Anesthsie du patient

diabtique

G. Lebuffe

Anesthsie du patient diabtique Gilles Lebuffe

ANESTHESIE DU PATIENT DIABETIQUE

Gilles LEBUFFE (Hpital C. Huriez -Lille)

!
1. INTRODUCTION
Le diabte affecte actuellement 170 millions de personnes dans le monde. Son
incidence augmente chez les sujets gs mais galement chez les plus jeunes pour
lesquels lobsit et la sdentarit participent cette volution. LOrganisation
Mondiale pour la Sant (OMS) estime que 300 millions de personnes seront
diabtiques en 2025 soit 5,4% de la population mondiale. En France, la prvalence du
diabte de type 1 est estime entre 150000 et 200000 (10 15 % des diabtiques).
La prvalence du diabte de type 2 est de lordre de 1,3 millions (90 % des
diabtiques). La population risque du diabte de type 2 est la population obse.
Latteinte cardiovasculaire est la principale cause de dcs chez le diabtique
dont le risque priopratoire de morbi-mortalit est 2 3 fois plus lev que pour la
population gnrale. Le diabte est latteinte endocrinienne la plus frquemment
rencontre en anesthsie. Lobjectif de ce texte est de prciser les principaux
facteurs de risques priopratoires lis au diabte et leurs consquences sur la
gestion priopratoire du patient diabtique.
1.1 Critres diagnostiques du diabte:
Selon lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES), un
patient est considr comme :
Diabtique lorsquil prsente deux reprises une glycmie jeun (au
moins 8 heures de jene) > 7 mmol.l-1 (> 1,26 g.l-1).
Normal avec une glycmie jeun < 6 mmol.l-1 (< 1,10 g.l-1).
Ayant une glycorgulation anormale :
" Hyperglycmie modre jeun comprise entre 6 mmol.l-1 et 7
mmol.l-1.
" Intolrance au glucose si glycmie jeun < 7 mmol.l-1 et glycmie
2 h aprs la prise de 75 gr de glucose > 7,6 mmol.l-1 (1,40 g.l-1) et <
11,1 mmol.l-1 (< 2 g.l-1).

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1.2 Complications du diabte et implications pour lanesthsiste:

Les effets chroniques du diabte peuvent tre diviss en atteintes microvasculaires (rtinopathie, nphropathie, atteintes neurologiques, atteintes du
systme nerveux autonome et neuropathies priphriques) et macro-vasculaires
(athrosclrose).
1.2.1 Latteinte cardiovasculaire :
Elle fait toute la gravit et la difficult de prise en charge priopratoire du
patient diabtique.

Coronaropathie :

Lincidence de la maladie coronaire est multiplie par 3,2 chez les hommes
diabtiques. Chez le diabtique de type 2, la maladie coronaire a t identifie comme
la principale cause de dcs.
En propratoire, lanesthsiste-ranimateur doit sattacher au dpistage de
lischmie myocardique silencieuse (IMS). Il doit tre effectu chez les hommes
diabtiques : 1) de plus de 60 ans, artritiques, ou ayant fait un AVC. Chez ces
patients, une maladie coronaire est diagnostique dans 50 % des cas ; 2)
microalbuminuriques ou protinuriques et 3) cumulant tabagisme, HTA et
hyperlipidmie. Chez les femmes de plus de 65 ans, le dpistage de lIMS concernera
les diabtiques : 1) ayant eu une mnopause prcoce, non substitue; 2) artritiques ;
3) ayant fait un AVC et 4) protinuriques avec ou sans insuffisance rnale.
Le dpistage de lIMS repose sur la ralisation des tests leffort (ECG,
scintigraphie myocardique, chographie de stress).

Hypertension artrielle :

Lhypertension artrielle (dfinie par une pression artrielle > 140/90 mmHg au
cours dau moins trois consultations) affecte 40 60% des patients diabtiques de
type 2. Lobsit, la dysautonomie cardiaque, latteinte rnale, un syndrome dapne du
sommeil, le tabagisme et lalcool favorisent la survenue ou laggravation dune
hypertension artrielle chez le diabtique. Cette dernire augmente le risque
datteinte coronarienne, rtinienne, de nphropathie et de cardiopathie diabtiques.
Sa prise en charge thrapeutique vise maintenir une pression artrielle infrieure
130/80 mmHg ce qui permet de prvenir les complications micro ou
macroangiopathiques. Le contrle propratoire de cette hypertension est
indispensable afin de prvenir une instabilit hmodynamique peropratoire et/ou la
survenue de complications coronarienne et/ou rnale. Lobjectif sera de maintenir la
pression artrielle systolique autour de 140 mmHg en sachant que ce seuil est parfois
difficile obtenir chez le diabtique g ou porteur dune maladie athromateuse
tendue.

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Cardiomyopathie diabtique :

La cardiomyopathie diabtique dbute par une altration de la relaxation

ventriculaire puis progresse vers la dysfonction diastolique avec lvation des
pressions de remplissage du ventricule gauche jusquau stade terminal de
linsuffisance cardiaque congestive (IC). Aussi, la fonction systolique du diabtique en
IC dfinie par une fraction djection suprieure 50% est volontiers prserve.
Soixante 75% de patients asymptomatiques porteurs dun diabte de type 2
quilibr prsentent une dysfonction diastolique qui peut tre associe une
lvation des pressions de remplissage ventriculaire gauche pour 28% dentre eux 6.
La femme diabtique a trois fois plus de risque de dvelopper une IC compare au
diabtique de sexe masculin.
La cardiomyopathie diabtique apparat aprs 3 5 ans dvolution du diabte et
semble tre rattache lhyperglycmie chronique. Les concentrations plasmatiques
leves en glucose sont responsables dun stress oxydant favorisant des anomalies du
couplage excitation-contraction de la cellule musculaire cardiaque, le dveloppement
dune fibrose myocardique et de phnomnes apoptotiques des cardiomyocytes.
A la phase initiale de la cardiomyopathie, les patients sont asymptomatiques ou
prsentent une intolrance modre leffort. Moins de 50% des diabtiques avec
une dysfonction diastolique et/ou systolique svre prsentent des signes cliniques
dIC congestive. En revanche, la cardiomyopathie diabtique est corrle la gravit
de la microangiopathie rtinienne et rnale du patient ainsi qu la qualit de lquilibre
glycmique. Lvaluation de la fonction cardiaque propratoire peut donc tre
recommande pour les diabtiques non quilibrs avec une hmoglobine glycosyle
(HbA1c) > 7%, avec une rtinopathie et/ou avec une microalbuminurie oprs dune
chirurgie majeure et/ou hmorragique. Le traitement mdical de la cardiomyopathie
diabtique repose principalement sur le contrle de la glycmie, de la dyslipmie, du
poids et le traitement de lhypertension artrielle. Lassociation dun inhibiteur de
lenzyme de conversion (ramipril) et dun antagoniste des rcepteurs langiotensine 2
(telmisartan) semble amliorer la fonction diastolique des diabtiques avec une
cardiomyopathie. La place des bta-bloquants restent dbattue alors que les statines
diminuent les vnements cardiovasculaires, la dure dhospitalisation et la mortalit
chez le diabtique en IC avec FE conserve.
Le diabtique avec une cardiopathie apparat risque dinstabilit
hmodynamique peropratoire qui ncessitera une gestion prcise du remplissage
vasculaire et/ou des agents vasoactifs. Face ce risque dinstabilit hmodynamique,
potentiellement accru par lexistence dune dysautonomie cardiaque, il sera prfrable
de suspendre transitoirement le traitement IEC et antagoniste des rcepteurs
langiotensine. En labsence de risque important de rhabdomyolyse, les statines seront
poursuivies en propratoire et reprises le plus rapidement possible en

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postopratoire. Les accs hypertensifs priopratoires seront prvenus et contrls

afin dviter laggravation de la dysfonction ventriculaire gauche.
1.2.2 Neuropathie :

Neuropathie sensitivomotrice :

Les neuropathies priphriques (mono ou polynvrites) sont observes chez plus

de 50 % des patients aprs 15 ans dvolution. Le plus souvent asymptomatiques, elles
sont dcouvertes le plus souvent par un examen systmatique. Les atteintes
neuropathiques prdominent aux membres infrieurs. Elles sont responsables de
douleurs nocturnes, mais surtout, prdisposent aux ulcres du pied. La recherche
propratoire dune atteinte neuropathique est importante en raison de limplication
avec lanesthsie locorgionale (voir ci-dessous).

Neuropathie dysautonomique :

Elle est retrouve chez 20 50 % des patients diabtiques hospitaliss. Cette

frquence atteint 50 % chez les diabtiques hypertendus. Cette complication fait
suite une dgnrescence des fibres ortho et parasympathiques.

Dysautonomie cardiaque :

Une dysautonomie cardiaque est craindre chez le diabtique avec un diabte

ancien, mal quilibr, obse, fumeur, hypertendu, avec une rtinopathie ou une
neuropathie priphrique. Elle est caractrise la phase initiale par une frquence
cardiaque (FC) au repos leve (90 100 battements.min-1). Progressivement avec
latteinte du systme ortho et parasympathique, la FC devient fixe avec absence
dadaptation lexercice, au stress ou au sommeil. Le dsquilibre entre le systme
vagal, dont lactivit est rduite, et le systme sympathique dont lactivit est
maintenue expose la survenue dune dysfonction diastolique, dischmie myocardique
silencieuse, de troubles du rythme, en particulier de fibrillations ventriculaires,
dinstabilit hmodynamique et le recours des agents vasoactifs lors de linduction
anesthsique, de lintubation et de lextubation. Ces patients sont risque galement
dhypothermie peropratoire qui favorise la survenue dinfection du site opratoire.
La recherche dune neuropathie dysautonomique repose sur la recherche dune
hypotension orthostatique dfinie par une baisse de plus de 30 mmHg de la pression
artrielle systolique ou de plus de 10 mmHg de la pression artrielle diastolique lors
du passage la position debout aprs 10 minutes de dcubitus dorsal. Certains
patients peuvent prsenter un syndrome de tachycardie posturale qui se traduit par
labsence de modification de la pression artrielle mais par une tachycardie lors du
changement de position associe une sensation de malaise, de vertiges et/ou de
cphales. Le diagnostic de dysautonomie est affirm par des mthodes non invasives
qui mettent en vidence une diminution de la variabilit de la FC ou une importante
dispersion des valeurs de QT. Ce dernier a t rapport comme un marqueur prdictif
dinstabilit myocardique peropratoire et darythmie ventriculaire. Toutefois,

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limpact du dpistage propratoire de la neuropathie dysautonomique du diabtique

sur la morbi-mortalit per et postopratoire est inconnu. Ce dpistage doit trs
certainement concerner les diabtiques les plus risques et sintgrer dans un bilan
cardiovasculaire exhaustif comprenant galement des tests sensibiliss leffort. La
population cible serait alors les diabtiques anciens avec des facteurs de risque
coronariens ou de neuropathie dysautonomique, des antcdents de coronarite, une
atteinte rnale, une artriopathie oblitrante des membres infrieurs et des
anomalies lectriques llectrocardiogramme de repos.

Autres signes de la neuropathie dysautonomique diabtique:

Latteinte dysautonomique peut tre responsable de gastroparsie suspecte

devant des douleurs postprandiales, des nauses ou des vomissements et une
distension pigastrique. Ces patients doivent tre considrs sur le plan anesthsique
comme estomac plein. Par son effet agoniste de la motiline, certains proposent
ladministration de 100 mg IV drythromycine 2 h avant lintervention pour restaurer
une activit motrice gastrique chez les diabtiques porteurs dun volumineux estomac
dysautonomique.
Les autres signes permettant dvoquer une neuropathie dysautonomique sont
urognitaux (dysurie, pollakiurie, rtention aigu durine, incontinence, impuissance),
respiratoires (inhalation bronchique, diminution de la rponse lhypoxie et
lhypercapnie), des crises sudorales, une hyperthermie lors de lexposition au chaud et
labsence de signes cliniques lhypoglycmie.

Atteinte rnale :

Les lsions microangiopathiques sont la principale cause de lvolution vers la

nphropathie des patients diabtiques. Le tabagisme et lHTA ont t identifis
comme facteurs aggravants de la nphropathie diabtique. Le tournant volutif est
principalement marqu par lapparition dune microalbuminurie > 30 mg/24 heures.
Aussi, ces patients diabtiques sont particulirement exposs au risque dinsuffisance
rnale aigu (IRA) au cours de la priode priopratoire. LIRA peut aussi compliquer
une hyperglycmie aprs chirurgie majeure, responsable dhypovolmie sur diurse
osmotique ou ladministration diode pour les examens radiologiques priopratoires.

Recherche dune intubation difficile :

Il sagit dun classique dont lincidence ne dpasse pas 2,1 % des diabtiques.
Cependant, les signes prdictifs dintubation difficile chez le diabtique doivent tre
recherchs, en particulier le classique signe de la prire. Ce dernier est li la
glycosylation protique non enzymatique responsable de la constitution dun rseau
collagne prdominant au niveau des articulations des mains. Cette raideur articulaire
se traduit par limpossibilit daffronter les faces palmaires et les articulations
interphalangiennes, ralisant le signe de la prire. Si ce signe est prsent, le risque

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dintubation difficile est rel. En son absence, un diabte voluant depuis plus de 10
ans est associ un risque accru dintubation difficile.

Risque infectieux :

Chez le diabtique, les infections reprsentent les deux tiers des complications
postopratoires et 20 % des dcs en priopratoire. Laltration des fonctions
leucocytaires est dmontre chez le diabtique hyperglycmique. En revanche, la
fonction phagocytaire des polynuclaires et les capacits de destruction
intracellulaire des bactries sont restaures pour des glycmies maintenues sous 13,7
mmom.l-1 (2,5 g.l-1). Ainsi, en chirurgie cardiaque, le taux dinfection de la paroi aprs
sternotomie semble tre rduit par le contrle strict de la glycmie.

Le dfaut de cicatrisation :

Lhyperglycmie interfre dans la synthse de collagne et dans la cicatrisation.

Ces anomalies sont corriges par linsuline qui est cruciale pour la croissance des
fibroblastes et la synthse du collagne.

Le risque respiratoire postopratoire :

Chez les diabtiques dysautonomiques, laltration de la rponse ventilatoire

lhypoxie et lhypercapnie expose ces patients des pisodes hypoxiques lors du
rveil. Dautres atteintes respiratoires ont t rapportes chez le diabtique de type
1 et 2, en particulier la perte des proprits lastiques du poumon. Cette dernire est
responsable dune altration de la mcanique respiratoire dont lvolution dpend de la
qualit de lquilibre glycmique. Mme si cette atteinte respiratoire reste
habituellement peu symptomatique, elle pourrait participer lincidence plus leve
des complications respiratoires du diabtique aprs chirurgie abdominale et
thoracique.

2. TRAITEMENTS DU DIABETE ET ANESTHESIE :

2.1 Linsulinothrapie :
Plusieurs types dinsuline sont utiliss : linsuline porcine humanise
(hmisynthtique) ou recombinante (identique linsuline humaine) ou lgrement
modifie (analogue). Elles sont caractrises par leur dure daction. Les insulines
rapides (dlai daction : 30 60 min ; dure daction : 6 10 H) et ultrarapides (lispro
et apart, dlai daction : 15 30 min ; dure daction : 3 4 H) couvrent les besoins
prandiaux alors que celles de dure daction intermdiaire (dlai daction : 1 4 H ;
dure daction : 12 24 H) et lente (dlai daction : 1 2 H; dure daction : 24 30 H)
couvrent les besoins de base.

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2.2 Les antidiabtiques oraux :

Les principaux modes daction sont laugmentation de la scrtion dinsuline, la
diminution de la rsistance linsuline, le ralentissement de labsorption intestinale de
glucose et linhibition de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) (Tableau). Linhibition de la
DPP-4 est une nouvelle classe thrapeutique qui permet daugmenter la demi-vie des
incrtines secrtes en postprandial par lintestin. Les incrtines entranent une
augmentation de linsulinoscrtion par les cellules bta du pancras et une inhibition
de la scrtion du glucagon par les cellules alpha. Ce nouvel agent est indiqu en
association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycmiant lorsquils sont utiliss
en monothrapie, ils ne permettent pas un contrle adquat de la glycmie. Les
antidiabtiques oraux peuvent donc tre utiliss seuls ou en association. En cas
dchec du rgime dittique associ lexercice physique et au traitement
antidiabtique maximal par voie orale, linsulinothrapie est justifie. Environ 5 10%
des diabtiques de type 2 deviennent insulinorequrants.

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Molcules
Biguanides

Mtformine
Embonate de
metformine

Sulfamides

Glinides

Inhibiteurs
glucosidase

Nom
commercial
Glucophage
Metformin
e
Stagid

Dosage

Mode daction

Indication

500, 850, 1000

mg
500 et 850 mg
700 mg

#insulinorsista
nce hpatique

1re intension
chez
diabtique
obse

Gliclazide
Diamicron
Glibenclamide Daonil 5
Euglucan
Hmidaonil
Miglucan
Glipizide
Daonil
faible
Glimpiride
Glibnse
5
Minidiab
Amarel
Novonorm

80 mg et LP 30
mg
5 mg
5 mg
2,5 mg
2,5 mg
1,5 mg
5 mg
5 mg
1 ; 2 et 3 mg

Insulinosecrtio
n

1re intension
chez
diabtique
de poids
normal

0,5 ; 1 et 2 mg

Insulinosecrtio
n

Acarbose
Miglitol

50 et 100 mg
50 et 100 mg

du dlai de
labsorption
digestive du
glucose

1re intension
chez
diabtique
de poids
normal
1re intension
chez
diabtique
de poids

Glucor
Diastabol

Contreindications
IR, IH, IC,
produit de
contraste,
pathologie
aigu
Grossesse,
allaitemen
t, IH, IR,
allergie,
miconazole

Effets
secondaires
Digestifs
Acidose lactique

hypoglycmie,
allergie

Grossesse, hypoglycmie
allaitemen
t, IH

Maladies
digestives

Digestifs (flatulen
ces, diarrhe)

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normal
Glitazones
Pioglitazone
Actos
15, 30 et 45 mg #insulinorsista 1re intension IR, IH, IC, Cytolyse, prise de
Rosiglitazone Avandia
2 ; 4 et 8 mg
nce
chez
associatio poids, anmies,
diabtique
n
OMI
obse si
linsuline,
intolrance
grossesse,
ou CI la
allaitemen
metformine
t
me
Inhibiteur
Sitaglipine
Januvia
100 mg
Insulinosecrtio 2
IR
Hypersensibilit
de la DPP-4
n
intention en
lagent, nauses,
#scrtion
association
hypoglycmie
glucagon
avec la
metformine
ou un
sulfamide
hypoglycmia
nt
IH : insuffisance hpatique ; IR : insuffisance rnale ; IC : insuffisance cardiaque, DPP-4 : dipeptidyl peptidase 4

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2.3 Modalits dutilisation des traitements du diabte avec lanesthsie :

Pour la chirurgie courte et/ou mineure :
Diabtique de type 2 quilibr : Poursuite du traitement oral
dsquilibr : Insulinothrapie IV
Diabtique de type 1 quilibr : Poursuite du traitement insulinique souscutan
dsquilibr : Insulinothrapie IV
Pour la chirurgie longue et/ou lourde :
Diabtique de type 2 quilibr et dsquilibr : Insulinothrapie IV
Diabtique de type 1 quilibr et dsquilibr : Insulinothrapie IV
Pour les biguanides, la crainte de la survenue dune acidose lactique fait
habituellement stopper ces agents 48 heures avant lintervention. Toutefois, aucun
lien direct na t dmontr entre acidose lactique et anesthsie chez les patients
traits par les biguanides. Plutt que darrter systmatiquement les biguanides,
linterruption du traitement doit en revanche concerner les patients risque
dinsuffisance rnale priopratoire (altration de la clairance de la cratinine lie
lge, chirurgie hmorragique, utilisation de produit de contraste, dshydratation,
hypovolmie). Pour la metformine, larrt du traitement une journe avant lacte
semble suffisant car 90 % de lagent est limin par le rein en 24 heures. Le
traitement est repris dans un dlai de 48 heures aprs lacte si la cratinmie nest
pas altre.

3. CHOIX ENTRE ANESTHESIE GENERALE (AG) ET ANESTHESIE LOCOREGIONALE (ALR):

Le choix entre AG et ALR reste dbattu. Toutefois, le diabte en soi nest pas
un facteur de risque de morbidit ou de mortalit postopratoire si lon ralise un
ajustement avec lartriosclrose. Ds lors, lune ou lautre des deux techniques peut
tre ralise chez les diabtiques en ayant lesprit les grands principes qui vont
orienter le choix du praticien vers lAG ou lALR.
Pour lAG ou lALR du diabtique, un soin particulier doit tre apport
linstallation. La protection des points dappui doit tre minutieuse car les atteintes du
nerf cubital sont quatre fois plus frquentes chez les diabtiques.
Avant denvisager un bloc plexique ou tronculaire, une atteinte neurologique
prexistante doit tre recherche (parsies, paresthsies douloureuses, fonte
musculaire). Des lsions aprs bloc priphrique ont t rapportes chez des

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diabtiques avec une neuropathie sensitivomotrice prexistante. La dcision dutiliser

ce type danesthsie doit tre discute au cas par cas mme si, idalement, lALR
devrait tre vite chez ces patients. Les prcautions doivent tre prises pour
rduire les traumatismes lis la ponction et linjection intra-neurale. Les
anesthsiques locaux seront plutt utiliss des doses infrieures bases sur des
donnes in vitro rapportant la neurotoxicit des AL chez lanimal diabtique. Les
vasoconstricteurs seront vits en rapport avec le risque de lsions neurologiques
ischmiques.
Lanesthsie mdullaire, rachianesthsie ou pridurale, peut tre dangereuse
chez les patients diabtiques dysautonomiques. Une hypotension profonde peut
survenir avec des consquences nfastes (arrt cardiaque, troubles du rythme,
instabilit hmodynamique) chez les patients prsentant une coronaropathie ou des
atteintes crbro-vasculaires ou rno-vasculaires.
Une asepsie rigoureuse est indispensable lors de la mise en place de lALR car le
diabte est apparu rcemment comme un facteur prdisposant la survenue de
complications infectieuses mninges.
3.1 Contrle glycmique priopratoire:
3.1.1 Lhyperglycmie priopratoire :
Lquilibre glycmique et mtabolique des patients diabtiques est menac en
priode pri-opratoire. La chirurgie et lanesthsie sont responsables dune raction
neuroendocrinienne. Celle-ci saccompagne dune hyperglycmie chez les patients non
diabtiques en rponse une libration dhormones de contre-rgulation (glucagon,
cortisol, hormone de croissance et ladrnaline) associe un dfaut de production et
dutilisation priphrique de linsuline. Chez le sujet diabtique, la raction
endocrinomtabolique est accrue par rapport au sujet sain. Dans ce contexte, le
contrle de lhyperglycmie en pri-opratoire est indispensable car la carence en
insuline peut aboutir la survenue dune dcompensation acidoctosique chez le
patient diabtique de type 1 (insulino-dpendant) ou un syndrome dhyperglycmie
hyperosmolaire chez le patient diabtique de type 2 (non insulino-dpendant).
3.1.2 Effets bnfiques de linsuline et du contrle glycmique :
Lapport dinsuline et le contrle glycmique sont senss maintenir lquilibre
hydrolectrolytique, amliorer la fonction macrophagique et des polynuclaires
neutrophiles, diminuer la production radicalaire, favoriser la croissance cellulaire,
activer lrythropoise et diminuer la dysfonction neuronale.

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3.1.3 Contrle de la glycmie et niveau optimal de la glycmie du patient

diabtique en priopratoire :

Priode peropratoire :

Au cours de la priode opratoire, la conduite de lanesthsie et ladministration

dinsuline ont pour objectif de limiter la raction hyperglycmiante lie lagression,
dviter la survenue dune hypoglycmie dont les signes sont masqus par lanesthsie
gnrale et de prvenir les complications mtaboliques. Seules les insulines daction
rapide et courte sont utilises en peropratoire. Ladministration en continu par voie
intraveineuse est la technique de rfrence puisquelle permet des dbits rguliers et
une adaptation rapide des changements de posologie. Sous contrle dune surveillance
rapproche de la glycmie, cette insulinothrapie impose un apport concomitant de
glucose (5 g par heure) afin de prvenir le risque dhypoglycmie. Lobjectif du
contrle glycmique peropratoire est de maintenir la glycmie entre 6,6 et 9,9
mmol.l-1 (1,2 et 1,8 gr.l-1).

Priode postopratoire :

Une glycmie basse est associe une rduction de la mortalit et de la

morbidit, tandis que des besoins insuliniques levs ou un mauvais contrle
glycmique priopratoire sont associs un mauvais pronostic. Van den Berghe et al.
ont dmontr que le contrle de la glycmie par une insulinothrapie intensive
(objectif : 4,4-6,1 mmol.l-1 ou 0,8-1,1 gr.l-1) tait associe une rduction absolue de
mortalit de 3,8 % chez des patients de soins intensifs, dont 71 % taient admis
aprs chirurgie cardiaque et 13 % taient porteurs dun diabte prexistant.
Une autre tude concernant uniquement des patients diabtiques oprs dun
pontage coronarien a rapport la diminution de mortalit de 4,5 1,9 % lie un
changement de stratgie du contrle glycmique priopratoire. Dans une premire
priode, linsuline tait administre en sous-cutan avec un objectif glycmique
infrieur 11 mmol.l-1 (2 gr.l-1), puis dans une seconde priode, linsuline tait
administre par voie intraveineuse continue avec un objectif de plus en plus strict
passant dun seuil infrieur 11 mmol.l-1 (2 gr.l-1), puis 9,6 mmol.l-1 (1,75 gr.l-1), puis
8,3 mmol.l-1 (1,5 gr.l-1).
De nombreux arguments existent donc pour tenter de maintenir la
normoglycmie chez les patients diabtiques en priopratoire. Pour autant,
linsulinothrapie intensive (objectif : 4,4-6,1 mmol.l-1 ou 0,8-1,1 gr.l-1) expose un
risque dhypoglycmie six fois suprieur. Une mta-analyse rcente soulve la
question de lintrt clinique dun contrle strict de la glycmie chez les patients de
ranimation. Sur un collectif de 8432 patients, il ntait observ aucun bnfice sur la
mortalit du maintien de la glycmie des valeurs infrieures 6,1 mmol.l-1 (1,1gr.l-1)
compar aux patients dont le taux restait en de de 8,3 mmol.l-1 (1,5 gr.l-1). En
revanche, le risque dhypoglycmie grave (< 2,2 mmol.l-1 (0,4 gr.l-1)) apparaissait cinq
fois plus levs. Un niveau de contrle suprieur (entre 6,1-8,3 mmol.l-1 ou 1,1-1,5 gr.l-

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) semble donc prfrable. Ce contrle troit de la glycmie impose une surveillance

rapproche (initialement toutes les 1 2 heures) qui ne peut tre envisage que dans
des secteurs de ranimation ou de soins intensifs.
Dans le futur, des protocoles utilisant des agonistes du glucagon like peptide 1
(GLP-1) permettraient de limiter lincidence des pisodes hypoglycmiques induits par
linsulinothrapie. GLP-1 est une hormone de la famille des incrtines qui est libre
par lintestin en rponse au passage du bol alimentaire. Elle augmente la scrtion
dinsuline des cellules des lots de Langherhans pancratiques et inhibe la scrtion de
glucagon des cellules. De plus, ces effets sont glucose-dpendant de telle sorte que la
stimulation insulinique et linhibition glucagonique disparaissent en cas dhypoglycmie.
Deux tudes menes chez des patients chirurgicaux ont montr que ladministration
priopratoire de GLP-1 intraveineux (exenatide) permettait dobtenir leuglycmie
avec un moindre recours linsuline. GLP-1 offre donc des perspectives
thrapeutiques intressantes qui devront tre confirmes par des tudes plus larges.
Au total, le contrle strict de la glycmie par une insulinothrapie intensive
concernera plutt les diabtiques admis en ranimation ou soumis des chirurgies
risque (chirurgie cardiaque, neurochirurgie) ou ceux porteurs datteintes graves micro
ou macro vasculaires. Pour les patients diabtiques sans antcdent particulier oprs
dune chirurgie non risque, le maintien dune glycmie infrieure 11 mmol.l-1 (2 gr.l-1)
semble tre un objectif raisonnable. Enfin, la mise au point de systmes de mesure
continue en sous-cutan de la glycmie devrait dans un avenir proche faciliter la
surveillance et lajustement de linsulinothrapie.

4. PRISE EN CHARGE DANS CERTAINES CIRCONSTANCES PARTICULIERES :

4.1 Diabtique ambulatoire :
Le diabte quilibr autorise lanesthsie ambulatoire. Linjection dinsuline ou le
traitement antidiabtique oral est administr selon lhoraire habituel, lapport
glucidique tant ralis par voie intraveineuse la vitesse de 125 ml h-1. Lintervention
sera ralise en dbut de programme afin dassurer la prise dune collation lheure
du djeuner et la sortie en fin daprs midi en labsence de vomissements ou
dhyperglycmie.
4.2. Diabtique en urgence :
Les situations urgentes favorisent la dstabilisation du diabte de telle sorte
que la gestion priopratoire visera rduire lhyperglycmie afin damener la
glycmie en dessous de 11 mmol.l-1 (2 gr.l-1). Dans ces conditions, linsuline est

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administre en continu par voie intraveineuse associe une perfusion de glucose avec
un contrle glycmique rapproch la phase initiale (30-60 minutes). En parallle, le
contrle et la correction des dsordres hydrolectrolytiques et acido-basiques
seront dbuts. En cas de traitement avec la metformine, dinsuffisance circulatoire,
dhypoxie, une surveillance rapproche des gaz du sang sera ncessaire afin de
dpister la survenue dune acidose mtabolique lactique.

CONCLUSION
La prise en charge anesthsique du patient diabtique est conditionne par les
maladies associes au diabte : insuffisance coronarienne, neuropathie, atteinte
rnale, altration du tissu conjonctif et du collagne, dysfonction granulocytaire.
Aucun argument formel ne permet aujourdhui de dire quune technique anesthsique
doit tre prfre plus quune autre pour la prise en charge de ces patients. Le choix
entre anesthsie gnrale et anesthsie locorgionale reste donc affaire dhabitude,
de meilleure connaissance de la technique mise en uvre et de lexistence dun
syndrome dysautonomique ou de lsions neurologiques o la dcision danesthsie
locorgionale devra tre mrement rflchie. En postopratoire, laccent sera mis sur
le contrle de la glycmie avec, semble til, une amlioration du pronostic
postopratoire des diabtiques les plus risque maintenus en euglycmie.

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REFERENCES
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

10.

11.
12.
13.
14.

Amour J, Loyer X, Le Guen M, et al.: Altered contractile response due to

increased beta3-adrenoceptor stimulation in diabetic cardiomyopathy: the role
of nitric oxide synthase 1-derived nitric oxide. Anesthesiology 2007; 107: 45260
Vinik AI, Ziegler D: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation
2007; 115: 387-97
Dellamonica J, Blay M, Raucoules-Aim M: Le diabtique en priopratoire. Quoi
de neuf?, 45me Congrs d'Anesthsie et de Ranimation. Paris, Elsevier, 2003,
pp 407-426
Turner RC, Millns H, Neil HA, et al.: Risk factors for coronary artery disease in
non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS: 23). Bmj 1998; 316: 823-8
Carles M, Dellamonica J, Raucoules-Aim M: Anesthsie et ranimation du
patient diabtique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation
2007; 36-650-A-10
Boyer JK, Thanigaraj S, Schechtman KB, et al.: Prevalence of ventricular
diastolic dysfunction in asymptomatic, normotensive patients with diabetes
mellitus. Am J Cardiol 2004; 93: 870-5
Amour J, Kersten JR: Diabetic cardiomyopathy and anesthesia: bench to
bedside. Anesthesiology 2008; 108: 524-30
Zoneraich S: Small-vessel disease, coronary artery vasodilator reserve, and
diabetic cardiomyopathy. Chest 1988; 94: 5-7
Symeonides P, Koulouris S, Vratsista E, et al.: Both ramipril and telmisartan
reverse indices of early diabetic cardiomyopathy: a comparative study. Eur J
Echocardiogr 2007; 8: 480-6
Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, et al.: Reduction in cardiovascular events with
atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005; 28:
1151-7
Flynn MD, O'Brien IA, Corrall RJ: The prevalence of autonomic and peripheral
neuropathy in insulin-treated diabetic subjects. Diabet Med 1995; 12: 310-3
Ewing DJ: Diabetic autonomic neuropathy and the heart. Diabetes Res Clin Pract
1996; 30 Suppl: 31-6
Witte DR, Tesfaye S, Chaturvedi N, et al.: Risk factors for cardiac autonomic
neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2005; 48: 164-71
Ziegler D, Zentai C, Perz S, et al.: Selective contribution of diabetes and other
cardiovascular risk factors to cardiac autonomic dysfunction in the general
population. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: 153-9

Anesthsie du patient diabtique Gilles Lebuffe

15.

16.

17.

18.
19.

20.

22.

23.
24.

25.
26.
27.

28.
29.
30.

Kitamura A, Hoshino T, Kon T, et al.: Patients with diabetic neuropathy are at

risk of a greater intraoperative reduction in core temperature. Anesthesiology
2000; 92: 1311-8
Ewing DJ, Boland O, Neilson JM, et al.: Autonomic neuropathy, QT interval
lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 1991;
34: 182-5
Kirvela M, Yli-Hankala A, Lindgren L: QT dispersion and autonomic function in
diabetic and non-diabetic patients with renal failure. Br J Anaesth 1994; 73:
801-4
Albers AR, Krichavsky MZ, Balady GJ: Stress testing in patients with diabetes
mellitus: diagnostic and prognostic value. Circulation 2006; 113: 583-92
Carles M, Dimache L, Raucoules-Aim M: Prise en charge du diabtique non
insulinodpendant (type 2), Communications scientifiques 2006. Paris, MAPAR
Editions, 2006, pp 383-404
HAS (Haute Autorit de Sant): Guide Mdecin, ALD 8, Diabte de type 2. 2006
21.
Morricone L, Ranucci M, Denti S, et al.: Diabetes and complications after
cardiac surgery: comparison with a non-diabetic population. Acta Diabetol 1999;
36: 77-84
Warner ME, Contreras MG, Warner MA, et al.: Diabetes mellitus and difficult
laryngoscopy in renal and pancreatic transplant patients. Anesth Analg 1998; 86:
516-9
Hjortrup A, Sorensen C, Dyremose E, et al.: Influence of diabetes mellitus on
operative risk. Br J Surg 1985; 72: 783-5
Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al.: Continuous intravenous insulin
infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic
patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60;
discussion 360-2
Schuyler MR, Niewoehner DE, Inkley SR, et al.: Abnormal lung elasticity in
juvenile diabetes mellitus. Am Rev Respir Dis 1976; 113: 37-41
Pham DQ, Nogid A, Plakogiannis R: Sitagliptin: a novel agent for the management
of type 2 diabetes mellitus. Am J Health Syst Pharm 2008; 65: 521-31
Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, et al.: Risk of fatal and nonfatal lactic
acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst
Rev 2003: CD002967
Heikkinen M, Salmenpera M, Lepantalo A, et al.: Diabetes care for patients with
peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 583-91
Vanhaeverbeek M: Peri-operative care: management of the diabetic patient. A
novel controversy about tight glycemic control. Acta Clin Belg 1997; 52: 313-9
Brogard JM, Diemunsch P, Guillausseau PJ, et al.: [Diabetes and anesthesia: care
of diabetics during the intraoperative period. Recommendations of ALFEDIAM
(French Language Association for the Study of Diabetes and Metabolic
Diseases)]. Diabete Metab 1995; 21: 197-206

Anesthsie du patient diabtique Gilles Lebuffe

31.

32.

33.
34.
35.

36.
37.

38.
39.

40.

41.

Warner MA, Warner ME, Martin JT: Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and
risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994; 81: 133240
Horlocker TT, O'Driscoll SW, Dinapoli RP: Recurring brachial plexus neuropathy
in a diabetic patient after shoulder surgery and continuous interscalene block.
Anesth Analg 2000; 91: 688-90
Moen V, Irestedt L, Raf L: [Review of claims from the Patient Insurance: spinal
anesthesia is not completely without risks]. Lakartidningen 2000; 97: 5769-74
Scherpereel PA, Tavernier B: Perioperative care of diabetic patients. Eur J
Anaesthesiol 2001; 18: 277-94
Ouattara A, Lecomte P, Le Manach Y, et al.: Poor intraoperative blood glucose
control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in
diabetic patients. Anesthesiology 2005; 103: 687-94
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.: Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al.: Continuous insulin infusion reduces
mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting.
J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 1007-21
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in
critically ill adults: a meta-analysis. Jama 2008; 300: 933-44
Brunkhorst F, Hartog C: Contrle de la glycmie en unit de soins intensifs. Y at-il suffisamment de preuves? Le praticien en anesthsie ranimation 2006: 271276
Meier JJ, Weyhe D, Michaely M, et al.: Intravenous glucagon-like peptide 1
normalizes blood glucose after major surgery in patients with type 2 diabetes.
Crit Care Med 2004; 32: 848-51
Sokos GG, Bolukoglu H, German J, et al.: Effect of glucagon-like peptide-1 (GLP1) on glycemic control and left ventricular function in patients undergoing
coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2007; 100: 824-9