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da autora
1 edio 2015
Editor
Joo Carneiro
Editora assistente
Krishna Chiminazzo Predebon
Reviso
Moira Revises
Capa, projeto grfico e diagramao
Krishna Chiminazzo Predebon
Tomo Editorial
Imagem da capa
Vatsi Meneghel Danilevicz
Texto da aba
Carmen Fontes de Souza Teixeira
Este livro foi financiado pela FAPERGS/Capes, por meio do edital 06/2013:
Programa Editorao e Publicao de Obras Cientficas. A distribuio
gratuita e dirigida aos programas de ps-graduao e cursos da rea da sade.
epidemiologia
exerccios indisciplinados
STELA NAZARETH MENEGHEL
Colaboraes de
claudia arajo de lima
lida hEnnington
roger flores ceccon
vatsi meneghel danilevicz
Porto Alegre
2015
prefcio
Cesar Victora*
o texto evidenciam sua modernidade; esto presentes a violncia, o racismo, as diferenas sociais, o aquecimento global, as infeces emergentes, entre muitos outros temas atuais.
Em ltima anlise, a epidemiologia lida com
a doena, com o sofrimento e a morte. Lida tambm com os ares, as guas, os lugares, os sentimentos e as escolhas que as pessoas fazem, ou
melhor, as escolhas que as pessoas conseguem
fazer dentro das restries impostas pela estrutura social. E com o que lida a arte, se no
com estes mesmos temas? Como mostra o livro
de Stela, os artistas conseguem, atravs de um
enfoque subjetivo, antecipar muitas das descobertas feitas por epidemiologistas aps anos de
rdua investigao.
Este um livro difcil de ler sem divagar. As
fotografias, os poemas, as letras de msica e os
filmes iro despertar no leitor lembranas e pensamentos diversos. Isso no atrapalha a leitura,
Yesterday (Darrell
Roodt, 2004)
sumrio
comeando a conversa...
9
11
23
quem adoece?
quantos adoecem?
quantos morrem?
31
51
63
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189
203
213
sobre os autores
231
comeando a conversa...
Stela Nazareth Meneghel
10
Referncias
MENEGHEL, S. N. (Org.). Caderno de exerccios de epidemiologia. Canoas: Editora da Ulbra, 2002.
___. Epidemiologia: exerccios e anotaes. Porto Alegre: Escola de Sade Pblica, 2008. (Srie Vigilncia em
Sade, 2).
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So
Paulo: Hucitec, 2002.
1
como que comeou
esta tal epidemiologia?
Stela Nazareth Meneghel
O nascimento da epidemiologia
Este primeiro texto busca traar uma linha
de tempo em que localiza as prticas epidemiolgicas realizadas em diferentes contextos
e momentos histricos. Parte-se da ideia de
que desde pocas remotas havia um saber
epidemiolgico utilizado para enfrentar a
doena e a morte. De uma maneira muito simplificada, pode-se dizer que, em cada uma das
grandes pocas histricas, havia uma doena
ou um grupo de doenas que caracterizavam
o perfil majoritrio dos agravos e, em cada
um desses momentos, instauraram-se prticas
sanitrias para o seu enfrentamento. Assim,
quando o homem pr-histrico pintava cenas
de luta nas cavernas rupestres, podemos supor que ele, ao mesmo tempo, pedia proteo
na caada e realizava um ritual sanitrio para
que lhe fosse concedida a vitria e a incorporao dos poderes do animal com o qual ele iria
se defrontar.
Cinema
Veja o filme A balada de Narayama,
uma histria que se passa no Japo do
sculo XIX, em uma pequena aldeia
onde, ao completarem 70 anos, os
idosos deviam ser levados pelos filhos
montanha de Narayama e l esperar
a morte, causada por acidente, frio,
inanio ou doena. Essa conduta era
adotada frente aos parcos recursos da
comunidade e mostra a concepo de
sade e de vida presente na poca.
12
A balada de
Narayama
(Narayamabushi k,
Shhei
Imamura, 1983)
A HISTRIA DE ESCULPIO
Esculpio, o deus da Medicina, nasceu de um romance entre Apolo e uma mortal chamada Cornis, que ao
descobrir sua gravidez procurou um homem que pudesse ser seu marido. Apolo, furioso por ter sido preterido, mata Cornis, mas salva o filho cortando o ventre da me moribunda. Esculpio foi entregue
a Quron, um centauro, que ao contrrio dos outros de sua raa era sbio e educado. Ferido
com uma flecha envenenada no transcurso da batalha de Hrcules contra os centauros, Quron
padecia de dores terrveis no ferimento que nunca cicatrizava. Quron representa o fato de
que poder de cura est associado com a experincia de sofrimento do curador. Esculpio,
no processo de ser um curador, muitas vezes ressuscitou pessoas que considerou mortas
injustamente. Zeus, enfurecido com a presuno de Esculpio, atingiu-o com um raio,
para que ele pudesse experimentar o sofrimento e a morte. Assim ele se torna o nico
deus da mitologia grega que morre, mostrando que para os gregos o deus da cura aquele
que passou pela experincia de morrer. O templo de Esculpio em Epidauro, ao contrrio
dos demais, estava sempre aberto, e os que o procuravam eram os casos sem perspectiva de
cura. A pessoa sozinha realizava o ritual, aps o qual era conduzida por um therapeuthe para
um recinto onde havia apenas uma pedra a kline onde o paciente era deixado a ss. Ento
o demandante poderia receber o deus em sonhos epifania , que era o prprio evento curativo, no qual o deus poderia aparecer na forma humana ou em forma de animal, geralmente
cachorro ou serpente; o primeiro associado aos mundos inferiores e a serpente ao mistrio da
morte e renascimento. No dia seguinte o paciente oferecia uma cano de agradecimento pelo
que lhe havia sido oferecido e sacrificava um galo para o deus, em sinal de que a luz do dia
vencera as trevas e a sade vencera a doena (Downing, 1991).
Asklepios, escultura em mrmore (cpia romana de cerca de 160 d.C. de
original do sc. IV a.C., encontrada no Tempo de Asklepios em Epidauro
Museu Arqueolgico Nacional de Atenas)
13
para pensar
O CURADOR FERIDO
Como repercute em voc a histria
do mdico ferido, ou do curador que
no todo-poderoso, mas sim ferido
e vulnervel como o prprio paciente? Essa concepo de curador aparece em vrias tipologias de xams e
deuses, como Omulu, o orix africano
da doena e da cura.
Atividade 1
Procure em jornais, em revistas, na internet,
o uso da doena para desqualificar ou estigmatizar uma pessoa.
14
Cinema
O filme O stimo selo, de Ingmar Bergman, compe um imenso painel da
Idade Mdia por ocasio de uma das
epidemias de peste.
O stimo selo
(Det sjunde
inseglet, Ingmar
Bergman, 1957)
15
Atividade 2
No local onde voc vive tem havido epidemias
de doenas transmissveis? Quais so elas?
Existe medo, repulsa ou estigma em relao s
pessoas que as adquirem?
O modelo sanitrio empregado para controlar a peste previa a diviso da cidade em quarteires escrutinados diariamente para averiguar
novos casos ou bitos. Com a peste, a excluso,
uma prtica de cunho religioso usada para o
controle da lepra, cedeu lugar para o esquadrinhamento contnuo do territrio, uma ao de
polcia mdica.
Na Idade Moderna, durante o perodo colonial, ocorreu a disseminao de uma srie de
doenas infecciosas, levadas para a Europa junto com os produtos e as riquezas das colnias.
Outras tantas doenas, como a varola, foram
disseminadas na Amrica intencionalmente por
portugueses e espanhis que jogavam roupas e
objetos de pessoas com varola nas aldeias indgenas. Leiamos Eduardo Galeano (1992, p. 37):
As bactrias e os vrus foram os aliados mais
eficazes para o projeto de colonizao. Os
europeus traziam consigo, como pragas
bblicas, a varola, o ttano, doenas
pulmonares, intestinais e venreas, o
tracoma, o tifo, a lepra, as cries. A varola foi
a primeira a aparecer: tosse, gros ardentes
que queimam, e muitos morreram com
ela. Os ndios morriam como moscas; seus
organismos no opunham resistncia s
doenas novas. E os que sobreviviam ficavam
debilitados e inteis. Mais de metade da
populao aborgene morreu nos primeiros
anos de contato com os homens brancos.
16
da medicina social foi Rudolf Virchow, que desenvolveu uma teoria das epidemias como manifestaes do desajustamento social e cultural:
se a doena expresso da vida individual em
condies desfavorveis, a epidemia indica distrbios em maior escala na vida dos grupos (Rosen, 1980, p. 83). Ele entendia que as epidemias
podiam ser consideradas sinais de problemas
na organizao poltica e social, e, consequentemente, afetavam predominantemente os pobres.
As epidemias no apontaro sempre para deficincias na sociedade? (Rosen, 1980, p. 84), questionava Virchow. Entre as medidas de controle
das epidemias, propunha uma radical reforma
social, que enfatizava a democracia, a educao,
a liberdade e a prosperidade (Rosen, 1980).
As ideias dos mdicos sociais alemes cairiam por terra com a derrota da Revoluo de
1848, representada pela queda da Comuna de
Paris. Assim, pressupostos acerca da origem
social das doenas foram abandonados. Rudolf
Virchow refugiou-se no laboratrio de patologia, e a concepo bacteriana da doena tornouse hegemnica (Meneghel, 2004).
Atividade 3
Faa um quadro em que apaream diferentes concepes acerca da causalidade do
adoecer de acordo com a cultura ou poca
histrica (mundo grego, Idade Mdia, mundo contemporneo).
Atividade 4
O relato a seguir foi retirado do livro A situao da classe trabalhadora na Inglaterra
(Engels, 1987, p. 118). Voc concorda com
Na metade do sculo XVIII, ocorreu uma grande epidemia de clera em Londres. Na investigao dessa epidemia, destacou-se o mdico John
Snow, considerado o pai da epidemiologia. O
mtodo de investigao usado por Snow originou o mtodo epidemiolgico, vlido at os
dias atuais. Na investigao sobre a epidemia de
clera em Londres, ele observou que os bitos
no se distribuam na cidade de modo homogneo, e, como suspeitava da transmisso da doena por meio da gua, relacionou o nmero de
mortes no territrio urbano com a companhia
que fornecia gua para cada regio Lambeth,
que abastecia a parte norte, e Southwark, responsvel pela parte sul de Londres.
17
Atividade 5
Os dados coletados por Snow esto na tabela 1. Calcule a relao dos bitos em razo
dos domiclios abastecidos e complete a tabela. A que concluso voc chega?
tabela
Domiclios
bitos
Southwark
40.046
1.263
Lambeth
26.107
98
Relao bito/
domiclio
Outra observao importante de Snow refere-se a uma fonte chamada Broad Street, no
entorno da qual aconteceu um surto de grandes
dimenses durante a epidemia, com mais de 500
bitos em dez dias. O mdico comeou a investigar os hbitos de vida das pessoas que morreram de clera na regio, verificando que praticamente todos bebiam gua da fonte. Ele conta
situaes inusitadas, que reforam a hiptese
da associao entre a doena e a gua, como a
existncia de uma cervejaria onde nenhum dos
70 operrios teve a doena, pois eles no tomavam gua por nada deste mundo! (tomavam
cerveja!).
John Snow deduziu que a fonte estava contaminada por pequenas partculas no podemos esquecer que essa hiptese foi levantada 40 anos antes de Pasteur ter identificado as
bactrias como agentes patognicos. O surto s
cessou quando o mdico mandou retirar a bomba de Broad Street, e a populao deixou de consumir a gua contaminada. Snow concluiu que
18
Atividade 6
A clera voltou a se tornar uma doena importante no sculo XX, sendo reintroduzida
em vrias partes do mundo, inclusive no
Brasil. Quais foram as causas desse acontecimento?
Cinema
Alguns filmes merecem serem vistos por quem gostaria de entender melhor
a histria das prticas mdicas e epidemiolgicas. Em relao medicina praticada na Idade Mdia, pode-se citar A obra em negro, que relata o itinerrio
de um mdico no enfrentamento da epidemia de peste. O retrato das condies de vida da populao londrina no perodo da Revoluo Industrial pode
ser observado em O homem elefante e em Do inferno. O clssico Frankenstein
de Mary Shelley continua atual, apontando para o racionalismo emergente na
Idade Moderna e a onipotncia da medicina bacteriana. Acerca da clera, h vrios filmes que mostram as epidemias da doena que aconteceram na Europa,
como Morte em Veneza, no qual a doena, alm de indicar problemas sanitrios
e contaminao ambiental, usada como metfora.
O homem elefante
(The elephant man,
David Lynch, 1980)
Frankenstein
de Mary Shelley
(Frankenstein, Kenneth
Branagh, 1994)
A obra em negro
(Loeuvre au noir,
Andr Delvaux,
1988)
Morte em Veneza
(Morte a Venezia,
Luchino Visconti,
1971)
19
Atividade 7
Voc tem uma sugesto de filme que mostre a cara da sociedade em que vivemos?
Ou que mostre as formas de resistncia que
temos encontrado (os movimentos sociais,
as marchas pelos direitos, as redes sociais, a
arte de rua, a denncia)?
Atividade 8
Construa um painel que defina a concepo
ampliada de sade utilizando imagens, desenhos, frases, slogans ou outros materiais
que paream adequados. Procure uma msica que traga como mensagem uma percepo de situao de sade ou uma noo
de sade.
para pensar
Ser saudvel ser normal?
O que normal? Voc normal? Quem normal? O normal o ponto central de uma curva de Gauss? A nica diferena entre eu e um
louco que eu no sou louco, afirmou Salvador Dal. Veja as imagens de Dal e de Arthur Bispo do Rosrio. Loucos?
20
para pensar
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986.
DEFOE, D. Um dirio do ano da peste. Porto Alegre: L&PM,
1987.
DELGADO, J. M.; GUTIRREZ, J. (Coord.). Mtodos y tcnicas cualitativas de investigacin en ciencias sociales.
Madrid: Sntesis, 1995.
DOWNING, C. O curador. In: DOWNING, C. (Org.). Espelhos do self. So Paulo: Cultrix, 1991.
ENGELS, F. A situao da classe trabalhadora na InglaterDevastao, Vatsi Danilevicz (Caz, 2011)
21
n.15, 2004.
NERUDA, P. Canto geral. 8. ed. Rio de Janeiro: Bertrand
Brasil, 1987.
domiclios.
Graal, 1984.
pelas pessoas. Geralmente essas pessoas situavamse em bolses de misria, reas sem saneamento
bsico e altamente concentradas, com o que a do-
ena se espalhou rapidamente. No Brasil, no perodo de 1991 a 1996, foram notificados ao Ministrio
acesse ph.ucla.edu/epi/snow.html.
ocorrncia de clera em reas com precrias condies de vida e ausncia de infraestrutura urbana.
1 | Questo aberta.
7 | Questo aberta.
2 | Destacar as epidemias mais prevalentes de acordo
com a regio e o imaginrio social relativo a essas
doenas.
3 | Mundo grego: concepo holstica, doena como
infrao. Idade Mdia: concepo religiosa, doena como pecado; o corpo, a doena e a morte no
tm importncia. Mundo contemporneo: o corpo
22
8 | Questo aberta.
2
como se estruturaram os modelos
de ateno sade no Brasil?
Stela Nazareth Meneghel
Brasil
Cazuza
No me convidaram
Pra essa festa pobre
Que os homens armaram
pra me convencer
A pagar sem ver
Toda essa droga
Que j vem malhada
antes de eu nascer
No me ofereceram
Nem um cigarro
Fiquei na porta
estacionando os carros
No me elegeram
Chefe de nada
O meu carto de crdito
uma navalha
Brasil
Mostra tua cara
O modelo preventivista
Patognese precoce
Doena subclnica
Horizonte clnico
Alteraes celulares
Preveno primria
Promoo sade
Proteo especfica
Diagnstico precoce
Recuperao,
incapacidade ou
morte
Doena com
manifestaes clnicas
Ultrapassagem do
horizonte clnico
Preveno secundria
A HND pressupe a ocorrncia de trs momentos na evoluo de qualquer doena: o perodo da pr-patogense, o da patognese e o da
recuperao, que acontece aps o trmino da
doena, quando persistem situaes de cronicidade, sequela ou invalidez.
No perodo da pr-patognese, possveis
agentes causadores de doenas e pessoas convivem equilibrados em uma balana cujo fiel o
ambiente. A noo de equilbrio influenciada
pelo conceito de homeostase, derivado dos estudos de fisiologia de Claude Bernard, que, mais
tarde, aparece no conceito de sade da Organi-
24
Patognese avanada
Limitao do dano
Preveno terciria
Reabilitao
Atividade 1
De acordo com o modelo da HND, d exemplos de aes em sade para cada uma das
fases.
Promoo sade.
Proteo especfica.
Diagnstico precoce.
Limitao do dano.
Reabilitao.
Atividade 2
O diagnstico precoce das doenas busca
detect-las antes que apaream sintomas;
entretanto, os testes de screening utilizados
nesse diagnstico muitas vezes apresentam
resultados controversos, seja por produzirem efeitos colaterais mais graves que as
prprias doenas, seja pela relao custo/
benefcio tornar o seu uso proibitivo na
populao. Com base no texto sobre protocolos de rastreamento para diagnstico
de cncer de pulmo, voc considera que o
screening uma tcnica eficaz para reduzir
a mortalidade por cncer de pulmo?
Protocolos de rastreamento para o
diagnstico precoce do cncer de pulmo
O carcinoma brnquico , de todos, o
de maior letalidade, responsabilizandose, anualmente, por maior nmero de
bitos do que aqueles decorrentes do
cncer do clon, mama e prstata juntos.
Seguindo seu curso natural, mais de 50%
dos pacientes tm metstases distncia
e somente 20 a 25% so potencialmente
ressecveis no momento do diagnstico,
com perspectiva de sobrevida em cinco
anos de apenas 14%. Os protocolos de
rastreamento, baseados em radiografias
do trax e citologia do escarro, realizados
h 30 anos com o intuito de estabelecer o
diagnstico precoce, no causam impacto
na reduo da mortalidade especfica.
(Andrade; Ramos-Barbosa;
Pereira-Silva, 2002).
25
cinema
O filme Cobaias aponta a preocupa-
No Brasil, a ateno sade organizou-se baseada em dois modelos: de um lado, o sanitarismo campanhista, mobilizador de aes de preveno e, no outro, o modelo tecnoassistencial
privativista, prestador de aes curativas.
O sanitarismo campanhista teve incio com
as aes dos mdicos do sculo XIX, principalmente Oswaldo Cruz, responsvel pelas aes
de controle da febre amarela no Rio de Janeiro.
Esse modelo, baseado na medicina pasteuriana,
prope a realizao de campanhas especficas,
que podem incidir sobre os vetores de doenas,
como o mosquito transmissor da febre amarela,
ou sobre os agentes causais, como no caso das
doenas imunoprevenveis. No Brasil, desde a
Repblica Velha houve uma preocupao do
Estado com as doenas infecciosas chamadas
grandes endemias malria, febre amarela,
clera, peste e doena de Chagas , que interferiam na produtividade, nas exportaes e na
economia. O controle desses agravos ficou a cargo do Departamento Nacional de Sade e, mais
tarde, do Ministrio da Sade.
Atividade 3
Cobaias
(Miss Evers boys,
Joseph Sargent,
1997)
26
Sonhos tropicais
(Andr Sturm, 2001)
Atividade 4
Compare as polticas de promoo sade
com a atividade de promoo sade presente no modelo da HND.
cinema
No filme As invases brbaras, temos
uma ideia do sistema de sade canadense, pblico e gratuito, cujos pressupostos influenciaram a construo
do SUS no Brasil. Voc j viu o filme?
Achou alguma similaridade com o sistema de sade brasileiro?
As invases
brbaras
(Les invasions
barbares, Denys
Arcand, 2003)
27
Atividade 5
D exemplos de situaes em que h violao dos princpios de universalidade,
integralidade e equidade na prestao de
servios de sade populao (pode buscar
notcias em jornais, revistas ou na internet).
28
do usurio no sistema de sade; 2) longitudinalidade, ou a continuidade da relao mdico-paciente ao longo da vida, independente da
presena ou ausncia de doena; 3) integralidade, ou o reconhecimento do amplo espectro de
necessidades fsicas, psicolgicas e sociais dos
usurios; 4) coordenao/integrao das diversas aes e servios necessrios para resolver
necessidades, desde as mais simples e comuns
at as menos frequentes e mais complexas
(Starfield, 2002).
Em 1994, foi institudo o Programa Sade da
Famlia, hoje denominado Estratgia da Sade
da Famlia. A ateno sade oferecida por
equipes interdisciplinares em unidades bsicas de sade que se articulam com unidades
mais complexas em um sistema de referncia.
Essas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias,
localizadas em uma rea geogrfica delimitada.
Na estratgia da sade da famlia, um dos atores
fundamentais o Agente Comunitrio de Sade (ACS), um trabalhador que vive no territrio
onde trabalha e responsvel pela comunicao
entre a populao e os servios de sade.
A sade no Brasil direito de todos os cidados, e responsabilidade do poder pblico promover condies para que esse direito seja garantido. Os servios de sade, juntamente com
a previdncia e a assistncia social, so assegurados pela seguridade social. Seguridade social
o conjunto de polticas destinadas a amparar e
assistir os cidados frente s adversidades e s
vulnerabilidades (velhice, desemprego, acidentes, doena e morte). No Brasil, essa perspectiva
foi instituda a partir da Constituio Federal de
1988 e entendida como um conjunto integrado
de aes de iniciativa dos poderes pblicos e
da sociedade, destinado a assegurar os direitos
relativos sade, previdncia e assistncia
social. Sendo assim, todos os entes federativos,
Atividade 6
Visite o Portal da Sade do Ministrio da Sade: portalsaude.saude.gov.br. L voc encontra o Blog da Sade,
que traz notcias recentes sobre temas importantes da
sade coletiva, a Web Rdio Sade, que faz um apanhado das principais informaes sobre sade e das notcias
dos principais jornais do pas, e o Canal Sade, que apresenta uma rica e variada programao, trazendo, alm
dos temas especficos, uma intensa agenda cultural. O
Referncias
VA, J. L. Protocolos de rastreamento de para o diagnstico precoce do cncer de pulmo: passado, presente e
futuro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, v. 28,
bagismo.
MINISTRIO DA SADE; FIOCRUZ. Promoo sade: Cartas de Ottawa, Sundsvall, Adelaide e Santa F de Bogot.
Braslia: Ministrio da Sade, 1996.
29
4 | O movimento da Promoo da Sade surgiu no Canad e props a necessidade de desenvolver polticas pblicas saudveis e fortalecer a ao comunitria para atuar na melhoria da qualidade de vida e
da sade, incluindo uma maior participao social.
As atividades de promoo sade na HND so mais
restritas e compreendem aes que incidem sobre o
ambiente fsico, social e cultural.
5 | Ocorre violao do princpio da universalidade
quando no se atende toda a populao um exemplo so os programas chamados de cesta bsica
que priorizam mulheres, crianas e alguns agravos.
H violao da equidade quando propiciamos melhores servios de sade a quem menos necessita
as classes mais abastadas consultam mais os servios de sade que os pobres. Tambm h iniquidade
quando mostramos preconceitos e discriminaes
ao atender grupos distintos. A integralidade prev
ateno em todos os nveis (da preveno reabilitao) e considerando a pessoa como um todo.
6 | Alguns acontecimentos esto resumidos abaixo (mas
voc pode usar outros acontecimentos e relaes):
1929 Crise do capitalismo, incapacidade dos governos de arcar com os custos da sade. Formulao
do modelo preventista ou da Histria Natural das
Doenas.
Anos 1970 Ampliao da ateno sade. Conferncia de Alma-Ata. Ateno Primria Sade (APS),
buscando a reduo dos custos da ateno.
30
3
quem adoece?
Stela Nazareth Meneghel
Antologia potica
Joo Cabral de Melo Neto
[...] entre a paisagem
dos homens plantados na lama
de casas de lama
plantadas em ilhas
coaguladas na lama
paisagem de anfbios
de lama e lama
como o rio
aqueles homens so como ces sem pluma
um co sem plumas
mais que um co saqueado
mais que um co assassinado [...]
Na paisagem do rio
difcil saber
onde comea o rio
onde a lama
comea do rio
onde a terra
comea da lama
onde o homem
onde a pele
comea da lama
onde comea o homem
naquele homem.
Introduo
A epidemiologia pode ser considerada, de acordo com a definio clssica de MacMahon e Pugh
(1975), o estudo da distribuio da sade/doena
e de seus determinantes nas populaes. Isso significa que se trata de uma abordagem populacional e coletiva: mesmo quando se observa apenas
um caso ou um fenmeno nico, ele diz respeito
epidemiologia porque pode tornar-se um evento
crtico e/ou uma ameaa sade da populao.
Atividade 1
Voc lembra de uma doena nica ou rara
de interesse epidemiologia? Qual e por
que importante?
32
Atividade 2
Voc pode usar a epidemiologia descritiva
para apresentar-se ou apresentar o portador
de uma doena usando fotografias, msicas
e outros recursos que considere importantes
para enfatizar as caractersticas descritivas
especficas trabalhadas pela epidemiologia.
Idade
gravidez, parto e puerprio atingem populaes adultas. Importante estar atento s mudanas na distribuio de doenas segundo o
grupo etrio, para propor alteraes nas polticas de ateno em sade. A figura 1 mostra a
distribuio de homicdios de mulheres segundo idade no Brasil. Femicdios/feminicdios?
Sabe-se que muitas doenas afetam diferentemente a infncia, a idade adulta e a velhice.
Assim, doenas redutveis por imunizantes e
diarreias so caractersticas da idade infantil,
enquanto riscos ocupacionais, doenas ligadas
figura
31 anos = 138
120
100
37 anos = 93
15 anos = 91
80
60
40
0 anos = 23
20
0
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Atividade 3
As idades assinaladas na figura 1 mostram
alguns grupos etrios de mulheres mais vitimados. Quais as hipteses que voc faria
para explicar essa ocorrncia?
33
Atividade 4
A tabela 1 mostra a distribuio por grupo etrio do sarampo no Rio de Janeiro, na dcada de 1970,
quando se iniciou a vacinao intensiva no Brasil. Analise os dados da tabela.
tabela
1969-1972
1973-1974
1975-1978
1979-1982
<1
281
17,3
231
16,3
201
16,6
268
12,9
1-4
932
57,3
789
55,5
573
47,2
846
40,7
5-14
372
22,9
346
24,3
320
26,4
746
35,9
15 e +
42
2,6
55
3,9
119
9,8
218
10,5
1.627
100,0
1.421
100,0
1.213
100,0
2.078
100,0
25
43
87
Total notificado
1.652
1.427
1.256
2.165
Cinema
H vrios filmes que trazem questes de sade ligadas a grupos etrios especficos, como Crianas invisveis e Nascidos em bordis, que relatam histrias de crianas em vulnerabilidade ao redor do mundo.
Sobre risco em idosos, pode-se citar Poesia e Amor, duas histrias e duas sadas para o adoecimento e
para as vulnerabilidades e limitaes da velhice.
34
Nascidos em bordis
(Born into brothels:
Calcuttas red light kids,
Ross Kauffman e Zana
Briski, 2004)
figura
Masculino
Feminino
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
0%
2003
2002
Sexo/gnero
Geral
Atividade 5
A figura 3 mostra a razo de masculinidade da aids no Brasil em dois grupos etrios. A razo de masculinidade um modo de verificar quem est adoecendo mais (homens ou mulheres) e calcula-se
dividindo o nmero de homens afetados por uma determinada doena pelo nmero de mulheres.
Quando ocorrem mais casos em homens, o valor maior que um, e quando as mulheres adoecem
mais, o resultado menor que um. Discuta os dados da figura abaixo e explique o que significa uma
razo de masculinidade de 0,8.
35
figura
RAZO DE SEXO
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
0,0
1986
1,0
ANO DE DIAGNSTICO
13 a 19 anos
Populao geral
Raa/etnia
A relao entre etnia/raa e sade ainda
pouco discutida na produo cientfica brasileira. Um dos problemas nos estudos que encontram associao entre alguns agravos, como
hipertenso arterial ou diabetes, e raa negra
o da interpretao biolgica de raa, em contraposio formulao do conceito de raa como
construo social. De qualquer forma, necessrio considerar os fatores socioeconmicos e
culturais na compreenso das relaes entre etnicidade e sade, para no incorrer no perigo da
associao acrtica entre doenas e raa, a partir
das hipteses da teoria gentica, dizendo, por
36
6,2 7,6
0,5 1,1
Branca
Preta
Parda
2000
0,4 0,4
Amarela Indgena
0,7 0,0
Sem
declarao
2010
cinema
O filme Quanto vale ou por quilo? apresenta um paralelo entre o comrcio de escravos e a atual explorao da misria pelas ONGs. No sculo XVII um capito do mato captura uma escrava fugitiva e nos dias
atuais uma ONG implanta um projeto social em comunidade carente,
embolsando parte dos recursos. Iguais exploram iguais para sobreviver
em contextos de desigualdade social.
Quanto vale ou por quilo? (Srgio Bianchi, 2005)
37
Atividade 6
Comente a notcia abaixo:
Os danos sade ligados ao trabalho so
amplamente subestimados. Na Frana, o
trabalho mata, fere e provoca doenas
razo de dois mortos por dia, devido a acidentes;
de oito mortos por dia, devido ao amianto;
38
Situao socioeconmica
Em diferentes sociedades e pocas, tem se
evidenciado o carter social da doena; nos
anos 1980, essa preocupao fundamentou a
definio do perfil epidemiolgico de classe. Esse
conceito caiu em desuso, mas continua absolutamente vlido. Veja a definio construda pelo
epidemiologista social Jaime Breilh:
Dentro do processo de desenvolvimento de
uma determinada classe aparecem condies
adversas e condies potencializadoras.
Este conjunto de condies contraditrias
ir determinar um padro de morbimortalidade dentro de cada classe social.
A este conjunto denomina-se perfil
epidemiolgico de classe. (Breilh, 1986, p. 42).
O perfil epidemiolgico assume caractersticas distintas conforme o modo com que cada
grupo se insere no processo produtivo. A distribuio da doena e da morte difere de acordo
com os grupos sociais a que os indivduos pertencem. O mais importante dessa concepo
que ela mostra que o maior condicionador da
sade e da doena no so os fatores biolgicos,
mas sim os econmicos e sociais.
no Cinema
Muitos filmes tm colocado em pauta a relao entre ocupao e doena. O clssico
de Chaplin, Tempos modernos, mostra a priso representada pela linha de montagem
e pelo modelo taylorista e suas consequncias para a sade mental dos trabalhadores.
Germinal apresenta um painel das condies dos mineiros no sculo XVIII na Frana,
e deixa claras as pssimas condies de vida
e de trabalho ocasionadas pela Revoluo
Industrial. Coisas belas e sujas e Biutiful so
Tempos modernos
(Modern times, Charles
Chaplin, 1936)
Biutiful (Alejandro
Irritu, 2010)
Abril despedaado
(Walter Salles, 2001)
A questo humana
(La question humaine,
Nikolas Klotz, 2007)
39
Atividade 7
Observe a tabela 2 e indique quantas vezes
mais os pobres (estrato V) morriam de tuberculose no Reino Unido, em relao aos
ricos (estrato I), nos anos ps-guerra?
tabela
II
III
IV
Tuberculose
40
54
96
108 185
Cncer de esfago
80
89
96
98
Cncer de estmago
48
63
lcera gstrica
46
58
94
Acidentes de veculos
72
78
Acidentes domiclio
95
78
81
151
106 199
104 226
Outras caractersticas
cinema
Terra para Rose um documentrio
sobre a histria de uma mulher sem
terra e sua luta para conseguir uma
gleba. No deixe de assistir!
40
Atividade 8
Moradores de rua so os ltimos coletadores das grandes cidades, expostos a toda
sorte de violncias e perseguies (das polcias, dos fascistas, dos skinheads, dos pagadores de impostos, dos administradores das
prefeituras, dos albergues noturnos). So os
primeiros a serem expulsos, leprosos dos
tempos modernos. Identifique outras situaes de vulnerabilidade urbana.
Srie histrica
Caractersticas temporais
Outro modo de realizar comparaes, previses e inferncias distribuir as doenas de
acordo com o tempo. As formas mais usuais consistem no traado de sries histricas, na distribuio sazonal e cclica e no acompanhamento
dos fenmenos epidmicos em suas vrias possibilidades, assim como da ocorrncia endmica
das doenas novas, velhas e emergentes.
41
figura
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Sequela de tuberculose
Atividade 9
Analise o comportamento da aids e da tuberculose em Porto Alegre.
Variao sazonal
Muitas doenas apresentam sazonalidade ntida na sua distribuio, ou seja, ocorre aumento
do nmero de casos em uma determinada poca do ano. Essas oscilaes no so consideradas
epidmicas, e refletem condies do ambiente
42
figura
2001
2002
2003
2004
2005
IIP (%)
B
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND J F MAM J J A S OND
2001
2002
2003
2004
2005
Variao cclica
Existem ainda oscilaes na incidncia das
doenas que ultrapassam o perodo anual. As
chamadas variaes cclicas podem ocorrer a
43
figura
300.000
100%
250.000
CAMPANHAS MASSIVAS
80%
200.000
60%
150.000
CAMPANHAS DE SEGUIMENTO
40%
100.000
50.000
Casos
2009
2007
2008
2005
2006
2003
2004
2002
2000
2001
1999
1997
1998
1995
1996
1994
1992
1993
1990
1991
1988
1989
1986
1987
1984
1985
1982
1983
1980
0%
1981
Cobertura
Atividade 10
Quantos casos de sarampo ocorriam em
mdia nas Amricas nos anos 1980? Podese dizer que havia uma variao cclica na
distribuio dos casos na fase endmica da
doena?
Epidemias e surtos
O nmero de casos habitual de uma doena
em determinado local denomina-se endemia,
enquanto que uma epidemia corresponde a um
aumento no nmero de casos da doena alm
do esperado. O surto um aumento circunscrito geograficamente, em grupos particulares ou
em circunstncias especiais, como, por exemplo,
casos limitados a uma escola, uma creche, uma
instituio psiquitrica.
Para determinar se a frequncia de uma doena encontra-se dentro dos parmetros habituais, necessrio conhecer a ocorrncia desse
44
2009; o surto se iniciou na semana epidemiolgica 40(28/9/2008) e foram notificados 274 casos
figura
N DE CASOS
35
30
25
20
15
10
5
0
40 42 44 46 48 50 52
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
SEMANA EPIDEMIOLGICA
Casos confirmados
regio. Um caso nico de uma doena no habitual pode constituir condio de alarme caso se
trate de uma doena que no existe nesse local.
Epidemias, portanto, so acontecimentos histricos e sociais.
Atividade 11
Os grficos a seguir representam a distribuio de doenas (os dados so fictcios). Caracterize cada uma das figuras segundo as
caractersticas temporais do fenmeno:
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Casos
bitos
45
1980-1984
1990-1994
1985-1989
1995-2000
Caractersticas geogrficas
O estudo das doenas segundo sua distribuio no espao tem por objetivo conhecer a
influncia dos fatores ambientais como clima,
topografia, meio ambiente e determinar indiretamente perfis epidemiolgicos.
Os eventos devem ser mapeados de tal forma
que evidenciem a distribuio espacial do fenmeno em estudo. Existem fatores de distoro
neste tipo de anlise: as diferenas na quanti-
46
dade e na qualidade de servios mdicos disponveis, assim como no acesso aos servios de
sade, podem favorecer o diagnstico de determinados agravos em detrimento de outros e dar
uma ideia errnea de que certa doena acontece mais em determinados locais.
Outros fatores que podem distorcer os dados
so a arbitrariedade no processo administrativo
de delimitao de regies geogrficas, que pode
agregar zonas heterogneas em uma mesma regio, e a existncia em um mesmo espao geopoltico de regies de tamanhos muito diversos.
O Rio Grande do Sul, por exemplo, est dividido em coordenadorias de sade que no correspondem s regies socioeconmicas, geogrficas
e climticas do estado. Essa separao dificulta o
processo de relacionar a situao da sade com a
socioeconmica e com outros fatores ambientais.
Usam-se mapas ou cartogramas para identificar a distribuio geogrfica de doenas e
mortes, por meio de frequncias absolutas ou
taxas. Atualmente, os recursos de geoprocessamento permitem acompanhar a distribuio dos
agravos em unidades territoriais menores que os
municpios e h muitas possibilidades de uso de
softwares. Utiliza-se o Tabwin com o aplicativo
Mapas para mapear eventos no Brasil, segundo
grandes regies, unidades federativas e, nas UFs,
coordenadorias regionais, microrregies homogneas ou municpios, podendo-se fazer o download do programa no site do DATASUS.
Ao analisar as doenas de acordo com a distribuio espacial, cumpre no incorrer no erro de
naturalizar fatores que nada tm a ver com a geografia. Doenas tropicais esto relacionadas com
a condio de vida das populaes que habitam
a regio dos trpicos e no necessariamente com
a situao geogrfica. Assim, ao usar variveis
ecolgicas como critrio de explicao causal de
fenmenos de sade/doena, pode-se mascarar
a sua determinao econmica, social e cultural.
Atividade 12
Analise o mapa da tuberculose no Rio Grande do Sul, (figura 9) segundo coordenadorias regionais de
sade. H um padro geogrfico para a distribuio da doena? Qual ?
figura
uma criana de cinco anos de idade. A criana, residente na cidade de So Paulo, transmitiu a doena a seu irmo de um ano de idade.
Nenhum dos dois era vacinado, por opo dos
pais. O empresrio tambm transmitiu a doena a uma comerciante de 40 anos de idade, residente no municpio de So Jos, regio metropolitana de Florianpolis. A mulher compartilhou o mesmo ambiente com o empresrio em
sala de espera do setor de radiologia de uma clnica. Um filho do esportista tambm adquiriu
a infeco. Nenhum deles havia sido vacinado
previamente (Brasil, 2010).
47
Atividade 13
Finalizando...
Em sntese, este captulo pretende demonstrar que a epidemiologia descritiva precisa ser
revalorizada. Os enfoques descritivos possibilitaram a descoberta de doenas novas e esto
presentes nas investigaes epidemiolgicas,
no monitoramento de doenas, na previso de
epidemias, constituindo ferramenta potente na
vigilncia epidemiolgica de doenas e agravos
(Barradas, 1999).
Literatura
O texto de Jorge Amado mostra aspectos geogrficos ligados ocorrncia de doenas no serto brasileiro.
Voc conhece outro texto potico, literrio, jornalstico que associe doena a lugar?
Cega, vazios os buracos dos olhos, os gadanhos pingando pus, feita
de chagas e de fedentina, a bexiga negra desembarcou em Buquim
de um cargueiro da Leste Brasileira, vindo das margens do rio so
Francisco, entre suas mltiplas moradas uma das preferidas: naquelas
barracas as pestes celebram tratos e acordos reunidas em conferncias
e congressos, o tifo acompanhado da fnebre famlia das febres
tifoides e dos paratifos, a malria, a lepra milenria e cada vez mais
jovem, a doena de Chagas, a febre amarela, a disenteria especialista
em matar crianas, a velha bubnica ainda na brecha, a tsica, febres
diversas e o analfabetismo, pai e patriarca. Ali, nas margens do So
Francisco, em serto de cinco estados, as epidemias possuem aliados
poderosos e naturais: os donos da terra, os coronis, os delegados
de polcia, os comandantes dos destacamentos de fora pblica, os
chefetes, os mandatrios, os politiqueiros. (Amado, 1984, p. 188).
48
Referncias
br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/ev_sim_2007.pdf>.
1967.
6, n. 1, 2008/2009.
o, dezembro 2009.
cher, 1976.
mar./abr. 2010.
plomatique.org.br/print.php?tipo=ac&id=2043>. Acesso
Repblica, 2013.
49
de serem mulheres.
1980. O sarampo uma doena que apresentava uma variao cclica, ou seja, um aumento do
co anos.
11 | Figura 1: srie histrica e variao cclica.
5 | A razo de masculinidade apresentou declnio en-
Figura 2: surto.
50
4
como est a relao entre
sade e ambiente?
Stela Nazareth Meneghel
A rosa de Hiroxima
Vinicius de Moraes
Atividade 1
Que problemas ambientais cujos efeitos se
fazem sentir na sade humana ocorrem no
local onde voc mora? Traga materiais (fotos, artigos de jornal, sites etc.) que mostrem
o problema.
52
53
54
tem; o acidente qumico no rio Reno, na Alemanha, com danos imensos sobre a flora e o ambiente; a continuidade dos testes nucleares no Pacfico,
com contaminao crtica do ambiente marinho
da regio (Buss, 1990). No se pode esquecer o
acidente com o cilindro de Csio-137 em Goinia,
fruto de uma situao de negligncia e excluso
social, e outras inmeras agresses ambientais
menores, cotidianas, que passam despercebidas,
decorrentes do modelo de desenvolvimento globalizado vigente que tem sistematicamente levado deteriorao da qualidade de vida e da sade
de imensos contingentes da populao.
Atividade 2
Identifique algum problema ambiental da
regio onde voc vive. Aprofunde a investigao sobre esse problema: local da ocorrncia; causas; falhas humanas e materiais;
interesses polticos; danos flora, fauna
e ambiente a curto, mdio e longo prazo.
Apresente e discuta o evento selecionado.
Sade e ambiente
Embora conhecida de longa data, a questo do ambiente ainda pouco valorizada nas
pesquisas mdicas e de sade. Berlinguer (1978)
organizou uma classificao das doenas e as
dividiu segundo causas preponderantemente
naturais ou sociais. No passado, diz o sanitarista
italiano, as doenas deviam-se a causas naturais
fatores alimentares, biolgicos e qumico-fsicos , enquanto que a caracterstica principal
das doenas na atualidade so as causas artificiais, criadas ou estimuladas pela interveno
do homem no so doenas fisigenas, mas
Causas
predominantemente
sociais
doenas genticas
doenas txicas
doenas climticas
traumatismos
doenas carenciais
doenas infecciosas e
parasitrias
doenas degenerativas e
metablicas
doenas mentais e
psicossomticas
55
Atividade 3
Atividade 4
56
57
Atividade 5
As fotos da pgina anterior foram produzidas por Luiz Eduardo Achutti no trabalho
denominado Fotoetnografia: um estudo de
antropologia visual sobre cotidiano, lixo e
trabalho. O autor explora novos caminhos
para a pesquisa etnogrfica imagtica por
meio da histria de um grupo de mulheres
moradoras da Vila Dique (em Porto Alegre)
que trabalhavam em um pavilho de reciclagem de lixo. Ele acompanha o processo
de trabalho, os riscos do dia a dia, o aproveitamento de materiais, e mostra a organiza-
Cinema
Jorge Furtado criou duas obras em torno do tema ambiente. O curta-metragem Ilha das Flores j fez estrada:
mostra um dos locais de Porto Alegre onde se deposita o lixo, que serve para alimentar porcos e, se sobrar,
dar de comer a mulheres e crianas. Saneamento bsico, o filme uma crtica bem-humorada a um trabalho
de educao ambiental: ao invs de realizar uma obra de saneamento, a equipe de uma prefeitura interiorana faz um filme educativo completamente sem p nem cabea. O documentrio Estamira, realizado no
maior lixo da Amrica Latina, mostra a vida de Estamira, uma mulher que vive no local. Ela mostra a difcil
sobrevivncia da parcela da populao despossuda deste pas, revelando lucidez e senso crtico por trs
da mscara da loucura. Lixo extraordinrio, mostra o trabalho de um artista plstico em um dos maiores
aterros sanitrios do mundo, reciclando, aproveitando, refazendo materiais garimpados no lixo. Arte?
58
Saneamento bsico, o
filme (Jorge Furtado,
2007)
Estamira (Marcos
Prado, 2004)
Educao ambiental:
o exemplo das feiras de sade
Feiras de sade constituem uma proposta
para discutir a questo ambiental em escolas,
associaes comunitrias, sindicatos e outros
coletivos. Se o tema sade ambiental, um
nome que pode ser usado guas, terras e
ares, uma aluso ao texto de Hipcrates, obra
fundante da epidemiologia. Para discutir os
problemas que acontecem nesses trs nveis, o
interessante fugir de perspectivas focadas no
comportamento individual para pensar a ecologia entrelaando os pontos de vista ambiental, econmico e poltico. Enfocar, por exemplo,
as polticas de exportao de gros em detrimento do cultivo de alimentos e o uso cada
vez mais intenso de fertilizantes e pesticidas;
problemas ambientais decorrentes do acmulo
dos resduos slidos; ou ainda a questo da posse da terra, da reforma agrria, da agricultura
orgnica.
para pensar
TERRA, UM PLANETA VIVO?
Leia a entrevista com James Lovelock,
o pesquisador que formulou a hiptese Gaia: Lovelock postulou que a
Terra um ser vivo e que as condies qumicas e fsicas da sua superfcie, da atmosfera e dos oceanos tm
sido, e continuam a ser, ajustadas
ativamente para criar condies adequadas para a presena de vida, pelos
prprios elementos viventes. Gaia,
diz ele em uma aluso grande me
da mitologia grega, um ser vivo, e
funciona segundo uma espcie de
simbiose gigante entre todos os seres
vivos e o meio ambiente. Nossa inteligncia coletiva uma parte de Gaia
e os humanos constituem uma espcie de um sistema nervoso de Gaia
(Araia, 2010).
Atividade 6
Organize uma atividade de educao ambiental em uma escola, grupo de jovens,
centro comunitrio ou outro local. Use msicas, folders, jogos, brincadeiras, poesias,
pinturas. Utilize frascos com gua coletada
em pontos diferentes do rio que banha a
sua cidade, faa composteiras para adubo
orgnico, exponha alimentos que cresceram sem agrotxicos, identifique embalagens de alimentos com transgnicos.
Invente!
59
Cinema
O informante: histria verdica e polmica, mostra a luta de um engenheiro qumico em sua denncia
dos efeitos deletrios do fumo e a revanche da indstria fumageira para ocultar os fatos apontados.
Erin Brockovich: uma mulher de talento: uma me de famlia, empregada subalterna em escritrio de advocacia, d-se conta do problema e das consequncias da poluio ambiental e enfrenta uma poderosa
indstria da Califrnia acusada de poluir o suprimento de gua de uma pequena cidade.
Uma verdade inconveniente: a peregrinao de Al Gore para denunciar os efeitos da poluio ambiental
e da emisso de carbono. O filme tem uma pretenso didtica s vezes excessiva, mas no deixa de ser
um material interessante para divulgar o tema.
A corporao: documentrio que denuncia a depredao ambiental fruto da busca desenfreada de lucro pelas grandes corporaes transnacionais, sem respeitar as fronteiras, os mais vulnerveis, os pequenos produtores, os prprios consumidores. Assim observamos o trabalho escravo de mulheres e
crianas da sia Amrica Central, exploradas pelas companhias que vendem as grandes marcas de
roupas, tnis, acessrios de luxo, quinquilharias; a indstria de cosmticos e os testes cruis em animais; o envenenamento diuturno da alimentao humana com pesticidas, transgnicos, hormnios,
corantes, conservantes, gorduras saturadas, cloreto de sdio e acar.
O informante
(The insider, Michael
Mann, 1999)
60
Erin Brockovich:
uma mulher de talento
(Erin Brockovich, Steven
Soderbergh, 2000)
Guggenheim, 2006)
A corporao
(The corporation, Mark
Achbar e Jennifer
Abbott, 2003)
A imagem final...
ACHUTTI, L. E. R. Fotoetnografia: um estudo de antropologia visual sobre cotidiano, lixo e trabalho. Porto Ale-
Referncias
busca de pontos e caminhos. In: MINAYO, M. C.; MIRANDA, A. C. (Org.). Sade e ambiente sustentvel: estreitan-
Graal, 1980.
br/secao/meio-ambiente/james-lovelock-quota-terra-e
-um-ser-vivo-do-qual-somos-o-sistema-nervosoquot>.
61
62
5
quantos adoecem?
Stela Nazareth Meneghel
roger flores ceccon
Brejo da Cruz
Chico Buarque
A novidade
Que tem no Brejo da Cruz
a crianada
Se alimentar de luz
Alucinados
Meninos ficando azuis
E desencarnando
L no Brejo da Cruz
Eletrizados
Cruzam os cus do Brasil
Na rodoviria
Assumem formas mil
Uns vendem fumo
Tem uns que viram Jesus
Muito sanfoneiro
Cego tocando blues
Uns tm saudade
E danam maracatus
Uns atiram pedra
Outros passeiam nus
Definio de casos
Para saber quantas pessoas adoeceram
em uma determinada regio, geralmente investigam-se os dados de servios de sade
(prontu
r ios e registros de atendimento de
unidades bsicas, hospitais, laboratrios), de
sistemas de notificao de agravos sob vigilnfigura
64
Atividade 1
Elabore uma definio de caso para sarampo e outra para ttano neonatal.
Sick associada com a situao de no estar gozando de boa sade e sickness, uma condio de
desvio do estado normal de sade.
Existe diferena entre doena e agravo ou
trauma (injria, ferimento), assim como entre
sequela (efeito tardio de uma doena) e incapacidade (situao permanente).
Geralmente as doenas so progressivas e
iniciam com quadros inespecficos e sintomas
facilmente suportveis de indisposio, que na
maioria das vezes no levam o doente ao mdico. Quando as perturbaes so mais srias e
aumenta o mal-estar, a pessoa recorre ao mdico e assume o papel de doente. Quando existem
alteraes anatmicas, fisiolgicas e/ou qumicas, afirma-se que h uma doena clnico-patolgica. Porm, se as leses forem apenas anatmicas, como uma fratura ou uma toro muscular, no se fala em doena, mas em trauma,
leso ou agravo; e quando h apenas alteraes
fisiolgicas, sem sinais e sintomas, diz-se que
Cinema
A propsito, voc j viu Sicko: $O$ sade, o filme de Michael Moore que fala
da doena gerada pelos modelos
privados de fazer sade?
65
Medidas de frequncia
em epidemiologia
66
varia proporcionalmente com o produto da incidncia pela durao, ou seja, a prevalncia est
relacionada ao tempo de durao da doena e
pode ser obtida pela incidncia multiplicada
pelo tempo de durao da doena, geralmente
expresso em anos.
67
figura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PESSOA N
PESSOA N
J F M A M J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
J A S O N D J F M A M J
J F M A M J
J A S O N D J F M A M J
Atividade 2
Atividade 3
Explique o que representa a incidncia de
doenas de 0,2; de 0,07 e de 0,001 na populao.
Atividade 4
Calcule os coeficientes de incidncia de tuberculose no Rio Grande do Sul e em Porto
Alegre (casos divididos pela populao mul-
68
tabela
Casos
RS
Pop.
RS
Coef.
Casos
Inc.
PA
RS
Pop.
PA
1.663 1.383.454
1.750 1.394.087
1.708 1.404.670
1.683 1.428.694
1.602 1.440.940
1.666 1.453.075
1.851 1.430.220
2.048 1.436.124
1.978 1.409.351
Fonte: DATASUS.
Coef.
Inc.
PA
Atividade 5
D exemplos de doenas com alta prevalncia e baixa incidncia.
Atividade 6
D exemplos de doenas com alta incidncia e baixa prevalncia.
Os sistemas de informao
No Brasil, muitos estudos sobre morbidade
tm usado informaes procedentes dos grandes bancos de dados brasileiros, disponibilizados pelo DATASUS/MS: o SIH/SUS, o SINAN e o
SINASC.
O SIH/SUS (Sistema de Internaes Hospitalares) fornece informaes sobre internaes hospitalares do SUS, que representam mais de 90%
do total de internaes no pas. Embora esse
banco de dados possa apresentar distores, devido ao fato de estar vinculado ao pagamento
dos procedimentos, a grande quantidade de informaes que ele aglutina permite caracterizar
padres de ateno hospitalar no pas.
O SINASC (Sistema de Informao sobre
Nascidos Vivos) disponibiliza informaes sobre os tipos de partos realizados no pas, bem
como sobre as condies das mes e dos bebs.
O sistema permite identificar o percentual de
partos cesreos, as caractersticas das mes
(gestantes adolescentes, por exemplo), acesso
ao pr-natal e bebs em risco (baixo peso, me
com HIV) para serem monitorados pelos servios de sade.
O sistema de informao que trata das consultas ambulatoriais SIA/SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais) descreve as consultas
realizadas em servios vinculados ao SUS em
todo o pas. Como se trata de um banco de dados
de dimenses muito grandes, ele no informa o
motivo das consultas, apenas o tipo de procedimento efetuado: consulta mdica, odontolgica, de enfermagem, entre outros. De qualquer
maneira, o motivo de consulta pode significar
queixas vagas ou inespecficas, e a incluso desse dado, alm de representar acrscimo de trabalho, no seria de utilidade para estabelecer
perfis de morbidade.
O SINAN (Sistema de Informao de Agravos
sob Notificao) contm informaes sobre as
doenas de notificao compulsria no pas.
Para as doenas transmissveis de curta durao que fazem parte do SINAN, considera-se incidncia e a prevalncia como similares, j que
prevalncia igual incidncia multiplicada
pela durao da doena. Para as doenas transmissveis crnicas importante diferenciar as
duas medidas, porque uma doena pode ter
uma durao longa ou permanecer durante
toda a vida.
69
Atividade 7
tabela
A tabela a seguir mostra a prevalncia de tuberculose no Rio Grande do Sul em uma srie histrica, segundo raa. Para elabor-la
foram utilizadas informaes procedentes
do SINAN e constantes do TabNet/RS.
Considere que a populao autodeclarada
negra (preta e parda) no Rio Grande do Sul
encontra-se atualmente em torno de 15%, a
de indgenas 0,1% e os demais so brancos (vide captulo 3). Tomando como base
uma populao de 10 milhes de pessoas,
calcule as incidncias mdias de tuberculose segundo raa para o perodo 2000-2006
(tabela 2). Comente os resultados.
tabela
Brasil
1997
156,1
0,09
2001
225,9
0,63
2005
82,28
0,39
2009
204,26
0,49
Fonte: DATASUS.
Literatura
No livro Planeta favela, Mike Davis in-
Ano
Brancos
Pretos
Pardos
ndios
2000
2531
150
105
2001
2329
275
147
2002
2303
436
247
2003
2317
436
262
2004
2044
414
234
2005
1714
335
218
2006
1490
323
229
Fonte: DATASUS.
Atividade 8
Explique as possveis causas para as diferenas nas taxas de incidncia de dengue entre
Brasil e Rio Grande do Sul no perodo estudado (tabela 3).
70
Planeta favela
(Mike Davis,
2006)
Atividade 9
Este exerccio refere-se prevalncia da
hansenase no Brasil (tabela 4). A taxa de
prevalncia da hansenase apresentou importante reduo desde 1990, quando foi
introduzida a poliquimioterapia. A taxa de
2005 encontra-se em patamar ainda mais
baixo, estabelecido por adequao do banco de dados aos critrios de registro recomendados pela Organizao Mundial da
Sade. Deixaram de ser computados pacientes possivelmente j curados, mas que
abandonaram o tratamento, e tambm os
que recebiam medicao alm do tempo
indicado para a cura da doena. A meta
preconizada pela OMS um caso para cada
10.000 habitantes.
tabela
Brasil
19,5
13,2
6,7
4,9
4,3
1,5
Norte
48,3
27,0
19,3
12,5
8,7
4,0
Nordeste
12,8
9,6
6,8
6,6
6,6
2,1
Sudeste
18,8
11,8
8,0
2,9
2,5
0,6
Sul
12,8
11,0
3,0
1,6
1,0
0,5
Centro-Oeste 41,0
28,3
13,6
10,1
9,0
3,3
71
Atividade 10
Um estudo em uma amostra de 5 mil trabalhadores de uma fbrica detectou 160 casos de hipertenso arterial. Esses trabalhadores foram acompanhados por dez anos,
e mais 102 operrios ficaram hipertensos.
Quais as medidas que podem ser calculadas? Calcule-as.
Atividade 11
H situaes em que se pode inferir a prevalncia de agravos pela fotografia, pela
observao direta, pela notcia de jornal,
sem precisar fazer um estudo diagnstico.
H fotos, filmes, notcias que so exemplos
de denncia de situaes precrias de vida,
que incluem riscos para a sade. No preciso fazer um levantamento epidemiolgico
para saber que populaes pobres e carentes de gua e saneamento apresentam vulnerabilidade a doenas diarreicas, enquanto os mais abastados possuem outro quadro
de agravos. Que tipo de perfil de morbidades e riscos voc espera encontrar em pessoas vivendo em barracas, como ocorre em
campos de refugiados e em situaes de
catstrofe?
72
encontram-se na aba denominada Informaes Epidemiolgicas e Morbidade, que disponibiliza dados referentes s doenas transmissveis que fazem parte do SINAN, segundo
diferentes recortes territoriais. Para calcular
os indicadores e buscar as populaes, acesse
a aba referente s InformaesDemogrficas e
Socioeconmicas.
Cinema
Garapa aborda a questo da fome
como situao extrema. O documentrio faz aluso a um recurso que mulheres nas regies Norte e Nordeste
do pas utilizavam para escamotear a
fome: preparar mamadeiras com gua
e acar. Essa mistura, chamada de
garapa, proporciona uma falsa sensao de plenitude gstrica. Ao longo
do tempo, a desnutrio crnica se faz
sentir, lesando a estatura e a capacidade intelectual de meninos e meninas. Programas sociais de distribuio
de renda como o Bolsa Famlia tm
impacto favorvel nesse cenrio.
Garapa (Jos
Padilha, 2009)
Referncias
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo epi-
www.ripsa.org.br/fichasIDB/pdf/ficha_D.9.pdf>. Acesso
2006.
2010)
Ano
neu, 2003.
Casos
RS
Pop.
RS
Coef.
Casos
Inc.
PA
RS
Pop.
PA
Coef.
Inc.
PA
nih.gov/pmc/articles/PMC2359390/?page=15>. Acesso
gncia de um surto.
do nos primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco,
73
74
6
quantos morrem?
Stela Nazareth Meneghel
roger flores ceccon
En su cunita de tierra lo
arrullar una campana
Mientras la lluvia le limpia su
carita en la maana
Cuando se muere la carne el
alma busca su diana
En el misterio del mundo que
le ha abierto su ventana.
Introduo
Neste captulo trabalharemos confeccionando alguns indicadores clssicos de sade na
realidade, indicadores negativos, ou seja, tratam
de doenas e morte e no de sade, bem-estar e
qualidade de vida.
Indicadores so medidas-sntese usadas
para caracterizar o estado de sade/doena de
grupos e populaes, servem para descrever a
situao sanitria de diferentes locais e para
subsidiar a construo de polticas e da ateno sade.
No Brasil, o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) foi implantado pelo Ministrio da
Sade em 1975. Mais tarde, organizou-se a Rede
Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), que articula entidades envolvidas na produo e anlise de dados, como IBGE e DATASUS
na produo de indicadores agrupados em seis
tipos: 1) demogrficos; 2) socioeconmicos; 3)
mortalidade; 4) morbidade e fatores de risco; 5)
recursos; e 6) cobertura.
Em relao dinmica populacional, muitos estudos tm sido feitos a respeito dos movimentos migratrios cujo fluxo principal o
de pases pobres para os ricos , identificando
fragilidades e danos sade desses sujeitos. So
clssicos os estudos sobre a disseminao das
doenas por meio das viagens e migraes e sobre o fenmeno de culpabilizar os migrantes pelas doenas eles no trouxeram, mas adquiriram
no local de chegada (Cludio, 2009).
Na carona, Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)
76
Atividade 1
Em 1970, no Rio Grande do Sul, as principais
causas de morte eram: doenas do aparelho
circulatrio (1 lugar), mal definidas (2),
neoplasias (3), doenas infecciosas (4), doenas do aparelho respiratrio (5) e causas
externas (6). Duas dcadas mais tarde, a
mortalidade segundo causas no Rio Grande
do Sul sofreu algumas mudanas, descritas
na tabela 1. O que mudou?
tabela
RS
30,2
Neoplasias
20,7
Doenas infecciosas
4,0
12,2
Causas externas
9,5
Fonte: DATASUS.
Atividade 2
Mortalidade proporcional
Usar propores o modo mais simples de
fazer anlises de dados referentes a situaes
de sade, incluindo a mortalidade. Podemos,
por exemplo, calcular a proporo de bitos
segundo sexo, grupo etrio, causa de morte
77
Mortalidade proporcional
segundo grupo etrio
A mortalidade proporcional segundo grupo
etrio identifica a distribuio percentual dos
bitos por faixa etria na populao residente
em determinado territrio no ano considerado.
Este indicador mede a participao de cada faixa etria no total de bitos e uma importante
ferramenta para analisar variaes geogrficas e
temporais na mortalidade por idade.
Entre as limitaes no uso da mortalidade
proporcional segundo grupo etrio, pode-se
citar a cobertura insatisfatria das bases de dados em muitas reas do pas, especialmente nas
regies Norte e Nordeste. Essa desigualdade na
subnotificao de bitos ocorre principalmente
nos grupos mais frgeis: crianas e idosos. Muitas mortes ocorridas no domiclio no chegam a
ser registradas, principalmente em regio rural.
preciso ficar atento ao aumento percentual de
bitos em uma ou mais faixas etrias, ao longo
do tempo, que pode dever-se, apenas, reduo
da frequncia em outras faixas.
Calcula-se a mortalidade proporcional usando a seguinte expresso:
Atividade 3
Elabore a curva de Nelson de Moraes para o
Rio Grande do Sul em 2009, usando os seguintes dados:
menores de um ano: 1.542 bitos;
1 a 4 anos: 274 bitos;
5 a 19 anos: 2.866 bitos;
20 a 49 anos: 6.790 bitos;
maiores de 50 anos: 61.978 bitos.
Calcule os percentuais por grupo etrio e
coloque-os no na figura 1.
Qual foi o valor do indicador de Swaroop
-Uemura em 2009?
50%
40%
Atividade 4
30%
20%
10%
0%
<1
Fonte: DATASUS.
78
1a4
5 a 19 20 a 49
>50
Atividade 5
Procure no site do Ministrio da Sade
(portalsaude.saude.gov.br) dados de mortalidade referentes ao Brasil e identifique
o valor da mortalidade proporcional em
maiores de 50 anos para o ltimo ano disponvel.
Coeficientes de mortalidade
Mortalidade geral
Embora no seja considerado um indicador
muito sensvel, o coeficiente de mortalidade geral (CMG) usado, principalmente pela facilidade de clculo. O CMG relaciona o nmero total
de bitos com a populao residente em um de-
terminado territrio.
No Rio Grande do Sul, os dados de mortalidade esto disponveis desde 1970, enquanto que
para o restante do Brasil eles s foram processados para o total dos municpios a partir de 1975.
No RS, o nmero total de bitos variou de 40.813
em 1970 (coeficiente de mortalidade geral de
6,1/1.000 habitantes) para 73.450 em 2009.
O coeficiente de mortalidade geral obtido
por meio da diviso do nmero total de bitos
em um local pela populao. Para facilitar o
entendimento do indicador, multiplica-se o resultado da diviso por 10k (geralmente 1.000 ou
100.000). No caso de coeficientes gerais, como a
mortalidade geral, multiplica-se por 1.000, enquanto que os especficos geralmente so multiplicados por 100.000.
Calcula-se o coeficiente de mortalidade geral
usando a seguinte frmula:
tabela
Coeficientes de
mortalidade geral
Afeganisto
14,1
Rssia
13,8
ustria
10,3
Sucia
9,5
Japo
9,3
Luxemburgo
8,5
EUA
8,1
Cuba
7,6
Argentina
7,3
Brasil
6,5
El Salvador
5,6
Colmbia
5,3
79
Atividade 7
Observe a tabela 2 e explique as diferenas
na mortalidade geral entre os pases particularmente, por que alguns pases ricos
do norte apresentam coeficientes de mortalidade geral maiores do que alguns pases
pobres do sul.
Cinema
O filme A inveno da infncia um
curta-metragem que mostra as diferenas na vida (e na qualidade de
vida) das crianas brasileiras que vivem no Sul e no Nordeste, incluindo
a constatao da elevada mortalidade
80
A inveno da
infncia (Liliana
Sulzbach, 2000)
Brasil caiu 77% entre 1990 e 2012, uma das quedas mais significativas no mundo nesse perodo
(Unicef, 2013).
figura
22,5
15,0
7,5
2014
2013
2012
2011
2010
2008
2009
2007
2006
2005
2003
2004
2001
2002
2000
0,0
Atividade 8
figura
Coeficientes de mortalidade infantil, neonatal e infantil tardia (Rio Grande do Sul, 1970-2011)
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
0,0
Neonatal
Ps-neonatal
Infantil
81
Coeficientes de mortalidade
segundo causas
Outra maneira de trabalhar mortalidade
por meio dos coeficientes de mortalidade por
causas, que classificam os bitos segundo as
21 sees da 10 Classificao Internacional
de Doen
as. A Classificao Internacional de
Doenas (CID) organiza doenas e agravos em
grandes grupos de causas. publicada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), revisada periodicamente encontra-se atualmente em sua
dcima verso e usada para a elaborao de
estatsticas de morbi-mortalidade.
O coeficiente de mortalidade por causas
mede a distribuio de bitos por grupos de
causas definidas na populao residente em
determinado espao geogrfico no ano considerado. usado para analisar variaes nos
grupos de causas em segmentos populacionais, identificando situaes de desigualdade
e tendncias.
82
figura
12
10
8
6
4
2
0
Brasil
NE
Mama
SE
SU
CO
tero
Fonte: DATASUS.
Obsttricas diretas: resultantes de complicaes na gravidez, pwarto ou puerprio, devido a intervenes, omisses ou tratamento
incorreto.
Obsttricas indiretas: resultantes de doenas existentes antes ou durante a gravidez e
agravadas por ela.
Calcula-se a razo de mortalidade materna dividindo os bitos devido s causas diretas
acrescidas das indiretas pelo total de nascidos
vivos em um local.
Atividade 9
Analise a ocorrncia dos principais cnceres
que incidem no aparelho reprodutivo feminino segundo as grandes regies (figura 4).
83
No Rio Grande do Sul, o Comit de Mortalidade Materna foi criado em 1994 para investigar
as mortes maternas, permitindo a identificao
das mortes que no foram informadas corretamente. A mortalidade materna um indicador
particularmente sensvel s iniquidades e mostra as disparidades nas comparaes entre pases e regies. Indica o status da mulher, o acesso
assistncia em sade e a adequao do sistema de sade para responder s necessidades femininas (Mello-Jorge, 2000).
Coeficiente de mortalidade
por grupo etrio
tabela
bitos Populao
0 a 9 anos 1.803
1.530.906
10 a 19
1.137
1.747.780
20 a 29
2.679
1.861.144
30 a 39
3.233
1.569.704
40 a 49
5.768
1.544.951
50 a 59
9.840
1.242.827
84
Coeficientes/ Mortalidade
1.000
proporcional
Atividade 10
No site do DATASUS, em Informaes de
Sade (TABNET)/Indicadores de Sade/Indicadores de Transio do Pacto pela Sade
(COAP) 2012, pesquise o percentual de bitos de mulheres em idade frtil investigados, segundo regies brasileiras. Marque na
linha: regio; na coluna: ano; no contedo:
% bitos mulheres idade frtil investigados;
no perodo disponvel: 2009 a 2012. Comente os resultados encontrados.
Atividade 11
Complete a tabela 3, calculando os coeficientes de mortalidade/1.000 e a mortalidade proporcional segundo faixa etria. Desenhe um grfico mostrando o comportamento da mortalidade por faixa etria no estado.
Interprete os resultados.
As mortes evitveis
Outras perspectivas para os
A Lista Brasileira de Mortes Evitveis foi elaborada a partir de uma reviso da literatura realizada por um grupo de trabalho coordenado
pelo Ministrio da Sade. H duas listas de bitos evitveis, uma delas para menores de cinco
anos e outra para pessoas com cinco a setenta
e quatro anos de idade. As mortes evitveis so
agravos ou situaes prevenveis pela atuao
dos servios de sade e ocorrem quando o sistema de sade no consegue atender as necessidades de sade ou h falhas na ateno e cuidado destas pessoas (Malta e Duarte, 2007; Malta et
al., 2007). As listas no so estticas, necessitam
constantes revises em decorrncia de possveis
mudanas nas prticas e tecnologias do SUS.
A lista de causas evitveis em menores de 5
anos inclui: causas mal definidas; reduzveis por
imunizaes; reduzveis por adequada ateno
mulher na gestao e no parto; reduzveis por
ateno adequada ao recm nascido; por aes
de diagnstico e tratamento adequado; por
aes de promoo sade vinculadas a aes
de ateno e outras evitveis no bem definidas
includas na lista.
A lista de bitos evitveis para pessoas de 5
a 74 anos inclui causas mal definidas; agravos
reduzveis por imunizao; reduzveis por aes
adequadas de promoo sade, preveno,
controle e ateno s doenas infecciosas e no
transmissveis; reduzveis por aes adequadas
de preveno, controle e ateno s causas de
morte materna; reduzveis por aes de promoo sade, preveno e ateno e outras evitveis no includas na lista.
indicadores de sade
H muitas maneiras de pensar indicadores de
sade, de doena e de morte. Mauro Koury (1998),
um antroplogo brasileiro, mostra fotos de caixes infantis expostos em funerrias ou armazns
no interior do nordeste brasileiro. O autor traz a
fotografia como instrumento to contundente
para a avaliao da sade da populao quanto
as prprias estatsticas de sade.
Os caixes infantis so um indicador de que h
muitas mortes de crianas no territrio, como
aponta Cesar Victora no prefcio deste livro, indicando que o desaparecimento dos caixes uma
evidncia da diminuio da mortalidade infantil.
Atividade 12
Cndido Portinari expressou a presena da
mortalidade de crianas no territrio brasileiro de inmeras maneiras. Procure no site
do Projeto Portinari (www.portinari.org.br)
algumas dessas representaes em pintura
ou gravura. Faa voc mesmo um desenho
ou pintura sobre este tema.
85
Atividade 13
Outra atividade que podemos fazer a de
fotografar na rua indicadores de risco e
vulnerabilidade sade (Meneghel; Abbeg;
Bastos, 2003). A ideia buscar ocorrncias,
fatos, situaes cotidianas que expressem
riscos ou vulnerabilidades nos modos de viver a vida.
Atividade 14
Exerccios com utilizao do TABNET. Recomenda-se realizar este bloco de exerccios em laboratrio
de informtica em que se tenha feito o download anterior do Tabwin, disponvel no site do Datasus.
86
87
Referncias
88
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-
factbook/rankorder/2066rank.html
Sade, 2006.
<www1.folha.uol.com.br/folha/brasil/ult96u639016.
www.sbsociologia.com.br/portal/index.php?option=-
com_docman&task=doc_download&gid=3556&Ite-
populacao/taxas-de-mortalidade-infantil
causas de morte.
LAURENTI, R, MELLO-JORGE MHP, LEBRO ML. Estatsticas de sade. So Paulo: EPU, 1985.
3 |
< 1 ano
1542
2,1%
1a4
274
0,3%
5 a 19
2.866
3,9%
9,2%
20 a 49
6.790
50 e mais
61.978
84,5%
Total
73.450
100,0%
Grande do Sul. Indicadores Sociais. Coeficiente de mortalidade infantil. 2014. Disponvel em: <http://www.scp.
rs.gov.br/atlas/conteudo.asp?cod_menu_filho=814&-
90%
cod_menu=811&tipo_menu=INDICADORES&cod_con-
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
APR_Progress_Report_2013_9_Sept_2013.pdf>. Acesso
0%
<1
1a4
5 a 19
20 a 49
50 e +
89
cncer de mama.
10 |
Houve um aumento nas investigaes de bitos de mulheres em idade frtil em quase todas as regies do pas.
11 |
Faixa
etria
0 a 9 anos 1.803
90
1.530.906
1,2
2,4
10 a 19
1.137
1.747.780
0,7
1,5
20 a 29
2.679
1.861.144
1,4
3,5
30 a 39
3.233
1.569.704
2,1
4,2
40 a 49
5.768
1.544.951
3,7
7,5
50 a 59
9.840
1.242.827
7,9
12,8
36,8
68,1
12 | Questo aberta.
13 | Questo aberta.
14 |
acidente.
de um ano.
C |
91
D |
Idade
(anos)
<1
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Total
5.113
7,2
12.527
4,1
14.114
2,6
4.238
2,3
3.131
4,0
39.123
3,3
1a4
1.016
1,4
1.941
0,6
2.177
0,4
687
0,4
521
0,7
6.342
0,5
5 a 19
3.289
4,6
10.719
3,5
10.412
1,9
3.892
2,1
2.613
3,4
30.931
2,6
20 a 49
17.167
24,3
63.308
20,7
87.215
16,0
29.565
16,1
17.369
22,3
214.618
18,2
> 50
44.081
62,4
217.251
71,1
429.465
79,0
145.144
79,1
54.211
69,6
890.152
75,3
E |
Tabela: bitos por causas externas segundo o sexo (Rio Grande do Sul, 2000-2008)
Ano
Masculino
Feminino
bitos
bitos
2000
5.307
81,0
1.241
19,0
2001
5.487
83,1
1.115
16,9
2002
5.590
80,9
1.319
19,1
2003
5.553
80,6
1.333
19,4
2004
5.757
82,0
1.265
18,0
2005
5.699
82,2
1.231
17,8
2006
5.719
82,0
1.257
18,0
2007
5.877
80,8
1.397
19,2
2008
6.002
81,2
1.391
18,8
F | Nmero de bitos e coeficientes de mortalidade infantil/1.000 nascidos vivos, segundo regies (Brasil, 2011-2012)
Regio
92
bitos
2011
bitos
2012
Norte
5.093
Nordeste
13.006
16,2
5.113
16,5
15,2
12.527
15,0
Sudeste
Sul
14.172
12,4
14.144
12,2
4.395
11,6
4.238
11,1
Centro-Oeste
3.050
13,4
3.131
13,5
Brasil
39.716
13,6
39.123
13,4
7
como investigar surtos
ou epidemias?
Stela Nazareth Meneghel
Pneumotrax
Manuel Bandeira
Conceitos
Uma epidemia , portanto, um aumento inusitado no nmero de casos de uma doena que
j ocorria em nveis menores ou, ainda, a introduo de uma nova enfermidade que no existia
anteriormente no local. Endemia a ocorrncia
de uma doena em nveis habituais em um determinado local. Surto designa um episdio restrito em termos de localizao, podendo ocorrer
em uma instituio fechada ou em uma parte
do territrio, no significando necessariamente
uma epidemia.
94
95
doena ou agravo.
Abaixo, um exemplo de diagrama de controle construdo para meningite viral no estado de
Pernambuco:
figura
J A S O N D J F M A M J
2007
Lmx
J A S O N D
2008
Mdia
Taxa de incidncia
Atividade 1
Construa um diagrama de controle utilizando os valores mdios mensais (xi) de uma
doena no perodo 2000-2010. Compare os
casos notificados em 2014 at julho: janeiro= 14; fevereiro = 13; maro = 15; abril=11;
maio = 13; junho = 12.
Procedimentos:
1| Calcule a mdia da distribuio dos valores
mensais mdios dos casos (xi);
2 | Calcule os desvios de cada valor mensal (xi)
em relao mdia da distribuio:
d = (xi - mdia). A soma dessa coluna deve
ser igual a zero.
96
Meses
Valores mdios
mensais (xi)
18
16
14
10
11
10
13
11
17
144
Desvios
(xi-mdia)
Desvio2
Limite
superior
Limite
inferior
Tambm se podem usar quartis, ou seja, a diviso de uma distribuio de casos em 4 partes
iguais. O quartil 1 corresponde a 25% das observaes; o quartil 2 ou mediana = 50%; o quartil
3=75% e o quartil 4 =100%.
A posio dos quartis na srie de dados obtida pela frmula:
97
figura
CASOS DE MALRIA
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D J F MAM J J A S O N D
2007
2008
2009
Limite superior de controle
2010
Casos (2007-2010)
Atividade 2
Atividade 3
Uma doena apresenta a seguinte distribuio no ms de julho nos ltimos onze anos:
8 casos, 11 casos, nenhum caso dois anos seguidos, 5 casos, 8 casos, 17 casos, 45 casos, 1
caso, 2 casos e 7 casos.
A | Qual foi a mediana da doena nesses anos?
B | E a mdia?
C | Qual medida menos influenciada pelos
valores extremos?
D | Usando a mediana e quartis, a partir de
quantos casos a doena ser considerada
uma epidemia?
98
Levantamento
Inqurito
Investigao epidemiolgica
99
figura
9
6
6
4
2
3
1
0
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
100
taxas de ataque especficas de acordo com exposies diferentes, por exemplo, taxa de ataque
entre os que comeram um determinado alimento e os que no comeram, entre vacinados e no
vacinados, entre outros. A diferena significativa entre os dois grupos refora a hiptese de
que a exposio determinou ou potencializou a
epidemia/surto.
A incidncia entre os primeiros casos de
uma doena em um surto denomina-se taxa de
ataque primrio; taxa de ataque secundrio a
medida de frequncia de casos novos de uma
doena entre os contatos dos casos e a soma de
ambas a taxa de ataque. Por exemplo, houve
um surto de 7 casos de hepatite A em uma creche com 20 crianas e aps outros 14 nos 140
contatos domiciliares destas crianas. A taxa de
ataque primrio 7/20 X100; a taxa de ataque secundrio 14/140 X100.
Quando necessrio, pode-se conduzir uma
investigao mais minuciosa ou uma investigao epidemiolgica de todos os casos ou de uma
amostra representativa, visando esclarecer/fortalecer as hipteses iniciais. A busca ativa de casos
pode ser realizada onde houver suspeita da existncia de contatos e/ou fonte de contgio ativa.
Atividade 4
Considere a situao abaixo, de um surto fictcio que acometeu 23 pessoas que estavam em um voo
procedente do Oriente:
Nome
Idade
Sexo
Data
Profisso
Sintomas
Procedncia
Evoluo
J.C.
45
12.03
Executivo
Y.L.M.
31
12.03
Jornalista
Febre
China
Cura
Febre
Taiwan
Cura
M.N.O.
33
12.03
L.N.O.
13.03
Turista
Vmito
Japo
Cura
Turista
Febre, convulso
Japo
Hospitalizao
E.N.O
13.03
Turista
Febre, vmito
Japo
Observao
A.H.
44
11.03
Industrial
Febre
China
Cura
L.K.
53
13.03
Empresrio
Febre, vmito
Coria
Hospitalizao
M.N.Y.
77
13.03
Aposentada
Febre, diarreia
China
Hospitalizao
D.A.
32
13.03
Aeromoa
Febre, diarreia
China
Cura
M.R.F.
41
13.03
Comissrio
Febre
China
Hospitalizao
O.K.
55
11.03
Empresrio
Cefaleia
Coria
bito
J.K.
53
11.03
Dona de casa
Febre, tosse
Coria
Cura
M.B.
56
12.03
Ignorado
Febre, vmitos
China
Hospitalizao
J.J.Y
32
13.03
Turista
Vmitos
Coria
bito
L.M.
26
13.03
Estudante
Diarreia
Vietn
Cura
A.B.
23
14.03
Estudante
Diarreia
Vietn
Cura
K.K.
19
15.03
Estudante
Mal-estar
Vietn
Cura
L.M.N.
56
16.03
Industrial
Cefaleia
China
Cura
K.L.M.
65
11.03
Industrial
Febre, cefaleia
China
bito
K.L.
32
16.03
Artista
Febre
China
Cura
M.M
28
14.03
Artista
Dor de cabea
Camboja
Cura
Y.K.
65
13.03
Industrial
Febre, vmitos
China
Hospitalizao
N.M.B.
65
14.03
Empresrio
Cefaleia
Coria
Cura
A | Considerando que havia 200 pessoas neste voo, qual foi a taxa de ataque?
B | Calcule a letalidade e a razo de masculinidade do surto. (Veja captulo 3)
C | Quais as caractersticas das pessoas afetadas (idade, sexo, ocupao, procedncia)?
D | Faa um grfico com cada um dos casos segundo a data de incio dos sintomas.
101
E | Trata-se de um surto ou uma epidemia? Em relao ao modo de transmisso possvel que seja fonte
comum ou propagada de pessoa a pessoa? (Veja captulo 3).
F | Escreva uma nota imprensa a respeito deste caso (5 a 10 linhas).
Atividade 5
Analise a relao entre o nmero de casos de hantavrus e a taxa de letalidade no Brasil (figura 4).
figura
200
100
180
90
160
80
140
70
120
60
100
50
80
40
60
30
40
20
20
10
NMERO DE CASOS
0
1993 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Atividade 6
A bexiga chegou com raiva, tinha gana
antiga contra a populao e o lugar, viera a
propsito, determinada a matar, fazendo-o com
maestria, frieza e malvadez, forte, feia e ruim,
bexiga mais virulenta. [...] Para experimentar
armas e no perder tempo, inoculou-se no
foguista e no maquinista, mas o fez devagar,
dando-lhes tempo de morrer na Bahia,
com alarmantes notcias nos jornais. [...]
102
Que doena a bexiga, retratada por Jorge Amado no excerto? A epidemia do tipo fonte comum
ou propagada pessoa a pessoa? Quais so as causas da epidemia na viso do autor?
no Cinema
Referncias
AMADO, J. Teresa Batista cansada de guerra. Rio de Janeiro: Global, 1984.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigi-
lancia_epidemiologica_7ed.pdf
p.935-944.
A peste
(La peste,
Luis Puenzo,
1992)
O cavaleiro
do telhado e
a dama das
sombras
(Le hussard sur
le toit, Jean-Paul
Rappeneau,
1995)
103
O limite superior obtido pelo nmero mensal de casos (x i), acrescido de (1,96 desvio), que podemos simplificar para
dois desvios. Assim, cada valor mensal acrescido de (2 x 3,4), ou 7 casos aproximados. Valores menores que a unidade no se justificam no diagrama de controle, j que no teremos casos negativos de uma doena, passando-se a
adotar o zero.
Meses
Valores mdios
mensais (xi)
Desvios
(xi-mdia)
Desvio2
Limite
superior
Limite
inferior
18
36
25
11
16
16
23
14
21
10
-2
17
11
-1
18
-3
16
-4
16
15
-5
25
14
10
-2
17
13
20
11
-1
18
17
25
24
10
144
124
4 |
104
11
12
13
14
15
16
105
8
os velhos males retornaram?
Stela Nazareth Meneghel
Introduo
No sculo XX muito se progrediu no conhecimento e controle das doenas transmissveis;
houve uma significativa reduo da morbimortalidade nos pases ricos e, em particular,
nos grupos de populao que tm maior acesso aos servios de sade. Contudo, as doenas
transmissveis ainda constituem uma causa importante de morbidade e mortalidade, principalmente nos pases pobres, onde apareceram
doenas novas e retornaram velhas enfermidades j erradicadas.
J em 1943, afirmava-se (Costa, 1997) que as
doenas infecciosas iam se tornar objeto de estudo do passado. Da mesma forma, no incio dos
anos 1970 julgava-se que as doenas transmissveis no iam mais constituir problema de sade coletiva. Estvamos enganados: as previses
no se confirmaram e os velhos males ressurgiram, assim como novos agravos sobrevieram e
tornou-se cada vez mais pertinente o estudo da
epidemiologia das doenas transmissveis.
Segundo a OMS, as doenas transmissveis
causam a maior parte dos bitos infantis em
pases pobres, onde clera, meningite meningoccica e diarreias ainda tm prevalncias
elevadas. As viagens e as aglomeraes urbanas so fatores importantes para a ocorrncia
de surtos de doenas em escala mundial, j
que a propagao e permanncia das doenas
transmissveis nas populaes resultam de um
processo complexo e dinmico, intimamente
associado s condies de vida e ambiente.
O aquecimento global tem sido um dos
responsveis por surtos e epidemias que atin-
108
figura
Cadeia de infeco
Agentes causais
O primeiro elo da cadeia de infeco constitudo pelo agente causal. H vrias formas de
classificao desses agentes, considerando-se
a localizao na pessoa (intracelular, extracelular ou tpica), ou o tipo de ao (produtores de
toxina ou leso tissular direta). Eles podem ser
classificados em:
Vrus: parasitas intracelulares de dimenso
reduzida que utilizam a clula do hospedeiro
para multiplicar-se. Exemplos: vrus que causam o sarampo, a caxumba e a rubola.
Fungos: agentes unicelulares comuns no
meio ambiente. Podem causar infeces
109
Atividade 1
Justifique a importncia atual do estudo das doenas transmissveis.
Atividade 2
Complete o quadro abaixo, introduzindo nas lacunas doenas adequadas a cada uma das caractersticas.
Infectividade
Patogenicidade
Virulncia
Poder
imunognico
Alta
Baixa
110
Reservatrio
importante, em sade coletiva, conhecer
onde os germes so capazes de subsistir na natureza. Reservatrio o meio do qual o agente
infeccioso depende para viver e multiplicar-se:
Atividade 3
D exemplos de reservatrios e de fontes de
doenas transmissveis.
111
Atividade 4
Vias de eliminao
O perodo de incubao o intervalo de tempo que decorre entre a exposio a um agente
infeccioso e o aparecimento de sinais ou sintomas da doena.
A transmisso de uma doena pode comear
antes que ela se evidencie na pessoa ou animal,
e pode tambm seguir por algum tempo depois
da recuperao clnica do doente. O tratamento
inadequado pode levar ao aumento do perodo
de transmissibilidade, como j se observou em
infeces no tratadas adequadamente. Como
regra, entretanto, a maioria das doenas no se
transmite na fase inicial do perodo de incubao, tambm chamado perodo de latncia que
112
As vias de eliminao de um agente (ou portas de sada) e a penetrao em novos suscetveis (ou portas de entrada) so, geralmente, as
mesmas. Por exemplo, a via area utilizada
como porta de sada e de entrada em muitas doenas infecciosas.
As principais vias de eliminao ou os caminhos pelo quais um agente infeccioso sai de
uma pessoa e passa para o ambiente ou para outra pessoa so:
Respiratria: os organismos que usam esta
via so de controle mais difcil. Ex: difteria,
coqueluche, haemophilus influenzae.
Cinema
No filme Dirios de motocicleta, observa-se na colnia de hansenianos um
uso ritualstico de luvas de borracha,
que no oferecem proteo em relao transmisso do bacilo; todos sabiam do fato, mas mantinham a conduta por comodismo. Voc conhece
outra situao similar a essa?
Dirios de
motocicleta
(Diarios de
motocicleta,
Walter Salles,
2004)
Modo de transmisso
Para atingir um novo indivduo, o agente
necessita atravessar a barreira ambiental. O
processo de sair da fonte, resistir ao ambiente
e penetrar no suscetvel constitui o processo da
transmisso. Em outras palavras, a maneira
pela qual a populao do agente consegue novas oportunidades de sobrevivncia.
H vrios tipos de transmisso, de acordo
com a capacidade de permanncia do agente no
ambiente, conforme se apresenta a seguir:
1 | Contgio direto ou imediato: consiste na
transferncia imediata do agente infeccioso da fonte para o suscetvel, com pouca
contribuio do ambiente. O contgio pode
ocorrer por meio de vias aergenas, pela disperso de descargas oronasais sob a forma
de gotculas passveis de carregar o agente
infeccioso. Vrios movimentos bucais podem provocar a disperso das gotculas (tossir, espirrar, falar). Quando tm mais de 100
de dimetro chamam-se gotculas de Flgge e permanecem no ar em perodos curtos
de tempo; quando em menores dimenses
chamam-se ncleos de Wells e permanecem mais tempo no ar. Esse tipo de contgio
tambm pode ocorrer pela transmisso direta por meio de mucosas, como no caso das
DSTs.
2 | Contgio indireto ou mediato: este tipo de
transmisso pode acontecer por meio da
contaminao de materiais ou do ambiente.
Contaminao por fmites: materiais contaminados ou artefatos que receberam a
carga infectante, como talheres, toalhas,
copos, vestimentas, equipamentos mdico-cirrgicos.
Contaminao ambiental: neste caso, o
agente desenvolveu formas de sobreviver
113
Atividade 5
Atividade 6
Atividade 7
Coloque no quadro abaixo as seguintes
doenas, conforme o modo de transmisso:
malria, sfilis, febre amarela, sarampo, rubola, caxumba, doena de Chagas, peste,
diarreia, febre tifoide, hepatite A.
Contgio
direto
Contgio
indireto
Ponte
biolgica
114
Suscetvel
A interao entre homens e agentes infecciosos pode implicar em doena (quando as pessoas so suscetveis), em refratariedade ou em
resistncia. Refratariedade uma condio da
espcie, na qual nenhum dos seus membros adquire a doena.
Suscetibilidade o estado de uma pessoa ou
animal que no possui resistncia contra determinado agente e que, portanto, pode contrair
a doena se ocorrer contato com ele. A suscetibilidade de um indivduo depende de fatores
gerais ou inespecficos de resistncia s doenas
e de condies de imunidade especficas para
cada doena. Os fatores gerais ou inespecficos
produziro uma espcie de memria celular,
que ocorre quando populaes tm contato por
longo tempo a determinados agentes e paulatinamente vo se tornando mais resistentes a
estes agentes. Para alguns agentes infecciosos,
grupos humanos que no conviveram com eles
tendem a apresentar formas muito graves se forem contaminados. So conhecidos os exemplos
do violento impacto da varola, da tuberculose e
da influenza, trazidas pelos europeus, nos grupos indgenas americanos, que no haviam tido
contato com elas.
Resistncia o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou
a multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos.
Imunidade o estado de resistncia, geralmente associado com a presena de anticorpos
que possuem ao especfica sobre o micro-organismo responsvel por uma doena infecciosa
especfica ou sobre suas toxinas.
A imunidade pode ser ativa ou passiva. A
imunidade passiva de curta durao dias a meses pode ser obtida naturalmente, pela transmisso materna via placenta , ou artificial-
Cinema
O filme Brincando nos campos do Senhor mostra um surto de gripe entre
os ndios de uma tribo na Amaznia
causada pelo contato com missionrios americanos. Os ndios adultos e
crianas apresentaram uma mortalidade elevada pela virose pelo fato de
no terem experincia prvia com os
vrus da influenza.
Brincando nos
campos do
Senhor (At play
in the fields of
the Lord, Hctor
Babenco, 1991)
115
Atividade 8
D exemplos de imunidade passiva natural
e artificial, ativa natural e artificial.
116
Atividade 9
Analise a distribuio da raiva humana no
Brasil, na perspectiva de doena reemergente (figura 2), comparando a contaminao
por ces e por outros animais agressores.
figura
N DE CASOS
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Co
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Outros
117
Casos
bitos
1999
62
2000
21
2001
50
2002
3.389
201
118
Letalidade (%)
Atividade 10
Referncias
Virus_da_Febre_do_Nilo_Ocidental_e_Outros_Virus
CAMUS, A. A peste. 13. ed. Rio de Janeiro: Record, 2002.
COSTA, D. C. Do contgio transmisso: cincia e cultura
A organizao Helthmap publica semanalmente os mapas de principais surtos de doenas infecciosas ocorridos em mbito mundial na
pgina: healthmap.org. So mais de 200 doenas
e agentes infecciosos listados. Os surtos so mapeados e o sistema remete ao leitor a pgina de
internet ou veculo onde foi divulgada a informao ou notificao do evento.
119
Patogenicidade
Virulncia
Poder
imunognico
Alta
sarampo
raiva, aids
aids, tbc
rubola, plio
Baixa
hansenase
poliomielite
herpes
ttano
6 |
120
Contgio direto
Contgio indireto
Vetor
Transmisso respiratria
Contgio
direto
Contgio
indireto
Ponte
biolgica
sfilis
sarampo
rubola
caxumba
diarreia
febre tifoide
hepatite A
malria
febre amarela
doena de chagas
peste
7 |
Anos
Casos
bitos
Letalidade (%)
1999
62
11,2
2000
21
9,5
2001
50
10,0
2002
3.389
201
5,9
trios e vetores.
O estudo demonstrou igualmente que uma espcie adicional Chinese ferret badger (Melogale
maschata) produz anticorpos contra o vrus.
8 | Imunidade passiva natural: leite materno.
9 | Houve reduo na incidncia dos casos de raiva humana, transmitida por ces e, a partir de 2003, um
aumento sbito em outros animais, que inclui uma
grande proporo em gado bovino.
10 |
A | Agente etiolgico: arbovrus.
B | Reservatrio: aves. Modos de transmisso: atravs de picadas de mosquitos Culex infectados.
121
9
como identificar os
determinantes das doenas?
Stela Nazareth Meneghel
O bicho
Manuel Bandeira
Vi ontem um bicho
Na imundcie do ptio
Catando comida entre os detritos.
Quando achava alguma coisa,
No examinava nem cheirava:
Engolia com voracidade.
O bicho no era um co,
No era um gato,
No era um rato.
O bicho, meu Deus, era um homem.
Introduo
O principal objetivo dos estudos epidemiolgicos entender os determinantes de um problema de sade, ou responder a pergunta por
qu?, a ser formulada em relao a uma situao inusitada, a uma epidemia, a um agravo
novo, a um comportamento diferente do habitual em relao a uma doena.
Os estudos epidemiolgicos podem ser descritivos ou analticos, estes ltimos possuem
uma hiptese a ser testada, tentando responder a pergunta: ser que as pessoas que esto
expostas a uma situao X tm mais chance
de apresentar a doena do que as que no esto expostas? Assim, fazemos uma distino
inicial entre os expostos e os no expostos a
determinadas situaes que entendemos como
prejudiciais sade, a partir da qual tentamos
descobrir quem desenvolver a doena. Feita
estratificao, fundamental a classificao dos
grupos, j que classificaes incorretas mudaro
o sentido da investigao e os resultados posteriores.
importante utilizar um mesmo critrio de
caso para poder fazer comparaes. Os casos
so definidos por meio da padronizao das
manifestaes clnicas e das evidncias epidemiolgicas. Quando se estiver operando em
um contexto de investigao epidemiolgica de
uma doena desconhecida, importante iniciar
com um critrio de caso amplo, mais sensvel,
que permita incluir todos os casos provveis,
mesmo que eles sejam descartados mais tarde
(Brasil, 2002).
Ao estratificar as pessoas de um estudo em
expostas ou no expostas, podem ocorrer
problemas na seleo dos grupos de estudo ou
na mensurao dos efeitos que podem levar a
erros nos resultados obtidos. Costumam-se chamar esses erros de vieses ou erros sistemticos,
124
Atividade 1
Descreva cada um dos tipos de vcios que
podem ocorrer em estudos epidemiolgicos
(seleo, aferio e confuso).
de como as pessoas esto naturalmente expostas a fatores de risco em seu dia a dia: uns fumam
enquanto outros no fumam, uns trabalham em
ambientes insalubres e outros em locais arejados, algumas pessoas so pobres e outras ricas
e assim por diante.
Os delineamentos observacionais mais usados para realizar estudos epidemiolgicos so os
estudos transversais, os ecolgicos, os estudos de
casos e controles e de coorte. Muitas vezes numa
mesma pesquisa trabalham-se dois ou mais modelos analticos; so estudos aninhados em outros e tm a vantagem de potencializar os resultados economizando recursos e tempo.
Alguns autores usam o termo fator de risco
para designar exposio, e desfecho para indicar
a condio em estudo, que na realidade pode
ser doena, morte, sobrevida ou efeito adverso
de alguma tecnologia, medicamento ou interveno.
Abordaremos de modo resumido as principais caractersticas de cada um dos modelos, e
a seguir exemplificaremos com investigaes
realizadas.
Tipos de estudos
Estudos ecolgicos
Os estudos ecolgicos abordam agregados
populacionais que podem ser reas geogrficas ou sries temporais, analisando comparativamente indicadores globais, muitas vezes por
meio de correlaes entre variveis ambientais
e sade. Os indicadores que podem ser usados
so mdias referentes populao total, a qual
composta por subgrupos com caractersticas internas diferentes. Nestes estudos usam-se como
unidade de observao os dados referentes a
agregados populacionais e no a indivduos. A
anlise pode ser feita para microrregies, unidades da federao, provncias, bairros de uma
cidade ou mesmo pases como um todo.
Uma das limitaes destes estudos que
no se podem fazer inferncias individuais dos
resultados que foram obtidos nos agregados; a
este vis denomina-se falcia ecolgica. A falcia ecolgica consiste na suposio de que os
dados de uma rea se referem populao total enquanto que, na verdade, correspondem a
uma mdia das ocorrncias por subgrupos com
caractersticas internas diferentes. O principal
problema analtico deste tipo de investigao
considerar que os mesmos indivduos so ao
mesmo tempo portadores do problema de sade e expostos ao fator de exposio. Uma das
maneiras de tentar contornar este problema
usando agregados de menor tamanho e com
relativa homogeneidade interna (Almeida Filho;
Rouquayrol, 1992).
Muito se tm criticado as falcias ecolgicas,
porm pouco se fala das falcias individualistas
ou falcias atomsticas que acompanham os estudos epidemiolgicos tradicionais, cujos dados
de um grupo de indivduos so generalizados
para a populao, sem muita reflexo crtica
(Aquino et al., 2011).
A maior vantagem dos estudos ecolgicos
trabalhar com dados gerados pelos sistemas de
informaes oficiais: dados do DATASUS, IBGE,
IPEA, FEE, entre outros, e potencializar as anlises e usos dessas informaes pelas instituies
pblicas. Alm disso, h situaes que afetam
toda uma populao e ficam invisveis em estudos que tomam por base o indivduo. Assim
para estudar os efeitos da poluio ambiental
que atinge a todos em um bairro ou cidade,
imprescindvel que se compare com a populao de outro bairro ou cidade. Em nosso entendimento, os estudos ecolgicos so os que mais
se aproximam da abordagem da sade coletiva.
125
Atividade 2
No estudo de mile Durkheim sobre o suicdio realizado no sculo passado, foi observado que nas regies onde havia maiores
taxas de suicdio tambm havia uma proporo maior de pessoas de religio luterana
(Durkheim, 1982). Comente estes achados.
figura
Atividade 3
40%
30%
20%
10%
0%
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste
Taxa de pobreza
Causas mal definidas de bito
Fonte: Lima-Costa et al. (2009)
Atividade 4
Discuta os resultados do estudo apresentado a seguir.
figura
Relao entre doena cardaca e consumo de gordura saturada (Pases europeus, 2012)
250,00
Bielorrssia
200,00
Cazaquisto
Azerbaijo
Ucrnia
MAIS GORDURA SATURADA,
MENOS DOENA CARDACA
150,00
Gergia
Moldvia
100,00
Reino
Irlanda Unido
Finlndia
Noruega
ustria
Dinamarca Sucia
Holanda
Islndia Sua
Itlia
Alemanha
Frana
50,00
0,00
126
5,00
7,50
10,00
12,50
15,00
Estudos transversais
Os estudos transversais ou seccionais aferem,
num mesmo momento, a exposio e o desfecho, geralmente a partir de amostras populacionais. necessrio que a doena tenha uma
prevalncia elevada na populao (em torno de
10%), caso contrrio h a possibilidade de no se
encontrarem casos da doena sob investigao.
Rpidos e relativamente baratos, so excelentes para descrever caractersticas populacionais,
para obter material em inquritos sorolgicos e
explorar aspectos controversos de questes referentes sade ou ainda conhecer opinies sobre
determinados assuntos; em suma, possibilitam
investigar problemas comuns em sade coletiva.
Estudos transversais
POPULAO
AMOSTRA
EXPOSTOS
E DOENTES
EXPOSTOS
E SADIOS
NO EXPOSTOS
E DOENTES
NO EXPOSTOS
E SADIOS
Podem ser realizados vrios subtipos de estudos seccionais (Almeida Filho; Rouquayrol,
1992), destacando-se:
Pesquisas com grupos em tratamento;
Inquritos em ateno primria em sade;
Inquritos domiciliares: uma ou vrias fases
de coleta, recomendando-se que o processo
de coleta, para que no se alterem os resultados, no ultrapasse trs meses.
127
Atividade 5
Discuta os resultados obtidos em um dos
primeiros inquritos populacionais sobre
prevalncia de hipertenso no Rio Grande
do Sul (figura 3). Os sujeitos da pesquisa
foram grupados de acordo com o setor da
ocupao (setor primrio, secundrio e tercirio) e nvel (A representando os proprietrios da terra, donos dos meios de produo
e profissionais liberais e B representando os
trabalhadores). Comente os achados.
tabela
129,5
72,4
545
124,2
67,5
99
128,4
70,6
735
122,3
69,8
48
129,9
73,0
804
123,6
71,9
208
128,3
72,7
1.808
Atividade 6
Um estudo transversal sobre infarto do
miocrdio e hbito de fumar encontrou
10% dos infartados tabagistas contra 20%
de fumantes na populao sadia. Como
voc explica os resultados acima, pensando nas limitaes dos estudos apontadas
acima?
Atividade 7
Os estudos transversais podem apresentar
algumas limitaes: eles permitem pouco conhecimento sobre a histria da doena e prognstico. Outra limitao a causalidade reversa,
ou seja, no possvel averiguar claramente o
que aconteceu antes, se o desfecho ou a exposio. Isso ocorre porque se investiga em um mesmo momento as possveis causas e desfechos,
alm do fato que a prpria situao da doena
pode propiciar mudana nos hbitos de uma
pessoa.
128
DOENTES
(CASOS)
AMOSTRA
DE CASOS
NO EXPOSTOS
EXPOSTOS
NO EXPOSTOS
POPULAO
NO DOENTES
(CONTROLES)
CONTROLES
129
As variveis igualmente presentes ou ausentes em ambos os grupos jamais podero ser presumidas como causa provvel da doena, contrariamente a associao de um fator a um dos
grupos que forte evidncia a favorecer uma inferncia causal (Almeida Filho; Rouquayrol, 1992).
Os estudos de casos e controles no produzem medidas de ocorrncia de doenas porque
no utilizam denominadores populacionais,
mas permitem obter um tipo de associao denominada odds ratio, razo de chances ou razo
de produtos cruzados, que se aproxima do risco
relativo em doenas de baixa incidncia populacional.
Atividade 8
Dos agravos abaixo relacionados, qual
mais indicado para ser pesquisado por meio
de estudo de casos e controles? Por qu?
(
(
(
(
(
(
(
) ebola
) hipertenso arterial
) malformaes congnitas
) diabetes
) varola
) depresso
) escabiose
um exemplo de estudo
de casos e controles
Um estudo realizado em 1961 aps
ter havido uma epidemia de malformaes congnitas na Alemanha
comparou crianas com focomielia
(malformao nos membros superiores) com outras sem a malformao. Das 46 mulheres que tiveram
bebs malformados, 41 haviam tomado talidomida entre a quarta e nona semana de gestao e, no grupo
controle, nenhuma havia tomado a medicao. Este tipo de estudo adequado para eventos que afetam
um grupo relativamente pequeno de pessoas, quando se suspeita de uma exposio especfica, no caso a
entrada da talidomida no mercado para ser usada como antiemtico na gestao.
Estudos de coorte
Tipo de estudo que se inicia com uma populao inteira ou comunidade onde as pessoas
so grupadas como portadoras ou no portadoras de um determinado fator de risco. O objetivo
verificar, ao longo do tempo, as diferenas no
surgimento da doena investigada (desfecho)
entre os dois grupos estudados.
Tambm chamados de estudos de segui-
130
Estudos de coorte
CASOS INCIDENTES
EXPOSTOS
SADIOS
POPULAO
NO EXPOSTOS
(CONTROLES)
CASOS INCIDENTES
SADIOS
131
Atividade 9
Como voc faria um estudo de coorte para
relacionar o uso de agrotxicos e cncer?
Atividade 10
O texto abaixo apresenta um estudo considerado clssico pelos estudiosos da mortalidade infantil no Brasil: Mortalidade Infantil e
Estrutura Agrria no Rio Grande do Sul, escrito por Cesar Victora e Nelson Blank.
Os coeficientes de mortalidade infantil
(CMI) das 24 microrregies do Rio
Grande do Sul para o ano de 1972
foram correlacionadas com 12 variveis
relativas estrutura agrria e com 5
indicadores socioeconmicos. O CMI foi
significativamente maior (p<0,05) nas reas
de latifndio, pecuria e assalariamento
do homem do campo, e foi inferior nas
regies de minifndio, agricultura e maior
parte da populao vivendo no campo e
dedicada agricultura. O CMI no esteve
correlacionado com educao, habitao,
assistncia mdica, disponibilidade de
casas bancrias, mas houve correlao
positiva com saneamento bsico (p
<0,01). Os presentes achados sugerem
a importncia da estrutura agrria e do
modo de produo na determinao das
diferenas observadas na epidemiologia da
mortalidade infantil no Rio Grande do Sul,
132
Atividade 11
Em uma pesquisa sobre malformaes congnitas, o pesquisador comparou um grupo
de 40 mulheres que tiveram bebs malformados com 60 outras mes de bebs sem
problemas. Em relao histria de consumo de medicamentos durante a gestao, o
pesquisador encontrou 35 respostas afirmativas entre as mes que tiveram bebs com
problemas e 29 respostas afirmativas no segundo grupo de mes.
A | Que tipo de estudo este?
B | Qual o desfecho estudado?
C | Qual a varivel de exposio?
D | possvel acontecer algum tipo de vis neste estudo? Se sim, qual(is)?
Atividade 12
Se usarmos uma tabela de dupla entrada (tabela 2x2) relacionando exposio (pessoas expostas e no expostas) com desfecho ou doena
(pessoas doentes e sadias), obteremos a seguinte relao:
Expostos
No
expostos
Populao
total
Doentes
a+b
Sadios
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Exposio/
doena
Total
Quando maior que um, o risco relativo representa uma possibilidade de que o fator de
exposio em estudo esteja associado doena
em questo. Quando os valores do risco relativos so menores que 1, dizemos que a exposio
funciona como fator de proteo. Para valores
de RR que vo de 1 a 2, costuma-se explicar a
variao em termos percentuais. Assim, um RR
de 1,2 significa 20% a mais de possibilidade da
doena ocorrer entre os expostos.
Razo de chances ou odds ratio
Risco relativo
uma das medidas mais importantes nos
estudos epidemiolgicos. Trata-se de uma relao ou razo entre a incidncia nos expostos e
a incidncia nos no expostos. A proporo de
incidncia tem o sentido de probabilidade de
adoecer e representa o risco mdio de adoecer
133
ce so conceitos diferentes.
As vantagens do odds ratio compreendem o
fato de que ele pode ser estimado diretamente
de um estudo de casos e controles. Quando a
doena no comum, o OR obtido a partir de
um estudo de coorte ou caso-controle pode ser
interpretado como RR (Kale, Costa e Luiz, 2003).
Razo de prevalncias
A chance de adoecer uma medida tipo razo, onde o numerador (probabilidade de adoecer) no est contido no denominador (1 probabilidade de adoecer). Risco uma medida de
frequncia tipo proporo, em que o numerador
est contido no denominador, logo risco e chan-
Atividade 13
Calcule as prevalncias percentuais para o uso de anticoncepcionais segundo classe social, para o estudo abaixo e complete a tabela. Divida o nmero absoluto em cada classe pelo total na classe (ex: Classe
A= 13/48 X 100= 27,1; Classe B= 64/162X 100= 39,5) Aps divida a prevalncia percentual de cada classe
pelo primeiro extrato que o padro (RP=1). Assim: Classe B= 39,5/27,1=1,46, etc. Discuta os resultados.
tabela
Prevalncia (%)
Razo de prevalncia
Classe A
48
13
1,00
Classe B
162
64
1,46
0,88-2,41
Classe C
262
127
1,79
1,11-2,89
Classes D e E
153
78
1,88
1,15-3,07
p-valor
Anticoncepcionais orais
Classe econmica*
<0,01
70
28 (40,0)
1,00
11-14
191
89 (46,6)
1,16
0,84-1,61
8-10
109
59 (54,1)
1,35
0,97-1,89
5-7
150
60 (40,0)
1,00
0,71-1,42
0-4
107
47 (43,9)
1,10
0,77-1,57
134
0,19
(RAP) podem ser medidos na populao e denominados: Risco atribuvel populacional (RApop)
e Risco atribuvel populacional proporcional
(RAPpop).
O risco atribuvel populacional ou Risco atribuvel de Levin estima a proporo do risco total
na populao associada exposio e expressa por:
Medidas de impacto
As medidas de associao tipo razo so usadas para medir o efeito de um fator de exposio. Para se estimar o excesso de risco atribuvel
exposio na populao geral, necessrio
calcular as medidas de impacto. Assim o Risco
atribuvel (RA) e o Risco atribuvel proporcional
Quando a frequncia da exposio na populao pequena, mesmo que a fora da associao (RR) seja grande a frao atribuvel na
populao pequena.
135
Atividade 14
Foram estudados trabalhadores de uma
indstria qumica. Entre os operrios expostos anilina, foram detectados, aps
cinco anos de seguimento, 15 casos de
cncer de bexiga. Eram 720 homens no 1
ano, 700 no 2 e 690 nos trs ltimos anos
da pesquisa. Entre os trabalhadores no
Literatura
Leia a crnica O ovo de Luis Fernando Verissimo, 23/07/99, jornal Zero Hora que brinca com o estilo de
vida que levamos: o da Pizza Hut, o do seguro de vida, o do nmero nico, o do controle total, por meio
da metfora do ovo.
Agora essa. Descobriram que o ovo, afinal, no faz mal. Durante anos nos aterrorizaram. Ovos eram
bombas de colesterol. No eram apenas desaconselhveis, eram mortais. Voc podia calcular em
dias o tempo de vida perdido cada vez que comia uma gema. Cardacos deviam desviar o olhar
se um ovo fosse servido num prato vizinho: ver ovo fazia mal. E agora esto dizendo que foi tudo
um engano, o ovo inofensivo. O ovo incapaz de matar uma mosca. A prxima notcia ser que
bacon limpa as artrias. Sei no, mas me devem algum tipo de indenizao. No se renuncia a
pouca coisa quando se renuncia ao ovo frito. Dizem que a nica coisa melhor que o ovo frito sexo.
A comparao difcil. No existe nada no sexo comparvel a uma gema deixada intacta em cima
do arroz depois que a clara foi comida, esperando o momento de prazer supremo, quando o garfo
romper a fina membrana que a separa do xtase e ela se desmanchar, sim, se desmanchar, e
o lquido quente e viscoso correr e se espalhar pelo arroz como as gazelas douradas entre lrios
de Gileade nos cantares de Salomo, sim, e voc levar o arroz boca e o saborear at o ltimo
gro molhado, sim, e depois ainda limpar o prato com po. Ou existe e eu que tenho andado na
turma errada. O fato que quero ser ressarcido de todos os ovos fritos que no comi nestes anos
de medo intil. E os ovos mexidos, e os ovos quentes, e as omeletes babadas, e os toucinhos do cu
e, meu Deus, os fios de ovos. Os fios de ovos que no comi para no morrer dariam vrias voltas
no globo. Quem os trar de volta? E pensar que cheguei a experimentar ovo artificial, uma plida
pardia de ovo que, esta sim, deve ter me roubado algumas horas de vida a cada garfada infeliz.
Ovo frito na manteiga! O rendado marrom das bordas tostadas da clara, o amarelo provenal
da gema... Eu sei, eu sei. Manteiga ainda no foi liberada. Mas s uma questo de tempo.
136
no Cinema
O leo de Lorenzo traz a histria de um menino com doena rara que leva a uma degenerao no crebro e morte prematura. Os pais comeam a estudar e a pesquisar realizando uma verdadeira investigao etiolgica e encontram possibilidades de deter o avano da doena. Tempo de despertar
mostra um ensaio clnico desenvolvido por um neurologista em hospital psiquitrico, usando L-DOPA, droga que estava sendo testada com pacientes com doena de Parkinson. Inicialmente h uma
melhora no grupo de pacientes que receberam a droga, porm seguem-se efeitos adversos, fazendo
com que a pesquisa precise ser interrompida. O jardineiro fiel mostra um ensaio clnico realizado na
frica com pessoas portadoras de HIV e denuncia
o descompromisso tico
com que muitos estudos
so realizados por grandes companhias farmacuticas na atualidade.
Os trs filmes trazem mtodos
epidemiolgicos
O leo de Lorenzo
(Lorenzos oil, George
Miller, 1992)
Para finalizar...
Uma crtica ao modelo de risco que ele reduz a causalidade a um sem-nmero de fatores. Assim as pessoas mais pobres apresentam
maior quantidade de cncer de pulmo porque
fumam; maior prevalncia de infartos porque
sofrem os efeitos do estresse e maiores frequncias de obesidade porque a dieta gordurosa. Porm ningum questiona o porqu deste
acmulo de agravos em uma mesma classe social. A velha questo dos epidemiologistas sociais de que os pobres adoecem mais por todas
as causas. O modelo de risco escamoteia esta
questo ao perguntar por que um indivduo
Tempo de despertar
(Awakenings, Penny
Marshall, 1990)
Referncias
ALMEIDA FILHO, N. ; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo
epidemiologia moderna. 2. ed. Rio de Janeiro: ABRASCO,
1992.
AQUINO, R. et al. Estudos ecolgicos. In: ALMEIDA FILHO,
N.; BARRETO, M.L. Epidemiologia e sade: Fundamentos,
mtodos e aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 175-185.
137
set. 2014.
32, n. 9, 1980.
http://alfonscsb.blogspot.com.br/2008/08/liberado-re-
vista-sade.html
p305-312.
quem so os controles.
tados do estudo.
Atheneu, 2003.
fat-and-the-european-paradox
individualizada).
138
10|
A | Estudo ecolgico.
B | Mortalidade infantil.
de sade.
cos.
11|
C | Consumo de medicamentos.
dos.
7 | Questo aberta.
8 | So indicados para estudos de casos e controles,
D ( 50,9).
es congnitas.
14 |
9 | A partir da identificao de municpios ou regies
com alto uso de agrotxicos, se iniciaria o acompa-
A | Estudo de coorte.
139
INE=5/1000=0,005
RR=0,021/0,005 = 4,4
Risco relativo 4,4, ou seja, os operrios expostos tm um risco 4,4 vexes maior de desenvolver
o cncer.
140
10
como utilizar os conceitos de
gnero em estudos epidemiolgicos?
Stela Nazareth Meneghel
Claudia Arajo de Lima
Mulheres de Atenas
Chico Buarque
Mirem-se no exemplo
Daquelas mulheres de Atenas
Vivem pros seus maridos
Orgulho e raa de Atenas
Quando amadas, se perfumam
Se banham com leite, se arrumam
Suas melenas
Quando fustigadas no choram
Se ajoelham, pedem imploram
Mais duras penas; cadenas
[...]
Quando eles se
entopem de vinho
Costumam buscar um
carinho
De outras falenas
Mas no fim da noite,
aos pedaos
Quase sempre voltam
pros braos
De suas pequenas, Helenas
[...]
[...]
Quando eles embarcam soldados
Elas tecem longos bordados
Mil quarentenas
E quando eles voltam, sedentos
Querem arrancar, violentos
Carcias plenas, obscenas
Elas no tm gosto
ou vontade,
Nem defeito, nem qualidade;
Tm medo apenas.
No tem sonhos,
s tem pressgios.
O seu homem, mares,
naufrgios...
Lindas sirenas, morenas.
[...]
As jovens vivas marcadas
E as gestantes abandonadas
No fazem cenas
Vestem-se de negro, se
encolhem
Se conformam e se recolhem
s suas novenas
Serenas
Mirem-se no exemplo
Daquelas mulheres de Atenas
Secam por seus maridos
Orgulho e raa de Atenas
Conceitos de gnero e o
sistema de sexo-gnero
142
Sistema sexo-gnero uma definio adotada pela autora Gayle Rubin (1993) ao discutir
as hierarquias sociais de poder entre homens e
mulheres. o conjunto de arranjos pelos quais
uma sociedade transforma a sexualidade biolgica em produtos da atividade humana e
nos quais essas necessidades sexuais transformadas so satisfeitas. Desta maneira, o sexo
humano e a procriao so moldados pela interveno social, fazendo com que os papeis
sociais de homens e mulheres sejam definidos
como forma de reproduo da espcie, de fora
de trabalho e diviso de tarefas, enfim de dominao do masculino sobre o feminino.
O movimento de mulheres, que surgiu no
Ocidente aps maio de 1968, denunciou a situao de submisso e explorao a que so submetidas as mulheres na maioria das sociedades de cunho patriarcal. Adotaram a concepo
terica do patriarcado para explicar as hierarquias de poder entre homens e mulheres e as
desigualdades geradas por este sistema. Alm
do mais, perceberam que s a categoria classe
social era insuficiente para explicar a determinao social das desigualdades e apontaram a
importncia das categorias gnero e raa como
subsistemas responsveis pela manuteno da
dominao/explorao na sociedade capitalista ocidental (Safiotti, 2004).
Uma pessoa nasce homem ou mulher pela
biologia, no entanto torna-se uma mulher ou
um homem pelo comportamento, identidade
e orientao sexual. A identidade de gnero
o conjunto de caractersticas prprias de um
individuo que nos singularizam frente aos demais.
A educao diferenciada de gnero define
papis e cria esteretipos para o masculino e o
feminino. Esteretipos so ideias pr-concebidas, por vezes com formas ideolgicas simples
Cinema
Os dois filmes de animao descritos
a seguir retratam, de modo simples e
direto, como se d o processo de socializao de meninos e meninas.
Minha vida
de Joo /
La vida de Juan /
Once upon a boy
http://www.promundo.org.br/
audiovisuais/para-jovens-e-adultos/dvdminha-vida-de-joao/
143
Atividade 1
Como so as condies de gnero (vida,
trabalho, moradia, relaes sociais) na regio onde voc atua? Quais delas podem se
constituir em fatores de desigualdade para
as mulheres?
Atividade 2
O varal do masculino/feminino: nesta tcnica grupal, solicita-se a cada participante para escrever uma atividade percebida
como masculina ou feminina e colocar
no varal usando um prendedor azul ou
rosa. Ao final, discute-se que mudanas
podem-se fazer nestes papeis, e trocam-se
as atividades de posio, flexibilizando os
papeis sexuais, na medida em que eles podem ser realizados pelos dois gneros.
Desigualdades e
iniquidades de gnero
A equidade e a iniquidade so conceitos
polticos, expressos em compromissos ticos
e de igualdade social (Kawachi; Subramanian;
144
145
Atividade 3
A figura 1 mostra a relao entre ndice de Desigualdade de Gnero e Renda familiar segundo unidade
da federao brasileira. Interprete os dados.
figura
Relao entre o ndice de desigualdade de gnero e a renda familiar per capita mdia em reais (Brasil, 2012)
0,80
RN
AP
0,76
SE
PB
0,74
AC
AM
RS
ES
RO
0,72
0,70
RR
MA
0,78
PA
PI
SP
MG
PE
CE
DF
TO
BA
AL
RJ
MS
MT
0,68
GO
PR
SC
0,66
0,64
1.321,49
864,51
823,21
804,89
804,26
764,08
661,95
653,43
633,93
629,08
615,22
541,51
517,09
513,32
503,13
472,84
458,65
456,94
446,19
437,21
436,11
422,92
415,03
411,39
394,47
340,02
338,52
0,62
Atividade 4
Faa um relato de como funcionam as polticas pblicas para as mulheres na sua regio.
Nos ltimos 20 anos houve um avano considervel nas polticas para as mulheres, principalmente aps as convenes e encontros focados
neste tema. Desde a I Conferncia Mundial da
Mulher, na cidade do Mxico em 1975, passando
pela aprovao da Assembleia Geral das Naes
Unidas da Conveno pela Eliminao de Todas
as Formas de Discriminao contra a Mulher
(CEDAW), vrios outros encontros e conferncias
pontuaram a necessidade de formular polticas
146
e programas de ateno especficos para as mulheres. A Conveno Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violncia contra a mulher,
tambm conhecida como Conveno de Belm
do Par, aconteceu no Brasil, em 1994 e constitui-se no marco histrico internacional para coibir a violncia contra a mulher.
No Brasil, as diretrizes fundamentais das polticas pblicas relacionadas mulher propem
o acesso ao poder poltico, atravs da estratgia do empoderamento e abertura de espaos
de deciso; garantia de acesso educao e
sade; criao de programas que atendam mulheres em situao de violncia domstica e
sexual e disponibilizem medidas preventivas
efetivas.
Plano de enfrentamento da
feminizao da aids e outras
DST
147
lncia de membrana hialina ao nascer geralmente se utiliza a categoria sexo, enquanto que para
investigar situaes em que os papeis masculinos ou femininos designados pela cultura tem
maior influncia sobre o agravo, como a mortalidade por acidentes, os distrbios psiquitricos ou
a expectativa de vida, utiliza-se gnero.
No campo da epidemiologia crtica, o trabalho e a classe social foram identificados como
centrais na determinao social das doenas
(Laurell, 1982; Breilh, 1979), e atualmente no h
dvida de que gnero e raa sejam determinantes no processo de adoecimento humano. Os
trs processos geradores de desigualdades, classe, gnero e etnicidade, no so desvinculados,
mas se inter-relacionam e possuem uma mesma
raiz de concentrao de poder. A iniquidade de
gnero no s produz injustia para mulheres,
mas alimenta condies subordinadoras que
contribuem para manter e reproduzir as outras
duas formas de concentrao de poder: a tnica
e de classe social (Breilh, 2006).
Do ponto de vista da epidemiologia e da
determinao social da sade, no se trata de
escolher uma categoria central e tomar partido
da classe, gnero ou etnicidade como a
categoria mais importante para anlise, mas
entender o movimento e as relaes dialticas
entre as trs categorias como parte da uma
estrutura de poder. (Breilh, 2006 p. 216).
148
tes em escala mundial acontece devido s condies em que as pessoas nascem, vivem, crescem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto de
condies ou determinantes sociais da sade
inclui os fatores sociais, econmicos, polticos,
culturais e ambientais. Os determinantes mais
importantes so os estruturais, que estraticam
a sociedade, como a distribuio de renda, as divises de gnero, classe, etnia ou orientao sexual e a existncia de estruturas polticas ou de
governana que reforam as iniquidades relativas ao poder econmico (OMS, 2011; WHO, 2010).
Embora, atualmente haja um consenso acerca da importncia de gnero na gnese das desigualdades sociais e de sade, a simples incorporao do discurso de gnero por parte das instituies e organismos internacionais no significa
avanos nas conquistas de direitos das mulheres.
No Brasil, nos ltimos anos, tem aumentado
a discusso sobre a categoria gnero na rea
da sade, incluindo a sade da mulher e a sexualidade. As abordagens mais antigas estavam
voltadas para a gestao, o parto e aleitamento
em uma perspectiva clnico-epidemiolgica;
atualmente compreende-se sade sexual e reprodutiva como um direito de cidadania. A atual agenda de gnero e sade inclui temas como
a legalizao do aborto, o enfrentamento das
violncias, a feminizao da aids e a igualdade
de direitos para as minorias tnicas, raciais e de
orientaes sexuais distintas (Aquino, 2006).
Pode-se utilizar sexo/gnero em estudos epidemiolgicos descritivos como sries histricas
de agravos e distribuies de frequncias para
relacionar variveis descritivas e o sexo ou gnero das pessoas afetadas. Muitas vezes a fora da
categoria de gnero aparece apenas na densidade da anlise que mostra aspectos ou hipteses
de cunho social ao invs de apenas descrever o
comportamento de um evento segundo a biologia do sujeito acometido.
Atividade 5
Cite exemplos de doenas identificando a
perspectiva a ser adotada: sexo ou gnero.
149
tabela
Populao de 25 anos ou mais, segundo sexo e fatores de risco para DCNTs (capitais brasileiras, 2002-2005)
Fatores de risco
Excesso de peso
48,1 (46,6-49,6)
53,9 (51,8-55,9)
43,1 (41,2-45,2)
Insuficientemente ativo
39,7 (38,0-41,5)
35,9 (33,7-38,1)
42,6 (40,5-44,7)
Tabagismo
20,8 (19,8-21,9)
25,2 (23,6-26,8)
17,7 (16,4-19,1)
7,8 (7,2-8,5)
13,0 (11,9-14,3)
4,0 (3,5-4,5)
25,2 (24,1-26,4)
22,8 (21,2-24,4)
28,6 (27,1-30,2)
8,0 (7,1-8,9)
9,4 (7,9-11,1)
7,1 (6,2-8,2)
23,6 (22,4-24,8)
22,0 (20,2-23,9)
24,6 (23,0-26,1)
Atividade 6
Analisando a tabela 1, identifique os fatores de risco que apresentam prevalncia
estatisticamente diferente entre homens e
mulheres? Que diferenas ligadas a gnero
podem ser apontadas na distribuio destes
agravos?
150
Outra atividade a ser usada para problematizar as violncias de gnero so as mscaras. Podem ser confeccionadas em gesso ou outros materiais (argila, papel mach) e usadas em oficinas e
grupos com pessoas de todas as idades. As mscaras possibilitam, atravs da plasticidade do material, que se problematize e desconstrua os papeis
rgidos de gnero, que muitas vezes imobilizam as
mulheres na posio de vtimas, no sentimento de
impotncia e na ausncia de perspectivas.
Nas oficinas temos proposto usar as mscaras para expor no concreto, as feridas, as dores
e as violncias, mas tambm, compartilhar as
experincias de resistncia e os estratagemas
que as mulheres tm usado para sobreviver. No
h dvida de que o trabalho com o ldico, com
a arte, com a emoo ajuda a refazer itinerrios
marcados pela violncia.
Assim, como em outras tcnicas projetivas,
as mscaras ajudam a expressar sentimentos,
muitas vezes silenciados por longos perodos
de tempo, e compartilhar no espao protegido
do grupo, as histrias de vida (Meneghel et al.,
2003; 2005; 2008).
Tambm temos usado as narrativas e histrias populares como elemento de sensibilizao
para tratar com as vulnerabilidades. As histrias
151
Cinema
Lanternas vermelhas: a estrutura do patriarcado presente nas relaes e nas vidas de quatro mulheres chinesas que disputam o poder atravs do sistema sexo/gnero e da relao com o marido/
patriarca/senhor.
Jogo de cena: mulheres contam suas histrias de vida, de amores, de sonhos, violncias, perdas e
resistncias, em um teatro no Rio de Janeiro.
O aborto dos outros: documentrio que apresenta histrias de mulheres
e meninas atendidas em
hospital pblico brasileiro que faz aborto previsto
em lei. Mostra a dificuldade de efetivar as polticas
pblicas de ateno s
mulheres.
Lanternas vermelhas
(Da hong deng long gao
gao gua, Yimou Zhang,
1991)
Referncias
152
to, 1979.
www.brasil-economia-governo.org.br/2013/02/01/co-
mo-esta-a-desigualdade-de-genero-entre-os-estados
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1982.
1994.
445, 1992.
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OLINTO, M. T.Reflexes sobre o uso do conceito de gnero e/ou sexo na epidemiologia: um exemplo nos mo-
1 | Questo aberta.
2 | Questo aberta.
OMS [Organizao Mundial da Sade]. Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre os Determinantes
<daww.unfpa.org.br/Arquivos/declaracao_beijing.pdf>.
153
154
11
que vigilncia queremos fazer?
Stela Nazareth Meneghel
O gosto do azedo
Beto Lee
Histrico da vigilncia
epidemiolgica
Os conceitos de vigilncia epidemiolgica esto relacionados s definies de epidemiologia,
e tanto a vigilncia quanto a epidemiologia se
estruturaram e foram influenciadas pelos modelos sanitrios presentes nos diferentes momentos histricos.
A vigilncia epidemiolgica comeou a ser
delineada nos moldes atuais durante os sculos XVII e XVIII com a introduo das prticas de
isolamento e de quarentena. Essas medidas do
tipo polcia mdica foram preconizadas com o
surgimento da medicina social na Europa, que
organizou o controle das cidades, das fbricas e
dos servios de sade. Essas medidas constituram o embrio das atuais prticas sanitrias de
vigilncia, monitoramento e controle.
A polcia mdica surgiu na Alemanha organizada como um sistema de coleta, anlise e interpretao de informaes para realizar aes sanitrias e normatizar a comercializao de bens
e servios ligados sade da populao.
Nas Amricas, no sculo XIX, a vigilncia atuava no controle das doenas para evitar a disseminao das mesmas para os pases centrais, e
os servios de sade latino-americanos centraram sua prtica epidemiolgica no controle dos
portos:
[...] a Amrica Latina era um grande porto
exportador de matrias primas e o interesse
maior era evitar a exportao de pestes e
epidemias, que afastavam os navios dos portos
infestados. A sade pblica centrou suas
atividades na quarentena e no isolamento e na
vigilncia punitiva para seu funcionamento.
(Romero; Troncoso, 1983, p. 20).
156
Uma segunda etapa teve incio com o estabelecimento do capital no interior para cultivo
de algodo, cana-de-acar e frutas. Havia necessidade de manuteno da fora de trabalho
em nveis mnimos de sade. Apareceram ento
as grandes campanhas para erradicao de doenas endmicas. Era o momento do auge do
sanitarismo campanhista e de algumas vitrias
em relao a doenas infectocontagiosas.
Uma das crticas ao sanitarismo campanhista
refere-se ao fato das aes de vigilncia acontecerem apenas em locais onde se desenvolviam
projetos de desenvolvimento econmico, como
o que aconteceu na regio Amaznica no momento do boom da borracha. Nestes projetos,
quando j no havia mais interesse comercial,
os servios deixavam de atender a populao.
Empreendimentos como a abertura do Canal do
Panam e a construo da estrada de ferro Madeira Mamor no Brasil representaram o adoecimento e a morte de milhares de trabalhadores.
Nesta poca, vrios epidemiologistas eram
mdicos militares, e as propostas de controle
de doenas foram influenciadas pelo modelo
militar. As aes de controle de doenas eram
organizadas como operaes blicas em que
as doenas eram vistas como um inimigo a ser
Atividade 1
Defina e discuta os termos: eliminao, controle e erradicao.
157
158
Alm disso, a concepo dos sistemas de vigilncia estava impregnada do modelo sistmico influenciado pela ciberntica, que previa a entrada
de dados, o processamento e a retroalimentao
das fontes (Raska, 1964). Neste enfoque o sistema
visto como um conjunto de variveis (inputs e
outputs) e uma tecnologia para process-las. Usar
esta tcnica para trabalhar variveis socioeconmicas determinadas historicamente s pode levar
a uma fragmentao de dados, desvinculando-os
entre si e com a realidade da populao.
No Brasil, esse conceito foi, inicialmente,
utilizado em alguns programas de controle de
doenas transmissveis, coordenados pelo Ministrio da Sade. A experincia da Campanha
de Erradicao da Varola (CEV) motivou a aplicao dos princpios de vigilncia epidemiolgica a outras doenas evitveis por imunizao, de
forma que, em 1969, foi organizado um sistema
de notificao semanal de doenas, baseado na
rede de unidades de sade sob a coordenao
das secretarias estaduais de sade.
Em 1975 foi institudo o Sistema Nacional de
Vigilncia Epidemiolgica (SNVE). Esse sistema foi
formalizado atravs da Lei n 6.259 (Brasil, 1975).
O SNVE incorporou o conjunto de doenas transmissveis ento consideradas de maior relevncia
sanitria no pas, que eram trabalhadas por programas especficos. Ainda na dcada de 70, houve uma proposta de que os sistemas de vigilncia
acompanhassem os programas de extenso de
cobertura e ateno bsica de sade. Porm, a
vigilncia epidemiolgica nunca se integrou totalmente na ateno bsica, compreendendo na
maioria das vezes apenas a notificao de doenas. A separao da inteligncia (epidemiologia)
da poltica (aes de sade) levou a modelos tericos cada vez mais distantes da realidade (Romero;
Troncoso, 1983). De qualquer forma, a vigilncia
epidemiolgica um componente imprescindvel dos programas de controle de doenas, cujas
Atividades da vigilncia
epidemiolgica
Dentre as principais atividades realizadas
pelos servios de vigilncia epidemiolgica esto: a coleta de dados; o processamento de dados coletados; a anlise e interpretao da informao; a recomendao e realizao de aes
de controle; a avaliao da eficcia e efetividade
das medidas adotadas; e finalmente a divulgao da informao.
Atividade 2
A seu ver, qual das aes da vigilncia apresenta maiores problemas atualmente no
seu local de trabalho?
Notificao de agravos
A notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade,
feita autoridade sanitria por profissionais de
sade ou qualquer cidado, para fins de adoo
de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria de doenas
tem sido a principal fonte de informaes da vigilncia epidemiolgica.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de informao do SNVE, que tem o municpio como unidade de informao. Alm da ficha de notificao
de casos suspeitos, o SINAN tem para cada doena a ficha de investigao correspondente. Atualmente, todos os estados e uma boa parte dos
municpios esto operando o SINAN.
Os estados e municpios podem incluir novos agravos, desde que se definam, com clareza,
159
160
12. Esquistossomose.
13. Eventos adversos ps-vacinao.
14. Febre amarela.
15. Febre do Nilo Ocidental.
16. Febre maculosa.
17. Febre tifide.
18. Hansenase. 19.
Hantavirose.
20. Hepatites Virais.
21. Infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV)
em gestantes e crianas expostas
ao risco de transmisso vertical.
30. Poliomielite.
31. Raiva humana.
32. Rubola.
33. Sarampo.
34. Sfilis adquirida.
35. Sfilis congnita.
36. Sfilis em gestante.
41. Ttano.
42. Tuberculose.
43. Tularemia.
44. Varola.
45. Violncia domstica, sexual e/ou
outras violncias.
Botulismo.
Carbnculo ou antraz.
Clera.
Dengue nas seguintes situaes:
dengue com complicaes
(DCC), sndrome do choque da
dengue (SCD), febre hemorrgica
da dengue (FHD), bito por
dengue), dengue pelo sorotipo
DENV 4 nos estados sem
transmisso endmica desse
sorotipo.
5. Doena de Chagas aguda.
b. Doena de origem
desconhecida.
c. Exposio a contaminantes
qumicos.
d. Exposio gua para
consumo humano fora dos
padres preconizados pela
SVS.
e. Exposio ao ar contaminado,
fora dos padres preconizados
pela Resoluo do CONAMA.
f. Acidentes envolvendo
radiaes ionizantes e no
ionizantes por fontes no
controladas, por fontes
industriais ou mdicas e
acidentes de transporte com
produtos radioativos da classe
7 da ONU.
g. Desastres de origem natural
ou antropognica quando
houver desalojados ou
desabrigados.
h. Desastres de origem natural
ou antropognica quando
houver comprometimento da
capacidade de funcionamento
e infraestrutura das
unidades de sade locais em
consequncia do evento.
III Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a
ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais:
1. Primatas no humanos.
2. Equinos.
3. Aves.
4. Morcegos.
5. Candeos.
6. Roedores silvestres.
161
162
Atividade 3
Voc lembra de uma situao recente de
epidemia, surto ou agravo inusitado na sua
regio de trabalho?
Vrias situaes propiciam que no se notifiquem todos os casos ocorridos numa regio,
entre as quais se podem citar diagnstico incorreto, casos que no buscam assistncia e servios de sade que negligenciam o envio da informao. As pessoas no buscam os servios por
vrias razes como o carter leve da doena, a
existncia de barreiras culturais e a baixa qualidade da assistncia em alguns servios.
Atividade 4
Em uma UBS as notificaes sempre so
realizadas no final do trimestre junto com
outras atividades administrativas e grande
parte das notificaes negativa. Comente
esta situao.
Atividade 5
Vamos buscar informaes referentes s doenas de notificao compulsria. Entre no site do Datasus, na parte de Informaes de sade (TABNET)/Epidemiolgicas e Morbidade.
163
Investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica de casos
parte integrante das aes de controle das doenas, embora em muitas situaes ela constitua
apenas o registro burocrtico de dados descritivos de pacientes. A realizao de investigao
depende dos nveis endmicos da doena, do
modo de transmisso, das medidas de controle
usadas e dos recursos disponveis.
As doenas a serem investigadas devem ser
aquelas que constituem problema de sade pblica pela sua alta incidncia, prevalncia, letalidade e para as quais existam medidas preventivas, ou pelo menos, disponibilidade de tratamento adequado, que venha a ser integrado nos
servios bsicos de sade.
164
Atividade 6
Em algumas situaes quando existe dificuldade de investigar todos os casos, por deficincias de cobertura de servios ou magnitude
elevada do problema, pode-se trabalhar com
unidades sentinelas. Essas podem ser mdicos,
hospitais, clnicas ou mesmo indivduos que, por
apresentarem maior probabilidade de contato
com os casos, atuam como pronto alarme para
a deteco de casos e/ou surtos.
Os sistemas de vigilncia epidemiolgica
utilizam hospitais especializados em doenas
transmissveis como unidades de sade sentinela, que funcionam como alerta para investigao e adoo de medidas de controle de doenas graves que exigem ateno hospitalar.
Na Amrica Latina, vm sendo desenvolvidas
experincias para acompanhamento de problemas de sade mediante a seleo e delimitao
de espaos intraurbanos, denominados de reas sentinelas, diferenciados entre si, de modo a
representarem as caractersticas de uma determinada situao, problema, ou mesmo a identificao de necessidades sociais, particularmente de sade. Estas estratgias tm objetivos
diferenciados para a vigilncia epidemiolgica:
o evento sentinela funciona como alerta das falhas do sistema para indicar rapidamente que
houve aumento do nmero de casos de uma doena grave ou ocorrncia de uma enfermidade
no usual; j as reas sentinelas se prestam para
dispor de informaes mais aprofundadas sobre
a situao de sade.
A utilizao dessas modalidades de monitoramento de problemas tem sido cada vez mais
estimulada, tendo em vista a necessidade de
ampliao dos sistemas de vigilncia, as dificuldades de acompanhamento de todos os problemas de sade e o aperfeioamento das aes de
rotina.
Outros indicadores utilizados para a realizao de avaliao crtica das vigilncias so situa-
Atividade 7
Explique a diferena entre evento sentinela
e rea sentinela e d um exemplo de cada
um deles.
Retorno da informao
Um sistema de informao tem como elemento fundamental a devoluo da informao
processada aos notificantes. fundamental garantir unidade notificadora o retorno dos dados enviados, para que esta possa acompanhar o
produto de seu trabalho e aperfeioar sua ao.
A retroalimentao um dos elos mais vulnerveis da vigilncia epidemiolgica. Tem-se
observado que nos servios de sade o retorno
da informao fragmentado e nem sempre
acontece. As justificativas so de que no h
tempo de confeccionar Boletins Epidemiolgicos ou Relatrios tcnicos frente grande quantidade de trabalho no dia a dia dos servios de
sade. A retroalimentao pode ocorrer de diferentes formas:
165
Atividade 8
Compare o percentual de casos investigados/confirmados de dengue e de eventos adversos ps-vacinao em residentes da cidade de Porto Alegre, nos anos de 2010 e 2011. Comente os resultados.
166
Indicadores de avaliao de
desempenho da vigilncia
O processo de trabalho da vigilncia epidemiolgica precisa ser constantemente avaliado
e monitorado. A seguir esto alguns indicadores
de avaliao de desempenho de sistemas de vigilncia epidemiolgica (Waldman, 1998):
Oportunidade: significa a agilidade do sistema em cumprir todas as suas etapas, desde
a notificao do caso at a indicao de medidas de controle e, por fim, a distribuio
das informaes devidamente analisadas por
meio dos Boletins Epidemiolgicos. Dentre
os indicadores de oportunidade, podemos
considerar: o percentual de notificaes recebidas no prazo, o percentual de investigaes
epidemiolgicas realizadas no perodo apropriado e de coleta de material para exame laboratorial.
Aceitabilidade: a disposio favorvel dos
profissionais e das instituies para realizar
a notificao, permitindo que as informaes geradas sejam exatas, consistentes e
regulares. Uma quantidade muito elevada
de notificaes negativas pode indicar que
a notificao no est sendo realizada adequadamente.
Simplicidade: os sistemas de vigilncia,
quando simples, so fceis de compreender
e implementar, alm de pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema,
apresentando o fluxo de informaes e de
respostas, poder facilitar a avaliao desse
atributo.
Flexibilidade: a capacidade de um sistema
de vigilncia adaptar-se a novas necessidades, em resposta s mudanas na natureza
ou na importncia de um evento adverso
sade. A incluso de novos agravos nas listas
167
Atividade 9
Voc agregaria algum outro indicador para
avaliar o funcionamento de um SVE?
A vigilncia da sade
Propostas alternativas de vigilncia e monitoramento de condies de sade tm sido elaboradas destacando-se o monitoramento crtico,
uma ideia de vigilncia com participao dos
usurios em todas as etapas do processo. O monitoramento crtico constitui um modelo de vigilncia centrado nas necessidades das comunidades, busca a construo de conscincia popular
e a humanizao da vida e um espao social
de monitoramento e ao estratgica. Essa ideia
parte do reconhecimento de que todo o coletivo
humano mantm um olhar vigilante e alerta sobre as condies de sade, que permite acompanhar ativamente as condies determinantes da
sade e da qualidade de vida (Breilh, 1995).
168
Trs vertentes apontam diferentes concepes em torno da noo de vigilncia da sade: a primeira a considera sinnimo de anlise
de situao de sade e no incorpora as aes
de enfrentamento dos problemas; a segunda a
concebe como integrao institucional entre a
vigilncia epidemiolgica e a sanitria e a terceira prope a reorganizao dos processos de trabalho em sade sob a forma de operaes para
enfrentar problemas que requerem ateno e
acompanhamento contnuos no territrio (Teixeira; Paim; Vilasboas, 1998).
A vigilncia da sade rene o conjunto de
saberes e campos de ao da epidemiologia
(vigilncia epidemiolgica, sanitria, programao em sade) no sentido de redimensionar
o escopo das intervenes sanitrias. Essa concepo considera trs dimenses de necessidades em sade: os riscos, os danos e as necessidades sociais em sade. No caso dos danos,
representados por um complexo de efeitos, seriam considerados os bitos, sequelas, doenas,
acidentes ou outros agravos. Neste particular,
a vigilncia, alm de contemplar as doenas
transmissveis, englobaria os demais agravos
em sade. No que diz respeito aos riscos presentes ou potenciais que seriam considerados
como problemas de sade, a referncia para a
sua definio a epidemiologia. A nfase na lgica epidemiolgica ao definir risco aproxima a
vigilncia epidemiolgica da vigilncia sanitria, constituindo um campo de ao integrado,
interdisciplinar, transetorial e multiprofissional
denominado vigilncia da sade (Paim; Teixeira, 1992).
Em sntese, a vigilncia da sade mais ampla que as aes programticas de sade e transcende uma simples articulao entre vigilncia
epidemiolgica e sanitria. uma prtica sanitria que organiza os processos de trabalho em
sade sob a forma de operaes, para confrontar
Cinema
O filme E a vida continua mostra a investigao da epidemia de aids e deixa bastante claras as etapas de uma
investigao epidemiolgica de doena transmissvel.
E a vida continua
(And the band
played on, Roger
Spottiswoode,
1993)
169
Referncias
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ROMERO, A; TRONCOSO, M. C. La vigilancia epidemiol-
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2 | Questo aberta.
3 | Questo aberta.
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bles en los pases en desarollo. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 89, n. 5, p. 381-396, 1980.
171
5 |
A |
As UFs que notificaram maior nmero de casos no perodo foram Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Mato Grosso. O
ttano acidental ocorre em maior frequncia em agricultores e idosos.
B |
172
Se for utilizar o site do CEVS-RS, escolha a caixa nmero 5 (Tabnet) e ento voc pode construir a tabela retirando os
dados da pgina:
6 |
B | Sim.
C | Sim.
D | Sim
E | Quimioprofilaxia dos contatos domiciliares.
investigao.
9 | Em relao aos indicadores para avaliao do SVE,
a Programao Pactuada e Integrada para aes de
7 | Evento sentinela: uma situao inusitada que funciona como um alerta para evidenciar falhas no sistema para que sejam tomadas medidas rpidas.
rea sentinela: so locais escolhidos para dispor de
informaes mais detalhadas ou mesmo nicas sobre um agravo ou situaes de sade.
173
174
12
como trabalhar com a vigilncia
da sade do trabalhador
lida Hennington
A mo suja
Carlos Drummond de Andrade
ou prender nossa
num desses momentos
em que dois se
confessam
sem dizer palavra...
A mo incurvel
abre dedos sujos.
E era um sujo vil,
no sujo de terra,
sujo de carvo
casca de ferida,
suor na camisa
de quem trabalhou.
Era um triste sujo
Feito de doena
e de mortal desgosto
na pele enfarada.
Introduo
Superada a viso da era bacteriolgica
predominante no sculo XIX, representada especialmente pelas descobertas de Pasteur e
Koch, a doena passa a no ser mais considerada como um fenmeno puramente biolgico,
refletindo a relao entre o homem e a natureza atravs de relaes socialmente determinadas (Berlinguer, 1987).
O trabalho pode ento ser considerado categoria analtica fundamental no entendimento do processo sade/doena. Observa-se que
o adoecimento e a morte podem acometer o
trabalhador de forma diferenciada do restante
da populao. O agravo ou doena pode surgir
de maneira prematura, direta ou indireta, aguda ou insidiosa. O trabalhador, muitas vezes,
morre mais e morre antes. Adoece mais e de
maneira distinta. As doenas comuns podem
aumentar a sua frequncia ou surgir precocemente sob certas condies de trabalho (por
exemplo, a hipertenso arterial em motoristas
de nibus urbanos) ou as condies de trabalho podem exercer efeito aditivo ou sinrgico,
desencadeando ou agravando determinados
quadros nosolgicos (por exemplo, a asma brnquica em trabalhadores expostos poeira, a
dermatite de contato alrgica em trabalhadores expostos a produtos qumicos, as doenas
musculoesquelticas em trabalhadores submetidos a esforos repetitivos, os transtornos
mentais em trabalhadores da educao e da
sade), e o trabalho pode tambm levar a agravos de sade especficos, caracterizados pelos
acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais (acidentes tpicos, silicose e asbestose,
por exemplo).
Desse modo, preciso buscar compreender
as relaes do processo sade-doena-trabalho e sua articulao com as questes ambien-
176
Sade e trabalho:
um pouco de histria
e quadro atual
H muito se sabe que o trabalho pode ser
causador de sofrimento, adoecimento e morte,
tendo sido encontrado registro da associao
entre trabalho e o processo sade/doena j na
Antiguidade em papiros egpcios. Desde Hipcrates (460-375 a.C.) e sua obra Ares, guas e Lugares, existiram livros importantes, que contriburam com a descrio de doenas ocupacionais, como os de Georgius Agricola (1494-1555)
e Paracelso (1493-1541), dentre outros, sem que
ainda houvesse o estabelecimento de nexo entre ocupao e doena. Marco desta histria foi
a publicao, em 1700, da obra De morbis artificum diatriba (As doenas dos trabalhadores) por
Bernardino Ramazzini, primeiro tratado completo sobre doenas relacionadas ao trabalho.
Dentre as principais contribuies do mdico
italiano para o desenvolvimento da medicina e
da promoo, preveno e recuperao da sade dos trabalhadores, podem-se citar a preocupao e o comprometimento com uma classe, a
dos trabalhadores, frequentemente esquecida
ou menosprezada pela medicina da poca; o enfoque sobre a determinao social do processo
sade-doena; uma contribuio metodolgica
na abordagem de problemas de sade, tais como
a realizao de visitas ao local de trabalho e de
entrevistas com trabalhadores e, por fim, a detalhada sistematizao e classificao de doenas
segundo sua natureza e o grau de nexo com o
trabalho (Mendes; Waissmann, 2002). Segundo
Rosen (1983), Ramazzini indicou os elementos
essenciais da chamada Medicina Social: a relao existente entre estado de sade, condies
de vida e posio social e os fatores que exercem influncia sobre esse estado. Foram mais
de cinquenta entidades nosolgicas elencadas
177
178
Atividade 1
Acidente de trabalho
Basicamente, o acidente do trabalho (AT)
caracterizado quando a pessoa vtima de um
acidente, um evento sbito ou inesperado, em
decorrncia das caractersticas da atividade profissional por ela exercida. Pode ser denominado
de acidente tpico (por exemplo, um trabalhador
da construo civil que cai do andaime e sofre
179
lhadores do mercado formal e visa ao pagamento de benefcios previdencirios. Somente os trabalhadores do mercado formal, que contribuem
para a Previdncia e que so cobertos pelo SAT
fazem parte dessas estatsticas. Sabe-se que atualmente apenas cerca de 50% da PEA (populao
economicamente ativa) est inserida no mercado formal. Ou seja, alm da subnotificao de
eventos acidentrios por parte das empresas,
cerca de metade da populao trabalhadora
brasileira est, a priori, excluda das estatsticas
oficiais de acidentes e, alm disso, certas categorias profissionais, apesar de contriburem para a
Previdncia, no fazem jus ao seguro acidentrio, contabilizando neste caso cerca de doze milhes de trabalhadores das seguintes categorias,
tambm fora das estatsticas do governo:
empregados domsticos;
empresrios;
trabalhadores autnomos;
trabalhadores avulsos (so aqueles que prestam servios a diversas empresas, sem vnculo de emprego, e que so contratados por
sindicatos e rgos gestores de fora de trabalho, como estivador, amarrador de embarcaes, ensacador de cacau, etc.);
funcionrios pblicos.
Portanto, nos dias de hoje, apenas 30% da
PEA 23 milhes de trabalhadores segurados pela
Previdncia Social so cobertos pelo SAT. Em
caso de AT, a CAT deve ter sua primeira parte
preenchida pela empresa e o verso deve ser preenchido pelo mdico que prestou o atendimento ao acidentado, devendo ser encaminhada
no prazo mximo de um dia til seguinte ao da
ocorrncia e, em caso de morte, imediatamente, sob pena de multa. Atualmente, ainda existe a possibilidade do envio da CAT ser feito por
via eletrnica, atravs da internet (http://www.
180
previdencia.gov.br/forms/formularios/form001.
html). Diz ainda o artigo 336 do Decreto n 3.048:
Na falta de comunicao por parte da empresa,
podem formaliz-la o prprio acidentado, seus
dependentes, a entidade sindical competente, o
mdico que o assistiu ou qualquer autoridade
pblica, no prevalecendo nestes casos, o
prazo previsto neste artigo. (Brasil, 1999).
Atividade 2
A | Quais so os tipos de acidente de trabalho?
B | O que CAT e para que serve?
Vigilncia em sade do
trabalhador?
Como toda e qualquer prtica de vigilncia
em sade, trata-se de um conjunto de aes que
visa conhecer o perfil epidemiolgico de determinada populao em determinado territrio,
identificar os fatores determinantes e condicio-
181
182
183
articulao para garantir o acesso permanente s bases de dados de outros setores do governo, entidades, organizaes e associaes
da sociedade civil e demais interessados,
populao em geral e aos trabalhadores, em
particular.
Atividade 3
Acesse o site do Datasus em www2.datasus.
gov.br/DATASUS/index.php.
Depois clique em Estatsticas Vitais, marque
a opo bitos por causas externas no perodo mais recente e em seguida clique em
seu estado no mapa do Brasil. Verifique os
bitos por acidente de trabalho e sua distribuio pelas variveis disponveis como
municpio, Classificao Internacional de
Doenas, faixa etria, sexo, local de ocorrncia, etc. Como andam esses indicadores no
seu territrio? Compare com outros estados
do Brasil.
184
185
Referncias
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
prt2808_07_12_2012.html>. Acesso em: 7 out. 2014.
186
gislacao/arquivo/Portaria_3120_de_01_07_1998.pdf>.
citec, 1987.
www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d3048.htm>.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.
drive.google.com/file/d/0B1bGhv19iwmQWTdCN1JIR-
7 out. 2014.
gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-1679.htm>.
cia/2014/03/homem-morre-em-acidente-de-trabalho-
no-bairro-colina-do-sol-em-caxias-do-sul-4449660.
bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html>.
2011. 540p.
1 | Questo aberta.
-AMERICANA DA SADE NO BRASIL. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os ser-
2 |
trabalho e vice-versa).
M010/M0100099.ASP?Hid_Tipo=TEXTO&Hid_TodasNor-
3 | Questo aberta.
187
13
como identificar
violncias e intervir?
Stela Nazareth Meneghel
T l o corpo
Estendido no cho
Em vez de rosto uma foto
De um gol
Em vez de reza
Uma praga de algum
E um silncio
Servindo de amm...
O bar mais perto
Depressa lotou
Malandro junto
Com trabalhador
Um homem subiu
Na mesa do bar
E fez discurso
Pr vereador...
Veio o camel
Vender!
Anel, cordo
Perfume barato
Baiana
Pr fazer
Pastel
E um bom churrasco
De gato
Quatro horas da manh
Baixou o santo
Na porta bandeira
E a moada resolveu
Parar, e ento...
Conceitos de violncia
sados por acidentes de trnsito, homicdios e suicdios e tm ocupado a segunda ou terceira posio
entre as principais causas de morte no pas. Essa
elevao levou a prpria Organizao Mundial de
Sade a considerar as violncias como um problema de sade pblica. A figura 1 apresenta a srie
histrica das mortes violentas no Brasil.
No Brasil, as violncias comearam a ser percebidas como um problema para o setor da sade na
dcada de 1980, quando a mortalidade pelas chamadas causas externas teve um grande aumento.
As causas externas compreendem os bitos caufigura
Taxas de mortalidade por causas externas, por 100 mil (Brasil, 1980-2012)
28,9
30,0
29,0
23,7
25,0
22,4
20,0
17,1
15,0
11,7
10,0
5,3
5,0
3,3
Transporte
Homicdios
2012
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1980
1981
1982
1983
0,0
Suicdios
Atividade 1
Discuta os dados apresentados na figura 1.
A definio de violncia elaborada pela Organizao Mundial da Sade (1996) usada como
parmetro tanto pela Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Brasil, 2001) como pela Notificao de MausTratos a Crianas e Adolescentes (Brasil, 2002):
190
Atividade 2
Atividade 3
No territrio onde voc atua, ocorrem muitas mortes pelas chamadas causas externas?
Essas mortes esto espalhadas no territrio ou esto agrupadas em alguns pontos
(como cruzamentos de ruas no caso de
acidentes de trnsito ou locais isolados no
caso de assaltos)? Quem so as pessoas
mais atingidas? Voc pode fazer um mapa
esquemtico do territrio, marcando os locais mais perigosos.
figura
191
figura
Tipologia da violncia
VIOLNCIA
AUTO-INFLIGIDA
COMPORTAMENTO
SUICIDA
NATUREZA
DA VIOLNCIA
INTERPESSOAL
COMUNITRIA
INTRAFAMILIAR
SUICDIO
CRIANA
PARCEIRO
COLETIVA
PESSOA
MAIS VELHA
CONHECIDO
SOCIAL
POLTICA
ECONMICA
ESTRANHO
FSICA
SEXUAL
PSICOLGICA
MAUS TRATOS E
NEGLIGNCIA
Atividade 4
Voc j identificou situaes ou casos de
violncia na populao que atende? Se sim,
o que voc fez? Voc conhece locais que
acolhem estas pessoas? Discuta no grupo.
Crianas e adolescentes em
situao de violncia
Em relao violncia que atinge crianas e
adolescentes, o Ministrio da Sade (Brasil, 2001)
define:
Quaisquer atos ou omisses dos pais,
parentes, responsveis, instituies e, em
ltima instncia, da sociedade em geral,
que redundam em dano fsico, emocional,
sexual e moral s vtimas. (Brasil, 2001).
192
De acordo com a natureza, as violncias contra as crianas e os adolescentes tm sido definidas conforme apresentado a seguir (Brasil, 2004):
Violncia fsica todo ato com uso da fora fsica de forma intencional, praticada por pais,
responsveis, familiares ou pessoas prximas
da criana ou adolescente, com o objetivo de
ferir, lesar ou destruir, deixando ou no marcas evidentes no corpo, e podendo provocar
a morte. So tapas, belisces, surras, leses e
traumas que atingem partes vulnerveis do
corpo, com ou sem o uso de objetos e instrumentos para ferir, e provocao de queimaduras, sufocao e mutilaes.
Violncia psicolgica uma forma mais difcil
de identificar e inclui atos que tm um efeito
adverso sobre a sade e o desenvolvimento
emocional da criana ou um adolescente, tais
como rejeio, depreciao, discriminao,
193
figura
Taxas de mortes violentas segundo idade, por 100 mil habitantes (Brasil, 2011)
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0
10
15
20
25
30
35
Transporte
40
45
50
Homicdios
55
60
65
70
75
80
85
Suicdios
Atividade 5
Maria, agente de sade, observou uma menina vendendo doces na parada de nibus,
com roupa inadequada ao clima (shorts e
camiseta em dia frio) e bastante arredia
conversa. Laura, que trabalha na UBS, disse
194
90
Atividade 6
195
196
No quadro 2, adaptado de Schraiber e dOliveira (2002), encontram-se orientaes para o acolhimento e ateno a mulheres em situao de violncia:
quadro
197
Atividade 7
Experincias a partilhar
A violncia contra o idoso pode ser considerada um ato (nico ou repetido) ou omisso
que lhe cause dano ou aflio e que se produz
em qualquer relao na qual exista expectativa
de confiana. Tal ato se refere a abusos fsicos,
psicolgicos, sexuais, negligncia, abandono e
abuso financeiro.
A negligncia a no satisfao das necessidades bsicas, alimentao, moradia, segurana,
lazer e cuidados em sade. O abandono consiste
na negao de afeto, falta de comunicao e isolamento. Algumas vezes significa institucionalizao forada. O abuso financeiro usual em
famlias de idosos e consiste no impedimento do
uso e controle do prprio dinheiro ou usufruto
de bens, explorao financeira e econmica.
Os sinais descritos a seguir podem indicar negligncia para com o idoso: perda de peso, desnutrio ou desidratao sem uma patologia de
base que as justifique; evidncia de descuido e
m higiene, vesturio inadequado, sujo, inapropriado para a estao; ausncia ou estado ruim
de conservao de prteses (andadores, culos,
prteses auditivas, dentaduras); evidncia de administrao incorreta de medicamentos; relato de
acidentes inexplicveis; tristeza, desesperana ou
falta de defesa, ansiedade, agitao e medo; relatos contraditrios, ambivalentes, no relacionados a confuso mental (Guimares; Cunha, 2004).
198
associao de mes de
desaparecidos polticos
durante a ditadura argentina. www.madres.org
Mulheres da Paz: projeto criado no Programa
Nacional de Segurana
Pblica com Cidadania
(Pronasci), com o objetivo incentivar mulheres a
construir e fortalecer redes sociais de preveno
e enfrentamento s violncias. portal.mj.gov.br
Sugesto: Organize um grupo de mulheres no seu
local de trabalho. No d ao grupo nomes que possam estigmatizar, deixe que o grupo invente seu
prprio nome. Para ajudar, leia: Oficinas em dinmica de grupo: um mtodo de interveno psicossocial (Afonso, 2006).
Atividade 8
O que voc sabe em relao ao idoso na sua
rea de atuao? Quantos so? Onde vivem?
So dependentes? De quem dependem? Conhece situaes de maus tratos e negligncia? O que se pode fazer em relao a isso?
Palavras finais
Este texto aborda, de modo resumido, algumas situaes de violncia interpessoal que podem ocorrer nas relaes com crianas e adolescentes, mulheres e idosos. Uma srie de outros
eventos violentos pode acontecer e importante que voc fique atento para isso, j que cada
regio pode apresentar especificidades. Os acidentes de trnsito tm acontecido nas rodovias
e grandes centros, vitimando principalmente
pedestres. Homicdios podem ser ocultos e caracterizados como acidentes ou quedas. Populaes indgenas e negras podem ser vtimas de
racismo, explorao sexual comercial e violncia institucional.
Acrescente-se a violncia estrutural da sociedade que nega a muitos o acesso s condies
mnimas de existncia e que caldo de cultura
da explorao sexual, das condies de trabalho
precrias, das desigualdades e iniquidades ligadas classe, ao gnero e raa.
A manuteno de sistemas de informao
para a violncia permite traar os perfis dos
eventos e elencar prioridades nas polticas pblicas. Mas s a notificao no basta. preciso
intervir, construir linhas de cuidado para ouvir,
acolher e atender as pessoas.
Muitas vezes ns no enxergamos ou no
queremos ver as pessoas em situao de vul-
199
Atividade 9
Construa um quadro que contenha o nome, endereo, telefone e e-mail das principais entidades de
defesa da criana, da mulher e do idoso com as quais voc pode contar no territrio.
Entidade
Assistncia social
Centros de Referncia da
Assistncia Social (CRAS)
Casa Abrigo para Mulher
Direitos
Conselho de Direitos da Criana
e do Adolescente
Conselho de Direitos da Mulher
Conselho de Direitos do Idoso
Conselho Tutelar
Ministrio Pblico Estadual
Segurana Pblica
Juizado da Infncia e Juventude
Juizado da Violncia Domstica
Delegacia da Mulher
Delegacia de Proteo Criana
e ao Adolescente
Instituto Mdico Legal (IML)
Sociedade civil organizada
Comisso de Direitos Humanos
ONGs
Instituies religiosas
Lideranas comunitrias
Associao de Moradores
Pastoral da criana
Outros
200
Responsvel
Endereo
Telefone
Cinema
O despertar de um homem: no final dos anos 50, me solteira conhece um mecnico de automveis,
aparentemente uma pessoa respeitvel. Ao unir-se a ele, pensa ter encontrado um lar para si e o para
o filho. O padrasto, porm, abusa emocional e fisicamente do menino.
Dormindo com o inimigo: um casamento romntico e ideal, com um marido bonito, bem-sucedido e
sedutor. Mas, como muitas mulheres, s depois do casamento a protagonista descobriu que o marido
era perigosamente violento.
Anjos do sol: uma histria pautada em fatos reais. Menina que mora no interior do nordeste brasileiro
vendida por sua famlia a um recrutador de crianas para explorao sexual comercial. Aps meses sofrendo abusos, ela consegue fugir e passa a cruzar o Brasil em caronas de caminho.
Mas ao chegar no Rio de Janeiro a prostituio volta a cruzar seu caminho.
Depois de Lcia: relata, com crueza e realismo, uma situao de bullying com
exposio na internet. Uma jovem alcoolizada tem relaes sexuais com um
colega, que registra o ato e publica as imagens na Internet. A violncia crescente que ela comea a sofrer por parte dos e das colegas leva todos a uma
situao-limite.
Notcias de uma guerra particular: um documentrio brasileiro que mostra a
violncia ascendente nos morros do Rio de Janeiro, dirigidas as populaes
pobres e negras, confirmando os dados do Mapa da Violncia.
Voc conhece outros filmes educativos (no sentido de nos fazer conhecer
mais sobre situaes e realidades de violncia)?
Dormindo com o
inimigo (Sleeping with
the enemy, Joseph
Ruben, 1991)
Depois de Lcia
(Despus de Luca,
Michel Franco, 2012)
O despertar de um
homem (This boys life,
Michael Caton-Jones,
1993)
201
Referncias
Psiclogo, 2006.
da Sade, 2004.
2, 3 e 4 | Questes abertas.
formativo-compromisso-e-atitude-03-2/>.
FLORNCIO, M. V. L.; FERREIRA FILHA, M. O.; S, L. D. Vio-
ncia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 111118, jan./mar. 2005.
PERNA, M. A. et al. Epidemiologia assistida por GIS com
georeferenciamento de pacientes por endereos para
202
6, 7, 8 e 9 | Questes abertas.
14
e ento, para que serve
esta tal epidemiologia?
Stela Nazareth Meneghel
Os estatutos do homem
Thiago de Mello
Artigo I
Fica decretado que
agora vale a verdade,
que agora vale a vida,
e que de mos dadas,
trabalharemos todos
pela vida verdadeira.
[...]
Artigo V
Fica decretado que os
homens esto livres do
jugo da mentira.
Nunca mais ser
preciso usar a couraa
do silncio nem a
armadura das palavras.
O homem se sentar
mesa com seu olhar
claridade, e a
alegria ser uma
bandeira generosa
para sempre
desfraldada na
alma do povo.
[...]
Artigo XIII
Fica decretado
que o dinheiro no
poder nunca mais
comprar o sol das
manhs vindouras.
Expulso do
grande ba do
medo, o dinheiro
se transformar
em uma espada
fraternal para
defender o direito de
cantar e a festa do dia
em que chegou.
Artigo final
Fica proibido o uso da
palavra liberdade, a
qual ser suprimida
dos dicionrios e do
pntano enganoso das
bocas.
A partir deste instante
a liberdade ser algo
vivo e transparente
como um fogo ou um
rio e sua morada ser
sempre o corao do
homem.
O fazer da epidemiologia
de casos do que um pequeno nmero de pessoas de alto risco. Rose faz uma distino importante entre as estratgias de alto risco quando
a nfase diminuir a exposio dos indivduos,
por exemplo, mudando estilos de vida; e as estratgias populacionais aquelas que atingem
toda a sociedade, pelo uso de mtodos em massa de controle ambiental ou aes coletivas. O
autor mostra que aes baseadas no risco individual so ineficientes quando toda a sociedade
est exposta a uma exposio deletria, como
abastecimento de gua, alimentos, pesticidas
ou poluio ambiental. O quadro 1 mostra as
vantagens e as desvantagens de cada um dos
modelos de ateno.
A epidemiologia tem sido usada para caracterizar a distribuio das doenas nas populaes e investigar as causas dessas doenas e de
outros problemas de sade. Por meio dos estudos e investigaes, possvel identificar fatores
de risco capazes de indicar maior probabilidade
de pessoas ou grupos adoecerem e morrerem.
O enfoque de risco foi questionado por autores como George Rose (1988), ao mostrar que a
maioria dos doentes atendidos nos servios de
sade provm da populao em geral e no de
grupos de risco, ou seja, um grande nmero de
pessoas de baixo risco produz um nmero maior
quadro
Desvantagens
Dificuldades e custo da
amostragem
Paliativa e provisria
Potencial limitado para o
indivduo e populao
Estratgia populacional
Vantagens
Radical
Grande potencial para
a populao
Apropriada em relao
ao comportamento
Desvantagens
Escasso benefcio individual
(paradoxo preventivo)
Pouca motivao do
sujeito e do mdico
Benefcio/risco pouco
favorvel
204
que diz respeito s desigualdades sociais inaceitveis, quer seja por sua magnitude elevada,
quer seja pela existncia de meios factveis para
combat-las. Desigualdade indica diferena na
chance dos indivduos obterem acesso a bens
materiais explicando, em grande parte, as diferenas sociais, enquanto que a iniquidade decorre das diferenas ocasionadas pela injustia
social.
As anlises econmicas preocupam-se com
as desigualdades na distribuio de medidas
de bem-estar individual como renda per capita;
porm, a discusso sobre bem-estar tem sido
Atividade 1
A epidemiologia apresenta, descreve e analisa condies de doena e morte, comparando caractersticas de pessoas acometidas e
incidncias em diferentes regies, mas tambm pode utilizar recursos qualitativos para
ampliar as informaes sobre seu objeto de
estudo. Nos exemplos abaixo, retirados do
Relatrio Anual da Unicef (2014), observa-se
o uso da epidemiologia em tabelas formais,
estatsticas simplificadas, fotos e narrativas.
Discuta os dados e procure outros exemplos
similares.
205
tabela
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2012
frica subsaariana
242
216
199
185
177
170
155
130
106
98
209
190
186
172
163
155
139
111
85
77
274
245
217
203
195
189
174
151
127
118
202
165
126
90
71
61
50
41
32
30
sia meridional
211
193
170
149
129
111
94
78
65
60
114
92
75
63
58
51
41
30
23
20
118
102
84
67
54
43
32
25
23
19
97
74
68
55
47
47
36
27
21
19
238
227
209
188
172
156
138
114
93
85
Mundo
145
128
116
99
90
85
75
63
52
48
Porm, mesmo com a incorporao de novas tcnicas e perspectivas, a maioria dos estudos epidemiolgicos est fundamentada nos
desenhos tradicionais e nos ensaios clnicos
randomizados, na realidade, o modelo clssico
de experimentao usado pelas cincias naturais. Estes estudos privilegiam a anlise de
fatores de exposio individuais para propor
alteraes no estilo de vida das pessoas que
apresentam maior risco de apresentar doena
206
data. Alm disso, o poder de um indivduo alterar o seu estilo de vida mudar a alimentao, quando os salrios so baixos, diminuir o
estresse, quando a violncia urbana enorme,
e assim por diante no passa, em muitas situaes, de um eufemismo. Outra dificuldade
que os recursos para o campo da sade so
cada vez menores e disputados ferozmente na
arena das polticas sociais.
O que fazer ento? Limitar-se denncia?
Mostrar as iniquidades? Parece muito pouco.
Uma proposta a de usar a epidemiologia
como instrumento para potencializar outras
formas de interveno social. As intervenes
sociais e educativas podem impactar na reduo de morbidades e de mortes, abrindo espao
para discutir os rumos da sade com a populao organizada, que poder reivindicar polticas
de sade, participar de projetos ou programas e
controlar ou monitorar os mesmos.
No campo da sade coletiva, uma parceria
produtiva com a educao em sade, que, por
sua vez, tem se nutrido com a educao popular.
Eymar Vasconcelos (2001) mostra que, no setor
sade, a educao popular constitui instrumento de reorientao da globalidade das prticas,
na medida em que dinamiza, desobstrui e fortalece a relao com a populao e seus movimentos organizados. A educao em sade o
campo de prtica e conhecimento que tem se
ocupado mais diretamente com a criao de vnculos entre ateno mdica e o pensar e o fazer
cotidianos da populao e trouxe para o campo
da sade uma cultura de dilogo com as classes
populares e uma ruptura com a tradio autoritria e normatizadora. Segundo Brando,
a educao popular no visa criar sujeitos
subalternos educados: sujeitos limpos, polidos,
alfabetizados, bebendo gua fervida, comendo
farinha de soja e cagando em fossas spticas.
Feldman-Bianco, Leite, 1998), que usa a fotografia como ferramenta de produo de dados
e interveno na realidade. A investigao social fotogrfica no apenas cenrio ou ilustrao, mas uma possibilidade de interveno em
sade (Galano, 1998; Meneghel; Abbeg; Bastos,
2003). A imagem fotogrfica pode ser considerada uma descrio densa, na qual a separao entre os dados, a anlise e a teoria desaparece. Se o
encontro etnogrfico consiste em um relato de
experincias vividas e compartilhadas, as fotografias, como meios e produtos dessa experincia, fornecem pronunciamentos visuais de atores sociais e do etngrafo ao recriar um universo
de sentido (Bittencourt, 1998). Nas investigaes
fotogrficas possvel sair a campo com a mquina a tiracolo e usar a fotografia para compor
perfis de sade/doena, para identificar situaes de vulnerabilidade, para estabelecer negociaes e parcerias e para documentar aes e
intervenes em sade.
207
Atividade 2
Identifique situaes de desigualdade cujos
efeitos se fazem sentir na sade das pessoas.
Expresse essas situaes usando imagens.
208
Atividade 3
Amorim (2001) traz a poesia Tecendo a manh, de Joo Cabral de Melo Neto, para o seu
texto. Que questes podem ser trabalhadas
com esta poesia?
Um galo sozinho no tece uma manh
ele precisar sempre de outros galos.
De um que apanhe este grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito que um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manh, desde uma teia tnue
se v tecendo entre todos os galos.
Atividade 4
Procure relatos de experincias em educao popular de sade.
Ainda, em termos de sistemas de sade importante pensar na disponibilizao do conhecimento epidemiolgico por meio da educao
permanente em sade. A educao permanente
em sade considerada, ao mesmo tempo, uma
prtica de ensino-aprendizagem e uma poltica
de educao na sade. Como prtica de ensino,
se apoia na problematizao e na aprendizagem
significativa (valorizando as experincias dos
participantes), pautando as abordagens didtico-pedaggicas em problemas e vivncias reais.
Como poltica de educao na sade, envolve a
contribuio do ensino na construo do Sistema nico de Sade brasileiro, articulando ensino,
trabalho e cidadania (Ceccim, Ferla, 2008; 2009).
A educao permanente coloca as questes
do trabalho em sade como norteadoras da
aprendizagem, assumindo o compromisso educativo com a identificao e o enfrentamento
dos problemas que ocorrem no dia-a-dia dos
servios. A contribuio entre o conhecimento
epidemiolgico e a proposta da aprendizagem
coletiva (Ferla, Ceccim, Alba, 2012) coloca em
questo a relevncia social do ensino para mudar o conhecimento e o exerccio profissional
trazendo junto aos saberes tcnicos e cientficos
(a epidemiologia), as dimenses ticas da vida,
do trabalho, do homem, da sade, da educao
e das relaes (Ceccim e Ferla, 2009).
209
210
Atividade 5
A pesquisa-ao uma abordagem passvel
de ser usada em sua rea de trabalho? D
um exemplo de situao em que ela pode
ser empregada.
Cinema
Referncias
ACHUTTI, L. E. R. Fotoetnografia: um estudo de antropologia visual sobre cotidiano, lixo e trabalho. Porto Ale-
Hucitec, 1978.
histria da comunidade.
BRANDO, C. R. Lutar com a palavra: escritos sobre o trabalho do educador. Rio de Janeiro: Graal, 1982.
___. Pesquisa participante. 7. ed. So Paulo: Brasiliense,
1988.
BUCK, C. et al. (Org.). El desafio de la epidemiologia: problemas y lecturas seleccionadas. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1988.
Narradores de
Jav (Eliane
Caff, 2003)
211
2012.
dial, 2003.
bers/documents/english/SOWC2014_In%20Numbers
_28%20Jan.pdf>.
imagem: fotografia, iconografia e vdeo nas cincias sociais. Campinas: Papirus, 1998.
LUCCHESE, P. Equidade na gesto descentralizada do
SUS: desafios para a reduo de desigualdades em sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p.
439-449, 2003.
tetizados, narrativas.
15, 2004.
MENEGHEL, S. N.; ABBEG, C.; BASTOS, R. Os vivos so
2 | Questo aberta.
de cuidado.
MORIN, A. Pesquisa-ao integral e sistmica: uma antropopedagogia renovada. Rio de Janeiro: DP&A, 2004.
4 | Questo aberta.
212
5 | Questo aberta.
15
como usar a fotografia
para revelar desigualdades,
desequilbrios, desencantos?
Vatsi Meneghel Danilevicz
214
215
Enfim ss,
Vatsi Danilevicz
(Argentina, 2013)
(Des)encantos,
Vatsi Danilevicz
(Peru, 2013)
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Tecido(a)s,
Vatsi Danilevicz (Laos, 2011)
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Mas onde h poder, tambm h contrapoder, como bem assinalaram Foucault e Gramsci; mesmo
que seja pequeno, mesmo que seja simblico, mesmo que invisvel, resistimos. E as imagens que
capturam vulnerabilidades, fragilidades e desigualdades tambm procuram descobrir resistncias,
poderes e potncias: a terra ferida e as curas possveis; as ruas das grandes metrpoles que servem de
mural para gritar denncias, revelar ironias, mostrar talentos, propor pequenas fbulas, fazer festas,
erguer e queimar bandeiras, enfim, denunciar o capitalismo patriarcal, racista, poluidor e necrfilo.
227
Ns, paquidermes,
Vatsi Danilevicz
(Espanha, 2012)
Outras curas,
Vatsi Danilevicz
(Gois, 2013)
228
Referncias
ALMEIDA FILHO, N. A. A problemtica terica da determinao social da sade. In: NOGUEIRA, R. (Org.). Determinao social da sade e reforma sanitria. Rio de Janeiro: Cebes, 2010. p. 13-36.
BARTHES, R. A cmara clara: nota sobre a fotografia. Rio
de Janeiro: Nova Fronteira, 1984.
BREILH, J. Epidemiologia crtica: cincia emancipatria e
interculturalidade. Rio de janeiro: Editora Fiocruz, 2006.
CASTELLANOS, P. L. Epidemiologia, sade pblica, situao de sade e condies de vida. In: BARATA, R. B. (Org.).
Condies de vida e condies de sade. Rio de Janeiro:
Abrasco, 1997. p. 31-75.
FOSTER, J.; SEN, A. On economic inequality after a quarter century. In: SEN, A. On economic inequality. Nova
York: Oxford University, 1997. p. 121-220.
FOUCAULT, M. A vida dos homens infames. In: ___. Estratgia, poder-saber. Rio de Janeiro: Forense Universitria,
2003. (Ditos e Escritos, 4), p. 203-222.
LEITE, M. L. M. Desafios da imagem. Campinas: Papirus,
1998.
SEN, A. Inequality reexamined. Nova York: Oxford University, 1992.
229
sobre os autores
Stela Nazareth Meneghel, mdica e sanitarista, mestre e doutora em Medicina (UFRGS, 1989;
1996), ps-doutora em Psicologia Social (UAB,
2006). Atualmente professora e pesquisadora da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, na
graduao em Sade Coletiva e nos programas
de ps-graduao de Sade Coletiva e Enfermagem. Apresento a seguir os profissionais que generosamente colaboraram com a edio deste livro, e que no so apenas parceiros de trabalho,
mas velhos e novos amigos.
Comeo, ento, com lida Hennington, mdica sanitarista, mestre e doutora em Sade Coletiva (Unicamp, 1986; 1996). Pesquisadora em
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, no
Rio de Janeiro. Docente do quadro permanente
do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz). J na edio do livro
Epidemiologia: exerccios e anotaes, lida havia
trazido o captulo sobre vigilncia da sade do
trabalhador, agora completamente atualizado.
Claudia Arajo de Lima, pedagoga, mestre
e doutora em Sade Pblica pela ENSP/Fiocruz
(2014). Professora da Fundao Universida-