Anesthsie du patient

obse

G. Lebuffe

Anesthsie du patient obse Gilles Lebuffe

ANESTHESIE REANIMATION CHEZ L'OBESE

G. Lebuffe (Hpital C. Huriez Lille)

!
1. INTRODUCTION
L'obsit est une maladie mtabolique caractrise par un excs de masse
grasse. Plus de 35% de la population des Etats-Unis et 15 20% des europens sont
considrs comme obses. En France, sa prvalence est en progression. Elle est
estime actuellement au moins 8 10 % de la population (1). Les facteurs
tiologiques sont multiples : gntiques, environnementaux, socio-conomiques, lge et
le sexe. En gnral, la masse grasse reprsente 15% 18% de la surface corporelle
chez lhomme contre 25% chez la femme.
Il existe une relation proportionnelle entre lexcs de poids et la morbimortalit des pathologies cardiovasculaires, du diabte, du syndrome dapnes du
sommeil et de certains cancers (2,3). Les bnfices de la perte de poids pour rduire
ces complications ont t assez bien dmontrs. L'amaigrissement durable
s'accompagne d'une amlioration des comorbidits lies l'obsit (en particulier du
diabte, des dyslipidmies et des apnes du sommeil) et de la qualit de vie. Si le
traitement mdical (activit physique, prise en charge nutritionnelle, soutien
psychologique) est propos en premire intention, il savre insuffisant pour les
obses les plus svres. C'est donc ces patients qu'est propose la chirurgie. Reste
longtemps confidentielle en France, la chirurgie de l'obsit connat depuis quelques
annes un dveloppement important, li essentiellement la mise au point de la
technique de restriction gastrique par anneau ajustable ou bypass gastrique ralise
par laparoscopie.
Cest dans un contexte daugmentation de la population dobses en France et de
son traitement chirurgical que lensemble du personnel anesthsique est de en plus
souvent confront la prise en charge opratoire de tels patients. Alors que
l'anesthsie des patients atteints d'obsit modre est banale, la prise en charge du
grand obse pose des problmes spcifiques qui sont abords dans cette mise au
point.

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2. DEFINITION DE LOBESITE :
Un certain nombre dindices permet de quantifier lobsit.
Le ratio entre le poids observ et le poids dit idal calcul par la formule de
Lorentz (Taille 100 [(Taille 150)/4] chez lhomme et Taille 100 [(Taille
150)/2,5] chez la femme) de plus de 120% dfinit lobsit. Lobsit morbide
concerne les patients avec un poids de plus de 200% de leur poids idal. En pratique
clinique, l'obsit est dfinie par l'indice de masse corporelle (IMC, ou "body mass
index" des anglo-saxons, BMI) qui est gal au rapport du poids (exprim en kg) sur la
taille (en m) au carr. Le poids idal correspond un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m2.
Un IMC suprieur ou gal 30 kg/m2 (par exemple, plus de 86 kg pour 1,70 m) dfinit
l'obsit. Au-del de 40 kg/m2 (par exemple 115 kg pour 1,70 m), on parle d'obsit
morbide alors que lobsit supermorbide est dfinie par des IMC suprieurs 50
kg/m2. En France, la prvalence de lobsit morbide est de 0,8 % (1).

3. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LOBESITE :

La chirurgie de l'obsit doit rester actuellement une solution de dernier
recours pour les cas d'obsit svre de l'adulte (BMI > 40 kg/m2) rsistant aux
tentatives de traitement mdical bien conduit. S'y ajoutent les patients dont le BMI
est entre 35 et 40 kg/m2, en cas de comorbidit svre associe.
De nombreuses techniques chirurgicales ont t proposes pour lutter contre
l'obsit. Le principe de ces interventions repose toujours sur la diminution des
apports caloriques, soit par diminution de l'absorption intestinale, soit par restriction
gastrique, voire par la combinaison des deux (4). Actuellement, la restriction
gastrique par mise en place dun cerclage gastrique ou le court-circuit gastrique sont
les interventions les plus rgulirement ralises. La gastroplastie par pose d'anneau
de silicone cre un no-pylore la partie suprieure de l'estomac. Un cathter reli
une chambre implantable sous-cutane permet, en modifiant le diamtre interne de
l'anneau, d'adapter la restriction en fonction de l'volution. Cette technique ne
comporte ni suture ni anastomose et peut, plus facilement que les autres, tre
ralise par laparoscopie. De plus, elle est rversible. Enfin, elle semble diminuer
l'incidence des complications postopratoires et la dure d'hospitalisation. Le courtcircuit gastrique associe la rduction de la capacit gastrique un certain degr de
rduction de labsorption intestinale et de drivation biliopancratique grce la
ralisation dune anse en Y. Lintervention, ralise sous coelioscopie par les quipes
exprimentes, consiste raliser sous le cardia une poche gastrique par agrafage
(gastroplastie verticale) et dune anse en Y anastomose dune part la poche
gastrique et dautre part au grle proximal. Cette intervention devrait tre rserve
en premire intention aux superobses (IMC suprieur ou gal 50 kg/m). Elle
procure une perte de lexcs poids de 70 55% en 1 et 5 ans, mais elle reste greve

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dun risque de carences en fer, folates et vitamine B12, de complications

anastomotiques imposant des rinterventions et digestives type dulcrations,
nauses ou vomissements (5).
Rcemment, la Haute Autorit de Sant a donn un avis favorable
linscription la liste des actes remboursables par lAssurance maladie de la
gastrectomie longitudinale comme option thrapeutique chez les patients superobses
dans le cadre dune chirurgie en deux temps et chez les patients obses ayant un IMC
infrieur 50 kg/m et ligibles pour une chirurgie de lobsit en un temps,
particulirement mais non exclusivement chez les patients refusant la mise en place
dun corps tranger et la ralisation dun court-circuit gastrique. La gastrectomie
longitudinale consiste en une rsection verticale de la grande courbure de lestomac
ce qui permet de restreindre denviron 75% le volume gastrique. Elle est ralise sous
coelioscopie. Les complications prcoces les plus frquentes sont les fistules et les
hmorragies anastomotiques (6). Une perte de poids suprieur 1 an de la
gastrectomie longitudinale par rapport la gastroplastie par anneau a conduit
certaines quipes chirurgicales prfrer cette technique la gastroplastie par
anneau.

4. SPECIFICITES DE L'ANESTHESIE DU GRAND OBESE

4-1. Considrations logistiques, installation et monitorage
Le matriel et l'environnement doivent tre adapts au poids du patient
(volontiers suprieur 150 kg). Les tables opratoires les plus rcentes sont
garanties pour les patients dun poids maximum de 200 kg, mais des tables capables
de supporter des charges jusqu 455 kg sont dsormais disponibles. Elles sont pour la
plupart motorises, facilitant ainsi les manuvres dinstallation chirurgicale. Le
matriel de transfert du patient de son lit sur la table d'opration et inversement
doit tre galement adapt. Le personnel doit tre suffisamment nombreux pour
l'installation et le positionnement du patient qui est rarement capable de se mouvoir
seul.
Au cours de cette priode, la table est maintenue en position proclive, le
dcubitus dorsal strict pouvant altrer les rapports ventilation - perfusion aux bases
pulmonaires (et donc l'oxygnation) par refoulement du diaphragme vers le haut [5,6].
Les points de compression doivent tre particulirement surveills et scuriss par
des matriaux type de mousse ou de gel. L'incidence des compressions du nerf
sciatique et du nerf ulnaire dans la gouttire pitroclo-olcrnienne semble plus
leve chez l'obse que chez l'adulte de poids normal (7,8). Enfin, en cas
d'intervention prolonge, plusieurs cas de syndrome compartimental lombaire li au
billot se sont compliqus de rhabdomyolyse parfois fatale (9). Un dosage plasmatique

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des CPK est recommand pour les patients avec un IMC suprieur 40 kg/m,
diabtiques aprs une chirurgie de plus de 4 heures (10).
La mise en place d'une voie d'abord veineux priphrique peut s'avrer
laborieuse. Dans un travail men par Juvin et al., la mise en place de la ligne veineuse a
t considre plus difficile chez 46% des patients obses contre seulement 13% des
patients non obses (11). Aucun obse na cependant ncessit la pose dune voie
veineuse centrale par chec de mise en place dune voie veineuse priphrique. Si elle
reste une solution en cas d'impossibilit dinstallation dune ligne priphrique, la pose
dun cathter veineux central est souvent rendue difficile par le cou court pour
laccs jugulaire et par le panicule adipeux et le volume des seins pour la voie sousclavire. Une indication importante la mise en place dune voie veineuse centrale est
laccs veineux postopratoire qui peut devenir trs vite problmatique pour cette
population. Cette question doit tre systmatiquement aborde en peropratoire car
malgr les difficults attendues, la pose de laccs central sera plus aise sous
anesthsie.
Concernant le monitorage, la taille des brassards tension artrielle doit tre
adapte. Les mesures de la pression artrielle peuvent tre faussement leves en
prsence dun brassard de taille insuffisante. Le brassard doit couvrir au moins 75%
de la circonfrence du membre pour obtenir une mesure correcte de la pression
artrielle. En revanche avec un brassard de taille adquat, les chiffres de pression
artrielle sont identiques au poignet et la cheville (7). Pour les cas les plus difficiles,
une mesure invasive peut tre justifie. Le monitorage de la curarisation au niveau
cubital peut parfois tre non ralisable du fait de l'paisseur du panicule graisseux; la
stimulation du nerf facial pose en gnral moins de problme. Mme la mise en place
d'une sonde vsicale peut s'avrer laborieuse. Toutes ces tapes, banales et de
ralisation rapide chez le patient de poids normal, compliquent parfois singulirement
le droulement de l'intervention.
4-2. Pharmacologie des agents anesthsiques chez l'obse
Les modifications pharmacologiques lies l'obsit sont presque
exclusivement d'ordre pharmacocintique. Les substances les plus lipophiles comme
les barbituriques et le midazolam ont un volume de distribution beaucoup plus
important chez lobse. En revanche, les agents les moins liposolubles prsentent des
variations minimes de leur volume de distribution. Sans adaptation des posologies, les
patients sont surtout exposs des effets secondaires par surdosage (hypotension
artrielle) et une prolongation des effets (rveil retard). La posologie de
l'injection unique des hypnotiques intra-veineux pour l'induction est difficile
ajuster, du simple fait des variations interindividuelles ; en moyenne, elle doit tre
rapporte un poids intermdiaire entre poids rel et poids idal (12). En gnral, il
peut tre recommand daugmenter les doses de 20% 40% par rapport au poids
idal. En cas d'entretien de l'anesthsie par le propofol, les schmas d'utilisation ne

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semblent pas devoir tre modifis (13), mais le monitorage de la profondeur de

l'anesthsie peut trouver ici une bonne indication. En revanche, le midazolam, qui
s'accumule fortement dans les tissus adipeux, n'est pas recommand. Parmi les agents
halogns, la moindre liposolubilit du svoflurane et du desflurane fait
thoriquement de ces deux mdicaments des produits de choix pour l'entretien de
l'anesthsie. Dans les tudes cliniques, le rveil est survenu plus rapidement avec le
desflurane ou le svoflurane qu'avec le propofol ou l'isoflurane (14,15). Alors que
l'injection initiale des morphinomimtiques n'a pas tre modifie, l'effet des
rinjections est moins prvisible et incite la prudence. Le rmifentanil pourrait tre
une bonne solution et doit tre prescrit selon les schmas habituels, en fonction du
poids idal (16). Les curares non dpolarisants sont administrer en fonction du poids
idal (sauf le mivacurium) mais, surtout, la curarisation doit tre monitore. La
posologie de la succinylcholine, en revanche, est adapte au poids rel, car l'activit
des pseudocholinestrases est augmente chez l'obse (12,17).
4-3. Stratgie ventilatoire
4-3-1. Proclive
La position du patient sur la table dintervention influence la fonction
respiratoire. Chez lobse anesthsi, il a t dmontr que le proclive permet
daugmenter la CRF, la compliance pulmonaire et loxygnation (18,19). En rduisant la
contrainte des viscres du compartiment abdominal sur le diaphragme, le proclive est
associ un moindre dplacement cphalique du diaphragme et/ou une diminution
des zones datlectasie ce qui influence favorablement la CRF. Rcemment, chez le
patient anesthsi et curaris, un proclive de 30 avec les jambes lgrement replies
sur labdomen permettait de doubler le volume pulmonaire tl-expiratoire compar
un positionnement en dcubitus dorsal (20). Pour ce qui est de lamlioration des
changes gazeux, les mcanismes ne sont pas clairement identifis. Plusieurs facteurs
semblent intervenir comme laugmentation de la CRF, la redistribution de la perfusion
vers les zones moins ou non atlectasies, lamlioration de la cintique du diaphragme
et des conditions locales de ventilation. Une relation a t montre galement entre
laugmentation de loxygnation et lamlioration de la compliance de la paroi
thoracique. Ce lien avait dj t rapport dans le syndrome de dtresse respiratoire
(21). Lensemble de ces rsultats suggre le bnfice sur la mcanique respiratoire
dun positionnement en proclive des obses.
4-3-2. Proxygnation et intubation
Lors de linduction anesthsique, la proxygnation doit tre minutieuse et
ralise pendant 5 minutes avec une concentration de loxygne de lair inspir 1. Elle
est au mieux ralise par le monitorage de la fraction expire en oxygne afin
dobtenir une valeur tl-expiratoire comprise entre 0,8 et 1. Cependant, en cas
d'obsit morbide et malgr la proxygnation, une hypoxmie apparat en 2 4
minutes. Elle est lie la rduction de la CRF (rserve en oxygne) et une

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consommation en oxygne plus importante chez lobse que chez le sujet de poids
normal. Daprs Coussa, la proxygnation peut tre effectue en pression positive
continue 10 cmH2O (Continuous Positive Airway Pressure ou CPAP) poursuivie, aprs
linduction, dune ventilation mcanique au masque facial en appliquant une pression
positive de fin dexpiration (PEP) 10 cmH2O (22). Chez lobse morbide, cette
technique dadministration de loxygne est associe un allongement de plus dune
minute de la dure dapne sans hypoxie (23). En ralisant une tomodensitomtrie
thoracique avant et aprs induction, les auteurs ont rapport lamlioration des
conditions doxygnation la quasi absence datlectasies aux niveau des bases
pulmonaires chez les patients obses morbides dont la proxygnation tait ralise
par lapplication dune PEP (22). Dans ce cadre, la proxygnation assiste par une
ventilation non invasive avec une PEP une fraction inspire en oxygne (FiO2) 100%
(VNI) a t value chez des obse morbides rvlant une lvation plus rapide de la
pression tl-expiratoire en oxygne (24). Ces techniques devront cependant tre
utilises avec prudence en prsence dun reflux gastrooesophagien (RGO) et dune
hernie hiatale compte tenu du risque accru dinhalation li la ventilation au masque
facial en pression positive. En revanche, pour les obses sans symptomatologie de
RGO, le risque d'inhalation du contenu gastrique est moins lev qu'on ne l'a pens
pendant longtemps, puisque le volume du rsidu gastrique n'est pas plus important que
chez les patients de poids normal (25). Certains autorisent mme la prise dun liquide
clair jusqu deux heures avant une intervention rgle, aucune modification sur le
volume de liquide et sur le pH gastrique nayant t observe (26).
Mme si laugmentation de l'IMC est rapporte comme un facteur de risque de
ventilation au masque difficile, elle concerne tout particulirement lobse de plus de
55 ans, barbu, dent et ronfleur (27). Lobse apparat dans lensemble plus difficile
intuber, son incidence pourrait atteindre 13% 24% des obses morbides (28). Les
facteurs de risque sont le SAS, un score de Mallampati suprieur 3 et une
circonfrence du cou de plus de 60 cm (29,30). Les risques de ventilation et
dintubation difficile ont amen certains auteurs prconiser une intubation vigile
sous fibroscopie pour les obses morbides, ce qui n'est valid ni par la littrature, ni
par l'exprience. En l'absence de signes prdictifs vidents de ventilation au masque
ou d'intubation difficile (ce qui est quand mme le cas de la majorit des obses), on
peut aussi simplement, aprs l'induction, vrifier la possibilit de ventiler au masque
et la visualisation des cordes vocales avant l'injection d'un curare non-dpolarisant.
Dans tous les cas, le matriel pour intubation difficile doit tre disponible. En cas
dchec dintubation, le masque laryng ProSeal (31) ou Fastrach (32) reprsente
une bonne alternative.
4-3-3. Ventilation mcanique
La ventilation contrle est parfois difficile compte tenu des effets
respiratoires dltres de lobsit et de lanesthsie gnrale (diminution de la
capacit rsiduelle fonctionnelle, de la compliance pulmonaire et lvation des

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rsistances respiratoires). Tous ces facteurs expliquent que la survenue d'une

hypoxmie n'est pas rare au cours de la prise en charge opratoire des obses. Aprs
avoir limin les causes classiques, et en particulier mcaniques, il faut voquer une
hypoxmie lie un shunt vrai par atlectasies tendues au niveau des bases. Ce
phnomne, quasi-constant pendant l'anesthsie gnrale (33), mais sans consquence
chez la plupart des patients, est plus frquent et volontiers plus marqu chez l'obse
(34). Face aux effets respiratoires dltres de lobsit et de lanesthsie,
diffrentes stratgies de ventilation peropratoire du patient obse ont t
proposes :
haut niveau de fraction inspire en oxygne (FIO2) (35),
ventilation haut volume courant (15 20 ml/kg du poids idal)
(36) ou avec une frquence respiratoire leve (37),
grandes insufflations manuelles intervalles rguliers (38),
application dune PEP (39).
Cependant, aucune tude comparative na t mene pour dterminer la
supriorit de lune ou lautre de ces techniques de ventilation.
Compte tenu des modifications respiratoires induites par lanesthsie et la
myorelaxation, lobjectif principal de la ventilation peropratoire chez lobse est de
maintenir le poumon ouvert au cours du cycle respiratoire. Ce type de ventilation
soppose aux effets ventilatoires dltres de laugmentation de lIMC et de
llvation des pressions mcaniques intra-abdominales (collapsus alvolaire,
atlectasies, altration de la mcanique respiratoire et de loxygnation), qui
surviennent en peropratoire et qui persistent plusieurs jours en postopratoire.
La ventilation avec une FIO2 proche de 1 nest pas recommande car elle peut
conduire laugmentation des zones atlectasies par des phnomnes de rsorption
gazeuse ou atlectasie de rsorption. Dans les zones o le rapport
ventilation/perfusion (et le contenu veineux en oxygne) est bas, laugmentation de la
FIO2 est associe une acclration de la diffusion du gaz alvolaire vers le rseau
microcirculatoire qui peut devenir suprieur au flux inspiratoire aboutissant alors un
collapsus alvolaire (40). En revanche une FIO2 0.8 semble souhaitable afin
doptimiser loxygnation des tissus sous cutan et probablement de diminuer les
risques dinfection du site opratoire (41).
Pour la ventilation en volume contrl, lutilisation de volume courant entre 15 et
20 ml/kg namliore pas les changes gazeux et est associe une lvation
importante des pressions dinsufflation (36). En outre, le risque dhypocapnie est
important si le rglage de la frquence respiratoire nest pas adapt. Plus rcemment,
ces rsultats ont t confirms chez des patients obses morbides oprs sous
coelioscopie (37). Dans ce travail, laugmentation du volume courant de 700 1400 ml
ou la frquence respiratoire de 10 20 cycles/minute ne saccompagnait daucun
bnfice sur loxygnation mais tait associe une lvation des pressions

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respiratoires tl-inspiratoires qui atteignaient plus de 50 cm H2O. A de tels niveaux

de pression, le risque de lsions du parenchyme pulmonaire est majeur. Ds lors, les
rglages initiaux de la ventilation contrle viseront maintenir le patient obse en
normocapnie (PaCO2 = 40 mmHg) voir en hypercapnie modre (FetCO2 50 mmHg)
afin damliorer la perfusion et loxygnation du tissu sous cutan (42,43). Cet
objectif est atteint le plus souvent en majorant de 15% la ventilation minute des
obses par rapport un sujet mince sans dpasser un volume courant de 13 ml/kg du
poids idal.
Le mode pression contrle pourrait tre une alternative au mode volume
contrl. En effet, avec un flux inspiratoire dclrant associ une distribution
alvolaire plus homogne des gaz inspirs, ce mode a rvl une amlioration des
changes gazeux et une diminution du niveau des pressions respiratoires chez les
patients en syndrome de dtresse respiratoire aigu (44). Chez des patients en
ventilation mono-pulmonaire, une tude comparative a montr une meilleure
oxygnation des patients ventils en mode pression contrle par rapport ceux
ventils en volume contrl (45). Chez lobse, les rsultats sont contradictoires.
Mme si la rgulation de pression par le mode en pression permet une diminution des
pressions insuffles dans la plupart des tudes (46,47), une seule retrouve une
augmentation du rapport PaO2/FiO2 (48). En revanche le mode en pression sans volume
courant garanti fait courir le risque dune acidose hypercapnique en cas de diminution
de la compliance du systme respiratoire ou daugmentation des rsistances des voies
ariennes. Un tel mode impose donc une surveillance attentive de la spiromtrie et de
la capnomtrie.
Pour faire face au risque de collapsus alvolaire chez les obses anesthsis, la
ventilation doit comporter des pressions inspiratoires suffisantes pour ouvrir les
alvoles collabes et une PEP assez leve pour garder lalvole ouverte en fin
dexpiration. Une pression douverture alvolaire adquate peut tre obtenue par de
grandes insufflations manuelles des poumons 25-30 cm H2O pendant 10 15
secondes (manuvre de recrutement) (38). Lapplication dune PEP 10 cm H2O sest
rvle bnfique sur loxygnation des obses morbides anesthsis sous
myorelaxant (39). En revanche, aucun effet sur les changes gazeux ntait observ
chez les sujets de poids normal. Dans ce travail, lanalyse des courbes pression/volume
rvlait une dviation vers le haut et la gauche de la courbe lors de lapplication dune
PEP chez les obses ce qui suggrait lexistence dun recrutement alvolaire.
Nanmoins, si la PEP peut amliorer le rapport ventilation/perfusion, elle peut tre
associe des effets hmodynamiques dltres lorsquelle est inadapte. Comme peu
de respirateurs danesthsie offre lanalyse des courbes pression/volume pour
adapter le niveau de PEP, sa mise en place devra se faire par palier en contrlant
lamlioration des changes gazeux et de la mcanique respiratoire.
4-4. Problmes poss par la laparoscopie

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Les bnfices postopratoires attendus de la laparoscopie par rapport la

laparotomie ont t confirms dans le cadre de la gastroplastie de l'obse : moindre
consommation d'antalgiques, dambulation plus prcoce, dure d'hospitalisation
raccourcie (49). Ces bnfices potentiels doivent tre mis en balance avec les
contraintes du pneumopritoine peropratoire. La tolrance respiratoire du
pneumopritoine chez l'obse semble en fait acceptable. L'insufflation entrane une
diminution de la compliance respiratoire et une augmentation des pressions
d'insufflation (en moyenne de 20 % pour un volume courant inchang) et de la capnie
(50). L'effet sur la saturation en oxygne est dans lensemble limit (51). Par rapport
la laparotomie, la mise en position proclive de l'obse pendant la laparoscopie ne
semble pas amliorer les changes gazeux. Ces rsultats sont probablement lis en
partie l'importance des zones atlectasies avant la cration du pneumopritoine.
En cas dhypoxie, la ralisation prudente de manuvres de recrutement alvolaire et
linstauration dune pression expiratoire positive permettent le plus souvent une
amlioration des changes gazeux peropratoires.
5. REVEIL ET PERIODE POSTOPERATOIRE
Il n'y a pas de raison de retarder le rveil qui est donc habituellement ralis
en salle d'opration ou en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), chez un
patient bien conscient, dcuraris et normotherme. Aprs l'extubation trachale, il
faut craindre les pisodes d'obstruction des voies ariennes, en particulier en cas de
syndrome d'apnes du sommeil (SAS). La prsence de ronflements au rveil en
constitue un signe d'alerte. La ventilation non invasive est systmatique chez les
patients qui en bnficiaient avant l'intervention. En cas d'hypoxmie postopratoire,
il faut voquer de principe une atlectasie lobaire ou pulmonaire totale et raliser une
radiographie thoracique. La position semi-assise est systmatique puisque favorable
aux rapports ventilation - perfusion. Une analgsie post-opratoire efficace est
imprative, permettant kinsithrapie et dambulation prcoce. En cas de recours la
morphine, lauto-administration par voie IV est prconise car chez lobse, linjection
intramusculaire est associe des rsorptions mdicamenteuses imprvisibles.
Rcemment, lanalgsie autocontrole (ACP) avec de la morphine IV sest rvle
comme une stratgie danalgsie acceptable lorsque compare lanalgsie pridurale
chez des obses morbides oprs dun bypass gastrique (52). L'analgsie pridurale
est une alternative lACP mais ncessite une certaine exprience. Le reprage de
l'espace pridural (thoracique) est volontiers dlicat et peut ncessiter des aiguilles
de longueur suprieure au matriel standard. Enfin, chez les patients obses porteurs
dun SAS ou chez ceux avec une obsit extrme ou des comorbidits associes, une
surveillance dau moins 24 heures en SSPI ou en unit de soins intensifs est
souhaitable.

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6. PRINCIPALES COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES DE LOBESE

Le taux de complications priopratoires varie selon les tudes, le type
dintervention, la gravit de lobsit de 0,05 17 % (53-56). A lissue de 356
interventions ralises pour chirurgie bariatrique ou chirurgie rparatrice chez des
patients obses, les complications postopratoires non respiratoires atteignaient 6,7
% (donnes personnelles non publies). Elles se rpartissaient en complications
chirurgicales dont les plus frquentes taient linfection du site opratoire et les
fistules anastomotiques et en complications mdicales avec plusieurs cas de
rhabdomyolyse et daccidents phlbothrombotiques. Des donnes similaires ont t
rapportes par dautres (56,57) amenant dtailler les particularits et la prvention
de ces complications chirurgicales et mdicales en postopratoire chez les obses.
6-1 Complications chirurgicales
6-1-1 Infection du site opratoire
Linfection du site opratoire est une complication frquente en postopratoire
chez lobse. Selon les tudes, elle varie de 1,8 20 % (56,58). Un obse prsente
ainsi trois fois plus de risque de dvelopper une complication paritale en
postopratoire (59).
Lpaisseur du tissu adipeux joue un rle important dans la survenue de cette
complication. Nystrom et coll. (58) ont retrouv un taux dinfection du site opratoire
de 6,2 % chez les patients avec une paisseur du tissu adipeux de 3 cm. En revanche,
chez ceux dont lpaisseur dpassait 3,5 cm, linfection du site opratoire concernait
20 % des patients. Le tissu adipeux est hypoperfus ce qui rend hypoxique le tissu
sous cutan chez lobse. Le risque infectieux est donc major car la premire ligne
de dfense contre les pathognes est la raction oxydative des polynuclaires
neutrophiles. Ds lors, le risque dinfection locale est inversement proportionnel au
niveau doxygnation des tissus sous cutans. Chez lobse opr sous anesthsie
gnrale, le niveau doxygnation du tissu sous cutan est bas (40 mmHg) (41) ce qui
les expose un risque lev dinfection du site opratoire (43).
Dautres facteurs interviennent dans la survenue des infections du site
opratoire chez lobse. Une dysfonction de la rponse lymphocytaire a t identifie
ce qui contribue augmenter le risque septique local (60). Les lsions tissulaires
induites par la mise en tension de la cicatrice lie lpaisseur importante du tissu
adipeux favorisent galement les complications septiques locales. Ces facteurs de
risque mcanique expliquent en partie que la voie dabord coelioscopique simpose chez
lobse. En effet, une infection du site chirurgicale a t rapporte chez 1,1 % des
patients oprs dun bypass gastrique sous laparoscopie compare plus de 10 % chez
les patients dont lintervention avait t ralise par laparatomie (61).

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La prvention de linfection du site opratoire repose sur des actions communes

pour les patients obses ou non. Lantibioprophylaxie, la prvention de lhypothermie
et la diminution de la dure opratoire sont des mesures classiques. Plus rcemment,
certains auteurs ont propos doptimiser loxygnation tissulaire afin de prvenir les
infections du site opratoire. Chez des patients stables hmodynamiquement,
laugmentation de la fraction inspire en oxygne (FIO2) et lhypercapnie modre ont
t values.
Kabon et coll. (41), en utilisant une lectrode oxygne (O2), ont montr que
loxygnation du tissu sous cutan tait significativement diminue chez lobse
anesthsi compar des patients de poids normal (36 vs 57 mmHg) pour une
pression artrielle en O2 (PaO2) 150 mmHg (FIO2 50 %). Laugmentation de la PaO2
300 mmHg correspondant une FIO2 de 95 % tait associe une lvation de la
pression en O2 du tissu sous cutan 47 mmHg chez les obses compare 76 mmHg
chez les non obses. En postopratoire, loxygnation du tissu sous cutane des
obses tait aussi des niveaux exposant au risque dinfection du site opratoire en
salle de soins post-interventionnelle (SSPI) avant de revenir des niveaux
comparables de ceux des non obses le lendemain de lintervention. Ce travail souligne
parfaitement lintrt doptimiser loxygnation pri-opratoire des obses. Mme si
les donnes de la littrature ne permettent pas de recommander un niveau de FIO2, il
parat toutefois souhaitable de ventiler les patients obses avec un niveau de FIO2
dau moins 80 %. Compte tenu des bas niveaux doxygnation du tissu sous cutan chez
lobse anesthsi, la correction rapide des hypoxies pri-opratoires simpose dans
une population o laltration des changes respiratoires est frquent.
La ventilation per-opratoire en hypercapnie modre pour obtenir une
concentration en dioxyde de carbone expire (FetCO2) 50 mmHg amliore
galement sensiblement loxygnation du tissu sous cutan (42,43). Lhypercapnie
modre augmente le dbit cardiaque chez le non obse et est associe une
vasodilatation priphrique. Des mcanismes identiques sont suggrs chez lobse
(43). Dans leur travail, Hager et coll. ont montr, chez des obses avec un IMC moyen
67 kg/m2 oprs dun bypass gastrique, que lhypercapnie modre augmentait de 40
% loxygnation des tissus sous cutans par rapport aux obses ventils en
normocapnie (FetCO2 35 mmHg) (43).
Au total, linfection du site opratoire est une complication frquente chez
lobse. Elle est responsable dun allongement des dures de sjour car sa prise en
charge est longue et parfois complexe. Sa prvention est donc essentielle reposant de
surcrot sur des techniques simples mettre en uvre et peu coteuses.
6-1-2 Fistules anastomotiques
La fistule digestive est une complication redoute chez lobse car son
diagnostic nest pas ais. En chirurgie bariatrique, le bypass gastrique et la

Anesthsie du patient obse Gilles Lebuffe

gastrectomie longitudinale sont les interventions les plus risque de fistule dont la
frquence est de lordre de 2 % (62,63). La fistule digestive induit une pritonite
dont lvolution est fatale en labsence de diagnostic. Ce dernier est bas sur lexamen
clinique et le transit oeso-gastro-duodnal. Une coelioscopie diagnostique doit tre
effectue au moindre doute telles quune dyspne, une frquence cardiaque
suprieure 120 pulsations par minute (64). Lors dune pritonite chez lobse, la
fivre est le plus souvent absente et lexamen clinique de labdomen non contributif.
Aussi, la plupart des quipes ralise volontiers en per-opratoire un contrle
dtanchit par un test au bleu de mthylne associ le lendemain un contrle
radiologique du montage.
La prvention des fistules digestives repose principalement sur lexprience de
lquipe chirurgicale. Un travail a montr chez des patients oprs dune rsection
colique que lhypercapnie permissive base sur une FetCO2 50 mmHg permettait
damliorer loxygnation de la muqueuse colique par rapport aux patients ventils en
normocapnie (42). Des travaux complmentaires sont cependant ncessaires pour
valuer lintrt de lhypercapnie permissive sur loxygnation de la muqueuse
intestinale chez lobse et sur lincidence des fistules digestives en chirurgie
bariatrique ou non.
6-2 Complications mdicales
6-2-1 Accidents phlbothrombotiques
Les principaux facteurs de risque de la thrombophlbite sont reprsents par
les antcdents de phlbothromboses, la chirurgie majeure et/ou prolonge, une
pathologie noplasique, le polytraumatisme, la grossesse, les oestroprogestatifs, les
sujets gs, les varices et/ou linsuffisance veineuse et limmobilisation prolonge
(65,66). Un certain nombre de ces facteurs sont classiquement rencontrs chez
lobse ce qui le rend priori haut risque daccident phlbothrombotique
postopratoire. De plus, des troubles de la coagulation et de lactivit fibrinolytique
ont t rapports chez lobse en rapport avec une surexpression au niveau de
ladipocyte de protines comme linhibiteur de lactivateur du plasminogne (67). Cet
tat procoagulant pourrait renforcer le risque phlbothrombotique chez lobse.
Lanalyse de la littrature rvle cependant une incidence faible des
phbothromboses postopratoires. En 1978, Printen et coll. observaient une incidence
de 1,8 % de phlbothrombose chez des obses morbides qui ne recevaient aucune
thromboprophylaxie (68). Des travaux plus rcents utilisant une prophylaxie base
sur une hmodilution normovolmique ou de lhparine non fractionne administre en
sous cutan ont observ respectivement une incidence de 1,7 (69) et 1 % (65) de
phlbothrombose. Ces donnes suggrent que le dpistage systmatique de la
phbothrombose nest pas ncessaire chez lobse. En revanche, chez celui ayant une
histoire daccident phlbothrombotique, le dpistage systmatique peut tre discut.

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En effet, ces patients sont haut risque de rcidive car lincidence des
phlbothromboses augmente de manire significative dans cette population atteignant
3,8 % compare 1 % chez les obses sans antcdents thrombotiques (65).
La survenue en postopratoire dvnements thromboemboliques influence la
mortalit des obses. Trs rcemment, une quipe italienne a observ chez 13871
obses morbides oprs dune chirurgie bariatrique que lembolie pulmonaire
reprsentait la principale cause de dcs postopratoire (38,2 %). Dans ce travail, le
taux de mortalit 60 jours tait de 0,25 % (70). Des tudes autopsiques ont
galement document lincidence leve de lembolie pulmonaire chez des patients
dcds aprs chirurgie bariatrique. Melinek et coll. ont report une srie de 10
autopsies ralises aprs bypass gastrique (67). Trois dcs taient directement
attribus une embolie pulmonaire. Parmi les 10 patients, 8 prsentaient cependant
des emboles pulmonaires et chez 2 patients une embolie pulmonaire malgr la mise en
place en propratoire dun filtre cave. Des rsultats similaires ont t observs chez
1040 obses oprs dun bypass o 5 dcs ont t rpertoris dont 4 directement
lis une embolie pulmonaire (71).
Lincidence de lembolie pulmonaire chez lobse opr est de lordre de 1 %. Une
tude prospective mene chez 3861 patients oprs dune chirurgie bariatrique entre
1980 et 2004 a observ une embolie pulmonaire chez 0,84 % de leurs patients (72).
Le dlai moyen de survenue entre lacte chirurgical et lembolie pulmonaire tait de 13
jours dont un tiers survenaient aprs la sortie de lhpital. Les principaux facteurs de
risque identifis en propratoire taient linsuffisance respiratoire, linsuffisance
veineuse et la gravit de lobsit (IMC > 55 kg/m2). Dans ce travail, la survenue dune
fistule digestive augmentait le risque dembolie pulmonaire en soulignant cependant
que ces patients ncessitaient une ou plusieurs reprises chirurgicales, une ventilation
mcanique et une sdation prolonge. Limplication de lEP dans la mortalit
postopratoire des obses impose la mise en place dune prophylaxie efficace. Celle ci
repose principalement sur la mobilisation prcoce, lhparinothrapie, les bas de
contention et/ou des systmes de compression intermittente. Les modalits de cette
thromboprophylaxie sont dtailles dans un autre texte.
6-2-2 Complications cardio-vasculaires
Lobsit est associe une plus grande prvalence dhypertension artrielle,
de coronaropathie, dhypertrophie ventriculaire gauche, de dilatation de loreillette
gauche et dinsuffisance cardiaque congestive (73). Dans un travail rtrospectif
rcent men chez 7271 patients oprs dune chirurgie non cardiaque modre ou
majeure, une valuation des complications postopratoires au cours des 30 premiers
jours a t ralise. Il y avait 32,7 % dobses qui prsentaient une augmentation
significative dinfarctus du myocarde par rapport aux patients de poids normal (0,5 vs
0,1 %, p = 0,001). Ces donnes soulignent limportance de lvaluation cardiovasculaire
deffort des obses porteurs dune pathologie ou de symptmes voquant une maladie
cardiovasculaire.

Anesthsie du patient obse Gilles Lebuffe

Aprs chirurgie cardiaque, lobsit est apparue comme un facteur de risque

indpendant darythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA). Lobse morbide
aurait ainsi, aprs chirurgie coronaire, 2,3 fois plus de risque de dvelopper une ACFA
quun sujet de poids normal (74,75). Le principal mcanisme responsable de ce lien
entre obsit et ACFA semble tre la dilatation de loreillette gauche. Elle est lie au
remodelage ventriculaire, laugmentation du volume circulant et laltration de la
fonction diastolique ventriculaire (76). De plus, les perturbations mtaboliques
induites par laugmentation de ladiposit peuvent tre lorigine dun stress oxydant
(77) et/ou dune lipoapoptose (78) favorisant des modifications structurelles de
loreillette gauche et donc le risque dACFA.
6-2-3 Lsions des nerfs priphriques
Les atteintes nerveuses priphriques postopratoires sont plus frquentes
chez les obses. Daprs Bamgbade et coll., cette complication pourrait concerner 0,4
% des obses par rapport 0,1 % des non obses (79). Les principaux facteurs
favorisants les atteintes nerveuses priphriques sont la chirurgie et limmobilisation
prolonges. Les nerfs les plus exposs la compression sont le nerf ulnaire au niveau
de la gouttire pitrochlenne, le nerf sciatique poplit externe, le nerf fmorocutan lors de la chirurgie rachidienne par voie postrieure (80). Une vigilance
particulire simpose pour les obses diabtiques qui peuvent prsenter une
neuropathie priphrique et/ou une atteinte vasculaire priphrique.
La prvention repose sur la protection des zones risque de compression et sur
une installation limitant labduction des membres suprieurs et infrieurs afin de
prserver les plexus brachial et lombosacr.

6-2-4 Rhabdomyolyse
Lobsit semble tre un facteur de risque indpendant de rhabdomyolyse.
Mognol et coll. ont observ une incidence de 22,7 % de rhabdomyolyse chez des
obses oprs dune gastroplastie ou dun bypass gastrique (81). Dans un travail
prospectif men chez 47 patients oprs dune chirurgie bariatrique, 26,5 % ont
prsent une lvation de cratine phosphokinase (CPK) plus de cinq fois la valeur
normale (10). Ce taux lev de rhabdomyolyse tait cependant influenc par le nombre
important de laparotomie pour drivation bilio-digestive. Cette complication tait
moins frquente pour les interventions ralises sous laparoscopie. Dans une enqute
rtrospective portant sur 356 interventions chez lobse dont 75 % de chirurgie
bariatrique sous laparoscopie, 12 % de drivation bilio-digestive par laparotomie, 11 %
de chirurgie rparatrice et 2 % de ballon intragastrique sous endoscopie, lincidence
des rhabdomyolyses tait de 2,8 % (donnes personnelles).

Anesthsie du patient obse Gilles Lebuffe

Les mcanismes de la rhabdomyolyse chez lobse sont lis une action

mcanique directe (82). Des patients obses sont rgulirement retrouvs dans les
syndromes compartimentaux dcrits dans la chirurgie de lurtre et de rsection de
prostate (prostatectomie radicale) o les patients taient installs en position de
lithotomie exagre caractrise par une lvation verticale des membres infrieurs.
De faon vidente, le poids plus important des membres majore, chez ces patients, la
compression directe sur les appuis et exagre la flexion de hanche; facteurs qui
augmentent le risque de rhabdomyolyse. En outre, les obses sont plus risque de
prsenter des pathologies comme le diabte pouvant perturber lhomostasie
membranaire et fragiliser la cellule musculaire. En cas de diabte, lexistence dune
microangiopathie augmente le risque dischmie musculaire en induisant un tat
dhyperagrgabilit plaquettaire et une altration de la permabilit artriolaire (10).
La gravit de lobsit et la dure dintervention conditionnent la survenue dune
rhabodomyolyse (10,83). Aussi un patient obse avec un IMC de plus de 55 kg/m2 dont
lintervention dure plus de 4 heures a 8,5 fois plus de risque de prsenter une
rhabdomyolyse par rapport des patients non-obses (10). Ds lors, la coexistence de
ces deux facteurs doit faire craindre la survenue dune rhabdomyolyse priopratoire et doit conduire la rechercher de manire systmatique. Son traitement
est bas principalement sur la ranimation volmique et la diurse force alcaline afin
de prvenir latteinte rnale. Il est complt par lpuration extrarnale lorsque
lacidose et lhyperkalime menacent le pronostic vital.

7. MORTALITE POSTOPERATOIRE
Le taux de mortalit pri-opratoire 1 mois chez lobse est de lordre de 1 %.
Daprs Dindo et coll. (60), lobse ne prsente pas un taux de mortalit suprieur
celui des non obses. Dans leur cohorte de 6336 patients comprenant 13 % dobses
dont 4 % des patients avec une obsit morbide, la mortalit tait comparable aprs
chirurgie gnrale lective. Des donnes similaires ont t retrouves en chirurgie
bariatrique pour laquelle la mortalit est comprise entre 0,1 et 2 % (57). Le type de
chirurgie semble peu intervenir car la mortalit est de lordre de 0,1 % pour la
gastroplastie par anneau ajustable, de 0,5 % pour le by-pass gastrique et de 1,1 %
pour le court-circuit biliopancratique (84).
Plusieurs facteurs ont t associs une augmentation de la mortalit des
obses oprs dune chirurgie bariatrique. Livinsgston et coll. (85), chez 1067 patients
oprs dun by-pass gastrique, ont observ que le sexe masculin tait un facteur de
risque indpendant de surmortalit. Les patients gs de plus de 60 ans ont galement
un taux de mortalit accru (57,85,86). Le manque dexprience du chirurgien influence
aussi la mortalit en chirurgie bariatrique. Une quipe amricaine a rapport un taux
moyen de mortalit de 0,6 % chez 4685 patients oprs dun bypass gastrique entre

Anesthsie du patient obse Gilles Lebuffe

1999 et 2001 (87). Cette mortalit slevait 5 % lorsque le chirurgien effectuait

moins de 10 interventions par an compar 0,3 % pour les chirurgiens ralisant
rgulirement ce type dintervention. Les infections pritonales (localises ou
gnralises) secondaires une perforation digestive ou une fistule anastomotique
taient les principales complications conduisant au dcs. Enfin, la gravit de lobsit
simpose comme un facteur de risque important dans la mortalit postopratoire des
patients. Un IMC suprieur 55-60 kg/m2 est associ des comorbidits cardiorespiratoires et mtaboliques qui influencent le pronostic des patients.
Au total, la mortalit postopratoire des patients obses semble comparable celle
des non obses en soulignant cependant le sur-risque des super-superobses dont la
prise en charge doit se concevoir par des quipes exprimentes dans un
environnement adapt
8. CONCLUSION
Les travaux rcents laissent apparatre que lobsit nest pas associe une
augmentation de la mortalit par rapport aux non-obses. Lge, la gravit de lobsit
et lexprience de lquipe mdico-chirurgicale influencent cependant le pronostic des
patients en sachant que lembolie pulmonaire est la principale cause de mortalit. En
postopratoire, lobse est plus haut risque dinfection du site opratoire,
dinfarctus du myocarde, dACFA, de neuropathie priphrique et de rhabdomyolyse.
Lidentification et lvaluation de ces facteurs de risque associes ladaptation des
techniques anesthsiques aux spcificits physiopathologiques des obses morbides
sont les meilleurs moyens de prvention de ces complications post-opratoires.
Toutefois, il est ncessaire de rappeler que lobse morbide reste un patient haut
risque chirurgical et que plus particulirement dans la chirurgie de lobsit, la
dcision opratoire doit tre mrement rflchie lorsque lamaigrissement sinscrit
plutt dans le cadre dune chirurgie esthtique que de celle visant diminuer les
consquences morbides de lobsit.

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