Anesthsie en dehors du

bloc opratoire

A. Steib

Anesthsie en dehors du bloc opratoire Annick Steib

Anesthsie et sdation pour des interventions non

chirurgicales
A Steib (Dpt dAnesthsiologie, HUS Strasbourg)

Selon les rsultats de lenqute "3 jours dAnesthsie en France" de 1996,

lactivit anesthsique en dehors du bloc opratoire reprsente 20% de lactivit
globale [1]. Les actes effectus en secteur radiologique occupent la seconde position
derrire les endoscopies digestives. Les techniques se sont diversifies au cours du
temps ; elles permettent de surseoir certaines interventions chirurgicales ou de les
supplanter. De ce fait le mdecin anesthsiste est confront des problmes
nouveaux, touchant lorganisation (scurit anesthsique) et llaboration de
stratgies nouvelles ( adaptation des techniques des gestes innovants). Cette
diversification a ouvert le chemin du dialogue avec dautres disciplines, sources de
progrs en terme de connaissances et de pratiques mdicales.

1. ASPECTS GENERAUX
1.1.Organisation
Les conditions spcifiques lies l'environnement compliquent le plus souvent
l'organisation de la prise en charge anesthsique. Nanmoins, partir du moment o
celle-ci est accepte, elle ne peut droger aux rgles de scurit adoptes dans les
blocs opratoires. Ces rgles concernent la consultation pranesthsique distance
d'un acte programm, l'quipement correct des sites et de la SSPI, l'organisation et
la programmation conformes au dcret du 5 dcembre 1994. L'valuation
propratoire et la prescription d'examens complmentaires utiles, l'information du
patient et le recueil de son consentement sont superposables la pratique habituelle
de l'anesthsie au bloc opratoire. Ils tiennent compte du patient, de l'acte envisag
(nature, dure, consquences) et de l'anesthsie prvue. Beaucoup de gestes sont
ralisables selon un mode ambulatoire dont les rgles d'application sont connues et
codifies et ne seront pas abordes ici.

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1.2.Agents et techniques de l'anesthsie en dehors du bloc opratoire

1.2.1. Types d 'anesthsie
L'anesthsie gnrale est ncessaire pour certains actes. Elle est le plus
souvent indique pour des gestes interventionnels de longue dure, ncessitant une
immobilit absolue du patient ; l'accs limit aux voies ariennes reprsente un autre
critre de choix. Ces indications seront abordes plus loin, en fonction des gestes
effectus. Les agents utiliss ne sont pas spcifiques ; tout au plus est-il usuel de
faire appel des mdicaments de cintique rapide permettant un rveil prcoce et de
bonne qualit. Certains actes non douloureux ne requirent pas de morphiniques.
La notion de sdation est fortement intrique l'anesthsie en dehors du bloc
opratoire [2]. Elle peut tre consciente avec persistance de l'efficacit des rflexes
protecteurs des voies ariennes et de la capacit rpondre aux stimulations
verbales ou physiques. Le terme de MAC ou "monitored anesthesia care" dsigne une
telle pratique [3] qui accompagne ou non une anesthsie locale (AL). Elle permet ainsi
de raliser l'acte chez un patient calme, cooprant, non anxieux. Une sdation plus
profonde est quelquefois ncessaire ; ses risques sont connus : dpression des
rflexes de protection des voies ariennes, dpression respiratoire. Le passage d'une
sdation consciente une sdation profonde est parfois imprvisible en raison de
variabilits pharmacocintiques et pharmacodynamiques. Le degr de sdation peut
tre valu l'aide d'chelles. La plus connue en France est celle de Ramsay qui
comporte les 6 stades suivants : 1 : patient anxieux, agit ; 2 : patient calme,
cooprant ; 3 : rponse aux ordres simples ; 4 : patient endormi avec rponse au bruit
; 5 : patient endormi avec rponse la percussion de la gabelle ; 6 : absence de
rponse
nociceptive.
Une
autre
chelle
(Observer's
Assessments
of
Alertness/Sedation : OAA/S) a t propose (tableau 1) rcemment. Elle est utilise
dans la plupart des publications rcentes [2].
L'apport de l'index bispectral (BIS) est valuer pour apprcier la profondeur
de la sdation. Une grande variabilit de rponse a t observe. Le rle des
potentiels voqus auditifs serait intressant. Ils se sont rvls plus performants
que le BIS pour monitorer la sdation par propofol ou midazolam dans une tude. La
corrlation avec le degr de sdation sur l'chelle OAA/S tait significativement
meilleure pour les potentiels voqus compars au BIS.

L'anesthsie locorgionale peut tre propose pour certains gestes : la

rachianesthsie, l'anesthsie pridurale, les blocs plexiques ou tronculaires obissent

aux mme critres de ralisation qu'au bloc opratoire.
1.2.2. Agents anesthsiques
La sdation intraveineuse fait appel un nombre relativement limit de
mdicaments [2]. Le midazolam est la benzodiazpine la plus utilise. Ce mdicament

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possde un effet dit "interrupteur" qui peut faire voluer un effet hypnotique mineur
un effet majeur pour une rinjection minime. Les posologies recommandes sont de
l'ordre de 1 mg/2 min en bolus chez l'adulte jeune, rduites de moiti chez le
vieillard. Le propofol reprsente le second agent IV de choix, apprci pour sa
maniabilit, sa qualit de rveil et ses proprits antimtiques. Les posologies
varient selon le mode d'administration. Les effets secondaires dans le cadre de la
sdation sont modrs notamment en terme d'hmodynamique et de fonction
ventilatoire. La douleur l'injection et des phnomnes d'excitation sont plus
frquents. Les morphiniques sont utiliss pour diminuer la douleur pendant l'injection
de l'AL et celle ventuellement lie l'acte. Le fentanyl, l'alfentanil et le
rmifentanil sont les morphiniques utiliss. Les vnements respiratoires indsirables
seraient moindres avec l'alfentanil compar au fentanyl pour des doses
quianalgsiques. Le rmifentanil est intressant en raison de ses proprits
pharmacocintiques (demi-vie contextuelle courte, indpendante de la dure de
perfusion). Il a t propos comme agent de sdation isol avec une dilution de 10
g.mL-1 et des posologies variants entre 0,02-0,25 g.kg-1.min-1. Il comporte un
risque non ngligeable de dpression respiratoire. Le svoflurane permet galement
de raliser des sdations conscientes des concentrations de 0,1 0,5% associes
du N2O (FE 50%). L'utilisation de ktamine doses minimes associe de petites
doses de benzodiazpines est galement propose ; la possible survenue de
manifestations psychiques lies aux effets de la ktamine ainsi que l'allongement de
la priode de rveil limitent leur emploi en cas d'anesthsie ambulatoire.
Pour l'anesthsie gnrale, les myorelaxants de courte dure d'action, les agents
halogns rcents (isoflurane, desflurane, svoflurane), ainsi que d'autres
hypnotiques (tomidate, thiopental) viennent enrichir la liste des agents
anesthsiques prcdemment voqus.
Les mdicaments utiliss lors des anesthsies locorgionales sont les mmes
qu'au bloc opratoire : anesthsiques locaux (lidocane, bupivacane, ropivacane),
morphiniques (sufentanil, morphine), adjuvants (clonidine).
1.2.3. Modalits d'administration
Plusieurs modalits d'administration sont proposes, notamment pour la
sdation [2]. Des bolus itratifs (midazolam, propofol, morphiniques) adapts aux
temps interventionnels sont frquemment raliss. L'association de plusieurs
mdicaments (coinduction) ayant un effet synergique, permet de rduire les
posologies de chacun d'entre eux, limitant de ce fait leurs effets secondaires
dltres. L'administration continue par voie IV est possible avec le propofol avec
l'aide d'un pousse-seringue lectrique conventionnel (3 mg.kg-1.h-1), ou selon le mode
AIVOC. Au cours d'une sdation objectif de concentration (SIVOC) les
concentrations utiles pour la sdation sont comprises entre 0,8 2 g.mL-1 en
l'absence d'autres agents. La concentration initiale est en gnral de 1 g.mL-1 et

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module par paliers de 0,2 g.mL. La sdation autocontrle a t propose certains

patients qui s'auto-administrent un bolus prdtermin d'agent hypnotique +/analgsique. Le propofol et le midazolam donnent le mme degr de satisfaction
globale du patient mais la rcupration est plus rapide aprs propofol [2].
Diffrentes approches sont possibles : bolus de 0,2 0,7 mg.kg-1 de propofol
avec priode rfractaire de 3-10 min. Cette technique expose au risque de sdation
profonde chez le sujet g. L'autre technique consiste proposer des doses de 3-5
mg sans priode rfractaire. Tout en n'liminant pas le risque de sdation profonde,
elle permet de limiter les variations de concentrations plasmatiques. Le degr de
satisfaction des patients est gnralement bon mais la qualit de la sdation, value
par l'oprateur, laisse parfois dsirer.
1.3 Monitorage standard et environnement
Le monitorage standard comporte, linstar de tout acte anesthsique (dcret
n94-1050 du 5 dcembre 1994), un lectrocardioscope, la mesure non invasive de la
pression artrielle, l'oxymtrie de pouls, le monitorage des gaz et vapeurs
anesthsiques, la capnographie. Chez le patient non intub, la capnographie
microflux permet la mesure du CO2 expir l'orifice narinaire. Deux oxymtres de
pouls sont utiles dans le contexte de la radiologie interventionnelle vasculaire [6]. Le
premier plac du ct du membre infrieur ponctionn vrifie la qualit de la
perfusion de celui-ci. Il guidera la vigueur de la compression et la surveillance aprs le
retrait du dsilet artriel. Le second dispositif assure le monitorage habituel de
l'oxygnation. Le monitorage de la curarisation est ncessaire ds lors que des agents
bloquant la transmission neuromusculaire sont intgrs dans le protocole
anesthsique. Le monitorage de la temprature est utile car bon nombre d'actes ont
une dure prolonge provoquant une dperdition thermique importante. L'accs aux
voies dabord veineuse est souvent malais. L'identification soigneuse des lignes
veineuses et artrielles est imprative.
L'environnement douillet du bloc opratoire fait souvent place un
environnement beaucoup plus hostile o l'anesthsiste avec ses diffrents moniteurs
font figure d'intrus. L'accs au patient est limit, la place rserve l'anesthsiste
est exigu, les salles sont sombres et froides et le risque d'exposition aux radiations
ionisantes est rel en milieu de radiologie. Plusieurs points sont mme d'amliorer
ces conditions. Il est ncessaire de disposer de cbles, tuyaux, tubulures de longueur
suffisante pour s'adapter aux dplacements de la table ou aux mouvements de
l'oprateur. L'acquisition d'une petite lampe permet la surveillance de l'aspect du
patient. Dans les situations o l'anesthsiste se tient loin du malade et du matriel
d'anesthsie, il est utile de disposer d'un cran de contrle distance. Celui-ci
autorise la surveillance mais aussi le rglage des paramtres et des alarmes sans
interruption de l'examen et sans prise de risque d'exposition rpte aux radiations

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ionisantes. Un monitorage plus sophistiqu est parfois requis. Il sera dtaill avec les
diffrents actes le ncessitant. L'installation revt une importance capitale avec
vrification des points d'appuis ; elle sera particulirement vigilante chez les patients
en dcubitus latral ou ventral (pylostomies)
1.4 Radioprotection, problmes lis aux produits de contraste
L'essor de la radiologie interventionnelle expose les acteurs impliqus l'action
des radiations ionisantes. La radioprotection fait appel des protections plombes
collectives (paravents portes .) et individuelles (tablier plomb, cache-thyrode et
lunettes plombes). Les normes d'irradiations sont fixes. L'valuation des doses
reues est ralise par la dosimtrie passive et active.
Les produits de contraste iods (PCI) sont responsables d'accidents mineurs
(nauses, vomissements, cphales, douleurs l'injection, sensation de prurit) ou plus
svres aboutissant au dcs dans 1/160 000 cas [7]. L'incidence serait infrieure
avec les produits non ioniques. Le risque de raction anaphylactode serait multipli
par 5 en cas de raction antrieure un PC iod et par 2 chez le sujet atopique. Une
prmdication par mthylprednisolone (32 mg) et hydroxyzine (100 mg) la veille et le
matin de l'examen est propose en cas d'antcdents de raction ou de terrain
atopique [13]. Son efficacit est conteste.
La toxicit rnale est relle. L'atteinte en gnral infraclinique peut aboutir
l'extrme une insuffisance rnale aigu oligoanurique en cas de cratininmie
pralablement leve. Les diabtiques et les insuffisants rnaux sont
particulirement exposs. L'administration de metformine sera interrompue 48 h
avant l'examen. Une hydratation correcte, l'interruption des traitements
nphrotoxiques sont recommands. De nombreuses pulications rcentes soulignent
l'intrt de l'administration de N-actylcystine au cours de la priode qui entoure la
procdure [8]. La nphropathie rsulterait d'une atteinte tubulaire lie une
vasoconstriction induite par les PCI avec libration de radicaux libres oxygns. Les
posologies prconises sont de 2 x 600 mg la veille et durant les 24 h qui suivent
l'injection. En situation d'urgence, il est propos de recourir des doses iv (150
mg/kg iv dans 500 ml srum physiologique 30 min avant l'injection suivi d'une
perfusion de 50 mg/kg dans 500 ml de srum physiologique durant 4 heures). Ce
mdicament peut provoquer des ractions anaphylactodes qui rgressent l'arrt de
la perfusion. La Socit Amricaine de nphrologie a rcemment fait le point sur
lemploi de ce mdicament vise prventive. Parmi les 11 mta-analyses publies, 7
sembleraient montrer un effet bnfique. Mais les auteurs signalent une grande
htrognit des rsultats limitant la valeur des conclusions.[8]
La metformine induit un risque d'acidose lactique dans un contexte daltration
pralable de la fonction rnale. Il parat licite d'arrter le traitement 48 h avant et
aprs le geste radiologique utilisant des PCI si tel est le cas.

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2. PARTICULARITES DE CERTAINS ACTES

Nous envisagerons diffrents types dactes raliss en secteur de radiologie,
dendoscopie digestive, de lithotritie, de sismothrapie. La cardiologie
interventionnelle, plus spcifique ne sera pas aborde ci-dessous.
2.1.Actes raliss en secteur de radiologie
2.1.1. Radiologie interventionnelle
De nombreux actes sont raliss dans le secteur de neuroradiologie
interventionnelle [10]. Ils comportent le traitement des anvrismes intracrniens
(occlusion slective par une spire ou occlusion de l'axe par un ballonnet largable) et
celui des malformations artrioveineuses (embolisation avec injection de colle). Dans
la plupart des cas, l'anesthsie gnrale est privilgie pour ces procdures de longue
dure, requrant une immobilit parfaite. Un rveil rapide pour valuer l'tat
neurologique est souhaitable. Le maintien de l'tat hmodynamique et d'une pression
de perfusion crbrale s'appliquent la neuroradiologie interventionnelle l'instar
des procdures neurochirurgicales. Le monitorage du patient dpend de la nature du
geste (dure, complexit, consquences). Deux voies veineuses de bon calibre et
soigneusement identifies seront mises en place dans les procdures complexes. La
mise en place d'un cathter artriel associ ou non un cathter veineux central est
recommande dans la gestion des anvrismes ou des lsions qui ncessitent le recours
des mdicaments vasoactifs. La tentation d'utiliser la voie latrale du dsilet
fmoral est lgitime ; nanmoins cette voie sous-estime la PAS et surestime la PAD.
De ce fait un cathtrisme radial associ est prfrable. Il permet galement
dassurer la mesure rpte des gaz du sang pour adapter la ventilation. Le maintien
d'une hypocapnie modre est ncessaire pour viter l'ischmie crbrale dans une
situation o le cerveau ne peut tre visualis contrairement la neurochirurgie. En
l'absence de gradient marqu, les paramtres ventilatoires sont ajusts pour
maintenir la PET CO2 entre 30-35 mmHg. Une hypercapnie transitoire peut favoriser
la progression dun microcathter. La surveillance de la diurse (sondage vsical) est
ncessaire pour ces interventions longues, durant lesquelles l'inflation hydrique peut
tre importante et les produits de contraste exercer un puissant effet osmotique. La
mesure de la temprature fait appel aux diffrents sites sophagien, vsical, mais
aussi tympanique, refltant directement la temprature intracrbrale. Elle objective
trs souvent une hypothermie dont la prvention repose sur l'emploi de moyens actifs
de rchauffement (couvertures air puls).
Le monitorage crbral peut tre assur par diffrentes mthodes dont
l'intrt reste valider (rveil peropratoire, EEG, Doppler transcrnien, potentiels
voqus somesthsiques et moteurs, mesure du dbit sanguin crbral). Le recours
l'index bispectral (BIS) pour guider la profondeur de l'anesthsie est intressant si

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l'on souhaite un rveil en cours de procdure. Une hparinisation est dbute

rapidement aprs la ponction fmorale l'aide d'un bolus de 3 000 5 000 UI suivi
d'une perfusion continue de 1 000 UI par heure. Le monitorage du temps de
coagulation active (ACT) l'aide de l'Hmochron (Gamida) ou de l'Hmotec
(Medtronic) facilite l'ajustement des doses. Les valeurs souhaites sont de 2 3 fois
la valeur tmoin (110-120 sec). L'adjonction d'antiagrgant plaquettaires (aspirine,
clopidogrel) est rapidement associe.
En cours de procdure, une hypotension peut tre demande pour rduire le
dbit d'une malformation avant l'injection de colle. La nicardipine, l'esmolol sont
efficaces. A l'inverse, une hypertension est souhaite pour amliorer la perfusion
crbrale aprs occlusion vasculaire ou favoriser la progression de microcathters. La
phnylphrine permet cette augmentation de pression.
Deux complications majeures sont craindre au cours de ces interventions : la
thrombose (3,5%) et l'accident hmorragique (2,4%). En cas d'occlusion vasculaire,
l'augmentation de la pression de perfusion associe ou non une thrombolyse in situ
reprsentent les gestes raliser en urgence. En cas de rupture hmorragique,
l'arrt de la perfusion d'hparine, sa rversion par la protamine et des manuvres
endovasculaires (monte rapide de coils) sont prconiss. Une intervention
neurochirurgicale en urgence doit pouvoir tre envisage. Chez le patient endormi,
l'augmentation brutale de la pression artrielle (rflexe de Cushing) est un signe
vocateur de rupture objective par l'extravasation du produit de contraste.
Dans le cas particulier de la prise en charge endovasculaire d'un anvrysme
ayant donn lieu une hmorragie mninge, la prise en charge anesthsique est
identique. L'adjonction d'une perfusion de nimodipine (2 mg.h-1) est prescrite pour
prvenir le spasme. L'aspirine n'est pas indique. Le traitement du spasme repose sur
le traitement 3H associant hypertension, hypervolmie et hmodilution.
Parmi les techniques endovasculaires, les dsobstructions artrielles (carotides,
membres infrieurs) par angioplastie (+/- stent ou fibrinolyse) sont galement
effectus dans ce secteur de radiologie. De dure plus courte que les actes
prcdents, elles sont le plus souvent ralises sous sdation. L'angioplastie permet
de dilater une stnose athromateuse ou fibreuse. Elle peut tre associe la mise en
place d'un stent. La pose dendoprothses aortiques est propose chez les patients
ayant des comorbidits qui limitent les indications opratoires.
L'administration de mdicaments interfrant avec l'hmostase (hparine)
justifie des possibilits de monitorage de la coagulation. Les valeurs minimales d'ACT
souhaites pour la ralisation d'angioplasties sont de 300 sec. Elles atteignent 400
sec pour l'implantation de stent.

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La revascularisation d'une artre thrombose fait appel des mdicaments

fibrinolytiques (urokinase ou activateur du plasminogne) injects in situ.
Les techniques d'embolisation sont utilises vise propratoire pour rduire
la vascularisation de tumeurs avant une intervention chirurgicale programme 24-48 h
plus tard. Elles peuvent galement tre effectues en urgence chez le polytraumatis
(fracture du bassin, plaies hpatiques, rnales), chez la parturiente (hmorragie de la
dlivrance). Dans ce cas, le choc hmorragique est souvent au premier plan et les
difficults lies la gestion du remplissage sont relles : approvisionnement en
produits sanguins labiles, transfusion rapide, rchauffement, accs au patient,
contrle de l'hypothermie, surveillance biologique, drogues de ranimation.
De nombreuses autres procdures viscrales sont galement ralises : stent
biliaires ou digestifs percutans, nphrostomies percutanes, TIPS (transjugular
intrahepatic portosystemic shunt). Chacune d'entre-elles ncessite de prendre en
compte l'tat du patient (anxit, troubles mtaboliques, pathologies associes) et
des conditions de ralisation de l'examen (dure, posture) pour adapter au mieux la
stratgie anesthsique.
2.1.2. Tomodensitomtrie interventionnelle
Depuis quelques annes, on utilise le scanner pour effectuer des interventions
par voie percutane, en alternative la chirurgie "ciel ouvert". Les appareils de
dernire gnration avec un temps dacquisition court et une reconstruction rapide
dimages permettent un excellent reprage et contrle de la ponction percutane de
lensemble des organes et des espaces anatomiques. Les techniques et les indications
de la tomodensitomtrie interventionnelle stendent, et deviennent de plus en plus
perfectionnes.
Lalcoolisation consiste raliser une injection dthanol au niveau d'une tumeur
dans le but de dtruire les cellules cancreuses et pour diminuer la douleur . Cette
technique est en priorit palliative, la radiofrquence constituant la modalit
thrapeutique vise curative. Les indications concernent les hpatocarcinomes
localisations multiples, les douleurs noplasiques du territoire splanchnique ou
cliaque, certaines tumeurs osseuses, les patients jugs inoprables. Lanesthsie
comporte le plus souvent une sdation
La priode post-opratoire est
particulirement douloureuse : linjection
dthanol provoque des douleurs type de brlures, en particulier quand lthanol
atteint la capsule hpatique. Une titration de morphine est souvent ncessaire en
SSPI.
Les risques de cette technique associent douleurs et fivre et plus rarement une
hmorragie intra-pritonale, un infarctus hpatique, une thrombose portale en cas

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de reflux intra-vasculaire dthanol, un pneumothorax par ponction accidentelle de la

plvre, un panchement pleural. Dans 2,2% des cas survient un collapsus contemporain
de linjection dthanol, rgressant spontanment ds larrt de linjection.
La cimentoplastie percutane consiste injecter du ciment acrylique par voie
percutane, sous contrle scanner et radiologique dans une structure osseuse. Le but
est de traiter les douleurs en consolidant un os fragilis. Les indications portent
essentiellement sur les atteintes vertbrales :tumeur vertbrale douloureuse, en
particulier mtastatique, ostoporose svre avec tassement vertbral aprs chec
du traitement mdical, avec risque de tassement ou de compression mais aussi
mtastases douloureuses de lacetabulum (os coxal). Cette technique est contreindique en cas de troubles de la crase svres (introduction dun trocart 10 G ) et
dinfection.
Le patient est install en dcubitus ventral, bras vers le haut. Lintervention
dure globalement deux heures en tenant compte de linstallation, des reprages TDM,
de la cimentoplastie proprement dite. La posture et la dure sont parfois mal tolres
par certains patients fragiles, dnutris ou insuffisants respiratoires.
Lanesthsie comporte une sdation. Ladjonction de bolus de propofol lors de
lintroduction du trocart dans le corps vertbral et de linjection du ciment est
souvent ncessaire. Une antibioprophylaxie est indique. Les complications immdiates
de la technique sont les radiculalgies par compression radiculaire la suite dune
injection veineuse pidurale ou par expulsion dun fragment (utilisation de la scopie
pour surveiller lors de linjection du ciment), lembolie pulmonaire en cas dinjection
intraveineuse. Lors de linjection du ciment le patient est expos aux mme risques
quen chirurgie orthopdique conventionnelle, justifiant une surveillance rapproche
des paramtres hmodynamiques. Les suites sont peu douloureuses, le geste ayant le
plus souvent un effet antalgique immdiat .
La radiofrquence consiste utiliser des ondes de radiofrquence pour traiter
de faon curative ou palliative des tumeurs hpatiques primaires et secondaires
inaccessibles la chirurgie mais aussi des lsions osseuses et des tumeurs d'autres
organes (reins, poumons). Un trocart est introduit dans la lsion sous reprage
tomodensitomtrique et reli un appareil dlivrant des ondes de radiofrquences qui
dtruisent la lsion. Suivant sa taille on dlivre une plusieurs squences de 10
minutes. Le nombre de sances ncessaire croit avec la multiplicit des localisations.
Lintervention est douloureuse et justifie dans la plupart des cas le recours
une anesthsie gnrale avec intubation et ventilation contrle lors du traitement
des lsion hpatiques ou pulmonaires (proches de la capsule ou de la plvre). La mise
en place dune sonde naso-gastrique permet la vidange gastrique et facilite le geste.
Une antibioprophylaxie est licite. Pour les lsions osseuses, le type danesthsie est

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variable et se superpose aux techniques dcrites plus loin pour le traitement des
ostomes ostodes.
La priode postopratoire est trs douloureuse requrant une prise en charge
par des morphiniques (titration de morphine, voire PCA) ou un bloc priphrique pour
les lsions osseuses.
Les risques inhrents la technique regroupent lembolie gazeuse quand la lsion
est proche de la veine cave infrieure ou des veines sus hpatiques (surveillance de la
capnie), la pancratite secondaire, un risque septique, la survenue d'un hmatome
sous-capsulaire, des fistules biliaires [26], un pneumothorax ou une hmoptysie pour
les lsions pulmonaires.
La coagulation au laser permet de dtruire par coagulation certains types de
tumeurs bnignes du squelette trs douloureuses se localisant prfrentiellement
dans les os longs et dnomms ostomes ostodes. Cette tumeur apparat chez
lhomme jeune (avant 25 ans dans 90% des cas). La coagulation au laser remplace
avantageusement la chirurgie dlabrante qui immobilisait le patient pendant plus de
trois mois.
Ce geste est trs douloureux, notamment lors du reprage de la lsion. Il est
donc ncessaire de proposer une anesthsie gnrale ou une anesthsie locorgionale
selon la localisation. Pour les localisations des membres infrieurs ou du bassin une
rachianesthsie avec de la marcane hyperbare associe ou non de la morphine est
particulirement bien adapte. La position dinstallation du patient est dcide avec le
radiologue, en fonction de chaque localisation. Le membre porteur de lostome doit
tre parfaitement immobilis et doit tre plac le plus prs de la coupole du scanner.
Ceci ncessite parfois dinstaller le patient lenvers sur la table, et de dplacer tout
le monitorage. Lors de la coagulation, la condensation de vapeurs dans la lsion
explique la survenue de violentes douleurs durant les six premires heures. Ces
douleurs peuvent perdurer pendant 48 heures si la lsion est priarticulaire. Une
analgsie efficace est ncessaire faisant appel diffrentes solutions : titration de
morphine, injection de ropivacane en sous priost, blocs nerveux tronculaires.
2.1.3 Anesthsie pour IRM
L'imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) permet d'obtenir des
images de haute rsolution de certains tissus placs dans un champ magntique
intense (0,3 2 Teslas soit 3 000 20 000 Gauss). Sous l'effet de l'action d'une
onde de radiofrquence (RF) de dure brve (impulsion), les protons de l'organisme
absorbent une partie de l'nergie qu'ils vont restituer l'arrt de l'impulsion sous
forme de signal lectromagntique aboutissant l'image IRM. Les contraintes lies au
champ magntique sont nombreuses et conditionnent la slection des patients et du
matriel utilis pour l'anesthsie et le monitorage [11].

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Certains de ses effets sont directs pour le patient ; le champ magntique est
susceptible d'inactiver ou de modifier le fonctionnement d'un pacemaker ou d'un
dfibrillateur implantable, de mobiliser des implants mtalliques (clip anvrismal
intracrbral, valves cardiaques fortement ferromagntiques de type Starr-Edwards
Pie 6000, corps tranger mtallique intraoculaire du soudeur, implants oculaires ou
auditifs, certaines endoprothses coronariennes). Les ondes RF peuvent gnrer des
brlures au niveau d'lectrodes ECG, du capteur de SpO2, des sondes thermiques, de
tatouages comportant des particules mtalliques. La ralisation de l'examen chez la
femme enceinte reste sujette caution en l'absence de recul suffisant.
Le champ magntique agit distance sur tout objet ferromagntique qui peut
se transformer en projectile dangereux pour le patient (effet missile). Un inventaire
prcis des poches est indispensable avant de pntrer dans l'enceinte. Les
commandes lectroniques de nombreux appareils servant monitorer et ventiler les
patients sont susceptibles d'tre perturbes. Ainsi les cartes magntiques et les
disquettes d'ordinateur sont modifies par des champs 30 Gauss.
Parmi les autres consquences il faut citer le bruit produit par l'examen (65-95
DB) qui peut gnrer une perte d'audition transitoire ou dfinitive en cas de
pathologie auditive. L'emploi de produits de contraste (gadopentate de dimglumine :
Magnevist ou gadotrate de mglumine : Dotarem) hyperosmolaires est
responsable de ractions adverses dans 2,4% des cas, de type cphales, nauses,
vomissements, urticaire, rythme, brlures locales. La frquence des ractions
anaphylactodes est voisine de 1/100 000 ; il n'y a pas d'allergie croise avec les
produits de contraste iods.
L'anesthsie pour IRM chez l'adulte est indique chez les patients pusillanimes,
claustrophobes ou atteints de pathologies gnant l'immobilit complte requise par
l'examen (Maladie de Parkinson, Chore, pathologies psychiatriques). L'anesthsiste
sera galement amen prendre en charge des patients de ranimation intubs et
ventils et dans l'avenir des procdures interventionnelles au mme titre qu'en
scanographie. Les critres d'exclusion ont dj t signals. L'obsit morbide ne
permet pas d'insrer le patient dans le tunnel troit.
Une sdation par midazolam peut tre suffisante chez les patients anxieux. En
cas d'anesthsie gnrale, le contrle des voies ariennes (intubation ou masque
laryng) est indispensable en raison des difficults extrmes d'accs au patient en
cours d'examen. Il faudra proscrire les sondes ou masques arms de mme que le type
de masque laryng comportant un ressort mtallique, sources d'artefacts. Concernant
l'quipement anesthsique il convient de se rfrer du matriel "IRM compatible".
Cependant, la liste n'est pas exhaustive et surtout choix devra tre valid en
situation d'utilisation relle.

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Concernant l'ECG, il est recommand de tresser les cbles pour diminuer la

formation de boucles qui favorisent la cration de courants induits gnrateurs de
brlures. Les lectrodes seront places proximit du centre du champ magntique,
dans le mme plan. L'allongement des tuyaux (PNI, respirateur, lignes de prlvement
des gaz expirs) est ncessaire. Le capteur de SpO2 doit tre plac l'extrmit du
corps la plus loigne du centre de l'aimant et dispos en vitant toute boucle.
L'emploi de fibres optiques diminue la distorsion d'images et le risque de brlure. Les
piles de laryngoscope sont attires par l'aimant. Seule l'alimentation par une pile au
lithium permet d'utiliser le laryngoscope dans l'enceinte. En cas d'urgence, l'absence
de matriel adapt pour raliser une intubation ou une dfibrillation impose la sortie
du patient hors de l'enceinte. En effet, il n'est pas possible d'interrompre le
fonctionnement de l'appareil d'IRM dans un dlai infrieur 3-20 minutes selon la
machine. Chez les patients de ranimation, le fonctionnement des pompes perfusion
est perturb par le champ magntique. Le systme de type "Dial a flow" vite cet
inconvnient mais n'est pas toujours adapt l'administration de certains
mdicaments (amines pressives).
2. 2 Endoscopies digestives
Les endoscopies digestives hautes et/ou basses reprsentent 95% des
anesthsies pour endoscopie non chirurgicale, soit 15% du total des anesthsies en
France. Les de ces gestes sont raliss dans des cliniques prives ; la moiti touche
des patients gs de 50-75 ans et de classe ASA1. Les actes peuvent tre vise
diagnostique ou thrapeutique. Ils sont vcus de faon dsagrable par le patient qui
les apprhende. Dans la plupart des cas, le geste est effectu en ambulatoire s'il est
compatible avec les critres de slection de l'anesthsie du patient ambulatoire. La
rsection de polypes, les gestes sur les voies biliaires sont en gnral suivis
d'hospitalisation.
2.2.1. Endoscopies digestives hautes
Elles regroupent diffrents types de geste dont la dure et les rpercussions
sont variables. Elles s'adressent toutes les classes de malades englobant ainsi le
patient ASA 1 bnficiant d'une coloscopie de dpistage et l'autre extrme le
patient ASA 3-4 avec altration importante de l'tat gnral chez lequel un geste
endoscopique de drainage des voies biliaires (CPRE) est prfr un geste chirurgical.
Certaines atteintes sont plus frquentes telles la cirrhose avec perturbation des
fonctions hpatiques. Des risques d'inhalation par stase ou retard la vidange
gastrique sont craindre en cas de diabte, d'obsit, de hernie hiatale (frquente
chez le sujet g), de diverticule sophagien, d'tat subocclusif, d'hmorragie
digestive. [12]
Le problme majeur des endoscopies hautes rside dans l'obstruction
pharynge, proportionnelle au calibre de l'endoscope. Cette obstruction entrane des

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troubles de l'oxygnation majors par l'anesthsie locale pharynge associe,

l'utilisation de benzodiazpines et la distension sophagienne, source de troubles de
la mcanique diaphragmatique objectivs chez l'animal. Il en rsulte des phnomnes
d'hypoxie qui ont t imputs dans la survenue de troubles du rythme et de dcs
rapports au cours de ces actes. La prvention de ces accidents repose sur
l'administration d'oxygne. Celle-ci peut se faire grce une sonde qui apportera
l'oxygne proximit de la glotte ; en effet, l'endoscope ayant tendance fermer les
choanes, l'apport d'O2 par sonde nasale n'est pas toujours efficace. Dans les
situations o le geste est long, en dcubitus latral ou ventral (cas des CPRE) chez un
patient en mauvais tat, l'intubation orotrachale sera plus mme de circonscrire
ces phnomnes hypoxiques. Dans ces conditions elle permettra galement une
surveillance capnographique. Cependant la mise en place d'une sonde orotrachale
n'est pas un garant absolu d'une oxygnation optimale percholangiographique. Le va et
vient de l'endoscope est susceptible de mobiliser la sonde et gnre une stimulation
permanente qui requiert une anesthsie profonde.
Les techniques d'anesthsie varient selon le geste. Une sdation par propofol
ou midazolam permet la ralisation des oesogastroduodnoscopies. Elle n'est pas
recommande pour la sclrose de varices sophagiennes en urgence pour laquelle le
risque d'inhalation est majeur. Elle peut tre suffisante pour l'choendoscopie et le
cathtrisme rtrograde des voies biliaires. L'anesthsie gnrale avec intubation est
plus souvent utilise dans ce dernier cas. Il en est de mme pour la gastrostomie par
voie endoscopique (s'il existe des troubles de la dglutition majeurs ou un cancer
ORL) ou pour l'oesophagoscopie rigide et les sances de dilatation sophagienne pour
stnose.
Les suites sont en gnral simples et permettent dans bon nombre de cas le
retour domicile. Une surveillance est cependant ncessaire aprs CPRE la
recherche de complications : pancratite et angiocholite avec choc septique. Une
antibioprophylaxie par ceftriaxone est recommande par la SFAR pour les gestes
portant sur les voies biliaires. Enfin une perforation sophagienne est possible aprs
oesophagoscopie rigide et dilatation.
2.2.1 Endoscopies digestives basses
La colonoscopie est l'examen le plus frquent. Peu douloureux, il est ralis en
ambulatoire en l'absence de contre-indications. Une prparation colique est
indispensable pour visualiser correctement l'ensemble du clon. L'ingestion de 4 L de
polythylne glycol (PEG) la veille de l'examen ralise un lavage intestinal sans
modifier l'tat hydrolectrolytique. Les consquences sont diffrentes pour
certaines prparations hypertoniques l'origine d'hypovolmies pouvant tre svres
chez le sujet g. Le risque de rgurgitation est faible lors de la compression
abdominale qui favorise la migration de l'endoscope au niveau des angles car le PEG
favorise galement la vidange gastrique. Les protocoles anesthsiques sont variables

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utilisant des hypnotiques (bolus avec coinduction, AIVOC, sdation autocontrle) et

plus rarement des morphiniques. L'injection d'agents ralentissant la motricit
intestinale est parfois souhaite par l'oprateur. Le phloroglucinol (Spasfon) n'a pas
d'effet secondaire dltre. Le timonium (Viscralgine) et le bromure de Nbutylhyoscine (Buscopan) ont des effets atropiniques non souhaits chez certains
patients (sujets gs, glaucome, cardiopathie ischmique, atteinte prostatique). La
rsection de polypes ou les biopsies peuvent tre sources de perforation ou
d'hmorragie. Une antibioprophylaxie est recommande chez les patients risque,
porteurs de valves cardiaques remanies, de valves prothtiques ou de shunts
pulmonarosystmiques chirurgicaux. L'association amoxicilline-aminoside est propose
pour agir sur les bacilles gram- et le streptocoque.
2.3. Sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie
L'lectroconvulsivothrapie (ECT) consiste provoquer une crise motrice
gnralise chez des patients souffrant de troubles thymiques majeurs (dpression,
accs maniaques, schizophrnie). Le nombre d'ECT serait proche de 70 000 par an en
France. Les sances sont rptes 2 3 fois par semaine au cours d'une srie
thrapeutique qui peut s'tendre sur plusieurs semaines [13]. Elles peuvent tre
ralises en SSPI (dcret 5 dcembre 1994). La crise comitiale est provoque par
l'application transcrnienne d'un courant lectrique d'intensit constante et fait de
trains d'ondes brves pulses pour les appareils rcents. Le seuil pileptique varie
selon l'ge, le sexe et les conditions techniques (position des lectrodes, choc uni ou
bitemporal). La dure de la crise monitore par EEG est suprieure 25 secondes. La
phase tonique initiale s'accompagne d'une hypotension artrielle, d'une bradycardie
sinusale voire d'une pause sinusale. La phase clonique qui suit, se caractrise par une
hypertonie sympathique clinique (avec hypertension artrielle, tachycardie, troubles
du rythme) et biologique (valuation des catcholamines plasmatiques). Le mode
d'action de l'ECT reste inconnu. Son efficacit est relle sur le plan clinique dans les
indications cites. Cette technique est contre-indique en cas d'hypertension
intracrnienne. Elle est discute en terme de bnfice-risque chez le patient
allergique, coronarien, sous anticoagulant, ayant fait un pisode rcent d'hmorragie
crbrale ou ayant une malformation vasculaire connue.
L'valuation propratoire obit aux rgles de scurit anesthsique. On
s'attachera apprcier l'tat cardiovasculaire (effets hmodynamiques de la crise),
rechercher une allergie (myorelaxant rptition), dtecter une ostoporose
(fragilit ostoarticulaire). Les patients sont souvent polymdicaments. Les risques
d'interfrence avec l'anesthsie sont minimes depuis la disparition des IMAO non
slectifs. Cependant le lithium est susceptible de potentialiser l'effet des curares.
Par ailleurs, les effets indsirables cardiovasculaires de l'ECT sont majors par les
antidpresseurs tricycliques. On a observ des crises prolonges avec les IMAO
slectifs, des tats de mal pileptique avec les inhibiteurs de la recapture de la

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srotonine. A l'inverse, les mdicaments qui lvent le seuil convulsif (benzodiazpine,

barbiturique, carbamazpine, valroate de sodium) doivent tre arrts
progressivement. L'information et le consentement du patient et/ou de son entourage
sont souhaitables (hospitalisation d'office ou la demande d'un tiers).
L'anesthsie pour ECT est de courte dure. Elle permet de supprimer la
perception du choc lectrique grce la narcose. La curarisation est de rgle pour
contrler la phase tonicoclonique de la crise convulsive et prvenir ainsi les accidents
ostoarticulaires. L'administration d'analgsiques n'est pas indispensable. L'injection
d'atropine est utile pour prvenir une bradycardie multifactorielle (choc,
antidpresseurs, succinylcholine). Le propofol (1 1,5 mg.kg-1) et l'tomidate (0,150,3 mg.kg-1) sont les deux hypnotiques les plus utiliss. Cependant l'lvation du seuil
convulsivant et la rduction de la dure des crises observe sous propofol est
susceptible de compromettre l'efficacit de l'ECT pour certains auteurs. A l'inverse
l'augmentation de la dure des convulsions sous tomidate pourrait accrotre son
efficacit. La succinylcholine est le myorelaxant de rfrence (0,5 1 mg.kg-1) malgr
son risque anaphylactique. Une hyperthermie maligne dans les rares cas o l'ECT est
indique pour traiter un syndrome malin des neuroleptiques reprsente un risque
exceptionnel. Dans la myasthnie, le recours au mivacurium a t propos. L'emploi de
curares non dpolarisants n'est pas justifi en dehors de cas particuliers (procdures
plus longues, multimonitores) posant concomitamment le problme du contrle des
voies ariennes (intubation orothrachale ou masque laryng). Dans les autres cas,
l'application d'un masque facial et la ventilation en oxygne pur ds l'apne sont de
rgle. Un rouleau de compresse ou un cale-bouche viteront la morsure de la langue,
des lvres ou des fractures dentaires. La surveillance post-interventionnelle est
conforme aux critres usuels. Des agitations sont dcrites requrant une injection de
benzodiazpines. Des pisodes de dsaturation peuvent s'observer en SSPI. Dans
certains cas, l'acte peut tre effectu sous forme ambulatoire.
Certains problmes particuliers sont parfois rencontrs : l'absence de
dclenchement de crise ncessite une rduction des mdicaments levant le seuil
convulsivant, le maintien d'une hypocapnie (hyperventilation ) et l'administration iv
pralable de cafine. A l'inverse une crise de dure > 180 sec doit tre traite :
nouvelle dose d'hypnotique ou benzodiazpine d'action rapide (clonazpam 0,5-1 mg).
Le patient porteur d'un dfibrillateur implantable ne doit pas tre reli la terre
(risque de fuite de courant et dclenchement possible d'une fibrillation ventriculaire.
Le dfibrillateur devra tre dsactiv avant l'acte. Un pacemaker peut galement
tre inhib, imposant le recours un aimant. Enfin, le contrle de la dcharge
adrnergique peut faire appel la clonidine, l'esmolol (0,5 mg.kg-1) en l'absence de
contre-indications.

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2.4. Lithotritie extracorporelle

La fragmentation percutane des lithiases urinaires par une onde de choc a
bnfici ces dernires annes de progrs considrables sur le plan technologique. La
mise au point de lithotripteurs pizolectriques et lectromagntiques ne requiert
plus l'immersion des patients. De mme la tolrance cardiaque est meilleure, l'onde de
choc entranant exceptionnellement des troubles du rythme contrairement ce qui
tait observ avec les lithotripteurs lectrohydroliques. Ces derniers gnraient des
extrasystoles chez 80% des patients, imposant la synchronisation du tir avec la
priode rfractaire de l'ECG (onde r). Ces nouvelles modalits gnrent moins de
douleurs.
L'ensemble de cette volution a galement transform le contexte anesthsique
en simplifiant les techniques plus orientes vers une analgsie par voie gnrale ou
locorgionale. La lithotritie s'inscrit dans le cadre typique de l'anesthsie du patient
ambulatoire. Les indications concernent les calculs rnaux et urtraux volumineux ;
le geste est contre-indiqu au cours de la grossesse, en cas de cancer rnal, de
troubles de l'hmostase, d'infection urinaire, d'obsit morbide, d'une stnose
urtrale, d'un anvrisme proximit du calcul. Les risques lis au geste comportent
les crises de colique nphrtique lors de l'limination des fragments, l'hmorragie
sous-capsulaire favorise par la prise d'anticoagulants ou d'antiagrgants, les
bactrimies gnres par une infection urinaire prexistante. Ces donnes
soulignent l'importance de la gestion d'un traitement anticoagulant et/ou
antiagrgant ainsi que la ralisation systmatique d'un ECBU lors de l'valuation
propratoire.
La technique d'anesthsie s'est simplifie avec l'utilisation des nouveaux
lithotripteurs. Elle consiste le plus souvent en une sdation associant des doses
modres de midazolam et d'alfentanil. L'emploi d'EMLA seul a t valu avec des
rsultats non diffrents d'un placebo. L'anesthsie gnrale reste rserve aux
enfants et patients pusillanimes. L'anesthsie primdullaire est possible
(rachianesthsie au sufentanil) mais reprsente un geste lourd dans ce contexte. Les
mmes prcautions dcrites lors de l'ECT seront prises chez les patients porteurs
d'un pacemaker ou d'un dfibrillateur implantable. Les suites sont en gnral simples,
autorisant le retour du patient son domicile le mme jour.
CONCLUSION
L'anesthsie du patient en secteur radiologique prsente des difficults
particulires inhrentes aux conditions ergonomiques et l'volutivit des techniques
interventionnelles. Une bonne comprhension de celles-ci et de leurs consquences, le
respect des critres rglementaires entourant l'acte d'anesthsie contribuent
assurer la ralisation de ces actes en toute scurit pour le patient.

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Rponse
Rponse aise
l'appel du nom
Rponse lente
l'appel du nom

Expression
verbale

Expression
visage

du Yeux

Score

Yeux ouverts,
5 (veill)
regard clair
Moyennement Moyennement
Lger ptosis
ralentie
dtendue
ou
regard 4
vitreux
Rponse l'appel Mauvaise
Trs dtendue Ptosis marqu
du nom haute v articulation ou avec mchoire (plus de la
et/ou
de
faexpression
relche
moiti
de 3
rpte
trs lente
l'il)
et
regard vitreux
Rponse
uniquemQuelques mots
2
aprs
stimula reconnaissable tactile
s
Aucune rponse
1 (endormi)
Tableau 1 : Echelle de sdation OAA/S (Oberver's Assessment of Alertness/Sedation)
(aprs [2])
Normale

Normale

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REFERENCES
1.
2.

3.

4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.

13.

Lienhart A, Auroy Y, Clergue JF, et al. Anesthsies hors chirurgie et obsttrique. Ann
Fr Anesth Ranim 1998;11:1347-51
Quinart A, Nouette-Gaulain K, Sztark F. Techniques de sdation en anesthsie. In :
SFAR editor. Confrences d'actualisation 44e Congrs national d'anesthsie et de
ranimation. Paris : Elsevier;2002 p 387-98
Juvin P, Lasascki S, Seince PF. Le "monitored anesthesia care" (MAC) : utilit et
application. In : F. Servin, X. Vidiand. Administration intraveineuse des agents
anesthsiques. Collection d'anesthsie, de ranimation et d'urgences. Paris: Masson
1998; p 129-135
Harper N, Dunkley C, Hume D. Sedation using remifentanil. Anesthesia 2003;58:197-8
Jrgens S. Sevoflurane colescious sedation for MRI scanning. Anaesthesia
2003;58:296-7
Krivosic-Horber R, Leclerc X, Doumith S et al. Anesthsie-Ranimation pour
traitement endovasculaire des anvrysmes intracrniens rompus l'aide de coils. Ann
Fr Anesth Ranim 1996;15:354-8
Lejus C, Blanloeil Y, Dupas B. Complications des produits de contraste. In SFAR,
editor. Confrences d'actualisation. 40e Congrs national d'anesthsie et de
ranimation. Paris : Elsevier ; 277-97
Fischbane S. N Acetylcystine in the prevention of contrast-induced nephropathy.
Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:281-3
Longrois D, Hirschi M, Junke E, et al. Utilisation de l'index bispectral (BIS) pour le
monitorage de l'anesthsie. Cah Anesthesiol 2001;49:83-95
Steib A, Hausberger D,Robillart A, Roche A, Franckhauser D, Dupeyron
JP.Anesthsie en radiology interventionnelle. Ann Fr Anesth Reanim, 2006 ; 25: 15-25
Gooden CK, Dilos B. Anesthesia for magnetic resonance imaging. Intern Anesthesiol
Clin 2003;41:29-37
Ecoffey C. Anesthsie pour endoscopies digestives. In : Confrences d'actualisation.
42e congrs national d'anesthsie et de ranimation. Paris, Elsevier et SFAR, 2000 :
141-150
Gomez E, Afiane H, Usandiga D et al. Anesthsie pour lectroconvulsivothrapie. In
Confrences d'actualisation 1999, 41e Congrs National d'Anesthsie et de
Ranimation. Paris, Elsevier et SFAR, 1999 : 123-136