Informatisation en

anesthsie : perspectives
et finalit

J. L. Bourgain

Information en anesthsie : perspectives et finalit J.L. Bourgain

LINFORMATISATION DUN BLOC OPERATOIRE

Bourgain JL, Buset M, Puizillout JM, Ropars JM
(Dpt Anesthsie Villejuif)

!
Les avances technologiques rvolutionnent la mdecine depuis plusieurs
dcennies : IRM, coelio-chirurgie, radiofrquence etc. Paralllement, linformatique
bouleverse notre vie, en particulier au plan de linformation et de sa circulation. Les
applications se multiplient et sintgrent progressivement dans notre vie quotidienne.
Quen est-il au niveau mdical ?
Laccs au savoir est largement facilit par linformatique : les bibliothques
deviennent virtuelles et il est ais daccder la lecture directe darticles et de
rfrentiels en quelques clics. Lannonce des enseignements sur internet identifie
par la recherche sur quelques mots cls est un autre exemple.
En revanche, les outils au service de linformation relative aux patients
progressent difficilement et la pntration des systmes dinformation mdicale
reste faible. Pourtant, ils peuvent apporter les mmes bnfices dans ce domaine que
dans celui de la connaissance ou de la circulation des biens, mme si aucune tude de
grande envergure ne la dmontr. Le dveloppement de la technologie de linformation
mdicale a t organis en 2006 aux Etats Unis o un plan financ sur dix ans a t
initi sous les hospices du gouvernement fdral. En France, linformatisation des
hpitaux est un des trois axes principaux du plan hpital 2012 . "Cest maintenant

que nous devons prendre rsolument ce virage du numrique et du partage de

linformation" a soulign le ministre. La rforme de lassurance maladie, avec le
Dossier mdical personnel et le dveloppement de la tlmdecine, implique une forte
acclration de linformatisation du systme hospitalier. Laide ira en priorit
lexpertise technique et aux ressources humaines. La part du budget consacre cet
objectif sera double, passant de 1,7 % 3 % au minimum dici 2012. Extrait du
bulletin du Premier ministre du 13 fvrier 2007.

Aux tats Unis, A ce jour, moins de 25% des mdecins amricains entreraient,
dans leurs systmes informatiques, des donnes relatives leurs patients. . Les

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systmes informatiques de sant sont en effet souvent prsents comme un moyen

permettant de lutter contre les erreurs mdicales (le rapport voque ainsi le chiffre
de 98 000 morts vitables chaque anne aux USA, alors quon parle de 10 000 morts
en France) et la iatrognie (erreur de traitement, ou contre-indication
mdicamenteuse, qui serait responsable de 10 000 dcs en France). Nanmoins la
situation est peu claire et des vraies russites contrastent avec dnormes checs. La
complexit du problme et la volont de rsoudre linformatisation de faon globale
conduit crer de vritables usines gaz qui ne sont jamais oprationnelles. Ceci est
bien mis en vidence dans un article rcent du quotidien Le Monde qui reprend un
audit amricain publi dans Boston Globe et un audit franais sur le DMP.
Il faut savoir tre pragmatique et ne pas vouloir avoir les yeux plus grands que le
ventre : il nous semble plus efficace de construire cet difice pierre par pierre plutt
que de vouloir construire la toiture en mme temps que les fondations !
Linformatisation dun bloc concerne trois domaines : le dossier patient (feuille
danesthsie, consultation danesthsie et de chirurgie), la programmation du bloc
opratoire et la bureautique autour de cette activit (agenda mdecin, planning
infirmier, archives des dossiers et des procdures, production dindicateurs).
Le stockage des donnes reprsente galement un problme important. Il revt
deux aspects : celui de larchivage o les donnes sont ressorties lidentique (aspect
documentaire et mdico-lgal) et celui des bases de donnes qui permet le traitement
de linformation de nombreux dossiers autour doutils statistiques.

1. GENERALITES
1.1 Le systme intgr de linformation
Actuellement, un systme dinformation compltement lectronique nexiste pas
dans le domaine de la sant et il est spculatif de dfinir un systme o les
documents papier auraient disparu au profit des documents lectroniques [1]. Bien que
plusieurs industriels aient dj revendiqu lexistence de systmes compltement
informatiss, les technologies dveloppes nont jamais totalement existes. Les
problmes de fiabilit et de flexibilit en relation avec les attentes individuelles sont
probablement les principales causes des difficults. Le gold standard est un systme
intgr la dimension de lhpital incluant le dossier mdical (pour les patients
externes, hospitaliss ou vus en urgence), le dossier radiologique, les examens de
laboratoires, le dossier de soins (infirmiers, kinsithrapeutes, dittique ) et bien
entendu le dossier anesthsique et transfusionnel, tous deux rglementaires. Y sont
rattachs, la prise de rendez-vous, lenregistrement des patients et des lments de
facturation.

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Laccs contrl lensemble de ces informations amliore la rapidit de la

transmission et vite lemploi itratif du tlphone, source de perte de temps et de
discontinuit dans laction.
1.2 Caractristiques
Elles sont exiges quelque soit le systme :
- Information en temps rel : linformation est saisie en temps rel et reproduite
telle quelle.
- Information fiable : le langage est utilis et compris par lensemble des
utilisateurs.
- Lintgrit des informations est assure.
- La rponse du systme est rapide.
- Les informations sont disponibles quel que soit lendroit o lutilisateur en a
besoin. Ceci est couvert par plusieurs solutions : connexion sans fil, systme portable
ou quipements informatiques (ordinateur ou maintenant client lger) trs rpandus
dans tout ltablissement.
- Les configurations tiennent compte des besoins de chacun.
- La scurit daccs en production ou en lecture est assure par diffrentes
solutions dont la plus simple est le mot de passe renouvelable rgulirement.
1.3 Pralables
Ils sont incontournables car leur non prise en compte conduit augmenter
considrablement le risque dchec. Linformatique nest quun outil au service dune
stratgie dun service, dun dpartement ou dun ple ; la dfinition de cette stratgie
est indispensable avant de dbuter linformatisation que le projet touche la pratique
clinique, lorganisation des blocs ou la comptabilit.
1.3.1 Lidentifiant unique
Parmi les conditions pralables, la structure unique de lidentifiant patient est
fondamentale ; linformation ne peut circuler si le lien entre les diffrents
composants du dossier nest pas unique. Ceci intresse le nom, le prnom, la date de
naissance et un numro commun pour tous les services et les plateaux techniques. Ne
pas envisager cette normalisation inter-service avant linstallation dun logiciel
touchant le patient expose au risque de ne jamais faire communiquer ce logiciel avec
le reste des autres applications.
Cette logique didentifiant unique doit tre tendue aux actes o toutes les
informations concernant un acte donn doivent tre lies par un numro unique
chaque intervention.

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1.3.2 Uniformisation des procdures

Il est impossible de dvelopper une solution informatique qui prenne en compte
les particularits de chacun, surtout lorsquil sagit doptions thrapeutiques. Il est
donc indispensable de dfinir des protocoles de prise en charge (mdicaux ou
logistiques) qui soient communs lensemble des utilisateurs. Ce consensus, souvent
long et difficile, requiert une standardisation du langage et devrait reposer sur le
principe de la mdecine factuelle. Cette dmarche est commune avec celle de
lvaluation des pratiques professionnelles (figure 1). Cette standardisation a un vaste
champ dapplication, stendant aux domaines smantiques et financiers.
1.3.3 Logique de projet
1. Linformatisation dun bloc est un long processus qui procde par tapes. Il est
illusoire de penser raliser ce type de projet en une fois et il convient dappliquer,
pour chaque sous-projet, une procdure qui ressemble souvent celle schmatise en
figure
2. Limplication des infirmires et des secrtaires est indispensable car leur
vision pragmatique des problmes et leur aptitude travailler collectivement sont dun
grand secours.
Le dveloppement du logiciel peut suivre trois mthodes :
Le dveloppement local.
Il a dj fait ses preuves auparavant, particulirement lorsque les produits du
march nexistaient pas. La faiblesse de cette voie est le temps, la complexit
actuelle de ce type de dveloppement et la fragilit du produit qui dpend dun
nombre trs restreint de dveloppeurs. Lavantage est la continuit du dveloppement
qui tient compte du pass et en particulier des dossiers dj archivs.
2. Lachat de plusieurs logiciels dont la communication est assure par des
interfaces. Cette solution convient souvent aux services mdicaux qui achtent alors
des logiciels dont la configuration est demble cible sur leur logique mtier. Le
problme est de faire communiquer ces systmes.
Le dveloppement des interfaces est long et difficile et suppose la bonne volont
des industriels qui ont vendu leur produit. Ceci nest que rarement obtenu car ils ny
voient le plus souvent aucun avantage direct. Ces interfaces ne concernent que peu de
champs et leur stabilit ne peut tre garantie, surtout lors de lvolution des produits.
Il est donc difficile de les faire voluer dans le temps.
3. Un seul systme industriel couvrant lensemble des besoins mdicaux de
ltablissement.
Cette solution apparat comme idale parce quelle permet une communication
directe entre les diffrents aspects du dossier mdical : observation, rendez-vous,

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examens de laboratoire, radio, transfusion etc. Elle ne met pas labri lhpital dune
rupture de prestation de lindustriel qui laisse alors le logiciel voluer vers
lobsolescence. Il est par ailleurs bien rare quune seule solution couvre tous les
besoins de faon satisfaisante ; une partie des fonctionnalits devra alors tre
assure par un systme manuel sans rel espoir de voir voluer le problme
favorablement. En effet, les vendeurs de logiciels fournissent un systme fig quil
est difficile de faire voluer. Certes, des contrats proposent des mises jour
rgulires mais ils ne couvrent pas forcment la fonctionnalit dfaillante et ils sont
trs coteux.
Il est indispensable de tester les fonctionnalits revendiques par les vendeurs.
Il est facile dannoncer que tout est possible avec linformatique et que les volutions
sont toujours envisageables. En pratique, les industriels ne rpondent pas facilement
aux demandes spcifiques des acheteurs sauf lorsquelles ont t dfinies trs
prcisment dans le contrat dachat (et encore !). Le plus simple est de demander
avant la signature lindustriel de faire une dmonstration en temps rel des
possibilits de lapplication. Ces tests sont utilement complts par des visites de
sites o ces solutions tournent en routine.
1.4 Aspects techniques
1.4.1 Infrastructures
Le rseau informatique doit tre dimensionn en consquence ; ces fichiers sont
de taille modeste en comparaison aux fichiers de radiologie et cet aspect nest pas
limitant. Nanmoins, un sous dimensionnement du rseau par rapport la radiologie
peut ralentir les communications des autres applications. La question de la connexion
sans fil doit tre aborde. Elle est fiable, mme dans un environnement hospitalier, y
compris au bloc opratoire [2]. Ses applications ont t dcrites pour le transfert des
paramtres monitors et pour lidentification des patients en urgence par des puces
mettrices [3]. Elle peut galement tre envisage pour le transfert des informations
des stations au rseau central par WIFI, en sachant quil convient de limiter la
possibilit daccs priv.
La scurit des logiciels et des donnes est assure par une stratgie robuste,
envisageant les causes de corruption des fichiers (virus, coupure de courant, coupure
de rseau voire malveillance).
1.4.2 Soutien technique
Il apparat indispensable pour plusieurs raisons :
- Complexit des outils associe une volution conduite une cadence soutenue
- Charge de travail consacre au dveloppement, au dploiement et la
formation, peu compatible avec la charge de travail dun anesthsiste impliqu dans les
soins cliniques

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- Ngociation du contrat dachat et des conditions de maintenance pour laquelle

les mdecins nont aucune formation
- Risque dun dveloppement local dont la prennit peut devenir problmatique
en cas dempchement du dveloppeur.
Ladministration du systme doit tre assure par une personne comptente en
informatique (rseau, serveur, archivage en particulier) et disponible [4].
Ces systmes ne sont pas exempts de pannes et la poursuite des soins est
assure sans consquences cliniques pour le patient. Deux procdures doivent tre
mises en place:
- Fonctionnement en mode dgrad pendant la panne.
- Appel dune quipe de techniciens capables de rsoudre le problme dans les
meilleurs dlais.
1.4.3 Quels ordinateurs ?
Limplmentation de logiciels puissants impose souvent une remise niveau du
parc dordinateurs dont le cot est alors exorbitant. Le dveloppement actuel des
clients lgers connects des serveurs puissants (type technologie citrix ) est
prometteur car source dconomie relle. Elle ncessite nanmoins dtre supporte
par une quipe dinformaticiens qui adaptera les logiciels existants ce nouvel
environnement.
1.4.4 Quelle conduite de projet ?
Le comit de pilotage est compos de membres exerant des responsabilits
managriales. Ce comit est dirig par un chef de projet ayant une large vue sur les
diffrents dpartements et sur les techniques de traitement. Ce comit regroupe des
mdecins et des infirmires, travaillant en collaboration avec le service informatique.
Ce groupe associant des personnes de diffrentes formations nest pas toujours
facile animer. La direction doit soutenir ce projet qui rencontrera des difficults de
diffrents ordres au cours de son implmentation et de son utilisation :
- Dfaillance technique du logiciel ou du matriel
- Rsistance des cliniciens lutilisation
- Dfaut de convivialit et utilisation inconstante
- Mauvaise intgration dans le parcours du patient
- Obsolescence rsultant dune maintenance inadquate ou dune absence de
remise niveau, concernant le systme et les dispositifs qui y sont connects.
Limplmentation de ces projets est complique et il est fortement recommand
de les diviser en plusieurs sous projets qui seront plus faciles mener au bout. Ceci
cre un certain niveau dinsatisfaction particulirement chez les mdecins qui ont
souvent envie dutiliser un produit achev demble.
Il est dangereux de fixer des dates prcises de mise disposition car les
retards sont frquents et de causes multiples. Ces retards justifient parfois des

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modifications importantes de lorganisation du projet avec une livraison anticipe de

certaines fonctionnalits au dtriment dautres. Ces difficults sont parfois source
de drapage budgtaire. Cest la raison pour laquelle il est important de prsenter
rgulirement lavance du projet la direction afin quelle puisse effectuer les
arbitrages budgtaires ventuels. Il est illusoire de passer du dossier papier au
dossier lectronique en quelques mois [5] ; il faut plutt compter en annes en
sachant que limplmentation de tels systmes peut tre considre comme un travail
sans fin tant il est important deffectuer des mises niveau rgulires, introduisant
de nouvelles fonctionnalits. Au cas o lapplication ne satisferait pas les attentes,
lquipe de projet doit toujours pouvoir arrter cette phase sans compromettre la
poursuite de linformatisation. Les causes des checs sont varies : trop grande
complexit des processus ressentie comme une contrainte par les utilisateurs,
absence de thsaurus consensuel comme pour les diagnostics mdicaux, instabilit des
applications : interfaage, contrle en ligne des processus
Ces logiciels ne sont jamais installs sans une phase de tests pendant la quelle les
utilisateurs se familiarisent avec le logiciel et identifient certaines erreurs ou
imperfections. Il est habituel de confier ces essais une quipe mdecin et infirmire
qui tablira un dialogue dans le but damliorer les fonctionnalits ou la convivialit.
La conduite de ces projets est mene par des cliniciens car les changements
dans lorganisation et les pratiques induits par les systmes dinformation sont tels
quils doivent tre contrls par des personnes directement en relation avec les
cliniciens et les patients. Ladhsion des chefs de dpartement (chirurgie, endoscopie,
radiologie ) est essentielle.
1.4.5 Formations des utilisateurs
Cest un point essentiel. En thorie, il nest pas ncessaire davoir une formation
informatique de base pour utiliser les systmes dinformations cliniques. Dailleurs,
nos premires applications lIGR (1981) ont tourn avec des personnes qui navaient,
cette poque, aucun contact avec les ordinateurs personnels. La configuration se
doit de rendre le maniement intuitif.
Le mode demploi doit tre accessible. Si lapplication fonctionne sur des
ordinateurs sous windows ou macintosh, la capture dcran permet de raliser assez
facilement des guides dutilisation conviviaux.
Les critiques permettent lamlioration du systme lorsquelles sont
constructives et documentes. Diffrentes solutions sont envisageables : cahier de
dolance, capture dcran en cas de dfaillance, animation dun club dutilisateur.
Initialement, les concepteurs des logiciels forment les rfrents cliniques des
systmes dinformation. Secondairement, ces rfrents prennent le relais et forment

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les cliniciens. Au dbut, la rptition des formations ou des runions avec les
utilisateurs est ncessaire. Dans notre exprience, il nest plus ncessaire de rpter
ces formations au-del de 6 12 mois dutilisation (en dehors des nouveaux arrivants
ou de nouvelles fonctionnalits).
1.4.6 Autres considrations
Le bloc opratoire tant une structure transversale, linformatisation est
cohrente avec les autres projets de linstitution.
Un dossier est dpos la CNIL, en sachant que la rponse nest pas immdiate.
Les experts donneront un avis sur la stratgie de scurit, les modalits darchivage
et dexploitation de la base de donnes. Ainsi, certaines applications sont
particulirement protges et les mots de passe donnant accs aux dossiers des
patients sont changs rgulirement.

2 DOSSIER PATIENT
Linformatisation amliore de faon vidente la transmission des informations au
cours du parcours du patient de la phase propratoire au suivi postopratoire et la
reprise des informations en cas dintervention ultrieure. Il est dommage de ne
limiter linformatisation dun bloc opratoire qu celui de lorganisation de la
planification et du programme. Les patients, travers un processus centr sur la
qualit des soins peuvent bnficier des progrs de cette gestion de linformation.

2.1 La consultation danesthsie

Plusieurs supports ont t proposs. Les supports mobiles type PDA ou Pocket PC
[6] sont particulirement adapts aux praticiens qui voient des patients en urgence ou
au lit. Schmatiquement, la consultation danesthsie est subdivise en quatre parties
: antcdents, examen clinique, examens complmentaires et plan danesthsie. Les
deux premiers points sont difficiles structurer et requiert souvent une saisie
manuelle des informations au clavier [7]. Ceci rebute volontiers les anesthsistes qui y
voient une perte de temps. Cette contrainte est compense par la possibilit de
recopier la page dantcdents lors des consultations pour anesthsies itratives.
Lintrt de structurer cette information a t dmontr puisque lapparition
dvnements critiques peropratoires est le plus souvent prvisible travers un
questionnaire structur [8]. La traabilit de certains risques y est effectue :
pathologie infectieuse, allergie, risque ESB etc. Ceci pose le problme important de la
localisation du logiciel de consultation danesthsie : doit-il tre une partie du dossier
mdical avec pour avantage un partage facile des informations avec les oprateurs ou
doit-il tre inclus dans le logiciel de la feuille danesthsie informatise avec une

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communication aise des informations propratoires vers le per-opratoire ? Ce

choix est structurant et la dcision doit tre mrement rflchie en sachant que la
communication dinformations travers une interface entre deux logiciels
indpendants est toujours dlicate crer et maintenir dans le temps.
La cration dun logiciel de prescription dexamens complmentaires est assez
facile et rend de grands services aux secrtaires en leur facilitant une tche
fastidieuse. La rcupration des rsultats est assez facile lorsque le logiciel de
consultation est dans le systme dinformation de lhpital, plus difficile quand le
logiciel est inclus dans la feuille danesthsie.
Le plan danesthsie inclut le choix des techniques et la prmdication. La
technique danesthsie impacte le programme opratoire et les informations la
concernant sont adresses au programme opratoire. Paralllement, diffrents
documents sont dits partir de la consultation comme des ordonnances prremplies, des documents informatifs sur les modalits dhospitalisation et les
techniques danalgsie par exemple.
Linformation aux patients est mieux retenue lorsquelle est donne travers un
site Web ; cette meilleure information ne retentit pas sur le degr danxit des
patients vis vis de lanesthsie [9].

Le bnfice clinique de ces systmes est dmontr dans plusieurs tudes

concernant diffrentes spcialits mdicales regroupes dans une sorte de mtaanalyse [10] : les performances des mdecins sont amliores dans 64% des tudes.
Ces amliorations sont chiffres 40% pour les systmes centrs sur le diagnostic,
76% pour les systmes soulignant des points prcis, 62% pour les systmes
proposant des aides dcisionnelles et 66% pour les logiciels de prescriptions.
2.2 La feuille danesthsie
La prsence dunits informatiques au bloc opratoire ne saccompagne pas dune
augmentation du risque infectieux valu partir de prlvements bactriologiques
[11]. En revanche, les claviers classiques et les souris sont environ deux fois plus
coloniss que les dispositifs type pousse seringue situs dans une unit de soins
intensifs [12]. Globalement, ces systmes dacquisition automatique sont bien accepts
et les cliniciens : mdecin ou infirmire ne souhaitent pas retourner la feuille papier
lorsque linstallation a russi [13].
Les systmes de feuille danesthsie sont peu rpandus en France, mme dans les
blocs effectuant de la chirurgie lourde. Ainsi, en 2001, seuls 35% des blocs de
chirurgie cardiaque taient quips dun enregistrement informatis [14].

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Tous ces systmes fonctionnent actuellement en rseau. Il convient dtudier le

mode de fonctionnement des stations en cas de perte de contact avec le serveur :
dfaut de connectique le plus souvent, panne rseau ou serveur rarement. Une
sauvegarde effectue sur le disque dur ne rsout pas le transfert du dossier de la
station au rveil ou du rveil au serveur. Une sauvegarde de scurit sur un support
mobile est plus adapte.
2.2.1 Lenregistrement des tendances
Les donnes saisies manuellement sont sujettes erreurs et ce fait est connu
depuis les annes 80. Une comparaison saisie automatique versus saisie manuelle a
montr lexistence de biais quasi systmatiques : la plus haute valeur relle excde
toujours celle qui est note et inversement pour la plus basse [15]. Dans 37% des
enregistrements, les trois valeurs les plus extrmes ne figuraient pas sur le document
saisi la main et les valeurs de pression artrielle < 110 mm Hg ntaient pas
recopies. Les erreurs de chronologie sont frquentes et importantes, dpassant
parfois vingt minutes. Il nest pas indiffrent de savoir si telle ou telle modification
hmodynamique a prcd ou suivi une injection mdicamenteuse ou un vnement. Ces
erreurs sur lexhaustivit et lexactitude sobservent mme avec les simulateurs :
dans un travail ayant concern 124 anesthsistes de toute exprience, lexhaustivit
des valeurs de FC, TA, PetCO2 et SpO2 a t infrieure 37%, sans relation avec
lanciennet et sans amlioration avec lentranement [16]. La conclusion de ces
auteurs est : Charting of data to the anesthetic record remained incomplete and

inaccurate in all groups based on level of training, age and number of years in
practice.

La qualit du rapport danesthsie [17] a une influence potentielle sur le

pronostic vital des patients et certaine sur la stratgie dassurance qualit. Une tude
a compar la dclaration volontaire de complications per-opratoires lidentification
des incidents partir dune feuille danesthsie automatique relue par des experts.
Sur 434 incidents identifis sur la feuille lectronique, seuls 18 cas avaient t
dclars volontairement (4,1%). Tous les incidents dclars ont pu tre facilement
identifis sur les documents lectroniques. La mortalit hospitalire du groupe de
patients o un incident a t identifi sur le rapport est de 7%, comparer 1,6%
dans le groupe des patients sans incident. Lexistence dun incident identifi sur le
monitorage est donc un lment prdictif fort de la mortalit postopratoire. Sa
dclaration volontaire est un facteur prdictif trs fort de complications
postopratoires [8] dont la pertinence est renforce en prsence dun systme
dacquisition automatique des paramtres monitors [18]. Ceci a t galement
dmontr en dehors de la chirurgie cardiaque [19].
2.2.2 La saisie des vnements per et postopratoires
La saisie des vnements, particulirement les vnements indsirables, est

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incomplte. Une dtection automatique met en vidence des complications dans 18,7%
des cas alors que la dclaration volontaire nen relve que 5,7% dans un collectif de
16019 anesthsies [20].
De nombreuses techniques ont t testes : cran tactile et clavier en
particulier. Une roue permettant de slectionner des champs et de valider est trs
utile. La synthse vocale a trop de limitations technologiques pour pouvoir tre
utilise au bloc opratoire [21].
Les erreurs de seringues et dampoules ne sont pas rares. Des systmes de
dtection lectronique (code barre, affichage lcran et mission dun son
caractristique) sont dvelopps mme si leur diffusion en France est encore
inexistante [22].
Mme en cas de saisie informatise, les donnes manquantes existent. Pour
certains items concernant la facturation ou les dures, ces donnes manquantes sont
pnalisantes et ne peuvent tre tolres. Pour faciliter linterprtation des
statistiques issues de ces datas, il est recommand de faire figurer le taux
dexhaustivit de la saisie des informations. Certains systmes nautorisent larchivage
que lorsque ces champs obligatoires sont renseigns. Lexhaustivit de la saisie
samliore avec le temps pour la plupart des informations. Persistent nanmoins les
confusions entre donnes manquantes et donnes nulles : les cliniciens omettent
frquemment de renseigner un score lorsquil tmoigne de labsence de symptmes
comme pour les nauses vomissements ou la douleur.
2.2.3 Ldition du rapport danesthsie
Elle reste encore incontournable car les documents informatiques ne sont pas
forcment accessibles en tout lieu de lhpital. Cette dition contient habituellement
une reprsentation graphique des courbes de tendance, laquelle est associe la liste
chronologique des vnements. Ce document technique est peu lisible par les
infirmires des services et par les patients lorsquils demandent de consulter ce
rapport. Un document synthtique rsumant les vnements marquants est en gnral
plus accessible et sert de transmission dans les services postopratoires. Il sera
remis au patient en cas de problme justifiant une traabilit : intubation difficile,
allergie par exemple.
2.2.4 La prescription postopratoire
Linformatisation de la prescription postopratoire est source de progrs. Elle
apporte de la standardisation, de la clart (lisibilit) et permet une valuation aise
dans le cadre des EPP (valuation des pratiques professionnelles) : prise en charge de
la douleur postopratoire, antibioprophylaxie.
La reconduction des traitements de routine du patient pose souvent problmes.

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Lacquisition est faite habituellement lors de la consultation danesthsie et les

donnes sont transmises dans les services dhospitalisation o elles sont contrles
par les infirmires et au bloc o lanesthsiste prescrit la poursuite du traitement,
son arrt ou sa substitution. Le circuit de linformation est complexe et nest
dvelopp que si la prescription informatise est dj implmente dans lintranet de
lhpital. Les avantages dun tel systme sont importants : application de protocoles de
relais pr-tablis, engagement de la responsabilit du mdecin dans la reconduction
des traitements et du pharmacien dans la substitution par des gnriques ou des
mdicaments action comparable, lisibilit, test des interactions mdicamenteuses.
3 LARCHIVAGE
Il rpond deux logiques distinctes contenues dans des logiciels diffrents :
larchivage simple et la base de donnes.
3.1 Larchivage documentaire
3.1.1 Aspects techniques
Il permet le stockage individuel des dossiers et leur rcupration sous la forme
initiale. Les dossiers anesthsiques tant de faible dimension, il est possible de les
garder sur un disque dur. Pour une activit de 33821 actes danesthsie acquise sur
une priode 64 mois, lespace mmoire occup par la base documentaire est de 10,3
GO.
Ces documents tant mdico-lgaux, il faut envisager une stratgie robuste de
sauvegarde. La dure de conservation des documents dpasse 30 ans dans certains
cas. Ces systmes sont faciles installer et utiliser, sans formation particulire. A
long terme, leur fiabilit est mise en question et il nest pas toujours facile de
rditer une feuille danesthsie plusieurs annes aprs larrt dutilisation du
systme. En effet, cette rimpression ncessite de remettre en route le systme
pour utiliser le logiciel de mise en forme des donnes. Cette difficult justifie
ldition papier de toutes les feuilles danesthsie.
3.1.2 Traabilit
Elle est exige pour des raisons financires (T2A) et rglementaires (hygine).
Dans ce contexte, lergonomie de la saisie est un point cl car les thsaurus sont
gigantesques. Plusieurs technologies visent fiabiliser lacquisition de lidentifiant du
patient ou des dispositifs mdicaux : carte puce, radiofrquence par exemple. Ils ne
sont pas encore entrs dans le domaine mdical qui reste domin par la technologie
code barre.
Il nexiste pas de logiciel permettant de trouver rapidement des codes dans une
liste plthorique comme celle utilise pour la dclaration de la T2A. Il est nanmoins

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possible, partir de cette liste, de crer des favoris permettant de faciliter la

recherche. Ceci requiert de solides connaissances informatiques. Dans la mesure o
ces logiciels peuvent amliorer lefficacit de la facturation, le retour sur
investissement est tout fait envisageable et devrait motiver certaines
administrations rcalcitrantes.
3.2 Base de donnes
Les donnes sont stockes dans des tables dont le contenu est prdfini lors de
la configuration : tables des mdicaments, des vnements, des complications par
exemple. En gnral, la base de donnes est alimente lors de la clture du dossier et
les donnes individuelles sont classes dans chaque table. Des liens entre chaque table
permettent de relier les informations entre elles : date de lintervention,
identification, nom de lanesthsiste etc. Un logiciel (le mme ou un autre) aide
lutilisateur poser des questions : combien de patients ont reu du remifentanil de
telle telle date ? Combien le docteur X a t-il anesthsi de patients ? Le logiciel trie
alors les donnes et les prsente sous forme de graphes, de tableaux ou de fichiers
exportables. Lutilisation de ces logiciels est complique pour un utilisateur nayant pas
reu une formation adapte. Il est souvent prfrable que ces donnes soient
traites par des informaticiens dont lobjectivit ne peut a priori tre mise en
question.
3.2.1 Exhaustivit
Cest une des premires et des plus importantes des questions se poser avant
dutiliser cette base des fins statistiques. Cette exhaustivit est facile mesurer
pour les donnes qui nont pas de possibilit dtre nulles comme les paramtres de
dure (anesthsie ou chirurgie), des oprateurs. Elle ne peut tre value pour les
donnes comme lutilisation des mdicaments ou des dispositifs mdicaux car il nest
pas possible de diffrencier une valeur nulle : le mdicament na pas t inject dune
donne manquante.
Lexhaustivit progresse dans le temps et aprs cinq ans dutilisation, les
donnes manquantes sont de lordre de 2 5 % dans la majorit des cas (figure 3).
Les paramtres saisis automatiquement comme le dbut ou la fin de monitorage sont
galement sujets aux erreurs quand le parcours du patient est atypique et na pas t
strictement prvu dans les filtres qui permettent de calculer toutes ces donnes.
3.2.2 Exploitation
Linterprtation des donnes issues des bases de donnes dacquisition des
paramtres monitors doit tre prudente du fait derreurs de saisie qui peuvent
gnrer des erreurs substantielles dans les statistiques [23].
Lanalyse des bases de donnes automatiques sapplique lvaluation des
pratiques professionnelles. Dans ce contexte, elle permet de porter un regard sur

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o Les facteurs de risque dapparition de complications [19]

o Les protocoles thrapeutiques et leurs modalits dapplication.
o Limpact des processus organisationnels sur les pratiques
Lacquisition continue des donnes permet dapprcier lvolution des pratiques.
Les spcificits de ltablissement sont pris en compte tant au plan du recrutement
spcifique des patients que de celui de lquipement et des pratiques locales. Lcueil
principal rside dans le nombre limit des paramtres suivis en continu qui impose de
pratiquer dautres analyses au cas par cas.
Ces bases ne doivent pas tre utilises pour effectuer des analyses physiopathologiques ou pharmacologiques. Ainsi lanalyse des causes des hypotensions
artrielles na pas permis didentifier des facteurs pouvant tre susceptibles de
conduire une stratgie damlioration [24]. Llimination des erreurs de mesure est
difficile lorsque le tri na pas t fait en temps rel.
En revanche, lanalyse des faits marquants est plus intressante. Plusieurs
exemples ont dj fait lobjet de publications :
- Cause des r-intubations [25]
- Facteurs favorisants lhypoxmie pendant la ventilation uni-pulmonaire.
Lefficacit des mesures correctrices peut tre suivie par cette mme base de
donnes, mme si les erreurs mthodologiques empchent souvent leur publication
[26].
- Analyse des patients recevant de ladrnaline ou de la noradrnaline, analyse
des indications de ventilation contrle en SSPI (figure 4).
Des rsultats trs satisfaisants ont t rapports en mixant des bases de
donnes de diffrents hpitaux issues du mme logiciel. Ces auteurs ont pu valuer
les facteurs de risque conduisant la prescription dagents inotropes positifs aprs
chirurgie cardiaque. Il ne faut pas aller au-del des rsultats de ce type dtudes : il
sagit danalyse de pratiques valuant lefficacit subjective du traitement, la faon
dont la formation a t rellement assimile, lquipement disponible [27].
3.2.3 Applications lvaluation des pratiques professionnelles
Lanalyse des donnes permet de vrifier la compliance des utilisateurs aux
protocoles dicts. Ainsi, lanalyse de la pratique des gaz du sang dans un hpital
universitaire a induit une diminution de 50% du nombre danalyses pratiques, tout en
amliorant le suivi des recommandations (de 63 80% de bonnes prescriptions) [28].
3.3 Informatique et aspect mdico-lgal
Le risque mdico-lgal dun systme boite noire est souvent avanc pour ne
pas installer de tel systme. Ce point a t tudi dans une enqute amricaine ayant

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concern 55 dpartements danesthsie quipe dun systme denregistrement

automatique des anesthsies [29]. Parmi les 24 tablissements ayant rpondu, 18
avaient une exprience de plus de 5 ans. Une mauvaise pratique tait identifie dans
41 cas dont 11 ont fait lobjet dune poursuite judiciaire. Lenregistrement automatique
na jamais gn la stratgie de la dfense et a t ressenti par 18 tablissements
comme un outil utile (voire essentiel pour 3).
3.4 Les avantages de la feuille danesthsie informatise
- Lisibilit des documents et exactitude de la chronologie
- Amlioration de la scurit de ladministration des mdicaments (conseil
posologique, recommandations, dilution, interactions mdicamenteuses)
- Disponibilit des donnes pour analyse et contrle dassurance qualit
- Amlioration de lexhaustivit des donnes servant la rmunration de lacte
- Rduction du risque mdico-lgal par la qualit des rapports et la transparence
- Acquisition en temps rel des signes vitaux en cas de problme aigu

4. PROGRAMME OPERATOIRE
Les enqutes rcentes montrent clairement que lorganisation des blocs
opratoires en France est dfaillante [30]. Loccupation des salles dopration est
souvent insuffisante et gnre des surcots et une immobilisation du personnel, en
particulier soignant, dont on connat la raret. Par ailleurs, la rforme hpital 2007
impose lorganisation du programme opratoire autour dune cellule de planification
et de programmation.
- La planification consiste attribuer les plages horaires de chaque salle
(vacation) un ou des oprateurs avec mission doccuper ce temps le plus possible,
sans dborder au-del de lheure de fermeture de la vacation. Cette rpartition est
actualise rgulirement une deux fois par an environ ou lorsque des vnements
intercurrents surviennent.
- La programmation consiste inscrire des patients dans ces vacations en veillant
optimiser loccupation des salles, viter les annulations et contrler que tous les
actes associs sont valids : transfusion, prmdication, modalits dhospitalisation
etc.
Cette dimension organisationnelle est le plus souvent prise en charge par les
anesthsistes que ce soit en France ou aux Etats-Unis [31]. Elle est formalise dans la
charte du bloc dont la rdaction est rglementairement obligatoire. Il sagit dun
nouveau mtier pour lequel le niveau de formation des acteurs est rudimentaire ; de
rels efforts devraient tre effectus dans ce sens [31].

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Linformatisation est loutil dapplication et dvaluation de cette organisation.

Elle permet en outre la vrification de lexhaustivit des informations ncessaires la
programmation. Dans ce sens, linformatisation est galement un outil de scurit par
les contraintes de vrifications des dossiers patient quelle impose.
Les informations ncessaires la programmation opratoire proviennent de
multiples sources et sont utilises par de nombreux intervenants, raison pour laquelle
ce logiciel est au cur du systme dinformation de lhpital. Il concerne les acteurs
du bloc opratoire, des services dhospitalisation, de la pharmacie, des consultations
etc. La difficult dimplmentation de tels systmes rside essentiellement dans la
complexit de faire travailler des personnes dhorizon diffrent dans un projet dont
le premier bnficiaire est le patient et le second ladministration. En revanche, les
contraintes psent sur ces acteurs : fiche renseigner, consignes respecter,
runion de programmation etc.
4.1 Le programme opratoire
La structure de ces logiciels est assez comparable et segmente le parcours du
patient en plusieurs tapes :
- Prise de rendez-vous
- Rendez-vous opratoire, consultation danesthsie, actes associs
lintervention, rendez-vous dhospitalisation
- Programme opratoire
- Prsentation des interventions en fonction de la date et des salles, permettant
une meilleure organisation : limitation des dbordements de programme, rpartition
de lactivit
- Contrle de lexhaustivit des donnes mdicales permettant deffectuer le
geste en toute scurit : biologie, radiologie, check-list ambulatoire
- Gestion de la liste des patients en urgence pour raccourcir les dlais de prise
en charge des actes non programms.
4.2 La gestion du bloc opratoire
Ces logiciels servent mieux grer le bloc opratoire (figure 5)
- Gestion des ressources humaines en fonction de lactivit
- Gestion de louverture et de la fermeture des blocs opratoires en fonction de :
- La prsence du personnel
- Les congrs et vacances des oprateurs
- Les oprations de rparations et maintenance des salles
- Gestion de lefficience du bloc opratoire
- Heure de dmarrage du programme (prvu / rel)
- Dbordement du programme au-del de lheure thorique de fermeture

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- Taux doccupation des salles

- Taux doccupation des salles par spcialits chirurgicales
- Annulation des patients la veille ou le jour de lintervention
4.3 Connexion dautres logiciels
Ils peuvent tre lis dautres logiciels :
- Agenda des mdecins
- Traabilit de lutilisation des dispositifs mdicaux qui permet deffectuer le
compte des dispositifs utiliss et deffectuer des commandes automatiques.
- Observation mdicale. Ce lien est particulirement utile car il donne accs
lensemble des informations mdicales en temps rel tout moment : avant, pendant
et aprs les interventions.
5. BUREAUTIQUE
Le niveau dquipement bureautique des services danesthsie en France est
insuffisant puisquune enqute rcente a pu recenser que 25,8% des anesthsistes
disposaient dun ordinateur [32]. Ce chiffre notoirement insuffisant doit nous motiver
pour exiger cet outil de communication qui nous fait pntrer dans le monde de la
connaissance et qui nous donne accs aux donnes du patient avec efficacit.
Ces ordinateurs sont connects entre eux dans lintranet de lhpital. La cohsion
de lquipe passe alors par cet outil quelque soit le domaine dutilisation :
- Agenda mdecin
- Protocoles de soins
- Rfrentiels cliniques
- Logiciel daide en ligne
Ces logiciels rduisent lincidence des erreurs critiques lors de tests sur des cas
cliniques danesthsie [33]. Leur mise disposition peut se montrer particulirement
utile lorsque la pathologie en cause est rare ou mal documente.
6 COMMUNICATION EXTERNE
Un portail rserv au grand public et particulirement aux patients est trs
utile. Il permet de donner des informations dans plusieurs domaines :
Logistique : plan de lhpital, horaire, contact
Education : information sur les maladies et leur traitement
Echanges : entre patients et avec des associations
Ces outils sont ingalement dvelopps et leur maintenance mobilise des postes

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budgtaires qui ne sont gnralement pas bien flchs. Dans nombre dtablissements,
ces sites sont ainsi crits et maintenus de faon artisanale.

7. ASPECTS BUDGETAIRES
Lapproche budgtaire est complexe et il est difficile de fixer un prix et mme
un cot ces systmes. Le budget dinvestissement de ces systmes apparat dautant
plus lev que lamortissement des rseaux informatiques se calcule sur cinq ans. Le
systme install en 1994 a cot 3000 KF (10 salles dopration et 8 lits de SSPI) ; en
fvrier 1999 (date de son cinquime anniversaire dutilisation en routine), 22500
patients avaient t anesthsis. Le cot par anesthsie est donc de 108 FF (22
500*5/4= 28 000 anesthsies en cinq ans, priode de lamortissement) [34]. En
pratique, ce systme a fonctionn pendant 7 ans et le cot rel est ainsi infrieur.
Des retours sur investissements de lordre de 6$ par acte danesthsie ont t
rapports aux Etats-Unis [35]. Dans notre exprience, la maintenance des systmes
ddis lanesthsie est faible tant au niveau du matriel que des logiciels. Une fois
installs, ces produits sont remarquablement robustes.
Lvaluation du cot dun logiciel rpandu au niveau de ltablissement est encore
plus difficile chiffrer. Le dveloppement de notre systme informatis pour
llaboration du programme opratoire a probablement utilis environ trois anneshomme de dveloppement plus le salaire dun consultant extrieur pendant neuf mois.
Ce temps a t consacr pour 30% lanalyse et pour 70% au codage.
Le retour sur investissement des systmes dinformation ne se trouve pas dans
le systme lui-mme mais dans leur capacit accompagner des changements
dorganisation.
Les cots de maintenance annuelle de ces logiciels sont galement difficiles
valuer. Par analogie aux systmes industriels, ils peuvent tre valus autour de 20
30% / an du cot de dveloppement.

CONCLUSION
Les rformes que la directive Hpital 2007 nous impose ne peuvent tre
appliques que si les systmes dinformation hospitaliers se dveloppent autour des
organisations et du patient. Pour lorganisation, ceci concerne les agendas mdecins, le
programme opratoire ; pour les patients, ceci concerne laccs aux documents
mdicaux (rsultats dexamens biologiques, radio, observation, traitement ), la
consultation danesthsie et la feuille danesthsie informatise. Lvaluation des

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pratiques professionnelles, obligatoire depuis un an, est galement une application des
dossiers informatiss, valuant paralllement les actes mdicaux et les outils
dorganisation.
Changer dune documentation papier un dossier patient et des prescriptions
informatises est une tche gigantesque et coteuse. Les autorits nord-amricaines
lont bien compris et ont inject des sommes considrables dans le systme
dinformation des hpitaux. La France, autour du projet du dossier mdical partag
initie cette dmarche avec beaucoup dambition et peu de moyens. Les mdecins
doivent simpliquer dans cette dmarche qui amliore la qualit des soins et qui
permet une meilleure organisation et une optimisation de la gestion financire. Ils
apparatront alors comme des acteurs incontournables de ces rformes profondes.

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Figure 1 Schma organisationnel pour dvelopper un projet dinformatisation clinique

Organisation dun projet dinformatisation

-

Dfinition des projets (consultation, feuilles danesthsie, projet assurance

qualit, prescriptions).
Choix des priorits et constitution de lquipe projet
Dfinitions des tables et de leur contenu (liste des mdicaments, concentration
contenue dans les seringues, units (mg ou ml ou ml/h ),
Prsentation des tables aux utilisateurs
Dfinitions des comptences associes : service soins, service informatique ou
biomdical, entreprise extrieure
Calendrier dtaillant les diffrentes tapes
Livraison de la version de qualification
Tests en doubles / saisie manuelle
Corrections prioritaires des bugs et dfauts de paramtrages

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Figure 2 : Les tapes du choix dun systme dinformation commercialis

1re tape
Prsentation comparative par les diffrents industriels dune solution informatique
correspondant aux principaux besoins. Les tests doivent inclure des logiciels en
version finale.

2me tape
Visite de site(s) clinique(s) o les logiciels sont installs en production (obstacles
limplmentation complte des logiciels, satisfaction des utilisateurs, qualit du
support technique).

3me tape
Rencontre avec les industriels afin de leur poser des questions souleves lors des
visites des sites cliniques. Ceci permet dapprcier la convivialit des produits et les
interactions de la version standard avec les contraintes des flux de patients.

4me tape
Contact avec des utilisateurs rfrencs afin de raliser une enqute sur les
fonctions qui sont apprcies des utilisateurs et celles qui sont dtestes. Ceci
permet galement dapprcier la ractiv des industriels vis vis de la maintenance
hard-ware et soft-ware.

5me tape
Gestion du rseau (cblage), Gestion des licences informatiques et de leur dure de
validit.

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Figure 3
Exhaustivit de certaines des donnes acquises travers un outil clinique de feuille
danesthsie informatise saisie par des cliniciens pendant lacte anesthsique ou en
SSPI. En ordonnes sont reprsents les pourcentages de donnes manquantes pour
chaque anne. Lexhaustivit samliore avec le temps comme lattestent les chiffres
concernant la saisie du nom de lanesthsiste ou du dbut de lanesthsie. Litem
dure de monitorage est acquis automatiquement par le moniteur, les autres sont
saisis manuellement au clavier ou la roue codeuse. Quelque soit la faon dacqurir
litem, lexhaustivit samliore avec le temps.

% donnes manquantes

35,0%
30,0%
ventilation en
SSPI
dure
monitorage
nom de
l'anesthsiste
Dbut
anesthsie

25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006
anne

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Figure 4
Application de linformatique lvaluation des pratiques professionnelles. Exemple :
stratgie de prvention des nauses vomissements postopratoires par linjection
peropratoire de droperidol et de dexamethasone. Le graphe de gauche montre le
nombre de patients ayant reu une injection prventive danti-mtique : ceci
reprsente la compliance au protocole. Le graphe de gauche montre le nombre de
patients ayant reu une injection postopratoire dantimtique : ceci reprsente
lefficacit du protocole, en comparaison avec lvolution des scores (croissant par
importance du symptme).

N de patients ayant reu une injection danti-mtique

1600

900

1400

800
700

1200

600

1000
Droperidol
Ondansetron
Dexamethasone

800
600

500
400
300

400

200

200

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Postopratoire

Peropratoire
300
250
200

2002
2003
2004
2005
2006

150
100
50
0
2

Evolution des scores

de NVPO : N de
patients par an pour
chaque classe de
score

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Figure 5
Analyse du taux douverture et du taux doccupation des blocs. Ces indicateurs sont
directement issus du systme dinformation et permettent un pilotage fin du bloc.

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