Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Neumologa
Infectologa
Gastroenterologa
N.F.B.
Neumologa
N.F.B.
EPOC
Limitacin progresiva al flujo areo, no completamente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal a partculas o gases nocivos (principalmente el tabaco), que se puede prevenir y tratar
Diagnsticos diferenciales
Asma, Insuficiencia cardaca congestiva, Bronquiectasias, TBC, Bronquiolitis obliterante,
panbronquiolitis, cancer broncopulmonar
VEF1/CVF post broncodilatador < 70% determina obstruccin. Una vez
determinada, se evalua VEF1 para clasificar la severidad del paciente
Espirometra
Sntomas
Evaluacin
combinada del
EPOC
Tratamiento NO
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
(de primera eleccin)
Otros exmenes:
Radiografa: descarta cncer, TBC, enfermedad ocupacional,
cardiopatas.
TAC: sospecha de asociacin a bronquiectasias
Gasometra: VEF1 < 50% terico, oximetra para hipoxemia
Hematocrito: descarta policitemia asociada a hipoxemia
ECG y Eco: si existe evidencia clnica de hipertensin
pulmonar
IMC: menor a 21 es de mal pronstico
Exacerbaciones:
EXACERBACION DE EPOC
Empeoramiento mantenido de la situacin, desde un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo
en su comienzo y que necesita modificar su tratamiento habitual. Incluye aumento de uno o ms de los sntomas
cardinales: Tos en frecuencia y gravedad, volumen de produccin de expectoracin y/o cambio de carcter, y disnea.
Etiologa:
Infecciosas (60-80%)
Bacteriana (70%): H. Influenzae, M.
Catarrhalis, S. Pneumoniae
Virales (30%): Rinovirus, Influenza,
Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus
No infecciosas (20-40%)
Insuficiencia cardaca, Arritmias
Embolismo pulmonar
Frmacos (sedantes, Bbloq)
Neumotrax
Miopatias, fatiga muscular
Contaminacin ambiental, Alergenos
Abandono de tratamiento
Diagnstico:
Historia clnica
Examen Fsico (taquipnea, taquicardia, cianosis,
musculatura accesoria)
Sat O2-GSA (I. R., hipercapnia, acidosis respiratoria)
Radiografa de trax (descartar neumona e
insuficiencia cardaca)
ECG (isquemia, arritmias, HVD)
Exmenes generales (Hemograma, PCR, Procalcit.)
Estudios microbiolgicos (esputo, broncoaspirado,
baciloscopia. No en todos)
Extrahospitalario:
Tratamiento
Esquema general:
Incremento en dosis/frecuencia de broncodilatadores
Corticoides sistmicos
Antibiticos (si hay cambios en el esputo)
Otras intervenciones (teofilina)
Considerar manejar comorbilidades
Oxgeno y soporte ventilatorio pueden ser
necesarios en cualquier etapa en presencia de
insuficiencia respiratoria.
Evaluar manejo Ambulatorio u Hospitalario
Indicaciones de hospitalizacin:
Hospitalario
VMNI: Insuficiencia respiratoria hipercpnica que no responde a tratamiento mdico. Mejora el pH, reduce pCO2, disminuye
necesidad de intubacin orotraqueal, reduce mortalidad y acorta hospitalizacin.
VMI inmediata: Disnea severa, FR >35 min, poca tolerancia a VMNI, hipoxemia severa, acidosis respiratoria persistente, paro
respiratorio, alteraciones de estado mental, shock, falla cardiaca, sepsis, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumona
grave.
Criterios de alta hospitalaria: Agonistas B2 no se requieren ms frecuente que c/4h, paciente deambula en sala, come y duerme
sin disnea, no requiere terapia parenteral, GSA estables por 12-48h, paciente o familiar ha sido educado en cuanto a
medicacin, seguimiento y necesidad de oxgeno est programado.
N.F.B.
ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas asociada a hiperreactividad bronquial y obstruccin
variable del flujo areo en la que intervienen varios tipos celulares, de carcter reversible
Disnea paroxstica, generalmente acompaada de sibilancias
audibles a distancia. A veces se describe como pecho
apretado. Tos, expectoracin serosa o mucosa, a veces
verdosa en crisis (no indica infeccin).
Averiguar desencadenantes especficos (polvo, polen,
medicamentos) o inespecficos (risa, ejercicio, olores, humo)
si empeora en la noche o en la maana al despertar (por
predominio nocturno colinrgico y decbito), si ha
presentado eczema, rinitis alrgica y antecedentes familiares
Examen fsico: variable. Normal entre crisis. Sibilancias
(pueden desaparecer cuando es muy intenso). Sindrome
obstruccion bronquial difusa, signos de hiperinsuflacin y
crisis asmtica.
Causas:
Inmunolgicas
No inmunolgicas
Inflamacin bronquial
Hiperreactividad
bronquial
SNTOMAS
Limitacin al flujo de
aire en vas areas
por obstruccin
Factores desencadenantes
Diagnsticos diferenciales
Tos crnica (afecciones sinusales, ERGE, afeccin va area superior), Obstruccin de la va area central, cuerpos
extraos endobronquiales, tumores en va area inferior, EPOC, Bronquiectasias, IC izquierda, tos u obstruccin
medicamentosa (bloq, colinrgicos, IECA)
Espirometra
VEF1/CVF menor a 70, con reduccin en de VEF1 que se modifica de forma significativa
despus del broncodilatador (aumento de 12% y 200 mL de VEF1) o revierta
completamente. (con VEF1/CVF normal postbroncodilatador)
Gravedad
S. Diurnos
S. Nocturnos
F. Pulmonar
1.
2.
Intermitente
2 das/sem.
2 al mes
VEF1 o PEF
80%, variab.
menor a 20%
3.
Persistente
leve
> 2 al mes
Persistente
moderada
Diarios
> 1 a la
semana
Persistente
grave
Continuos,
crisis frec.
Frecuentes
VEF1 o PEF
80%, variab
20-30%
VEF1 o PEF
60-80%,
variab > 30%
VEF1 o PEF
<60%, variab
>30%
4.
Otros exmenes:
PEF: Disminucin de PEF que revierte a normal con BD es una
buena demostracin de reversibilidad.
Radiografa de trax: descartar otras lesiones pulmonares que
puedan causar obstruccin de las vas areas
Hemograma: eosinofilia en sangre perifrica
Test cutneo y medicin de IgE: son tiles para orientar sobre
factores de riesgo y desencadenantes de asma.
Eosinfilos en expectoracin
Provocacin bronquial: Con metacolina
Control de tratamiento:
Controlado: Mantener o disminuir un paso
Parcialmente controlado: Aumentar un paso
No controlado: Aumentar pasos hasta obtener control
Exacerbaciones: Tratarlas
Beclometasona)
1000ug de beclometasona). Si no hay control,
adicionar LABA (salmeterol)
CRISIS ASMTICA
Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de la disnea, pecho apretado, tos y sibilancias ,
que no mejora con el aumento de dosis de medicacin usada habitualmente. Es una urgencia mdica.
Exacerbacin
Semiologa
PEF inicial
Curso clnico
LEVE
PEF >70%
MODERADO
PEF 40-69%
GRAVE
RIESGO VITAL
Tratamiento en hospital de la
exacerbacin
Evaluacin inicial, con objetivacin de la
funcin pulmonar
Tratamiento ambulatorio de la
exacerbacin
Aumentar frecuencia de BAAC
Iniciar CS previa consulta a mdico
Mantener el tratamiento ms
intenso por das
Sntomas disminuyen en 1-2 das,
pero la inflamacin en 2-3
semanas
Tratamiento inmediato.
TUBERCULOSIS
Infeccin contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) que puede comprometer cualquier
rgano, pero que afecta principalmente a los pulmones
Compromiso del estado general: Astenia, Adinamia,
Decaimiento, Fatigabilidad fcil, Anorexia, Sensacin
febril vespertina, Sudoracin profusa
Sntomas respiratorios: Tos inicialmente seca, despus
productiva con Expectoraciones de aspecto inespecfico,
mucopurulento,manchado con sangre o hemoptisis
franca por la ruptura de vasos sanguneos y por la
ruptura de bronquios y bronquiolos que conducen al
drenaje de material liquificado, formando las cavidades
o cavernas tuberculosas.
La disnea es rara como manifestacin. Puede estar
presente cuando el paciente consulta en forma tarda y
tiene extensas lesiones, Puede presentarse asintomtica
o con sntomas prcticamente ausentes, pudiendo
detectarse por secuelas en radiografa.
Examen fsico: Aspecto febril, plido, pacientes
enflaquecidos, a veces caqucticos. A veces similar a
pacientes con VIH. Examen pulmonar: normal o con
crepitaciones o crujidos en zonas afectadas.
Capturado por
macrfago alveolar
Complejo de Ranke
Calcificacin
Inflamacin local
Foco de Gohn
Compromiso
ganglionar
Complejo de Gohn
(complejo primario)
Bacteriemia silenciosa
Focos metastsicos en
latencia (TBC milliarreactivacin)
Poco comn
Hipersensibilidad retardada
Granuloma crnico
con centro caseoso
LCFA
Dependiendo de la
extensin puede llegar a
Insuficiencia respiratoria, cor pulmonale
Tuberculo de Koster
Manifestaciones Clnicas
Curacin (fibrosis,
calcificacin) con secuelas
radiogrficas
Para el diagnstico de INFECCIN tuberculosa. Aumento de volumen mayor a 15mm de piel en personas sanas
(10mm en comorbilidades, 5mm en VIH e inmunosuprimidos). Utilidad epidemiologica y en ayuda diagnstica
Baciloscopa y
Cultivo
BK: Presencia de BAAR (especificidad cercana al 100%). Con 2 muestras se detectan 70% de los casos.
Cultivo: Mayor sensibilidad que BK. Practica de estudios de sensibilidad (sobre todo en antes tratados,
extranjeros, VIH)
Tratamiento
Droga
Fase diaria
50 dosis
(2 meses)
Condicin de egreso
Fase trisemanal
48 dosis
(4 meses)
Isoniacida
300
600
Rifampicina
600
600
Pirazinamida
1500
Etambutol
800
DERRAME PLEURAL
Presencia de volmenes de lquido mayores a los considerados normales dentro de la cavidad pleural (por sobre 16 mL)
Examen fsico e
Imagenologa
Examen fsico: solo permite diagnstico con derrames de ms de 300-400 mL. No ms de 1,5:
Radiologa: Normalmente es libre, describe opacidad marginal,, homognea, sin broncograma
areo, con curvatura ascendente (de Damoisseau). Puede haber velamiento de senos
costofrenicos. 300 mL para ser visto en Rx AP, 100mL para ser visto en lateral.
Otros exmenes
Ecografa de torax: util para visualizar derrames de pequea cuanta, loculados, presencia de
tabiques y marcar sitios de puncin.
Toracocentesis: analisis de lquido y causa etiolgica. Contraindicado en pequeos DP, ICC
TAC: En derrames paraneumnicos complicados o con empiema y neoplasia. Con contraste
Criterios de Light
Anlisis del lquido
Transudado
Exudado
Recuento leucocitario
Otras mdidas
bioqumicas
Predominio celular: PMN en agudas (neumona, TEP, pancreatitis, frmacos, sarcoidosis, TBC en las
dos primeras semanas), Mononucleares en crnicos como neoplaiaas, TBC, linfoma, AR.
Eosinfilos: aire, sangre, malignos, asbestos, micticas, infarto pulmonar, churg strauss
pH: en paraneumnico (menor a 7,2 indica complicacin de empiema y necesidad de drenaje).
Glucosa: disminuyen la glucosa bajo 60mg/dL el empiema, la AR, LES, TBC, neoplasias, hemotorax
ADA: linfocitos T activados. Valores bajos en neoplasias, valores altos en TBC, AR, empiema, linfoma)
Derrame Paraneumnico
Simple: ATB de neumona
Complicado: ATB + drenaje
Empiema: ATB aerobio/anaerobio y drenaje
Derrame Neoplsico
Paliativo para controlar la disnea
(pleurodesis). Si no se puede,
toracocentesis evacuadora.
Derrame Paraneumnico
Tratamiento de TBC en los que
desarrollen la enfermedad.
N.F.B.
Etiologas ms comunes:
Poblacin general y adultos:
S. pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Virus
Lactantes:
S. agalactiae
L. monocytogenes
TBC
Escolares:
M. pneumoniae
Chlamydophila
Clnica
Y Radiografa
Clasificacin de la NAC:
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (y ATS):
1.
Pacientes menores de 65(60) aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio:
Amoxicilina 1g c/8h por 7 das (cubre S. pneumoniae)
Claritromicina 500 mg c/12h Levofloxacino 750 mg/da (7-10 das)
2.
3.
Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada
Ceftriaxona 1-2 g/da EV
4.
Cefotaxima 1-2g/8h asociado a macrlidos/FQN en sospecha de MO atpico o falla de tto. Con b-lact. (10-14 das)
5.
Aspirativo:
Ceftriaxona 1-2 g/da EV o Cefotaxima 1g /8h
Agregar: Clindamicina 300 mg/6h o Metronidazol 500 mg/8h (sospecha de anaerobios)
N.F.B.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Proceso que involucra generacin de un trombo en las venas profundas de la extremidad inferior generandose
posteriormente un embolo que producir una obstruccin del rbol vascular pulmonar
Los sntomas ms frecuentes son: Disnea, dolor pleurtico, tos y
expectoracin hemoptoica. Los signos ms frecuentes son:
taquipnea, crepitaciones, taquicardia, acentuacin del
componente pulmonar del segundo ruido y shock.
25% de los pacientes tiene signos de TVP.
Investigar factores de riesgo (ciruga de caderas, rodilla, abdomen;
obsttricas; cncer, fracturas e inmovilizacin de EEII; CV (IC, HTA),
estrgenos (Aco).
Suele presentarse de tres maneras: Disnea aislada de causa
desconocida, Hemoptisis y/o dolor pleurtico, Shock cardiognico:
masivo, hemodinamicamente muy comprometido (hipotensin,
mala perfusin, hipoxemia, hipocapnia, falla cardiaca derecha).
Pueden tener sncope.
Establecer probabilidad clnica con puntaje de Wells.
Efectos respiratorios:
- Aumenta el espacio muerto alveolar (inmediato)
- Broncoconstriccin (mediadores plaquetarios)
- Taquipnea (con aumento de volumen corriente)
- Hipoxemia (exceso de perfusin de territorios no
afectados; reduccin del gasto cardiaco por la ICD;
cortocircuito debido a edema, colapso o apertura de
foramen oval por aumento de P auricula derecha)
- Prdida regional de surfactante e infarto (tardos. El
infarto es poco frecuente por muchas alternativas de
captacin de oxgeno)
Efectos hemodinmicos: Obstruccin 50% del vaso. Sobre
60-75% cor pulmonale agudo, disminucin brusca del GC.
Aumenta postcarga derecha, hace qu requiera ms O2.
Diagnstico diferencial: Neumona, edema pulmonar agudo, Neumotorax, infarto al miocardio, reagudizacin de
EPOC, falla cardaca izquierda
TEP descartado
Exmenes
Angio-TAC
Positivo
TEP
confirmado
Negativo
TEP
descartado
Puntaje
Clnica de TVP
FC > 100
1,5
1,5
1,5
Expectoracin hemoptoica
Tratamiento
Anticoagulacin
Quirrgico
Fibrinlisis: Produce mejora hemodinmica ms rpida que el tratamiento con HNF. Disminuye
la mortalidad en pacientes con shock secundario a TEP masivo. Si no hay riesgo de sangrado alto,
est indicado en TEP agudo sintomtico e inestable hemodinmicamente (shock, hipotensin).
Estreptoquinasa 1,5 millones UI en 2h o Uroquinasa 3 millones UI en 2h.
R
I
E
S
G
O
+
N.F.B.
ABSCESO PULMONAR
Infeccin pulmonar supurada, que comprende la destruccin del parnquima pulmonar hasta producir una o ms
cavidades de ms de 2cm de dimetro, con nivel hidroareo.
En los casos de absceso secundario, el proceso de origen (bacteriemia,
endocarditis, tromboflebitis, cncer broncognico) por lo general ser evidente.
Puede existir antecedentes de inconciencia, evidencia de alcoholismo, encas
enfermas o ausencia de reflejo nauseoso.
1. Etapa prevmica: sntomas iguales a una neumona. 1 a 3 das post
aspiracin, aparece CEG, fiebre alta, escalofros, dolor pleurtico, tos
inicialmente seca, luego productiva, con desgarro purulento.
2. Etapa de supuracin: fiebre alta, disnea, expectoracin herrumbrosa,
anorexia, sudoracin, aspecto intoxicado.
3. Etapa de vmica: aumento significativo de la expectoracin, mal oliente,
eliminndose a veces en forma brusca, hemoptisis en algunos casos.
4. Post vmica: disminuye la fiebre, aspecto menos intox.
Examen fsico: Sd de condensacin, Sd de derrame, Signos bronquiales difusos,
hipocratismo digital en abscesos crnicos.
Ms grave en neumona necrotizante con bacilos aerobios
Caractersticas microbiolgicas:
Anaerobios en 90% de neumonas por
aspiracin y abscesos pulmonares.
46% anaerobios solos, 43% anarobios +
aerobios, 11% aerobios
Anaerobios encontrados:
Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Prevotella, Porphiromonas, Bacteroides
Aerobios encontrados: S. auerus, S.
pyogenes, otros streptococcus, klebsiella
(especialmente en diabticos, agudos y
que no responden a tratamiento),
enterobacter, serratia, pseudomonas
aeruginosas.
Diagnstico diferencial: Carcinoma Broncognico Cavitado, TBC pulmonar, Quiste pulmonar infectado,
Bronquiectasias supuradas, Neumoconiosis, Hernias del Hiato, Quiste hidatdico complicado
Sospecha clnica
y Radiografa
Estudio microbiolgico: para casos en que se sospecha la presencia de tumor o cuerpo extrao, para complicaciones o
fracaso teraputico e infecciones intrahospitalarias. Baja especificidad por contaminacin de la flora comensal
orofarngea.
TAC: para detectar cavidades pqueas y ubicacin de lesin endobronquial
Fibrobroncoscopa: Para buscar grmenes, descartar cancer broncognico, extraer cuerpos extraos, drenar secreciones
y detectar sitio de sangramiento.
Hemocultivo: mejor rendimiento en abscesos metastsicos. Muy especficos
Tincin de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural
Perfil Bioqumico
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Complicaciones
Empiema (1/3), Fistulas broncopleurales, Abscesos metastsicos (cerebral), Bronquiectasias localizadas, septicemias
Indicaciones quirrgicas
Absceso pulmonar crnico (despus de 10-15 das de tratamiento aun con sndrome febril, broncorrea y ocupacin
radiolgica igual). Piotorax asociado y Asociacin de hemoptisis severa (>500cc)
N.F.B.
BRONQUIECTASIAS
Enfermedad respiratoria crnica caracterizada por inflamacin e infeccin persistente de la va area, afectando a
bronquios y bronquilos con engrosamiento de la va respiratoria, colapsabilidad y oclusin con tapones de moco.
Evolucin crnica y generalmente progresiva.
Puede ser asintomtico si es que no estn infectadas
- Sntomas de bronquiectasias: Tos crnica, expectoracin
purulenta, broncorrea matinal, expectoracin hemoptoica
o hemoptisis, disnea de esfuerzo progresiva o de reposo,
compromiso del estado general (baja de peso, fiebre), dolor
torcico asociado a tos
- De sus causas: infecciones a repeticin, manifestaciones de
enfermedad rinosinusal o pancretica, situs inversus,
esterilidad.
- De sus complicaciones: abscesos pulmonares, neumonas
recurrentes, neumotrax, empiema pleuralal, anemia,
desnutricin, insuficiencia respiratoria, poliglobulia, cor
pulmonale, insuficiencias cardaca o renal.
Examen fsico: dedos hipocrticos, cianosis, deformidad
torcica.
Examen pulmonar: Estertores hmedos, crpitos, crujidos,
sibilancias, soplos, sinusitis
Inflamacin de bronquios
Liberacin de citoquinas
+ colonizacin bacteriana
H. Influenzae
P. Aeruginosa
Necrosis de pared bronquial
(+ avanzados )
Diagnstico diferencial: EPOC, TBC pulmonar, neoplasias de pulmn, asma, abscesos pulmonares, bronquitis crnica, Neumonias.
Clnica
Y TAC AR
TACAR: muy sensible, especfica, y con pocos riegos. Permite diagnosticar la presencia de
bronquiectasias, evaluar su ubicacin y extensin, asi como estimar su progresin, complicaciones
anatmicas y respuesta a tratamiento. Puede ver cambios qusticos, infiltrados y adenopatas.
Radiografa: puede mostrar imgenes sugerentes (cordones hilio basales y de doble contorno, esbozos areolares y atelectasias), pero inespecficas
(exceptuando algunos casos como secuelas de TBC)
Broncoscopa: para aspiracin de tapones mucosos, extraccin de cuerpo extrao o deteccin de obstrucciones endobronquiales y de sitios de hemorragias.
Espirometra y gases arteriales (para evaluar dao funcional), ECG (para deteccin de corpulmonale), Baciloscopia (descarta TBC), Rx de senos paranasales,
examen otorrinolaringolgico, estudio inmunolgico, test del sudor (para detectar fibrosis qustica, cloro > 60 mmol/L)
Etiologa
Otras manifestaciones
Estudio diagnstico
Fibrosis qustica
Cloruro en sudor
Infecciones crnicas
(TB, Aspergillosis)
Cultivo de expectoracin +
broncoscopia, IgE y
eosinfilos
Discinesia ciliar
primaria
Mutaciones de la dinena
Inmunodeficiencia
AR, LES
FRe, ANA
EII
Colonoscopia, biopsia
Carencia de A1AT
Concentracin de A1AT
Alteraciones
anatmicas
Broncoscopia
TRATAMIENTO
(Alivio de sntomas, prevenir complicaciones, controlar
exacerbaciones, mejorar calidad de vida, bajar morbimortalidad)
a) Medidas generales (evitar tabaco, prevenir ERGE e Inf.
Respiratorias)
b) Tratar la causa: FQ, ABPA, resolucin de obstruccin
c) Manejo de secreciones (drenaje postural, kinesiterapia
respiratoria, broncodilatadores)
d) Control de infeccin bronquial: Azitromicina 10-14 das
disminuye exacerbaciones (no FQ). Otros tiles son
Aminopenicilinas (+IBL), Quinolonas, cloramfenicol.
e) Obstruccin bronquial: Broncodilatacin
f) Manejo de complicaciones: Drenaje en absceso, empiema y
neumotrax, Oxigenoterapia en Insuficiencia respiratoria,
Embolizacin arterial en hemoptisis con riesgo vital,
antibioterapia en neumonias
g) Evaluacin y apoyo nutricional
h) Ciruga: Reseccin pulmonar/lobar en bronquiectasias
localizadas o hemoptisis con riesgo vital. Transplante en
enfermedad terminal
N.F.B.
CANCER PULMONAR
Neoplasia maligna del tejido pulmonar y va area. Es el segundo tipo de cncer y la principal causa de muerte por
neoplasia en hombres y mujeres. Se atribuye el aumento de su incidencia, prevalencia y mortalidad al aumento en el
consumo de tabaco y la exposicin a biomasa a nivel domiciliario.
Manifestaciones locales: Tos, hemoptisis, disnea, obstruccin
bronquial generando neumona y atelectasias.
Manifestaciones por invasin de estructuras vecinas: dolor
torcico, derrame pleural, disfonia o voz bitonal (si compromete al
N. recurrente larngeo), sndrome de CBH (si compromete al
simptico cervical), paralisis diafragmtica (si compromete al N.
frnico), sd. De vena cava superior, derrame pericrdico, disfagia.
Manifestaciones a distancia: Suprarrenales, hgado, cerebro, seas
Sindromes para neoplsicos:
- No endocrinolgicos: dedo hipocrtico, CEG, vascular y
hematolgico (tromboflebitis migratoria, miopatas, sd.
Cerebeloso), dermatolgicos (dermatomiositis, acantosis
nigricans, hiperqueratosis palmoplantar)
- Endocrinolgicos:
- Secrecin ectpica de ACTH (CCP), carcinoides y timomas
malignos. Puede provocar fatiga muscular, hipokalemia y sd.
De Cushing.
- Puede haber secrecin inapropiada de ADH asociada
principalmente a CCP (hiponatremia asintomtica)
- Hipercalcemia: secundaria a metastasis seas, secrecin de
sustancias parathormona-simil y prostaglandinas ectpicas.
Clnica bastante inespecfica (lo ms importante: antecedente de tabaquismo) , sumada a una radiografa de
trax puede ser bastante sugerentes de cncer pulmonar. Citologa de esputo: primera tcnica a utilizar en
todo posible cncer de pulmn. Requiere al menos analizar 3 muestras para tener buen rendimiento. Muy
sensible para cncer de localizacin central (90%). Es muy especfico, los FP son 2-3% (inflamacin crnica).
Otros mtodos incluye citologa con broncoscopa, de derrame pleural y PAAF
TAC de torax c/c: Caractersticas de la masa tumoral, compromiso de mediastino (tumoral y presencia de adenopatas, derrame pleural,
metastasis hepticas y suprarrenales)
PET CT (emisin de positrones): combina la captacin de un radiofrmaco (Fluordeoxiglucosa, muy bien captada por clulas de proliferacin
rpida) asociado a TAC de torax. Para etapificar mediastino, metstasis a distancia y valorar un ndulo pulmonar solitario.
Fibrobroncoscopia: En lesiones centrales, rendimiento de 85%. Etapifica tumores (Compromiso carinal).
Biopsia guiada por radioscopia: lesiones perifricas mayores a 2 cm. Puncin percutanea: En lesiones perifricas mayores a un cm
Cintigrama seo, tac de cerebro para metastasis / VATS y toracotoma para reseccin quirrgica
Clasificacin
T (tumor)
N (compromiso
ganglionar)
M (metstasis)
IA
T1
IB
T2
IIA
T1
N1
IIB
T2 o T3
N1 o N0
IIIA
T3 T1-3
IIIB
IV
Tratamiento
Sobrevida a 5 aos
60-70%
N1 o N2
II
Ciruga + quimioterapia
35-45%
Cualquier T o T4
N3 (cualquier N)
IIIa
25%
Cualquier T
Cualquier N
(+)
IIIb
Quimioterapia/Radioterapia
10%
IV
Quimioterapia paliativa
<5%
N.F.B.
Etiologas:
Edema pulmonar cardiognico
Gatillantes ambientales, drogas (asbestos,
quimio)
Enf. Granulomatosis (sarcodisis, Wegener)
Neumonas intersticiales idiopticas (requieren
biopsia para el diagnstico)
Miscelanea (proteinosis alveolar,
linfangioleiomatosis)
Radiografa hay que pedirla siempre. TAC de torax generalmente sin contraste permite distinguir
lneas septales, patron reticular, espacios qusticos, patrn nodular, vidrios esmerilados, y
consolidaciones.
Otros exmenes:
Examenes generales: Hemograma, inmunolgico, VHS, funcin renal,
orina
Espirometra: revelar patrn restrictivo
Gases arteriales: en reposo y ejercicio (Hipoxemia y aumento de
diferencia A-a durante ejercicio)
Broncoscopa: cuando por carctersticas imagenolgicas sospechamos
algunas enfermedades como sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, neumona en organizacin, linfangitis carcinomatosa
o alguna infeccin
Biopsia: Para llegar al diagnstico definitivo.
Tratamiento
N.F.B.
HEMOPTISIS
Eliminacin de sangre por la boca debido a alguna lesin sangrande originada en traquea, bronquios o
parnquima pulmonar. Puede ser pura o mezclada con otros elementos.
Hemoptisis masiva: Vara entre 200 a 600cc o ms en 24 horas.
Gravedad: Valores sobre 150 mL se consideran amenazantes
porque pueden causar asfixia (causa ms frecuente de muerte por
hemoptisis
Causas de hemoptisis
Hipervascularizacin
Historia Clnica
Diagnstico diferencial
con Hematemsis
Neoplasias e inflamacin
Hemoptisis
Bronquiectasias
No solo importa la cuanta de la hemorragia, sino que tambin debemos consultar por
fiebre, dolor torcico, antecedentes mrbidos (hbitos, tabaquico, patologas asociadas,
antecedentes de cncer familiar o personal, uso de anticoagulantes). Existen ciertas
asociaciones que orientan a determinadas etiologas:
Mayores de 45 aos, fumador: sospecha de neo broncgeno
Se asocia a tos y expectoracin, baja de peso y diaforesis nocturna: TBC pulmonar
Se asocia a anemia e infiltrados pulmonares: Hemosiderosis pulmonar
En portadores de vasculitis e infiltrados pulmonares: Hemorragia alveolar
Se asocia a dolor torcico, disnea e hipoxemia: Embolia pulmonar
Examen fsico general: evaluar impacto general y signos vitales
Examen fsico de trax: estertores, sindrome de condensacin (orientan a localizacin)
Se confirma hemoptisis
(investigar etiologa)
Si aun no se confirma
etiologa
Localizar sitio de
sangrado
Tratamiento
Tratamiento postural: decbito lateral ipsilateral si se ha identificado el lado sangrante. Posicin de trendelemburg si no se ha
identificado. Repoo de a lo menos 24h. Intubacin en hemoptisis masiva
Sedante de la tos: habitualmente codena cada 6-8h
Corregir trastorno de coagulacin si es que existe
Inhibidores de la lisis del cogulo (cido aminocaproico, 4g IV u oral cada 6h)
Suero fisiolgico helado y solucin de adrenalina 1/20.000 en la zona sangrante a travs del broncoscopio
Solucin de fibringeno-trombina local a travs del broncoscopio (5-10 mL de solucin de 1000U/mL)
Cateter con baln insuflado en el sitio sangrante
Tratamiento quirrgico: En heridas penetrantes torcicas, aneurisma artico o de la arteria pulmonar, malformaciones arterio
venosas
N.F.B.
Cateterismo
derecho
Disminucin de actividad de
canales de K del msculo liso,
con aumento de Ca intracelular
Mide directamente las presiones y gasto cardaco. Permite adems, realizar la prueba de
reactividad vascular utilizando adenosina, NO o prostaciclinas, con el propsito de reconocer a los
pacientes con posibilidad de respuesta a teapia con bloqueadores del calcio. Los resultados
permiten evaluar gravedad de la HP y contribuye a establecer el pronstico. Indicada en
diagnstico de pacientes con HAPI o HP por enfermedad TE crnica; en otros casos solo si con sus
resultados se derivar a un cambio de la situacin clnica del paciente.
Criterios Hemodinmicos:
PAP media >25 mmHg en reposo, PAP media > 30mmHg en ejercicio
RVP >160 dynes/seg
PCP < 15mmHg
Otros exmenes:
Ecocardiografa: Permite estimar la presin arterial pulmonar sistlica y, adems, puede proporcionar informacin adicional
acerca de la causa y las consecuencias de la enfermedad. Evalua la funcin del ventrculo derecho, los SHUNT, funcin del
ventrculo izquierdo y aurcula izquierda. Es el mejor test de pesquisa.
Deteccin de VIH, FR, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares (ANA) y antifracciones extractables del ncleo. Hay
que efectuar un perfil heptico, de coagulacin, tiroideo, test de embarazo y ECG. Radiografa de torax (se puede observar
prominencia de las arterias pulmonares (90%) y amputacin perifrica de los vasos.
Estudio funcional respiratorio: incluye espirometra, estudio de difusin, volmenes pulmonares y test de caminata de 6 minutos.
Sirven para el pronstico. El cintigrama pulmonar de perfusin generalmente muestra patrn de perfusin irregular difuso.
Tratamiento
Objetivos: Beneficio sintomtico, control de la enfermedad, mejorar calidad de vida y mejora en la sobrevida
Tratamiento General:
Anticoagulante: Neosintrom (acenocumarol), duplica sobrevida, diurticos (espironolactona, furosemida), estatinas, O2
si Sat <91%, cambios en estilo de vida, prevencin de embarazo (ciruga)
Tratamientos especficos Definitivos:
Bloqueadores de canales de Ca+ (Diltiazem o amlodipino, si test de vasorreactividad con adenosina es positivo),
Prostaciclinas EV (PGI2 Inhalada, oral, subcutnea)
Anti-receptor endotelinas (Bosentan, Ambrisentan, Sitaxsentan)
Septostomia (como puente) y transplante (se reserva para quienes no responden a terapia con medicamentos)
Pronstico: Considerados criterios de mal pronstico vital son la presencia de sncopes, capacidad funcional III-IV, test de
caminata inferior a 332m, PAD > 10mmHg, PAPM > 55mmHg, Indice cardaco < 2,1 y saturacin Art. Pulm < 63%
Historia natural es progresiva y devastadora. Capacidad funcional I-II tienen sobrevida de 58 meses, III-IV de 6 meses
N.F.B.
Agente etiolgico:
90% Viral (Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus,
Influenzavirus, Parainfluenza, Sincisial respiratorio
10% bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. spp)
Contacto de manos
Penetran en el huesped
Accin citopatognica
Cuadro clnico y
Exmenes de
Laboratorio
Deteccin de antgenos en muestra respiratoria, serologa (anticuerpos IgG e IgM), cultivos especiales
y tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR). La elevada prevalencia de las infecciones
respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolucin autolimitada y la ausencia de
terapias especficas determinan que rara vez se identifique el agente causal.
Resfro Comn
Rinitis Aguda, Coriza y Romadizo. Infeccin ms comn. Cursa con Estornudos, Descarga nasal serosa
(seromucosa o purulenta si hay asociacin bacteriana), voz nasal, obstruccin y ruidos nasales, ardor
conjuntival, enrojecimiento, obstruccin de senos, otalgia, hipoacusia, Sntomas generales como
cefalea frontal leve, intermitente que cede ante analgsicos. Primera causa de ausentismo laboral y
escolar. Etiologas: rinovirus, adenovirus, parainfluenza.
Sndrome de
Faringitis
Ardor faringeo, odinofagia, edema de vula, adenitis regional (submaxilar y cervicales anteriores).
Diagnstico diferencial de faringitis bacteriana (estreptoccica). En el caso de la faringitis bacteriana,
existen mayor alza trmica y compromiso del estado general, adems de placas de pus. Coriza leve o
ausencia de catarro nasal, a veces tos irritativa
Sndrome
Faringoconjuntival
Sndrome de
Bronquitis
Neumonas virales
En adultos Influenza (10% de NAC), adenovirus, parainfluenza, coronavirus, VVZ, rinovirus, sincisial
respiratorio, coxackie, herpes, sarampin, citomegalovirus, Epstein Barr. En nios adenovirus y Sincisial
respiratorio. Principalmente inmunodeprimidos y embarazadas. Influenza, VVZ, herpes y
citomegalovirus: tienen tto. especfico
Sndrome de
Influenza
N.F.B.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Incapacidad del aparato respiratorio para proporcionar un adecuado intercambio de gases que satisfaga los
requerimientos de un paciente. Puede ser aguda, crnica o aguda sobre crnica. Se define:
Segn gases arteriales:
Parcial, Hipoxmica o tipo I (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 normal o baja)
Global, Hipercapnica o tipo II (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 45)
Crnica: no tiene sntomas caractersticos, el
diagnstico es con gases en sangre arterial. Puede
encontrarse poliglobulia.
Aguda:
- Hipoxemia: disnea, CEG, agitacin psicomotriz,
ansiedad, convulsiones, taquicardia, hipertensin o
hipotensin, angor, taquipnea, cianosis
- Hipercapnia: Disnea, compromiso de conciencia
(puede llegar a coma), somnoliencia, cefalea,
mioclonias, convulsiones, arritmias, hipotensin,
asterixis, edema papilar, quemosis
Problemas en la bomba: Hipoxemia e Hipercapnia
Problemas en pulmn: Hipoxemia con Normo/Hipocapnia
Gases en sangre
arterial
(PpO2, PCO2, pH)
Desequilibrio de
la relacin V/Q
Falla de la
bomba
Cortocircuito
(Shunt)
Alteraciones
de la
difusin
Enf. Pulm. Intersticiales
HIPOXEMIA
Atelectasias, neumona
extensa, EPA, distress R.A.
Mecanismos
no
pulmonares
Disminucin de O2 Amb
(disminucin de FiO2)
A travs de los parmetros mencionados permite calcular el gradiente (PAO2 PaO2) que
tiene el paciente, y compararlo con su gradiente normal (que resulta de la multiplicacin
de la edad por 0.3)
Radiografa + TAC de
torax
Lesiones benignas
Lesiones malignas
Cncer pulmonar
Metastasis (mama,
renal, colon,
tiroides, sarcoma,
melanoma,
tumores de cabeza
y cuello)
Baja
Media
Alta
Tamao
(dimetro en
mm)
<8
Entre 8-20
>20
Edad
<45
Historia
previa de
cancer
No
Uso tabaco
No
Si <1paq/da
Si >1paq/da
Suspensin
tabaco
No
EPOC
No
Si
Si
Exposicin a
asbestos
No
Caracterstic
as del ndulo
Liso
NPS
Imgenes radiolgicas
estables por 2 aos
Entre 45-60
>60
Si
Si
Lobulado
Espiculado
Media
Seguimiento en meses
<4
4-6
>6
3-6-9-12-18-24
Baja
Tamao
< 1cm
>1cm
PET
PTT
Seguimiento
TAC
Seguimiento radiolgico
Tamao en mm
Suspender
estudio
Malignidad
Si
Ciruga
No
Seguimiento
TAC
N.F.B.
Ronquido
Activacin de S. Simptico
Microdespertar,
apertura de la va area
y reanudacin de la
ventilacin
Polisomnografa
Monitorizacin durante toda una noche de sueo de variables neurofisiolgicas para valorar la
arquitectura y etapas del sueo y evaluar los microdespertares. Tambin se estudia el componente
ventilatorio, identificando apneas, hipopneas y el clculo del nmero de eventos por hora de sueo, la
cada de saturacin de oxgeno y el tiempo que permanece con saturaciones bajo 90%. Evalua eventos
respiratorios en distintas posiciones, ronquidos, arritmias, movimiento de extremidaddes inferiores.
Se realiza hospitalizado.
Otros exmenes
Poligrafa respiratoria: Equipos simplificados, que permiten obtener informacin diagnstica a travs de la
monitorizacin de las variables respiratorias. En sujetos con alta sospecha clnica para confirmar diagnstico
Oximetra de pulso nocturna: Sensibildad y especificidad variable desde 40% a 100% y de 39 a 100%
respectivamente. Cuando no se dispone de los mtodos antes mencionados. Su rendimiento disminuye si
hay concomitancia de enfermedades cardiorrespiratorias
Tratamiento
Medidas generales: Disminucin de peso, evitar consumo de tabaco y alcohol 6 horas antes previo a dormir. Evitar usar
sedantes
CPAP: Dispositivo que introduce airea en la va area a tras de una mascarilla estabilizandola y evitando el colapso.
Indicada en pacientes con enfermedad grave (Indice A/Hipo >30), pacientes con enfermedad leve a moderada (I A/H 530) que no responden al tratamiento mdico o con comorbilidades. Disminuye el grado de somnolencia, mejora la
calidad de vida, disminuye el riesgo de accidentes de trnsito y laborales, y la morbimortalidad cardiovascular.
Ciruga: Alteraciones craneofaciales susceptibles de correccin quirrgica cuyo resultados no superan a lo CPAP.
Apenas
Centrales
Sndrome de
sobreposicin
Sndrome de ObesidadHipoventilacin
Gastroenterologa
Alteracin de Factores
Defensivos
Ineficiencia de mecanismos
antirreflujo
Esfnter esofgico
Diafragma
ngulo de His
Vlvula de Gubaroff
Membrana frenoesof.
Clearance esofgico:
Peristalsis + saliva
ERGE
Factores ofensivos
cido y/o contenido duodenal
Aumento de presin intraabdominal
Si responde
Si no responde
Procinticos
Citoprotectores
Sucralfato
IBP
Anticidos
Antagonista H2
Tratamiento
Terapias
endoscpicas
Tipos
Enfermedad de reflujo no
erosiva (NERD)
Esfago de Barrett y
Adenocarcinoma esofgico
EDA normal + sndrome de reflujo que responde a IBP (es igual a Pirosis Funcional)
Laboratorio
Transaminasas: ALT (GPT) y AST >10 veces. Si es por hepatotropos puede aumentar >1000
Bilirrubinemia: >5 veces y predominio conjugado en etapa inicial
Fosfatasas: levemente aumentadas.
Protrombinemia: Variable (ndice pronstico)
Hep A
Diagnstico: IgM anti VHA (elevacin en fases tempranas). IgG anti VHA diagnstica infeccin previa
Prevencin: medidas higinicas, inmunizacin pasiva (gamma globulina convencional dentro de las dos
primeras semanas del contagio en dosis de 0,02-0,06 mL/Kg a viajeros, nios, personal y contacto familiar) y
activa (vacunacin, virus inactivados, Abris IM dos dosis con 2-4 semanas a intervalo y dosis de refuerzo 6
meses o 1 ao. Viajeros en zonas endmicas y brotes)
Hep B
Hep C
Causas ms comn de cirrosis, HCC y transplante heptico. Existen 6 genotipos con diferente respuesta a tto.
Diagnstico de infeccin aguda: IgM Anti VHC; transaminasas se elevan 4 a 12 semanas
Diagnstico de Infeccin crnica: ARN de VHC en sangre por seis meses. Depuracin espontnea en: jovenes
y mujeres (menos riesgo)
Otros diagnsticos: PCR, biosia (nica fuente de informacin de fibrosis)
Tratamiento: El mejor indicador es la ausencia de ARN viral en suero 24 semanas luego de finalizado el
tratamiento. Se usa Ribavirina e Interfern pegylado
Hep D
Factor delta: agente viral defectuoso o incompleto. Solo en presencia de virus B. Capsula formada por HBsAg.
Diagnstico: Ac anti D
Forma de presentacin: Coinfeccin de B | Sobreinfeccin en portador crnico de virus B
Hep E
Transmisin oral-fecal. Endmico de India, Pakistn y Asia. De curso benigno salvo en embarazadas en el
ltimo trimestre de gestacin que conduce a hepatitis fulminante
Hepatitis Autoinmune: Ms prevalente en mujeres. El diagnstico se realiza con anticuerpos Antinucleares y Anti-msculo liso.
Diagnstico de cirrosis se hace con Anticuerpos anti-mitocondriales
Hepatitis fulminante: Discoagulopata + Encefalopata (1 causa es HAV, 2 causa es medicamentos, principalmente crnicos). Hay
que derivar a centro de transplante (Sanatorio Alemn en Concepcin)
N.F.B.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
Enfermedad crnica habitualmente asintomtica caracterizada por cambios histolgicos de esteatosis macro vesicular
con hepatitis (con una etapa previa en la que esto no se presenta, el hgado graso) y en ausencia de consumo excesivo
de alcohol (considerandose excesivo como >40g/semana)
Mecanismos etiopatognicos: Desconocidos. Existen factores de riesgo asociados:
- Metablicos: Obesidad y Sobrepeso (69-100%), DM tipo 2 (36-75%),
hiperlipidemia (20-80%)
- Asociados a drogas (corticoides, amiodarona, metrotrexato, tamoxifeno)
- Enfermedades asociadas: Enfermedad celaca, de Wilson, Hepatitis C, Bulimia
- Condiciones: By pass yeyuno-ileal, nutricin parenteral total
Clnica: La mayora de las veces asintomtica, incluso puede progresar a cirrosis. A
veces astenia, adinamia, dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia, exmenes
normales o levemente alterados (leve aumento de transaminasas)
Inflamacin
Depsito de
triglicridos dentro
de los hepatocitos
Catabolismo de
cidos grasos
Fibrosis
Necrosis
Acumulacin en
zona 3 (prevenular)
Comorbilidades
HGNA
Histologa
+
Estrs
oxidativo
Susceptibilidad a injuria
por peroxidacin lipdica
EHGNA
HGNA
Esteatosis
>5%
NASH
CIRROSIS
EHNA
CIRROSIS
Esteatosis
Fibrosis
Inflamacin
+ Inflamacin
Balonamiento
+ Esteatosis
+ Fibrosis
HCC
+ Cuerpos de
Cirrosis
mallory
2 condiciones
Imagenologa:
Ecotomografa muestra infiltracin difusa del hgado, caracterizada por brillo hiperecoico. Un 30% de los hepatocitos
tienen que ser infiltrados con grasa para ser detectada por lo que una eco negativa no excluye el diagnstico.
TAC y RNM: raramente requeridos.
Diagnstico Diferencial: Esteatohepatitis alcohlica, Hepatitis crnica, Insuficiencia heptica crnica, Neoplasias
Historia Natural
Luego de 6 aos de seguimiento, el 54% de los pacientes no tena cambios en test hepticos, 12% tenan mejoras, 23% tenan
fibrosis luego de 9 aos del diagntico, y 12% tena cirrosis a los 8 aos del diagnstico.
NASH + fibrosis se asociaron a un 11% de mortalidad en 10 aos.
Tratamiento
No existe terapia completamente aceptada que haya probado su eficacia en mejorar las lesiones de NASH ni evitar su
progresin.
Modificar estilo de vida (aumentar ejercicio, dieta con ingesta hipocalrica e hipograsa, reduccin de peso gradual,
5-10% del peso basal) mejoran la resistencia a insulina y disminuyen alteraciones de laboratorio y mejoran algunos
hallazgos histolgicos.
Modificar factores de riesgo: Prohibir el conumo de alcohol y drogas hepatotxicas, manejar diabetes e
hipertrigliceridemia
Transplante heptico: Posibilidad en pacientes con cirrosis descompensada previa eliminacin de factores de riesgo
Ciruga baritrica: mejora de histologa en un ao con reduccin de peso efectiva de 12 a 42% en pacientes con 75%
o ms de sobrepeso. La baja de peso muy rpida puede agravar la enfermedad (falla heptica y muerte)
N.F.B.
Neuronas
SNC
sensitivas
Neuronas Sensitivas
Modula pero
no controla
Interneuronas:
Reflejos
Programas bsicos
Procesamiento de informacin
Neuronas motoras
Neuronas Motoras
Sistemas efectores
Pirosis Funcional
pHmetra: pH < 4 en menos de una hora al da descarta ERGE
Test con IBP: si responde y no hay alteracin = Pirosis Funcional por hipersensibilidad
Si no responde: Pirosis Funcional por otro de los mecanismos; no hay tratamiento
conocido.
Dispepsia Funcional
Definicin de Roma I: Dolor o malestar abdominal persistente, centrado en hemiabdomen superior.
Dispepsia no investigada puede corresponder a varias afecciones: Esofagitis pptica con sntomas atpicos, UGD, Cncer
gstrico, Dispepsia funcional, SII, Drogas, Afecciones pancreaticobiliares, sistmicas como Ins. Renal. Hay que ver la presencia de
otros sntomas.
Historia
clnica
Laboratorio
VHS + Hemograma
Normal
Colopata Funcional
Definicin de Roma III: Cuadro
clnico caracterizado por dolor o
molestia abdominal, recurrente, al
menos tres das por mes en los
ltimos tres meses, sntomas por lo
menos 6 meses antes del
diagnstico y que se acompae por
lo menos de dos de las siguientes
caractersticas:
1. Alivio con defecacin
2. Alteraciones de frecuencia de
deposiciones
3. Variaciones de forma o cambio
de
consistencia
de
las
deposiciones
EDA, Eco
Descartar afeccin
orgnica
Normal
Cuatro subtipos:
1. Diarrea: ms del 25% de las veces y menos del
25% de constipacin
2. Constipacin: ms del 25% de las veces, menos
del 25% diarrea
3. Mixto: 25% diarrea 25% constipacin
4. Indeterminado: Diarrea <25%, constipacin
<25%
Historia clnica
Laboratorio
VHS + Hemograma,
hormonas
tiroideas, Ac
antiendomisio,
transglutaminasa
Bsqueda de signos de
alarma (anemia, cncer,
sangre en deposiciones, etc)
DISPEPSIA
FUNCIONAL
Manejo General:
1. Buena historia clnica
2. Educacin
3. Manejo alimentario
Manejo sintomtico: Efecto placebo
1. Dolor abdominal: Antiespasmdicos,
Antidepresivos
2. Distensin abdominal: Antiflatulentos,
antiespasmdicos
3. Alteracin del trnsito intestinal:
Constipacin: Laxantes, Loperamida, Fibra,
Agonista 5HT4
Diarrea: Antidiarreicos, antagonista 5HT3
Deposiciones
Imagenes
Hemorragias ocultas,
parasitolgico y
toxinas
COLOPATA FUNCIONAL
N.F.B.
PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo y reversible del pncreas.
Causas de pancreatitis aguda
1.
Biliar (Colelitiasis)
2. Alcohol
3. Idioptica
Intrapancretica
Fase Precoz
Fase de
complicaciones
7. Drogas, toxinas
Sistmica
Infeccin de
necrosis
Formacin de
pseudoquistes
9. Trauma
Paralelo con progresin de dao agudo. Transita desde histologa similar a pancreatitis
crnica focal (fibrosis, desdiferenciacin acinar) hasta regeneracin completa. Puede dejar
secuelas (insuficiencia exocrina, cicatrices) o evolucionar a una pancreatitis crnica
Fase de
Regeneracin
Cuadro clnico
Criterios diagnstico
(2 de 3)
Laboratorio
Imgenes
Diagnstico Diferencial: Es un abdomen quirrgico? Hiperamilasemia es frecuente en otros cuadros (lcera duodenal activa, perforacin, isquemia
mesentrica, leo mecnico, apendicitis, quistes o tumor de ovario y prostata, nefrolitiasis). Descartar patologa quirrgica con examen fsico (Blumberg,
abdomen en tabla) y con radiografa (aire libre subdiafragmtico, leo). Ecografa: patologa biliar, apendicitis. Tac: Comprueba el compromiso pancretico
Severa
Respiratorio (PaO2/FiO2)
>400
301-400
201-300
101-200
<101
<1,4
1,4-1,8
1,9-3,6
3,6-4,9
>4,9
CV (PAS)
>90
<90
Fluidos (+)
<90
Fluidos (-)
<90
pH <7,3
<90
pH <7,2
Urea >25mg/dL
SIRS
N.F.B.
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Variable
1 punto
2 puntos
3 puntos
LEVE
N
deposiciones
<4/da
4-5
>O=6
Sangre en
deposiciones
Intermitente
Frecuente
Continua
TC
<37C
37-37.8 C
>37.8C
FC
Hb (H/M)
>14/>12
10-14/9-12
<10/<9
VHS
<15
15-30
>30
Puntaje total
MODERADA
Diagnsticos Diferenciales: Infecciones bacterianas, parasitarias, virales, neoplasias, isqumicas, radioterapias, secundarias a uso
de AINEs, hiperplasia linfoide, enfermedad de Bechet.
Diagnstico
Histologa
CU: distribucin de lesiones difusa, 95% compromiso rectal, 10% ileitis distal por reflujo, pseudoplipos
EC: Distribucin en parches, 50% compromiso rectal, compromiso ileon distal frecuente, estenosis de
lumen, lceras sacabocadas
CU: Distribucin difusa, compromiso de mucosa y submucosa, sin granulomas, con abscesos frecuentes
EC: Ditribucin en parches, compromiso transmural, 50% con granulomas, abscesos ocasionales
Imagenologa
Radiografa indicada si hay sospecha de megacolon txico u obstruccin intestinal. Scanner permite evaluar
compromiso transmural y descartar complicaciones. TAC ayuda a precisar extensin y complicaciones.
Laboratorio
Hemograma puede demostrar anemia, VHS elevada, aumento de plaquetas, PCR elevada
Colonoscopa
Colitis Ulcerosa
Crisis levemoderada
Crisis severa
Mantencin de
remisin
Crisis levemoderada
Crisis grave
Mantencin de
la remisin
Enf.
estenosante
Enf.
fistulizante
Enf. perianal
5 ASA
(mesalazina y
sulfasalazina)
tpico (oral +
tpico para
colitis
extensa).
Mala
respuesta:
Corticoides
Corticoides
EV. Si son
inefectivos
usar anti-TNF
o ciclosporina
5ASA
(mesalazina)
Azatriopina o
6mercaptopurina
En refractarios
Ileon o
ileoclica:
budesonida
oral.
Prednisona.
Mesalazina en
enfermedad
colnica.
Infliximab
Hospitalizar
Corticoides
EV
Anti TNF +
inmuno.
Descartar C.
difficile o
CMV
Azatriopina,
mercaptopurina
4 aos.
Corticoides EV
Budesonida
oral si
comprete
ileon
AntiTNF
Dilatacin
endoscopica
/estenoplasta
s
Identificar
abscesos
Corticoides
o AntiTNF
en espera
de ciruga
Drenaje si
hay
absceso
Ciprofloxacino
y/o
Metronidazol
Endosonograf
a
Terapia
biolgica
N.F.B.
Factores
determinantes
Factores
precipitantes
Factores
predispononente
s
Dao heptico
por alcohol
Hepat. Viral cr.
Hepatotoxicidad
por drogas
Hepatopatas
Hemorragia dig.
Infecciones
Cirugia
Hepatotoxicidad
por drogas
Mal nutricin
Agotamiento
fsico
Fact. genticos
F. inmunolgicos
F. hormonales
Clnica y Evaluacin de
capacidad funcional heptica
Clasificacin de Pugh y Colaboradores
A: <6 puntos. Inexistencia de encefalopata heptica, ascitis y
normalidad del resto de las pruebas. Si deja de beber su
sobrevivda es igual a la de otras personas
C: >10 puntos. Grado ms severo de compromiso. Si deja de
beber su riesgo de mortalidad igual es alto
Tratamiento
Ascitis
Encefalopata Heptica
Insuficiencia renal
funcional (SHR)
Diagnstico: IHS con oliguria, creatinina>1,5mg/dL, densidad urinaria normal, hiponatremia, menos
de 50 glbulos rojos en sedimento urinario, menos de 500 mg/da
Peritonitis Bacteriana
Espontnea
Diagnstico: Clnico (deterioro inexplicable de fx; sndrome febril sin causa evidente) o por
Paracentesis ( PMN > 250 cel/mL; relacin pHasc/pHplasm >1; LDH asc/LDH plasm >0.6
Tratamiento: Cefotaxima 2g/12h IV / Ceftriaxona 1g/12h IV/ Ciprofloxacino 500-750mg/12 10 das.
N.F.B.
Diagnsticos diferenciales
Carcinoma gstrico (mayor CEG, prdida de peso, historia ms corta, dolor aumenta con alimentos, saciedad precoz)
Dispepsia no ulcerosa (no hay existencia de lceras en la exploracin, funcional), litiasis vesicular y colon irritable (ms
frecuentes en mujeres)
Otros exmenes:
Radiologicos: estudio baritado de esfago puede dar falsos positivos y negativos. Es de utilidad en casos que se
sospecha una lcera complciada (perforada o sd. Pilrico)
Hemograma: ante sospecha de anemia o hemorragias ocultas. En lceras mltiples y refractarias hay que determinar
gastrinemia para descartar Zollinger-Ellison.
Serologa de H. pylori: contribuye a definir el status del paciente, sirve para reforzar la indicacin de endoscopia
Test ureasa en muestra de biopsia: para diagnstico de H. pylori
Tratamiento de lcera
no complicada
Erradicacin de
H. pylori
Manejo generales: Reposo relativo, dieta (suprimir los condimentos, irritantes, cidos, te,
caf, alcohol, jugos ctricos)
Medicamentos antisecretores:
- Antisecretores: ARH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina), IBP (Omeprazol)
- Protectores de la mucosa: Sucralfato
lceras gstricas hay que hacer endoscopia control a las 6
semanas
post terapia con test ureasa y biopsias a cicatriz. Si
1 lnea: IBP + Claritro +
no ha desaparecido, enviara especialista
Amox (o Metro) por 14 das,
dieta liviana, evitar AINE,
Duodenales hay que confirmar erradicacin. Test no
ASA y Cigarrillo.
invasivo (antgeno deposiciones). Si no est erradicada,
tratamiento de 2 lnea, y si este no funciona, derivar.
2 lnea: Terapia cudruple de IBP (c/12 horas), Bismuto (120 mg/6 horas), Metronidazol
(250mg/6 horas) y Tetraciclina (500 mg/6 horas) por 7 a 14 das
Tratamiento de
lcera complicada
N.F.B.
ENFERMEDAD CELACA
Enteropata que afecta al intestino delgado en individuos predispuestos genticamente, precipitada por la
ingestin de alimentos que contienen gluten (protena contenida en diversos granos como trigo, centeno y
cebada).
Sndrome de malaabsorcin.
Triada clsica: Diarrea con esteatorrea, Adinamia y
Adelgazamiento.
Otros sntomas incluyen: Diarrea crnica, distensin y
dolor abdominal, astenia, constipacin, nuseas,
vmitos, edema
Secundarios a la malaabsorcin: Anemia ferropnica,
talla baja, osteopenia, abortos a repeticin, esteatosis
heptica, dolor abdominal recurrente, calambres,
tetanos, flatulencia, alopecia.
Enfermedades asociadas: DM 1, deficit de IgA,
dermatitis herpetiforme, tiroiditis, AR, Adisson, Sjgren
Diagnsticos Diferenciales
Esprue tropical, enteropata del VIH, Giardiasis, Enfermedad de Crohn, Sndrome de Zollinger-Ellison, Enteropata
autoinmune, linfoma de clulas T asociado a enteropata, Esprue refractario, esprue del colgeno
Sospecha
Clnica
Baja
Transglutaminasa tisular IgA o Anticuerpos antiendomisio + nivel total de IgA srica. Si todas
las pruebas son negativas se excluye el diagnstico. Si cualquiera es positiva, se pide biopsia.
Alta
Clasificacin de
Marsh de las lesiones
Tratamiento
Exclusin del gluten: total y de por vida (trigo, zenteno, cebada). El pacientep uede consumir
arroz, maz, papas, carnes, huevo, leche.
Evaluacin a los 3-6 meses con biopsia de la segunda porcin duodenal para observar
cambios histopatolgicos
Realizar screening de deficiencia de hierro y folato. Iniciar suplemento con vitamina D y
calcio si el paciente tiene osteoporosis.
Corticoides
Persistencia de los sntomas: Las causas ms comunes son: Ingesta inadvertida de gluten,
diagnstico equivocado, intolerancia a lactosa u otros alimentos
Enfermedad celaca refractaria: en pacientes que presentan caractersticas de EC con
presencia de sntomas, atrofia vellositaria, y que no responden a la dieta libre de gluten.
N.F.B.
CANCER HEPTICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del hgado. Clnicamente la mayora son asintomticos, o pueden
tener sntomas secundarios a efecto de masa: ictericia, retencin gstrica y dolor
Solidos
Benignos
Malignos
Hemangioma
Hiperplasia
nodular focal
Adenoma
hepatocelular
Qusticos
Primarios
Secundarios
Metastasis
El ms frecuente (5% de los adultos). Predomina en mujeres. Habitualmente lesin nica (20% son mltiples).
Tamao <2cm (puede ser gigante ocasionalmente). Es un turmo circunscrito rojo negruzco de aspecto esponjoso
con cavidades vasculares que contienen sangre.
Clnica: blandos, compresibles a la palpacin, asintomticos (raramente dolor, masa abdominal o hemorragia).
Diagnstico: TAC dinmico, RNM (90% de efectividad).
Tratamiento: Mantener en observacin, ciruga cuando crecen o cuando desean embarazarse.
Tumor isointenso en T1 que se vuelve levemente hiperintenso en el T2. Cicatriz central es hipointensa en T1 e
hiperintensa en T2. Despus de administrar gadolinio la cicatriz refuerza siendo hiperintensa. Es frecuente en
mujeres sobre los 40 aos. Lesin solitaria (90%), generalmente ubicada en bordes del hgado (facil reseccin).
Clnica: Asintomtico en la mayora, sin potencial maligno y sin relacin con Aco.
Diagnstico: TAC, RNM demuestran cicatriz central, caracterstica de esta lesin. Diferencial con adenoma
Frecuente en mujeres (promedio 35 aos). Aco aumenta 29 veces la incidencia y es potencialmente maligno.
Clnica: Hay riesgo de hemorragia, el 50% tiene sntomas (dolor y masa)
Diagnstico: TAC (detecta masa slida y de baja densidad). No sirve exmenes de laboratorio
Manejo: Suspender Aco, Ciruga resectiva y mantener en observacin de malignidad y hemorragia.
Ndulo al ultrasonido
Hepatocarcinoma
Tumor maligno ms frecuente (90%). Tercera causa de
muerte por tipo de cncer. Cirrosis es el factor
predisponente ms importante; factores de riesgo son
infeccin crnica por hepatitis B y C, consumo de
alcohol.
Diagnstico: Debe ser precoz, con tumores de 2-3 cm
para que puedan ser candidatos a reseccin quirrgica,
ablacin y transplante. RNM con gadolinio o TAC
trifsico c/c, buscando la presencia de el sello
(hipervascularidad en fase arterial seguido de barrido
en fase venosa tarda; trombosis en ramas portales)
Etapificacin debe hacerse con TAC o RM y Rx.
Tratamiento: Reseccin quirrgica con borde negativo
(nico que produce curacin). Hay que evaluar funcin
heptica especialmente cuando existe cirrosis. Terapias
plaiativas (quimioembolizacin, inyeccin de alcohol,
termolesin por radiofrecuencia)
C. fibrolaminar
Metstasis
< 1cm
1-2 cm
Repetir
ultrasonido
en 4 meses
TAC dinmico 4
fases /RM c/c
TAC dinmico 4
fases /RM c/c
1 o 2 imgenes
tpicas de HCC
1 imagen tpica
de HCC
Crecimiento
o cambio de
carcter
Estable
Investigar
de acuerdo
al tamao
> 2 cm
Si
No
Si
No
HCC
Biopsia
HCC
Biopsia
No concluyente
Tumor de crecimiento lento que crece en el hgado normal, compuesto de hepatocitos normales separados en
cordones por bandas fibrosas laminares.
Diagnstico: Rx simple con lesin ocupante con calcificacin tenue y metstasis en un lbulo inferior.
Lugar ms frecuente de metastasis (por la doble circulacin y sinusoides fenestrados). Las ms frecuentes son del
lecho portal (pncreas, estmago, colon) y pulmn y mama. Sntomas vienen del tumor primario o son
asintomticos (en este caso hay decaimiento, dolor abdominal, baja de peso). Puede haber hepatomegalia
palpable irregular o nodular.
Diagnstico: TAC, RM con contraste. Tratamiento: Quimioterapia + reseccin quirrgica.
N.F.B.
CANCER GSTRICO
Procesos tumorales primarios o secundarios del estmago. Muy prevalente en Amrica Latina (Maule y uble son
zonas de mximo riesgo en Chile). El ms frecuente es el adenocarcinoma.
Factores de riesgo:
Displasia
Factor
desconocido
Cncer
OMS
Lauren Jarv
Intestinal: Cncer de antro, epidrmico, comn. Paises con alta incidencia y relacionado a HP
Difuso: alto. Paises con baja incidencia, relacionado a tabaco.
Desconocido
Cncer precoz o incipiente: Infiltra hasta submucosa como mximo, independiente de su
tamao o metstasis en ganglios regionales. Se clasifica en:
Etapa
I: Eleveado | IIa: Plano elevado IIb: Plano-plano IIc: plano deprimido | III: Deprimido-deprimido
Diagnstico
Tratamiento
Historia clnica +
Ex. De Lab, Rx, EED,
Biopsbia, Citologa,
Cintrigr. Hep, TAC,
Laparoscopia, Rx.
trax
Cncer Gstrico
Anamnesis y examen fsico (promedio desde el inicio de los sntomas es 6 meses), Endoscopa con
toma de biopsias, Histologa de biopsias, Radiografa de doble contraste, Ecografa abdominal, Rx de
torax, tomografa
Quirrgico. Los objetivos son extirpar el segmento comprometido y remocin completa de las
reas o barreras ganglionares perigstricas.
Resecable (60%)
Linfoma gstrico Hodgkin
y no Hodgkin, Reseccin,
quimioterapia
Laparotoma
Exploradora 40% irresecable
(H1-H2-P2-S3-N4)
Inoperable de
entrada (10%)
Sobrevida
Cancer precoz
Cncer
avanzado
Urgencia:
Obstruccin y/o
hemorragia,
reseccin paliativa de
aseo
Coadyuvante
grados 3 y 4
Quimioterapia
N.F.B.
CANCER COLORRECTAL
Procesos tumorales primarios o secundarios del intestino y recto. Muy prevalente en paises desarrollados, pero en
remisin gracias a programas de pesquisa (la mayora se diagnostican en fase sintomtica, por lo que es deseable hacer
el diagnstico en la poblacin asintomtica y de riesgo mediante pruebas de tamizaje.
Pruebas de pesquisa y tamizaje
Factores de riesgo:
Edad
Antecedentes personales y familiares:
posiblemente el cncer con mayor
componente gentico.
Poliposis adenomatosa familiar:
autosmica dominante. 1/3 de los casos
nuevos son por una mutacin de novo
Sndrome de Lynch: cncer colorrectal no
polipsico hereditario
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sintomatologa
Cncer de colon derecho: Diarrea crnica, sangrado microscpico, anemia hipocroma, CEG (astenia, adniamia, anorexia, edema), masa
palpable en fosa iliaca derecha, dolor localizado y permantente por infiltracin neoplsica. En compromiso duodenal se agregan vomitos
alimentarios y biliosos.
Cncer de colon izquierdo: Alteracin del transito intestinal hacia la constipacin o a la diarrea con o sin alternancia, alteracin de la forma de
las deposiciones (acintadas), sangre macroscpica (hematoquezia), dolor abdominal clico que alivia al evacuar gases y/o deposiciones
Cncer del recto: Proctorragia, pujo, tenesmo, dolor pelviano bajo o perineal, aumento de la frecuencia de evacuaciones y cambio en la forma
de las deposiciones.
Diagnstico
Histologa: 95% son adenocarcinomas, en distintos grados de diferenciacin celular, con o sin produccin de mucina. Mal pronstico es la
aparicin mucinosa y la existencia de clulas en anillo de sello. Entre los diagnsticos diferencialess hay que incluir: Linfomas no Hodgkin,
carcinoides, tumores neuroendocrinos, melanomas, sarcomas y GIST
Etapificacin
Is
1-2
Ciruga
Ciruga exclusiva
II A
Ciruga
RT + QT preop + ciruga
II B
RT + QT preop + ciruga
III A
1-2
Ciruga + QT post op
III B
3-4
Ciruga + QT post op
III C
Cualquiera
Ciruga + QT post op
IV
Cualquiera
Cualquiera
Ciruga resectiva + QT
Cncer de Colon
Cncer de recto
N.F.B.
COLESTASIA
Detencin del flujo de bilis hacia el duodeno, independientemente de la causa que lo produzca o el nivel de la va biliar en el que se
halle la disfuncin.
Cuadro
clnico
Ictericia, coluria, acolia (ms tarda, menos frecuente). Tambin puede haber prrito (plantopalmar o
en todo el cuerpo, por depsito de sales biliares), dolor abdominal (hipocondrio derecho, irradiacin al
dorso y hombro derecho), fiebre, baja de peso (etiologa neoplsica y parasitaria). Investigar ingesta de
drogas hepatotxicas y presencia de xantomas. Triada de Charcot: De colangitis aguda. Fiebre, ictericia,
dolor. Pentada de Raynolds: Triada de Charcot + Shock + Compromiso de conciencia
Etiologas
Exmenes
Laboratorio: Hemograma, TP y TTPA, PCR, Bilirrubina (total, directa, indirecta), Fosfatasa alcalina,
Transaminasas (GOT, GPT, GGT), Amilasa y Lipasa, Otros (crea, BUN, uremia, EP, Ca)
Imagenologa: Ecotomografa abdominal (primer examen, caractersticas del parnquima heptico y
paredes de vescula biliar), TAC abdomen (cuando la eco no fue concluyente; premite ver
compromiso pancretico, lquido libre intraabdominal, anatoma heptica), Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE; para litiasis coledociana que puedan estar complicado con
pancreatitis, colangitis), Colangioresonancia
Tratamiento sintomtico:
Prurito: Colestiramina (resinas)
Fatiga: sin tto. Especfico
Aterosclerosis: Estatinas
Tratamiento de enfermedades
especficas:
CBP: AUDC y sintomtico
CEP: AUDC y sintomtico
AAM + AAN
AAM y AAN sugerente
de CBP (-)
Historia de drogas (-)
CBP
Biopsia heptica
Normal
AAM y AAN
sugerente de CBP (+)
Diagnstico
Altamente Probable
Suspender y Observar
Continuar evaluaciones
especficas
ColangioRM +
Endosonografa
Estenosis
Normal
Sin sospecha
clnica de CEP
Observar y volver al
comienzo
CEP
Con sospecha
clnica de CEP
CPRE
CONSTIPACIN
En pacientes que no utilizan laxantes y refieren 2 o ms de los sigueintes sntomas que hayan aparecido al menos 6
meses antes y estar actualmente activos durante 3 meses: Evacuaciones con gran esfuerzo, deposiciones duras o
caprinas, sensacin de evacuacin incompleta, necesidad de manipulacin digital para facilitar la evacuacin, frecuencia
de defecacin menor de 3 veces por semana
Averiguar: De la constipacin (tiempo de evolucin,
frecuencia, consistencia, dificultad objetivable como
tiempo, maniobras digitales, uso de enemas, dolor pelviano
o anal, dolor abdominal, sntomas que acompaan, baja de
peso, uso de laxantes, drogas psicotrpicas, alteracin
anmica o afectiva evidente. Consignar edad, sexo, actividad
fsica, hbitos alimentarios, uso de medicamentos.
Averiguar sobre historia obsttrica, neurolgica, traumas,
abuso sexual, problemas psiquitricos.
Cambio en el hbito luego de los 50 aos, sangre, anemia
ferropriva, antecedentes familiares de cncer de colon o EII
son signos de alarma
Evaluacin complementaria
Exmenes de laboratorio: Hemograma, hormonas tiroideas, calcemia
Para evaluar morfologa de colon: Colonoscopa convencional, virtual, enema baritada
Evaluacin de Trnsito colnico
Trnsito colnico: se hace ingerir por va oral cpsula con anillos radiopacos y se controla con radiografas simples de
abdomen su progresin intestinal y evacuacin
Estudio de trnsito de intestino delgado:
Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo: cuando se sospecha que el trnsito lento se asocia a una
hipomotilidad intestinal generalizada y se puede realizar a travs de un seguimiento de la columna de bario o un estudio
orocecal de lactulosa, o manometra del segmento.
Evaluacin de sndrome de obstruccin defecatoria: cuando han fracasado las medidas generales y refractarias.
Manometra anorrectal: evalua eficacia del aparato esfinteriano, la coordinacin, el umbral de percepcin del deseo
defectaroio y los reflejos de acomodacin rectal
Test de expulsin del baln: utilidad inicial, simple y sin costo. Falla en la expulsin se asocia a disfuncin del piso plvico
Defecografa: evaluacin dinmica, revela comportamiento anormal o patolgico del recto, ano, perin.
Electromiografa
Tratamiento
Terapia emprica inicial: Descartada una causa mecnica o secundaria, se indican medidas generales para favorecer el
trnsito intestinal: educacin de hbito intestinal, manejo ambiental, dieta con fibra vegetal (20-30g al da), ejercicio fsico e
hidratacin, apoyo farmacolgico apropiado (laxantes formadores de heces naturales como psyllium, o sintticos como
polisacridos derivados de la celulosa.
Casos refractarios: Utilizar enemas evacuantes ocasionales o supositorios de glicerina, laxantes osmticos (lactulosa,
magnesio) de uso nocturno, proquinticos (cisaprida), soluciones de lavado de colon como laxante (250-500mL solucion
PEG), considerar derivacin a especialista.
Ciruga: Alternativa teraputica en constipacin crnica con casos como:
Enfermedad de Hirschprung: megacolon aganglinico, se realiza miotoma anal, reseccin del segmento
comprometido o bypass
Inercia colnica refractaria a terapia mdica: colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. Controversia por
aparicin de diarrea y disfuncin sexual
Retrocele, intususcepcin rectal y prolapso rectal.
Causas secundarias: Enfermedades metablicas y endocrinas, DM, hipotirioidismo, hipercalcemia, hipokalemia, uremia,
embarazo, feocromocitoma, enf. De hirschprung, enf. De chagas, neurofibromatosis, ganglioneuromatosis,
pseudoobstruccin, esclerosis mltiple, enf de parkinson, AVE, medicamentos (analgsicos, antidepresivos, aluminio, calcio)
N.F.B.
DIARREA AGUDA
Alteracin en las deposiciones en cuanto a volumen, fluidez o frecuencia en comparacin con las condiciones fisiolgicas
Mecanismos de defensa frente a
patgenos:
Acidez gstrica
Motilidad intestinal
Flora intestinal normal
Inmunidad
Etiologas:
Agentes infecciosos:
Virales: Rotavirus, adenovirus
Toxinas bacterianas: S. aureus, C.
perfringens, Bacillus cereus
Bacterias invasoras: Shigella,
Salmonella, Campylobacter
Ameba: Entamoeba Histolytica
Sustancias qumicas y frmacos
Laxantes, anticidos con Mg,
digitlicos, citostticos.
Antibiticos: DAA (ampicilina,
lincomicina, clindamicina,
cloxacilina). Suprimen la flora
colnica normal. En minora se hay
sobrecrecimiento de C. difficile
Clasificacin Etiopatognica
Diarrea Osmtica
Acumulacin de solutos poco
absorbibles: medicamentos o
alimentos. Es postprandial y
cede con el ayuno
Diarrea Secretora
Secrecin de agua y electrolitos hacia
el lumen intestinal por inflamacin
de la mucosa y liberacin de
enterotoxinas. No relacionada con la
ingesta, no cede en ayuno
Diarrea Mixta
Diarrea Motora
Clasificacin Clnica
Diarrea Simple
Forma ms frecuente, afebril,
sin disentera. Causas:
transgresiones alimentarias,
toxinas bacterianas, frmacos
Diarrea Disentrica
Presencia de sangre o mucus
en deposiciones
Diarrea Coleriforme
Secretora, de alto volumen
Diagnstico:
Clnico: Caractersticas de la diarrea (forma de comienzo, duracin, caractersticas de las
deposiciones, sntomas y signos asociados como fiebre, dolor abdominal, vmito,
antecedentes de posibles factores etiolgicos, otros individuos expuestos).
El examen fsico puede presentar signos de deshidratacin, presencia de fiebre, taquipnea
(por acidosis metablica/deshidratacin), signos de hipovolemia, estado nutritivo.
Preguntas importantes: contactos epidemiolgicos, actividad laboral, viajes recientes,
hospitalizaciones recientes, alimentos consumidos, CEG, sed, oliguria, lipotimia.
Exmenes complementarios: Leucocitos fecales: (+) para enteroinvasores como shigella, C.
yeyuni, EII, (-) para intoxicaciones alimentarias, virus, E. coli enterotoxignica, V. cholerae.
Examen bacteriolgico y parasitolgico de deposiciones, rectosigmoidoscopa
Tratamiento
En casos leves: reposo domiciliario por comodidad,
rehidratacin oral, regimen sin lactosa, cafena, vegetales ricos
en fibra no sloubles ni alcohol. La mayora son autolimitadas.
Loperamida: aumenta absorcin de agua y electrolitos,
disminuye motilidad y secrecin intestinal. No utilizar en
sospecha de enteroinvasores.
DIARREA CRNICA
Produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de frecuencia por un perodo mayor de 4 semanas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aproximacin diagnstica:
Tiene el paciente realmente diarrea?
Descartar medicamentos como causa de
diarrea
Diferenciar entre diarrea aguda y crnica
Categorizar la diarrea como inflamatoria,
esteatorreica o acuosa
Considerar diarrea facticia (auto inducida
por el paciente)
Otros antecedentes: epidemiologa, nivel
socioeconmico, alimentacin, uso de
frmacos, drogas, txicos, antecedentes
quirurgicos (gastrectoma), de neoplasias,
morbilidades (enfermedades inflamatorias),
conductas sexuales, edad, baja de peso,
incontinencia, factores agravantes,
sindrome rectal, enfermedades sistmicas,
posible funcionalidad.
Examen fsico: anemia, eritema,
hiperqueratosis, dermatitis herpetiforme,
adenopatas, palpacin tiroidea, artritis,
edema, acropaquia, fstulas anales
Deposiciones
Peso, Leucocitos, Grasa, Sangre oculta, pH,
Electrolitos, Laxantes, Toxina C. difficile
Leucocitos positivos
Diarrea inflamatoria
Esteatorrea
Excluir infeccin:
Coprocultivo, parasitolgico,
Toxina C. difficile
Excluir enfermedad orgnica:
Trnsito intestinal, TAC
abdomen, colonoscopia + Bp,
Endoscopa
Diarrea acuosa
Secretora
Osmtica
Excluir enfermedad
orgnica, endoscopia
y biopsia, TAC
abdominal,
enteroclisis. Excluir
insuficiencia exocrina
de pncreas: test de
secretina, actividad de
quimiotripsina en
deposiciones.
pH bajo:
H de C. no
absorbibles,
revisar dieta, test
de lactosa, Lactasa
en Bp
Mg heces: Ingesta
de Mg, Laxantes,
Anticidos,
suplementos
Tratamiento:
Especfico segn etiologa: Ciruga en tumores (colon, ID, pncreas), ATB en Whipple, SIBO o SBI, Dieta sin gluten en
celacos, 5ASA y esteroides en EII, Antiparasitarios
Sintomtico: Indicado cuando no se logra llegar a una etiologa pese a exploraciones, cuando no existe tratamiento
especfico o cuando hay pobre respuesta al tratamiento especfico
Derivar a especialista: Diarrea con sangre y cultivos (-), Diarrea crnica, Diarrea persiste en ayuno, Esteatorrea (+),
Sospecha de EII, No responde a tratamiento antidiarreico, Inmunosuprimido con diarrea, Comorbilidad (+) y laboratorio (-)
N.F.B.
DISFAGIA
Dificultad para el paso del alimento a travs de la boca, faringe o esfago.
Disfagia Motora
Primera
Fase
Segunda
Fase
Contraccin de la faringe
y relajacin del EES
Disfagia mecnica
Peristalsis
primaria
Estrechez
del lumen
Incoordinacin
Relajacin transitoria de
EII
Disfagia Mecnica
Caractersticamente es progresiva (slidos, alimentos blando, lquidos), con prdida de peso si hay tumores malignos.
Inflamatorias: Estomatitis, faringitis, esofagitis viral. Transitorias, de corta duracin. Atencin en pacientes con VIH
Anillos o diafragmas: En ancianos. Divertculo de Zenker
Tumores benignos: Poco frecuentes como causa de disfagia. El diagnstico es endoscpico (con ultrasonografa idealmente).
Tienen indicacin quirrgica, tumores benignos con dolor intenso, disfagia, hemorragia, compresin de estructuras vitales,
aumento progresivo del dao.
Tumores malignos: Principal sntoma. En Chile el ms frecuente es el carcinoma escamoso en tercio medio. Tratamiento es
quirrgico en esstados precoces acompaado de quimioterapia y radioterapia
Estenosis ppticas: por ERGE
Disfagia Motora
No es progresiva en el tiempo, fluctuante, no localizable en que zona se detiene, asociar a enfermedades sistmicas.
1. Por alteracin de musculatura estriada:
Paralisis farngea: Generalmente neuromuscular. Disfagia alta durante la deglucin, lo que facilita la aparicin de regurgitacin
y aspiracin traqueal. Se realiza orofaringografa y cinerradiografa del proceso de deglucin. Si es por miastenia gravis o
polimiositis responde a la terapia especfica. ECV: mejora paulatinamente con el paso del tiempo, necesita alimentacin
asistida y fraccionada que disminuyen las tasas de complicaciones por regurgitacin y aspiracin.
Acalasia cricofaringea: Ausencia de relajacin parcial o total de EES. Disfagia alta y aspiracin traqueobronquial. Rx muestra
esinter con anillo con falta de relajacin. Tratamiento es miotoma quirrgica (si el paciente no presenta ERGE)
Globus histrico: Principalmente trastornos emocionales. Tratamiento es tranquilizante principalmente
2. Por alteracin de musculatura lisa:
Acalasia: Ausencia de relajacin del EEI y del patrn peristltico de las ondas del esfago. EEI est hipertenso con relajacin
parcial o incompleta y ausencia de ondas peristlticas en esfago. Disfagia para slidos y lquidos, opresin retroesternal,
prdida de peso, mayor riesgo de regurgitacin, tos y aspiracin.
Diagnstico: Manometra (mide principales caractersticas), tambin EDA para ver lesiones tumorales y radiografa para
complementar
Tratamiento: Farmacolgico para disminuir la presin del EEI (bloqueadores de canales de calcio, nitratos prolongados,
agonista alfa), Ciruga (miotoma), dilatacin neumtica (bajo control radiolgico, con resultados comparables a ciruga tanto
inmediatos como en complicaciones), toxina botulnica (disminuye presin de EEI y mejora el vaciamiento gstrico. Resultados
inmediatos con mnimos efectos colaterales, pero el efecto es pasajero (6 meses aprox). Alta probabilidad que la etiologa sea
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma Cruzi)
Espasmo esofgico difuso: Disfagia, dolor torcico, dolor precordial similar a dolor anginoso. Episodios producidos
frecuentemente por comida y reflujo. Hay contracciones esofgicas no progresivas, con compromiso del tercio medio y distal.
Diagnstico: Manometra (ondas simultneas, repetitivas, de potencia y duracin excesiva) con funcin de EEI generalmente
normal. Rx y endoscopa descartan otros diagnsticos
Tratamiento: Tranquilizantes, relajantes, antagonistas de calcio.
N.F.B.
DOLOR ABDOMINAL
No necesariamente es producido en el abdomen. Suele manifestarse de tres formas:
Dolor visceral: de carcter sordo
Dolor parietal: tpicamente agudo y bien localizado, irritacin de peritoneo parietal
Dolor referido: a partir de estimulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal, y que se perciben a distancia
Dolor Agudo
Localizacin
CSD: Patologa biliar, pancretica, nefrolitiasis, pielonefritis, neumona, embola pulmonar, neumotorax, herpes zoster
EPI: UP, gastritis, esofagitis, IAM, pericarditis, pancreatitis
CSI: UP, pancreatitis, rotura esplnica, nefrolitiasis, pielonefritis, neumona, absceso sub-frnico, embola pulmonar, neumotrax, herpes zoster
Periumb: Obstruccin intestinal, apendicitis, gastroenteritis, aneurisma aorta abdominal complicado
CID: Apendicitis, nefrolitiasis, diverticulitis derecha, ileocolitis derecha, hernia, adenitis mesentrica
Hipogastrio: Patologa anexial, proctocolitis, diverticulitis, cistitis, prostatitis
CII: Diverticulitis, nefrolitiasis, apendagitis
Difuso: Gastroenteritis, obstruccin intestinal, peritonitis, isquemia mesentrica, cetoacidosis diabtica, porfiria, vasculitis
Irradiacin
Dorso: Pancreatitis
Hombro: irritacin diafragmtica
Escpula: clico biliar
Regin lumbar izquierda: clico renal, pancreatitis
Regin lumbar derecha: clico biliar, colecistitis, clico renal
Regin pelviana: clico renal
Sntomas asociados
Examen Fsico
Aliviantes
Reposo: Inflamacin intraabdominal
Posicin sentado: Pncreas
Alimentacin: lcera pptica
Anticidos, IBP: lcera pptica
Vmito: Obstruccin intestinal
Agravantes
Movimientos: irritacin peritoneal
Inspiracin: colecistitis aguda
Alimentacin: obstruccin intestinal,
pancreatitis, isquemia mesentrica
Abdomen agudo
quirrgico obligado
Ruptura de vscera hueca, Aneurisma disecante de la aorta abdominal, ruptura de embarazo tubario: intenso, comienzo abrupto,
palidez, taquicardia, signos de irritacin peritoneal, ausencia de RHA, Blumberg o Cullen (+)
Apendicitis aguda: mod.intensidad, comienzo insidioso, incialmente periumbilical, posteriormente FID. McBurney, Psoas, Rowsig
Obstruccin intestinal: clico, insidioso, localizacin imprecisa. Movimientos peristlticos, distensin abdominal, RHA (++)
Anexitis aguda: dolor punzante/clico en hipogastrio, preciso en palpacin profunda. Puede coincidir con perodo menstrual
Colangitis: Triada de charcot (dolor clico en CSD, ictericia, fiebre hctica)
Abdomen agudo
quirrgico electivo
Colelitiasis sintomtica: clico biliar, insidioso, en epigastrio, irradia a CSD y dorso, vmitos biliosos, tope inspiratorio. Murphy (+)
Pancreatitis aguda: dolor abdominal intenso, constrictivo, hemiabdomen superior, irradia al dorso, con vmitos profusos.
Coledocolitiasis: intenso, insidioso, clico, CSD, vomitos biliosos que no hacen ceder el dolor, ictericia, coluria y acolia
Diverticulitis: dolor abdominal intenso de comienzo insidioso, diferentes localizaciones y signos de irritacin peritoneal.
Isquemia intestinal: periumbilical, severo, sin resistencia muscular ni Blumberg. Instalacin brusca si es emblico, hematoquezia.
Urolitiasis: clico nefrtico, fosa renal, sordo, gran inquietud motora, abdomen tenso, vmitos, hematuria (a veces)
Abdomen agudo
no quirrgico
Enterocolitis aguda: clico, insidioso, acompaado de diarrea y vmimtos cuando se acompaa de gastritis aguda. RHA (++)
Gastropata aguda por alcohol o por AINEs: epigstrico, mal definido, vmitos que hacen ceder el dolor por algunos minutos.
Porfiria aguda intermitente: clico intenso en crisis agudas recurrentes, localizado o difuso, asociado a constipacion, vmitos,
alteraciones neuropsiquitricas, taquicardia, hipertensin y orina rojo oscuro. Sin signos de irritacin peritoneal
Dolor Crnico
Digestivo: lcera pptica, Colelitiasis, coledocolitiasis, pancreatitis crnica, cncer de pncreas, sub-oclusin intestinal, pseudoobstruccin
intestinal, inveginacin intestinal, enfermedad de crohn, isquemia mesentrica, gastroparesia.
Ginecolgico: Endometriosis, Ovulacin
Metablico/gentico: Porfiria aguda intermitente, anemia de clulas falciformes, cetoacidosis diabtica, enfermedad de Addison,
intoxicacin plmbica
Neurolgico: Radiculopatas (diabetes), compresin nerviosa o radicular
Hepatitis aguda, cncer de pncreas, tubo digestivo bajo, gstrico, o vesicular, pancreatitis crnica, EII, trastornos digestivos
funcionales, apendicitis retrocecal ascendente, colelitiasis asintomtica, cetoacidosis diabtica, sndrome urmico.
N.F.B.
GASTRITIS
Definicin histolgica. Corresponde a la inflamacin de la mucosa gstrica con infiltracin por PMN y/o por plasmocitos
y linfocitos, producida como respuesta de defensa frente a agentes infecciosos o como respuesta inmune.
Puede ser aguda o crnica; esta ltima se acompaa de cambios en la mucosa como consecuencia de la respuesta a la
inflamacin, como son la atrofia, metaplasia y folculos linfticos.
Topogrficamente puede presentarse como:
Gastritis antral difusa: asociada a HP, lcera duodenal y lcera prepilrica
Gastritis atrfica difusa corporal: asociada a anemia perniciosa
Gastritis atrfica multifocal: asociada a lcera gstrica supraangular y cncer gstrico
Gastritis Aguda
Habitualmente corresponde a la reaccin frente a
infecciones bacterianas, en las cuales la asociacin con el
agente etiolgico es conocida. Son autolimitadas,
habitualmente se acompaan de compromiso de otros
segmentos del tubo digestivo y responden a medidas
teraputicas simples. Pueden ser ms graves en nios o
ancianos por los trastornos hidroelectrolticos propios de
los vmitos profusos.
Gastropata Aguda Hemorrgica: dao en la mucosa que
puede tener erosiones y HDA, pero sin infiltracin de
clulas inflamatorias, por lo que no corresponde a una
gastritis. Puede haber dao por alcohol, AINEs o estrs
fisiolgico
Conclusin
La Gastritis Crnica est presente en la mayor
parte de la poblacin adulta. La mayora son
asintomticos o presentan sintomatologa que
no tiene relacin con la gastritis.
No presenta macroscopa especfica, su
diagnstico endoscpico no es posible. El
diagnstico es solo histolgico
El nico tratamiento que modifica en parte la
histologa de la gastritis es la Erradicacin de HP
y esto solo ocurre en la gastritis crnica antral
asociada a infeccin por HP
Gastritis no corresponde a diagnstico
diferencial de Dispepsia Funcional
Gastritis Crnica
De regla est asociada a la enfermedad ulcerosa
gastroduodenal, cncer gstrico, lesiones polipodeas,
anemia megaloblstica. En todos los casos, se debe tratar
la afeccin y no la gastritis.
El problema es cuando no se relaciona a las afecciones y
se presenta de diferentes formas:
Sntomas disppticos, y en el cual la EDA informa
gastritis crnica sin biopsia (error, porque el
diangstico es solo histolgico). El hallazgo que ms
frecuentemente se informa como gastritis en EDA es
el eritema de la mucosa
Sntomas disppticos, pero con biopsia, que es
diagnsticado congastritis y se le indica tratamiento
(error, no hay evidencia de que la gastritis crnica se
asocie a ningn sntoma, la sintomatologa vendra de
otra patologa)
Sntomas disppticos, se indica una Eco la cual informa
colelitiasis. Se informa que esa es la causa de los
sntomas y se efecta colescistectoma, con remisin
de sntomas un par de meses, recurriendo a posterior
(error, la colelitiasis no se manifiesta por sntomas
disppticos, al igual que la gastritis crnic. Si el
paciente no present clico la colelitiasis era
asintomtica
Paciente con diagnstico recurrente de gastritis pero
con sintomatologa de pirosis. Lo ms comn es ue el
paciente presente esofagitis erosiva o no-erosiva, o
pirosis funcional.
Paciente con diagnstico recurrente de gastritis pero
con sintomatologa de pirosis, se le efecta EDA que
no muestra lesiones mucosas evidentes, con biopsia
que muestra gastritis crnica, los Dx sern esofagitis
no-erosiva o pirosis funcional y gastritis crnica, con
tto. Por las afecciones asociadas al relfujo (error, no
existe evidencia de ningn tto. Para la gastritis crnica)
N.F.B.
Varices esofgicas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Deben ligarse hasta erradicacin posterior. Se
puede usar shunts (TIPS) en sangramientos refractarios o inmediatos luego de dos intentos de terapia endoscpica;
Vrices Gstricas: Iniciar terlipresina apenas se sospeche de HDA por VEG. Ligadura en curvatura menor, inyeccin de cianoacrilato en otras ubicaciones.
lcera Pptica: Terapia endoscpica (en sangrado arterial activo), inyectoterapia de adrenalina y calor. Si no funcionan opcin
es la embolizacin mediante angiografa y finalmente, resolucin quirrgica. Omeprazol IV en alto riesgo (estabiliza cogulos)
Enfermedad erosiva mucosa: Omeprazol profilctico. AHH2 o sucralfato profilctico en alto riesgo (VM, coagulopata)
Desgarro de Mallory Weiss: Remisin espontnea. Terapia endoscpica (lser) si hay sangrado activo.
Gastropata de hipertensin portal: Disminuir presin portal.
lcera de Dieulafoy: vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo recubre sin que exista lcera previa. Terapia
endoscpica mediante calor local, esclerosis o endoclip. Si resangra, plantear ciruga previo tatuaje de lesin con tinta china.
Hemobilia: sangramiento acompaado de clico e ictericia. Causa ms frecuente es el trauma de hgado.
N.F.B.
Sospecha de HDB
Colonoscopia
H. Activa
H. Detenida
Terapia
endoscpica
Considerar
ciruga
H.
persistente
Recurrencia de
hemorragia:
Repetir o
angiografa/
ciruga
H.
detenida
No visualiza sitio de
hemorragia
H. Detenida
H. Activa
H. Rpida
(>0,5mL/min)
Arteriografa
H.
persistente
H. lenta (<0,1
mL/ min)
Cintigrafa
H.
detenida
Negativo
Considerar
ciruga
Positivo
Considerar repetir
colooscopa y
ciruga
Ciruga
AngioTAC: previa a colonoscopa si est disponible. Precaucin con radiacin y uso de contrastes.
Colonoscopa: Posterior a reanimacin, estabilizacin (y AngioTAC si est disponible). Debe incluir ileoscopia terminal (ausencia de
sangre descarga origen en intestino delgado).
Arteriografa: puede demostrar extravasacin del contraste al lumen, permitiendo identificar el sitio
Cpsula endoscpica: para detectar hemorragias de intestino delgado.
HDB
Examen fsico/ signos de
shock. Reanminacin,
evaluacin, exmenes de
laboratorio
Tratamiento
si disponible
Angio-TAC
Hemorragia
estable
Control de
hemorragia
Preparacin rpida
(evaluar uso de SNG)
Negativo
Colonoscopia
Evaluacin
quirrgica
Colonoscopa
teraputica
si disponible
Angio-TAC
Colonoscopia
Depende de la etiologa
Hemorragia masiva
Persistencia
hemorrgica
Arteriografa
teraputica
(>0,5)
SNG
Positivo
EDA
Control de
hemorragia
Observar
H.
persistente
Ciruga
N.F.B.
Tratamiento
Medidas generales: Cabeza elevada 30, prescindir de sedacin y uso de BZD, evitar estimulacin innecesaria
como aspiracin de secreciones, control de fiebre e hipotermia disminuyen edema cerebral.
Medidas especficas: Manitol (osmtico, reduce edema cerebral), Barbitricos (reduce hiperemia cerebral),
Ventilacin mecnica (reduce pCO2 y flujo cerebral). Tratar falla renal (aporte de albmina y plasma),
infecciones, hipoglicemia y trastornos metablicos.
Transplante: Si es necesario. Contraindicado en falla orgnica mltiple, infeccin no controlada, dao cerebral
irreversible, VIH o Neoplasia
Acetaminofeno
90%
Conjugacin
10%
Cyt
P450
Orina
Acetaminofeno NABQUI
Sobre dosis de Acetaminofeno
Conjugacin con glutatin
(Saturable; deplecin >70%)
Acumulacin
Estrs oxidativo
Dao
hepatocelular
N.F.B.
PANCREATITIS CRNICA
Proceso inflamatorio crnico de pncreas con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o
local, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin.
Infrecuente en Chile.
Consumo crnico de alcohol (70%): Principal factor etiolgico
(despus de ms de 10 aos).
Factores de Riesgo: dieta pobre en protenas y mala nutricin
infantil (20%), y otras (10%) como la ausencia de la PSP
(litostatina).
Clculos biliares NO se relacionan con PC
Sntoma ms frecuente: dolor abdominal (hemiabdomen superior,
irradia al dorso, casi permanente, aumenta intensidad postprandial y
al da siguiente de ingerir alcohol. La ingesta de alcohol es
analgesica), nuseas, vmitos, anorexia, meteorismo. Formas ms
avanzadas involucran insuficiencia exocrina (esteatorrea), endocrina
(DM) y baja de peso. Puede evolucioanr con pseudoquistes
Examen fsico: Poco frecuente (ascitis, fstula, HDA, derrame pleural,
obstruccin duodenal)
Triada tpica: Calcificaciones, Esteatorrea, Diabetes. En 30%
Control
Mltiples episodios de
inflamacin aguda
Cascada de citocinas
Fibrosis de clulas
pancreticas
Eco abdominal
Elastasa fecal
Dudoso o
incompleto
Normal
Patolgico
Etapificacin:
Funcional
TAC
Normal
PC
esteatorrea?
Diabetes?
Morfolgica
CPRM
Diagnstico diferencial:
Cncer de Pancreas (cuadro similar, diferenciar con biopsia por puncin, citologa de cepillado y CA19-9), Fibrosis qustica
(insuficiencia pancretica en la adolescencia, realizar test de sudor)
Tratamiento Mdico
Es el tratamiento esencial
Tratamiento Quirrgico
Ciruga descompresiva:
- CPRE, Procedimiento de Puestow (pancreato-yeyunostoma latero-lateral), de Frey (Puestow + reseccin local cabeza de pncreas
Ciruga resectiva:
- Pancreatectoma subtotal, Operacin de Whipple
Ciruga ablativa
- Ganglionectoma, Esplacnicectoma celiaca, Esplacnicetomia transhiatal, Esplanicetoma transtorcica con vagotoma o videoscpica N.F.B.
PARASITOSIS INTESTINAL
Presencia de parsitos en intestino de diversos tipos (principalmente protozoos y helmintos). Su etiopatogenia est dada
por diversos mecanismos: dao directo a la mucosa, dficit en absorcin de nutrientes, txico alrgico, toxinas por
protozoos y en algunos casos obstruccin de la va biliar.
Amebiasis
Balanditiasis
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Tetraciclina 500mg 4
veces al da 10 das, o Metronidazol
Blastocistosis
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Metronidazol 750mg 3
dosis por 10 das, o Cotrimoxazol
Giardiasis
Diagnstico: PSD
Tratamiento con Metronidazol 750mg 3
dosis 7 das, o Tinidazol
Microsporidiosis
Sarcocystosis
Medidas sintomticas
Cryptosporidiosis
Cyclosporosis
Isosporosis
Anisakiasis
Ascariasis
Difilobotriasis
Hymenolepiasis
Oxiuriasis
Teniasis