DOSSIER DE PANCREATITIS

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PANCREATITIS
1. Definicin
El pncreas es un rgano secretor endocrino y exocrino muy importante de nuestro organismo. La funcin
endocrina del pncreas regular la insulinemia y la funcin exocrina regular la secrecin de las enzimas
digestivas que facilitarn la posterior absorcin de los macronutrientes.

Tabla 1: Enzimas digestivas secretadas por el pncreas

La pancreatitis es una inflamacin del pncreas que se caracteriza por edema, exudado celular y necrosis
grasa. El estado nutricional del paciente con pancreatitis depender de la duracin de la enfermedad, la
severidad de la misma y la etiologa que ha conducido al desarrollo de la enfermedad.

2. Clasificacin
La pancreatitis puede clasificarse en:
1. Pancreatitis aguda: se caracteriza por una autoactivacin de las enzimas pancreticas dando lugar a
inflamacin, autodigestin de las glndulas y tejidos peripancreticos. Aparece cuando se origina una
activacin prematura de las enzimas pancreticas y se altera el equilibrio entre las proteasas activadas y
los inhibidores de las proteasas.
2. Pancreatitis crnica: hay un dao permanente de la anatoma glandular del pncreas, con un deterioro
progresivo e irreversible de la estructura anatmica, con o sin cambios significativos en su funcin.
En las primeras fases de la enfermedad, la pancreatitis aguda puede no diferenciarse de la pancreatitis
crnica, ya que puede cursar con brotes.

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3. Epidemiologa
La incidencia de la pancreatitis aguda ha ido en aumento en los pases industrializados debido a varias
causas: una mayor ingesta de bebidas alcohlicas y mejores recursos para proceder al diagnstico1.
La etiologa ms frecuente en la pancreatitis aguda es la litiasis biliar y el alcoholismo. Se estima que la
incidencia de la pancreatitis aguda es de 250.000 casos anuales en Estados Unidos, 70.000 casos en Europa
y unos 15.000 en Espaa. De todos ellos, un 20% cursa con gravedad clnica, situndose la tasa de
mortalidad en un 30-50% 2.
La incidencia y la prevalencia de la pancreatitis crnica no es bien conocida aunque su frecuencia ha ido en
aumento en las ltimas dcadas 3. Se estima que la incidencia es de 6,7 casos cada 100.000 habitantes para
los hombres y de unos 3,5 casos para las mujeres, siendo la causa principal la ingesta habitual de alcohol.
Recientes estudios han demostrado una tasa de mortalidad a los 5 aos del 35-20% y del 67% a los 10 aos
para la pancreatitis crnica 4.

4. Etiologa
Pancreatitis aguda
Los factores etiolgicos que pueden desencadenar una pancreatitis aguda son muy diversos. El alcoholismo 5
y la litiasis biliar6 representan el 80% de las pancreatitis agudas. En Europa occidental, la etiologa biliar
representa el 45% y el alcoholismo el 35%. Sin embargo, en el Norte de Europa predomina la etiologa de tipo
etlico 2. Entre el 5 y el 10% de las pancreatitis agudas son de origen idioptico y el resto de todas las
pancreatitis agudas son de etiologa diversa entre las que destacaran las pancreatitis de origen
hiperlipdico, infeccioso y txicos o frmacos.
Para que se produzca el proceso inflamatorio agudo del pncreas, ha de haber un fallo de los diversos
mecanismos de proteccin que este rgano posee, ocasionndose de este modo la autodigestin celular de
la glndula y los tejidos adyacentes por necrosis coagulativa. Los mecanismos naturales de proteccin del
pncreas son:

Secrecin de enzimas en forma de zimgenos

Presencia de inhibidores intracelulares de proteasas
Secrecin de enzimas desde el espacio citoplasmtico

Se desconocen las causas por las que fracasan los mecanismos naturales de autoproteccin, as como el
motivo por el cual, una vez iniciado el proceso de autlisis, en ocasiones progresa hasta causar necrosis del
pncreas y tejidos adyacentes, mientras que en otros queda autolimitado a una leve inflamacin.
En la pancreatitis aguda pueden aparecer lesiones sistmicas relacionadas con la liberacin de enzimas
pancreticas circulantes y de mediadores de la inflamacin 7,8. Las principales enzimas pancreticas
implicadas en este proceso son la tripsina y la fosfolipasa A2 9,10, desencadenando complicaciones
respiratorias, cerebrales, renales y de coagulacin, en relacin con los niveles sricos de estas enzimas y de
los mediadores de la inflamacin como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-6 9 .

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Figura 2 : Patognesis de la pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica, en sus fases iniciales, es de difcil diagnstico. En los pases desarrollados, el 7585% de las pancreatitis crnicas tienen su origen en una ingesta de alcohol prolongada. Hay otros factores
etiolgicos de la enfermedad como los factores dietticos y los genticos.
Es bastante probable que la pancreatitis crnica tenga tambin una base gentica. La influencia de los
factores ambientales o dietticos determinan la evolucin en cada persona. En el resto de los casos, la
pancreatitis crnica tendr su origen en los factores hereditarios de tipo autoinmune relacionados con la
obstruccin de los conductos pancreticos, hiperparatiroidismo, fibrosis qustica o dficit de -1 antitripsina
o bien ser de origen idioptico. Esta ltima causa puede suponer un 30-40% de todos los casos de
pancreatitis crnica.

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Causas de pancreatitis

Mecnicos y estructurales
Litiasis biliar
Reflujo biliar
Duodeno pancretico
Traumatismo abdominal
Tumores
Anomalas congnitas: pncreas divisum,
pncreas anular, quiste coldoco, duplicacin
qustica, insercin anmala del conducto biliar
Infecciones
Virus: rubola, parotiditis, Coxsackie B, ECHO,
influenza A y B, varicela, Epstein-Barr, hepatitis
A y B, citomegalovirus, HIV
Bacterias: S. Thyphi, E. Coli, Micoplasma,
Leptospira
Parsitos, protozoos: ascaridiasis, malaria,
Clornordhis sinesis Afecciones generales
Diabetes Mellitus
Malnutricin
Hiperlipemia
Hipercalcemia, hiperparatiroidismo
Enfermedades inflamatorias multisistmicas

Fibrosis qustica
Enfermedad renal
Hipotermia, choque
Sndrome de Reye
Ciruga: cardiaca, renal, vascular Frmacos
Azatioparina. L-asparraginasa
Indomectacina y otros antiinflamatorios no
esteroideos
Isoniazida. Nitrofuratona
cido valproico
Corticoides
Clorotiazida. Furosemida
Fenolftalena
Paracetamol (sobredosificacin)
Tetraciclinas. Sulfamidas. Metronidazol
Estrgenos
6-mercaptonuria Txicos
cido brico
Alcohol (etlico y metlico)
Insecticidas
Herona. Anfetaminas
Hipercalcemia yatrgena

5. Diagnstico
Pancreatitis aguda
La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda presenta dolor abdominal, normalmente localizado en
epigastrio o regin superior del abdomen. En las fases iniciales de esta enfermedad, la palpacin del
abdomen es normal en la mayora de los casos. Posteriormente hay dolor en la palpacin profunda y en
otros casos signos de defensa abdominal. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar en el diagnstico y en
la valoracin de la gravedad del proceso.
La presencia de cifras elevadas de diferentes enzimas pancreticas en plasma (amilasa, lipasa, tripsina,
tripsingeno), orina (amilasa, aclaramiento amilasa/creatinina) y otros lquidos orgnicos, apoya la
afirmacin de una lesin pancretica.
Estos datos, junto con las tcnicas de imagen que nos permiten el diagnstico y la evaluacin de la gravedad
de la enfermedad, constituyen los pilares del diagnstico de la pancreatitis aguda. Varios autores han
identificado una serie de factores de riesgo que permiten conocer las pancreatitis con una alta probabilidad
de un diagnstico desfavorable en la fase inicial de la enfermedad.
Los criterios de Ranson se utilizan para evaluar la severidad de la pancreatitis aguda. Cada parmetro
estudiado tiene un coeficiente de 1 y el cmputo total oscila entre 0 y 11, siendo el riesgo de
complicaciones y el de gravedad proporcionales al nmero de criterios presentes.
Los criterios de Glasgow permitirn una evaluacin pronstica desde el ingreso, catalogando la pancreatitis
aguda en:
- benigna, cuando la puntuacin obtenida es inferior a 3
- grave, cuando la puntuacin est entre 3 y 5
- severa cuando la puntuacin obtenida es superior a 5

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Estos dos criterios evalan de una forma ms fiable las pancreatitis de etiologa alcohlica que las de origen
biliar, ya que tienden a subestimar la gravedad de las pancreatitis agudas de origen biliar.
Criterios bioclnicos especficos de pancreatitis aguda para los criterios de Ranson y Glasgow

A partir de las 48h del ingreso del paciente, los criterios de Ranson o Glasgow no son tan efectivos y se usa
el APACHE-II que se basa en 12 parmetros que tienen en cuenta la severidad de estas variables y otras
como pueden ser la edad o enfermedades crnicas padecidas, intervenciones quirrgicas, disfuncin de
algn rgano... Un resultado en el APACHE-II de 8 puntos o ms es indicativo de enfermedad significante.
Sistema de clasificacin APACHE-II

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B Puntos de edad

C Puntos de salud crnica

Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas orgnicos o est inmunocomprometido,
asignar puntos de siguiente modo:
a. Para pacientes no quirrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos.
b. Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Un estado de insuficiencia orgnica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso hospitalario y
cumplir los criterios siguientes:
- Hgado: cirrosis demostrada con biopsia e hipertensin portal documentada; episodios de hemorragia GI
alta y previa, atribuida a la hipertensin portal, o episodios previos de insuficiencia
heptica/encefalopata/coma.
- Cardiovascular: clase funciona IV de la New York Heart Association.
- Respiratoria: enfermedad restrictiva, obstructiva crnica o vasculopata que origina una grave limitacin
del ejercicio, por ejemplo incapaz de subir escaletas o realizar actividades domsticas; o hipoxia crnica,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o
dependencia de un ventilador.
- Renal: dependencia de dilisis crnica.
- Inmunocomprometido: el paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a las infecciones, por
ejemplo tratamiento inmunosupresor, quimio-o radioterapia, tratamiento esteroide prolongado o reciente
con dosis elevadas; o padece una enfermedad que est lo bastante avanzada como para suprimir la
resistencia a las, por ejemplo, leucemia, linfoma, sida.

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una de las enfermedades de ms difcil diagnstico. ste se basa en identificar las
alteraciones morfolgicas de la glndula mediante tcnicas de imagen (radiologa, ecografa, tomografa
computarizada) y en determinar el estado funcional del pncreas. Las concentraciones de amilasas y lipasas
en suero pueden estar ligeramente elevadas, especialmente si la glndula est afectada por fibrosis.
La determinacin de grasas en heces a las 24-72h permite diagnosticar y cuantificar la esteatorrea. La
composicin de la grasa fecal es grasa neutra, a diferencia de la grasa que se observa en caso de
malabsorcin intestinal en que son cidos grasos. Las determinaciones de enzimas pancreticas en heces,
estn adquiriendo una gran difusin entre los pacientes debido a su sencillez, comodidad y valor
diagnstico.

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La prueba de secretina-CCK es el test de referencia para diagnosticar la insuficiencia pancretica

clasificndola en leve, moderada o grave, pero es un mtodo muy invasivo y por tanto poco aplicable por
requerir sondaje duodenal. Las pruebas funcionales pancreticas son pruebas diagnsticas que sirven para
la orientacin del diagnstico de la pancreatitis crnica sin poder asegurarlo, ya que son escasas y menos
precisas que las pruebas de diagnstico de la morfologa del pncreas para evaluar la funcionalidad de la
glndula.

6. Complicaciones
Pancreatitis aguda
Las complicaciones de las pancreatitis agudas pueden ser sistmicas o locales y pueden aparecer de forma
precoz o tarda. En el transcurso de los das, pueden aparecer complicaciones locales como flemn
pancretico, necrosis pancretica, absceso pancretico... La necrosis tiene relacin con la gravedad clnica
12,13 de la pancreatitis y para cuantificarla objetivamente se realizar un TAC dinmico, ya que con los
marcadores bioqumicos no se obtienen resultados uniformes 9,10, 4-16.
Complicaciones de la pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica
En la pancreatitis crnica pueden aparecer complicaciones como:

Pseudoquistes
Estenosis biliar
Trombosis esplenoportal
Estenosis duodenal
Hipertensin portal

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Se considera que la pancreatitis crnica implica un aumento del riesgo de padecer cncer de pncreas que
puede afectar a un 4% aproximadamente de los pacientes con unos 20 aos de evolucin de la
enfermedad17.

7. Tratamiento Diettico
El pncreas es un rgano que tiene un papel muy importante en la digestin de los nutrientes, as como en
el control del metabolismo intermediario. Los pacientes con una enfermedad pancretica pueden tener la
homeostasis nutricional comprometida, originndose insuficiencias tanto de macronutrientes como de
micronutrientes.
Implicaciones nutricionales
El estado nutricional de un paciente con pancreatitis depende, en parte, de la duracin de la enfermedad, la
severidad de la misma y la etiologa de la pancreatitis. El estado nutricional de un paciente en un episodio
agudo de pancreatitis impactar en su curso clnico. En un reciente estudio de 99 pacientes con un episodio
agudo de pancreatitis , el 64% tenan como etiologa de la enfermedad el alcohol, solo el 15% se encontraba
por debajo de su peso "normal" (IMC<19)18.
No obstante, un episodio agudo de pancreatitis podra conducir a una inhabilidad de dar una nutricin por
va oral, con un hipermetabolismo relativo. Por otro lado, los enfermos con pancreatitis crnica
generalmente se caracterizan por un cuerpo astnico y un bajo IMC. Las causas por las que el estado
nutricional est comprometido son muy diversas, pero podemos destacar una baja ingesta, maldigestin y
malabsorcin.

Baja ingesta
Muchos pacientes con pancreatitis crnica experimentan dolor abdominal acompaado frecuentemente de
nuseas y anorexia. Estos sntomas contribuyen a disminuir o suprimir la ingesta.

Maldigestin
La maldigestin de las grasas es la primera manifestacin clnica de que los mecanismos pancreticos para
la digestin de las mismas no funcionan bien. No obstante, hay mecanismos compensatorios como las
lipasas gstricas o linguales. Se ha estimado que estos mecanismos compensatorios pueden absorber un
50% de la ingesta total de grasas 19. La sntesis y secrecin de lipasa pancretica es la enzima ms afectada
cuando el pncreas est daado.

Malabsorcin
La malabsorcin es un efecto secundario de los efectos de la pancreatitis crnica en la formacin de micelas.
El fallo del pncreas daado repercutir en la secrecin de bicarbonato para poder neutralizar los cidos,
causando la precipitacin de los cidos biliares. Esto deteriora la formacin de micelas que ayudan al
transporte y absorcin de los lpidos. Muchos enfermos con pancreatitis crnica tienen bajas
concentraciones de albmina y colesterol. Esto es debido en parte a la malabsorcin de los cidos biliares
que producen un incremento en la demanda de la formacin de cidos biliares a partir de colesterol.
Intervencin nutricional
Pancreatitis aguda
El paciente se encuentra en una situacin hipermetablica e hipercatablica, acompaado de agresiones
pancreticas importantes.

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El dolor que causa la pancreatitis est relacionado con los mecanismos de secrecin de enzimas
pancreticas y bilis. Por lo tanto, el tratamiento nutricional debe estimular estos mecanismos lo mnimo
posible.
Durante un ataque agudo de pancreatitis, el paciente ser sometido a una dieta oral, manteniendo la
hidratacin por va intravenosa. En los casos graves, en los que sea necesario mantener el ayuno ms de una
semana, recurriremos a una nutricin parenteral o enteral. Si recurrimos a una alimentacin enteral tendr
que ser por sonda nasoyeyunal o por yeyunostoma. Introduciremos la dieta de forma progresiva, desde una
dieta lquida hasta una dieta de fcil digestin baja en grasas. La progresin de la dieta se har segn la
tolerancia del paciente.
Se aconseja pasar de una dieta absoluta a una dieta lquida, semilquida, blanda, y finalmente una dieta de
fcil digestin. La dieta ser siempre pobre en grasas, del orden de 25 a 40 g/da, que puede
complementarse en los casos ms graves con MCT en cantidades de 20-30 g/da, ya que su hidrlisis y
absorcin es fcil y prcticamente independiente de la bilis y la lipasa.
Se dividir la dieta en 5 a 7 ingestas diarias, cada una de ellas con poca cantidad de alimentos, para evitar la
esteatorrea y la creatorrea.
En la dieta lquida, optaremos por los caldos vegetales, infusiones, agua, zumos...
La dieta semilquida es un paso intermedio entre la dieta lquida y la dieta blanda. En esta fase podemos
incluir alimentos de textura un poco ms consistente como el yogur (desnatado), cremas, purs, manzana
cocida...
La dieta blanda es el siguiente paso en la dieta progresiva. En esta etapa los alimentos deben tener una
textura suave, blanda; pero adems, deben estimular poco el aparato digestivo. En esta dieta no se incluirn
los vegetales crudos ni los cereales completos. Las cocciones permitidas en los alimentos sern los hervidos.
En esta etapa tambin limitaremos las grasas, sobretodo las de origen animal.
Pancreatitis crnica
El paciente est en situacin de malnutricin debido a una baja ingesta, maldigestin y malabsorcin.
Adems, puede padecer dolor abdominal y diabetes mellitus que puede estar asociada a la pancreatitis.

Intentar controlar el dolor relacionado con la ingesta de alimentos.

Intentar controlar la malabsorcin, evitando la diarrea y la esteatorrea.
Adecuar la ingesta segn sus necesidades.
Favorecer la digestin y absorcin intestinal.
Reducir la estimulacin del pncreas.

La dieta a seguir en caso de pancreatitis crnica ser ligeramente hipercalrica, hipolipdica e hiperproteica.
Para evitar la esteatorrea, adems de seguir una dieta baja en grasas, stas se pueden repartir en las
distintas ingestas a lo largo del da. Otras opciones para disminuir la esteatorrea son:
- Administrar oralmente enzimas pancreticas con capa entrica.
- Utilizar triglicridos de cadena media (MCT) que no precisan digestin y se absorben por difusin pasiva a
travs de la linfa. Los MCT no se pueden cocinar, pero s pueden usarse como alio.
Se desaconseja el consumo de alcohol y alimentos excitantes como el caf, especias en abundancia, picante,
salsas... Si el paciente padece adems diabetes mellitus, tendremos que adaptar la dieta sin olvidar que ha
de ser de fcil digestin.

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Los alimentos aconsejados en este tipo de dieta pueden clasificarse como sigue:

Lcteos: leche y yogures desnatados, queso con bajo contenido en materia grasa. Cereales: arroz, pastas
alimenticias, pan, galletas (tipo mara).
Legumbres: mejor sin piel y en raciones moderadas, elegir el tipo de legumbre (por ejemplo, los
garbanzos tienen un contenido lipdico relativamente elevado, por lo que no sern aptos para este tipo de
dieta).
Patatas hervidas.
Frutas hervidas, al horno o en almbar (mejor almbares con moderado contenido de azcares). Debe
controlarse tambin el tipo de fruta, ya que las hay con elevado contenido en grasas.
Verduras y ensaladas: todas excepto las flatulentas o de difcil digestin como el pimiento crudo, el
pepino, la cebolla...
Carnes: magras, jamn cocido no graso.
Pescado: magro o blanco.
Alimentos grasos: aceite de oliva o semillas (se tolera mejor crudo).
Cocciones: sin o con muy poca cantidad de aceite (hervido, a la plancha, en papillote, al horno, al
vapor...).
Mejor tomar agua. Si se toma ocasionalmente un refresco, que sea sin gas.
En los casos ms graves, conviene reducir drsticamente el consumo diario de grasas. En este caso, sern
tiles los alimentos con escaso contenido lipdico y elevado contenido proteico como por ejemplo, pescados
magros, claras de huevo cocidas, lcteos desnatados (0% m. g.) y mdulos proteicos especficos.

8. Nutricin Enteral
Si el paciente con pancreatitis ha de hacer dieta absoluta durante ms de una semana, recurriremos a la
nutricin parenteral o a la nutricin enteral. En este ltimo caso, administraremos la nutricin enteral por
sonda nasoyeyunal o yeyunostoma.

Productos de nutricin enteral recomendados para el paciente con pancreatitis:

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9. Bilbliografa
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11. Links
Pancreatitis Supporters Network: www.pancreatitis.org.uk
American Gasatroenterological Association: www.gastro.org

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