COD: GSST-F-02

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INVESTIGACION DE ACCIDENTES

VERSIN:01

FECHA DEL ACCIDENTE:

1.- DATROS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO
Razon Social

Ruc

Nombre del Representante Legal

Enatin S.A.

Ing. Felix Rossel

0990294909001

Nombre del Responsable de la Unidad de Seguridad y Salud del Trabajo

Nombre del Responsable del Servicio Medico de la Empresa

Ing. Steve Changkuon Aspiazu

Actividad y Producto Principal de la Empresa

Dr. Wladimir Molina

CIIU

Numero Total de Trabajadores en la Empresa

Actividades de construccin especializadas en un aspecto

comn a diferentes tipos de estructuras y que requieren
conocimientos o equipo especializados:

F4390.11

115 Trabajadores Promedio Anual

Direccion Exacta de la empresa

Calle principal/Numero/Interseccion. Referencia Geografica de de Ubicacin
Av. Pascuales Km. 16 Va Daule, Guayaquil, Ecuador
Provincia

Ciudad

Parroquia

Guayas
Dirrecion de Correo Electronico

Guayaquil

Pascuales

Telefono Convencional

wvillacisf@enatin.com

Celular

5000100 Ext: 127

Fax
993253112

2.- DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos del Accidentado

Cedula de Ciudadania

Edad

Dirreccion del Domicilio del Accidentado

Telefono del Accidentado o Referencia

Sexo
M(

Vinculo Laboral

F(

Actividad Laboral Actual

(
(
(

Instruccin Academica
) Ninguna
( ) Media
) Basica
( ) Bachiller
) Ingeneria
( ) 4To Nivel
Experiencia Laboral Donde se Accidento

) Planilla

Aos:_____________

) Regimen de Actividades Complementarias

Meses_____________

3.- DATOS DEL ACCIDENTE

Sitio en la Empresa o Lugar del Accidente
Ciudad

Calle Carretera o Sector

Fecha dd/mm/aa

Hora Accidente

Fecha de Recepcion de Aviso del Accidente

Personas Entrevistadas
1.-

4.-

2.-

5.-

3.-

6.Fecha de la Investigacion (dd/mm/aa)

4.- DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE

SI NO ERA SU TAREA HABITUAL, EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL SE ENCONTRABA REALIZANDO ESA LABOR

5.- ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS DIRECTAS

Actos Sub-Estandar: Acciones Inseguras:

Condiciones Sub-Estandar: Condiciones Inseguras:
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES

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CAUSAS INDIRECTAS
FACTORES DE TRABAJO
( ) Supervicion y Liderazgo Deficientes
( ) Herramientas y Equipos Inadecuados
( ) Mantenimiento deFiciente

(
(
(

) Extenciones en Mal Estado

) Orden y Limpieza
) Equipos de izaje defectuoso

(
(
(

) Uso y desgaste ecxesivo

) Estandares deficiente de Trabajo
) Otros (especifique)

Observaciones:

FACTORES DE TRABAJADOR
( ) Capacidad Fisica/ Fisiologica indecuada
( ) Stress Mental o Psicologico
( ) Motivacion Deficiente

(
(

) Falta de Conocimiento
( ) Capacidad mental/Psicologica inadecuada
) Falta de habilidad
( ) Stress Fisico o Fisiologico
( ) Otros Especifique:______________________________________________________

Observaciones:

BASICA O DE GESTION
( ) Normas de Gestion Administrativa
( ) Procedimiento de Gestion Tecnica

(
(

) Norma de Gestion Tecnica

) Norma de Gestion TH

(
(

) Procedimientos de Gestion Administrativo

) Procedimientos de Gestion TH

Observaciones:

6.- AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

MAQUINAS
AMBIENTE DE TRABAJO
( ) Maq. de Construccion
( ) Temperatura
( ) Equipos de Planta
( ) Ruido
( ) Maquinas de Produccion
( ) Iluminacion
( ) Maquinaria e implementos Agricolas
( ) Superficie Caliente
MATERIALES, SUSTANCIAS Y RADIACIONES
ANIMALES
( ) Polvos de
( ) Ganado Vacuno
( ) Vidrios
( ) Fieras
( ) Humos de
( ) Ganado Equino
( ) Material Fraccionado
( ) Ofidios
( ) Gases de
( ) Caninos
( ) Radiaciones
( ) Roedores
SUPERFICIES DE TRABAJO
PARTE DEL AGENTE
( ) Pisos
( ) Elementos de Transmicion
( ) Escaleras
( ) Bancada
( ) Andamios
( ) Mandos de Control
( ) Cubieras
( ) Util

MEDIOS Y TRANSPORTE Y MANUTENCION

( ) Aparatos de Izar
( ) Vehiculos de Transporte Aereo
( ) Vehiculos de Transporte Terrestre
( ) Vehiculos de Transporte Maritimo
ARMAS
( ) Armas de Fuego
( ) Armas Cortopunzantes
HERRAMIENTAS MANUALES Y MECANIZADAS
( ) Maquinas y Herramientas
( ) Herramientas Manuales
( ) Herramientas Portatiles
ELEMENTOS BAJO TENSION ELECTRICO
( ) Lineas de Alta tension
( ) Lineas de Baja Tension
( ) Equipo Electrico

Observaciones:

7.- FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

( ) Trabajos de supervicion
( ) Trabajos de Oficina
( ) Trabajo de Soldadura
( ) Trabajo de Pulidora
( ) Trabajo de Pintado
(

(
(
(
(
(

) Trabajo Mantenimiento
) Trabajo de Granallado
) Operacin de Herramientas
) Trabajos de Vigilancia
)Trabajo de Corte

(
(
(
(
(

) Trabajo de Izaje de cargas

) Trabajos de Armado o Montaje
) Transito del Trabajo al Domicilio
) Transito del Domicilio al Trabajo
) Trabajo de Embarque y Desembarque

) Otra Actividad no Clasificada:__________________________________________________________________________________________

8.- ANALISIS DEL TIPO DE CONTACTO

( ) Resbalon/Caida
( ) Contacto con Electricidad
( ) Contacto Con Radiaciones
( ) Exposicion y Ruido
( )Caida al mismo nivel

(
(
(
(
(

) Caida a Distinto Nivel

) Colgado arnes
) Contacto con Calor
) Sobreesfuerzo Fisico
) Atrapamiento

(
(
(
(
(

) Contacto con Frio

) Contacto con sustancias Quimicas
) Contacto con Cuerpos Inehertes
) Contacto con Cuerpos Suspendidos
) Otros:_________________________________

Realizado por:

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Firma:

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Cargo:

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