Sunteți pe pagina 1din 5

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Catedra Chirurgie Nr. 1 Nicolae Anestiadi

eful catedrei
acad.A.. RM, dr.hab. n med.,
profesor universitar Gheorghe Ghidirim
Conductorul grupei conf. univ. Sergiu Revencu
Studentul examinator Zloi Carolina
Grupa M1207

FOAIE DE OBSERVAIE
CLINIC

Data examinrii _______________________


Data prezentrii fiei de observaie _______________________
Nota _______________________

I. Date de paaport
Nume si prenumele : Plesca Patricia Mircea
Sex : F, Vrsta 34ani
Domiciliat: Durlesti , str.Radiu Mare 3
Locul de munc
Data internarii : 28.08.15 ora : 13.40
Diagnosticul de trimitere : Colecistita calculoasa
Unitatea medical de trimitere: CS Durlesti s.Buiucani
Diagnosticul la internare: Colecistita acuta litiazica
Diagnosticul clinic : Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita acuta litiazica
Complicaii: icter mecanic; hepatita colestatica
Patologii concomitente:
Anamneza :
Pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, voma cu
continut biliar, urina hipercroma,prurit cutanat
Istoricul bolii:
Bolnava a acuzat dureri timp de citeva zile, insotite de
greturi si discomfort
Cind a aparut icterul tegumentelor,bolnava s-a adresat la spitalul
de boli infectioase,unde a fost diagnosticata cu hepatita toxica
Istoricul vietii:
1. Date succinte biografice
Condiiile de trai pn n prezent bune. Alimentarea bun, cu
respectarea meselor de baz. Consum moderat de alimente
bogate n grsimi, picante .
2. Deprinderile nocive

Tabagism, consum de alcool zilnic, droguri neag.


3. Antecendentele personale
Contactul cu bolnavii de tuberculoz i alte boli infecioase,
suportarea sifilisului i hepatitei - neag. Deplasri n localitile
epidemiologic nefavorabile - neag.
4. Anamneza alergologic
Neag
5. Anamneza de asigurare social
Asigurat
6. Antecendentele eredo-colaterale
Neag.
Examen obiectiv:
Evidentiaza coloratia icterica a tegumentelor,
sensibilitatea,durerea si contractura la nivelul hipocondrului drept
insotite de febra( 38-39)
Aparatul respirator:
Toracele normal
Frecventa respiratiilor -14 r/min SPO=18%
Vibratiile se transmit nemodificat pe intreaga arie
pulmonara
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie
toracica
Auscultatia: pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular
inasprit
Raluri nu sunt
Aparatul cardiovascular:
Zgomotele cardiace ritmice
FCC 82 bat/min T/A 120/90 mmcol.Hg

Aparatul digestiv
Limba uscata,saburala,cu depuneri
Abdomen este usor balonat ,partea dreapta superioara nu
participa in actul de respiratie
La palpare dureri in hipocondrul drept si contractarea muschilor
abdominali
Dureri la palparea locului insertiei muschiului
sternocleidomastodian(simptom Musi-Gheorghievici)
La percutia coastelor rebordului costal drept durerile se
acutizeaza ( simptom Ortner-Grecov)
Ficatul, splina nu se palpeaza
Scaunul cu frecventa o data pe zi, este decolarat
Diagnostic prezumtiv : apendicita acuta, ulcer perforant
gastric,duodenal; colecistita acuta
Examene paraclinice:
1)Examen biochimic: bilirubina totala 33,5 (Norma: 5-21) ;
bilirubina conjugata 24,5( Norma 0-3,4) ALAT (<34) 121,2,
ASAT 43,8 (<40).
Leucograma: hiperleucocitoza (26000 /ul)), leucocitoza deviata
spre stinga
VSH 40 mm(la 1h)
2)Duodenoscopie (FGDS)
3)USG evidentiaza formatiuni hiperecogene 0,9 cm la nivelul
veziculei biliare, diametrul coledocului=0,84cm (Norma:0,7) ,
colecistul contractat,peretele=0,5 cm ; colecistul oval,dimensiuni
8,6x3,7,peretii 0,58 cm partial dedublat.
Ficatul lob drept 13,2 ; lob sting 8,5 parenchim omogen cu
reflectivitate sporita; caile biliare intrahepatice nedilatate,
v.porta=12cm, vv.splenice=0,65

Pancreasul dimensiuni cefal 28cm, corp=20 cm, coada=9cm


structura omogena ecografic sporita
Rinichii fara semne de bloc renal

Diagnosticul clinic: colecistita acuta litiazica


Epicriza:
Efectuaind examenul obiectiv (semnele peritoneale Ortner,
Mussi-Gheoghievschi , Murphy pozitive,tegumentele icterice) si
analizind datele paraclinice efectuate
- VSH si leucocitoza sint marite ceea ce indica o infectie acuta.
-calculi evidentiati la examenul ecografic
- aparitia in urina a pigmentilor biliari
putem constata o colecistita acuta pe fundalul litiazei biliare.