El motivo de este correo es para aclarar ciertas dudas en las

teoras de Asma y NAC

1- Como clasificamos el asma intermitente-persistente y leve, moderada,
grave y muy grave, nos dieron una clasificacin que solo clasifica el asma
como intermitente, leve moderada y severa no teniendo concordancia con
el cuadro de tratamiento que especifica tratamientos con clasificaciones
diferentes.
2- Para efectos del examen, sobre que tabla ( habiendo 3 tablas distintas)
de los tratamientos para el ASMA nos tomara las preguntas ya que hay una
tabla que tiene 6 pasos, otra tabla que toma como referencia el tipo de
ASMA (intermitente leve, leve ,moderada, grave, muy grave) y otra que
indica que es del GINA 2015 de 5 pasos a seguir
3- En cuanto a la clase de NAC nos indican 3 guas distintas a seguir, para
efecto del examen sobre que gua debemos basarnos ya que en una gua
dice que para un paciente con CURB 0 ambulatorio se le puede dar
Amoxicilina, otra gua dice que se le puede dar amoxicilina+acido
clavulanico, otra dice doxiciclina.
David agradezco tu SOLICITUD para intercambiar ideas.
Acuerdate cuando se presento la Dra. LLamocapara hablar con Uds. sobre
asma y termino su clase con un caso clinico. Lo primero que pregunto fue
"es un caso de asma intermitente o persistente", por que ello es importante
para elejir el tratamiento.
Esta diferencia esta bien clara en la imagen 103 de la clase.
Si es intermitente el esquema esta en base a beta 2 agonistas de accion
corta y se puede considerar (es decir PUEDE, no dice DAR, esta
interprestacion no es para el medico general).
En relacion al asma persistente, su clasificacion segun la severidad
(fundamentalmente mirar el VEF1 o PEF y otros parametros ver imagen 105
y 106), tambien esta clara en la imagen 103 de la clase y a ello se suma el
esquema de tratamiento en la imagen 83. Al persistente se le debe de
iniciar corticoesteroides y mantener el beta 2 agonista (leve SABA y
moderado LABA). Luego en el grave es agregar otras alternativas. TODO
ESTO ES LO QUE HAN APRENDIDO EN LA PRACTICA o no?

En relacion a NAC, el CURB 65 no es el unico predictivo, pero es el mas

rapido desde el punto de vista practico. Su obligatoriedad dependera de
varios contextos. El paciente en CURB 65 con puntaje 0 no significa, toma
tu antibiotico y estas de alta, DEBE DE CONTROLARSE. que pasa si no
puede controlarse por que vive en la punta del cerro y esta en silla de
ruedas y eres joven, "pia nadie lo controla o gasta en taxi para que te
vuelvan a traer", es circunstancia en donde dices "no lo puedo controlar,
mejor quedate", entonces o hospitalizas y buscas su mejor esquema, no
significa dala EV obligatoriamente. El puntaje 2 debe de hospitalizarse (hay
literatura que dice 2 puede tener terapia ambulatoria SUPERVISADA, ;
tenerlo en emergencia 2 dias y luego mandarlo a su casa es
hospitalizacion?. el espiritu de ambulatorio es diagnosticar y decirle vaya a
casa con oral y lo espero en x dias. si esta en emergencia 2 dias con EV, ES
HOSPITALIZAR. El problema es el puntaje 1, especialmente si tiene
comorbilidades. Que harian si fuese su familiar y tiene ICC, IRC, cirrosis,
etc., no prefieren que se monitorise algunos dias, se le de EV y se le de alta
prontamente o pueden asegurar que sus comorbilidades no se
descompensaran por la infeccionla cual generalmente tiene taquicardia,
fiebre, polipnea y leucocitosis. Como se llama a esto ultimo, NO ES SEPSIS?
o es simplemente una infeccion local. Al igual que CURB 65 con puntaje 3
vs 4. al cuatro va a UCI de frente, el 3 tambien. un paciente con DCV puede
no tener polipnea pero si hipoxemia severa, como no tiene polipnea u
puntaje no es tan severo pero por hipoxemia menor a 60, esta es ya severa.
Al igual que transtorno de concienciaes mejor tomar las precauciones sin
tomar otras variables, puesto que quien se dedicara a movilizarlo y/o para
que elimine las secrecion (esta con transtorno de conciencia, no puede
expectorar, los riezgos de atelectasia son mayores), "es justo que ponga a
mi mama junto a otras 20 personas para que durante toda la noche los
atienda 1 sola enfermera por que tiene puntaje 3 o 2". Entonces o
atendemos NUMEROS atendemos personas con muchas variables. Los
numeros son eso, una variable mas. ESO ES LO QUE HAN APRENDIDO EN
SUS PRACTICAS.

Siguiendo con NAC, puedo darle Ampicilina 500 mgr VO c/8 hrs a una NAC,
"porque la guia britanica lo dice". La guia britanica y el manual Stanford de
ATB dice que para el ITU puedes darle cotrimoxazol. La flora bacteriana es
la misma. En el Peru el E. Coli, que es el principal causante de ITU tiene una
resistencia mayor al 60 % al CTMX (cotrimoxazol), asi mismo el estreptoco
principal germen de NAC en el Peru tiene reportes de resistencia a
penicilina. Por ello y especialmente si se tiene comorbilidades, asi sea

puntaje 0, si se va a utilizar ampicilina tiene que duplicarse la dosis,

sumado a un macrolido (nunca solo pues estamos hablando de NAC y en
nuestro medio tambien hay atpicos)