Infiltration pour

lanalgsie postopratoire

M. Beaussier

Infiltration pour l'analgsie post-opratoire Marc BEAUSSIER

INFILTRATIONS POUR LANALGSIE

POSTOPRATOIRE
M. BEAUSSIER, H. ELAYOUBI, M. ROLLIN (Hpital St-Antoine Paris)
*
*

Linfiltration correspond linjection dun agent analgsique (le plus souvent un anesthsique
local) dans un espace sous-cutan, musculo-aponvrotique ou encore dans une sreuse,
proximit immdiate du site opratoire (1). Contrairement lanalgsie loco-rgionale
priphrique, par bloc plexique ou tronculaire, les techniques dinfiltration ne ncessitent aucun
reprage anatomique prcis des trajets nerveux. Au contraire, leur efficacit est base sur une
diffusion la plus large possible du produit et sur le blocage des terminaisons nerveuses les plus
distales, gnralement issues de troncs distincts dont les territoires dinnervation se recouvrent.
Il sagit avant tout dune technique analgsique, qui peut toutefois dans certains cas permettre
la ralisation dactes chirurgicaux paritaux mineurs. Pour ce qui concerne la chirurgie plus
lourde, cette technique sintgre dans le concept d analgsie multimodale (encore appele
analgsie balance ) qui consiste utiliser simultanment plusieurs mdicaments ou
techniques antalgiques agissant des niveaux diffrents et sur des composantes diffrentes de
la douleur afin damliorer lefficacit globale par un effet additif, voire synergique (2,3).
Lautre intrt potentiel associer plusieurs stratgies analgsiques est desprer rduire la
consommation respective de certains antalgiques et par consquent les effets indsirables qui
leurs sont imputables. Ceci concerne particulirement les opiacs, dont on sait quils entranent
de nombreux effets indsirables retentissant sur la convalescence des patients (4). Des travaux
rcents montrent que la rduction de la consommation de morphine, analgsie quivalente,
permet une diminution de lincidence de certains effets indsirables, tels que la sdation et les
troubles digestifs (5,6).

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE POUR LINFILTRATION DANESTHESIQUES LOCAUX

La principale proprit des anesthsiques locaux est de bloquer de faon transitoire la
transmission du message douloureux partir des terminaisons nociceptives. Injects localement
dans une cicatrice chirurgicale, leur action dpasse toutefois ce cadre. Par un effet antiinflammatoire, les anesthsiques locaux vont contribuer limiter les phnomnes dautoentretien de la douleur au niveau mme de la lsion priphrique, responsable dune
prolongation de la gense paritale des messages douloureux (hypersensibilisation priphrique)
(7). Cette action va aboutir rduire lhypersensibilisation centrale, conscutive des
phnomnes de plasticit neuronale au niveau de la corne dorsale de la molle pinire,
secondaire une stimulation algique intense et prolonge (8).
Il existe actuellement de nombreux arguments cliniques pour penser que linfiltration locale,
mme en injection unique, puisse avoir un effet bnfique durant une priode dpassant
largement la persistance du produit au site dadministration. Ainsi, dans un modle de chirurgie
dentaire, linfiltration de bupivacane la fin de lacte procure un effet analgsique prolong
jusqu la 48me heure postopratoire (9). Linfiltration propratoire des loges amygdaliennes
avec 3 5 ml de bupivacane entrane une rduction significative de la douleur au repos et la

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dglutition durant plus de 5 jours par rapport un groupe de patients infiltrs avec du srum
physiologique (10). Chez des patients oprs de hernie inguinale, la ralisation dune infiltration
ilio-inguinale avec une forte dose de ropivacane amliore considrablement la douleur la
mobilisation et rduit la consommation dantalgiques jusquau 7me jour postopratoire (11).
Dans la chirurgie proctologique, lintensit douloureuse observe la 25me heure, aprs la leve
de leffet analgsique immdiat est infrieure celle observe chez les sujets nayant pas
bnfici dinfiltration locale (12).
ct de ces effets purement anesthsiques, les anesthsiques locaux possdent des proprits
anti-inflammatoires locales et gnrales dont lintrt clinique aprs infiltration reste encore
valuer mais qui pourraient tre bnfiques (13). Il faut noter que par rapport ladministration
par voie gnrale, lintrt de linfiltration dune cicatrice avec un AINS parat significatif
(14,15).
Enfin, leur proprit bactricide bien connue vis vis des germes cutans (16) peut tre
prsente comme un argument de scurit vis vis du risque infectieux local aprs infiltration
dune cicatrice.
De nombreuse interrogations persistent sur le mode daction priphrique des anesthsiques
locaux. Le blocage des affrences sympathiques, dont on sait maintenant quelles peuvent tre
galement impliqus dans lentretien de la gense du message douloureux priphrique,
pourrait avoir un intrt.

LES INDICATIONS DES INFILTRATIONS CICATRICIELLES EN INJECTION UNIQUE

Les indications les mieux documentes dinfiltrations paritales en injection unique, dites
laiguille , sont la cure de hernie inguinale, la proctologie, les thyrodectomies, les orifices de
trocarts de clioscopie, linstillation intrapritonale et intra-articulaire ainsi que la chirurgie
ORL (1,17) (Tableau 1). Cette liste nest en rien limitative. De nombreuses autres indications
existent et seront prochainement reconnues.
Cure de hernie inguinale
Cest dans la cure de hernie inguinale que lintrt analgsique des techniques dinfiltration a
t le mieux dmontr. Linfiltration rduit la consommation totale dantalgiques et amliore la
douleur, tant au repos qu la mobilisation, durant les 24 premires heures postopratoires. Avec
une dose de 300 mg de ropivacane (soit 40 ml de la concentration 7,5 mg/ml) en associant
linfiltration ilio-inguinale et le trajet de la cicatrice, un bnfice analgsique net persiste
jusqu la 24me heure postopratoire sur les douleurs de mobilisation (18). La premire
demande dantalgique par voie orale intervient en valeur mdiane 9 h aprs la fin de la
chirurgie, avec un intervalle de confiance 95% allant de 6 h plus de 24 h (car environ 20% des
patients nont pas recours aux morphiniques durant les 24 premires heures postopratoires)
(19).
Tableau 1 : Indications documentes ou linfiltrations cicatricielles en injection unique
apporte un bnfice analgsique.

hernie inguinale
hernie ombilicale
cicatrices de trocarts aprs clioscopie
thyrode et autres interventions ORL
proctologie
prise de greffon iliaque
chirurgie orthopdique
Csarienne
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Aprs cure de hernie inguinale, ces techniques dinfiltration sont le plus souvent utilises pour
lanalgsie postopratoire mais peuvent galement tre employes comme technique
anesthsique, le plus souvent associes une sdation lgre, bien que ceci ne soit pas
indispensable (20). Dans ce contexte, un bnfice significatif a t prouv par rapport aux
techniques danesthsie gnrale et de bloc primdullaire, tant sur la gestion de la douleur
postopratoire que sur les effets indsirables (rtention urinaire et nauses-vomissements), la
dure de sjour en SSPI et la satisfaction des patients (21). Cette prise en charge anesthsique
de la cure de hernie inguinale par des techniques dinfiltration danesthsiques locaux parat
avoir un rapport cot/efficacit trs favorable et se positionner actuellement comme la
technique de choix dans le contexte de lambulatoire (22). Aucun argument scientifique ne
permet actuellement dincriminer les infiltrations dans la survenue dhmatome ou dinfection
de la cicatrice aprs cure de hernie inguinale (21).
Autres cicatrices abdominale
Pour la chirurgie superficielle pri-ombilicale (hernie ombilicale, hernie de la ligne blanche)
linfiltration de la gaine des muscles droits de labdomen est une technique analgsique
efficace, qui peut mme dans certains cas, servir seule comme technique anesthsique (23).
Lintrt du bloc ilio-inguinal bilatral a t montr pour lanalgsie aprs Csarienne (24). Son
efficacit serait suprieure et surtout plus prolonge que linfiltration simple des berges de la
cicatrice. Il en est de mme pour la chirurgie gyncologique par voie abdominale (25).
Linjection de 15 ml de ropivacane 0,5% de chaque ct permet une rduction de la
consommation de morphine de 51% sur les 48 premires heures postopratoires, avec une
diminution concomitante de lincidence de NVPO.
Le bnfice de linfiltration paritale sur la douleur lie aux orifices de trocarts aprs
clioscopie a t parfaitement dmontr (26).
Linjection bilatrale dun volume de 20 ml danesthsique local dans le plan du muscle
transverse, par un abord latral au niveau du triangle de Petit (juste en avant de linsertion
iliaque du muscle grand dorsal) rduit de prs de quatre fois la consommation de morphine et
permet un bnfice analgsique sur les 24 premires heures postopratoires aprs laparotomie
mdiane (27).
Quoiquil en soit, les techniques dinfiltrations cicatricielles en injection unique sont dune
efficacit limite dans la plupart des interventions sur la paroi abdominale impliquant des
affrences viscrales profondes (28). Concernant la paroi abdominale, le blocage isol des
affrences nociceptives issues de la couche sous-cutane ne reprsentent quune petite partie
de la composante paritale de la douleur, et lon comprend aisment quil ne puisse pas
apporter un bnfice antalgique majeur dans ce contexte. De plus, la dure daction forcment
limite dune injection unique, sur des actes entranant des douleurs prolonges sur plus de 24h,
rduit son intrt.
Bien que lon ne dispose pas encore de donnes formelles, les cicatrices abdominales
latralises, par exemple, pour la chirurgie urologique, sont certainement mieux analgsies par
un bloc paravertbral que par une infiltration isole.
Proctologie
Cette chirurgie rpute douloureuse bnficie trs largement des techniques dinfiltration pour
lanalgsie postopratoire. Dans la cure dhmorrodes, linfiltration de 20 ml de ropivacane
7,5 mg/ml de part et dautre de la marge anale (technique en deux quadrants) rduit
significativement la douleur et la consommation dantalgiques sur les 24 premires heures
postopratoires (29). Lamlioration de la douleur et conjointement la diminution de la
consommation de morphine rduisent les effets secondaires postopratoires, notamment la
rtention urinaire, ce qui amliore la convalescence des patients (30).
Thyrodectomie et autres interventions ORL
Linfiltration de la cicatrice de thyrodectomie avec 10 ml de bupivacane apporte un bnfice
net sur lintensit douloureuse postopratoire et fait passer de 90% 30% le pourcentage de
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patients ncessitant un driv morphinique pour soulager la douleur en postopratoire (31). Il a

t montr que linfiltration locale dune incision de thyrodectomie navait pas dinfluence
ngative sur la cicatrisation et laspect final (32). La ralisation dun bloc du plexus cervical
superficiel, qui sapparente une technique dinfiltration profonde, pourrait avoir un intrt
(33), bien que ceci reste encore discut (34).
Par ailleurs les nombreux blocs de la face, qui sapparentent des techniques dinfiltration
offrent une analgsie souvent de trs bonne qualit aprs rhinoplastie, chirurgie de loreille ou
sur les autres cicatrices de la face dpendant de branches du nerf trijumeau (35).
Chirurgie orthopdique
En chirurgie orthopdique, lintrt des techniques dinfiltration cicatricielles a t clairement
montr sur les cicatrices de prise de greffon iliaque (36), de chirurgies rachidiennes (37), de
lpaule (38), de la hanche ou du genou (39). Certaines quipes recommandent linfiltration du
prioste, sans quil y ait actuellement de donnes formelles quant lefficacit de cette
technique.
Linfiltration intra-articulaire est une technique analgsique efficace aprs chirurgie du genou
ou de lpaule. Le bnfice analgsique reste toutefois assez modeste (40) et na pas les
rpercussions bnfiques dun bloc priphrique sur les suites postopratoires.
Chirurgie du sein
Certains travaux montrent clairement un intrt linfiltration pour soulager la douleur aprs
chirurgie mammaire. Cependant, la chirurgie du sein regroupe un grand nombre dinterventions
diffrentes, dont certaines, telles les tumorectomies simples, nentranent pas un niveau de
douleur lev, rendant difficile la mise en vidence dun bnfique analgsique. Dautres,
loppos, telles que les amputations largies ou les reconstruction complexes entranent des
douleurs importantes et reprsentent de bonnes indications dinfiltrations (cf supra). Cest la
raison pour laquelle, regroups dans une approche mta-analytique, les techniques dinfiltration
nont pas encore fait la preuve formelle de leur bnfice dans cette chirurgie (41). Lintrt des
infiltrations sur les douleurs la mobilisation, ainsi que sur les douleurs rsiduelles long terme
reste tudier.
Instillations pritonales pour la cliochirurgie
La clioscopie est rpute donner des douleurs de plusieurs origines. Les douleurs scapulaires,
distance de lintervention ont t une proccupation importante dans les dbuts de cette
technique. On sait dsormais quelles taient dues en partie des dures opratoires
prolonges, des pressions dinsufflation trop leves et des problmes positionnels. Cest ce
qui explique quelles noccupent plus actuellement quune place secondaire dans les problmes
de douleurs aprs clioscopie, aprs les douleurs dorigine viscrales et paritales
Ladministration dun agent analgsique dans le pritoine peut tre considre comme une
infiltration. En effet, cette technique est sans rapport avec le territoire dinnervation dun tronc
nerveux particulier et reste base sur une diffusion la plus large possible de lagent analgsique.
Cependant, la rsorption sanguine du produit tant suprieure ce qui est observe aprs
injection sous-cutane, certains auteurs prfrent utiliser le terme dinstillation pritonale la
place dinfiltration. De trs nombreux travaux, regroups en mta-analyse, confirment lintrt
analgsique de linstillation intrapritonale aprs cholcystectomie (42). Il en est de mme
aprs clioscopie gyncologique (43). A linverse des techniques dinfiltration paritales, il ne
semble pas exister de relations dose/effet linstillation intrapritonale, ce qui incite utiliser
des doses plus faibles. Aprs cholcystectomie, linstillation intrapritonale de 100 mg de
ropivacane a la mme efficacit analgsique que 300 mg. A part la clioscopie, linstillation
intrapritonale aprs chirurgie ouverte abdominale digestive ou gyncologique ne semble pas
dun grand intrt (44).

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OU FAUT-IL INJECTER LANESTHESIQUE LOCAL ?

Linjection limite aux berges de la cicatrice, cest dire dans un plan superficiel, est efficace
et suffisante dans de nombreuses indications. Cependant, il est parfois prfrable dadministrer
lanesthsique local dans un plan plus profond. Cest le cas en particulier pour lanalgsie aprs
cure de hernie inguinale, o linjection en sous-fasciale (par le bloc ilio-inguinal) est plus
efficace et surtout de plus longue dure daction que linjection sous-cutane (45). Pour cette
technique du bloc ilioinguinal, le reprage de la profondeur de linjection (entre les deux
aponvroses obliques) peut tre facilit, chez lenfant, par lchographie (46). Ce reprage plus
prcis permettrait de rduire les volumes injects en conservant la mme efficacit
analgsique.
En chirurgie cardiaque, la position pr-sternale semble efficace (47). Pour la chirurgie digestive,
la perfusion pr-pritonale est probablement plus efficace que sous-cutane (cf supra). Mme
sil manque beaucoup de donnes scientifiques dans ce domaine, il est probable que cette
injection cicatricielle en profondeur , puisse prsenter un intrt aprs Csarienne,
thoracotomie et certains actes dorthopdie.

QUEL ANESTHESIQUE LOCAL ?

Le choix dun agent anesthsiques local pour linfiltration doit prendre en compte la puissance,
les proprits vasomotrices du produit, qui conditionnent la rsorption sanguine et la dure
daction, ainsi que le potentiel de toxicit systmique. La lidocane, qui reste largement utilise
par les quipes chirurgicales doit tre rserve aux infiltrations de complment, lorsquun dlai
daction court est souhait. Actuellement, les produits les plus utiliss sont la bupivacane, la
ropivacane et la lvo-bupivacane.
Par rapport la bupivacane, la ropivacane prsente lintrt davoir un effet vasodilatateur
moins marqu, permettant une persistance plus longue au site de linjection et une rsorption
sanguine plus tale, ainsi quun seuil de toxicit systmique plus lev (48). En infiltration
unique la dose maximale recommande de ropivacane est de 225 mg, correspondant 30 ml de
la forme 0,75%. Cette dose prsente une bonne marge de scurit par rapport aux seuils de
toxicit systmique. En effet, aprs 375 mg de ropivacane administre dans une cicatrice de
rparation herniaire, la concentration maximale au pic, pour la forme libre est de 0,15 0,06
mg/l alors que le seuil de neurotoxicit se situe entre 0,34 et 0,85 mg/l (49). Aprs injection
cicatricielle, le pic de concentration plasmatique se situe entre 30 et 60 min, ce qui tmoigne
dune rsorption lente (50,51). Comme la rsorption est plus lente que celle de la bupivacane,
du fait dun effet vasodilatateur moins marqu, la concentration srique au pic est plus faible
aprs ropivacane quaprs bupivacane aprs injection dune dose quivalente (52).
La lvo-bupivacane a des effets vasculaires et un seuil de toxicit systmique intrmdiaires
entre ceux de la bupivacane et de la ropivacane. La dose maximale recommande en injection
unique est de 150 mg, correspondant 30 ml de la forme 0,5%. Les rapports dquipotence
entre ces 3 agents, pour ce qui concerne linfiltration ne sont pas connus. Les tudes
comparatives donnent des rsultats divergents et de nombreux biais mthodologiques ne
permettent pas de conclure sur ce point de faon scientifique. Toutefois, plusieurs tudes
concluent une efficacit similaire entre la lvobupivacane et la bupivacane en infiltration
cicatricielles (53,54).

QUELLES DOSES ET QUELS VOLUMES ?

Outre limportance du volume administr, qui conditionne la diffusion la plus large possible de
lanesthsique local, une relation dose-effet a t montre pour toutes les techniques
dinfiltrations (55,56). A volume identique, laccroissement de la concentration utilise amliore
leffet et la dure analgsique (50). Ce paramtre doit tre pris en compte car il est lorigine
de nombreux rsultats ngatifs sur lefficacit des infiltrations lorsque la dose utilise est trop
faible. La limite suprieure des doses administres doit tre tablie sur des critres de toxicit

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prenant en compte les caractristiques pharmacologiques et cintiques des agents infiltrs ainsi
que les critres dmographiques des patients.

FAUT-IL METTRE UN ADJUVANT AVEC LES ANESTHESIQUES LOCAUX ?

Laddition de ktamine (57,58), ou de clonidine (75 g) (19) un anesthsique local de longue
dure daction (bupivacane, L-bupivacane ou ropivacane) en infiltration cicatricielle na pas
montr dintrt analgsique.
Il est probable que les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), injects en infiltration
cicatricielle puisse avoir un intrt analgsique propre qui soit suprieur celui de linjection
systmique (15). Ceci en fait des produits potentiellement trs intressants en administration
locale. En effet, les phnomnes inflammatoires ont un rle important dans la gense et
lentretien du message douloureux cicatriciel. Lassociation dun AINS un anesthsique local
apporte un bnfice analgsique dmontr dans de nombreuses situations et peut tre
recommand (59). Cet intrt de ladministration cicatricielle dAINS a galement t montr
pour ce qui concerne linjection continue pour lanalgsie aprs Csarienne (14).
Lutilisation de morphiniques en infiltration cicatricielle, ainsi quen instillation intra-articulaire
reste controverse. Pourtant des arguments forts, issus de la recherche fondamentale, montrent
une implication importante des rcepteurs morphiniques et des peptides opiodes endognes
dans les douleurs cicatricielles forte composante inflammatoire (60). A ce jour, il existe peu de
donnes cliniques dans ce domaine, sauf pour ce qui concerne linstillation intra-articulaire ou
les rsultats sont encore discuts. Parmi les agents morphiniques, le tramadol semble avoir une
activit anesthsiques local, lui confrant une action proche de celle de la lidocane en injection
sous-cutane (61).

LES INFILTRATIONS PARIETALES POUR LA CHIRURGIE LOURDE

La possibilit de mettre en place un cathter dans la cicatrice, en fin dintervention, et qui
permette ainsi ladministration continue prolonge dun anesthsique local, a tendu le champs
des indications dinfiltrations paritales la chirurgie lourde . Il faut noter en pralable que
la part de la composante paritale dans la douleur observe aprs la majeure partie des
chirurgies lourdes est importante, voir prpondrante dans un certain nombre de cas. Il en
est ainsi aprs chirurgie thoracique, ou le poumon lui mme na pratiquement pas dinnervation
sensitive, ou encore aprs chirurgie abdominale ou il est classique de considrer que les
viscres, en dehors de toute inflammation locale, sont assez insensibles. De plus, des donnes
rcentes, encore exprimentales ce jour, laisse esprer un effet bnfique sur la composante
viscrale de la douleur en bloquant les influx nociceptifs issus de la paroi (62).
Lefficacit analgsique de la perfusion continue cicatricielle est parfaitement dmontre en
chirurgie thoracique (63), cardiaque (47,64), mammaire (65,66), gyncologique (67), aprs
Csarienne (14,68,69), aprs laparotomie abdominale pour chirurgie hpatobiliaire (70),
appendicectomie (71) ou chirurgie colorectale (72), sur les orifices de trocarts de clioscopie
gyncologique (73), aprs chirurgie du rachis (74), sur la cicatrice de prise de greffon iliaque
(32,75), de mme qu en chirurgie orthopdique de lpaule, soit en cicatriciel (38,76), soit
mme en intra-articulaire (77), cette dernire modalit dadministration ayant mme t test
avec succs aprs chirurgie articulaire de genou (78,79). Pour ce qui concerne la chirurgie
orthopdique, ces rsultats prliminaires encourageants doivent cependant tre analyss avec
recul. Les risques infectieux et locaux de cette pratique ne sont pas encore connus et le
bnfice rel na jamais t compar celui de la technique analgsique de rfrence qui reste
le bloc nerveux priphrique en continue.
La seule limite lefficacit de ces techniques dinfiltration locales concernent les chirurgies sur
plusieurs sites ou la ncessit de pose de drains aspiratifs cicatriciels. La ralisation dune
stomie en chirurgie viscrale diminue lintrt du blocage cicatriciel.

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Lensembles des travaux raliss sur les perfusions continues cicatricielles viennent dtre
regroups pour une approche mta-analytique (80). Tous types de chirurgies confondus, les
bnfices sont une rduction de la douleur au repos et la mobilisation (en moyenne
respectivement de 10 mm et 15 mm sur une chelle EVA de 100 mm), une rduction de la
consommation de morphine (prs de 40% en moyenne), de lincidence de NVPO (16%) et de la
dure dhospitalisation (baisse significative de 0,3 jours 2,8 j selon la chirurgie) (Tableau 2).

COMMENT RENFORCER LEFFICACITE DES INFILTRATIONS CICATRICIELLES CONTINUES ?

Lapproche mta-analytique permet galement de mieux cerner les facteurs les plus
frquemment retrouvs lorigine des tudes ngatives publies sur les infiltrations continues
cicatricielles. Il est en effet toujours surprenant de ne pas retrouver dintrt analgsique
injecter un anesthsique local dans une cicatrice (81). Le mode auto-contrl nest pas
forcment la meilleur faon dadministrer lanesthsique local car le dlais daction de cette
voie nest pas connu. De plus, lexistence de pics sriques aprs chaque bolus expose le patient
un risque plus lev de toxicit systmique que ladministration continue.
Un des points les plus importants, conditionnant lefficacit de la technique, est le
positionnement du cathter dans la profondeur de la cicatrice. En chirurgie abdominale, les
affrences nociceptives paritales ne peuvent tre limites la couche sous-cutane. La couche
musculo-aponvrotique, mais aussi le feuillet parital du pritoine sont richement innervs et
responsables dune part importante de la douleur aprs laparotomie. Cest la raison pour
laquelle les tudes ayant valus lintrt de la perfusion continue sous-cutan danesthsique
local aprs laparotomie donnent des rsultats dcevants (82,83), voir ngatifs (84). A linstar de
ce qui avait t montr pour la cure de hernie inguinale, ladministration de lanesthsique local
dans un plan profond est plus efficace que ladministration sous-cutan. Des donnes viennent
conforter cette conclusion en montrant que la perfusion pr-pritonale, cest dire entre le
pritoine, pralablement ferm par le chirurgien, et la couche musculo-aponvrotique donne
des rsultats analgsiques trs satisfaisants (72,85).
Le volume inject est un paramtre qui parat dterminant. Linjection de volumes infrieurs 5
ml/h ne peut couvrir efficacement la totalit dune cicatrice et est lorigine dchecs dans des
indications ou par ailleurs des donnes prliminaires permettent desprer un bnfice
important de linfiltration cicatriciel continue (86,87).
Le matriel utilis conditionne galement une part de lefficacit de cette technique. Il existe
actuellement des cathters multiperfors sur une longueur de 7 30 cm. La mise en place de
cathters non ou mal perfors ou simplement multiperfors sur 2 cm (cathters priduraux)
limite lefficacit de la technique sur les cicatrices longues (84). Lemploi de cathters
multiperfors sur une longueur proche de la taille de la cicatrice permet une diffusion homogne
de lanesthsique local. La technique de la multiperforation est complexe car elle doit assurer
un dbit quivalent entre les orifices proximaux et distaux, quelque soit la vitesse de perfusion
et la longueur de la tubulure. Lensemble du matriel disponible actuellement ne rpond pas de
faon adquate cette exigence. Cette complexit explique au moins en partie le cot
dacquisition lev de ce matriel.
Augmenter la concentration danesthsiques locaux ne sert probablement rien. Il est mme
montr que ladministration continue de ropivacane 0,2% ou 0,1% a des effets analgsiques
identiques aprs hystrectomie par voie abdominale (88).

INFILTRATIONS CICATRICIELLES CONTINUES ET REHABILITATION POSTOPERATOIRE

Le bnfice analgsique de linfiltration continue peut avoir une influence favorable sur la
convalescence des patients. Il a t montr en chirurgie cardiothoracique que les patients
bnficiant dune injection continue de ropivacane 2 mg/ml durant 48 h dans la cicatrice de
sternotomie avaient un raccourcissement significatif de la dure dhospitalisation (64). La mme
observation a t faite aprs chirurgie majeure du rachis chez des patients recevant une
perfusion continue de ropivacane 2 mg/ml durant 55h (74).

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Aprs laparotomie abdominale, les affrences paritales, et principalement pritonales,

peuvent avoir des rpercussions physiopathologiques importantes. Il en est ainsi du dlais de
reprise du transit intestinal, qui pourrait tre en partie li la lsion pritonale aprs chirurgie
abdominale (89). Il en est de mme pour ce qui concerne le comportement de prise alimentaire
dont on sait quil est profondment perturb par un incision abdominale et partiellement
rversible aprs infiltration paritale (90). Enfin, il semblerait que la dysfonction
diaphragmatique en postopratoire de chirurgie abdominale puisse tre rduite par le blocage
des affrences paritales pr-pritonale (91). En chirurgie abdominale, la perfusion continue
prpritonale de ropivacane 2 mg/ml durant 48h permet une amlioration de la qualit de
sommeil sur les deux premires nuits postopratoires, un raccourcissement du dlai de reprise
du transit intestinal et de la dure dhospitalisation (72).

LES RISQUES DE LINFILTRATION CONTINUE CICATRICIELLE

Les effets indsirables lis aux perfusions continues cicatricielles sont rares, voir inexistants.
Labsence de bloc moteur permet une mobilisation rapide des patients. Ces techniques ne
ncessitent aucune surveillance particulire et les patients peuvent tre remis sans risque en
secteur dhospitalisation conventionnelle ds le postopratoire immdiat, ce qui est un atout
important. Mis part ce qui concerne lemploi des anesthsiques locaux, la seule contreindications est linfection de proximit.
Le risque principal est celui de toxicit aux anesthsiques locaux. Nous avons vu que ce risque
tait faible si les doses prconises et les rgles de bonne pratique concernant lutilisation des
anesthsiques locaux taient respectes. Pour ce qui concerne la perfusion continue, la
ropivacane prsente lintrt davoir une demie-vie dlimination plus courte que celle de la
bupivacane ou de la lvo-bupivacane, ce qui protge du risque daccumulation (92). On
dispose de plusieurs donnes sur les taux sriques entranes par une perfusion continue
cicatricielle danesthsiques locaux. En chirurgie du rachis, la perfusion continue de 10 ml/h de
ropivacane durant 55 h donne lieu des concentrations sriques basses, sans accumulation (74).
De mme, aprs perfusion pr-pritonale de 20 mg/h de ropivacane, la concentration srique
moyenne est de 2,4 g/ml et 1,6 g/ml respectivement la 24me et 48me heure postopratoire,
ce qui est largement en de des seuils de toxicit chez les patients oprs (72).
Le risque local peut concerner la cicatrisation et le risque infectieux. Le risque infectieux local
ne parat pas augment par linfiltration cicatricielle lorsque les prcautions standards dasepsie
sont respectes (bonnet, masque, antisepsie chirurgicale du champs) (80). Une mta-analyse va
prochainement paratre, regroupant tous les travaux ayant mis en place un cathter de perfusion
continue cicatriciel et qui montre une tendance significative la diminution de lincidence
dinfection de site opratoire. Lexplication pourrait tre dune part leffet antiseptique direct
des anesthsiques locaux, bien quaux concentrations utilises il soit peu important vis vis des
germes cutans, et de leffet bnfique procure par une bonne analgsie sur la
microcirculation et limmunit locale.
Le risque local des perfusions continues cicatricielles est rgulirement soulev. Le recul, ce
jour, concerne les centaines de patients inclus dans les valuations publies. Aucun problme de
cicatrisation na t rapport (80).
Lemploi de pompes lastomriques de grands volumes doit tre recommand car cela diminue
les manipulations de remplissage des seringues de perfusion et par consquent le risque
dinoculation septique. Cependant, des rgles strictes dasepsie doivent tre respectes. Une
mise en garde contre les effets indsirables lis la perfusion continue cutane danesthsiques
locaux a t rcemment publie (93). Les incidents de ncroses cutanes et de complications
septiques ont surtout t dcrits en suites de chirurgie orthopdique avec lemploi conjoint
dadrnaline lanesthsique local. Outre les risques septiques lis la contamination lors du
remplissage des pompes, ces cas cliniques illustrent le risque de perfuser sur de longues
priodes des solutions adrnalines dans des couches cutanes superficielles.

LES INFILTRATIONS : UNE TECHNIQUE ANALGESIQUE COUT/EFFICACE ?

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Le cot de cette technique dinfiltration continue cicatricielle doit tre rapport aux bnfices
attendus, dans une approche de type cot/bnfice. De nombreux travaux montrent que le
rapport cot/bnfice des techniques dinfiltrations locales en injection unique est trs
favorable (30,94-97). Pour ce qui concerne les perfusions continues, le cot dacquisition reste
relativement lev, malgr quil soit trs faible au regard des dpenses lies au matriel utilis
durant une intervention chirurgicale. Il est probable quil baisse dans les mois venir du fait de
la concurrence au sein de ce march. Ce cot devient totalement drisoire dans les indications
ou il est clairement dmontr que linfiltration continue cicatricielle diminue lincidence de
certains effets indsirables et la dure dhospitalisation. Enfin, contrairement dautres
techniques danalgsies locorgionales, et compte-tenu de linnocuit de cette technique, le
temps infirmier et le matriel de monitorage dvolu la surveillance sont rduits, ce qui doit
tre pris en compte dans une analyse conomique.

CONCLUSION
Compte-tenu de limportance des phnomnes de paroi dans la gense et lentretien du message
douloureux, linfiltration paritale danesthsique local est une technique efficace et qui
apporte un bnfice analgsique dans de nombreuses indications. Le bnfice peut tre direct,
par lamlioration de la douleur postopratoire, et peut tre indirect par la rduction de la
morbidit lie la consommation de morphinique postopratoire et limmobilisation
prolonge. Les indications les mieux documentes sont la cure de hernie inguinale, la
proctologie, linstillation pritonale aprs clioscopie et les cicatrices de certaines chirurgies
superficielles telles la thyrodectomie. Mais cette liste nest en rien limitative et il est probable
que lintrt de linfiltration de cicatrice, dans une stratgie globale danalgsie multimodale et
de rduction de la consommation morphinique (qui prend toute sa signification dans lactivit
ambulatoire) va stendre de nouvelles indications.
Lefficacit est lie au choix de lanesthsique local, au volume et la dose administrs, ainsi
quau site de linjection, qui pour tre efficace doit tre plus profond que la couche sous-cutan
dans certains cas.
Linfiltration en injection unique a une efficacit limit par la dure daction qui ne suffit pas
couvrir la douleur en cas de chirurgie lourde. La possibilit de prolonger la dure daction des
infiltrations par une perfusion continue ralise via un cathter multiperfor mis en place par le
chirurgien en fin dintervention dans la cicatrice opratoire largie lventail des indications de
linfiltration vers la chirurgie plus lourde.
Labsence de complications spcifiques svres, la facilit de ralisation, lapprentissage rapide
et le faible cot sont des atouts supplmentaires qui favoriseront le dveloppement des
techniques dinfiltration parmi les stratgies danalgsie postopratoires.

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