C6Chap 14

Chirurgie hpatique en
2009
A. Bessodes - L. Chiche
The
n e w e ng l a n d j o u r na l
of
m e dic i n e
review article
medical progress
Strategies for Safer Liver Surgery

and Partial Liver Transplantation
Pierre-Alain Clavien, M.D., Ph.D., Henrik Petrowsky, M.D.,
Michelle L. DeOliveira, M.D., and Rolf Graf, Ph.D.
he liver possesses the unique ability to regenerate within a

short period.1-3 This feature has led to the development of innovative strategies in liver surgery and transplantation. The anatomy of the liver is paramount
in considering advances in hepatic surgery. The liver is divided into eight segments
(Fig. 1). In healthy adults, the liver weighs about 1.5 kg (3.3 lb).4 The blood supply
of the liver is carried through two major vessels, the hepatic artery and the portal
vein. The portal vein carries a large volume of venous blood to the liver from the
gut, pancreas, and spleen, permitting hepatic processing of ingested and absorbed
nutrients, among many other functions of the liver. The hepatic veins empty into
the inferior vena cava.
From the Swiss Hepato-Pancreatico-Biliary (HPB) Center, Department of Visceral

and Transplantation Surgery, University
Hospital Zurich, Zurich, Switzerland. Address reprint requests to Dr. Clavien at the
Department of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Zurich,
Rmistr. 100, CH-8091 Zurich, Switzerland, or at clavien@chir.unizh.ch.
N Engl J Med 2007;356:1545-59.
Copyright 2007 Massachusetts Medical Society.
l i v er r e sec t ion a nd l i v er t r a nspl a n tat ion

Resection of hepatic tumors is being performed with increasing frequency worldwide, because it is now possible to select patients with a tumor load restricted to
the liver, or with limited extrahepatic disease, thanks to the availability of imaging
techniques such as the combination of positron-emission tomography and computed tomography (CT)5-7 and improved intraoperative and postoperative management.8-10 This ability to resect hepatic tumors currently offers the only curative option for many patients with primary or secondary liver tumors.8-10 Liver resection is
limited, however, by the need to preserve a sufficient amount of functional liver,
because excessive resection leads to liver failure and death within a few days after
surgery. Strategies have been developed to increase the volume and function of the
potential liver remnant before resection of the diseased part, with the intention of
making surgery safer and expanding indications for liver resection.
Liver transplantation has also progressed during the past decade. One of the
landmark advances in liver transplantation is the ability to use partial liver grafts
obtained from either a deceased donor (a single liver thus obtained can be split and
used for two recipients, usually an adult and a child) or a living donor. The minimal
amount of functional liver necessary for successful transplantation has been a major
concern. For reasons that are unclear, a larger allograft volume is needed for transplantation than might be expected on the basis of experience with liver resection.11
The possibility of using a small amount of liver tissue (e.g., segments II and III,
which are used in transplantation in children with a body weight of 15 kg [33 lb]12)
might solve the worldwide problem of a shortage of liver grafts: two adults could
benefit from one graft from a single deceased donor, and living donation might
gain wider acceptance than is now the case, because a bisegmentectomy (segments
II and III) in a healthy donor is associated with a lower relative risk similar to
that of kidney donation than is a right hemihepatectomy (segments V through
n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007
Downloaded from www.nejm.org at BIBLIOTHEQUE DE L`UNIV on February 23, 2009 .

Copyright 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
1545
The
Normal anatomy
of
m e dic i n e
Occlusion of right portal vein

Atrophy
VIII
II
IV
Hypertrophy
VIII
III
II
IV
III
VII
VII
VI
Left medial branch
V
Right portal
vein
Left portal vein
VI
Portal vein
D
Multiple liver tumors
Occlusion of right portal vein with

tumorectomies in left hemiliver
Tumor
Hypertrophy of the left hemiliver and

tumor shrinkage after chemotherapy
Right hemihepatectomy
Figure 1. Normal Liver Anatomy and the Principle of Portal-Vein Occlusion with and without Concomitant Chemotherapy.
COLOR FIGURE
Panel A shows normal liver anatomy, with segments II through VIII shown. Segment I, which lies posteriorly, next
to the vena cava, is not shown. The portal vein is shown, with the right portal vein, the Rev7
left portal vein, and03/22/07
the left
medial branch to segment IV. Panel B shows occlusion of the right portal vein, which
results inDr.
ipsilateral
atrophy
of
Author
Clavien
the right hemiliver (segments V through VIII) and contralateral compensatory hypertrophy
of the
Fig #
1 left hemiliver segments I through IV. Panel C shows metastases throughout the liver. Panels D, E, and
TitleF show a two-stage procedure.
In the first stage, small tumorectomies in the potential left remnant hemiliver and occlusion of the right portal vein
ME
by means of portal-vein embolization or ligation are performed (Panel D) with concomitant local intraarterial or sysIngelfinger hyperDE with compensatory
temic chemotherapy, resulting in the shrinkage of residual tumors and the right hemiliver,
Daniel
Muller
Artist
trophy of the contralateral hemiliver (Panel E). In the second stage, a curative liver resection (right
hemihepatectomy,
AUTHOR PLEASE
segments V through VIII, or extended right hemihepatectomy, including segment IV) is performed
(Panel NOTE:
F).
Figure has been redrawn and type has been reset

Please check carefully
Issue date
1546
04/12/2007

Medical Progress
VIII) (Fig. 1). The current mortality rate for a

right hemihepatectomy in a living donor, which
is the resection used for transplantation in an
adult recipient, is about 0.2 to 0.5%, with a rate
of complications of 15 to 30%.11,13,14
This review presents both established and new
methods for manipulating liver volume to improve
liver surgery and transplantation. We first discuss
the process of liver regeneration, then assessment
of the minimal liver volume necessary for a given
patient and prediction of hepatic function after
surgery. Current practice is discussed, along with
promising strategies to maximize liver regener
ation.
L i v er R egener at ion
response to major tissue loss
The human body responds to partial hepatectomy

not by regenerating lost segments but by inducing hyperplasia in the liver remnant.1-3 The anatomical structures of a liver that has undergone
partial hepatectomy are therefore distinctly different from those of the original liver.
The process of restoration of liver volume in
humans is initiated by the replication of various
types of intrahepatic cells, followed by an increase
in cell size. The onset and peak of hepatocyte rep
lication vary among species. In humans, replication
of hepatocytes generally starts within 1 day after
a major resection. Nonparenchymal cells, such as
endothelial cells, Kupffer cells (macrophages resident in the liver), and biliary-duct cells, replicate
in a delayed fashion. After replication has been
completed, growth consisting of an increase in
cell size occurs over several additional days.
The initiation and synchronization of replication in different types of hepatic cells depend on
the extent of the resection, tissue damage, or both.
Low-grade tissue damage (e.g., toxic or ischemic
injury) or a relatively small resection (removal of
less than 30% of the liver) substantially reduces the
replication rate, which also appears to be less syn
chronized than after a large resection (removal of
70% of the liver).1,3,15 After a massive resection, up
to 90% of the hepatocytes appear to replicate.1
molecular basis of liver regeneration
Liver regeneration has been studied in rodent models, an approach that permits the determination
of cellular events and the analysis of the molecular triggers governing regeneration.1-3 Briefly, the
process of liver regeneration involves mediators

similar to those found in acute inflammation. Nor
mally, hepatocytes are in the quiescent G0 phase.
After resection, the remaining hepatocytes enter
the G1 phase. Cytokines derived predominantly
from Kupffer cells prime hepatocytes; tumor necrosis factor (TNF-) and, subsequently, interleukin-6 are released, contributing to the initiation of the cell cycle (Fig. 2).16,17 Mitogenic factors
are required for the regenerative process to enter
the S phase, primarily growth factors such as epidermal growth factor, hepatocyte growth factor,
and transforming growth factor (TGF-).18,19
Integration of these signals induces full and synchronized regeneration. Failure to activate this
signal cascade can result in a delay in the onset
of regeneration, inadequate recovery of liver volume, and eventually clinical signs of liver failure.20
Termination of the regenerative process appears
to be controlled by the action of transforming
growth factor (TGF-) and other members of
the activin family.21
Two recent reports shed further light on the
mechanisms of regeneration. In one report from
our group, platelets (thrombocytes) were shown
to be critically involved in regeneration.22 Serotonin, a neurotransmitter transported within the
peripheral circulation by platelets, appears to be a
co-mitogen that is essential for hepatic regenera
tion. Mice deficient in tryptophan hydroxylase 1,
which lack peripheral serotonin, have diminished hepatocyte proliferation after partial hepatectomy.22
According to another recent report, bile acids
also appear to influence regeneration.23 In experi
ments in animals in which bile-acid pools were
high, regeneration was complete, whereas low bile
flow was associated with reduced hepatocyte replication. The signal responsible for this feedback
mechanism of regeneration is a nuclear bile recep
tor, the farnesoid X receptor. This mechanism may
be important in integrating the metabolic load of
the liver and may have a direct effect on regenera
tion.23 The integration of all these signals is neces
sary for full and synchronized regeneration.
l i v er volume
Minimal volume for the Surgically Created
Liver Remnant or Allograft
Below a certain threshold volume, a liver remnant cannot sustain metabolic, synthetic, and

1547
The
Vascular endothelial
growth factor
of
m e dic i n e
Stellate cell
Hepatocyte
Platelets
Inactive hepatocyte
growth factor
S phase
Extracellular
proteases
Lipopolysaccharides
Serotonin
Kupffer cell
Transforming
growth factor
Inhibition
Hepatocyte
growth factor
Tumor
necrosis
factor
Farnesoid X
receptor
G1 phase
Leukocyte
Interleukin-6
Nucleus
Sinusoidal
endothelial cell
Bile acids
Release
G0 or G1
phase
Epidermal
growth factor
Matrix
metalloproteases
Transforming
growth factor
Figure 2. Pathways of Liver Regeneration Initiated by Major Hepatectomy.

After hepatectomy, nonparenchymal cells, such as stellate cells, Kupffer cells, leukocytes, and platelets, are activated by soluble factors,
such as vascular endothelial growth factor and lipopolysaccharide. Interaction between activated vascular components, including platelets,
leukocytes, sinusoidal endothelial cells, and Kupffer cells, results in the release of tumor necrosis factor , interleukin-6, and serotonin. The
cytokines cause a priming of the remnant hepatocytes, and concurrently, extracellular proteases such as urokinase-type
acCOLOR plasminogen
FIGURE
tivator convert inactive hepatocyte growth factor to its active form. Inactive hepatocyte growth factor, which is secreted by stellate cells,
03/26/07
Rev 6
is a mitogen that induces hepatocyte proliferation. Matrix metalloproteases convert membrane-bound transforming growth factor into
Author
Dr. Clavien
the soluble form. In an autocrine loop, transforming growth factor , along with endothelial growth factor,
signals through
the endothelial
Fig # hepatocytes
2
growth factor receptor. The cytokines and the growth factors act in concert to initiate the reentry of quiescent
(in the G 0
Title
phase) into the cell cycle from the G1 phase to the S phase, resulting in DNA synthesis and hepatocyte proliferation.
To signal the end of
proliferation, transforming growth factor blocks further replication. The metabolic load resulting from
hepatocytes is indiMEthe loss ofES
cated by the accumulation of bile acids in the blood. The bile acids enter the hepatocytes and drive bileDE
acid receptors
such as the farneIngelfinger
soid X receptor, resulting in increased protein and DNA synthesis.
Daniel
Muller
Artist
AUTHOR PLEASE NOTE:
detoxifying functions. In this situation, the post- Cirrhosis

operative course evolves with signs of liver failure,
primarily jaundice, coagulopathy, encephalopathy,
and ascites, as well as renal and pulmonary failure, all of which may become apparent only 3 to
5 days after surgery. Together, these signs have
been termed the small-for-size syndrome.24,25
Studies in mice suggest that the failure of a partial liver to regenerate is the most important contributing factor in the small-for-size-syndrome.20
Although the removal of up to 75% of the
total liver volume is feasible in a young patient
(40 years of age) with normal hepatic parenchyma, resection must be more conservative in the
presence of underlying liver diseases or in elderly
patients (e.g., 70 years of age) (Table 1).
1548
Figure has been redrawn and type has been reset

Please check carefully
The best-studiedIssue
underlying
liver disease in
date
04/12/2007
persons undergoing resection is cirrhosis, which
is associated with the development of hepatocellular carcinoma. The cirrhotic liver tolerates acute
tissue loss poorly, given its impaired function and
decreased ability to regenerate.26 In addition, portal hypertension, if present, is associated with a
poor outcome because of compromised portal
flow and the risk of postoperative upper gastrointestinal bleeding.27 These features are critical in
selecting patients with cirrhosis for surgery.27 For
example, a right hemihepatectomy is associated
with a low risk of liver failure or death in patients
with cirrhosis who have normal serum bilirubin
levels and prothrombin times and do not have

Medical Progress
any signs of portal hypertension. In contrast,

even a limited wedge (localized) resection may
result in liver failure and death in patients with
poor liver function and portal hypertension.
Table 1. Risk Factors for Postoperative Liver Failure.

Older age (e.g., 70 yr)
Cirrhosis
Fibrosis
fatty liver
Liver steatosis is another common condition and

is usually related to obesity, the presence of metabolic disorders, or the intake of alcohol or
drugs; hepatic steatosis increases the risk of liver
resection, according to most large studies.8,28,29
Experimental data indicate that macrosteatosis
(the presence of a single large droplet of fat, displacing the nucleus, in hepatocytes) increases this
risk more than does microsteatosis (the presence
of small, multiple fat deposits in hepatocytes).30
How to adjust the extent of liver resection in patients with steatosis is unclear, but most experienced surgeons consider that mild steatosis (up to
30% of hepatocytes containing fat) represents a
minimal additional risk or none, whereas patients
with severe steatosis (more than 60% of hepatocytes containing fat) should undergo only limited
resection (e.g., one or two segments). In patients
with moderate steatosis (30 to 60% of hepatocytes containing fat), caution is necessary, particularly if macrosteatosis is present, and conservative resection should be favored over major
resection.29 Steatosis can often be treated successfully within a few weeks if the patient is placed
on a strict low-fat, high-protein diet (initially,
1400 calories per day, with a rapid reduction to
1200 and then to 1000 calories).31 Liver biopsies
should be performed in patients with suspected
moderate-to-severe steatosis to document improvement with such a diet. The association between
inflammation (marked by leukocyte infiltration),
hepatocellular ballooning, and steatosis, termed
nonalcoholic steatohepatitis, constitutes an additional operative risk.3234
Hepatitis
Intraoperative blood loss
Ischemia
Obstructive cholestasis
Preoperative chemotherapy
Steatosis
such patients.33 In addition, severe hepatic sinusoidal obstruction, occasionally associated with
nodular regenerative hyperplasia, has been ascribed
to oxaliplatin-based chemotherapy.35-37 These
vascular obstructions result in a bluish appearance
of the liver, known as the blue liver syndrome.36
Patients with this histologic feature are at higher
risk for intraoperative blood loss and postoperative complications than are patients without this
feature. Bevacizumab (Avastin, HoffmannLa
Roche), a monoclonal antibody targeting vascular
endothelial growth factor (VEGF) in combination
with cytotoxic chemotherapy, appears to improve
survival in patients with metastatic colorectal cancer.38 Because VEGF influences liver regeneration
through its regulation of angiogenesis and the
release of growth factors, and because bevacizu
mab therapy impairs wound healing,39 the effect
of bevacizumab may be deleterious.40 However,
when there is a window of 6 to 8 weeks between
the administration of bevacizumab and the surgery, the risk of perioperative complications after
liver resection may not be increased.41 Although
most experienced clinicians favor wedge, rather
than major, resection in patients exposed to extensive chemotherapy, there is currently no consensus for managing the care of such patients,
liver after chemotherapy
and the optimal window between the completion
An increasing number of patients with tumors of chemotherapy and surgery remains uncertain.
undergo extensive chemotherapy with multiple
drugs before surgery. Drugs such as irinotecan remnant donor liver and partial graft
(Campto, Pfizer) and, to a lesser degree, oxaliplatin Particular caution is indicated when subjecting
(Eloxatin, Sanofi Aventis) have been associated healthy living donors to the major liver surgery
with the development of steatohepatitis,33,34 and that donation necessitates. Zero mortality and
among patients receiving these drugs, the rates low morbidity are the goals, and surgery should
of complications and death after major liver resec- not be considered if the liver remnant of a potention are likely to be increased, as compared with tial donor would be below 35% of its initial volthe rates among patients not receiving these ume.11,42 Furthermore, although potential donors
drugs.33,34 We and others avoid major resection in with up to 15% steatosis are generally accepted

1549
The
of
m e dic i n e
by most transplantation centers, those with high

er liver-fat content are usually not accepted or are
placed in a weight-loss program.
An important concept in the growing field of
partial liver transplantation is that of minimal
viable graft volume. An allograft mass that is 35
to 40% of a normal liver, often expressed as a
ratio of the graft to the total body weight of the
recipient (0.8 to 1%), must be obtained to ensure
successful and viable transplantation.43 On the
basis of such a measure, a transplant recipient
with a body weight of 75 kg (165 lb) should receive
a graft weighing 600 to 750 g (1.3 to 1.7 lb),
which is usually obtained only by a right hemihepatectomy. Recipients with more severe disease
require a higher graft volume.42 Also, surgical
technique, such as reconstruction of the hepatic
veins to make optimal outflow possible, is crucial to ensure early postoperative function and
regeneration of the graft.44
ferase, and alkaline phosphatase levels), a coagulation profile, and a platelet count, combined with
the proper assessment of the predicted volume of
the liver remnant on CT or magnetic resonance
imaging (MRI), generally suffice for an assessment of a candidate with normal liver parenchyma for major liver surgery. The situation is more
complicated in a candidate with preexisting liver
dysfunction. In a patient with cirrhosis, the evaluation most often used relies on the ChildTurcotte
Pugh classification, which is based on a score
that includes bilirubin and albumin levels, prothrombin time, and the presence or absence of
ascites and encephalopathy (Table 2).46,47 Many
clinicians add upper gastrointestinal endoscopy to
rule out esophagogastric varices, a sign of portal
hypertension. A low platelet count (<100,000 per
cubic millimeter) or the presence of large varices
on preoperative imaging (CT or MRI) rules out
patients with cirrhosis as candidates for major
liver resection.48 Other practitioners recommend
direct measurement of the actual hepatic venous
pr eoper at i v e e va luat ion
pressure gradient in order to select patients with
clinical and biochemical tests
cirrhosis who might be candidates for liver resecAssessment of the volume of the potential liver tion.27
remnant or allograft as well as measurement of
preoperative liver function are essential. Routine dynamic liver tests
liver biochemical measurements (i.e., bilirubin, Other quantitative liver-function tests are most
aspartate aminotransferase, alanine aminotrans- often used in Asia, where the majority of patients
Table 2. ChildTurcottePugh Classification.*
Biochemical and Clinical Criteria
Points
1
Albumin (g/dl)
>3.5
2.83.5
<2.8
Bilirubin (mg/dl)
>2.0
2.03.0
<3.0
46
>6.0
1.72.3
>2.3
Prothrombin time
Seconds
<4
International normalized ratio
<1.7
Ascites
None
Moderate (or suppressed

with medication)
Tense (or refractory to

medication)
Encephalopathy
None
Grades III (or suppressed

with medication)
Grades IIIIV (or refractory

to medication)
* Most authors divide the cumulative score of the ChildTurcottePugh classification into grade A (56 points, indicating
well-compensated disease), grade B (79 points, significant functional compromise), and grade C (1015 points, decompensated disease). Encephalopathy is graded according to the West Haven criteria of altered mental state in hepatic
encephalopathy,45 as follows: grade I, lack of awareness, shortened attention, euphoria, or anxiety; grade II, lethargy or
apathy and minimal disorientation; grade III, somnolence to semistupor with gross disorientation; grade IV, coma with
unresponsiveness to verbal or noxious stimuli. Asterixis (flapping tremor) is often observed in patients with grade I
altered mental state and is always present in patients with grades II and III. To convert values for bilirubin to micromoles per liter, multiply by 17.1.
1550

Medical Progress
undergoing liver surgery have hepatocellular carcinoma related to hepatitis B or C cirrhosis. Metabolic tests (Table 3) target different aspects of
hepatic physiology.49-51 The most commonly used
test is intravenous injection of indocyanine green
(0.5 mg per kilogram), a dark bluish-green tricarbo
cyanine dye that rapidly binds to plasma -lipoprotein and is completely and exclusively removed
by hepatocytes. Indocyanine green is excreted into
bile in unmodified form and does not enter the
enterohepatic recirculation.52 The rate of retention
of indocyanine green determined at 15 minutes
after injection must be interpreted in the context
of other factors.50,52 For example, patients with
a favorable ChildTurcottePugh score of A (Table 2) and a retention rate of indocyanine green
at 15 minutes of less than 14% generally tolerate
major hepatectomy well, whereas those with a
retention rate greater than 20% should be excluded from major liver resection. Patients with
retention rates between 14 and 20% should undergo surgery only after an assessment of liver
volume with possible preoperative portal-vein
embolization (Fig. 3A).48,53
causes atrophy of the ipsilateral liver lobe and

hypertrophy of the contralateral lobe.54 Induced
atrophy of the occluded hemiliver is triggered by
increased apoptotic activity, whereas hypertrophy
of the nonoccluded lobe appears to be linked to
increased cellular proliferation.55 In the late 1980s,
Makuuchi and colleagues first used the selectiveocclusion strategy in patients to extend the limits
of liver resection (Fig. 1).56 Selective interruption
of the portal flow to a portion of the liver can be
achieved by means of portal-vein embolization or
ligation. Although portal-vein ligation requires a
surgical (open or laparoscopic) approach, portalvein embolization can be performed percutaneous
ly, usually by means of a transhepatic approach
using embolic materials such as gelatin sponge,
cyanoacrylate with ethiodized oil, alcohol, fibrin
glue, particles, or coils.57 Both embolization and
ligation of the portal vein are usually performed
at the right portal vein in preparation for a right
hemihepatectomy (removal of segments V through
VIII) or an extended right hemihepatectomy (removal also of segment IV) in instances when the
potential liver remnant would otherwise be too
small.56,58-61 When an extended right hemihepatectomy is to be performed, the volume of the
s a fer l i v er r e sec t ion a nd
pa r t i a l l i v er t r a nspl a n tat ion liver remnant is optimized by the addition of occlusion of the left medial branch (segment IV)
Strategies for Manipulating Liver volume
(Fig. 1).62 Portal-vein embolization or ligation has
Experiments performed almost a century ago sug- recently been integrated into and is considered esgested that selective occlusion of the portal branch sential to a strategy for two-stage hepatectomy
Table 3. Dynamic Tests to Assess Liver Function Preoperatively.
Function Measured
Test
Principle of Test
Microsomal hepatic
function
Breath tests (C-labeled aminopyrine,

methacetin, caffeine)
Breath tests are used to probe hepatic microsomal P450 enzyme activity and
investigate hepatocellular function by assessing liver oxidation. The exhaled
labeled CO2 is measured.
Clearance tests (antipyrine, caffeine,

lidocaine)
Clearance tests probe the hepatic microsomal P450 enzyme activity and
measure either the metabolic elimination of the test compound or the
appearance of metabolites in the blood that are primarily dependent on
the hepatic metabolic capacity.
Cytosolic hepatic
function
Elimination capacity test (galactose)
The capacity for elimination of galactose is estimated by serial measurements

of serum galactose levels after administration of an intravenous bolus of
galactose; galactose is metabolized by the cytosolic enzyme galactokinase.
Liver perfusion and

biliary excretion
Clearance test (indocyanine green)
Indocyanine green is distributed in the serum, removed by the liver, and excret
ed unchanged into bile without entering the enterohepatic circulation.
Liver perfusion
Clearance tests (low-dose galactose,

sorbitol)
The high rate of hepatic extraction of low-dose galactose and sorbitol by the
sinusoidal membrane of hepatocytes implies a hepatic plasma flow
dependent mechanism.
Hepatocyte mass
Uptake test (technetium-99m

galactosyl human serum
albumin labeling)
Technetium-99mgalactosyl human serum albumin accumulates only in the

liver by ligandreceptor binding and is visualized on scintigraphy.

1551
The
for initially unresectable, multiple liver tumors

(Fig. 1).63-65 Currently, portal-vein ligation is used
only during an open procedure for example,
insertion of a device for selective intraarterial delivery of chemotherapy or limited hepatectomy for
planned two-stage procedures.65
indications for portal-vein occlusion
Portal-vein embolization is indicated only if the

volume of the potential liver remnant would be
below the threshold associated with a high risk
of inadequate liver volume after surgery.66,67 Most
surgeons consider a major resection 2 to 4 weeks
after portal-vein occlusion, when the maximal
changes in volume have been reached.68 Portalvein embolization is also increasingly used as a
dynamic preoperative test to identify patients in
whom liver regeneration will be impaired, who for
that reason should not undergo the surgery.66 This
approach is especially relevant for patients with
chronic liver diseases, cholestasis, and a history
of chemotherapy.66,69 It is supported by a study in
patients with cirrhosis in whom the failure of regeneration after portal-vein embolization predicted a poor outcome after surgery.67 Although there
are no universally accepted guidelines, two algorithms for the treatment of patients with normal
livers (Fig. 3A) or cirrhotic livers (Fig. 3B) summarize what we consider a reasonable approach
to major resection.
portal-vein occlusion with chemotherapy
New strategies have focused on combining selective portal-vein obstruction with the concomitant
administration of systemic59,64,69,70 or selective
intraarterial hepatic65 chemotherapy before liver
resection, with the aim of achieving both a reduction in the tumor size and a change in liver volume (Fig. 1 and Fig. 4). These strategies have been
applied mainly in patients with a nonresectable,
advanced tumor load and a liver remnant that
was predicted to be too small for resection. The
regimen and the timing of systemic chemotherapy and portal-vein embolization have been variable, but fluorouracil-based chemotherapy with or
without oxaliplatin, irinotecan, or bevacizumab is
the regimen most often used.59,64,70 In a pilot
study, continuous delivery of selective intraarterial chemotherapy with floxuridine (FUDR, HoffmannLa Roche) and right portal-vein ligation in
11 patients with multiple nonresectable metastases of colorectal origin were associated with a
1552
of
m e dic i n e
Figure 3 (facing page). Proposed Decision Tree for Major

Hepatectomy in Patients with Normal Liver Parenchyma
and Those with Cirrhosis.
The cutoff points of 30% volume (Panel A) and 50%
volume (Panel B) for the potential liver remnant are
based on our current practice and available data. For
cirrhotic livers with a rate of retention of indocyanine
green (ICG) that is less than 14% at 15 minutes (Panel B)
and livers with underlying noncirrhotic diseases such
as steatosis or fibrosis, we apply the algorithm for normal liver parenchyma with a higher cutoff point (35 to
40%) for the volume of the potential liver remnant.
significant decrease in tumor volume and a significant increase in the volume of the contralateral left hemiliver (Fig. 4).65 About one third of the
patients receiving this treatment underwent curative liver resection 3 months after the start of
treatment. Impairment of the hypertrophy induced
by portal-vein obstruction that results from concomitant continuous chemotherapy, although a
concern, has not been observed to date.71 When
liver resection is not performed after portal-vein
embolization or ligation, the use of further systemic or regional chemotherapy remains possible. The main complication of selective hepatic
delivery of floxuridine appears to be the development of intrahepatic and extrahepatic biliary strictures.72,73
portal-vein embolization
with chemoembolization
Another strategy in patients with hepatocellular

carcinoma is the sequential use of transarterial
chemoembolization, portal-vein embolization, and
then major liver resection.67,74 Transarterial chemo
embolization is directed both to the tumor treatment and to embolization of arterioportal shunts,
which are frequently present in cirrhosis. Transarterial chemoembolization may prevent tumor
progression during the period of portal-vein embolization and the planned surgery.75 This approach, as compared with portal-vein embolization alone, has been associated with more efficient
hypertrophy and improved tumor control before
major hepatectomy.67
portal-vein embolization with biliary
drainage
Patients with hilar cholangiocarcinomas often require complex liver resection. Since segment I is
also removed during such resection because of a
high incidence of recurrence at this location, the

Medical Progress
A Patients with a Normal Liver

Normal liver
Potential liver remnant

>30% volume
Yes
No
Portal-vein embolization

>30% volume
Resection
Yes
No resection
No
B Patients with Cirrhosis

Cirrhotic liver
ChildTurcottePugh
score of A
ChildTurcottePugh
score of B or C
Portal hypertension
No
Yes

>50% volume
No
Yes
Retention of ICG at 15 minutes
<14%
1420%
>20%
Portal-vein embolization

>50% volume
Resection
Yes
ICM
REG F
No resection
No
AUTHOR: Clavien
RETAKE
FIGURE: 3 of 3
CASE
1st
2nd
3rd
Revised
Line
4-C april 12,SIZE
n EMail
engl j med 356;15 www.nejm.org
2007
ARTIST: ts
H/T
H/T
33p9
Enon
Combo
Downloaded from www.nejm.org

at BIBLIOTHEQUE
DE L`UNIV on February 23, 2009 .
AUTHOR,
PLEASE NOTE:
Copyright Figure
2007
Society.
hasMassachusetts
been redrawn andMedical
type has been
reset. All rights reserved.
Please check carefully.
1553
The
m e dic i n e
of the planned resection has been reported to reverse cholestasis and increase the size of the potential liver remnant before surgery.77-79 Although
the optimal timing of these interventions has not
been determined, we, and others,80 now perform
portal-vein embolization within 1 to 3 weeks
after biliary drainage and consider surgery after
the cholestasis resolves (usually when the bilirubin level is less than 50 mol per liter [2.9 mg
per deciliter]) and there is an adequate regenerative response (Fig. 3). With the use of this strategy, several studies of extensive liver resections for
hilar cholangiocarcinomas without perioperative
deaths have been reported.61,77,78
effect on tumor growth
Figure 4. CT Images of the Effects of Portal-Vein

Ligation and Selective Administration of Intraarterial
Chemotherapy.
RETAKE
AUTHOR
Clavien
ICM
A 58-year-old
patient
with multifocal colorectal
liver1st
2nd
REG
F
FIGURE
4a&b
of
4
metastases underwent ligation of the right portal vein
3rd
CASE
(segmentsTITLE
V through VIII) and the medial portal
Revisedvein
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4-C
(segment IV) to induce compensatory hypertrophy of
SIZE
Enon
ARTIST:
H/T ligation)
H/T and the implansegments II
and III mst
(red, before
16p6
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tation of a pump to selectively deliver chemotherapy in
AUTHOR,
the gastroduodenal
arteryPLEASE
(PanelNOTE:
A). After administraFigure has been redrawn and type has been reset.
tion of continuousPlease
intraarterial
chemotherapy with floxucheck carefully.
ridin, the colorectal liver metastases were significantly
reduced
about 60%), and significant
JOB: (by
35615
ISSUE: hypertrophy
4-12-07
(100%) (green, after ligation) developed in the left liver
3 months later (Panel B). Adapted from Selzner et al.,65
with the permission of the publisher.
liver remnant typically consists only of segments

II and III and the upper part of segment IV.76,77
These patients frequently present with severe cholestasis and impaired liver function due to obstruction of the bile duct. A preoperative strategy
of biliary drainage of the potential liver remnant
followed by portal-vein embolization of the area
1554
of
A legitimate concern is whether the stimulus for

liver regeneration induced by portal-vein occlusion
might enhance tumor growth. Although there
have been few reports of an influence of portalvein occlusion on tumor growth,70,81-83 most other
studies of colorectal liver metastases have failed
to show any negative effect of portal-vein occlusion on tumor growth or reduced patient survival
after surgery.59,65,84,85 One study reported a lower
rate of recurrence of hepatic cancer after portalvein embolization that was followed by surgery, as
compared with resection alone.85 However, the intuitive concern that metastases in the nonembolized hemiliver might grow more rapidly after
right portal-vein embolization has led to the proposal of a two-stage procedure. In the first stage,
all visible metastases in the left hemiliver are
cleared in association with right portal-vein embolization64 or ligation,65 and in the second stage,
about 4 weeks later, a right or extended right
hemihepatectomy is performed. When concomitant chemotherapy is used, definitive liver resection is usually performed 3 or more months after
the start of treatment (Fig. 1).
small liver graft
In liver transplantation, only a few clinically appli

cable strategies are available to ensure sufficient
function of undersize grafts obtained from living
or deceased donors. Prolonged cold ischemia during organ procurement has a negative effect on
liver regeneration86 and the clinical outcome after
transplantation.87 Therefore, efforts should be
made to keep the ischemia time as short as possible. Recipients who are in poor general condition and have low hepatic reserve are at increased

Medical Progress
risk for complications after partial liver transplantation.42 Such patients should be considered
candidates only for the transplantation of a whole
cadaveric organ.
Injury to small grafts is associated with portal
hyperperfusion, caused by the combination of a
low liver volume and preexisting portal hypertension.25 Although enhanced liver regeneration
might have been anticipated on the basis of increased portal flow, portal hyperperfusion is
currently seen by many as the cause of failure in
small grafts. One explanation is that changes in
portal flow induce reciprocal effects on hepatic
arterial flow, implying that post-transplantation
portal hyperperfusion results in a compensatory
decrease in arterial flow.88 A reduction in the por
tal venous flow by means of portal banding,
splenic-artery ligation, or a hemiportocaval shunt
may prevent postoperative liver failure, resulting
in improved survival of the graft and the patient
after transplantation of a partial liver graft.25,89
For split-liver transplantation of a cadaveric graft,
only optimal grafts are used, and grafts from
older donors (>50 years of age), steatotic organs,
and organs with a low ratio of the graft weight
to the total body weight of the recipient should
be avoided.90,91
neither study showed an overt benefit for the

patient.
Other molecules, such as cardiotrophin-1, a
member of the interleukin-6 cytokine family,
have shown a hepatoprotective potential in rescu
ing regeneration and in animal survival after 90%
hepatectomy in rats.94 Drugs associated with a
reduction in portal pressure, such as somatostat
in,95 fingolimod (FTY720, Novartis Pharma),96 or
the low-dose nitric oxide donor FK 409,97 provid
ed significant protection in rat models of smallgraft transplantation. These drugs have additional
effects that might contribute to protection, such
as down-regulation of endothelin-1, up-regulation
of heme oxygenase-195,97 or interleukin-10,97 and
activation of Akt signaling, which has been shown
to be related to cell survival.96 An immunosuppressive agent, sirolimus (Rapamune, Wyeth
Ayerst), has also been shown to minimize injury
and improve survival effects that may be related to suppression of the activation of hepatic
stellate cells in a model of partial graft transplantation in cirrhotic rats.98 Although these
strategies have been successful in animal models,
their usefulness in humans remains to be demonstrated in clinical trials.
surgical approaches
Hepat opro tec t i v e S t r ategie s

pharmacologic approaches
Efforts to develop pharmacologic means of protecting the liver from damage during regeneration
have identified a few molecular targets. Our group
has recently shown that pentoxifylline (Trental,
HoechstRoussel), an inhibitor of TNF- synthesis in Kupffer cells that has other properties
such as vasodilatation and induction of the interleukin-6 pathway, reduces the likelihood of inadequate liver function in the liver remnant in a
murine model of partial liver transplantation.20
Pretreatment of a small graft (30% of the total
liver volume) and of the recipient with pentoxifylline prevents lethal outcomes and fully restores
regeneration.16
Acetylcysteine, a precursor of glutathione, has
been widely studied as a protective molecule. Clini
cal trials of its use in the perioperative treatment
of patients undergoing liver transplantation showed
reduced levels of circulating selectins92 and a
reduction in the severity of rejection in pediatric
patients undergoing liver transplantation,93 but
Occlusion of the portal triad (the Pringle maneuver) and total vascular exclusion (concomitant
clamping of the infrahepatic and suprahepatic
vena cava and the portal triad) are techniques
used to minimize blood loss and the need for
blood transfusions during liver surgery.8,99 Both
techniques, however, cause inevitable ischemic
injury that may impair liver regeneration after
major hepatectomy.100 Intermittent clamping of
the portal triad and ischemic preconditioning
(a brief period of ischemia followed by a short
interval of reperfusion) are established nonpharmacologic strategies to protect the liver from prolonged ischemic injury.101-103 The underlying protective principle of ischemic preconditioning is
that cells are exposed to a limited stress that triggers natural defense mechanisms against subsequent ischemic injury.104-106 Intermittent clamping and ischemic preconditioning are highly and
equally effective in minimizing postoperative
injury to the liver, but intermittent clamping appears to be superior for long periods of ischemia
(75 minutes).103,107,108 (For detailed insights into
hepatoprotective strategies, see Selzner et al.109)

1555
The
C onclusions
There has been substantial progress in both liver
surgery and liver transplantation owing to improved preoperative diagnosis and intraoperative
and postoperative care. Factors that limit the
achievement of curative tumor resection are the
high morbidity and mortality rates associated
with insufficient volume of the liver remnant.
Many tumors that were previously considered to
be unresectable are now amenable to complete resection through innovative strategies that make
manipulation of the liver volume possible. Portalvein embolization or ligation causes atrophy of
the ipsilateral hemiliver and hypertrophy of the
contralateral side. Portal-vein embolization appears to be particularly valuable in patients who
have underlying liver disease. The concomitant
administration of chemotherapy may further decrease both the tumor load and postoperative recurrences.
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1556
of
m e dic i n e
The use of partial liver transplantation is also

rapidly increasing, as transplantation surgeons
and hepatologists attempt to overcome the worldwide shortage of organs available for transplantation. Unfortunately, there is still a need for a
substantial graft volume to support life, which
places healthy donors at substantial risk. In the
future, the use of new drugs based on innovative experimental models, together with a better
understanding of the pathways leading to liver
regeneration, may permit a very small liver remnant to regenerate, resulting in safer surgery
for living donors and for patients with large
tumors.
Supported by grants from the National Institutes of Health
(DK54048-01A1) and the Swiss National Science Foundation
(SNF3200-061411) to Dr. Clavien.
Dr. Petrowsky reports receiving the Novartis fellowship in
Hepato-Pancreato-Biliary (HPB) Surgery and Liver Transplantation at the Swiss HPB Center, University of Zurich, Zurich, Switzerland. No other potential conflict of interest relevant to this
article was reported.
consecutive cases over the past decade.

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Copyright 2007 Massachusetts Medical Society.

1559
EMC-Anesthsie Ranimation 1 (2004) 125153
www.elsevier.com/locate/emcar
Anesthsie et ranimation en chirurgie hpatique

et portale (y compris la transplantation hpatique)
Anesthesia for liver resection and transplantation
M.-P. Dilly (Chef de clinique-assistant), F. Ettori (Chef de
clinique-assistant), J. Marty (Professeur), E. Samain (Professeur) *
Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Hpital Beaujon, Facult Xavier Bichat,
Universit Paris VII, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France
MOTS CLS
Hpatectomie ;
Anesthsie ;
Cirrhose ;
Clampage vasculaire ;
Transfusion ;
Embolie gazeuse ;
Transplantation
hpatique
KEYWORDS
Hepatectomy;
Anaesthesia;
Cirrhosis;
Vascular clamping;
Transfusion;
Gas embolism;
Liver transplantation
Rsum La chirurgie hpatique est une chirurgie majeure dont les indications sont
principalement carcinologiques. Cest une chirurgie qui expose un risque dhmorragie
et dembolies gazeuses peropratoires, et a une morbidit postopratoire importante.
Lamlioration des techniques chirurgicales, mais aussi des avances importantes dans la
comprhension de la physiopathologie du cirrhotique, a permis de rduire le risque de ces
interventions et de proposer cette chirurgie aux patients cirrhotiques (notamment aprs
une hpatite C), qui dveloppent des carcinomes hpatocellulaires. La transplantation
hpatique est une des greffes dorgane les plus frquemment ralises en France et reste
une intervention haut risque qui pose de nombreux problmes per- et postopratoires.
Le manque de greffons hpatiques et la mortalit leve des patients inscrits sur les listes
dattente conduisent proposer de nouvelles techniques de prlvement sur donneur en
tat de mort encphalique (partition hpatique ou split) et des prlvements sur donneur
vivant.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Abstract Liver surgery is a major surgical procedure, mainly indicated for cancer resection. Intraoperative risk includes hemorrhage and air embolism, and severe postoperative
complications are frequent. Improvement in surgical technique and recent advance in the
understanding of cirrhosis-related alteration in cardiovascular, pulmonary and renal
function have permitted to perform hepatic surgery in cirrhotic patients, especially when
cirrhosis is secondary to hepatitis C. Orthotopic liver transplantation is one of the most
frequently performed transplantation in France, and it remains a high risk surgery. The
inadequate supply of donor livers has lead to development of new surgical technique,
including liver splitting of cadaveric graft and living related donors.
Introduction
De nombreuses avances techniques chirurgicales,
danesthsie et de ranimation et une meilleure
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : e1samain@chu-besancon.fr (E. Samain).
doi: 10.1016/j.emcar.2004.02.002
concertation interdisciplinaire ont permis dlargir

les indications de la chirurgie de rsection hpatique des pathologies carcinologiques primitives ou
secondaires volues, et de proposer dans certaines circonstances cette chirurgie des patients
ayant une cirrhose hpatique. Dautre part, ces
progrs ont permis le dveloppement important de
M.-P. Dilly et al.

la transplantation (TH), actuellement effectue
pour de nombreuses maladies hpatiques aigus ou
chroniques parvenues un stade terminal. Paralllement la transplantation orthotopique classique
avec un greffon prlev sur un donneur en tat de
mort encphalique, de nouvelles modalits de TH
se sont dveloppes telles que la TH avec hmifoie
(split), le domino ou le prlvement sur un
donneur vivant.
Les objectifs de cette revue sont de prciser les
particularits de prise en charge anesthsique de la
chirurgie de rsection hpatique chez le sujet
nayant pas de cirrhose, puis de prciser les caractristiques de lvaluation du cirrhotique, et denvisager les particularits sur ce terrain de la chirurgie de rsection hpatique. Dans une deuxime
partie, les principes de la prise en charge dun
patient lors dune TH seront abords.
Gnralits sur les hpatectomies

Anatomie descriptive et fonctionnelle
du foie
Le foie est compos de deux lobes anatomiques
droit et gauche de tailles ingales, spars par la
grande scissure hpatique.24 Chaque lobe est constitu de segments qui sont des units indpendantes en termes de vascularisation et de drainage
biliaire. Le lobe droit est form des segments IV
VIII, le lobe gauche des segments I III (classification de Couinaud) (Fig. 1). Le foie reoit une vascularisation artrielle et veineuse. Lartre hpatique, ne du tronc cliaque, assure 30 % du dbit
sanguin hpatique, le reste provenant de la veine
porte, forme de la runion des veines msentrique suprieure, splnique et msentrique infrieure. Il existe de nombreuses anastomoses entre
ces veines qui drainent galement lestomac, le

pancras et la rate, et les territoires caves infrieurs (veines pelviennes) et suprieurs (veines
azygos). Ces anastomoses portosystmiques expliquent la faible variation des rsistances veineuses
splanchniques et du retour veineux lors du clampage porte et ladaptation au clampage cave infrieur.39 Avec le canal biliaire principal, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs du systme nerveux
autonome (SNA), lartre hpatique et la veine
porte forment le pdicule hpatique. Avant lentre dans le parenchyme, lartre et la veine porte
se sparent en deux branches, une droite vascularisant le foie droit (segments V, VI, VII et VIII), et
une gauche destine au foie gauche (segments I, II,
III, IV). Le segment I (lobe de Spiegel ou caud)
reoit sa vascularisation des branches droites et
gauches.
Cette rpartition de la vascularisation est la disposition anatomique la plus frquente (75 % des
cas), mais il existe de trs nombreuses variations
anatomiques, notamment pour la vascularisation
artrielle. Les plus importantes connatre pour
leur implication sur le contrle du saignement en
peropratoire sont la vascularisation du lobe gauche par une artre hpatique gauche ne de la
coronaire stomachique et une vascularisation du
foie droit par lartre hpatique droite ne de la
msentrique suprieure.
Indications de la chirurgie hpatique

Les principales indications de la rsection hpatique sont la chirurgie de ladnocarcinome et lexrse de mtastases.45 Les autres indications sont
lexrse de tumeurs bnignes telles que les angiomes ou les adnomes, certaines tumeurs peu frquentes comme les tumeurs carcinodes ou le phochromocytome, lexrse de kyste hydatique.
Enfin, certains traumatismes hpatiques ncessitent un geste dhmostase, voire une rsection en
urgence, lorsquun syndrome hmorragique persiste ou en cas de contre-indication lembolisation. La chirurgie sur foie cirrhotique est plus limite, mais en cours de dveloppement grce la
meilleure comprhension des anomalies physiopathologiques induites par la cirrhose.
Classification des rsections hpatiques
Figure 1 Segmentation du foie. Tronc porte (1) et ses branches

droite (2) et gauche (3) ; Veines sus-hpatiques droite (4),
mdiane (5) et gauche (6) ; Drainage crois des veines sushpatiques (7).
Selon la nomenclature internationale, on dfinit

ainsi comme hpatectomie majeure toute rsection dau moins trois segments.11 Lhpatectomie
droite consiste en la rsection des segments V, VI,
VII et VIII. Lhpatectomie gauche consiste en la
rsection des segments I, II, III, et IV. La lobectomie
Anesthsie et ranimation en chirurgie hpatique et portale (y compris la transplantation hpatique)

droite est une hpatectomie droite associe la
rsection du segment IV. La lobectomie gauche
consiste en la rsection des segments I, II, et III.
Une hpatectomie centrale consiste en lablation
des quatre segments centraux du foie, cest--dire
ceux jouxtant la veine cave infrieure (VCI) : segments I, IV, V, VIII.
En termes de quantit de rsection de parenchyme hpatique, on peut donc classer de faon
dcroissante, la lobectomie droite, lhpatectomie
droite, lhpatectomie gauche, lhpatectomie
centrale et la lobectomie gauche.
Prise en charge anesthsique

dun patient pour hpatectomie
Techniques chirurgicales et implications
anesthsiques
La prise en charge anesthsique doit prendre en
compte les principaux risques de lhpatectomie
que sont lhmorragie, les embolies gazeuses et les
consquences de la reperfusion hpatique. Le risque hmorragique est li larchitecture histologique du foie, qui est un vritable entrelacs de vaisseaux artriels et veineux. Cette structure favorise
galement le risque dembolies gazeuses, pulmonaires ou paradoxales. La rduction du saignement
est une proccupation majeure en peropratoire.
Le moyen le plus efficace consiste interrompre
tout ou partie de la vascularisation hpatique.18 Les
deux techniques de rfrence sont le clampage
pdiculaire et lexclusion vasculaire du foie (EVF).
Les autres techniques (clampage dun hmifoie,
des veines sus-hpatiques, ou slectif dun hmipdicule [technique de Makuushi]) sont moins utilises actuellement.
Le bistouri argon a galement permis de rduire le saignement car il vaporise les hpatocytes tout en prservant dans une certaine mesure
les cellules vasculaires.100 La visualisation et la
coagulation des vaisseaux au sein du parenchyme
hpatique sont ainsi facilites.
Clampage pdiculaire (manuvre de Pringle)
Pringle a dcrit en 1906 le clampage du pdicule
hpatique, englobant lartre hpatique et la veine
porte avant leur bifurcation, et le canal biliaire,
pour rduire le saignement des traumatismes hpatiques (Fig. 2). Il interrompt lapport sanguin la
totalit du foie, sauf dans le cas o il existe une
vascularisation anormale.
Son effet hmodynamique systmique principal
est une diminution du retour veineux et du dbit
Figure 2 Clampages vasculaires au cours de la chirurgie hpatique. a : clampage pdiculaire ; b : exclusion vasculaire du foie,
associant un clampage pdiculaire et le clampage sus- et soushpatique de la veine cave infrieure (VCI) ; AH : artre hpatique ; TP : tronc porte.
cardiaque (DC) de 20 % environ.39 Chez lhomme,

ce phnomne est limit, probablement grce la
redistribution du flux sanguin vers les territoires
caves par les anastomoses portosystmiques. Le
clampage diminue tout de mme le retour veineux,
ce qui abaisse la pression de loreillette droite
(POD) et participe la rduction du saignement li
au reflux du sang par les veines sus-hpatiques.
Cependant, la pression artrielle (PA) augmente de
10 30 %, ce qui reflte une activation sympathique
lie la stimulation de barorcepteurs portaux,
induite par la baisse de pression en aval du clampage.40 Ainsi, la destruction du plexus nerveux
autonome du pdicule hpatique ou son infiltration
la lidocane supprime laugmentation rflexe de
la PA.80 Chez lanimal, le clampage du pdicule
portal aboutit en 30 minutes au dcs par stockage
massif du sang dans le territoire splanchnique et
effondrement du retour veineux.
La rponse rflexe est trs rapide et lors de la
leve du clampage, les variations hmodynamiques
disparaissent dans les minutes qui suivent. Cependant, il faut noter que la PA moyenne basale diminue au fur et mesure des clampages successifs.40
Le clampage du pdicule hpatique entrane une
ischmie du foie, et le dclampage, un relargage de
mdiateurs impliqus dans les phnomnes
dischmie-reperfusion. Les clampages intermittents (15 min suivies de 15 min de revascularisation) sont mieux tolrs quun seul pisode de
clampage prolong, pour des pertes sanguines comparables.13
Le temps cumul dischmie tolrable est de
lordre de 120 minutes pour un foie sain (huit
pisodes de clampage de 15 minutes chacun), ce
qui dans notre exprience suffit la ralisation de
la majorit des hpatectomies.
M.-P. Dilly et al.

Cependant, le clampage pdiculaire ne suffit pas
lui seul interrompre le saignement sur la tranche hpatique, en raison de la trs importante
vascularisation de drainage par les veines sushpatiques. Celles-ci sont extrmement courtes
( 1 cm), et la pression rgnant dans la VCI est
responsable dun saignement contre-courant. Le
monitorage de la POD a donc t propos. Le saignement est rduit lorsque la pression de
loreillette droite (POD) est maintenue infrieure
5 cmH2O pendant la manuvre de Pringle.70,89
Cependant, cette technique expose une baisse
importante du DC chez les sujets fonction cardiaque systolique ou diastolique altre. Dautre part,
elle favorise les embolies gazeuses point de dpart sus-hpatique. Enfin, les insuffisances rnales
postopratoires pourraient tre plus frquentes en
raison dune hypovolmie induite. On peut donc
proposer le maintien de la POD de 20 % infrieure
la valeur initiale, pendant la section hpatique et la
correction rapide du retard de remplissage ds la
fin de la rsection.
Exclusion vasculaire du foie (EVF)
LEVF associe un clampage pdiculaire et des veines caves sus- et sous-hpatiques (Fig. 2). Le clamTableau 1
tomie.
page pdiculaire est ncessaire lors du clampage de

la veine cave pour viter lengorgement du foie.
Cette technique permet :
de supprimer le saignement li au reflux par les
veines sus-hpatiques ;
de contrler dventuelles plaies de la veine
cave lorsque la tumeur adhre celle-ci ou
lune des veines sus-hpatiques. Elle permet
ainsi dviter un saignement important en cas
de plaie veineuse, difficile contrler en raison de leur caractre rtrohpatique et dviter une embolie gazeuse massive (Tableau 1).
Le retentissement hmodynamique de lEVF est
extrmement marqu.15,39,56 Il se caractrise par
une chute de 60 % du retour veineux due la
suppression du retour cave infrieur. Le DC, les
pressions et les volumes tldiastoliques ventriculaires, et la PA moyenne (PAM) sont effondrs (Tableau 2). Ceci induit une stimulation adrnergique
qui augmente les rsistances vasculaires systmiques (RVS), le tonus veineux et entrane une tachycardie. La PAM raugmente donc progressivement
dans les minutes qui suivent, mais le DC reste trs
diminu. Cette rponse du systme cardiovasculaire est plus ou moins bonne selon la qualit des
mcanismes de compensation et reste trs insuffi-
Comparaison des effets secondaires des deux principales techniques de clampage vasculaire au cours de lhpatec-
Inconvnients
Moins efficace pour le contrle des embolies gazeuses
Absence de gain en termes de cytolyse postopratoire
ou de syndrome de reperfusion
Retentissement hmodynamique systmique moins Pas de contrle du saignement sus-hpatique
marqu
Exclusion vasculaire Seule technique possible pour les tumeurs adhren- Dcompensation dune insuffisance coronarienne ou
du foie
tes la VCI ou aux veines sus-hpatiques
cardiaque
Meilleur contrle dun saignement sur plaie de la VCI Mauvaise tolrance en cas dhypovolmie
Tolrance imprvisible chez 20 % des sujets sains
Meilleur contrle des embolies gazeuses
Altration des fonctions rnale, respiratoire
Hospitalisation prolonge
Monitorage lourd ncessaire (Swan-Ganz ou ETO)
Clampage pdiculaire intermittent
Avantages
Meilleure tolrance
Rduction des complications postopratoires
VCI : veine cave infrieure ; ETO : chocardiographie transsophagienne.
Tableau 2 Variations hmodynamiques rapportes dans la littrature, au cours des manuvres de clampage pdiculaire ou
dexclusion vasculaire du foie.
Clampage pdiculaire
Delva40 (n = 48)
FC
PAM
DC
PAPO
IRVS
IRVP
3%#
21 % #
17 % &
10 % &
48 % #
15 % #
Belghiti15 (n = 20)
12 % #
10 % &
7%&
42 % #
Exclusion vasculaire du foie

Garutti-Martinez56
(n = 94 cirrhotiques)
11,7 % #
9%&
41,6 % &
32 % &
75 % ##
Belghiti15 (n = 24)
Stable
38 % &
25 % &
86 % ##
Delva39
(n = 25)
15 % #
Stable
52 % &
74 % &
135 % ##
PAP 24 % &
FC : frquence cardiaque ; PAM : pression artrielle moyenne ; DC : dbit cardiaque ; PAPO : pression artrielle pulmonaire
docclusion ; IRVS : index de rsistances vasculaires systmiques ; IRVP : index de rsistances vasculaires pulmonaires.

Clampage veine
cave infrieure
Mauvaise tolrance
PAM < PAMprXc x 0,6
et DC < DCprXc x 0,5
Tolrance correcte
PAM > PAMprXc x 0,6
et DC > DCprXc x 0,5
Poursuivre chirurgie
Dclampage possible
(test de tolrance)
Dclampage impossible
(hmorragie, embolie)
Test de remplissage
(collode 500 ml)
Expansion volmique
(collode 500 ml)
Phnylprine 250 g IVD
Adrnaline 0,1-0,2 mg IVD
puis relais IV continue
Nouveau test de clampage
Tolrance correcte
PAM > PAMprXc x 0,6
et DC > DCprXc x 0,5
Poursuivre chirurgie
Mauvaise tolrance
PAM < PAMprXc x 0,6
et DC < DCprXc x 0,5
Adrnaline IV
CEC
Contre-indication clampage
Figure 3 Prise en charge hmodynamique de lexclusion vasculaire du foie mal tolre. PAM : pression artrielle moyenne ; PAMprXc :
PAM avant clampage de la veine cave infrieure ; DC : dbit cardiaque ; DCprXc : DC avant clampage ; CEC : circulation extracorporelle ; I.V. (D) : intraveineuse (directe).
sante en cas de dysautonomie neurovgtative svre.

Lorsque lEVF est prvue, il est habituel de raliser une preuve de clampage avant le dbut de la
dissection hpatique. Si aprs 3 5 minutes, la
baisse de PAM ou de DC est suprieure 50 %, lEVF
est interrompue et une optimisation hmodynamique simpose (Fig. 3).
La premire cause rechercher est lhypovolmie et un test de remplissage doit tre ralis
avant une deuxime preuve de clampage. Sil
reste mal tolr, il faut alors rechercher :
un apport sanguin persistant malgr les clampages cave et pdiculaire, dorigine artrielle
(anomalie de vascularisation hpatique), ou
veineuse (drivations chez le cirrhotique avec
hypertension portale [HTP] avance). Dans ce
cas, le foie devient une zone de stockage sanguin trs importante, qui aboutit rapidement
une hypovolmie par squestration. De plus, le
foie crase la VCI et interrompt le retour veineux ;
une dysfonction myocardique (systolique ou
diastolique) non connue. Lchocardiographie
transsophagienne (ETO) est un outil diagnostique intressant, qui permet danalyser le
mcanisme principal de la mauvaise tolrance
hmodynamique.12
Cependant, de 5 16 % des patients gardent une

rponse adaptative cardiovasculaire insuffisante au
clampage.15 Il peut sagir, soit dune altration de
la ractivit vasculaire, soit dune altration de la
fonction myocardique qui se dmasque lorsque le
myocarde sollicit brutalement doit vaincre le doublement des rsistances. Les facteurs prdictifs ne
sont pas connus et cela peut survenir chez des
patients classs ASA 1. Dans ce dernier cas, si le
clampage cave est indispensable, il est ncessaire :
dadministrer des catcholamines (adrnaline
0,1 1 lg kg min-1) ;
ou de mettre en place une circulation extracorporelle partielle fmoro-porto-axillaire ou
cavo-porto-axillaire (ou -jugulaire) avec drivation du retour cave infrieur vers le territoire cave suprieur. Ceci permet de procder
au clampage cave infrieur sans les contraintes
hmodynamiques prcites.
Le dclampage est en gnral bien tolr, avec
une normalisation rapide des paramtres hmodynamiques. Cependant, une hypovolmie peut se
dmasquer lorsque lEVF a t faite en urgence
pour contrler une plaie veineuse, justifiant un
traitement vasopresseur et un remplissage vasculaire. Au contraire, si un remplissage important a
t effectu pour amliorer la tolrance de lEVF, il
existe un risque de surcharge volmique aigu et
M.-P. Dilly et al.

ddme aigu du poumon au moment du dclampage cave.
Peu de travaux comparent les deux techniques
de clampage et les indications et les pathologies
sont frquemment diffrentes entre les tudes.
Belghiti et al. ont compar le clampage pdiculaire
et lEVF sur 52 malades non cirrhotiques oprs
dhpatectomies majeures.15 Le saignement et les
besoins transfusionnels peropratoires ne sont pas
diffrents dans les deux groupes mais les temps
opratoires sont allongs par lEVF. La morbidit
postopratoire est plus importante dans le groupe
EVF, en particulier les complications pulmonaires
(35 contre 15 %) et chirurgicales (collection intraabdominale), et le sjour postopratoire est prolong. La fonction rnale est discrtement altre
la 24e heure dans les deux groupes.
Syndrome de reperfusion hpatique
La reperfusion hpatique aprs clampage pdiculaire ou EVF peut saccompagner de modifications
hmodynamiques importantes. On dfinit le syndrome de reperfusion par la chute de la PAM suprieure 30 % de sa valeur avant clampage et persistant plus de 1 minute.1 La physiopathologie de ce
syndrome, dont lincidence augmente avec le nombre de clampages, est imparfaitement connue. Elle
est rattache des mcanismes dischmie/
reperfusion, avec libration de mdiateurs vasodilatateurs. De multiples substances ont t incrimines (calcium, facteur dagrgation plaquettaire,
PAI type I, acidose, etc...) mais leur rle respectif
est mal connu.
Des traitements prventifs par les inhibiteurs
calciques ou des phosphodiestrases ont t proposs, mais leur efficacit sur les variations hmodynamiques et la rduction de la cytolyse hpatique
na pas t dmontre.94 La modulation des phnomnes dapoptose (inhibiteur de la caspase 3) est
actuellement ltude sur des modles exprimentaux.34
Syndrome de traction msentrique
Ce syndrome, qui survient lors de la premire phase
de dissection, associe une hypotension brutale parfois associe un rythme cutan localis la
face ou gnralis et/ou une hypoxmie. Il est d
une libration de prostaglandines (PGI2) lors de la
manipulation du msentre qui entrane une vasodilatation brutale systmique et pulmonaire (effet
shunt ou aggravation du shunt physiologique), ainsi
quune vasodilatation cutane. Il peut tre mal
tolr chez certains patients en raison de laugmentation du DC.108 Il samende spontanment en
15 30 minutes.19
valuation du risque en chirurgie hpatique

On peut rsquer jusqu 75 % dun foie sain sans
induire dinsuffisance hpatique aigu postopratoire. La masse hpatique rgnre en 6 semaines
environ. Lorsquune rsection plus importante est
ncessaire, il est possible de raliser en radiologie
interventionnelle une embolisation dans la zone
rsquer, 1 mois avant la rsection hpatique afin
que le parenchyme restant shypertrophie. Cette
technique est mal adapte aux cirrhotiques svres, car lhypertrophie ractionnelle est trop lente.
Lorsquil
existe
une
hyperbilirubinmie
(> 40 mmol/l), il existe un risque important de fuite
biliaire qui peut tre rduite par la pose pralable
dun drain biliaire transtumoral par radiologie interventionnelle afin que lictre diminue.103
La mortalit priopratoire est actuellement
denviron 1 % toutes chirurgies confondues. Lge a
peu dinfluence et la mortalit de la chirurgie
hpatique nest pas augmente chez des sujets
gs de plus de 70 ans.47 En revanche, la mortalit
dpend de limportance de la rsection hpatique.
La mortalit des rsections majeures est de 6 %, et
cinq facteurs de risque indpendants ont t identifis : lexistence dune cholangite, dune cratinine suprieure 130 lmol/l, dune bilirubine suprieure 6 mg/dl, la rsection de la veine cave et
des pertes sanguines suprieures 3 l. En labsence
de facteur de risque, la mortalit est de 3 %.88 Les
rsections hilaires (cancers du hile) ont une morbidit de 65 % et une mortalit de 15 %.
La morbidit priopratoire est importante avec
une incidence de complications de 20 % environ.
Les deux principales sont :
respiratoires : leur frquence est de 20 %,
augmente lorsque les pertes sanguines ont
t importantes, phnomne identifi dans la
plupart des tudes, sans que le lien entre ces
deux vnements soit clairement expliqu. Elles sont favorises par la survenue datlectasies peropratoires (valves sous-diaphragmatiques), de parsies diaphragmatiques et la
douleur en postopratoire. Un panchement
pleural transsudatif droit est retrouv dans un
tiers des cas environ, mais ne ncessitant un
drainage que dans 5 % des cas. Les pneumopathies sont plus rares, de lordre de 1 5 % ;
chirurgicales : la cytolyse postopratoire est
constante avec un pic la 48e heure. En restant
dans les limites de rsection recommandes
(75 % de la masse hpatique), linsuffisance
hpatocellulaire postopratoire est rare en
labsence de cirrhose. Lhmorragie est une
urgence vitale relativement frquente (1 % des
cas) qui survient en gnral dans les 24 premi-

res heures et qui peut tre brutale et trs
importante. La fuite biliaire est une des complications chirurgicales les plus frquentes.
Prise en charge priopratoire

Monitorage et induction anesthsique
Les principaux lments de prise en charge priopratoire sont prciss dans le Tableau 3.
Le monitorage usuel est frquemment complt,
pour les rsections majeures, par un monitorage de
la PA sanglante. Le monitorage des pressions de
loreillette droite peut tre utile pendant la priode de dissection hpatique pour rduire le saignement et le risque dembolie gazeuse, et peut
tre propos pour les chirurgies majeures (cf. infra). LETO donne galement des informations sur
le remplissage vasculaire et la fonction cardiaque
et permet de dtecter les emboles gazeux pendant
la priode risque. La mise en place de la sonde
doit tre prudente chez les patients porteurs de
varices sophagiennes (VO).
Linduction anesthsique pose peu de problmes
particuliers, une induction rapide tant recommande en cas dascite. Une vacuation de celle-ci
peut tre effectue avant linduction en cas de
retentissement respiratoire. Lentretien de lanesthsie peut tre effectu par un agent halogn
peu mtabolis comme lisoflurane.113 Le svoflurane, qui a peu deffet sur le dbit sanguin hpatique, peut tre utilis. Les autres halogns sont
mal valus. Lorsquun shunt veinoveineux est envisag, les abords veineux au niveau du membre
suprieur gauche doivent tre vits.
Tableau 3 Principaux lments de prise en charge anesthsique pour hpatectomie.
lments de surveillance (en plus du monitorage standard)
-pression artrielle sanglante (indications larges)
-diurse (sonde urinaire)
-temprature centrale et prvention de lhypothermie
(rchauffement air puls)
-monitorage de la curarisation
-sonde nasogastrique
En cas dhpatectomie majeure
-rcupration lavage du sang panch possible, en
labsence de pathologie carcinologique ou infectieuse
-acclrateur de transfusion avec rchauffement disponible
Indication de monitorage hmodynamique (Swan-Ganz ou
ETO)
-hpatectomie majeure sur pathologie cardiopulmonaire
-lobectomie droite
-exclusion vasculaire prvue ou tumeur englobant la veine
cave infrieure ou les sus-hpatiques
Abord veineux cave suprieur en cas de chirurgie risque
dembolie gazeuse
Culots globulaires rservs auprs du site transfusionnel
ETO : chocardiographie transsophagienne.
La prvention de lhypothermie est essentielle,

par un rchauffement externe air puls et lutilisation dun acclrateur-rchauffeur de perfusion.
Le Cell-Saver est utilisable en labsence de pathologie carcinologique et dantcdent rcent dinfection dascite. Le shunt veinoveineux occasionne
des pertes thermiques considrables qui imposent
en pratique un systme de rchauffement des lignes.
Embolie gazeuse
Le passage dair et de matriel fibrinocruorique est
observ de faon constante au cours de la chirurgie
hpatique malgr le clampage pdiculaire. Le risque dembolie gazeuse est particulirement important durant la dissection cave (possibilit de plaie
de la veine cave), les anastomoses vasculaires, et
lors de la reperfusion du foie. La prsence dun
shunt veinoveineux induit un risque supplmentaire, notamment quand le flux est rduit.93,109,112,114 La prsence dun foramen ovale
permable chez 10 25 % des patients expose au
passage systmique de lembole, avec un risque
daccident crbral ischmique et de syndrome
coronaire aigu (coronaire droite), pouvant conduire
au dcs du patient. De plus, chez les patients
prsentant un syndrome hpatopulmonaire (SHP),
la possibilit de passage dair dans la circulation
systmique par les shunts intrapulmonaires a t
voque.2,75
Le diagnostic dembolie gazeuse est suspect
devant la survenue brutale dune chute de lEtCO2
(end-tidal carbon dioxide) parfois accompagne
dune chute tensionnelle, et dune hypertension
artrielle pulmonaire (HTAP). Un arrt cardiaque
peut survenir lors dune embolie massive, lensemble de ces signes tant corrler aux constatations
chirurgicales (plaie de la veine cave ou sushpatique notamment). La sensibilit de lETO pour
le diagnostic dembolie est telle que lon est
confront la difficult de diffrencier les embolies cliniquement significatives, qui doivent modifier la technique chirurgicale, de la simple visualisation du passage de matriel dans les cavits
droites (phnomne constant). En revanche, la visualisation du passage de lembolie dans les cavits
gauches est un lment dcisionnel trs important.
Linterruption de lentre dair dans les vaisseaux est souvent difficile. Une expansion volmique permet daugmenter le gradient de pression et
en cas dembolie importante, le champ opratoire
peut tre transitoirement rempli avec une solution
cristallode. La recherche dune plaie vasculaire
doit tre systmatique. La mise en oxygne pur,
laspiration de bulles dans loreillette droite et la
mise du patient en position de Trendelenburg (di-
M.-P. Dilly et al.

minution du passage systmique des emboles gazeux) sont galement des mesures classiques.
En cas dembolies systmiques symptomatiques
(neurologiques le plus souvent), loxygnothrapie
hyperbare est indique ds que les conditions le
permettent, mme sil existe un dlai de plusieurs
heures entre lembolie et la fin de lintervention.
Plusieurs sances sont parfois ncessaires lamlioration clinique, sans que les modalits pratiques
ne soient tablies de faon prcise.53,114
Besoins transfusionnels
Lhmorragie est le principal risque de la chirurgie
hpatique. Le risque dpend du type de chirurgie,
de limportance de la rsection, de lexistence
dune cirrhose ou dune HTP et nest que partiellement prvisible en propratoire. Les besoins
transfusionnels sont importants, 20 % environ des
oprs tant transfuss, avec une moyenne de deux
culots.
Le temps le plus hmorragique est la dissection
de la tranche hpatique. Cependant, la libration
du foie et du pdicule hpatique peut tre trs
hmorragique en cas dHTP svre. Les techniques
de clampage ont rduit le saignement de faon
importante, mais ne lont pas supprim totalement. Ceci a conduit au dveloppement de plusieurs mthodes dpargne transfusionnelle, dont
lobjectif est de rduire, voire de supprimer lexposition au sang homologue.59 Le bnfice attendu est
double :
une rduction des risques viraux lis la transfusion homologue ;
une rduction de limmunosuppression induite
par la transfusion. Cette immunosuppression,
qui dure plusieurs mois, pourrait avoir un effet
nfaste sur la survenue dinfections mais surtout de rcurrences cancreuses. Ce risque
semble rduit par lutilisation, dsormais obligatoire,5 de produits dleucocyts.64
Lautotransfusion propratoire a t propose
avant hpatectomie, lorsque les pertes prvisibles
peropratoires dpassaient 1 500 ml.115 Shinozuka
et al. ont rcemment dcrit, en chirurgie hpatique
carcinologique, un protocole de prlvement de 2
3 culots en 2-3 semaines avec 24 000 units
drythropotine par semaine.110 Cependant,
lutilisation drythropotine est le plus souvent
peu efficace en raison de la nature de lanmie de
ces patients, et le rapport cot-efficacit de ces
protocoles, extrmement faible dans la plupart des
tudes, na pas encore t valu dans le cadre de
la chirurgie hpatique.5,17,61
Bien que certaines quipes utilisent la rcupration peropratoire du sang en chirurgie carcinologique hpatologique, cette technique est classique-
ment contre-indique en raison du risque thorique

de rcupration de cellules cancreuses et de dissmination du cancer.46 Dautre part, le rapport
cot-efficacit na pas t valu dans cette indication. Si le rcuprateur apparat utile (groupe
sanguin rare, immunisation complexe), il parat
lgitime de le rserver aux phases de dissection et
fermeture, et de ne pas lutiliser pendant lhpatectomie.
Moyens pharmacologiques de rduction
du saignement
Laprotinine, un inhibiteur de la plasmine, de la
trypsine et de la kallicrine, est utilise dans les
chirurgies hmorragiques pour ses proprits sur
lhmostase primaire et la fibrinolyse. Ladministration de doses leves (2 106 UI linduction
puis 0,5 106 UI/h) a un effet bnfique lorsque le
saignement est majeur. Ce nest pas le cas de la
plupart des hpatectomies, et lutilisation systmatique daprotinine nest pas recommande. En
effet, les effets secondaires de laprotinine sont
importants (thrombose artrielle ou portale, embolie pulmonaire, raction allergique svre) et son
cot est lev.31 Dans notre quipe, nous la rservons aux situations o le saignement est suprieur
une masse sanguine. Elle doit tre utilise une fois
que les autres anomalies de lhmostase (thrombopnie, dficit en facteurs de coagulation) sont corriges.
La desmopressine entrane une libration de facteur vWF, favorisant ladhsivit plaquettaire . Elle
peut amliorer lhmostase primaire chez certains
cirrhotiques ayant des anomalies bien documentes, mais cet effet est transitoire, par puisement
des rserves de vWF et ne permet en gnral pas de
couvrir la priode risque hmorragique aprs
hpatectomie.
Phase de rveil et analgsie postopratoire
La chirurgie hpatique entrane, comme toute chirurgie abdominale sus-msocolique, une douleur
postopratoire intense.6,17,28 Le contrle de la douleur est donc une priorit. La titration par morphine
intraveineuse ds le rveil, relaye par une administration autocontrle par le patient (PCA), permet dobtenir rapidement un contrle satisfaisant
de la douleur (EVA < 3) au repos.38 Cependant,
cette technique reste imparfaite pour les douleurs
survenant lors des mobilisations.69 Les mthodes
danalgsies locorgionales sont plus efficaces sur
ces douleurs, mais elles sont bien sr contreindiques lorsquil existe un trouble de lhmostase
propratoire.28,86 On peut donc raisonnablement
les dconseiller dans les hpatectomies majeures
mme en labsence danomalie propratoire, car

il existe un risque daltration de lhmostase postopratoire. Celui-ci est li au risque potentiel de
saignement massif peropratoire avec consommation de facteurs de coagulation en rapport avec la
rsection hpatique elle-mme, qui fait chuter la
synthse des facteurs de coagulation. Ce dernier
phnomne est transitoire, mais ne commence
sinverser qu partir de la 48e heure postopratoire, ce qui a un effet marqu sur les facteurs
demi-vie courte. Linnocuit des techniques locorgionales dans les hpatectomies mineures chez le
patient sain reste valuer.
Lemploi du paractamol est contre-indiqu
chez le cirrhotique, mme doses rduites, car il
peut entraner une pousse dinsuffisance hpatique aigu. De plus, il a t montr que lassociation
nfopam (20 mg/4 h) et PCA morphine (bolus de
1 mg, priode rfractaire de 7 minutes) tait suprieure lassociation paractamol et PCA morphine
pour le contrle de la douleur aprs hpatectomie ;91 97 % des patients traits par PCA et nfopam
sont satisfaits, avec une EVA la 24e heure de 2 (4
la toux) contre 3 (6 la toux) pour lassociation
propactamol-PCA. De mme, lutilisation dantiinflammatoires non strodiens (AINS) nest pas recommande, en raison du risque hmorragique y
compris chez les patients fonction hpatique normale et cause de ses effets potentiellement dltres sur la fonction rnale chez le cirrhotique (cf.
infra).
RVS
2 000
1614
p = 0,04
1368
1225
1 500
827
1 000
500
0
Tmoin
Child A
PA
Child C
p = 0,002
p = 0,025
200
150
Child B
147 5
146 9
132 5
103 3
100
73 3
67 1
66 3
PAD
PAS
54 2
50
0
Tmoin
Child A
Child C
Child B
DC
7,57
6,97
5, 4
5,89
4
2
0
Tmoin
Child A
Child B
Child C
Particularits de la chirurgie hpatique

chez le cirrhotique
Les rsections hpatiques sont dsormais frquemment effectues chez des patients cirrhotiques, en
raison de la frquence leve de survenue dhpatocarcinome sur foie cirrhotique. Cette pathologie
impose une valuation et une prise en charge trs
spcialises des diffrentes pathologies lies la
cirrhose. Les points particuliers dvelopps ici sont
galement importants considrer avant une TH.
Anomalies hmodynamiques
La cirrhose entrane une vasodilatation artriolaire, responsable dune baisse importante des RVS
et une augmentation du DC. La baisse des RVS est
directement lie la gravit de la cirrhose (Fig. 4A,
B, C). La PAM est normale ou modrment abaisse,
mais on observe une inversion du rythme circadien
normal, avec une PAM plus basse le jour que la
nuit.66 Ces anomalies vasculaires sont lies une
altration des systmes de rgulation, notamment
Figure 4 volution des paramtres hmodynamiques chez le

cirrhotique, en fonction du score de Child A, B ou C. RVS :
rsistances vasculaires systmiques dyn s1 cm5 ; PA : pression
artrielle (mmHg) ; DC : dbit cardiaque (l min1) (daprs66).
un dsquilibre entre substances vasodilatatrices

et vasoconstrictrices, favorisant un tonus vasodilatateur. Il existe une altration prcoce de la fonction endothliale, dont tmoigne une lvation des
taux dendothline, et une production accrue de
NO un peu plus tardive et corrle la svrit de
la cirrhose.77 Leffet vasodilatateur du NO entrane
son tour une activation chronique des systmes
sympathique et rnine-angiotensine (SRA). Celle-ci
permet de limiter en partie la vasodilatation artriolaire, mais a un retentissement direct sur la
vascularisation de certains organes-cibles et est
responsable de diffrents syndromes associs la
cirrhose, tels que les syndromes hpatornal et
hpatopulmonaire, lhypertension portopulmonaire, la dysfonction neurovgtative, et certains
troubles de lhmostase.81
M.-P. Dilly et al.

Dysfonction neurovgtative
La dysautonomie neurovgtative est dfinie par
une diminution de la rponse rflexe lors de stimulations cardiovasculaires.83 La rponse une stimulation nociceptive, une manuvre de Valsalva ou
la vasodilatation rflexe (par exemple lors de
tests de calcul mental) est diminue.
Sa prvalence est de 70 % chez le cirrhotique,
toutes causes confondues, ce qui justifie une recherche systmatique en propratoire par les
tests cliniques simples suivants :
absence ou faible variation de la frquence
cardiaque lors de la manuvre de Valsalva ;
chute de la PA de plus de 15 %, 60 secondes
aprs un lever rapide.
Cependant, ces signes ont une mauvaise sensibilit et des tests plus complexes, difficiles obtenir
en routine, tels que lanalyse de la variabilit de
lespace R-R, sont ncessaires pour confirmer le
diagnostic.68 La dysfonction du SNA parat lie des
facteurs humoraux, sans atteinte histologique des
structures nerveuses. Une interaction entre le systme rnine-angiotensine (dont lactivit est augmente) et le systme parasympathique (dont lactivit est inhibe, un niveau la fois central
direct et priphrique) a t suggre. Cette hypothse est renforce par lamlioration de la ractivit vasculaire chez les cirrhotiques, sans altration de la PA par ladministration dun inhibiteur de
lenzyme de conversion.42
La dysautonomie expose une plus grande instabilit hmodynamique peropratoire, une moins
bonne tolrance des variations volmiques, et
une moindre ractivit aux catcholamines. Le
traitement est uniquement symptomatique, adapt
aux modifications hmodynamiques observes.
Syndrome hpatornal (SHR)
Dfinition
Le SHR est dfini par lassociation de :
une
insuffisance
rnale
(cratininmie > 150 lmol/l ou clairance de la cratinine < 40 ml/min) ;
une insuffisance hpatique svre, secondaire
le plus souvent une cirrhose, mais aussi parfois une insuffisance hpatique aigu ;
labsence darguments clinique, biologique,
histologique en faveur dune autre cause dinsuffisance rnale (choc, sepsis, diurtiques,
nphrotoxiques, dshydratation) ;
et labsence damlioration aprs correction
dune hypovolmie (suppression des diurtiques administrs pour lascite et expansion
volmique de 1 500 ml). Cest une affection
frquente, prsente chez 20 % des cirrhotiques
ascitiques.8 La survenue dun SHR est favorise

par une excrtion sode et une osmolalit plasmatique basses, une PA basse, la prsence de
VO et une dnutrition.
Physiopathologie
Le SHR est d une vasoconstriction excessive de la
circulation rnale, dorigine humorale. Lors du dveloppement de lascite, la vasodilatation splanchnique majeure entrane une activation des systmes vasoconstricteurs (SRA, hormone antidiurtique, endothline), lesquels entranent leur tour
une production accrue de substances vasodilatatrices (PG, NO), maintenant dans un premier temps la
fonction rnale. Le SHR est secondaire un dsquilibre entre les mcanismes vasodilatateurs et
vasoconstricteurs conduisant une vasoconstriction rnale chronique. Le rle de lendothline
parat important, car la fonction rnale peut tre
corrige par les antagonistes des rcepteurs lendothline. Le rle bnfique des PG vasodilatatrices explique que les AINS soient contre-indiqus
chez ces patients.
Symptomatologie clinique
On distingue deux types de SHR, de pronostic trs
diffrent. Dans le SHR de type I, la fonction rnale
se dgrade de faon rapide, en quelques semaines,
avec oligurie, hyponatrmie et hyperkalimie. Elle
survient dans la moiti des cas aprs un vnement
dclenchant (infection du liquide dascite, ponction dascite non compense, chirurgie) et le pronostic est trs sombre.
Le SHR de type II se traduit par une diminution
stable et modre de la filtration glomrulaire et
de la fonction rnale, parallle lvolution de la
maladie hpatique. La survenue dun SHR de type II
est un facteur de mauvais pronostic, la survie des
patients tant infrieure, classe de Child gale,
celle de cirrhotiques sans atteinte rnale.
Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit sur la mortalit du SHR, bien que le transjugular intrahepatic porto-systemic stent shunt (TIPSS) soit en cours dvaluation. La dialyse nest pas
retenue actuellement comme alternative thrapeutique.
Des travaux sont en cours pour valuer lefficacit de la correction de lhypervasodilatation splanchnique. Lornipressine, un analogue de lantidiuretic hormone (ADH), associe un remplissage par
albumine guid par le taux de rnine plasmatique,
permet de normaliser la cratinine, mais ce traitement est mal tolr, 50 % des patients ayant d
interrompre le traitement pour des complications
ischmiques, myocardiques ou splanchniques.63
Le traitement curatif du SHR de type II est la TH,
qui permet de normaliser la fonction rnale dans la
Alvole
Capillaire
Figure 5 Mcanismes de lhypoxmie chez le cirrhotique. La contribution de chacun de ces mcanismes varie dun patient lautre.
1. Sujet normal ; 2. anomalie du rapport ventilation-perfusion (ascite, bronchopathie, altration de la vasoconstriction hypoxique) ;
3. trouble de la diffusion (alvolite lymphocytaire, fibrose) ; 4. hypoventilation ; 5. shunt anatomique ; 6. zone mal ventile,
perfuse.
grande majorit des cas. La TH nest en revanche

pas un traitement du SHR de type I car la dgradation est trop rapide par rapport aux dlais dobtention dun greffon.
Syndrome hpatopulmonaire (SHP)
Dfinition
Le SHP est dfini par lassociation :
dune hpatopathie avec HTP (cirrhose, HTP
sans cirrhose, hpatite fulminante) ;
dune hypoxmie de repos (pression partielle
en
oxygne
dans
le
sang
artriel
[PaO2] < 70 mmHg [ou saturation en oxygne
dans le sang artriel, SaO2 < 92 %]) avec orthodoxie et largissement du gradient alvolocapillaire (> 20 mmHg) ;
dune vasodilatation intrapulmonaire.25
Lorthodoxie est dfinie par une aggravation de
lhypoxmie de plus de 10 % lorsque le patient
passe de la position couche la position debout.
Un hippocratisme digital et une lvation marque
du DC avec effondrement des RVS sont frquents,
mais ces lments ne sont pas ncessaires au diagnostic.75
Le SHP survient aprs plusieurs annes dvolution dHTP et il est prsent chez 10 15 % des
cirrhotiques graves. Il doit tre recherch de manire systmatique, mais le SHP nest pas la seule
cause dhypoxmie, prsente chez 50 % des cirrhotiques graves (Child C). Ce syndrome est un signe de
gravit important, et la survie moyenne partir du
diagnostic est infrieure 3 ans.74
Physiopathologie
Lhypoxmie est due une combinaison deffet
shunt et de shunt vrai.27 Leffet shunt est li la
vasodilatation pulmonaire capillaire et prcapillaire, qui entrane un trouble de la diffusion dO2
vers les hmaties circulant au centre des vaisseaux
dilats. Cette altration est aggrave par laug-
mentation du DC (Fig. 5) et par la position debout

qui accentue laccumulation de sang aux bases
pulmonaires, sige prfrentiel des dilatations vasculaires. Il existe dautre part une altration de la
vasoconstriction hypoxique pulmonaire, qui permet
normalement de redistribuer le flux sanguin dans
les zones les mieux ventiles.37
Le shunt intrapulmonaire, responsable dune hypoxmie non modifie par linhalation dO2 pur, est
le stade ultime de la vasodilatation capillaire. Il
peut aussi tre li des anastomoses entre la
circulation artrielle pulmonaire et les veines pulmonaires (spidernevi des Anglo-Saxons), ou des
anastomoses pleuropulmonaires, pleurohilaires,
portopulmonaires, voire prisophagiennes. Il faut
noter cependant que le rle de ces shunts extrapulmonaires dans lhypoxmie est probablement faible.74
Le traitement par btabloquant, propos dans
lHTP, peut aggraver le SHP, en augmentant la PAP,
en majorant le shunt et en favorisant louverture
dun foramen ovale permable.102 Le SHP reprsente donc une contre-indication relative ce traitement.
Le SHP est rattach un trouble de mtabolisme
du NO.104 Sur un modle exprimental de cirrhose
chez le rat, il existe une augmentation de lacide
ribonuclique messager (ARNm) de la NO synthase.
Dautre part, les artres pulmonaires ont une activit NO synthase augmente et une ractivit aux
catcholamines diminue, mais restaure aprs administration de bloqueurs de la NO synthase. Chez
lhomme, on a mis en vidence des niveaux de NO
expir suprieurs la normale chez le cirrhotique
svre avec syndrome hyperkintique associ ou
non un SHP.116 Ladministration de bleu de mthylne, inhibiteur de la NO synthase, a pu corriger
transitoirement lhypoxie du SHP.106 Par ailleurs,
laugmentation des taux expirs de NO et du shunt
pulmonaire chez le cirrhotique diminue aprs
TH.105
M.-P. Dilly et al.

Un SHP doit tre recherch systmatiquement chez
tout cirrhotique grave par la mesure des gaz du
sang, couch et debout. Dans le SHP de type 1, le
mcanisme prdominant est un effet shunt, et un
shunt vrai dans le SHP de type 2. La radiographie de
thorax ne montre pas danomalie spcifique. La
quantification du shunt peut tre faite par chocardiographie de contraste ou par scintigraphie lalbumine marque. Un SHP grave est dfini par un
shunt suprieur 40 %. Le pronostic vital est mis en
jeu moyen terme par lexistence dun SHP symptomatique.
Dans ces formes svres, une malformation artrioveineuse suffisamment importante pour justifier
une embolisation doit tre recherche. Elle peut
tre suspecte cliniquement en montrant labsence
de remonte de la PaO2 au-del de 100 mmHg lors
de linhalation doxygne pur et confirme par
angiographie. Le SHP svre ne peut tre corrig
durablement que par la TH.9
Prise en charge priopratoire de lhypoxie du SHP
Le risque dune aggravation brutale de lhypoxie
lors de la chirurgie hpatique est important lors de
la reperfusion du foie (hpatectomie simple mais
surtout TH) car les mdiateurs vasodilatateurs librs aggravent leffet shunt et le shunt.
Linhalation de NO a t propose dans certains
cas dhypoxie menaante.104 Cependant, son effet
peut tre dltre ou bnfique selon que le shunt
ou leffet shunt est prdominant. Dans leffet
shunt, lhypoxie diminue sous NO car il permet de
redistribuer le flux sanguin vers les zones bien
ventiles. Dans le cas dun shunt vrai, non corrig
par une optimisation du rapport Va/Q, le NO en
entranant une vasodilatation globale du rseau
pulmonaire, aggrave lhypoxie. Il faut donc faire un
test thrapeutique en administrant le NO une
concentration de 20 40 ppm. Il doit tre arrt
immdiatement si une aggravation de lhypoxie est
observe.27
Hypertension portopulmonaire (HPP)
Dfinition
LHPP est dfinie par lassociation dune cirrhose,
dune PAP moyenne (PAPm) suprieure 25 mmHg,
et de rsistances vasculaires pulmonaires leves
(RVP > 120 dyn s1 cm5). Elle doit tre distingue de
llvation plus modre de la PAPm observe dans
le SHP et lie la simple lvation du DC avec des
RVP normales.81
On dfinit trois stades volutifs dans lHPP :
modr : 25 < PAPm < 35 mmHg ;
moyen : 35 < PAPm < 45 mmHg ;
svre : PAPm > 45 mmHg.
Cest une complication tardive et grave de la

cirrhose, qui concerne 5 10 % des patients en
attente de TH. Les lsions histologiques artrielles
pulmonaires sont non spcifiques et irrversibles.
Des signes dinsuffisance cardiaque droite (septum
paradoxal puis chute de lindex cardiaque) apparaissent au cours de lvolution de la maladie, et le
pronostic est alors trs pjoratif, proche de celui
de lHTAP primitive.
LHPP doit tre recherche systmatiquement dans
la cirrhose grave (notamment les cirrhoses biliaires
primitives) car 60 % des patients sont asymptomatiques. Les patients symptomatiques prsentent
une dyspne deffort, puis de repos, et parfois des
douleurs thoraciques. La survenue de syncopes est
vocatrice de la forme grave des HPP. Lauscultation peut retrouver un ddoublement du B2 au foyer
pulmonaire. Lchocardiographie transthoracique
permet dvaluer la PAP de faon indirecte et de
rechercher lexistence des signes de gravit, tels
que le septum paradoxal. Elle permet galement
dliminer une autre valvulopathie responsable
dHTAP secondaire. Une confirmation du diagnostic
par un cathtrisme cardiaque droit est indispensable, afin de mesurer la PAPm et les RVP. La rversibilit de lHTAP par linhalation de NO (20 ppm)
dans un masque facial haute concentration doit
tre recherche pendant le cathtrisme ; en effet, elle reflterait la rponse aux vasodilatateurs
au long cours. Laction du NO est immdiate et la
dose peut tre augmente jusqu 40 ppm.84 Lors
de laggravation de lHTAP, il existe un risque
douverture dun foramen ovale persistant qui peut
tre dtecte par une preuve aux bulles lETO.
Traitement
Le traitement repose sur ladministration de vasodilatateurs au long cours et requiert une prise en
charge par une quipe spcialise dans lHTAP primitive. Les inhibiteurs calciques, les PG de type
PGI2 (Iloprost) par voie intraveineuse ou inhale,
sont efficaces dans lHTAP primitive sur loxygnation, la dyspne, la qualit de vie, et la survie et
sont en cours dvaluation dans lHPP.67 Les PG au
long cours peuvent faire rgresser en partie lHTAP,
mais ces traitements nont quun effet symptomatique et ne stoppent pas lvolutivit de la maladie.98 De plus, 15 30 % des patients sont non
rpondeurs, les effets secondaires (essentiellement lhypotension artrielle par action vasodilatatrice priphrique) imposent parfois darrter le
traitement.
Contrairement au SHP, la TH ne gurit pas lHPP
svre, probablement parce que lHTAP y est alors

fixe.101 Aujourdhui encore, lHTAP svre reste
donc une contre-indication la greffe, en raison du
risque de pousse dHTAP la reperfusion avec
inefficacit circulatoire, et de lvolutivit de la
maladie pulmonaire avec une esprance de vie
postgreffe courte.26,57,76 Le contrle peropratoire
de lHTAP repose sur le NO, la PGI2 par voie veineuse (Iloprost, 2 10 ng.kg.min-1) ou inhale.51,85 Paralllement, lobjectif est de maintenir
une PAM suprieure la PAPm avec des agonistes
adrnergiques, afin de prserver la perfusion coronaire droite et dviter lischmie du ventricule
droit. En peropratoire, une surveillance par cathter de Swan-Ganz ou ETO permet de dtecter les
signes dinsuffisance ventriculaire droite aigu.
Il faut noter que SHP et HPP ne sont pas mutuellement exclusifs mais pourraient correspondre
deux tats possibles de la maladie pulmonaire du
cirrhotique lie aux dysrgulations de scrtion de
mdiateurs vasotoniques. Il a t suggr que selon
la balance globale plutt vasodilatatrice ou plutt
vasoconstrictrice des mdiateurs non purs du fait
de la cirrhose, le tonus voluerait plutt vers le SHP
ou lHPP.
Anomalies de lhmostase
Laltration de lhmostase chez le cirrhotique est
un facteur de gravit de la maladie, (la baisse du
taux de prothrombine [TP] tant un des paramtres
du score de Child et Pugh) (Tableau 4) et favorise le
saignement. La baisse des facteurs de coagulation
ne rsume pas les anomalies de lhmostase, et
certains troubles de mcanismes complexes en partie lis la dysfonction endothliale sont gnrateurs de phnomnes thromboemboliques.50,77 De
faon schmatique, on peut distinguer :
la baisse de la synthse hpatique des facteurs
II, V, VII (baisse prcoce dans lvolution de la
maladie) et X, responsable dun allongement
des tests de coagulation globaux (TP et international normalized ratio [INR] notamment) ;
les anomalies de lhmostase primaire, frquentes et secondaires la thrombopnie de
Tableau 4
lhypersplnisme, des anomalies des fonctions plaquettaires (toxicit de lalcool) et

laction de substances circulantes dans le
plasma (surproduction de NO diminuant ladhsion plaquettaire).4 La concentration de facteur von Willebrand (vWF) est corrle la
svrit de la maladie hpatique et peut tre
utilise comme index de dysfonction endothliale ;3
la fibrinolyse chronique correspond un dsquilibre entre activateurs (tPA) et inhibiteurs
(PAI) physiologiques de la fibrinolyse dont la
scrtion par lendothlium est altre par la
cirrhose. On observe une stimulation des activateurs, associe une diminution du taux des
principaux inhibiteurs (PAI, alpha2-antiplasmine). Le temps de lyse des euglobulines
est diminu, ainsi que le temps de thrombine
et le fibrinogne ; les produits de dgradation
de la fibrine (PDF) sont augments ; enfin le
taux dantithrombine III (ATIII) est abaiss.
Lutilisation de laprotinine est discuter chez
le cirrhotique svre lorsquil existe une hyperfibrinolyse. De plus, en diminuant la bradykinine, substance vasodilatatrice, elle limite
linstabilit hmodynamique aprs reperfusion
lors des TH.
La surexpression du vWF, qui permet ladhsion
plaquettaire, est frquente chez le cirrhotique. Un
tiers des cirrhotiques aurait ainsi des taux levs
dantigne de vWF.50
Ladministration de concentrs de facteur VII
recombinant (rVIIF) chez le cirrhotique a permis de
corriger pendant plusieurs heures le TP et lhmostase primaire, sans effet secondaire notable.96
Lutilisation de ce facteur pourrait tre un nouveau
traitement prometteur en prvention de saignements lors de gestes invasifs. Ce traitement reste
cependant valuer.
valuation du risque chez le cirrhotique

La cirrhose est un facteur de risque important de
morbidit priopratoire en raison de son retentissement sur de nombreuses fonctions :
Classification de Child modifie par Pugh.
Ascite
Albuminmie (g/l)
Encphalopathie
Bilirubinmie (lmol/l)
Temps de Quick (%)
Points
Absente
> 35
Absente
< 34
> 56
1
Modre
30-35
Modre
34-51
45-56
2
Importante
< 30
Svre
> 51
< 45
3
Le score total (5-15) des cinq critres est class en trois grades. A : 5-6 points ; B : 7-9 points ; C : 10-15 points. On parle en
classification de Child-Pugh, afin de prciser la gravit de linsuffisance hpatique, en associant la cotation chiffre et la
classification (exemple : C11 ou B 8 ...).
M.-P. Dilly et al.

Tableau 5 Principales pathologies rechercher chez le
cirrhotique en propratoire.
Pathologies respiratoires
panchement pleural et atlectasies pulmonaires en regard
Ascite, dnutrition, amyotrophie
Syndrome hpatopulmonaire (SpO2 < 92 % en air ambiant,
HTP importante et baisse de la SpO2 de plus de 10 % en
position debout)
Anomalies du rapport ventilation-perfusion (gaz du sang)
Alcalose respiratoire
Pathologies cardiovasculaires
Hypertension portopulmonaire +/ rouverture du foramen
ovale permable (syncopes, douleurs thoraciques, clat du
B2 au foyer pulmonaire, dviation QRS droite)
Myocardite alcoolique
Dysfonction neurovgtative (absence de variation lors
dune preuve de Valsalva, hypotension orthostatique,
variabilit R-R sur DII long)
Pathologie coronarienne (facteurs de risque frquemment
associs)
Atteinte rnale
Syndrome hpatornal (cratinine leve, excrtion sode
basse, absence de normalisation aprs correction dune
hypovolmie et expansion volmique)
Anomalies de lhmostase
Altration de lhmostase primaire (thrombopnie, thrombopathie)
Baisse des facteurs synthtiss par le foie (baisse du temps
de Quick)
lvation du facteur vWF (thrombogne)
Fibrinolyse chronique (temps de lyse < 3 heures)
Altration de ltat gnral
Dnutrition
Encphalopathie/ neuropathie priphrique
SpO2 : saturation de lhmoglobine en oxygne mesure par
oxymtre de pouls ; HTP : hypertension portale.
hmostase (dfaut de synthse des facteurs,

coagulation intravasculaire dissmine [CIVD],
altration des fonctions plaquettaires et de la
fibrinolyse) ;
fonction respiratoire (ascite crant un syndrome restrictif et des atlectasies, panchement pleural transsudatif ( ascite pleurale ),
dnutrition lorigine de trouble de la fonction
diaphragmatique) ;
mauvaise adaptabilit cardiovasculaire (dysautonomie vgtative).
La consultation danesthsie est donc une tape
fondamentale pour ces malades, permettant de
rechercher les pathologies pouvant poser problme
(Tableau 5).
La mortalit aprs hpatectomies varie de 0 %
20 % selon les sries.49,90 Cette variabilit est explique par des diffrences dans la gravit de la
cirrhose, la taille de la tumeur, et le geste chirurgical, mais est parfois mal prcise dans les tudes
rendant les comparaisons difficiles.
Les rsections hpatiques majeures (plus de trois

segments) sont pour beaucoup dquipes contreindiques chez les cirrhoses Child C, et dconseilles chez les grades A et B. Or, ce sont les
patients chez qui lindication se discute frquemment, car ils prsentent un terrain risque de
survenue de carcinome. De nombreuses tudes ont
cherch identifier, au sein de cette population de
cirrhotiques, les patients pouvant bnficier dune
chirurgie avec un risque acceptable. La limite de
foie rscable, habituellement fixe 75 % pour le
parenchyme sain, est rduite chez le cirrhotique. Si
la rsection est trop importante, il existe un risque
dinsuffisance hpatocellulaire aigu avec pousse
dascite et/ou dHTP aigu avec rupture de VO ou
gastrite par augmentation transitoire du bloc intrahpatique. Il faut noter que, aprs certaines chimiothrapies (par exemple pour mtastases de cancer colique), la capacit fonctionnelle hpatique se
rapproche de celle du foie cirrhotique. Il est donc
important chez ces patients dapprcier la qualit
du parenchyme hpatique pour en dduire la masse
maximale rscable. La mesure de la clairance du
vert dindocyanine, substance pure par le foie,
est utilise par beaucoup dauteurs pour apprcier
les rserves fonctionnelles hpatiques (valeur normale : rtention < 10 % 15 min).18
Le bnfice sur la cytolyse postopratoire et la
morbimortalit priopratoire du clampage intermittent est net chez le cirrhotique, puisque linsuffisance hpatique aigu postopratoire tait de
10 % et la mortalit de 5 % lors dun clampage
continu, et nulle avec un clampage intermittent.13
Le temps de clampage total doit tre rduit
60 ou 90 minutes, car le risque dentraner des
phnomnes dischmie-reperfusion symptomatiques ou une cytolyse hpatique postopratoire
avec insuffisance hpatocellulaire est augment.
Lincidence des complications chez le cirrhotique est de 25 % 70 % selon les tudes. Les
complications les plus frquentes sont linsuffisance hpatocellulaire postopratoire avec ascite,
les complications pulmonaires, linsuffisance rnale et les hmorragies digestives hautes. Le risque
de complications dpend du volume hpatique et
de la svrit de la cirrhose.49,90
Le risque de complications peut tre rduit par la
correction de la dnutrition par nutrition entrale,
dbute en propratoire, et poursuivie en postopratoire.48 En effet, il est prouv que la dnutrition chez le cirrhotique augmente le taux de complications respiratoires, probablement en partie
par son retentissement sur la fonction diaphragmatique. Dautre part, il est ncessaire de respecter
les contre-indications formelles lhpatectomie,
que sont lascite non contrle, linfection du li-

quide dascite, lencphalopathie hpatique et la
dnutrition avance.
Scores pronostiques chez le cirrhotique
Autres interventions chez le cirrhotique
Plusieurs outils ont t dvelopps afin de prdire

le risque dune intervention chez le cirrhotique.
Ainsi la classification de Child, largement utilise
pour valuer la gravit globale de ltat dun cirrhotique, est au dpart un indice de prdiction du
risque de drivation portosystmique chirurgicale.
Mais cette classification a fait ses preuves quant
la prdiction de la survie elle-mme. De plus, sa
simplicit de calcul, permettant sa dtermination
rapide au lit du malade, justifie que cet outil soit
universellement utilis pour classer le risque priopratoire.
Plus rcemment a t dvelopp le score model
for end-stage liver disease (MELD), dont les composantes ont t identifies par modlisation de la
mortalit 3 mois sur une cohorte de cirrhotiques.72 Il prend en compte le logarithme nprien
(ln) de la bilirubine et de la cratinine et lINR,
selon la formule suivante :
MELD = 3,8 ln (bili mg/dl) + 11,2 ln (INR) + 9,6
ln (cratinine mg/dl) + 6,4 (tiologie)
o ltiologie = 0 si origine cholestatique ou alcoolique et 1 dans les autres cas.
Ce score a lavantage davoir t valid secondairement sur une importante cohorte de cirrhotiques europens, toutes causes confondues, et permet de prdire le risque de dcs 3 mois
(Tableau 6). Malgr sa complexit, le rendant plus
difficile utiliser en pratique clinique quotidienne
que le score de Child, il prsente lavantage de
pouvoir tre calcul prcisment et de ne pas avoir
de composante subjective, ou susceptible de varier
selon les normes du laboratoire. Par ailleurs, ce
score est valable quelle que soit la gravit de la
cirrhose et il a t propos quil soit utilis comme
Tableau 6 Mortalit 3 mois selon le score model for
end-stage liver disease (MELD) (formule dans le texte).
Score MELD
Hospitaliss
Ambulatoire 1
Ambulatoire 2
Historique
9
4%
2%
1%
8%
10-19
27 %
5,6 %
13 %
26 %
20-29
76 %
50 %
0%
56 %
30-39
83 %
_
_
66 %
outil dattribution des greffons hpatiques, au lieu

de la simple inscription sur la liste habituellement
retenue comme critre principal.33
40
100%
_
_
100%
Hospitaliss : patients hospitaliss pour maladie hpatique

grave en fin dvolution.
Ambulatoire 1 : patients ambulatoires atteints de cirrhose
non cholestatique.
Ambulatoire 2 : patients ambulatoires atteints de cirrhose
biliaire primitive.
Historique: groupe htrogne de patients cirrhotiques non
slectionns dans une srie historique.
Shunt portosystmique intrahpatique (TIPSS)

Les shunts portocaves chirurgicaux, raliss pour
rduire les complications hmorragiques de lHTP,
sont associs un taux important dencphalopathie et dinsuffisance hpatique. Aprs une premire exprience utilisant un abord percutan, une
alternative consistant tablir une communication
entre la veine porte et les veines sus-hpatiques
par voie transjugulaire (TIPSS) non chirurgicale a
t dveloppe.30,103 Le shunt, ralis dans le parenchyme hpatique et maintenu ouvert par un
stent mtallique, diminue lHTP et les varices sophagiennes et portosystmiques et fait rgresser
lascite.
Les principales indications sont les hmorragies
digestives par rupture de VO, lascite rfractaire,
le SHR et le syndrome de Budd-Chiari.
Il sagit dune technique dont la morbidit et la
mortalit restent importantes. La mortalit est respectivement de 4, 11 et 25 % pour les patients
classs Child A, B et C et est majore en cas
dintervention en urgence. Les principales complications sont lencphalopathie (18-30 %), linsuffisance hpatique (10-25 %) et locclusion du shunt
(10 % par an). Au moment de la ralisation du geste,
il existe un risque de ponction de la capsule ou de
lartre hpatique, responsable dune hmorragie
aigu ou dune lsion dune voie biliaire.
Ce geste, ralis en radiologie interventionnelle,
peut tre effectu sous anesthsie locale, mais la
dure parfois prolonge de la procdure, le terrain
(estomac plein, sensibilit aux morphiniques), la
douleur lors de la dilatation intrahpatique et la
possibilit de complications peropratoires rendent
une anesthsie gnrale souvent ncessaire. La
mise en place du TIPSS entrane une augmentation
du retour veineux avec majoration de 10 20 % du
DC et expose un risque ddme pulmonaire. Une
surveillance par cathter de Swan-Ganz peut tre
indique chez les patients ayant une dysfonction
cardiaque svre.
Lanalgsie au dcours de la procdure fait appel
aux morphiniques. Une surveillance prolonge en
soins intensifs peut tre recommande durant 24
48 heures. Dans les suites, une surveillance radiologique rgulire de la permabilit du shunt simpose.
Valve de Leveen
Il sagit dune drivation pritonojugulaire comportant une valve baroactive unidirectionnelle pla-
M.-P. Dilly et al.

ce en sous-cutan, permettant le passage du liquide dascite dans le compartiment vasculaire.
Elle est indique dans les ascites rfractaires ,
sans insuffisance hpatocellulaire svre et sans
antcdent dhmorragie variqueuse, mais la morbidit et la mortalit importantes quelle comporte
limitent ses indications. Il est capital de sassurer
de labsence dinfection du liquide dascite (taux
de polynuclaires < 100/mm3). Les complications
peropratoires sont ldme pulmonaire, la CIVD
(passage sanguin de substances procoagulantes
contenues dans lascite), lembolie gazeuse et le
sepsis. Lvacuation de lascite et le remplacement
par du srum physiologique sont parfois utiliss
pour diminuer le risque de coagulopathie. Lintervention peut tre faite, selon ltat du patient,
sous anesthsie locale ou gnrale. Lanesthsie
gnrale doit comporter une squence dinduction
rapide en raison de lascite abondante. En postopratoire immdiat, une surveillance des troubles
cardiovasculaires et de lhmostase en soins intensifs est ncessaire. moyen terme, les mmes
risques dinfection, de dysfonction myocardique et
de CIVD persistent, associs un risque dobstruction de la valve avec rcidive de lascite, ou de
thrombose cave. La mortalit est leve, en rapport avec la gravit de la maladie sous-jacente.
Transplantation hpatique
Technique chirurgicale
La TH comporte trois phases :
hpatectomie ;
anhpatie pendant laquelle le transplant est
mis en place ;
revascularisation du greffon (veine porte et
artre hpatique) puis anastomoses biliaires.
La technique classique consiste enlever le foie
natif avec le segment de veine cave qui lui est
attenant et impose un clampage cave sus- et soushpatique et une double anastomose cave
(Fig. 6).111
La technique avec prservation de veine cave
(piggy-back des Anglo-Saxons), plus rcente, laisse
en place la veine cave du receveur et ne ncessite
quun clampage cave latral et une anastomose
cavocave entre la partie antrieure de la veine
cave du receveur et une palette de veine cave
prserve sur le greffon (Fig. 7).16,20
Phase dhpatectomie
Aprs incision cutane, gnralement bi-souscostale, les diffrents lments du pdicule hpatique du foie natif sont isols et contrls et le foie
Figure 6 Transplantation hpatique avec clampage cave total.

1. Artre hpatique du greffon ; 2. artre hpatique du receveur; 3. tronc cliaque ; 4. clamp sur lartre hpatique du
receveur ; 5. veine porte du greffon 6. veine porte du receveur ;
7. clamp sur la veine porte du receveur ; 8. voie biliaire du
greffon ; 9. voie biliaire du receveur ; 10. veine cave infrieure
(VCI) du greffon ; 11. VCI sous-hpatique du receveur ; 12. VCI
sus-hpatique du receveur ; 13. clamp sur la VCI sous-hpatique ; 14. clamp sur la VCI sus-hpatique.
est libr de toutes ses attaches ligamentaires. La

prsence dadhrences (interventions antrieures)
ou dune HTP peut entraner des pertes sanguines
importantes. Dans la technique classique, il est
ncessaire de faire une dissection rtrocave afin de
librer la veine cave, qui sera enleve avec le foie
natif. Dans la technique avec prservation de veine
cave, la veine cave rtrohpatique est expose en
dissquant et en contrlant les veines sushpatiques. Le foie est donc libr de la veine cave,
sauf labouchement des trois veines sushpatiques.
Phase danhpatie
Elle dbute par le clampage du pdicule hpatique.
Dans la technique classique, la VCI est clampe et
sectionne, dune part en position sousdiaphragmatique et dautre part au-dessus de
labouchement des veines rnales. Le foie natif est
alors retir, le foie du donneur, comprenant un
segment de veine cave, est plac dans la cavit
abdominale et des anastomoses cave sushpatique, cave sous-hpatique puis porte sont
ralises. Il est difficile de prvoir de faon individuelle en propratoire la tolrance du clampage,
mais chez certains patients, un shunt veinoveineux
est ncessaire afin de rduire les consquences
Figure 7 Transplantation hpatique avec clampage cave partiel

(technique du piggy-back). 1. Artre hpatique du greffon ; 2.
artre hpatique du receveur ; 3. tronc cliaque ; 4. clamp sur
lartre hpatique du receveur ; 5. veine porte du greffon ; 6.
veine porte du receveur ; 7. clamp sur la veine porte du
receveur ; 8. voies biliaires du greffon ; 9. voies biliaires du
receveur ; 10. veine cave infrieure (VCI) sous-hpatique du
receveur ; 11. VCI sus-hpatique du receveur ; 12. veine sushpatique du greffon ; 13. collerette de VC autour des trois
veines sus-hpatiques du greffon ; 14. clamp latral sur la VCI
rtrohpatique du receveur.
hmodynamiques du clampage cave et diminuer le

saignement relatif lengorgement du systme
porte. Le sang est drain par lintermdiaire de
deux canules places dans la veine porte et dans la
VCI, via la veine fmorale et rinfus par la pompe
(sans oxygnation) dans une veine axillaire. Cependant, le bnfice en termes de rduction des besoins transfusionnels, de rduction de la morbidit
ou la mortalit (notamment des consquences du
syndrome de reperfusion ou daltration de la fonction rnale postopratoire) ou en termes de fonctionnalit du greffon na pas t dmontr.60,71,73
Dautre part, un shunt comporte une morbidit
propre, avec un risque dembolie pulmonaire gazeuse ou fibrinocruorique (augment en cas de
syndrome de Budd-Chiari), de dcanulation intempestive, dinfection, dhypothermie, de lsions vasculaires ou lsions du plexus brachial et de lymphocle postopratoire (notamment en cas dabord
chirurgical pour la canulation).97,109 La mise en
place dun shunt suppose un entranement rgulier
des quipes, ce qui explique le choix a priori dutiliser ou non un shunt.
La technique avec prservation de veine cave a
t dveloppe pour simplifier cette phase en pro-
cdant un clampage cave latral qui respecte le

flux cave infrieur. Dans un premier temps, une
anastomose portocave terminolatrale temporaire,
fonctionnelle pendant toute la phase danhpatie,
peut tre effectue.14 Elle amliore la tolrance du
clampage et diminue le saignement en cas dHTP
importante. Cette anastomose est inutile quand le
flux porte initial est trs diminu. Un clamp est
ensuite mis en place sur les veines sus-hpatiques
droite, mdiane et gauche au niveau de leur abouchement cave (ferm par un surjet) et le foie natif
est enlev. Un clampage latral sur la face antrieure de la VCI est ralis, en dessous de lorigine
des sus-hpatiques, ninterrompant pas le flux
cave. Le greffon est mis en place en position orthotopique et une anastomose cavocave latrolatrale
(piggy-back) ou terminolatrale est effectue.
Lanastomose porte est ensuite ralise, aprs suppression de lanastomose portocave temporaire
ventuelle, et le flux sanguin est rtabli par dclampage cave puis porte. Dans tous les cas, avant
revascularisation, le foie est purg avec un cristallode, et une purge sanguine rtrograde partir de
la VCI est effectue.
Un clampage cave latral est possible chez la
majorit des patients et est, pour certains auteurs,
associ un temps danhpatie plus court et une
diminution des besoins en produits sanguins. Par
ailleurs, il facilite le geste en cas de retransplantation secondaire.20 Les principales complications
rapportes dans une tude multicentrique rtrospective sur 1 361 patients sont :
hmorragiques (3 %), essentiellement en cas de
difficults anatomiques (veine cave incluse
dans le segment I ou anomalies de la veine
cave) ;
vasculaires avec des obstructions au retour
cave ou des syndromes de Budd-Chiari, particulirement en cas de taille inadquate du
greffon.92 En prsence de ces facteurs de risque, une technique classique est plus frquemment utilise.
Reperfusion du greffon et phase
de postanhpatie
Aprs la revascularisation du foie par la veine
porte, lanastomose de lartre hpatique est ralise. Un temps dhmostase soigneux est ensuite
ncessaire puis sont pratiques la cholcystectomie du transplant et les anastomoses biliaires. Il
sagit soit dune anastomose biliobiliaire lorsque les
voies biliaires sont normales, soit dune anastomose biliodigestive sur anse en Y dans les autres cas
(atrsie des voies biliaires, cholangite sclrosante,
pathologie de la voie biliaire principale, ou inadquation entre les voies biliaires du donneur et du
receveur).
M.-P. Dilly et al.
Prise en charge priopratoire

Elle doit sadapter aux caractristiques du patient
et aux diffrentes tapes de la TH, notamment les
pertes sanguines et les modifications hmodynamiques souvent importantes.
valuation propratoire
Lvaluation propratoire doit permettre de caractriser la nature et la svrit de la maladie
hpatique (Tableaux 7, 8). Une cirrhose est trs
Tableau 8
Indications de la transplantation hpatique.
Insuffisance hpatique aigu

Maladie cholestatique
Maladie biliaire congnitale
Cirrhose
Cancer primitif du foie
Localisation mtastatique (adnocarcinomes, carcinode)
Maladie mtabolique
Syndrome de Budd-Chiari
Maladies hpatiques bnigne ou polykystique
Maladies parasitaires
frquemment associe, et lvaluation propratoire doit prciser les diffrents points dvelopps
plus haut. Dautre part, lextension des indications
Tableau 7 Bilan complmentaire effectuer lors de la
consultation prtransplantation.
Radiographie de thorax de face et de profil (atlectasies,
panchement pleural notamment)
chographie cardiaque
-valuation de la fonction ventriculaire gauche
-valuation indirecte de la PAPs par la quantification de
la fuite tricuspide
Cathtrisme cardiaque droit avec mesure de la POD, PAPO
et du calcul du Qc, en cas danomalie chocardiographique
Gaz du sang debout/couch
-hypoxmie de repos
-baisse de PaO2 > 10 %, en faveur dun syndrome
hpatopulmonaire
Hmostase complte
-temps de Quick, temps de cphaline active
-facteurs I, II, V, VII+X
-D-dimres, produits de dgradation de la fibrine
-temps de lyse des euglobulines
-temps de saignement
NFS, plaquettes
Ionogrammes sanguin et urinaire, clairance de la cratinine
(mesure ou calcule)
Calcmie, phosphormie
Groupe ABO-Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires
PAPs : pression artrielle pulmonaire systolique ; POD :
pression dans loreillette droite ; PAPO : pression artrielle
pulmonaire docclusion ; Qc : dbit cardiaque ; PaO2 : pression partielle en oxygne dans le sang artriel ; NFS :
numration-formule sanguine.
des patients plus gs et limportance du retentissement hmodynamique per- et postopratoire

de la TH conduisent rechercher des pathologies
associes augmentant le risque priopratoire (Tableau 9). Il sagit schmatiquement de linsuffiTableau 9
que.
Contre-indications la transplantation hpati-
Relatives
Cardiopathie svre
HTAP svre, fixe
Insuffisance respiratoire chronique
Insuffisance rnale chronique
Affection neurologique majeure
Absolues
Affection maligne dissmine
Infection hpatobiliaire non contrle
Sida
Incapacit suivre un traitement immunosuppresseur
thylisme chronique ou toxicomanie
HTAP : hypertension artrielle pulmonaire.
sance cardiaque systolique ou diastolique, de linsuffisance coronaire, de linsuffisance rnale et de

certaines affections respiratoires ou neurologiques.44,54,79 Limpact de telles pathologies associes sur la prise en charge priopratoire doit tre
abord lors des runions interdisciplinaires et rgulirement actualis en fonction de la gravit et de
lvolutivit des pathologies. Lorsque le patient se
prsente pour lintervention, la situation clinique
et les paramtres biologiques importants sont rvalus. Une radiographie pulmonaire la recherche
dpanchements pleuraux est systmatique.
Dautre part, un contact avec le site transfusionnel
est indispensable pour la prparation de 8 10 culots globulaires, et la rservation de quatre huit
plasmas viro-inactivs et de deux concentrs plaquettaires daphrse, srongatifs pour le cytomgalovirus (CMV) si possible.
Monitorage et induction anesthsique
En cas de rpercussion respiratoire dune ascite ou
en cas dascite pleurale abondante, une vacuation
peut tre propose avant linduction anesthsique.22,23 Celle-ci comporte le plus souvent une
squence dinduction rapide (absence de jene,
ascite). Lorsquun shunt veinoveineux est envisag,
les abords veineux au niveau du membre suprieur
gauche doivent tre vits. Le monitorage comporte un cathter artriel et pour de nombreuses
quipes, la mise en place dun cathter de SwanGanz. LETO donne des informations utiles notamment au moment du dclampage sur le remplissage
vasculaire et la fonction cardiaque. La mise en
place de la sonde doit tre prudente chez les patients porteurs de VO.

La prvention de lhypothermie est essentielle,
par un rchauffement externe air puls et lutilisation dun acclrateur-rchauffeur de perfusion.
Le Cell-Saver est utilisable en labsence de pathologie carcinologique et dantcdents dinfection
dascite. Le shunt veinoveineux occasionne des
pertes thermiques considrables qui imposent en
pratique un systme de rchauffement des lignes.
En cas dhypertension intracrnienne lie une
hpatite fulminante, la surveillance de la pression
intracrnienne par un cathter extradural ou ventriculaire tend se gnraliser, notamment aux
tats-Unis, mais expose un risque dhmatome li
aux troubles de lhmostase. La surveillance de la
perfusion crbrale par doppler transcrnien pourrait tre une alternative intressante pour le
contrle de la perfusion crbrale.
Prise en charge anesthsique au cours
de lhpatectomie
En cas dHTP ou de trouble de lhmostase, lhmorragie peut tre importante ds la phase de
dissection. De plus, mme en labsence de pertes
sanguines notables, une baisse majeure du retour
veineux peut tre lie la mobilisation du foie ou la
compression cave, particulirement en cas dhpatomgalie. Pour faire cesser ces anomalies, le foie
doit tre replac rgulirement dans sa position
anatomique et un compromis entre tolrance hmodynamique et progression de la dissection doit
tre trouv avec le chirurgien. La dcision dutiliser
un shunt peut avoir t prise en propratoire ou au
cours de cette phase, aprs la mise en vidence
dune mauvaise tolrance dun test dEVF (Fig. 3).
Les canules du shunt veinoveineux sont alors mises
en place et relies au circuit de circulation extracorporelle (pompe non occlusive le plus souvent
centrifuge, hparinisation des lignes, hparinisation systmique absente ou partielle) (Fig. 8).
Dans la technique avec conservation de veine
cave, le clampage porte ncessaire la ralisation
de lanastomose portocave temporaire peut avoir
un retentissement hmodynamique notable. Un
test de clampage latral de la veine cave est effectu avant lablation du foie afin den apprcier la
tolrance hmodynamique. Ce clampage doit respecter le flux cave et la bonne position est atteste
par une tolrance hmodynamique correcte, ventuellement confirme par les donns de lETO.
Prise en charge au cours de lanhpatie
Quand le clampage cave total est ralis, la chute
du retour veineux est plus ou moins importante en
fonction de lexistence de shunts portosystmiques. Lorsquun shunt est utilis, le dbit est maintenu au-dessus de 1 l/min, pour assurer un retour
Figure 8 Circulation extracorporelle partielle pour hpatectomie avec exclusion vasculaire du foie mal tolre ou transplantation hpatique avec clampage cave total. 1. Veine porte ; 2.
veine cave infrieure ; 3. veine saphne ; 4. veine sous-clavire ;
5. pompe centrifuge.
veineux correct et rduire le risque de thrombose.

En labsence de shunt extracorporel, la conduite
tenir en cas de mauvaise tolrance hmodynamique
est dcrite dans la Figure 3.
Les modifications hmodynamiques sont rarement majeures quand la technique conservant la
veine cave est utilise. Les anomalies mtaboliques
(acidose, hyperkalimie) doivent tre dpistes et
traites ds la dissection hpatique et durant lanhpatie afin de prvenir les modifications cliniques
majeures pouvant survenir lors de la reperfusion.22
Reperfusion du greffon
Un syndrome de reperfusion survient dans 8 30 %
des cas lors de la revascularisation hpatique. Il se
traduit par une baisse de la PA, associe selon les
cas une bradycardie, une HTAP, et des troubles
du rythme et conduit parfois un arrt cardiocirculatoire. Il est li une vasodilatation priphrique
majeure, le DC tant le plus souvent maintenu,
mais une dysfonction myocardique ventriculaire
gauche ou droite peut y tre associe. Lorigine du
syndrome est probablement multifactorielle, la dure dischmie du foie pourrait intervenir sans que
cela soit clairement dmontr. En revanche, il
existe une corrlation entre la tolrance hmodynamique du clampage cave et la frquence du
syndrome de reperfusion.87
La reperfusion du greffon est lie au passage
systmique de substances induisant une vasodilatation et/ou une altration de la fonction myocardi-
M.-P. Dilly et al.

que. Une augmentation brutale de la kalimie peut
favoriser les troubles du rythme. Une acidose mtabolique, la baisse brutale de la temprature centrale et une hypocalcmie peuvent participer une
dysfonction myocardique, qui peut tre rvle par
un remplissage excessif lors des premires phases.
Dautre part, il faut garder lesprit quune part de
ce retentissement hmodynamique peut tre due
une embolie gazeuse ou cruorique.
La gestion de ce syndrome comprend le contrle,
avant la reperfusion, des anomalies mtaboliques
et loptimisation des pressions de remplissage.
Lutilisation de vasoconstricteurs en bolus (nosynphrine) puis le recours aux vasoconstricteurs
et/ou inotropes en perfusion continue sont souvent
ncessaires. Certains auteurs recommandent un
traitement prventif par les vasopresseurs chez les
patients risque.87 Lhypocalcmie doit tre corrige et une alcalinisation par bicarbonate de sodium
peut tre utilise en cas dhyperkalimie svre.
Dans la majorit des cas, les modifications hmodynamiques et mtaboliques sont transitoires et
samendent progressivement dans les heures suivant la reperfusion.
Il nest pas rare dobserver une augmentation
brutale de lactivit fibrinolytique (cf. supratransfusion et rduction du saignement) et de la glycmie. Cette dernire persiste quelques heures. Elle
est due la rponse hormonale au stress, lhypothermie peropratoire rduisant lutilisation du
glucose, la corticothrapie que comporte le traitement immunosuppresseur, et lapport de glucides dans les perfusions et la solution de conservation du greffon (dextroses). Certains auteurs ont
montr une corrlation entre lhyperglycmie
aprs reperfusion et la fonction prcoce du greffon.23 En dehors de cas particuliers, il ny a pas lieu
dinstituer dinsulinothrapie dans les premires
heures suivant la reperfusion.
La priode qui suit la reperfusion prsente gnralement moins de modifications hmodynamiques,
mais les pertes sanguines peuvent tre importantes
durant cette priode, car des problmes dhmostase dorigine chirurgicale ou biologique peuvent
persister, participant la poursuite de la spoliation
sanguine et entretenir les troubles de la coagulation. Durant cette phase, on continuera traiter les
troubles mtaboliques survenus lors de la revascularisation. Le temps des anastomoses biliaires ne
pose pas de problme anesthsique particulier.
En postopratoire, la ncessit et la dure de la
ventilation mcanique et ses consquences pulmonaires restent dbattues. Les dures de ventilation
sont trs variables selon les tudes.22 Dans ltude
de Glanemann et al., lextubation prcoce apparat
possible et bien tolre.58 Dans notre exprience,
les critres dextubation en postopratoire immdiat ne sont pas diffrents de ceux dune chirurgie
lourde, et lon extubera les patients normothermes
et stables sur le plan hmodynamique, en labsence
de syndrome de reperfusion majeur et danomalie
de lhmatose.
Problmes spcifiques la transplantation

hpatique
Un des principaux problmes de cette chirurgie est
lhmorragie. Les paramtres influenant le saignement peropratoire sont multiples (troubles de
lhmostase, HTP, pathologie en cause, interventions antrieures, shunts veinoveineux, insuffisance rnale).
Troubles de lhmostase
Les anomalies de lhmostase observes avant lintervention entrent en jeu dans lapprciation de la
gravit de la maladie hpatique. Cependant,
compte tenu de la nature multifactorielle du saignement peropratoire, les tests de coagulation
propratoires ne permettent pas de prdire limportance des pertes sanguines peropratoires. De
la mme faon, la correction propratoire des
troubles de lhmostase avant TH na pas fait la
preuve de son efficacit en termes de rduction du
saignement peropratoire.95
En peropratoire, les anomalies de lhmostase
voluent et se modifient rapidement. Durant les
deux premires phases, elles associent coagulopathie de dilution et majoration de la thrombopnie
(dilution, squestration, consommation). Aprs la
revascularisation, une fibrinolyse acclre nest
pas rare, dintensit et de dure variables, accompagne de manifestations cliniques hmorragiques
dintensit elle aussi trs disparate. Ces modifications rapides ncessitent un suivi biologique prcis
afin dadapter au mieux la thrapeutique. La plupart des centres en France pratiquent une surveillance par le taux de plaquettes, le TP, le temps
de cphaline activ (TCA), les facteurs de coagulation et le temps de lyse des euglobulines, avec des
rsultats disponibles dans lheure.
Les Anglo-Saxons ont dvelopp des systmes
rapides de monitorage de la coagulation tels que le
thrombolastogramme, mesurant les proprits
viscolastiques du sang et donnant en 30 minutes
un reflet de la coagulation globale avec un algorithme dcisionnel. Cette technique est moins utilise en France et reste controverse.
Stratgie transfusionnelle
Lamlioration des techniques chirurgicales, notamment labandon de lutilisation systmatique

du shunt veinoveineux par de nombreuses quipes a
permis de diminuer les pertes sanguines au cours
des TH.21 Nanmoins, les pertes sanguines moyennes et les quantits de produits sanguins labiles
transfuss restent trs importantes.55,82,107 Les
facteurs de risque de transfusion de concentrs
rythrocytaires ont t identifis dans une tude
mene dans huit centres ralisant plus de 20 TH par
an en France. Il sagit dun antcdent de laparotomie, une chirurgie de plus de 7 heures, un temps
de Quick infrieur 40 %, une hmoglobine propratoire infrieure ou gale 80 g/l, et une insuffisance rnale modre.107 Il apparat cependant que
la consommation de produits sanguins varie beaucoup dun centre lautre, indpendamment de
lexistence de facteurs de risque, et quun effort de
rationalisation est donc indispensable pour limiter
lexposition aux produits sanguins. Dautre part,
ces facteurs de risque sont insuffisants pour prdire
de manire fiable la consommation de produits
sanguins au niveau individuel et une rservation ds
la dcision dintervention auprs du site transfusionnel est indispensable.52 Une transfusion massive a t corrle certaines complications priopratoires telles quune mauvaise fonction prcoce
du greffon, la survenue dinfection ou de complications gastro-intestinales et un pronostic vital plus
rserv. La consommation de plasma frais congel
et de concentrs plaquettaires est galement trs
leve dans cette chirurgie. Bien que certaines
quipes aient montr que lon puisse ne pas utiliser
de plasma frais congel, il parat raisonnable
dadapter la transfusion de produits sanguins labiles afin de maintenir un TP suprieur 40 %, un taux
de plaquettes suprieur 50 000/mm3 et un fibrinogne suprieur 1 g/l.43
Lutilisation de laprotinine en peropratoire est
habituellement recommande de faon systmatique au cours des TH, afin de diminuer les besoins
transfusionnels.99 En dehors du risque allergique
connu de laprotinine (notamment en cas de rutilisation, avec une prvalence allant jusqu 5 %), il
faut tenir compte du risque dembolie pulmonaire
priopratoire parfois fatale.10,32
Dans les quipes rapportant des pertes sanguines
relativement leves, le bnfice de lutilisation
daprotinine est suprieur au risque de celle-ci.
Cependant, lorsque les pertes sanguines sont plus
modres, le rapport bnfice-risque apparat
beaucoup moins favorable. Ladministration
daprotinine devrait donc tre adapte aux spcificits de chaque structure, aux caractristiques du
patient et lvolution peropratoire.78 Dautres
produits antifibrinolytiques ont galement t utiliss tels que lacide tranexamique, mais leur place
reste prciser.35,36
Lautotransfusion peropratoire avec lavage est

utilisable dans les pathologies bnignes.7,41 Le problme du Cell-Saver et de la chirurgie carcinologique a t voqu dans le chapitre sur les hpatectomies. ce jour, au cours des TH, lutilisation de
la rcupration peropratoire de sang en cas de
tumeur maligne nest pas recommande, hors cas
durgence en situation de sauvetage.65
Enfin, en ce qui concerne lapport dalbumine
dans le cadre du remplissage peropratoire, il
nexiste pas de donnes tablissant la supriorit
de lalbumine par rapport aux macromolcules,
tant dans la compensation dune ascite vacue
que dans les autres tapes de la TH. Lattitude
adopter est donc controverse. Si en cas dhypoalbuminmie majeure, une compensation par lalbumine est recommande, son utilisation systmatique nest pas gnralise et reste discute.
Lutilisation des hydroxythylamidons semble
viter en raison dune toxicit potentielle rnale et
hpatique, ainsi que sur la coagulation, lors dadministrations prolonges.
Immunosuppression
Limmunosuppression est institue ds le dbut de
la phase danhpatie, les protocoles variant dune
quipe lautre. Elle fait gnralement intervenir
une corticothrapie dbute en peropratoire.
Sont utiliss selon les protocoles, la ciclosporine, le
tacrolimus, les srums antilymphocytaires, plus rcemment le sirolimus.
Techniques de transplantation particulires

Certaines techniques chirurgicales sont proposes
pour pallier la disponibilit insuffisante des greffons. Elles posent peu de problmes spcifiques, en
dehors dune synchronisation diffrente des interventions, par rapport la TH orthotopique.
Greffon issu dun donneur vivant
La chirurgie chez le donneur vivant consiste effectuer une rsection hpatique partielle chez un
sujet sain et la transplanter immdiatement un
receveur apparent. La masse de foie ncessaire au
receveur est dau moins 1 % de sa masse corporelle.
Ceci conditionne le type dintervention ralis,
hpatectomie droite ou gauche pour un receveur
adulte, hpatectomie ou lobectomie gauche pour
un enfant.
Le prlvement et la TH se font gnralement de
faon simultane, permettant de diminuer la dure
dischmie du greffon.29 La technique avec prservation de la veine cave doit tre utilise puisque le
greffon ne peut tre prlev avec un segment de
veine cave du donneur. La ralisation des anasto-
M.-P. Dilly et al.

moses, notamment artrielle, est clairement plus
difficile, en raison de la diffrence de diamtre des
vaisseaux. Dautre part, lors de la reperfusion du
greffon, lexistence dune tranche dhpatectomie
offre un risque de pertes sanguines supplmentaires. Lanastomose biliaire se fait gnralement sur
une anse en Y. En revanche, la prise en charge
anesthsique du receveur nest pas diffrente de
celle dune TH conventionnelle.
Cette technique permet de pallier dans une certaine mesure le manque de greffons prlevs sur
des sujets en tat de mort encphalique, mais,
avant que cette technique puisse se dvelopper, il
est ncessaire de prendre en compte les nombreux
problmes quelle soulve. La mortalit et la morbidit de cette chirurgie pour le donneur sont importantes. En effet, plusieurs dcs ont t rapports dans la littrature, et la mortalit est estime
environ un peu moins de 1 %. De plus, la morbidit
grave est importante, lie au risque des examens
pr-don (artriographie, ponction-biopsie hpatique pour certaines quipes) et lhpatectomie
elle-mme, qui expose au mme risque que les
hpatectomies thrapeutiques. Les principales
complications rapportes sont lembolie pulmonaire, les troubles du rythme, les complications
psychiatriques aigus (dlires), les lsions du
plexus brachial, et les complications classiques des
hpatectomies majeures (infections postopratoires, hmorragie conduisant une transfusion, fuites biliaires). Ainsi, Grewal et al. ont dcrit, sur
100 hpatectomies gauches (moins risques que les
droites), 20 % de complications mineures et 13 % de
complications majeures chez le donneur.62 Dautre
part, le problme des relations entre donneur et
receveur mrite dtre mieux valu et pris en
compte, que lintervention soit un succs (phnomne de dpendance) ou surtout un chec (sentiment de culpabilit). Les consquences physiologiques et psychologiques long terme de cette
chirurgie chez le donneur ne sont pas encore values. De ce fait, dans les pays o le prlvement
dorgane sur sujet en tat de mort encphalique est
possible, cette technique en est encore au stade
dvaluation.33
Il nous parat important de ne proposer cette
chirurgie quaux patients nayant pas de morbidit
associe. La recherche danomalies procoagulantes, par llimination dantcdents familiaux et
personnels dembolie pulmonaire ou de thrombose
veineuse profonde et par la ralisation dun bilan
complet de thrombophilie, est notre avis absolument ncessaire. La rduction de lexposition au
sang homologue passe par lutilisation systmatique dun rcuprateur de sang, puisque les pertes
sanguines sont denviron 700 1 000 ml et que 5
10 % des donneurs sont transfuss.29
Autres techniques
Split in situ
Cette technique consiste utiliser le foie dun
donneur afin de le sparer et de raliser deux TH.
Le foie gauche est le plus souvent utilis pour un
enfant, le foie droit pour un adulte.
Foie auxiliaire
La technique du foie auxiliaire est le plus souvent
utilise dans les hpatites fulminantes ou dans les
insuffisances hpatiques aigus lorsque lon pense
quune rgnration est possible au dcours de la
phase aigu. Un hmifoie est transplant en position htrotopique et assure une supplance
jusqu la reprise fonctionnelle attendue du foie
natif.
Technique du domino
Il sagit dune technique encore peu pratique, en
cours dexprimentation, destine rentabiliser
les greffons : un greffon provenant dun donneur en
tat de mort encphalique est transplant un
patient prsentant une maladie mtabolique dorigine hpatique comme lamylose, occasionnant une
surcharge tissulaire responsable de troubles neurologiques et de la conduction cardiaque. La TH permet dinterrompre lvolution de la maladie chez
ce receveur. Le foie de ce patient, bien que responsable de cette anomalie mtabolique, ne prsente
pas danomalie fonctionnelle. Il peut donc tre
greff un autre patient prsentant une maladie
hpatique terminale, la rpercussion de la maladie
amylode ntant pas symptomatique avant plusieurs dcennies. Une information objective de ce
receveur sur la qualit du greffon est bien entendu
indispensable.
Conclusion
Les progrs raliss dans la prise en charge priopratoire multidisciplinaire de la chirurgie hpatique ont permis dtendre les indications des rsections hpatiques, particulirement en chirurgie
carcinologique. Dautre part, la meilleure comprhension du retentissement de la cirrhose sur les
fonctions cardiovasculaires et respiratoires fait que
cette chirurgie peut tre propose dans des centres
spcialiss chez les patients ayant une cirrhose de
gravit moyenne. La TH a vu se dvelopper de
nouvelles techniques, parmi lesquelles la TH avec
donneur vivant qui connat une expansion considrable ces dernires annes.
Points essentiels
Les principales rsections hpatiques sont (par ordre dimportance dcroissante), la lobectomie
droite, lhpatectomie droite, lhpatectomie gauche et la lobectomie gauche.
Lexistence dune cirrhose hpatique doit tre recherche, et ses consquences sur la coagulation,
le systme nerveux autonome, la fonction rnale (syndrome hpatornal), la circulation pulmonaire
(hypertension portopulmonaire ou syndrome hpatopulmonaire) doivent tre values.
Au terme de cette valuation, le risque de la chirurgie peut tre estim, notamment grce
lutilisation de scores de risque chez le cirrhotique.
La rduction du risque hmorragique et dembolie gazeuse pendant la section hpatique fait appel
au clampage du pdicule hpatique, ou plus rarement lEVF. Ces manuvres ont un retentissement
hmodynamique propre et exposent aux consquences hpatique et gnrale de la reperfusion
hpatique.
Le saignement peut galement tre rduit dans certaines circonstances par des moyens pharmacologiques, notamment laprotinine. Cependant, une transfusion de concentrs rythrocytaires ou de
facteurs de coagulation ou de plaquettes est frquemment ncessaire et doit tre anticipe.
Les indications de la TH sont les pathologies hpatiques en phase terminale (cirrhose le plus
souvent), les hpatites fulminantes ou les carcinomes hpatocellulaires.
Elle comporte une phase dhpatectomie, une phase danhpatie pendant laquelle le transplant est
mis en place puis une phase de revascularisation du greffon et danastomoses biliaires.
La technique classique impose un clampage cave sus- et sous-hpatique qui impose le plus souvent
une assistance circulatoire veinoveineuse. La technique avec prservation de veine cave (piggy-back),
ne ncessite quun clampage cave latral de la veine cave infrieure.
Le saignement et les troubles de lhmostase (prexistants ou secondaires la chirurgie) sont les
principaux problmes des deux premires phases. Le retentissement hmodynamique de la phase de
reperfusion du greffon est parfois trs important et prolong dans le temps.
Le manque de greffon de donneur en tat de mort encphalique conduit au dveloppement de
nouvelles techniques telles que le prlvement sur donneur vivant, la division du greffon ou le domino.
Ces techniques posent des problmes spcifiques actuellement en cours dvaluation.
Autovaluation
Questions
I
A - Selon la classification de Couinaud, le lobe droit du foie est form des segments I III
B - Lartre hpatique assure 70 % du dbit sanguin hpatique
C - Selon la nomenclature internationale, on dfinit comme hpatectomie majeure toute rsection
dau moins trois segments hpatiques
D - La lobectomie droite associe une hpatectomie droite la rsection du segment IV
E - En termes de quantit de parenchyme hpatique rsqu, la lobectomie gauche est plus
importante que la lobectomie droite
II
A - Le temps cumul dischmie tolrable pour un foie sain lors de la manuvre de Pringle est de
lordre de 45 minutes
B - Lorsquune EVF est prvue, il est habituel de raliser une preuve de clampage avant le dbut
de la dissection hpatique
C - On dfinit le syndrome de reperfusion par une chute de la PAM de plus de 30 % de sa valeur avant
clampage et persistant plus de 1 minute
D - On peut rsquer jusqu 75 % dun foie sain sans induire dinsuffisance hpatique aigu
E - Chez un cirrhotique mme svre, une embolisation de la rgion rsquer par radiologie
interventionnelle entrane en 1 mois une hypertrophie ractionnelle suffisante pour pratiquer
la rsection hpatique dans de bonnes conditions
P. Dilly et al.
III
A - Une induction anesthsique squence rapide est recommande pour les patients prsentant une
ascite
B - Aprs rsection hpatique tendue, le pic de cytolyse postopratoire est observ j7
C - La prsence dun foramen ovale permable expose au passage systmique dun embole gazeux lors
dune plaie de la veine cave
D - La dcouverte dun dficit neurologique aprs embolie gazeuse, mme plusieurs heures aprs
lintervention, doit faire poser lindication dune oxygnothrapie hyperbare
E - Lembolie gazeuse est le risque principal de la chirurgie hpatique
IV
A - Au cours des rsections hpatiques, le temps le plus hmorragique est la dissection de la tranche
hpatique
B - La rcupration peropratoire du sang en chirurgie carcinologique hpatique est classiquement
contre-indique
C - Lutilisation daprotinine doit tre systmatique lors des hpatectomies
D - La morphine est contre-indique aprs hpatectomie en raison dun coefficient dextraction
hpatique lev
E - Lemploi du paractamol est contre-indiqu chez le cirrhotique, mme doses rduites, car il peut
entraner des pousses dinsuffisance hpatique aigu
V
A - La cirrhose est frquemment associe une diminution du dbit cardiaque
B - La baisse des RVS est directement lie la gravit de la cirrhose
C - La prvalence de la neuropathie dysautonomique est de 10 % chez le cirrhotique
D - La frquence dun SHR est de 20 % chez le cirrhotique ascitique
E - La survenue dun SHR de type II est un facteur de mauvais pronostic
VI
A - Dans le SHP, il existe une hypoxmie de repos
B - Le SHP est prsent chez 50 % des cirrhotiques graves
C - Le traitement par btabloquant, propos dans lHTP, peut amliorer le SHP
D - Le SHP est rattach un trouble du mtabolisme du NO
E - Un SHP doit tre recherch systmatiquement chez tout cirrhotique grave par la mesure des gaz du
sang, en position couche et debout
VII
A - LHPP est le plus souvent asymptomatique
B - Lapparition dune insuffisance cardiaque droite au cours dune HPP est trs pjorative
C - La survenue de syncopes est vocatrice dune forme grave dHPP
D - Le traitement de lHPP repose sur ladministration continue de vasoconstricteurs
E - La transplantation hpatique permet de traiter dfinitivement lHPP svre
VIII
A - Chez le cirrhotique il existe une baisse de la synthse hpatique des facteurs II, III, V, IX
B - La surexpression du facteur von Willebrand est frquente chez le cirrhotique
C - Les principales indications du TIPSS sont les hmorragies digestives par rupture de VO, lascite
rfractaire, le SHR et le syndrome de Budd-Chiari
D - La mise en place dun TIPSS entrane une augmentation du retour veineux et expose un risque
ddme pulmonaire
E - La valve de Leveen consiste en une drivation pritonoportale
IX Au cours de la TH
A - Les troubles mtaboliques (acidose, hyperkalimie) doivent tre corrigs avant la reperfusion du
greffon
B - La dure dischmie du greffon est corrle limportance des manifestations hmodynamiques
lors de la reperfusion
C - Dans les premires heures qui suivent la reperfusion du greffon, il faut imprativement normaliser
la glycmie par un apport dinsuline adapt
D - La correction propratoire des troubles de lhmostase a fait la preuve de son efficacit en
termes de rduction du saignement peropratoire
E - Lalbumine a montr sa supriorit par rapport aux macromolcules comme produit de remplissage
Rponses
I
A - Faux : le lobe droit est form des segments IV VIII
B - Faux : lartre hpatique nassure que 30 % du dbit sanguin hpatique, le reste provenant de
la veine porte
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux
II
A - Faux : le temps cumul acceptable est de lordre de 120 minutes (huit pisodes de clampage de
15 minutes chacun)
B - Vrai : si aprs 3 5 minutes, la baisse de la PAM ou du DC est suprieure 50 %, lEVF est
interrompue et une optimisation hmodynamique simpose (en premier lieu, la recherche
dune hypovolmie)
C - Vrai
D - Vrai
E Faux
III
A - Vrai
B - Faux : le pic survient la 48e heure
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux : le risque principal est lhmorragie
IV
A - Vrai
B - Vrai
C - Faux
D - Faux
E - Vrai
V
A - Faux : cest linverse
B - Vrai
C - Faux : sa prvalence est de 70 % chez le cirrhotique, ce qui justifie sa recherche
systmatique en propratoire
D - Vrai
E - Vrai : la survie des patients prsentant un SHR de type II est infrieure, classe de Child
gale, celle des cirrhotiques sans atteinte rnale
VI
A - Vrai : le SHP associe une hpatopathie avec hypertension portale, une hypoxmie de repos
avec orthodoxie et une vasodilatation intrapulmonaire
B - Faux : il nest prsent que chez 10 15 % des cirrhotiques graves
C - Faux : cest linverse, il laggrave
D - Vrai
E - Vrai
M.-P. Dilly et al.
VII
A - Vrai
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux : il repose au contraire sur ladministration de vasodilatateurs
E - Faux
VIII
A - Faux : il sagit des facteurs II, V, VII et X
B - Vrai
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux
IX Au cours de la TH
A - Vrai
B - Faux : en revanche, il existe une corrlation entre la tolrance hmodynamique lors du clampage
et la frquence du syndrome de reperfusion
C - Faux
D - Faux
E - Faux
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Chirurgie hpatique en

Strategies for Safer Liver Surgery

he liver possesses the unique ability to regenerate within a

From the Swiss Hepato-Pancreatico-Biliary (HPB) Center, Department of Visceral

l i v er r e sec t ion a nd l i v er t r a nspl a n tat ion

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Occlusion of right portal vein

Left medial branch

Left portal vein

Occlusion of right portal vein with

Hypertrophy of the left hemiliver and

Figure has been redrawn and type has been reset

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

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VIII) (Fig. 1). The current mortality rate for a

The human body responds to partial hepatectomy

process of liver regeneration involves mediators

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

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Figure 2. Pathways of Liver Regeneration Initiated by Major Hepatectomy.

detoxifying functions. In this situation, the post- Cirrhosis

Figure has been redrawn and type has been reset

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

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any signs of portal hypertension. In contrast,

Table 1. Risk Factors for Postoperative Liver Failure.

Liver steatosis is another common condition and

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by most transplantation centers, those with high

International normalized ratio

Moderate (or suppressed

Tense (or refractory to

Grades III (or suppressed

Grades IIIIV (or refractory

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

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causes atrophy of the ipsilateral liver lobe and

Breath tests (C-labeled aminopyrine,

Clearance tests (antipyrine, caffeine,

Elimination capacity test (galactose)

The capacity for elimination of galactose is estimated by serial measurements

Liver perfusion and

Clearance test (indocyanine green)

Clearance tests (low-dose galactose,

Uptake test (technetium-99m

Technetium-99mgalactosyl human serum albumin accumulates only in the

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

Downloaded from www.nejm.org at BIBLIOTHEQUE DE L`UNIV on February 23, 2009 .

for initially unresectable, multiple liver tumors

Portal-vein embolization is indicated only if the

Figure 3 (facing page). Proposed Decision Tree for Major

Another strategy in patients with hepatocellular

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 2007

Downloaded from www.nejm.org at BIBLIOTHEQUE DE L`UNIV on February 23, 2009 .

A Patients with a Normal Liver

Potential liver remnant

Potential liver remnant

B Patients with Cirrhosis

Potential liver remnant

Retention of ICG at 15 minutes

Potential liver remnant

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effect on tumor growth

Figure 4. CT Images of the Effects of Portal-Vein