Pharmacologie, critres

de choix et toxicit des

anesthsiques locaux

J.M. Malinovsky

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

ANESTHSIQUES LOCAUX ET INFILTRATIONS :

QUEL AGENT ANESTHSIQUE ?
LES RGLES DOR NE PAS TRANSGRESSER POUR
VITER LES ACCIDENTS
J.M. MALINOVSKY (CHU Maison Blanche Reims)
*
*

Les infiltrations danesthsiques locaux sont des techniques efficaces, peu onreuses et faciles
de ralisation. Linjection sous-cutane ou sous-aponvrotique danesthsiques locaux bloque
les terminaisons des troncs nerveux. Elle ne ncessite pas de connaissances anatomiques
particulires, en dehors du dpistage de la ponction vasculaire qui conduit des effets
systmiques. Linfiltration nest souvent pas suffisante seule pour assurer une analgsie postopratoire, et se conoit donc comme une composante de lanalgsie multimodale.
La littrature sur leur utilisation pour rduire le score douloureux et la consommation
dantalgiques post-opratoire est abondante. Si les effets analgsiques sont dtaills, les
rapports de leurs effets secondaires le sont moins. Le risque de linfiltration est li la
rsorption sanguine des anesthsiques. La lidocane est un anti-arythmique utilise dans le
traitement des arythmies ventriculaires graves. Cependant, sa courte dure daction la rend
moins intressante que les anesthsiques drivs de la pipcoloxylidine pour lanalgsie postopratoire. Ces derniers, la diffrence de la lidocane, induisent des troubles du rythme
cardiaque qui sont la complication redoute leur emploi. En 1979, Albright reprenait dans un
ditorial quelques complications mortelles survenues dans les suites dinjections intravasculaires
accidentelles avec ltidocane et la bupivacane (rf). La difficult pour ranimer ces patients a
incit rechercher des produits aussi efficaces pour lanalgsie et moins toxiques pour le cur
et le systme nerveux central. La dmonstration dune moindre toxicit cardiaque des isomres
lvogyres des anesthsiques locaux de longue dure daction a conduit leur commercialisation
sous cette seule forme isomrique (la levoropivacane et la levobupivacane).

MCANISMES DE LA TOXICIT SYSTMIQUE

Toute la dose injecte sera rsorbe dans le sang. Injects prs dune structure nerveuse, moins
de 5 % de la dose danesthsique local est ncessaire pour obtenir leffet clinique (rf). En
infiltration, la fraction utile de la dose injecte semble plus importante car la solution va agir en
diffusant dans toute la rgion, pour bloquer les terminaisons nerveuses. La peau et les tissus
sous cutans ont une vascularisation variable dun site lautre avec une rsorption sanguine
diffrente de lanesthsique. Les sites cutans donnant les rsorptions les plus importantes sont
par ordre dcroissant : le scalp, le thorax, les membres, le prine, et labdomen (rf). Parfois
linfiltration est ralise dans zones plus profondes contenant beaucoup de tissus graisseux, peu
vasculariss. Ces techniques danesthsie dites tumescentes sont utilises en chirurgies
plastiques.
Il existe une relation entre la dose injecte et les concentrations plasmatiques maximales pour
les anesthsiques locaux (covino & wildsmith, livre chap 4, Kanto, Knudsen). Pour viter les
1

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

concentrations plasmatiques toxiques, il est donc impratif de respecter des doses maximales
injecter en infiltration. Les doses maximales injecter en infiltration sont rsumes dans le
Tableau 1. Elles vont de 2 10 mg.kg-1 selon que ladrnaline est prsente ou non dans la
solution anesthsique. Parfois, les doses de lidocane injectes en anesthsie tumescente sont
plus importantes (20 30 mg.kg-1). Dans ce type danesthsie seulement une faible partie de la
dose totale est raspire (<10 %). Cependant, comme la rsorption est trs lente (pic survenant
18 28 heures aprs linjection) les concentrations plasmatiques sont infrieures aux
concentrations toxiques (Kenkel Plast Reconstr Surg 2004). Dans dautres chirurgies,
linstallation ou linfiltration est effectue dans des tissus richement vasculariss et la
rsorption trs rapide. Il en est ainsi de linfiltration en chirurgie ORL conduisant des
concentrations plasmatiques leves et prcoces (rf) (rf).
La rapidit du passage vasculaire nest pas modifie, mais la fraction rsorbe est affecte par
la prsence dun vasoconstricteur dans la solution anesthsique. Ainsi, le pic plasmatique est
crt denviron 50 % pour les injections sous-cutanes (covino, wildsmith). Dune manire
gnrale, les anesthsiques locaux ont des proprits vasoactives biphasiques avec une
vasoconstriction aux faibles doses et une vasodilatation pour les plus importantes (Newton RAPM
2000). La concentration optimale du vasoconstricteur diminuant le dbit sanguin cutan semble
tre 0,125 g.mL-1 2,25g.mL-1 (1:800 000 1:400 000) (rf) (Newton RAPM 2004, OMalley
1995). Ladjonction dun vasoconstricteur permet galement dallonger la dure deffets
analgsiques des anesthsiques de courte dure daction.
Le test aspiratif doit tre ralis lors de linfiltration avec des anesthsiques locaux, pour ne pas
injecter la dose danesthsiques en intravasculaire. Cependant, dans quelques cas comme en
chirurgie dentaire le test aspiratif nest pas facile raliser (aiguilles de faible calibre). Si tel
est le cas, linjection induit des signes de toxicit systmique cardio-vasculaire et neurologique.
Les effets systmiques toxiques des anesthsiques locaux sont proportionnels la fraction libre
de lanesthsique dans le sang. Aprs rsorption, les anesthsiques locaux se fixent dans le sang
sur des protines, lalbumine et lacide 1-glycoprotine (AAG ou orosomucode). LAAG est
essentielle puisquelle fixe environ 70 % de la dose rsorbe (rf). La production hpatique
dAAG est rgule par des cytokines, et dans certaines circonstances (traumatisme, chirurgie,
infection ou stimuli inflammatoires), une augmentation de production est rapidement observe
[Gabay, 1999 #11] expliquant la faible incidence des effets systmiques des anesthsiques
locaux en priode post-opratoire. Dans dautres circonstances, la concentration sanguine en
AAG diminue (grossesse, enfants de moins de 6 mois, insuffisants rnaux chroniques, insuffisants
cardiaques, ) exposant alors les patients des effets systmiques (rf) (rf).
Le mtabolisme des anesthsiques locaux est hpatique. La lidocane a un coefficient
dextraction lev, la bupivacane et la ropivacane plus faible. Toutes les facteurs diminuant le
dbit sanguin peuvent augmenter significativement les concentrations plasmatiques de lidocane
(insuffisance cardiaque, tat de choc, traitement par -bloquants).

LES EFFETS SYSTMIQUES TOXIQUES

Ces effets sont surtout cardio-vasculaires et neurologiques. Dautres effets sont beaucoup plus
rares, mtaboliques (crise de porphyrie exceptionnelle, methmoglobinmie chez lenfant avec
la prilocane et lEMLA) ou anaphylactiques, et ne seront pas traits dans ce texte.
Les effets indsirables cardiaques sont induits par une lvation brutale des concentrations
plasmatiques de lanesthsique administr. De la mme manire quau niveau des cellules
nerveuses, les canaux ioniques trans-membranaires des cardiomyocytes sont bloqus par
lanesthsique local. Le blocage est prfrentiellement celui des canaux sodiques. Cependant,
quand les concentrations de lanesthsique et donc les doses rsorbes partir de la zone
dinjection sont importantes, les canaux potassiques et calciques sont galement bloqus. Le
blocage des canaux ioniques est dose-dpendant et frquence-dpendant (rf). Laugmentation
de la frquence cardiaque va renforcer le bloc induit par les anesthsiques locaux. En plus du
blocage des canaux ioniques, les anesthsiques locaux vont inhiber les ractions de
phosphorylation mitochondriales, source nergtique de la cellule cardiaque (rf). Ces effets

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

dpresseurs myocardiques sont majors par une stimulation du systme nerveux. Ainsi,
ladministration de faibles doses de bupivacane directement au niveau crbral induit une
bradycardie, une hypertension artrielle et des troubles du rythme ventriculaire (rf).
Les premires manifestations cardiaques sont donc un ralentissement de la conduction. Le bloc
de conduction form est aggrav par de possibles phnomnes de rentres conduisant une
tachycardie ou une fibrillation ventriculaire, voire un arrt cardiaque. Ceci a une implication
pratique importante : il ne faut pas acclrer la frquence cardiaque pour ranimer les patients
prsentant de graves troubles du rythme cardiaque.
LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Elles sont plus frquentes que les complications cardiaques. Avec la lidocane, ce sont dabord
des signes prmonitoires, subjectifs, puis des signes toxiques avec une expression clinique
franche. Ces signes sont favoriss par une acidose et une hypercapnie (rf). Considrant un
rapport de puissance entre la lidocane, la ropivacane et la L-bupivacane de 1 :2,5 :3,5,
ladministration i.v. de la ropivacane et la L-bupivacane montre que les signes neurologiques
classiques semblent tre moins frquents quavec la lidocane (Owen, Atanassof, Knudsen). Lors
dun lcher de garrot aprs administration en ALRIV, aucun des volontaires recevant 50 mg de Lbupivacane ne prsentaient de signes neurologiques toxiques alors que 60 % de ceux recevant
200 mg de lidocane les prsentaient (Atanassof 2002). Les signes prcurseurs neurologiques
subjectifs (got amer dans la bouche, vertiges, malaise, dysarthrie) ne sont retrouvs que chez
10 30 % des patients avec 25 mg de ropivacane ou de L-bupivacane, alors quils sont retrouvs
chez 40 70 % des patients recevant 100 mg de lidocane (Owen).
QUEL ANESTHSIQUE CHOISIR POUR LES INFILTRATIONS ?
La lidocane reste lanesthsique local de rfrence pour les infiltrations. Elle est largement
utilise pour les petits actes de chirurgie, ceux qui sont raliss en urgence ou en dehors dun
bloc opratoire. Elle est largement utilise pour les chirurgies utilisant de larges volumes
danesthsiques locaux comme la chirurgie crnienne. Ses effets cardiovasculaires restent
modestes compars ceux qui sont induits par la bupivacane ou la ropivacane. La lidocane est
un agent antiarythmique indiqu dans les troubles du rythme ventriculaire. Elle doit tre
prfre aux anesthsiques de longue dure, ropivacane ou bupivacane, chez les patients
porteurs de troubles du rythme ventriculaire avant linjection.
En revanche, pour lanalgsie post-opratoire les anesthsiques de longue dure deffets sont
prfrables. Connaissant leur effet vasodilatateur, ils sont commercialiss en solution
adrnaline excepte la ropivacane. Ladjonction dadrnaline aux solutions de lidocane, de
bupivacane ou de levobupivacane rduit le dbit sanguin cutan (Newton RAPM 2000 & 2004).
Leffet vasoconstricteur nest spcifique des isomres lvogyres. Linjection de ropivacane se
traduit par une pleur de la zone infiltre alors quune rougeur est souvent observe avec les
autres anesthsiques locaux (Cederholm AAS 1994, Moffitt dermato Surg 2001), ce qui explique
la longue dure daction de cet anesthsique. Nanmoins, ladjonction dadrnaline aux
solutions de ropivacane allonge la dure de lanalgsie (Cederholm AAS 1994). Le choix entre
ces anesthsiques sera fonction de leur puissance et la dure de leurs effets analgsiques
respectifs et de lincidence des effets secondaires quils induisent. Il existe peu de publications
ce jour utilisant la levobupivacane en infiltration. Une seule tude a montr que 100 mg de
levobupivacane taient plus efficace que 200 mg de ropivacane en dure danalgsie aprs
cholcystectomie par laparoscopie (Papagiannopoulou, Surg Endosc 2003). Peu deffets
indsirables ont t rapports ce jour avec la ropivacane, encore moins avec la
levobupivacane. Toutefois, des cas cliniques darrts cardiaque, parfois retards aprs
linjection, ont t rapports avec la ropivacane (Chazalon, Huet, Anesthesio 2004). La
ranimation des patients a toujours t favorable. Finalement, le choix se fera entre les
isomres lvogyres des anesthsiques locaux de longue dure daction, ou les anesthsiques de
courte dure daction telles la mpivacane ou la lidocane.

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

RGLES DUTILISATION DES ANESTHSIQUES LOCAUX

La plupart des effets systmiques indsirables sont en rapport avec une injection intravasculaire
accidentelle. La pratique dune aspiration avant linjection de lanesthsique local est
imprative. Parfois, ce test est ngatif : la dpression induite en bout daiguille par la traction
sur le piston de la seringue est trop importante, la paroi vasculaire peut se collaber. Il ne faut
pas administrer trop rapidement la solution anesthsique, mais faire des injections fractionnes
avec test daspiration entre chaque bolus inject lentement (5 ml/30 sec).
Pour le confort du patient, il faut utiliser des aiguilles de fin calibre. Linjection des solutions
danesthsiques locaux la temprature ambiante est moins douloureuse que celles sont une
temprature infrieure (rf). Il est prfrable dutiliser des aiguilles biseau court.
Linfiltration doit tre ralise en peau saine et en dehors de zones infectes, aprs ralisation
strilisation cutane par lavage et badigeonnage avec une solution antiseptique. Une infection
localise dans la zone dinfiltration reste une contre-indication la pratique dune infiltration.
Pour dtecter les signes neurologiques tmoins dun passage vasculaire, il est prfrable de faire
les injections chez un patient veill et de maintenir le contact verbal pendant linjection (rf).
Cette prcaution permettra darrter la technique en cas de survenue des premiers signes
neurologiques toxiques. Quand linjection est ralise en cours danesthsie gnrale, par le
chirurgien, les manifestations neurologiques sont absentes. Dans ce cas, le monitorage ECG
devra tre install quand les solutions anesthsiques sont injectes. La survenue dun accident
cardiovasculaire ou de convulsions tant imprvisible, il faut raliser linfiltration en salle
dintervention, sur un patient monitor et proximit dun chariot de ranimation. La mortalit
des accidents cardiaques graves survenus en dehors dun bloc opratoire est leve (rf). Il est
ncessaire de connatre les signes toxiques systmiques et de les traiter rapidement.

Prudence aprs 80 ans

Interfrences mtaboliques
lidocane (I Cardiaque, -)
Particularits
Anesthsie tumescente en chirurgie plastique, sous pression, Doses considrables sur un temps
long : lidocane 0,05-0,1 % + adrnaline 1/1 000 000 - 35 (parfois 55 mg/kg) dont la plus grande
part est r aspire, Tmax = 12 24 heures
Traitement
1) Intubation et MCE
2) Maintien dun tat hmodynamique minimum
adrnaline (<5-10 g.kg-1), noradrnaline ou dopamine
dobutamine
3) Cardioversion si FV
4) Ranimation prolonge +++
5) Autres mdicaments = deuxime intention
PROPHYLAXIE +++
Effets sur les vaisseaux
Vasodilatateurs SAUF lvobupivacane, ropivacane (ischmie de verge en bloc pnien Burke
RAPM 2000 ; 25 : 424-7)
Mthmoglobinmie
Cyanose si plus de 20 30% de mthmoglobine (Enfants +++, prilocane +++ / ligrone)
Traitement = 1 5 mg.kg-1 de bleu de mthylne
Facteurs prdisposants : hmoglobinopathie, G6-PD, prmaturit, sulfamides

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.

Brown DL, Ransom DM, Hall JA, Leicht CH, Schroeder DR, Offord KP. Regional anesthesia and
local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying
cardiovascular changes. Anesth Analg 1995; 81: 321-8. [III]

2.

Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to

regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology. 1997; 87: 47986. [III]

3.

Zuberi BF, Shaikh MR, Jatoi NU, Shaikh WM. Lidocaine toxicity in a student undergoing
upper gastrointestinal endoscopy. Gut 2000; 46: 435. [V]
Day RO, Chalmers DR, Williams KM, Campbell TJ. The death of a healthy volunteer in a
human research project: implications for Australian clinical research. Med J Aust 1998; 168:
449-51. [V]Grimes DA, Cates W. Deaths from paracervical anesthesia used for first-trimester
abortion, 1972-1975. N Engl J Med 1976; 295: 1397-9. [V]

4.

Denson DD, Raj PP, Saldahna F, Finnsson RA, Ritschel WA, Joyce III TH, Turner JL (1983).
Continuous perineural infusion of bupivacaine for prolonged analgesia: pharmacokinetic
considerations. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol, 21: 591-7. [IV]

5.

Denson DD, Myers JA, Hartrick CT, Pither CP, Coyle DE, Raj PP. The relationship between
free bupivacaine concentration and central nervous toxicity. Anesthesiology, 1984, 61: A211
(rsum). [IV]
Baaijens PF, Gielen MJ, Vree TB, Crul BJ, Jessen HJ. Bupivacaine toxicity secondary to
continuous cervical epidural infusion. Case report. Reg Anesth. 1995; 20: 163-8. [V]

Pharmacologie, critres de choix et toxicit des anesthsiques locaux Jean Marc MALINOVSKY

Tableau 1 : Doses maximales autorises danesthsiques locaux (RPC SFAR)

Anesthsique local
Lidocane
Mpivacane
Ropivacane
Bupivacane
Levobupivacane

Solution non adrnaline

500 mg
7 mg.kg-1
30 mg.kg-1
400 mg
5-6 mg.kg-1
225 mg
3 mg.kg-1
150 mg
2 mg.kg-1
? mg
3 mg.kg-1

Solution adrnaline
700 mg
(10 mg.kg-1)
400 mg
(5-6 mg.kg-1)
180 mg
2,5 mg.kg-1