UNIVERSIDAD DE SANTANDER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

INSTRUMENTACIN QUIRRGICA
FUNDAMENTOS QUIRURGICOS BASICOS II EN CIRUGIA GENERAL
DOCENTE: ANGELICA MARIA PRADA JAIMES

DISECCIN RADICAL DEL CUELLO O VACIAMIENTO RADICAL DEL CUELLO

DEFINICIN
Es la reseccin de todos los ganglios o cadena linftica, tumores patolgicos de
cuello.
INDICACIONES
Reseccin de G. linfticos cervicales metastsicos.
El vaciamiento cervical radical est indicado cuando existen ganglios cervicales en
la evaluacin inicial de un carcinoma cervicofacial.
Tumores de la pared lateral de la orofaringe, de la laringe y de la faringe.
Reseccin de posibles tumores ocultos en el cuello que pueden ser tambin
metastsicos.
ANATOMA
Lmites quirrgico-anatmicos de los niveles ganglionares cervicales:
Nivel I Grupo submentoniano: localizado entre los vientres anteriores del msculo
digstrico, por arriba del hioides.
Grupo submaxilar: localizado en el tringulo submaxilar limitado por la rama
horizontal de la mandbula, los vientres anterior y posterior del msculo digstrico
y el msculo milohioideo.
Nivel II Grupo yugular alto: Localizados en el tercio superior de la vena yugular
interna desde la bifurcacin carotdea (quirrgicamente) o el hueso hioides
(clnicamente) hasta la base del crneo y entre los bordes anterior y posterior del
msculo esternocleidomastoideo.
Nivel III Grupo yugular medio: Localizados alrededor del tercio medio de la vena
yugular interna desde la bifurcacin carotdea hasta el omohioideo
(quirrgicamente) o la regin cricotiroidea (clnicamente) y los bordes posterior y
anterior del esternocleidomastoideo.
Nivel IV Grupo yugular inferior: Ganglios alrededor del tercio inferior de la vena
yugular interna, desde el omohioideo hasta la clavcula y entre ambos bordes del
msculo esternocleidomastoideo.

Nivel V Grupo del tringulo posterior: Localizados a lo largo de la mitad inferior del
nervio espinal accesorio y de la arteria cervical transversa, sus lmites son el borde
anterior del trapecio, la clavcula y el borde posterior del esternocleidomastoideo,
los ganglios supraclaviculares se incluyen en este nivel.
Nivel VI Compartimento central: Localizados entre el hioides, el manubrio esternal
y ambas arterias cartidas, incluye los ganglios paratiroideos, paratraqueales,
recurrenciales y precricoideos.
Nivel VIII Grupo mediastinales superiores: Su lmite superior est dado por la
arteria innominada; el inferior, por el cayado de la aorta, donde se encuentran los
nodos del mediastino superior. La diseccin de dichos nodos requiere un abordaje
a travs del esternn. Se recomienda incluirlo, pues se considera que es una
extensin de los paratraqueales.

Grupos ganglionares del cuello.

1. Facial; 2. submentoniano; 3. submaxilar; 4. subdigstrico; 5.
yugulocarotdeo medio; 6. prelarngeo; 7. supraclavicular; 8.
parotdeo; 9. retroauricular; 10. retroespinal; 11. suboccipital;
12. cadena espinal; 13. cervical transverso

LISTA DE CHEQUEO
INSTRUMENTAL
E. infantil o de Plastia
E. Vascular
P. Hemostticas(csticoKelly adson)
P. Adair o lahey
Separadores
de
Richardson
Separadores
de
Weitlaner o BeckmanAdson

INSUMOS
Paquete de ropa
Caucho de succin
Sabana y campos de piel
accesorios (si necesita
realizar injertos)
Hiladillas
Guantes
Aseptojeringa
Lapicero de electrobistur
Bipolar

SOLUCIONES
Sln Salina
Azul de metileno o violeta
de genciana
(Xilocana 1 sin epinefrina
Adrenalina
Xilocana
1
con
epinefrina) este tipo de
infiltraciones se deben
confirmar con el cirujano
y anestesilogo.

Separadores de Vena
Pinza
Ligasure(Si
institucin cuenta)

Frascos de patologa (+8)

la Hemovac de 1/8
Dren de cigarrillo
Aplicadores
Hoja de Bistur 10-15
Vessel Loops
Gasas
Mans o torundas
Apsito
Micropore

SUTURAS
Seda 2/0 a.c.c 3/8 de c. (Fijar el sistema de drenaje y fijar campos)
Seda precortada 0- 1- 2/0- 3/0. (Ligaduras)
Seda 2/0 aguja redonda circulo (Puntos Tranfixiantes)
Acido poliglicolico con recubrimiento Poliglactin 910 3/0 y 4/0 aguja curva redonda
circulo.(Puntos transfixiantes y ligaduras de la glndula submaxilar y cerca a los
ganglios)
Polipropileno 3/0 doble aguja redonda 1/2 circulo. (Vascular)
Polipropileno 4/0 5/0 6/0 doble aguja redonda circulo.(Vascular)
Acido poliglicolico con recubrimiento Poliglactin 910 2/0 y 3/0 aguja curva redonda
circulo (cierre del musculo cutneo)
Poliamida o Polipropileno 3/0 y 4/0 aguja curva 3/8 circulo. (Piel)

Adair

Separador
Weitlaner

Separador de
Cushing o de
Vena

Separador
Beckmanadson

ARREGLOS DE MESA

31

12
17
16
19
18

27

13
15
14
5
4
3
2
1

11
10
9
8
7
6

32
30
29

33

34

35

28
26

25

24

23

NOTA: Este arreglo de mesa sirve para ciruga de cabeza y cuello.

22

21

20

Posicin del Paciente: De cubito Supino con la cabeza hipertextendida; con un

rollo bajo los hombros cabeza volteada; Indicar trendelenburg invertido para que
se colapsen las venas del cuello o disminuir la presin arterial y venosa adems
facilita la entubacin para evitar broncoaspiracin.
ANESTESIA GENERAL
PROCESO QUIRRGICO
1. Se demarca el tipo de incisin con azul de metileno y luego se pasa el
bistur 3 hoja 10 para incidir piel, tejido celular subcutneo se hace
hemostasia con pinzas mosquito, electro, tambin se puede incidir el
msculo cutneo para tallar los colgajos. (Antes de incidir y demarcar el
cirujano puede infiltrar para ayudar hacer vasoconstriccin).

2. Se pasa pinzas allis o adair para tomar los bordes de la incisin y tallar los
colgajos; con torunda y man:
El colgajo posterior: va hasta el borde anterior del musculo trapecio
El colgajo anterolateral: va hasta dejar expuestas las bandas musculares
que cubren la glndula tiroides.
El colgajo superior: va hasta 1 cm por debajo del borde inferior de la
mandbula. NOTA: CUIDADO CON LA RAMA MARGINAL DEL NERVIO
FACIAL (no seccionar)
El colgajo inferior: va hasta la superficie superior de la clavcula
3. La diseccin de los colgajos se hace con pinza cstico, tijera de
metzembaum, torunda, man y lapicero de electrobistur.
4. Se pasa pinzas Kelly curvas o Rochester curvas para tomar en su parte
inferior el musculo esternocleidomastoideo, con bistur elctrico se secciona
se pasa sutura cido poliglicolico 3/0 aguja circulo redonda para colocar
puntos transfixiantes en la parte inferior del musculo que queda y la tijera de
mayo recta.

5. Se pasa tijera de metzembaum y la pinza de diseccin sin garra para

continuar la diseccin hasta encontrar el triangulo cervical posterior,
quedando expuesta la vena yugular externa.

6. Se pasa pinza cstico para hacer una buena diseccin por todos lados de la
vena yugular externa y la diseccin vascular, se toma con doble
pinzamiento se secciona con la tijera de metzembaum y se pasa una
ligadura de seda 0 montada en Kelly adson, una por cada pinza colocada.

7. Con tijera de metzembaum y la pinza de diseccin sin garra se limpia

completamente le triangulo cervical posterior del tejido areolar linftico.
8. Se pasa pinza Kelly para tomar el nervio espinal accesorio se diseca con
pinza cstico.
9. Se continua la diseccin hacia adelante quedando expuesto el musculo
omohioideo se toma entre pinzas de Kelly se secciona con bistur 3 hoja 15,
se pasa cido poliglicolico 3/0 para colocarle puntos transficiantes en el sito
que queda.

Diseccin de la vaina vascular. CI: cartida interna; VYI: vena yugular interna; X: nervio vago; MOH: msculo
omohioideo;
ECM: esternocleidomastoideo.

10. Con pinza de cstico, la pinza de diseccin sin garra o vascular se continua
la diseccin hasta encontrar el Nervio Frnico
11. Justamente debajo del Nervio Frnico se encuentra la vena yugular
interna. El nervio se repara con una seda gruesa 1 o vessel loops y se

separa con un separador de vena para hacer la diseccin de esta, esto se

hace con pinza cstico una diseccin vascular se pasan las sedas 0
montadas en Kelly adson el traslado se hace con la pinza cstico para luego
anudar, seccionarla con la tijera de metzembaum fina.

12. Con tijera de metzembaum fina y la pinza de diseccin sin garra se contina
la diseccin del tejido areolar linftico hasta la fascia prevertebral que cubre
las estructuras musculares profundas del cuello.
13. Con tijeras vasculares, pinza de diseccin vascular se empieza la diseccin
de la Arteria Cartida Primitiva retirando todo el tejido areolar empezando
por abajo y continuando hacia arriba.
14. Todas las ramas del plexo cervical que van emergiendo de la fascia va
tomando entre pinzas de Kelly se van seccionando se ligan con seda 3/0
montadas en Kelly adson.
15. En la diseccin hacia arriba y adelante se van encontrando las venas
tributarias, tiroidea superior, Larngea superior y farngea se van tomando
una a una se van seccionando con tijera fina y se ligan con cido
poliglicolico 3/0.(Actualmente se utiliza el LigaSure: Hace hemostasia por
termocoagulacin, utiliza el colgeno y la elastina del propio cuerpo para
crear una zona de fusin permanente puede ligar vasos hasta 7mm)

16. Tambin se encuentra la Vena tiroidea superior que debe conservarse lo

mismo se hace con el Nervio Hipogloso se debe hacer una diseccin muy
cuidadosa con la pinza cstico.
17. La diseccin debe continuar hasta la parte ms voluminosa del musculo
Digstrico vientre anterior, lo mismo se hace con el musculo milohioideo
con la exploracin de estos msculos se llega a la glndula submaxilar que
queda totalmente expuesta el conducto de Wharton; y de las fibras
nerviosas secretoras de la glndula submaxilar, procedentes del nervio
lingual. Se respetan el nervio lingual y el hipogloso mayor.
18. Se pasa pinza de allis para tomar y traccionar la Glndula para exponer los
nervios lingual y el hipogloso y el conducto salival.
19. Se pasa pinza de Kelly para tomar el conducto salival con tijera de
metzembaum se secciona y se liga con seda 3/0.
20. Se pasa pinzas de Kelly para tomar el musculo Omohioideo por su parte
mas amplia se puede seccionar con bistur elctrico o manual.
21. Se continua la diseccin roma hasta exponer nuevamente la vena yugular
interna para tomarla, seccionarla y ligarla igual que se hizo en la parte
inferior el pinzamiento debe hacerse lo ms arriba posible con la ayuda de
un separador de Richardson pues all es el limite superior de la cadena
Yugular interna de los Ganglios Linfticos siendo una de las zonas mas
afectadas por el cncer metastsico del cuello.
22. Se pasa separador de Richardson pequeo para rechazar el musculo
digstrico si no es posible se debe seccionar por su parte ancha posterior
para hacer mejor exposicin.
23. Se pasa pinza de Kelly para tomar la cola de la Glndula submaxilar se
secciona con bistur y se pasa un punto de cido poliglicolico 3/0 circulo
redonda para colocarle puntos transficiantes.
24. Se pasa pinzas Kelly o Rochester corta para tomar nuevamente el
musculo esternocleidomastoideo para seccionarlo nuevamente con bistur a
nivel de la apfisis mastoidea. Luego con bistur manual se completa la
reseccin de la pieza.
25. Se hace excelente hemostasia de todos los puntos sangrantes se revisan
todos los muones de los vasos ligados si es necesario volver a ligarlos. Se
retiran todas las gasas y se realiza recuento; se coloca sistema de drenaje
tipo hemovac 1/8.
26. Se pasa la sutura cido poliglicolico 3/0 o 4/0 con aguja circulo redonda
para cerrar el musculo cutneo.
27. Se pasa la sutura de piel poliamida o polipropileno se fija el hemovac con
seda 2/0 aguja cortante.

NOTA: ES IMPORTANTE TENER EN LA SALA ELEMENTOS DE

RECONSTRUCCIN DE CIRUGIA VASCULAR COMO SUTURAS 4/0 Y
5/0 Y TAMBIN PARA REALIZAR COLGAJOS.

PAROTIDECTOMIA
Definicin
Reseccin total o parcial de la glndula partida.
Indicaciones
Los tumores son la indicacin ms frecuente de la exploracin quirrgica, la
mayor parte de los tumores mixtos son benignos que se desarrollan en el
lbulo lateral, son tratados con la extirpacin amplia que incluye un margen
de tejido normal para evitar la recurrencia local. Algunos tumores malignos
requieren una extirpacin muy amplia que incluye parte o la totalidad de la
glndula, el nervio facial, cartida externa, msculos, mandbula, mastoides
o los ganglios de la zona (vaciamiento ganglionar cervical) y tambin incluir

un tratamiento tras ciruga de radioterapia y quimioterapia. Las lesiones del

lbulo interno pueden requerir parotidectomia total.
Tumores benignos: Adenomas pleomorfos, tumor de Warthin, adenomas
basocelulares, oncocitomas, hemangioma.
Tumores
Malignos:
Carcinoma
mucoepidermoide,
carcinoma
adenoqusticos, adenocarcinomas.
Anatoma
La glndula partida es la de mayor tamao, est contenida en la fosa
retromandibular y est recubierta por una cpsula que es un
desdoblamiento de la fascia cervical superficial. Limita profundamente con
la rama ascendente de la mandbula y el msculo masetero, por detrs
limita con el conducto auditivo externo, cranealmente con el cigoma e
inferiormente con el msculo esternocleidomastoideo. Drena en la boca a
travs del conducto de Stenon a la altura del 2 molar superior. Tiene una
relacin muy importante con el nervio facial, que se divide en su espesor en
sus cinco ramas distales. Funcionalmente est compuesta de acinis
serosos.
La glndula submaxilar o submandibular se sita en la celda submaxilar, en
la parte alta y central del cuello, bajo la rama horizontal de la mandbula. El
lmite inferior es el msculo digstrico, el superior la mandbula y se apoya
en el msculo milohiodeo. Desemboca en el suelo de la boca a travs del
conducto de Wharton. Esta atravesada por la arteria facial y tiene dos
relaciones nerviosas de vecindad importantes: el nervio hipogloso y el
nervio lingual. Segrega saliva seromucosa.
La glndula sublingual est situada en los dos tercios anteriores del suelo
de la boca. Tiene acinis mucosos y drena en el suelo de la boca a travs de
los mltiples conductos de Rivinus.

Se halla envuelta por una capsula fibrosa (fascia paratdica). Se sita por
debajo del conducto auditivo externo (CAE), por detrs de la rama
ascendente del maxilar inferior y por delante de las apfisis mastoides y
estiloides.

Inervacin e Irrigacin esta dada por: Arterial: ramas dela cartida externa;
Venosa: tronco retromandibular.
N. Glosofaringeo; N. Auricular mayor y N. Auriculotemporal.
Las principales glndulas salivales son las partidas, submaxilares y
sublinguales. Adems hay gran nmero de glndulas bucales pequeas.
ANESTESIA: GENERAL
POSICIN DEL PACIENTE: Decbito supino con la cara volteada del lado
opuesto de la ciruga y ligera hiperextensin del cuello.
LISTA DE CHEQUEO
INSTRUMENTAL
INSUMOS
Eq. Infantil o de Plastia
Paquete de Ropa
Estimulador de Nervio
Dren de cigarrillo
Separadores
de hemovac de 1/8
Richardson
Aplicadores
Tijeras finas
Torundas o mans
LigaSure
Gasas
Caucho de succin
Aseptojeringa

SOLUCIONES
Azul de metileno
o Solucin salina

Hojas de bistur 15
Frasco de patologa
SUTURAS
LIGADURAS: Sedas precortadas 2/0 y 3/0
LIGADURAS, BORDES DE LA GLANDULA Y CIERRE TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO: cido poliglicolico 3/0 aguja circulo redonda
PIEL: Poliamida 4/0,5/0 y 6/0
PROCEDIMIENTO
1. Se pasa el aplicador y el azul de metileno para demarcar la incisin
(borde inferior de la mandbula)

2. Se pasa el bistur 3 hoja 15 para incidir piel, tejido celular subcutneo,

se pasan pinzas mosquitos para hacer hemostasia con electrobistur.
3. Se pasan los separadores de Senn Miller para levantar el borde de la
piel y empezar a disecar o tallar los colgajos con diseccin cortante con
la tijera de metzembaum y la pinza de diseccin adson con garra para
dejar expuesta la zona del tumor. Esta diseccin se debe llevar hasta el
borde del musculo masetero (por arriba) se pasa un punto de seda 2/0
con aguja 3/8 de circulo para fijar los colgajos a los campos para
mantener la separacin constante.

4. Se pasa tijera de metzembaum y la pinza de diseccin adson sin garra,

para empezar la diseccin del nervio facial y poder sacarlo del tumor;
cada vez que el cirujano tenga dudas coloca el estimulador del nervio
para no lesionarlo.
5. Se pasan pinzas de Kelly y la pinza de adson para empezar la diseccin
del tumor haciendo diseccin roma y con ayuda tambin de una torunda
o man.
6. Se pasan pinzas de allis para tomar el tumor y poder buscar las dos
ramas del nervio facial y continuar la diseccin a lo largo de las ramas si
hay sangrado se hace hemostasia con pinza mosquito y electro o
ligadura fina.

7. Una vez que el tumor se ha liberado del nervio facial se encuentra el

conducto de Stenon en la porcin mediana anterior de la glndula; se
pasan pinza Kelly, luego tijera metzembaum para seccionar y luego se
pasa ligadura con seda 3/0. Se pasa tijera fina para empezar a
seccionar la glndula en su porcin normal; si la glndula se secciona
se debe pasar cido poliglicolico 3/0 para suturar los bordes de la
glndula para evitar fistulas. El canal de stensen debe quedar endeble;
se pasan pinzas mosquitos para tomar los vasos sangrantes y se ligan
con el mismo cido poliglicolico.
8. Se lava con solucin salina, se hace hemostasia se pasa el dren para
dejar por contrabertura o por la herida
9. Se pasa sutura absorbilble para suturar el tejido celular subcutneo
10. Y la piel con poliamida.
NOTA: Cuando se ha producido una lesin directa del nervio, accidental
o necesaria, comprobada durante la prctica de la parotidectoma, se
debe reparar si es posible en el mismo tiempo operatorio. El
procedimiento de reconstruccin depende de la localizacin de la lesin,
siendo preciso recordar que la reparacin es intil cuando la lesin
compromete las ramas medias situadas ms all del borde anterior del

masetero, es decir, despus de la segunda divisin. En el resto de los

casos, es preferible la reconstruccin terminoterminal.
La mejor solucin es sin duda la sutura directa de los dos cabos, aunque
no siempre es posible; en especial si existe una solucin de continuidad
que exige aumentar la tensin de la zona de anastomosis.
En este ltimo caso puede resultar til la interposicin de un injerto de
nervio, que habitualmente se obtiene a partir de la rama auricular del
plexo cervical superficial.
Otra posibilidad es la anastomosis heteronerviosa entre los pares XII y
VII, aunque slo se utiliza en ltima instancia y habitualmente en caso
de reintervencin.
En todos los casos, la sutura entre las terminaciones nerviosas se debe
efectuar con microscopio quirrgico y con instrumental de microciruga,
empleando hilos de 8 a 10/0, poliamida aguja espatulada.
Debe realizarse siempre entre dos cabos seccionados limpiamente y
entre las dos vainas epineurales.
En caso de que el nervio facial se sacrifique por motivos oncolgicos,
es indispensable el anlisis extemporneo de los extremos, debido al
neurotropismo de ciertos tumores como el carcinoma adenoide qustico.
Solamente se puede plantear la reconstruccin nerviosa si la reseccin
ha sido satisfactoria.

ESOFAGUECTOMIA
DEFINICIN: Una esofagectoma es la ciruga para extirpar parte o todo el
esfago
INDICACIONES: Carcinoma de clulas escamosas del tercio inferior del
esfago. Otras indicaciones son esfago sigmoideo en Acalacia y
estrecheces esofgicas segmentarias largas benignas.
Las dos formas ms comunes de cncer de esfago se denominan de
acuerdo con el tipo de clulas que se vuelven malignas (cancerosas):
Carcinoma de clulas escamosas: cncer que se forma en las clulas
escamosas, las clulas delgadas, planas que revisten el esfago. Este tipo
de cncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y media
del esfago, pero se puede presentar en cualquier lugar del esfago.
Tambin se llama carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma: cncer que comienza en las clulas glandulares
(secretorias). Clulas glandulares en el revestimiento del esfago que
producen y liberan lquidos como el moco. Los adenocarcinomas

habitualmente se forman en la parte inferior del esfago, cerca del

estmago.
ANATOMIA
El esfago, comienza en el cuello a continuacin de la faringe (esfago
cervical), y se extiende hasta el estmago.
Este punto de origen corresponde al borde inferior del cartlago cricoides y
al lmite a la altura de la sesta vrtebra cervical.

El esfago desciende, por la porcin inferior del cuello y las porciones

superior y posterior del mediastino en el trax.
Entonces pasa a travs del hiato esofgico del diafragma para terminar en
el cardias gstrico a nivel de la decima vrtebra dorsal.
El Esfago Comprende 3 Porciones:
Esfago Cervical:
Es un segmento comprendido de 5-6 cm que va desde el comienzo del
esfago torcico hasta el borde inferior de la primera vrtebra torcica.
La porcin cervical del esfago esta por delante de la aponeurosis prevertebral y normalmente se separa de los medios laxos y fibrosos de
fijacin en sentido posterior, por diseccin digital roma en el espacio prevertebral.
Esfago Torcico:
Pasa por el mediastino posterior se angosta moderadamente por detrs del
cayado artico, se curva un poco a la izquierda en la trquea y al pasar por
detrs del bronquio izquierdo, se desva a la derecha por debajo de la
Carina, sigue por detrs del pericardio, a nivel de la VII vrtebra dorsal,
penetra al hiato diafragmtico.
Esfago Abdominal:

Va desde el hiato esofgico hasta el punto en que desemboca en el

Estmago el llamado cardias o unin esfago-gstrica.

Esfago es un tubo muscular recubierto de mucosa, pero carece de serosa.

Debajo de su capa ms externa de tejido conectivo que se fusiona con
tejido fibro-areolar adyacente, est una capa de msculo longitudinal sobre
la capa interna de msculo circular.
El aporte sanguneo al esfago es sumamente variable. En la porcin
cervical procede principalmente de la Arteria Tiroidea Inferior.
La mayora de sus ramas, derivan de las ramas terminales de esta arteria,
cuyas porciones ascendente y descendente suelen originar una o ms
ramas esofgicas.
El segmento torcico del esfago est irrigado por las ramas de las arterias
bronquiales, la aorta y las intercostales derechas.
Las arterias bronquiales dan origen a ramos esofgicos a nivel de la
bifurcacin de la trquea, o algo por debajo, siendo la ms comn la arteria
bronquial izquierda inferior.
El esfago recibe otras ramas procedentes de la aorta, cayado artico,
intercostales superiores, mamarias internas y cartida

La porcin abdominal del esfago recibe un aporte sanguneo

principalmente a travs de las ramas de la gstrica izquierda, gstrica
cortas y rama recurrente de la diafragmtica inferior izquierda, despus de
haber pasado por debajo del esfago en direccin al diafragma.
La inervacin del esfago esta dada: El nervio vago lleva fibras para
simpticas eferentes y aferentes que terminan en el ncleo vagal dorsal que
contienen clulas viscerales eferentes y aferentes.
Las fibras que inervan la musculatura estriada de la faringe y parte superior
del esfago proceden del ncleo del ambiguo.
En la regin cervical, el esfago recibe ramas del nervio larngeo
recurrente a cada lado, est situado entre el esfago y la trquea, pasan
al esfago desde el nervio vago, incluido en la capa aponeurtica carotidea,
por detrs y entre la arteria cartida primitiva y vena yugular interna.
En la cavidad torcica, la parte del esfago recibe fibras del nervio larngeo
recurrente izquierdo y los dos vagos, cada uno se halla en contacto del
esfago en el mediastino posterior.
El drenaje venoso del esfago se realiza por los vasos afluentes que
desembocan individualmente en varias venas y en los sistemas de la vena
cigos mayor y la cigos menor (hemicigos).
En el esfago abdominal el drenaje desemboca principalmente en la,
gstrica izquierda y otras venas continan con las venas gstricas cortas,
la esplnica y las gastroepiploicas izquierdas o con ramas de la

diafragmtica inferior izquierda, que se une directamente a la vena cava

inferior o a la suprarrenal antes de entrar en la vena renal.
En la cavidad torcica recibe las venas intercostales posteriores del lado
derecho procedentes del IV y Xl espacio, y termina en la Vena Cava
Superior.
El esfago tiene una rica red de vasos linfticos, principalmente en la
lmina propia de la mucosa y tambin en otras capas.

Cervical: laterocervical (1), cervical profundo (2), paraesofgico (3), supraclavicular

(4).
Mediastnico superior: paraesofgico (5), paratraqueal (6), ventana
aorticopulmonar
(7),
tronco
innominado
(8).
Mediastino medio: zona traqueobronquial y subcarinal (9), hiliar (10),
paraesofgica
(11).
Mediastino inferior: paraesofgico (11), diafragmtico (12).
Abdominal superior: gstrico superior (13), art. coronaria gstrica izquierda y
curva menor (14), tronco celaco (15), arteria heptica comn (16), arteria esplnica
(17), paraarticos (18).
( Tomado de Zuidema. Ciruga del Aparato Digestivo. Tomo I Shackelford 3 Edicin. Editorial
Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1996)

TIPOS DE ESOFAGUECTOMIA

ESOFAGUECTOMA TRANSHIATAL: Supone la entera movilizacin y reseccin

del esfago intratorcico y los ganglios linfticos regionales (limitados al abdomen
superior y mediastino inferior) a travs de una incisin abdominal y una cervical,
sin toracotoma.
El cirujano har dos incisiones una en el rea del cuello y otra en el abdomen
superior.
El cirujano cerrar parte de su estmago con suturas mecnicas y cortar esta
seccin. Esta parte del estmago se usar para formar un nuevo conducto o tubo
para remplazar la parte del esfago que se vaya a extirpar.
El cirujano extirpar la parte del esfago donde est el cncer u otros problemas.
El cirujano unir el esfago reconstruido y el estmago en el cuello.
Los ganglios linfticos en el cuello y el pecho tambin se pueden extirpar si el
cncer se ha propagado hacia ellos.
El cirujano colocar una sonda de alimentacin en el intestino delgado para que lo
puedan alimentar mientras se est recuperando de la ciruga.
.
ESOFAGUECTOMA TRANSTORCICA: La esofaguectoma se realiza a travs
de una incisin de toracotoma derecha y laparotoma, y brinda la posibilidad de
una excelente exposicin intratorcica y abdominal de la lesin tumoral, lo cual
permite una linfadenectoma tericamente mayor que la obtenida por la va
transhiatal y un mejor control local de la enfermedad. Utiliza una anastomosis que
se realiza entre el estmago y el esfago proximal dentro del trax, usualmente a
nivel del arco de la vena cigos. Este abordaje se ha relacionado con una mayor
morbilidad cardiorrespiratoria y con una mayor posibilidad de complicaciones
spticas y mediastinitis, infeccin de la herida quirrgica, neumona y empiema,
asociados con la anastomosis intratorcica. Hoy en da, esta tcnica tambin se
ha descrito por un abordaje mnimamente invasivo que combina toracoscopia y
laparoscopia.
El cirujano har dos cortes, uno en el pecho y otro en el abdomen superior.
Va a tener dos fines:
Curativo:
Consiste en la extirpacin del esfago (esofaguectoma) y sustitucin
del colon transverso vascularizado, lo que se denomina
esofagocoloplastia.

Desplazar el estmago a travs del Hiato y anastomosarlo a la

faringe, lo que se denomina esofagogostroplasia.
Paliativo:

Bypass para aliviar disfagia.

Prtesis interna, por va endoscpica, a travs de la zona

afectada para que el paciente pueda comer.

Radioterapia, para disminuir el tamao del tumor.

Quimioterapia, en casos de metstasis. Mejora la calidad de

vida, pero no prolonga la supervivencia.

LISTA DE CHEQUEO
INSTRUMENTAL
Eq. General
Eq. Trax
Eq. Vascular
Eq. Infantil
Clanes Intestinales
P. hemostticas
Sep. Richardson

INSUMOS
SOLUCIONES
Paquete de ropa
Sln Salina
Caucho de succin
Guantes
Aseptojeringa
Lapicero de electrobistur
Dren de cigarrillo y ancho
Hoja de Bistur 20-15
Vessel Loops
Gasas
Mans o torundas
Apsito

SUTURAS
Ligaduras Sedas 0, 2/0 y 3/0
Anastomosis cido Poliglicolico 3/0 aguja circulo redonda
Transfixiones Seda 0, 2/0 y 3/0 con aguja circulo redonda
Seda 3/0 con aguja circulo redonda primera lnea aunque algunos cirujanos la
hacen con polipropileno 3/0 doble aguja circulo redonda.
Suturas Vasculares 4/0, 5/0 doble aguja cirulo redonda
Fascia y msculo Acido poliglicolico 1 y 0 con aguja circulo redonda
Msculo cutneo (cuello) cido poliglicolico 3/0 aguja circulo redonda
Piel polipropileno o poliamida 4/0, 3/0 y 2/0 aguja 3/8 de circulo cortante.
Nota:
Suturas Mcanicas La contur de 45mm, La circular, la lineal de 60mm, 80mm
y 100mm

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Mango de Bistur 4 Hoja 20

Mango de Bistur 7 Hoja 15
Tijeras de Metzembaum
Tijeras de Mayo recta
Pinzas kelly curva
Pinzas Kelly recta
Pinzas Kelly Adson
Pinza Rochester curva
Pinza Rochester recta
Pinzas Allix
Pinza de diseccin Rusa
Pinza de diseccin sin garra larga
Pinzas de diseccin con garra corta
Pinzas de diseccin sin garra corta
Separadores de Farabeuf

1. Equipo General, 2Coca Con Solucin Salina, 3. Valva Maleable ancha, 4. Deaver Ancho
y Angosto, 5. Separador de Balfour con su valva , 6. Pinza de Babcock, 7. Pinza de Cstico, 8.
Clamp de Doyen curvo y recto, 9. clamp de Payr, 10.Coca pequea ,
11. porta agujas , 12.cnula de yankawer,13. Tijera de Metzembaum larga, 14.Tijera de Mayo larga,
15.Pinza de Campo de Backhouse
16. Pinza de Foerster, 17. Compresa doblada, 18. Suturas, 19.Paquete de Ropa General,
20.Lapicero del Electrobistur, 21.Caucho de Succin, 22. Guantes.

Este es el arreglo de mesas abdominal pero deben incluir instrumental para hacer el
segundo tiempo que es la Cervicotoma y este arreglo es el mismo de cabeza y
cuello.

PROCEDIMIENTO ESOFAGUECTOMIA TRANSHIATAL

Incisin media supra umbilical. Mango de bistur 4 hoja 20, Puede extenderse
hasta l xifoides

.
Diseccin del hiato esofgico y del esfago abdominal
Paso importante: debe disecarse el esfago abdominal (solicitar al anestesilogo
que pase una sonda nasogastrica; para delimitar el rea a disecar). Luego se
comienza a introducir el dedo dentro del mediastino liberando el esfago y
reconociendo las caractersticas del tumor y su resecabilidad. Si hay toma de la

aorta y fascia prevertebral, debe desecharse esta va. En caso contrario, al

mantenerse la diseccin, sta debe ser muy pegada al esfago; bordendolo
primero con un dedo y luego con otro, hasta introducir la mano al mediastino (una
mano mayor de "guante siete" dificulta la diseccin mediastinal). Si se ha tomado
el criterio de que el tumor es resecable a ciegas se procede con la vagotoma; esto
facilitar el manejo esofgico al descender ste rgano unos centmetros. Tambin
se puede utilizar una torunda, diseccin sin garra y tijera para realizar este
procedimiento. Si hay vasos sangrantes utilizar ligadura de seda 3/0 o LigaSure.

Exposicin de las arterias gastroepiploica derecha y pilrica

Es esencial la inspeccin del estmago. Si ha habido intervenciones quirrgicas
anteriores u otras afecciones asociadas, tales como, por ejemplo, las custicas,
debe, entonces, desecharse este rgano como sustituto del esfago.
Es necesario preservar la arteria pilrica y la gastroepiploica derecha, futura
irrigacin del estmago trasplantado al cuello. Debe separarse el epipln
gastroclico mayor y dejar 2 cm por debajo de la arteria para evitar daarla.

Ligadura y seccin de la arteria coronaria estomquica

Abordaje de la arteria coronaria estomquica en su nacimiento del tronco celaco.
Esto permite, a la vez, la movilizacin del estmago y, de existir ganglios

infartados, la exresis de stos. Debe asegurarse doble ligadura para evitar

deslizamientos. (ligadura de seda 2/0 transfixin 2/0 aguja circulo redonda

Maniobra de Kocher y piloroplastia

Con objetivos de ampliar y facilitar el ascenso gstrico es necesaria la maniobra
de Kocher o liberacin del peritoneo que fija al duodeno (fascia de Told). Adems
de lo anterior, se necesita un proceder de evacuacin gstrica: nosotros
realizamos con ms frecuencia la piloroplastia, aunque es igualmente posible la
piloromiotoma. Si la maniobra de Kocher ha sido adecuada, entonces, cuando el
estmago es elevado por el mediastino posterior, la piloroplastia, o piloromiotoma
se coloca al nivel del hiato. (Se realiza con p. Kelly o Rochester curva y ligadura
de seda 2/0).

Tubo gstrico listo para ser trasladado al cuello

Cubiertos los pasos anteriores se tiene asegurada la creacin del tubo gstrico. Es
imprescindible revalorar la conservacin de una buena vascularizacin. Para
comprobar si la longitud del tubo gstrico es suficiente, se dispone ste en la
regin anterior del trax y, si llega a la orquilla esternal, puede continuarse el
proceder quirrgico. La va mediastinal, la que ser utilizada a ciegas, es la ms
corta, en comparacin con las otras dos tradicionalmente utilizadas para diferentes
fines: la subcutnea y la retroesternal.

Tiempo cervical. Incisin pre-esternocleidomastoidea izquierda.

Este tiempo se inicia cuando queda asegurado como factible el abordaje
mediastinal por va abdominal y el manejo a ciegas de la eliminacin del tumor
esofgico. Para ello, deben haberse cubierto los aspectos descritos en las figuras
5 y 6. Es recomendable, para asegurar un mnimo de tiempo quirrgico, que se
emplee al unsono dos equipos quirrgicos, uno cervical y otro abdominal. Se
comienza el tiempo cervical con una incisin de 10 cm pre-esternocleidomastoideo
izquierdo. A continuacin, se secciona el msculo cutneo del cuello (platysma).
Puede o no seccionarse igualmente el msculo omohiodeo.

Diseccin mediastinal a ciegas combinada crvico-abdominal

Etapa de mxima complejidad del proceder quirrgico. Es su objetivo lograr la
liberacin total del esfago con movimientos libres sin fijacin mediastinal alguna
(conocemos esta condicin como "esfago en hamaca"). Se diseca el estrecho
superior del mediastino posterior, asegurando un dimetro de 5 cm (tres dedos).
Muy importante: si el estrecho superior no fuera de esta amplitud en pacientes
con osteoartritis o "cuello de toro", ser necesario resecar una porcin del
manubrio esternal o la seccin de la articulacin esterno-clavicular para evitar
futuras compresiones que dificulten la irrigacin del estmago. En general, se
deben en este paso tener presente los aspectos siguientes:
a. vigilar los cambios de las presiones del equipo de ventilacin que podra
alertar acerca de la complicacin peroperatoria de un neumotrax (una
radiografa de trax en el postoperatorio es imprescindible);
b. puede aparecer hipotensin y trastornos del ritmo. El anestesilogo debe
estar atento; debe suspenderse esta maniobra combinada mediastinal
hasta que se estabilice hemodinmicamente al paciente;

c. pudiera presentarse sangramiento mediastinal, que de ser importante,

obligara a abrir el trax del paciente abandonando la va a ciegas;
d. conservar maniobras con delicadeza y siempre pegadas al esfago para
evitar daar las pleuras, los grandes vasos mediastinales y otras
estructuras vitales.

Estmago trasladado por el mediastino posterior. Vista abdominal.

Trasladado el estmago al mediastino posterior, debe evaluarse su adecuada
colocacin. La piroloplastia o piloromiotoma deben quedar al nivel del hiato
diafragmtico.

Sutura de la anastomosis esfago-gstrica. Introduccin de la sonda de Levin.

Una vez finalizado el traslado del estmago al cuello, se puede realizar la
anastomosis esfago-gstrica. Se comienza la sutura esfago-gstrica en dos
planos: el externo con Sutura 2-0 3-0 no absorbibles y el interno con hilo
absorbible 2-0 3-0. Una vez terminado se introduce la sonda de Levin a travs
de la nariz, pasando por el esfago cervical hasta el estmago.(Sonda con gua).

En este paso actualmente se apoyan de suturas mecnicas lineales cortantes y

refuerzo de polipropileno 3/0 aguja circulo redonda.
Anastomosis esfago-gstrica terminada
Se revisa las anastomosis, se realiza hemostasia con electro y si es necesario
ligadura de seda 2/0 y 3/0. Y se revisa la coloracin del estmago.

Sutura de la piel del cuello

Se deja sin anudar el tercio inferior de la herida. Este componente tcnico es
provechoso, pues permite la exploracin y evaluacin de la vascularizacin del
estmago a las 48 horas de postoperado y el diagnstico precoz de una de las
complicaciones ms temidas: la necrosis del rgano transplantado.

No olvidar que el paciente queda con yeyunostoma esto permite Rpida

instauracin del soporte nutricional enteral en el posoperatorio

b) Rpido retiro de la sonda nasogstrica

c) Facilita el mantenimiento de la nutricin enteral en caso de producirse
fstulas

ATRESIA ESOFAGICA
Definicin:
Es una malformacin congnita que consiste en la ausencia de un segmento
esfago (falta de continuidad), cuyos extremos distal y proximal se encuentran
separados de forma variable, dichos extremos pueden terminar o no en el
bronquio o en la Karina o bien cuando no hay atresia, pueden tener fistulas
traqueoesofgicas o estenosis.
Se debe tener en cuenta el peso del bebe 2500 gr y las condiciones de l.

El fundamento del tratamiento operatorio es el mantenimiento con vida del bebe

mediante la gastrostoma y reconstruccin del esfago. Se incluye paciente con
malformaciones crticas y con insuficiencia respiratoria.
un trastorno del aparato digestivo, en el cual el esfago no se desarrolla
apropiadamente. El esfago es el tubo que normalmente lleva el alimento desde la
boca hasta el estmago.
Tipos de Atresia:

Tipo
I
II
III
IV
V
VI

Descripcin
Atresia del esfago sin fstula traqueoesofgica
Atresia del esfago con fstula traqueoesofgica proximal
Atresia del esfago con fstula traqueoesofgica distal
Atresia del esfago con fstula traqueoesofgica proximal y distal
Fstula traqueoesofgica sin atresia del esfago
Estenosis congnita del esfago

LISTA DE CHEQUEO
INSTRUMENTAL
E. infantil
E. Vascular
E. Trax infantil y de
Recin nacido
P.
Hemostticas
infantiles(cstico-Kelly
adson)

INSUMOS
Paquete de ropa
Caucho de succin
Hiladillas
Guantes
Aseptojeringa
Lapicero de electrobistur
Punta peditrica

SOLUCIONES
Sln Salina tibia

Separadores
de
Richardson
Deavers infantiles
Clanes
intestinales
infantiles
Separador
abdominal
infantil
Valvas maleables finas o
esptulas cerebrales

Protectores de pinza
Dren de cigarrillo
Vessel loops
Mans
o
torundas
pequeas
Sonda de Gastrostoma
Tubo a trax ( sonda de
nelaton
12
o
tubo
orotraqueal)
Sonda nasogstrica N 8
Pleurovack
Hoja de Bistur 15
Gasas
Micropore

SUTURAS
Sedas precortadas 2/0, 3/0 y 4/0
cido poliglicolico 4/0, 5/0 aguja circulo redonda (anastomosis terminoterminal)
Polipropileno 4/0, 5/0 doble aguja circulo redonda (cerrar fistula
traqueoesofagica) o cido poliglicolico.
Seda 4/0 aguja circulo redonda para lnea de sutura esofgica.
Seda 2/0 aguja 3/8 de circulo para fijar el tubo
cido poliglicolico 2/0,3/0 Aponeurosis, musculo intercostal y tejido celular
subcutneo o una polidiaxanona 3/0, 4/0.
Poliamida o polipropileno 4/0, 5/0 aguja 3/8 de circulo cortante para piel.
POSICIN DEL PACIENTE: Decbito lateral izquierda
Anestesia General
PROCEDIMIENTO
Para atresia esofgica con fistula esofagotraqueal:
1. Incisin cutnea de trayecto oblicuo de la regin paravertebral bajo el ngulo
de la escapula hacia delante de la regin submamaria con mango de bistur 3
hoja 15.

2. Se contina la incisin del tejido celular subcutneo con el mismo bistur o con
electro.
3. Seccin de los msculos intercostales y aponeurosis (dorsal ancho y serrato
mayor)
4. Identificacin del cuarto, quinto espacio intercostal y se incide con bistur
5. Separador de Finochietto infantil para colocarlo en la pared torcica.
6. Se protege la pared del torx colocando compresas.
7. Se llega a la pleura parietal se rechazan.

8. Si se necesita manipular el pulmn se pasa pinza de Duval para traccionarlo y

hacer exploracin manual y visual.
9. Se localiza el segmento proximal del esfago pasando una sonda nasogstrica
a travs de la nariz
10. Se liga la vena cigos utilizando pinza cstico y tijera y seda precortada 2/0
montada en una Kelly adson.
11. Se identifica el nervio vago a nivel del torax medio
12. Se separa con valvas adecuadas delgadas o esptulas cerebrales.
13. Se sigue la diseccin y se encuentra la fistula esofagotraqueal.
14. Con tijera fina y pinza de diseccin vascular se secciona la fistula
esofagotraqueal.
15. Cierre de la fistula esofagotraqueal con polipropileno o acido poliglicolico 4/0

Durante la intervencin quirrgica se realiza la anastomosis del esfago (flecha amarilla), el cierre
de la FTE (flecha esfago proximal dilatado 2. esfago distal.

16. Se busca la parte distal del esfago y se diseca, se tracciona y se observa si

puede hacerse anastomosis termino terminal.

17. Puntos de reparo con seda o acido poliglicolico 4/0.

18. Se revisa permeabilidad de la fistula, lnea de sutura.
19. Se revisa hemostasia y se deja tubo torax.
20. Cierre de la toracotoma.
ATRESIA ESOFAGICA SIN FISTULA ESOFAGOTRAQUEAL
1. Se hace dilatacin con dilatadores esofgicos especiales
2. Se realiza gastrostoma
3. Posteriormente se realiza toracotoma lateral para realizar anastomosis.
CUANDO NO ES POSIBLE REALIZAR ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL
SE REALIZA TRANSPOSICION DE COLON POR VIA RETROESTERNAL

1.
2.
3.
4.
5.

Se realiza laparotoma
Se evalua cavidad
Se diseca el colon
Se clampea el colon y se reseca
Se anastomosa por va retroesternal la parte proximal al esfago y la parte
distal al estomago en su cara anterior.

6. La anastomosis al estomago se realiza a travs de una cervicotomia

utilizando cido poliglicolico 3/0 y 4/0
7. Cierre por planos.

Pinzas Duval
Separador de Finochietto

BIBLIOGRAFIA

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Especialidades Mdico Quirrgicas. Universidad de Santander. UDES 2009.
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Esofaguectoma
transhiatal:
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prcticas.
Flix B. Santell Odio, Servio T. Cintra Brooks, Rafael A. Mor Vela, Octavio vila
Zamora,
Sinoel
Llorente
Snchez,
Roberto
Lantigua
Barrios
Profesor Auxiliar de Ciruga General, Profesor Instructor de Ciruga General,
Doctor en Ciencias Mdicas, Especialista 1 grado de Ciruga General
Hospital
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Dr.
Agostinho
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Guantnamo.
Cuba.
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