Anesthsie du patient

greff en dehors de la
transplantation

A. Steib

Anesthsie du patient greff en dehors de la transplantation Annick Steib

ANESTHESIE D'UN PATIENT TRANSPLANTE

A. Steib, (Dpt dAnesthsiologie Strasbourg)

Le nombre annuel de transplantations d'organe a progress en France de 2807

3211 entre 1996 et 2000. Les progrs de la chirurgie, de l'anesthsie et des
mdicaments immunosuppresseurs ont contribu augmenter la survie long terme de
ces patients. Certains d'entre eux (1/4 environ) seront candidats un acte chirurgical
ou d'investigation plus ou moins longue chance aprs la greffe. Les indications
chirurgicales sont parfois non spcifiques mais le plus souvent en rapport avec des
complications favorises par le traitement immunosuppresseur (mergence de
lymphomes, complications digestives et osseuses).
Dans quelques cas, un contexte obsttrical interpellera l'anesthsiste
ranimateur. La prise en charge des patients transplants requiert une bonne
connaissance de la physiologie de l'organe greff et de son volution au cours du
temps. Elle ncessite la matrise du traitement immunosuppresseur (effets
secondaires, interactions mdicamenteuses, modalits d'administration et relais
priopratoire). Elle impose galement d'anticiper le risque majeur et permanent
d'infection et de rejet, commun tous les patients transplants.
1. DEVENIR A COURT ET A LONG TERME DU GREFFON
Les caractristiques physiologiques et l'volution de l'organe transplant sont
variables selon sa nature.
1.1 Cur transplant
Le cur transplant est un organe dnerv [1]. La dnervation atteint les
systmes sympathique et parasympathique. Elle provoque des modifications
structurelles prsynaptiques avec dpltion des granules de stockage des
catcholamines et inhibition de leur recapture, cette dernire permettant leur
limination physiologique (82%) au niveau du myocarde. Une modification des
rcepteurs postsynaptiques a galement t objective ; le nombre des rcepteurs ne
serait pas modifi mais le rapport 2/1 augmenterait [2 - 4].

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Les consquences de la dnervation sont multiples. La perte du tonus vagal de

repos engendre une frquence basale avoisinant 90-100 b.min-1. L'absence
d'innervation explique les rponses diffrentes de celles attendues lors de
circonstances anesthsiques (intubation, stress) et chirurgicales (douleur,
hypovolmie) mettant en jeu le barorflexe. Ainsi la tachycardie ou la bradycardie
rflexes normalement enregistres lors des modifications de posture, du massage du
sinus carotidien, de la manuvre de Valsalva sont absentes. Il en est de mme pour la
tachycardie contemporaine de la laryngoscopie et de l'intubation ou celle qui alerte
sur une anesthsie trop superficielle ou une hypovolmie. L'lvation de frquence
cardiaque survient plus tardivement dans ces cas, par le biais de catcholamines
endognes circulantes, agissant aprs un dlai de quelques minutes au niveau des
rcepteurs.
La daffrentation explique galement l'absence de symptomatologie
douloureuse en cas d'ischmie myocardique ou d'infarctus. Cependant certaines
observations relatent la survenue de crises angineuses typiques [5] chez des
transplants cardiaques, voquant une rinnervation sensitive. Chez l'animal on a pu
montrer un certain degr de rinnervation sympathique et parasympathique. Chez
l'homme ce phnomne toucherait plus spcifiquement le systme sympathique. Il se
manifeste histologiquement par la reconstitution des granules de stockage et la
rapparition d'une recapture. Il apparat au cours de la premire anne qui suit la
greffe [7], s'accentue progressivement tout en tant variable d'un patient l'autre
et s'exprimant de faon inhomogne dans l'aire myocardique [8]. La rinnervation
toucherait toute d'abord le ventricule puis l'oreillette [9]. La rinnervation
parasympathique serait plus rare chez l'homme. L'tude de la variabilit de la
frquence cardiaque ou l'exploration par PET Scan permettrait de l'objectiver [9-12].
Sur le plan lectrophysiologique, le rythme est le plus souvent sinusal avec une
conduction auriculoventriculaire normale. Si la technique chirurgicale a laiss en place
l'oreillette native du receveur, une deuxime onde P pourra tre visualise l'ECG ;
cette activit n'est pas transmise. Un bloc auriculoventriculaire du 1er degr est
frquent. Un bloc de branche droit incomplet est not dans 5-10% des cas, favoris
par les biopsies endomyocardiques du ventricule droit. La pose d'un pacemaker est
quelquefois indique pour une bradyarythmie svre. Des extrasystoles ventriculaires
bnignes sont susceptibles de se produire. Elles pourraient voluer en pisodes de
tachycardie ventriculaire, causes de mort subite rapporte dans l'volution plus
tardive vers la maladie athromateuse du greffon.
La fonction myocardique dpend du mcanisme de Frank Starling ; en effet, le
cur dnerv est incapable de gnrer une tachycardie rflexe immdiate en rponse
une augmentation des besoins (exercice, hypovolmie). Dans ces cas, la majoration
du dbit cardiaque ne pourra se faire que par l'accroissement du volume d'jection
systolique ; le degr d'tirement de la fibre myocardique en fin de diastole

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conditionnera la force de contraction. La prcharge joue ainsi un rle primordial dans

l'adaptation du dbit cardiaque et son maintien en cours d'anesthsie et de chirurgie.
Cette notion capitale doit rester prsente l'esprit pendant toute la phase
priopratoire. Sur le plan fonctionnel, l'hmodynamique du cur transplant a t
tudie [13]. Immdiatement aprs la greffe, apparat une dysfonction du ventricule
gauche qui s'amende en quelques jours. Il peut persister un certain degr
d'hypertension artrielle pulmonaire. La fonction systolique est prserve pendant
une longue priode en l'absence de rejet [14]. La fonction diastolique est plus souvent
altre [15]. L'ge du donneur et la dure d'ischmie du greffon reprsenteraient
des facteurs de risque de cette altration. La rponse maximale l'exercice est
infrieure aux capacits d'un cur normal [16, 17]. Cependant, elle s'amliorerait en
cas de rinnervation [6, 12, 18-20].
La rponse du cur transplant aux diffrents mdicaments de la sphre
cardiovasculaire est modifie. Elle dpend du mode d'action du mdicament, des
consquences prsynaptiques de la dnervation et des modifications postsynaptiques
des rcepteurs. Les mdicaments qui agissent par le biais du systme nerveux
autonome (atropine, pancuronium, anticholinestrasiques) n'ont pas d'effet.
Nanmoins, une bradycardie svre a t observe chez certains transplants
cardiaques aprs administration de nostigmine [21, 22]. Elle tmoignerait d'un
certain degr de rinnervation parasympathique ; elle est antagonise par l'atropine.
Les mdicaments sympathomimtiques indirects qui agissent en librant la
noradrnaline neuronale intragranulaire ont un effet mouss (phrdrine, dopamine,
mtaraminol). Ceux qui ont des effets sympathomimtiques directs (adrnaline,
noradrnaline, dobutamine) peuvent entraner des effets exagrs du fait de
l'absence de recapture [23, 24]. La rinnervation initie chez certains patients
modifie ce profil strotyp de rponse. De ce fait, une titration de ces mdicaments
est recommande. Les agents inotropes non adrnergiques (inhibiteurs des
phosphodiestrases, glucagon) sont actifs sur le cur dnerv. La rduction de la
prcharge provoque par certains d'entre eux (amrinone, milrinone) n'est pas
compense par l'augmentation de la frquence cardiaque. Les effets inotropes des
glucosides cardiotoniques sont conservs. Le vrapamil peut avoir des effets
chronotrope et dromotrope ngatifs exagrs. Les bloquants ont une efficacit
similaire celle retrouve sur un cur non transplant.
L'volution du greffon peut devenir proccupante au bout de quelques annes.
Cette volution dfavorable est lie la constitution progressive d'une maladie
athromateuse touchant les coronaires de faon diffuse. Objective chez 10-20%
des patients aprs 1 an, elle affecterait 25-50% des greffs aprs 5-16 ans. Elle
tmoignerait d'un rejet chronique. De nombreux mcanismes semblent intriqus dans
sa gense : atteinte vasculaire d'origine immunologique, lsions endothliales
ischmiques, agents immunosuppresseurs, infection cytomgalovirus (CMV),
hyperlipmie, diabte, tabac. La fonction ventriculaire se dgrade progressivement,

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exposant le patient aux risques d'ischmie et de ncrose plus ou moins silencieuses et

aux troubles du rythme paroxystiques avec possibilit de mort subite.
1.2. Poumon transplant
Les indications majeures d'une transplantation unipulmonaire sont
l'emphysme, le dficit en 1 antitrypsine, la fibrose pulmonaire idiopathique et
l'hypertension artrielle primitive. La transplantation bipulmonaire est
principalement propose en cas de fibrose cystique [25]. Elle est bisquentielle,
prservant la trache ou parfois ralise en monobloc avec anastomose
transtrachale.
Le transplant unipulmonaire rcupre le plus souvent une fonction
ventilatoire correcte pour peu que le poumon restant ne soit pas trop atteint
[25, 26]. Chez le patient emphysmateux, la fonction diaphragmatique
s'amliore, le travail respiratoire et la distension thoracique diminuent [27]. La
rponse ventilatoire au CO2 se normalise 1 mois aprs la transplantation chez le
patient obstructif [28].
La dnervation a des rpercussions importantes. Elle est distale en cas de
greffe unipulmonaire ou squentielle bipulmonaire monobloc. Si la carne reste
intacte, la partie distale des bronches anastomoses ne rpondra pas un
stimulus mais le rflexe tussif persistera. En son absence, il disparat, gnrant
une situation risque majeur d'infection et d'inhalation [29]. Le tonus
bronchique est peu affect par la dnervation. On observe nanmoins une
hyperactivit l'histamine ou la mtacholine inhales [30]. Le rythme
respiratoire est peu modifi. La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est
prserve, tmoignant d'un phnomne local [31]. Le poumon transplant reoit
60-70% de la perfusion totale pulmonaire [32]. En cas de transplantation
bilatrale, la rpartition du dbit sanguin est normale. La frquence respiratoire
est ralentie l'effort dans ce contexte du fait de la dnervation bilatrale [33,
34]. La clairance mucociliaire est altre majorant le risque infectieux [35].
L'interruption de la circulation lymphatique favoriserait la survenue d'un dme
pulmonaire postopratoire prcoce aprs la greffe. Ces altrations s'amenuisent
distance, avec reconstitution de circuits de drainage lymphatique [25].
L'volution long terme reste dcevante. Elle se caractrise par la
survenue d'un tableau de bronchiolite oblitrante, reflet d'un rejet chronique
qui se produit dans plus de 50% des cas. Elle est la cause majeure de dcs chez
le transplant pulmonaire. Elle se caractrise par la rapparition progressive
d'une dyspne et la dtrioration des tests fonctionnels [36]. Une ractivit
exacerbe la mtacholine serait prdictive de la survenue de cette
complication [37]. Le diagnostic est confirm par la biopsie transbronchique.
Enfin, la plupart des greffs cardiopulmonaires et la moiti des transplants

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monopulmonaires ont un retard la vidange gastrique avec un rsidu important

du fait de la vagotomie.
1.3. Autres organes
Les autres organes transplants (rein, foie, pancras) entranent moins de
rpercussions pouvant interfrer avec la conduite anesthsique.
Le devenir du rein transplant est d'autant plus satisfaisant que la
compatibilit HLA est bonne. La fonction rnale se normalise rapidement mais les
rsultats biologiques sont modifis par les effets nphrotoxiques du traitement
immunosuppresseur (ciclosporine). A distance, un rejet chronique survient dans
50% des cas, se dvoilant par une altration progressive de la fonction rnale
avec ascension de la cratininmie, protinurie et hmaturie microscopique.
Le greffon hpatique rcupre rapidement une fonction normale. Le rejet
chronique 5 ans est beaucoup plus rare que pour les autres organes (10%). Il se
manifeste par des signes de cholestase modrs. Le rle de la dnervation sur le
dbit sanguin hpatique et sa rgulation (pouvoir tampon de l'artre) n'a pas t
explor.
Le greffon pancratique assure rapidement sa fonction endocrine,
permettant la normalisation des glycmies. Certaines techniques chirurgicales
abouchent le canal de Wirsung dans le tube digestif ou la vessie. La fuite
associe de bicarbonates (fonction exocrine) est parfois importante, source
d'acidose mtabolique et pour la connexion vsicale responsable d'infections
urinaires rptition par le biais d'un pH alcalin. Les lsions dgnratives du
diabte se stabilisent, voire rgressent. Un rejet chronique se produit dans 50%
des cas avec augmentation postprandiale de la glycmie et baisse de C peptide.

2. TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR
L'association de plusieurs mdicaments vise immunosuppressive a
considrablement amlior la tolrance du greffon. Cette dernire n'est jamais
totalement acquise et le traitement ne doit pas tre interrompu, mme aprs
quelques annes. Les protocoles usuels comportent une trithrapie associant
ciclosporine ou tacrolimus, azathioprine ou mycophnolate moftil et des
corticodes. De nouvelles molcules sont en cours d'valuation (basiliximab,
daclizumab, anticorps antilymphocytaires) [38,39]. Chacun d'entre eux a des
rpercussions propres cliniques et biologiques [Tableau 1]. Ils favorisent tous la
survenue d'infections [40].

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2.1. Mdicaments immunosuppresseurs usuels

2.1.1. Ciclosporine
La ciclosporine (Sandimmun, Noral) agit principalement sur les
lymphocytes T auxiliaires (Th). Elle inhibe la production de nombreuses
cytokines, notamment l'interleukine 2 produite par les lymphocytes Th [41]. Son
absorption se fait au niveau de l'intestin grle suprieur. Aprs une dose unique
de Sandimum, la biodisponibilit est de 20-50%, le pic srique est atteint aprs
1-6 h. L'absorption est tributaire d'une mulsification par les acides biliaires
puis de l'action des enzymes pancratiques. Toute perturbation de ces
scrtions (drainage biliaire externe, diarrhe, malade intestinale, retard la
vidange gastrique) rduit la biodisponibilit 10% ou moins. La prsentation sous
forme de micromulsion (Noral) rduit ces inconvnients et permet une
meilleure prdiction de la ciclosporinmie.
Dans le sang, la ciclosporine est lie aux globules rouges (40-60%), aux
leucocytes (10-20%) et aux lipoprotines. Des repas riches en lipides peuvent
augmenter la ciclosporinmie. Le mtabolisme est hpatique, faisant appel au
cytochrome P450 3A4, expliquant les interactions pharmacocintiques
rapportes. Les mtabolites sont limins par voie biliaire. La surveillance de la
ciclosporinmie est capitale chez le transplant. La valeur optimale est
individualise en fonction du patient, du type de greffe. Elle vise atteindre un
quilibre qui met le patient l'abri d'un rejet (valeur trop faible) ou des effets
secondaires lis un surdosage (valeurs trop leves). Le paramtre le plus
utilis est la ciclosporinmie rsiduelle. Le prlvement est effectu jeun,
avant la prise habituelle. Le dosage doit tre ralis sur sang total. La
rpartition de la ciclosporine dans les fractions du sang varie avec la
temprature et l'hmatocrite, raisons pour lesquelles il est recommand
d'utiliser du sang total plutt que le plasma ou le srum. Les mthodes de dosage
sont variables selon les laboratoires ; le dosage spcifique par HPLC est la
mthode de rfrence.
D'autres mthodes (FPTA, RIA, EMIT) utilisent un anticorps monoclonal
spcifique de la ciclosporine ou non spcifique (raction croise avec les
mtabolites). Une bonne corrlation semble exister pour les mthodes
spcifiques. Par contre, il est impossible de comparer les rsultats de mthodes
spcifiques et non spcifiques. Globalement, la concentration rsiduelle
souhaite varie entre 200-300 ng.mL-1 au cours des premiers mois qui suivent la
transplantation; elle est de 100-200 ng.mL-1 ensuite.
Les effets indsirables sont frquents : ils regroupent une insuffisance
rnale (aigu rversible, chronique avec fibrose interstitielle), une hypertension
artrielle, un tremblement des extrmits, des paresthsies, une hypertrichose,
un dme facial, des troubles gastro-intestinaux. Sur le plan biologique on peut
observer des modifications du bilan hpatique (lvation de la bilirubinmie, des

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phosphatases alcalines, des GT). Une lvation de l'uricmie et des lipides

sanguins est habituelle. Une hyperkalimie modre peut exister.
Les interfrences mdicamenteuses sont nombreuses et seront abordes plus
loin.
2.1.2 Tacrolimus
Le tacrolimus ou FK 506 (Prograf) est un macrolide qui inhibe la
formation des lymphocytes cytotoxiques, supprime l'activation des TL et rduit
la formation d'IL2-3 [42]. Son indication est l'alternative la ciclosporine en
transplantation hpatique et rnale. La surveillance du traitement est base sur
la mesure de la concentration rsiduelle sanguine totale l'aide de mthodes
immunoenzymatiques (valeurs comprises entre 5 et 15 ng.mL-1). Les effets
secondaires sont marqus, similaires ceux de la ciclosporine. La neurotoxicit,
les risques d'hyperglycmie ou d'hypoglycmie sont majors. Les interactions
mdicamenteuses ont t dcrites avec les diurtiques hyperkalimiants, des
macrolides, le mlphalan. Les concentrations sanguines sont majores par les
macrolides, les antifongiques, la nicardipine. A l'inverse, elles sont abaisses
avec les inducteurs enzymatiques. Les effets nphrotoxiques du tacrolimus et
des aminosides ou de l'amphotricine B sont susceptibles de se potentialiser.
2.1.3. Azathioprine
L'azathioprine inhibe la synthse du DNA, du RNA et des protines. Ce
mdicament existe sous forme orale (Imurel) ou intraveineuse (Imuran). La
posologie habituelle per os est de 1-3 mg.kg-1.j-1. Le principal effet secondaire
est l'aplasie mdullaire. L'arrt du traitement est justifi pour des valeurs de
globules blancs infrieures 3000 lments/mm3.
2.1.4. Mycophnolate mofetil
Le mycophnolate moftil (CellCept) a le mme profil d'action. Il inhibe
la synthse de novo des nuclotides base de guanine [43]. Il est utilis en
alternative l'azathioprine, raison de 2-3 g/j en deux prises orales pour la
prvention du rejet en transplantation rnale ou cardiaque. Il induirait une
meilleure tolrance du greffon. Ses effets secondaires sont comparables
l'azathioprine sur les rpercussions mdullaires. Les effets digestifs (diarrhes,
nauses, vomissements) sont plus marqus.
2.1.5. Corticodes
Les corticodes modifient toutes les phases de la rponse immunologique.
Ils ont notamment une action antiprolifrative sur les macrophages et les
cellules T ainsi qu'une action anti-inflammatoire non spcifique. En outre ils
constituent le mdicament de premire intention lors d'un rejet. Ils favorisent

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la rtention hydrosode, l'hypertension artrielle, l'ostoporose, la constitution

d'un ulcre gastroduodnal et retardent la cicatrisation.

2.2. Gestion priopratoire du traitement immunosuppresseur

Le traitement immunosuppresseur doit tre maintenu pour limiter les
risques de rejet. Selon l'acte chirurgical et ses rpercussions sur la fonction
digestive, plusieurs alternatives sont envisageables.
Si l'acte est court et n'interfre pas sur les mcanismes d'absorption
digestive, le traitement pourra tre administr par voie orale le matin de
l'intervention. A souligner que la solution buvable de Sandimmun requiert la
dilution dans une boisson froide (chocolat, lait, cola, jus de fruit) et celle de
Noral dans de l'eau minrale. Le traitement sera poursuivi le soir de
l'intervention.
Si l'acte opratoire a un impact plus ou moins prolong sur les fonctions
digestives, le recours au relais IV parat plus appropri. Pour la ciclosporine, le
passage la voie IV ncessite un ajustement de la posologie ; celle-ci est en
rgle diminue de 30% pour obtenir des concentrations sanguines quivalentes.
Le tacrolimus est inject des posologies 10 fois moindres. Les corticodes,
l'azathioprine et le mycophnolate moftil sont relays dose IV quivalentes.
2.3. Interfrences mdicamenteuses
Des interfrences mdicamenteuses nombreuses ont t dcrites aussi
bien avec les agents anesthsiques qu'avec d'autres mdicaments utiliss dans la
priode priopratoire [40, 44].
2.3.1. Immunosuppresseurs et agents anesthsiques
Chez l'animal, la ciclosporine allonge la dure du sommeil provoqu par le
thiopental et majore l'analgsie due au fentanyl [45]. Elle potentialise le bloc
neuromusculaire li au vcuronium, l'atracurium, au pancuronium [46, 47]. A
l'inverse, l'azathioprine augmenterait les besoins en curares non dpolarisants,
effet controvers ultrieurement [48, 49]. On n'a pas dcrit d'interaction
pharmacocintique entre midazolam ou propofol et ciclosporine bien que ces
agents soient mtaboliss par le mme du CYP450 [50, 51]. En pratique clinique,
ces interactions semblent peu significatives ; une augmentation de la dure
d'action des curares non dpolarisants est prvisible, d'autant plus qu'existe une
altration de la fonction rnale ; le monitorage de la curarisation permet
l'adquation entre besoins et apports. Le rcepteur du tacrolimus est associ

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celui de la ryanodine du rticulum sarcoplasmique. La prsence du mdicament

dstabilise ce dernier [52], augmente sa sensibilit la cafine et majore la
contracture des fibres musculaires en prsence d'halothane [53, 54] chez les
patients traits par tacrolimus faisant ainsi craindre une prdisposition
l'hyperthermie maligne.
2.3.2. Immunosuppresseurs et mdications priopratoires
De nombreux mdicaments utiliss de faon courante en phase
priopratoire modifient les concentrations des agents immunosuppresseurs.
Pour la ciclosporine, ces interfrences sont bien connues et rpertories
[Tableaux 2-4]. Certains d'entre eux diminuent la ciclosporinmie avec risque de
rejet, d'autres tendent l'augmenter majorant sa toxicit. Enfin, on observe
une toxicit additive voire synergique, avec certains mdicaments, tels les
aminosides.
3.PHASE PREOPERATOIRE
Plusieurs revues gnrales rcentes ont t dvolues la prise en charge
anesthsique du patient transplant [55-60].
3.1. Evaluation propratoire
La consultation pranesthsique permet de faire le point sur l'volution de
l'organe transplant, le suivi du patient, les traitements en cours et leurs
consquences. Les patients transplants sont en gnral rgulirement suivis
dans le service de transplantation et les rsultats des derniers examens raliss
devraient tre disponibles. En pratique, ces donnes sont souvent manquantes
(week-end, urgence) et le praticien devra slectionner les lments cliniques et
paracliniques utiles la prise en charge anesthsique.
L'interrogatoire, l'examen clinique et le bilan biologique rechercheront la
normalit de l'organe transplant ou les premires rpercussions d'un rejet
chronique. L'ECG permet d'objectiver certains lments propres au cur
transplant (BAV du 1er degr, BB droit, pacemaker, onde P double). Dans les
autres cas il rvlera les rpercussions cardiaques d'une HTA, d'une
coronaropathie (diabtique). La radiographie du thorax sert de clich de
rfrence (infection), peut montrer une paralysie diaphragmatique gauche
(emploi de glace au cours de la CEC chez le greff cardiaque). Le bilan biologique
sanguin permet d'apprcier la fonction rnale (ure, cratinine), la fonction
hpatique (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, temps de
prothrombine), la glycmie et la kalimie. Le traitement immunosuppresseur
perturbe ces valeurs de faon modre en l'absence de pathologie du greffon. La

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numration formule sanguine rvle souvent une anmie, une thrombopnie, une
leucopnie imputables l'azathioprine ou au mycophnolate. Un bilan infectieux
bactriologique, viral, fongique et parasitaire peut s'avrer utile selon l'acte
opratoire envisag.
D'autres investigations peuvent tre ncessaires selon les cas :
explorations cardiaques plus pousses en l'absence de bilan rcent chez le
transplant cardiaque (chographie retrouvant une altration de la fonction
diastolique, coronarographie objectivant une maladie athromateuse avec lsions
dissmines et distales mais aussi bilan complet des affections dgnratives du
patient diabtique dont l'importance va moduler la conduite anesthsique. Dans
tous les cas, des critres d'intubation difficile lie la corticothrapie ou au
diabte seront recherchs et le capital veineux rpertori. La ncessit
d'pargner un territoire veineux particulier (veine jugulaire interne droite pour
les biopsies endomyocardiques chez le greff cardiaque) seront consignes de
faon visible dans le dossier anesthsique.
La gestion du traitement priopratoire ( l'exclusion de celle du
traitement immunosuppresseur dj abord) obit aux mmes rgles que
l'individu normal. Les relais thrapeutiques restent licites pour les mdications
usuelles : arrt des IEC 24-48 h avant l'intervention, arrt des antiagrgants si
l'on veut restaurer une fonction plaquettaire et que le risque thrombotique n'est
pas majeur ; relais ventuel par un AINS de courte dure d'action type
flurbiprofne.
3.2. Transfusion. Antibioprophylaxie
Le recours la transfusion doit tre anticip suffisamment tt pour
permettre l'tablissement de transfusion sanguine de prparer les produits
sanguins adquats. L'obtention de produits dleucocyts (concentrs
rythrocytaires et plaquettaires), irradis, tiquets CMV ngatifs, est idale
dans l'absolu mais parfois difficile appliquer. Elle est complique par la
frquente ncessit de tenir compte de la prsence d'agglutinines irrgulires.
De nombreuses situations lies un contexte d'urgence ou des impratifs
gographiques limitent ces critres stricts. La dleucocytation apparat comme
le garant d'un risque minimal [61].
L'antibioprophylaxie chez le patient transplant est en constante
volution. Pour la prvention de l'infection bactrienne on tiendra compte du
type de chirurgie et de l'organe transplant ; elle sera dbute 1 2 h avant
l'intervention et de courte dure (24-48h). Les interfrences mdicamenteuses
avec la ciclosporine sont nombreuses (toxicit rnale, augmentation de la
ciclosporinmie) Un contact avec le centre de transplantation dfinira le
protocole de prvention des infections virales, parasitologiques et fongiques [62]

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La vacuit gastrique est souvent retarde chez le greff bipulmonaire,

cardiopulmonaire (vagotomie) et le diabtique. Un jene prolong de 8-10 h est
prconis dans ces cas. Les mdicaments visant amliorer la vidange gastrique
(rythromycine, mtoclopramide) ou modifier le pH (ranitidine) sont
susceptibles de majorer la ciclosporinmie et ses effets toxiques. Les
consquences d'une administration unique sont cependant difficiles
apprhender dans le contexte priopratoire.
La prmdication fait appel aux molcules habituelles.
4. PHASE PEROPERATOIRE
4.1 Prise en charge commune
Le choix de la technique d'anesthsie, des agents mdicamenteux et du
monitorage dpend du contexte chirurgical, des caractristiques de l'organe
transplant et des consquences de l'immunosuppression. Globalement, la
ralisation d'une ALR est contre-indique en cas d'anomalies de l'hmostase
(thrombopnie frquente) et/ou d'infection. Les agents potentiel
hpatotoxique, nphrotoxique et cardiotoxique seront vits quel que soit le
type de transplantation. L'tomidate tient une place de choix en raison de
l'absence d'effets cardiovasculaires. Son effet dpresseur de la fonction
cortico-surrnalienne ne pose pas de problme chez un patient trait par
corticothrapie au long cours. La titration des autres hypnotiques (thiopental,
propofol, midazolam) est souhaitable. Le choix des morphiniques et des curares
dpend du geste ralis. Le monitorage de la curarisation permet de grer les
interfrences dcrites plus haut. L'emploi du svoflurane reste sujet
controverse en cas d'altration pralable de la fonction rnale. Celui de
l'ensemble des halogns est discutable chez le patient trait par tacrolimus.
Le choix du monitorage est conditionn par la nature du geste, ses
consquences potentielles et les rsultats de l'valuation propratoire. Le
risque infectieux gnr par tout acte invasif doit faire discuter au cas par cas
son indication. L'hmoconcentration est dltre car elle favorise les
phnomnes thrombotiques au niveau des anastomoses vasculaires.
4.2. Particularits selon l'organe transplant
4.2.1. Le transplant cardiaque
Il ne ragit pas de faon standard certains vnements peropratoires.
En raison de la dnervation, la tachycardie rflexe tmoignant d'une hypovolmie
ou d'une anesthsie trop superficielle n'est pas observe. De mme, le massage
du glomus carotidien (chirurgie ORL, carotidienne) ou la traction des muscles
oculaires (chirurgie ophtalmologique) ne s'accompagne pas de bradycardie. Les
effets de l'hyperscrtion de catcholamines contemporaine d'un stress sont

Anesthsie du patient greff en dehors de la transplantation Annick Steib

retards. La bradycardie tmoignant d'une extension d'une anesthsie

rachidienne au-dessus de T4 (atteinte des fibres cardioacclratrices) est
absente. L'effet mouss des sympathomimtiques indirects ou exagr des
sympathomimtiques directs a t abord prcdemment. Ces rponses ont t
observes lors d'administrations IV mais aussi primdullaire (dose test
adrnaline). La pratique de cette dernire est controverse. La titration des
mdicaments est recommande. L'isoprotrnol permet d'acclrer la frquence
cardiaque, l'atropine restant sans effet.
Le maintien d'une prcharge adapte doit reprsenter un objectif
prioritaire au cours de la priode priopratoire [63, 64]. Toute chute des
pressions de remplissage s'accompagnera d'une altration des performances
cardiaques avec baisse du volume ject et hypotension artrielle. Cette
situation est frquente ; elle peut rsulter de l'anesthsie (vasodilatation,
anesthsie mdullaire), de la chirurgie (hmorragie, posture), du contexte
(occlusion, choc septique).
Le recours aux blocs priphriques et l'anesthsie locorgionale
prioculaire est privilgier [57-60]. Si l'on souhaite utiliser des volumes
importants il semble logique de recourir la lidocane ou la ropivacane plutt
qu' la bupivacane dont la toxicit cardiaque est connue. Cependant, l'existence
d'une paralysie diaphragmatique contre-indique la ralisation d'un bloc
susceptible d'atteindre le nerf phrnique controlatral (bloc interscalnique,
bloc du plexus cervical profond et superficiel). L'anesthsie pridurale supplante
la rachianesthsie en terme de stabilit hmodynamique.
Les prcautions habituelles seront prises chez les patients porteurs de
pacemaker ; l'accs veineux jugulaire interne droit est prohib s'il sert de point
d'entre des biopsies endomyocardiques. La vidange gastrique est ralentie
imposant un mode dinduction adapt.
4.2.2 Le transplant pulmonaire
La plupart des anesthsies locorgionales permettent de s'affranchir des
rpercussions ventilatoires de l'anesthsie gnrale et des problmes inhrents
au greffon [65]. Cependant l'indication des techniques d'anesthsies
locorgionales ou de ponction veineuse faisant courir un risque de pneumothorax
devra tre solidement argumente. En cas de recours l'anesthsie gnrale,
l'extubation prcoce est recommande [25, 66, 67].
Pour ce faire, le choix des agents portera prfrentiellement sur des
mdicaments peu dpresseurs (propofol plutt que benzodiazpines,
rmifentanil, halogns, benzylisoquinolines). L'emploi d'un masque laryng ou
facial est controvers. En effet, le risque de rgurgitation et d'inhalation est
favoris par le retard la vidange gastrique et la perte du rflexe de toux. La

Anesthsie du patient greff en dehors de la transplantation Annick Steib

mise en place d'une sonde d'intubation orotrachale doit tre atraumatique [25].
Celle d'une sonde double lumire sera guide par un fibroscope, un calibre
suprieur tant requis [68]. La ventilation en pression positive est complique
dans le cas de greffe unipulmonaire par la diffrence de compliance entre le
poumon natif et transplant. Un aspect biphasique du capnogramme est normal
chez le transplant monopulmonaire du fait de cette diffrence de compliance.
Lors d'une maladie emphysmateuse le poumon restant est plus compliant ; il
sera ventil prfrentiellement et peut comprimer le greffon [25]. A l'inverse,
ce dernier sera mieux ventil en cas de fibrose pulmonaire. Dans de rares
situations, une ventilation poumons spars devra tre envisage. Ces effets ne
sont pas observs pour les greffes bipulmonaires. La pression d'insufflation
devrait tre la plus basse possible. Un gradient important entre PCO2 et PaCO2
peut exister, justifiant d'une mesure des gaz du sang artriel associ la
capnographie. La FIO2 est rgle pour assurer une oxygnation adquate.
L'hyperoxie n'est pas utile voire dltre. Le rveil doit tre complet, le patient
tant capable de tousser avant l'extubation. Le remplissage vasculaire est limit
pour viter une surcharge favorise par la baisse du retour lymphatique [25]. Le
risque hmorragique serait accru au cours des bronchoscopies par rapport une
population tmoin [69]. Chez le greff cardiopulmonaire, un compromis est
ncessaire entre les impratifs du cur (prcharge adquate) et des poumons
(pas de surcharge volmique) transplants. Un monitorage hmodynamique lourd
peut tre requis dans ce cas pour apprcier au mieux l'tat hmodynamique.

4.2.3. Autres cas

Le greff pancratique et/ou rnal diabtique reste un sujet risque
cardiovasculaire lev. La dysautonomie neurovgtative favorise la
gastroparsie et une mauvaise adaptation hmodynamique. Elle persiste malgr
l'efficacit de la transplantation sur l'quilibre glycmique. L'intubation difficile
est craindre et grer dans un nombre non ngligeable de cas. Le maintien
d'une diurse adquate et la protection d'une fistule fonctionnelle (viction des
garrots, de la compression accidentelle, de la mesure de la tension artrielle)
sont recommands.
Le greff hpatique ne pose pas de problmes particuliers. Le risque de
dvelopper une insuffisance hpatique aprs administration d'agents halogns
n'a pas t dmontr.

3. PHASE POSTOPERATOIRE
Les risques infectieux et de rejet sont majeurs en priode
postopratoire. L'immunosuppression ne doit pas tre interrompue et les
modalits de relais ont t envisages plus haut. La surveillance de la

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ciclosporinmie est quotidienne. De nombreux mdicaments augmentent ou

diminuent la ciclosporinmie et ont des risques de toxicit additive ou
synergique.
L'infection reste la principale cause de dcs chez le transplant [70]. Le
risque viral (cytomgalovirus, herps) touche tous les types. Le greff cardiaque
ou pulmonaire est susceptible de dvelopper des infections parasitaires [62, 71,
72]. Aussi l'antibioprophylaxie est-elle souvent associe une protection
antivirale, antifongique ou antiparasitaire. Les protocoles divergent entre les
centres de transplantation et ne peuvent tre systmatiss ; un contact est
ncessaire pour tablir le niveau de prise en charge. Une fivre postopratoire
est vocatrice d'infection mais galement de l'amorce d'un rejet. Le diagnostic
diffrentiel est difficile car les signes cliniques sont souvent superposables. La
ralisation de prlvements multiples la recherche d'une infection ne doit pas
retarder celle d'un rejet par le biais d'une biopsie du greffon.
La prvention de l'ulcre de stress (contexte chirurgical,
corticothrapie), de la maladie thromboembolique, de l'encombrement
bronchique (kinsithrapie respiratoire) compltent la prise en charge
postopratoire. Un tableau de psychose postopratoire vraisemblablement lie
une interaction ciclosporine-morphine a t dcrit aprs transplantation rnale
[73].

6. CAS PARTICULIERS
6.1 Grossesse
Des grossesses peuvent tre menes terme sans obrer la survie des
greffons [74]. Un dlai raisonnable de 1 2 ans entre la greffe et la grossesse
est recommand. Le traitement immunosuppresseur ne doit pas tre interrompu
durant la grossesse. Les mdicaments immunosuppresseurs traversent le
placenta mais ne possderaient pas de potentiel tratogne. Il existe cependant
un risque d'avortement. L'atteinte du systme immunitaire ftal durant les 2e
et 3e trimestres se traduirait par une tendance l'hypotrophie. Les
complications les plus frquentes observes chez le nouveau-n sont
l'insuffisance surrnalienne (corticothrapie), les troubles immunologiques
(azathioprine, ciclosporine), lhyperkalimie (tacrolimus) [75].
La toxmie et les menaces d'accouchement prmatur surviendraient plus
facilement en cas de greffe rnale, cardiaque ou cardiopulmonaire. Chez la
parturiente greffe rnale et pancratique ou pancratique, les complications
dpendent essentiellement des atteintes organiques prexistantes. La conduite
anesthsique devra tenir compte des impratifs lis au contexte obsttrical alli
celui de l'organe transplant [76].

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6.2 Chirurgie laparoscopique

La chirurgie laparoscopique tend galement se dvelopper chez le
patient transplant [77-80]. Cette technique devrait permettre de limiter les
risques infectieux et d'assurer une meilleure couverture immunosuppressive. Les
rpercussions hmodynamiques du pneumopritoine chez le transplant cardiaque
se sont avres moins dltres que prvu ; en effet l'index cardiaque ne semble
pas modifi par l'insufflation pritonale ni par les modifications de posture,
contrairement ce qui est dcrit chez le sujet normal [80]. La bonne tolrance
serait lie une majoration du retour veineux par compression hpatosplnique
du fait de l'hyperpression abdominale.
CONCLUSION
L'anesthsiste-ranimateur prenant en charge un patient transplant doit
connatre les particularits de l'organe greff pour adapter au mieux l'acte
d'anesthsie. Il devrait tout moment pouvoir entrer en contact avec le centre
de transplantation pour connatre le statut rcent du patient et bnficier de
conseils
clairs
concernant
plus
spcifiquement
le
traitement
immunosuppresseur.

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RFRENCES
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Posologies et principaux effets secondaires des diffrents

mdicaments immunosuppresseurs

TABLEAU I :

Prsentation
Ciclosporine
Sandimmun

ampoule 50 mg/mL
s. buvable
100 mg/mL

Noral

capsules
25,50, 100 mg
s.buvable
100 mg/mL
Capsules
10, 25, 50, 100 mg

Tacrolimus
Prograf

Azathioprine
Imurel
Imuran

Micophnolate
Moftil
Cell Cept

: glules
0,5, 1,5 mg
ampoules iv
5 mg/mL

Posologies
entretien
3-5 mg/kg/j
2-8 mg/kg/j
(2 prises/j)

2-6 mg/kg/j
(2 prises/j)

0,1-0,3
mg/kg/j
(2 prises/j)
0,01-0,05
mg/kg/j
iv continu

Prinicpaux
Effets Principaux
Effets
secondaires cliniques
secondaires biologiques
HTA
Tremblement extrmits
Hypertrichose
dme visage
Hypertrophie gingivale
Crises convulsives
Tumeurs cutanes
Lymphomes
Troubles transit
Paresthsies

Bilirubine
Phosphatases alcalines
GT
Lipides
Uricmie
Kalimie
Ure, sang
Cratininmie
Transaminases

Tremblement
Paresthsies
Convulsions
HTA
Troubles digestifs
Asthme
Troubles sensoriels

Ure
Cratinine
Glycmie
Anmie
Pancytopnie
Kalimie
Transaminases

50 mg comprims
50 mg injection iv

1-4 mg/kg/j
p.o.
1-4 mg/kg/j

Hypersensibilit
Troubles digestifs
Alopcies

250 mg(gel)
500 mg (cp)
1 g (buvable)
500 mg (iv)

2-3 g/j
(2 prises)

Troubles digestifs
Hypersensibilit

Corticodes
Prednisone :
cps 1,5-20 mg
Cortancyl
Prednisolone :
cps 5-20 mg
Solupred
Mthylprednisolone :
Mdrol
Solumdrol
cps 4-16 mg
iv 20-40, 120, 500
mg

Leucopnie
Anmie
Thrombopnie
Bilirubine
Phosphatases alcalines
Leucopnie
Anmie
Thrombopnie

2 x 1 g iv
HTA
Glycmie
Ostoporose
Kalimie
Ulcre gastroduodnal
Rtention hydrosode
Atrophie musculaire
Troubles neuropsychiques

Anesthsie du patient greff en dehors de la transplantation Annick Steib

Tableau II : Interactions mdicamenteuses avec la ciclosporine : effets additifs

CODE
PRODUITS (DCI)
C
AMINOSIDES
S
CEFTAZIDIME,
CIPROFLOXACINE,
LATAMOXEF
VANCOMYCINE
C
TRIMETHOPRIME
(seul
ou
en
association)
C
AMPHOTERICINE B
(voie IV)
S
ACICLOVIR,
GANCICLOVIR
C
THIAZIDIQUES
S
FUROSEMIDE
C
DIURETIQUES
HYPERKALEMIANT
S
(seuls
ou
en
association)
C
SELS
DE
POTASSIUM
C
VACCINS VIVANTS
ATTENUES
C
NIFEDIPINE
C
INHIBITEURS DE
L'HMG-CoA
C
AINS
C
MELPHALAN,
METHOTREXATE
S
DOXORUBICINE
S
DISOPYRAMIDE
S
DIGOXINE
C
GLOBULINES
ANTILYMPHOCYTA
IRES
C
CYTOSTATIQUES
C
COLCHICINE
C

CLASSE THERAPEUTIQUE

EFFETS INDESIRABLES

ANTIBIOTIQUES
ANTI-INFECTIEUX

ANTIFONGIQUE

TOXICITE RENALE

ANTIVIRAUX
DIURETIQUES
DIURETIQUES
HYPERKALIEMIE

VACCINS

INFECTIONS GRAVES

INHIBITEUR CALCIQUE
HYPOCHOLESTEROLEMIANTS

HYPERTROPHIE GINGIVALE
MYOPATHIE
(myalgies, lvation des CK)

ANTIINFLAMMATOIRES
ANTIMITOTIQUES

TOXICITE RENALE

ANTIARYTHMIQUE
TONICARDIAQUE
IMMUNOSUPPRESSEURS

LYMPHOMES, INFECTIONS

ANTICANCEREUX
ANTIGOUTEUX

PREDNISOLONE ET
CORTICOIDES

MYOPATHIE
(myalgies,
lvation des CK)
AUGMENTATION
DES
EFFETS DES CORTICOIDES

C : interactions confirmes et figurant dans le rsum des caractristiques du produit

S : interactions suspectes, signales dans les publications mdicales
Donnes fournies par le laboratoire Novartis

Anesthsie du patient greff en dehors de la transplantation Annick Steib

TABLEAU III : Interactions mdicamenteuses avec la ciclosporine

: baisse de la
ciclosporinmie
CODE
PRODUITS (DCI)
CLASSE THERAPEUTIQUE
C
RIFABUTINE, RIFAMPICINE
ANTITUBERCULEUX
C
TRIMETHOPRIME,
SEUL
OU
EN ANTI-INFECTIEUX
ASSOCIATION
C
GRISEOFLUVINE
ANTIFONGIQUE
C
CARBAMAZEPINE, PHENOBARBITAL,
ANTICONVULSIVANTS
PHENYTOINE, PRIMIDONE
(anticomitiaux)
S
ACIDE VALPROQUE
C
LANREOTIDE, OCTREOTIDE
AGENTS
SOMATOSTATINERGIQUES
S
METOPROLOL
BETABLOQUANT
S
PROBUCOL
HYPOCHOLESTEROLEMIANT
S
SULFINPYRAZONE
URICOSURIQUE
C : interactions confirmes et figurant dans le rsum des caractristiques du produit
S : interactions suspectes, signales dans les publications mdicales
TABLEAU IV : Interactions mdicamenteuses avec la ciclosporine : augmentation de la
ciclosporinmie
CODE
PRODUITS (DCI)
C
ERYTHROMYCINE,
CLARITHROMYCINE,
JOSAMYCINE,
MIDECAMYCINE,
ROXITHROMYCINE
S
AZITHROMYCINE,
DOXYCYCLINE,
IMIPENEME
+
CILASTATINE,
NORFLOXACINE,
PRISTINAMYCINE,
TICARCILLINE
C
FLUCONAZOLE,
ITRACONAZOLE,
KETOCONAZOLE
C
DILTIAZEM, NICARDIPINE, VERAPAMIL
C
AMIODARONE
C
METHYLPREDNISOLINE IV
S
DANAZOL, NORETHISTERONE,
LEVONORGESTREL
C
CIMETIDINE 800 MG/J
S
RANITIDINE
S
ACETAZOLAMIDE
S
COUMARINE, WARFARINE
S
METOCLOPRAMIDE
S
ETHANOL
s
PENTAZOCINE
s

TAMOXIFENE

S
S

DOCUSATE SODIQUE
ALLOPURINOL

CLASSE THERAPEUTIQUE

ANTIBIOTIQUES

ANTIFONGIQUES
INHIBITEURS CALCIQUES
ANTIARYTHMIQUE
CORTICOSTEROIDE
HORMONOTHERAPIE
ANTIULCEREUX
GASTRIQUES
(antagonistes H2)
DIURETIQUES
ANTICOAGULANTS
ANTIEMETIQUE
ALCOOL (thylique)
ANALGESIQUE
CENTRAL
(type
morphinique)
ANTIOESTROGENIQUE
(anticancreux)
LAXATIF
URICOSURIQUE

C : interactions confirmes et figurant dans le rsum des caractristiques du produit

S : interactions suspectes, signales dans les publications mdicales.