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Ensayo
Nigenda G.
Servicio social en medicina en Mxico.
Una reforma urgente y posible.
Salud Publica Mex 2013;55:519-527.
Nigenda G.
Social service in medicine in Mexico.
An urgent and possible reform.
Salud Publica Mex 2013;55:519-527.
Resumen
Una tercera parte de las unidades de atencin primaria del
sistema pblico contina siendo cubierta exclusivamente por
pasantes. Se demuestra que con los recursos del Sistema de
Proteccin Social en Salud es posible contratar personal de
salud profesional para todas las unidades rurales de la Secretara de Salud. Es necesario modificar la regulacin vigente para
impedir que un pasante sea ubicado en una unidad de salud
sin supervisin de un mdico graduado. Se vuelve urgente una
reforma del servicio social en medicina que vaya acorde con
la modernizacin institucional y el aumento de la exigencia
de la nueva poblacin asegurada.
Abstract
One third of the primary care units in the public system keeps
being covered exclusively by interns. It is shown that with
the resources available in the System for Social Protection
in Health it is possible to hire graduate health personnel for
all Ministry of Health rural units. It is necessary to modify
the current legislation to impede an intern to be located
in units without supervision of a graduate doctor. There is
an urgent need for a reform of social service in medicine
that responds both to the institutional modernization and
to the increased capacity of the newly insured to demand
high-quality services.
519
Nigenda G.
Ensayo
Resultados
Durante un largo periodo (1936 a 1980) los pasantes provenientes de las escuelas del pas, pblicas y privadas,
eran distribuidos entre todas las instituciones pblicas
del sector salud, incluidas las de seguridad social. A partir de la crisis econmica de los aos ochenta y del inicio
de la descentralizacin de los servicios de la Secretara
de Salud, el porcentaje asignado a la seguridad social
se redujo ostensiblemente hasta que a partir del ao
2000, estas instituciones slo reciban 10% del total de
pasantes. Para 2007, el ltimo ao con datos disponibles,
la proporcin de pasantes de medicina en instituciones
de seguridad social se redujo a alrededor de 3%. El argumento de los servicios estatales de salud para basar
la atencin en pasantes, particularmente en unidades
rurales, es que no existen suficientes recursos financieros
para incorporar mdicos graduados (figura 1).11
Una importante iniquidad desde la creacin del
servicio social en medicina es que los pasantes en su
gran mayora son asignados a unidades rurales donde
atienden a las poblaciones ms pobres y marginadas
del pas. En su condicin de estudiantes (no titulados)
sin licencia, deben llevar a cabo funciones formalmente
autorizadas solamente a mdicos que han recibido dicha
licencia. Los estudiantes pasan entre seis meses y un
ao en la unidad asignada y posteriormente pueden
100
80
60
%
40
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
20
520
Ensayo
8 264
11 764
8 210
8 067
7 879
7 800
7 248
6 586
10 221
6 759
6 586
8 000
9 209
12 000
10 000
6 586
14 000
12 723
6 000
4 000
2 000
0
2001
2002
2003
2004*
Egresados
2005*
2006*
2007
2008
2009
Pasantes
* Informacin no disponible
Fuente: Construccin propia con base en referencia 17
521
Nigenda G.
Ensayo
Tlax
Oax
Hgo
Ags
Yuc
Son
Camp
Tab
Ver
Edo Mex
Gto
Col
Mor
Nay
Pue
Gro
Qro
Q Roo
Mich
Sin
Dgo
NL
Jal
BC
BC
Chis
SLP
Coah
Tamps
Chih
Zac
DF
0
10
20
CS Rural
30
CS Urbano
10
50
60
Otros (1)
70
80
90
100
Hospitalizacin
Figura 3. Porcentaje de pasantes de medicina por tipo de unidad mdica y entidad federativa. Mxico, 2010
522
Ensayo
Entidad federativa
Total UAA
2009*,20
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Nacional
95
190
89
159
213
164
932
290
300
240
556
1 005
651
792
1 132
520
225
258
489
823
623
254
195
298
268
270
569
343
182
809
174
215
13 323
UAA operadas
exclusivamente
por MPSS4
% UAA operadas
exclusivamente
por MPSS
30
45
44
12
37
85
263
73
7
33
383
312
107
12
404
195
91
65
211
258
81
108
36
135
101
167
151
146
12
155
67
79
3 905
31.6
23.7
49.4
7.5
17.4
51.8
28.2
25.2
2.3
13.8
68.9
31.0
16.4
1.5
35.7
37.5
40.4
25.2
43.1
31.3
13.0
42.5
18.5
45.3
37.7
61.9
26.5
42.6
6.6
19.2
38.5
36.7
29.3
Nigenda G.
Ensayo
Cuadro II
Entidad federativa
Recursos del SPSS
transferidos
Estados Unidos Mexicanos
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mxico
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
31 460 101.1
241 501.8
846 387.8
78 298.3
232 649.3
321 506.4
181 003.2
2 191 199.1
572 099.5
1 471 910.4
233 539.4
2 940 784.2
543 309.0
763 527.8
1 839 045.3
3 797 126.2
1 278 604.6
597 529.2
279 772.9
434 818.4
1 741 944.2
2 149 315.2
325 215.2
191 134.8
621 813.7
524 299.4
385 336.9
1 381 506.0
722 050.3
531 090.6
3 257 341.7
396 504.2
387 936.4
Honorarios al personal
Monto
%
1 729 637.8
-
-
1 890.6
17 715.0
5 591.4
-
-
-
-
-
275 730.3
93 532.1
73 044.7
-
601 421.3
128 369.8
6 643.0
-
4 247.5
11 977.3
37 814.0
840.6
16 699.3
67 373.5
-
-
257 737.9
35 462.9
-
-
260.8
93 285.9
5.5
0.0
0.0
2.4
7.6
1.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
9.4
17.2
9.6
0.0
15.8
10.0
1.1
0.0
1.0
0.7
1.8
0.3
8.7
10.8
0.0
0.0
18.7
4.9
0.0
0.0
0.1
24.0
6.4
0.0
0.0
18.5
7.8
13.5
23.6
0.0
0.0
0.0
0.0
4.2
18.6
24.2
0.0
0.0
21.2
0.0
0.0
13.4
23.2
14.8
27.2
16.0
0.0
0.0
0.0
21.8
3.4
0.0
0.0
0.0
0.0
Total
Monto
3 754 194.4
0.0
0.0
16 384.9
35 806.7
48 907.3
42 671.6
0.0
0.0
0.0
0.0
400 708.9
194 378.9
258 050.8
0.0
601 421.3
400 024.0
6 643.0
0.0
62 313.0
415 263.6
354 896.6
89 279.8
47 374.4
67 373.5
0.0
0.0
558 830.9
60 318.3
0.0
0.0
260.8
93 285.9
12
0
0
21
15
15
24
0
0
0
0
14
36
34
0
16
31
1
0
14
24
17
27
25
11
0
0
40
8
0
0
0
24
524
Ensayo
Cuadro III
Estimacin del gasto anual por concepto de pago de mdicos regularizados, en unidades slo atendidas por
pasantes de medicina. Mxico, 2009
2009
21 230
3 905
82 903 150
29 016 102.5
111 919 252.5
social. Particularmente relevante es el proyecto de norma NOM-009-SSA3 de 2007. En esta norma se establecen
diversas modalidades para poder practicar el servicio
social. Adems de la asignacin a unidades rurales, se
establece la posibilidad de vincularse a tareas de investigacin y docencia y se abre la posibilidad de asignar
pasantes a unidades de salud en localidades urbanas
de bajo desarrollo econmico y social. En ninguno de
los casos la norma establece especficamente un criterio
sobre las circunstancias en las que la asignacin a este
tipo de unidades es permitida. La norma no restringe la
asignacin de pasantes a unidades donde no se encuentra disponible un mdico graduado y la supervisin se
plantea de forma poco especfica, como responsabilidad
de las instituciones de salud en coordinacin con las
instituciones educativas.29
Es interesante observar el tipo de vnculo formal
que se establece entre los pasantes y las instituciones que
los acogen. Los pasantes ocupan plazas con un pago
asignado por la propia institucin de salud. Sin embargo
estas plazas, tal como se denominan en la normatividad,
no implican un vnculo laboral. Los pasantes no pagan
impuestos y reciben un estipendio mensual de alrededor
de mil doscientos pesos. Al no ser trabajadores, no son
de inters del sindicato institucional. Este estatus es a
todas luces ambiguo, ya que en estricto sentido no son
trabajadores sino estudiantes, pero las actividades que
realizan estn relacionadas directamente con la atencin
de pacientes y la responsabilidad del manejo de la unidad
cuando no existe una persona contratada que asuma esas
funciones. Los pasantes suelen atender un volumen diario
de usuarios similar al de sus colegas contratados.30
525
Conclusiones
Nigenda G.
Ensayo
Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo
2008. La atencin primaria de salud: Ms necesaria que nunca. Ginebra:
OMS, 2008.
2. Gutirrez JP. Cobertura universal de salud en Mxico: las brechas que
persisten. Salud Publica Mex 2013;55:(2).
3. Graue-Wiechers E. Perspectivas en el futuro cercano. Gac Med Mex
2012;148:294-301.
4. Secretara de Salud. Observatorio del Desempeo Ambulatorio 2010,
Mxico: Secretara de Salud, 2011.
5. Secretara de Salud. Compilacin de documentos tcnico-normativos
para el desarrollo acadmico y operativo del servicio social de medicina
1999. Mxico: Secretara de Salud,1999.
6. Nigenda G, Solrzano A. Doctors and corporatist politics: the case of the
Mexican medical profession. J Health Polit Policy Law 1997;22(1):73-99.
7. Lpez-Brcena J, Gonzlez de Cosso-Ortiz M, Velasco-Martnez M.
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acadmico en el rea rural. Revista de la Facultad de Medicina, 2004:47(5).
8. Dussault G, Franceschini MC. Not enough there, too many here:
understanding geographical imbalances in the distribution of the health
workforce. Hum Resour Health 2006:4(12).
9. Nigenda G. The regional distribution of doctors in Mexico, 1930-1990: a
policy assessment. Health Policy 1997:39;107-122.
Ensayo
527