REACCIONES PSICOLGICAS EN EL PACIENTE PEDRITRICO

INTRODUCCIN
NDICE
I. LA ENFERMEDAD EN EL NIO
II. REACCINES PSICOLGICAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO
1. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS POLITRAUMATIZADOS
2. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS EN LA CONSULTA ODONTOLGICA
3. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS CON ENFERMEDAD CRNICA
3.1. Atencin en el nio con enfermedad crnica
3.2. Qu trabajo debe realizar el personal de salud?
4. Elementos para un adecuado acompaamiento al nio enfermo
III. REACCIONES DEL NIO Y LA FAMILIA EN LA HOSPITALIZACIN
1. FACTORES INVOLUCRADOS EN LOS EFECTOS PSICOLGICOS DE LA HOSPITALIZACIN
INFANTIL
2. REACCIONES PSICOLGICAS EN EL PROCESO DE ENFERMEDAD
2.1. Antes de la hospitalizacin
2.2. Durante la hospitalizacin
2.3. Despus de la hospitalizacin
3. ALTERACIONES PSICOLGICAS ATRIBUIDAS A LA HOSPITALIZACIN
3.1. Alteraciones del comportamiento
3.2. Alteraciones emocionales
4. REACCIN DEL NIO HOSPITALIZADO
4.1. Nios que empiezan a andar
4.2. Primera infancia
4.3. Segunda infancia
4.4. Preescolar
4.5. Nios en edad escolar
5. EL AMBIENTE HOSPITALARIO
6. EL JUEGO: CARACTERSTICAS Y FUNCIONES
IV. REPERCUSIONES PSICOLGICAS DE LA CIRUGA PEDITRICA AMBULATORIA EN EL
PACIENTE Y SU FAMILIA
V. REACCIN ANTE UNA ENFERMEDAD CRNICA EN EDAD ESCOLAR
1. CMO AFECTA EN LA EDAD ESCOLAR
1.1. Etapa infantil: 0-6 aos
1.2. Primaria: 7-12 aos
1.3. Secundaria: 12 a 16aos
2. ETAPAS DURANTE LA ENFERMEDAD
2.1. En los primeros momentos, el diagnstico
a. Sugerencias para los primeros momentos
2.2. La hospitalizacin
3. LA VUELTA A CASA
3.1. Qu puede hacer el profesorado?
4. LA VUELTA A LA ESCUELA
4.1. Cmo puede el profesorado contribuir a la normalizacin?
4.2. Cmo pueden ayudar los compaeros y compaeras?

4.3. Cmo puede ayudar la escuela?

VI. REACCIN EMOCIONAL DE LOS NIOS AL CNCER Y SU ADAPTACIN A ESTA
SITUACIN.
1. REACCIN EMOCIONAL ANTE LA HOSPITALIZACIN Y TRATAMIENTO
2. ETAPAS
2.1. Prediagnstico
2.2. Diagnstico
2.3. Induccin
2.4. Remisin
2.5. Recada
2.6. La ejecucin del tratamiento
2.7. Supervivencia
2.8. Muerte
2.9. Afliccin
3. EL ENFERMO ANTE EL DIAGNSTICO
4. DEMANDA DE INFORMACIN DE LOS PADRES
4.1. Informacin Mdica
4.2. Informacin sobre las repercusiones fsicas y emocionales en el nio
5. SNTOMAS PSQUICOS CONCOMITANTES CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
6. RELACIN DE LA SINTOMATOLOGA DEPRESIVA CON LA REPRESIN EMOCIONAL EN EL NIO
7. ALGO MS SOBRE EL CNCER
VII. REACCIN DEL NIO ANTE UNA SITUACIN HOSPITALARIA ESPECIAL
1. AISLAMIENTO
2. INGRESO DE URGENCIA
3. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
4. APOYO A LOS PADRES.
VIII. EL NIO CRNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS
1. NECESIDADES Y CUIDADOS DEL NIO CRNICO
1.1. Necesidades Bsicas
1.2. Necesidades Psicolgicas
2. NECESIDADES DE LA FAMILIA
2.1. Necesidad de informacin
2.2. Necesidad de mantenimiento de la unidad familiar
2.3. Necesidad de apoyo psicolgico profesional.
2.4. Participacin familiar en el cuidado del nio.
IX. REACCIONES PSICOLGICAS A LA MUERTE DE UN SER QUERIDO
X. REACCIONES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA ANTE EL NIO HOSPITALIZADO
1. REACCIONES DE LOS PADRES
2. REACCIONES DE LOS HERMANOS
XI. ALTERACIONES DE LOS ROLES FAMILIARES
XII. ATENCIN A LA FAMILIA
1. VALORACIN
2. FOMENTO DE PARTICIPACIN DE LOS PADRES
3. APOYO A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
4. SUMINISTRO DE INFORMACIN
XIII. TRANSTORNOS DE ANSIEDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES

1. TRANSTORNOS DE ANSIEDAD
1.1. Qu son los trastornos de ansiedad?
1.2. Cules son las caractersticas bsicas de los trastornos de ansiedad?
1.3. Existen causas conocidas para los Trastornos de Ansiedad?
1.4. Cules son los trastornos de ansiedad ms comunes?
1.5. Epidemiologa
1.6. Etiopatogenia
2. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
3. SNDROMES CLNICOS
3.1. Trastorno de ansiedad fbica
3.2. Sndromes de relaciones sociales
3.3. Fobia social
3.4. Trastorno de ansiedad generalizada
3.5. Trastorno de pnico
4. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRATAMIENTO
5. PROPUESTA DE ABORDAJE PSICOLGICO DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD
5.1. Evaluacin del problema
5.2. Intervencin teraputica
6. INTERVENCIN CON LAS PERSONAS AL CUIDADO DEL NIO
7. INTERVENCIN CON EL NIO
8. ANSIEDAD FRENTE A LOS EXAMENES
8.1. Qu es la ansiedad ante los exmenes?
8.2. Qu la provoca?
8.3. Qu personas son ms proclives a tener ansiedad ante los exmenes?
8.4. Qu puedes hacer?
9. CMO AYUDAR A LOS NIOS A ENFRENTAR EL MIEDO Y LA ANSIEDAD
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCION
Hasta finales del siglo XIX y comienzos del XX, no se consider al nio enfermo como un
paciente especial, con unas caractersticas propias que le diferenciaban del enfermo adulto.
En la actualidad, el aumento de la esperanza de vida y la supervivencia de gran nmero de
personas con enfermedades mortales, supone enfrentarse a numerosas dificultades durante
el resto de su vida y pagar un alto coste al afectado y a su familia. Carece de sentido dedicar
importantes recursos humanos y financieros a evitar la mortalidad de la poblacin, si esa
esperanza mayor de vida no se ve apoyada por suficientes recursos sociales que consigan la
integracin social del enfermo crnico, sin que esto suponga que su familia sacrifique todos
sus planes de desarrollo social para ello. La familia nunca se va a negar a cuidar a su familiar
enfermo, pero se trata de que esos cuidados, se vean respaldados por servicios sociales
suficientes, porque existen muchos aspectos ticos y morales olvidados o ignorados, muchos
recursos desconocidos o mal informados y otros que seran necesarios pero que no se
facilitan, que siguen repercutiendo negativamente en la vida del nio enfermo y de su familia.
No podemos pasar por alto los trastornos que para la familia supone la enfermedad de un
nio, su nio. Estos trastornos, entre otros, son: ansiedad, miedo, desajuste familiar,
desconfianza, sentido de culpabilidad... Si tenemos en cuenta que, el nio depende del apoyo
de su familia para enfrentarse y entender un poco su enfermedad y si se encuentra con una
familia ansiosa, angustiada o bloqueada por la situacin, esto ir en perjuicio de su

recuperacin. Nos centraremos principalmente en la problemtica del nio dentro del hospital
y ms especficamente en la atencin del nio enfermo crnico, sin dejar de lado aspectos
generales que afectan tanto a enfermos crnicos como agudos. No podemos olvidar, ya que
es el soporte principal del nio enfermo crnico, a su familia y al importantsimo papel que
tiene en sus cuidados. LOS AUTORES
REACCIONES PSICOLGICAS EN EL PACIENTE PEDITRICO
I. LA ENFERMEDAD EN EL NIO
No es novedad concebir al ser humano como una unidad biopsicosocial, sin embargo, es
necesario reflexionar sobre la congruencia de la atencin de los sistemas de salud con este
concepto. En la prctica diaria los profesionales al cuidado de la salud se enfrentan a seres
humanos con ciertos padecimientos, mismos que se manifiestan orgnicamente y son
tratados de la misma manera, no obstante existen fenmenos antes, durante y despus de la
enfermedad que estn mediando dicho proceso (tales como: el estilo de vida, el
afrontamiento a la enfermedad, estrs, depresin, redes sociales de apoyo, etc.) y que
dependen en gran medida de aspectos psicolgicos y sociales, dando como resultado un
complejo interactivo entre fenmenos orgnicos y psicolgicos. La calidad de vida ha sido y
es objeto de estudio del conocimiento cientfico psicolgico, en virtud de que se asocia con
algunos factores del funcionamiento humano que son eminentemente psicolgicos. Las
reacciones psicolgicas de los pacientes peditricos estn influidas por aspectos como el tipo
y la gravedad de la enfermedad, la edad del nio, las habilidades de afrontamiento que haya
desarrollado o aprendido, la edad y frecuencia con la que ha tenido contacto con los
ambientes mdico-hospitalarios, su escuela, sus compaeros, la reaccin y el apoyo familiar.
Los aspectos psicolgicos generales son la depresin y el estrs como los ms comunes y los
que generalmente se sobreponen a otros sntomas. Dicha problemtica demanda la
intervencin integral de un equipo multidisciplinario que provea a los nios las herramientas
para adaptarse a esta nueva condicin de vida, fomentando la creacin de programas
multidisciplinarios para la atencin integral de los pacientes peditricos crnicamente
enfermos. La enfermedad en el nio o la nia constituye un hecho innovador frente a la rutina
de lo cotidiano, un acontecer que pone a prueba lo que hasta ese momento le era al nio
familiar y entraable, incluido su propio cuerpo, una crisis, en fin, que le hace sufrir,
independientemente de que en el futuro pueda o no afectarle. En todo caso, la enfermedad
constituye para el nio o la nia el encontrarse con una experiencia personal innovadora. En
un encuentro como se forzosamente han de hacerse patentes sus propios lmites. Entre los
lmites acuados por la enfermedad, el nio se encuentra con la posibilidad o no de continuar
realizando un determinado proyecto biogrfico (el de su aprendizaje, las relaciones con sus
compaeros, etc.), as como una restriccin de las naturales disponibilidades para valerse por
s mismo, suscitando la dependencia, la soledad, la ansiedad, el aislamiento, en una palabra,
las manifestaciones explcitas que se derivan de la limitacin de la libertad y de la autonoma
personales que aquella le impone. El nio o la nia sufren adems algo negativo y
sobreaadido, el dolor, con el que no contaban y para el cual no disponen muchas veces de
ninguna experiencia previa. Nada de particular tiene que con todo eso el nio enfermo
termine por cuestionarse acerca de s mismo, al mismo tiempo que problematiza y se
preocupa de su cuidado. Es muy posible que a raz de este padecimiento y de su ingreso en el
centro hospitalario cambie sus motivaciones y modifique sus valores, alterando el significado
de los estmulos a los que est expuesto. Por consiguiente, la alteracin de los
comportamientos, hbitos y el ritmo de vida del nio a causa de la enfermedad suscitan
cambio en el comportamiento importantes que, por su intensidad, pueden considerarse
patolgicos y con suficiente potencia como para generar conductas inadaptadas en el futuro.
Se enumeran a continuacin, algunos de esos rasgos: ansiedad, estrs, depresin,
dificultades para el contacto social, trastornos de crecimiento, problemas nutricionales,
trastornos del sueo, dificultades en la interaccin con el personal sanitario, problemas para
la adherencia al tratamiento que se le recomienda seguir, etc.

Del mismo modo, la mayora de los nios y nias que ingresan en un hospital estn
escolarizados. La escuela, junto con la familia, constituye el medio natural donde ellos se
desenvuelven. Y la escolarizacin es la tarea primordial a desarrollar como medio especfico
de formacin, desarrollo y socializacin. A primera vista, la idea que surge es de desconexin,
separacin de su ambiente de convivencia cotidiana, parntesis en la formacin educativa, en
definitiva, nos asalta ineludiblemente la imagen de un nio o una nia convaleciente en una
cama esperando, sin ms, a que su salud le permita reorganizar su vida en todos los
aspectos. La suspensin temporal de la escolaridad a causa del ingreso hospitalario supone la
alteracin en el ritmo de aprendizaje, lo que, probablemente, tendr numerosas
repercusiones a corto y largo plazo, que tal vez se agraven en algunos de los casos a
consecuencia de las secuelas de la enfermedad que el pequeo padece y por los efectos
secundarios de los tratamientos y de su impacto sobre sus capacidades de aprendizaje. Por
otra parte, la enfermedad infantil, sobre todo si es crnica o grave, acta en los miembros de
su familia como una agresin. Los padres del nio enfermo por lo general sufren tanto o ms
que l, slo que en una forma distinta. La exposicin de los padres a la enfermedad de un hijo
o una hija en algunos casos ha ocasionado en ellos la presencia de perturbaciones
emocionales con las que no se contaba, es el caso, por ejemplo, de las frecuentes crisis de
ansiedad y/o de trastornos depresivos. La enfermedad del nio tiene tambin un impacto
significativo sobre los hermanos y hermanas, quienes experimentan un aumento del nivel de
estrs al tener que realizar un mayor nmero de tareas en el hogar y recibir una menor
atencin por parte de sus padres. Pueden aparecer as conflictos en sus relaciones con el
hermano enfermo, lo que suele conducir a una serie de problemas conductuales, emocionales
y sociales1. Estas posibles respuestas problemticas son a su vez una importante fuente de
estrs para los padres. En las lneas que siguen se tratar de analizar el impacto de la
enfermedad del nio o la nia en los padres y en los hermanos, adems de valorar la
presencia de los padres en el hospital como agentes generadores de seguridad en el nio o
nia, y algunas alternativas educativas y/o soluciones dirigidas a paliar las influencias
negativas generadas por la situacin de enfermedad.
II. REACCINES PSICOLGICAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO
El estado de salud, es algo ms que un estado equivalente a la ausencia de enfermedad. La
salud es un estado de buena adaptacin, crecimiento y desarrollo; la enfermedad supone la
prdida de la adaptacin, o bien una crisis del organismo humano en su intento de mantener
un equilibrio adaptativo. Los estmulos de tensin fsica, psicolgica o social pueden afectar al
nio y determinar una alteracin de su equilibrio y la aparicin de un estado de malestar o
enfermedad. En estos casos sus defensas psicolgicas as como sus mecanismos de
adaptacin conductual o social, pueden ser necesarios para mantener dicha homeostasis. De
la capacidad adaptativa del nio en el momento de la experiencia causante del estrs, as
como de la naturaleza, duracin e intensidad del estmulo, va a depender que se produzca,
bien un estado de armona adaptativa, o bien un importante colapso en su ajuste, con una
paralizacin temporal del crecimiento y desarrollo. Es necesario tener en cuenta las notorias
variaciones individuales que hacen que la enfermedad se acompae de un componente
afectivo propio de cada nio con base en su estado de desarrollo y su historia personal y
familiar. Recurdese el viejo aforismo que dice "No hay enfermedades sino enfermos". Los
efectos emocionales ms importantes de la enfermedad sobre el nio suelen dividirse en dos
categoras:
1. Los que son el resultado de la interrupcin del modo normal de vida.
2. Aquellos que resultan de los pensamientos o reacciones emocionales del nio con respeto a
la enfermedad misma. Entre stos son frecuentes:

Ansiedad. Explica los cambios anmicos que ocurren en los nios. Algunos se vuelven
introvertidos y otros quisquillosos que exigen atenciones durante todo el da.

Temor a morir. Esta situacin es ms comn en los nios enfermos de lo que los padres o
los mdicos suponen y hace necesaria una actitud de dilogo y ayuda ante ella.
Culpabilidad y deseo de recibir castigo. En los nios en edad escolar son habituales las
explicaciones culposas de la enfermedad como atribuir la diabetes a que "com mucho
azcar" o la fiebre reumtica a que "corr demasiado". A menudo los nios interpretan su
enfermedad como un castigo por sus malas acciones o por la violacin del referente
normativo establecido, como es de frecuente ocurrencia en los nios vctimas de
quemaduras.

Ante el nio enfermo, parte importante del tratamiento es aclararle a ste las
interpretaciones que tiene sobre la enfermedad y sus causas; brindarle explicaciones
adecuadas, tranquilizarlo y animarlo en sus vivencias personales, teniendo siempre en cuenta
su grado de desarrollo psquico.

Ira y resentimiento. Con alguna frecuencia los nios rehsan cooperar con su tratamiento
o ingerir las drogas que les son prescritas. Esta situacin es ms frecuente en las fases
iniciales de la enfermedad.
Disminucin de la autoestima. La mayora de las enfermedades producen alteracin de la
imagen corporal que el nio ha venido construyendo en sus percepciones subjetivas. El
hecho de sentirse en condiciones de desventaja ante sus compaeros constituye un reto
grande para su autoestima, el cual afrontar de acuerdo con la alta o baja autoimagen que
haya logrado construir en sus experiencias previas.
Sentimientos de impotencia. Por lo general, la enfermedad entraa algn tipo de reposo y
la necesidad de ser atendido. La restriccin de los movimientos puede ser ms
perturbadora para el nio que la misma enfermedad. Las restricciones motrices en la
infancia suelen aumentar las expresiones de sentimientos agresivos en los nios de
cualquier edad. Lo anterior puede asociarse con desasosiego e irritabilidad.

En que los efectos que la enfermedad ocasiona en el nio varan segn la enfermedad misma,
las tcnicas de diagnstico y tratamiento, la personalidad del nio y la dinmica de la
constelacin familiar. A este respecto, vale la pena anotar que la enfermedad del nio es
vivida por los padres como una agresin, capaz de reactivar vivencias y problemas personales
de cada uno de ellos, especialmente referidos a sentimientos de culpa. La funcin del mdico
cobra aqu una fundamental importancia en el sentido de permitir mediante el dilogo una
expresin de estos sentimientos y aclarar mediante sus orientaciones todas aquellas dudas
infundadas o no que surgen en momentos como stos. El anterior es un excelente momento
para empezar a instaurar la llamada alianza teraputica de que tanto se habla en la
actualidad y que redundar necesariamente en una mejor atencin del nio, con la
participacin comprometida de sus padres y el mdico tratante.
1. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS POLITRAUMATIZADOS
El perfil vital de los nios los hace proclives a actividades que llevan implcito el riesgo de
accidente, en una sociedad que por otro lado no ha desarrollado mecanismos eficientes de
prevencin primaria y secundaria. El atencin de los pacientes peditricos politraumatizados
no se restringe al mbito de los hospitales, en realidad es un sistema de cuidados que
comienza con la prevencin primaria, continua con las fases de: atencin pre-hospital,
tratamiento en el hospital y alta con seguimiento y rehabilitacin. Cada una importante en s
misma e interrelacionada con las dems. Todo esto genera un vasto campo docente,
asistencial y de investigacin. En nuestro medio la asistencia del politraumatizado est
estructurada sobre conceptos teraputicos del adulto. El nio y el adolescente no son adultos
y requieren de un sistema de cuidados que responda a sus necesidades. Esto constituye uno
de los objetivos de los pediatras y especialistas peditricos que tienen inters y preocupacin
sobre el tema trauma. En el nio la esfera psquica es un componente muy importante, la
mayora de las veces no jerarquizado en los momentos cercanos al accidente. Las reacciones
psicolgicas por miedo, dolor, ansiedad y falta de proteccin ante la eventual ausencia de los

padres, condicionan respuestas globales que hay que contemplar aun en la urgencia. Las
conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en si mismo son las que priman
habitualmente en estas circunstancias.
La forma de hablarle a un nio, explicarle lo sucedido y lograr su colaboracin requiere
paciencia, cordialidad y tonos suaves, y a su vez una serena firmeza para poder comunicarse
y transmitirle confianza. En los nios los efectos alejados del accidente no se han estudiado
en profundidad, sin embargo las situaciones traumticas mas all de las secuelas fsicas
comprometen el normal desarrollo y crecimiento del pequeo.El nio accidentado y en
especial el politraumatizado grave tiene un perodo muy corto para su atencin inicial. Los
primeros 30, o a lo sumo 45 minutos despus del accidente son cruciales. Dentro de este
lapso los esfuerzos estarn orientados a evitar que se produzca un paro cardio respiratorio. La
persona que acude al lugar del accidente debe estar preparada para afrontar el entorno de un
nio politraumatizado. La multiplicidad de sntomas que presenta la vctima y la cantidad de
cosas por hacer, pueden sobrepasar la capacidad operatoria del profesional. La respuesta que
se genera en el operador, ayudantes y/o en los espectadores fortuitos, puede ser negativa,
paralizante y/o de excitacin improductiva, por lo tanto es importante trabajar con mtodo
para evitar que en la urgencia las acciones se transformen en un caos de maniobras sin
sentido ni eficacia.
Rapidez y eficiencia no es lo mismo que apresuramiento e inoperancia.
La sistematizacin en el mtodo de evaluacin y tratamiento es la base para una correcta
atencin de los pacientes peditricos politraumatizados.
2. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS EN LA CONSULTA ODONTOLGICA
A diferencia de otras reas clnicas, la naturaleza cualitativa del comportamiento no permite
establecer parmetros exactos para los procedimientos especficos que se deben realizar en
diversas situaciones clnicas. El manejo de la conducta del paciente peditrico, exige un
entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociolgico del nio; la clasificacin
de este tipo de paciente, as como la evaluacin de su desarrollo emocional, su grado de
comunicacin y su entorno social y familiar, son importantes para definir que tipo de manejo
del comportamiento se le puede dar al paciente. Las tcnicas de manejo estn por lo tanto
encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se
puede entender como la aplicacin de determinadas tcnicas de situaciones especficas, son
muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o an de una cita a otra.
El manejo del comportamiento del paciente peditrico se fundamenta en el conductismo,
rama de la psicologa que plantea que el comportamiento de una persona es modificable, si
se alteran las condiciones ambientales que las rodean y se basa en el control de sus
emociones. Es por esto que el manejo de las emociones en el nio en la consulta
odontolgica, consiste en una evaluacin y adaptacin constante del paciente, mediante la
aplicacin de diversas tcnicas de manera aislada o simultnea, de acuerdo con cada
situacin. La investigacin fue sustentada por estudios documentados. Se relacion la
influencia de las emociones que presenta el nio ante un hecho que se espera o que se teme;
que en este caso es a la consulta odontolgica. La Emocin es la agitacin del nimo que
nace de una causa pasajera. Es un estado corto y fugitivo que se muestra particularmente
sensible a situaciones afectivas, una reaccin subjetiva al ambiente, que viene acompaada
de cambios orgnicos (fisiolgicos y endocrinos) de origen innato, influidos por la experiencia,
a las que el nio generalmente reacciona de un modo brusco e intenso. Los mtodos que
utilice el odontlogo para abordar y tratar a una nio son determinantes de las reacciones y
actitudes en la situacin odontolgica, para ello las tcnicas que se emplean para manejar las
emociones del nio, comprenden de aquellos procedimientos que creen cambios en su
comportamiento, incrementando su autocontrol. Las principales tcnicas son:
Desensibilizacin: tcnica utilizada para reducir los temores y la tensin del paciente. Se
hace de uso frecuente en odontologa, iniciando por los procedimientos ms fciles y

menos amenazantes, dejando los ms difciles para ms adelante. Conjuntamente se

utiliza tambin el enfoque Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en permitir que el nio
conozca los procedimientos que se les va a realizar.
Modelamiento: cambio del comportamiento que resulta de la observacin de otra persona.
Es efectivo para aliviar la ansiedad, ya que lo que resultaba desconocido al nio pasa a ser
conocido a travs de la experiencia de otros.
Reforzamiento Positivo: esta tcnica busca reforzar un comportamiento deseado, es la ms
comn para motivar a los nios a aprender. Es necesario aplicar inmediatamente el
refuerzo y repetirlo con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento del
nio. Los reforzadores pueden ser materiales, verbales y no verbales.
El manejo de las emociones en el nio en la consulta odontolgica, significa lograr mantener
la colaboracin de este durante el tratamiento, por medio de procesos de enseanza y
aprendizaje, promoviendo as en el nio una actividad positiva hacia la consulta.
La seleccin de la tcnica que utilice el odontlogo va a influir notoriamente en el estado
emocional del nio.
No existe una tcnica determinada para manejar las emociones en el nio, ya que no
existen situaciones especficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro, ya que
son muchas las variables.
Es necesario evaluar y adaptar al paciente peditrico, mediante la aplicacin de diversas
tcnicas, manejando las emociones a travs del abordaje psicolgico, por medio de un
conocimiento y entrenamiento de la evolucin sociolgica y emocional del nio, para
poder crear cambios en su comportamiento, recordando que este tipo de paciente es un
receptor emocional al que siempre se le debe hablar, independientemente de la edad,
adecuando el lenguaje y el tono de voz a su estado emocional.
Cada nio tiene pautas de conductas especificas si no es la adecuada, lo indicado es
contribuir a modelar el mismo, de all la importancia de que el profesional conozca
adecuadamente los patrones de conducta tpicos en las diferentes edades, por ello, el
especialista debe manejar las tcnicas de asistencia y conocer las diferentes pautas de
conducta de sus pacientes, teniendo en cuenta que estos pasan por diferentes etapas en
su crecimiento y desarrollo.
3. REACCIONES PSICOLGICAS EN NIOS CON ENFERMEDAD CRNICA
Enfermedad crnica: Podemos decir que es un modo de llamar a las enfermedades de larga
duracin, en su definicin se tiene en cuenta el grado de incapacidad, el pronstico y la
repercusin que para el nio, la familia y la sociedad tiene dicho proceso. Dentro de este
grupo de enfermedades nos encontramos con: asmticos, diabticos, celacos, epilpticos,
nios con fibrosis qustica de pncreas, deficientes psquicos y/o fsicos... Las caractersticas
comunes de estos nios sern: incapacidad para el desarrollo de una vida normal, largas y
numerosas hospitalizaciones, centro de atencin de una familia angustiada y futuro incierto.
No todos los nios con procesos crnicos, tienen la misma dependencia de los centros
hospitalarios. Los hay que necesitan una frecuente permanencia en el hospital, para el control
y seguimiento de su patologa (nios con cncer). Otros que no necesitan la hospitalizacin
frecuente, pero s un apoyo asistencial ambulatorio o domiciliario (paralticos cerebrales). Por
ltimo, otro grupo estara formado por aquellos que, teniendo una enfermedad crnica, no
necesitan atencin sanitaria salvo en determinadas ocasiones (deficientes fsicos). A
diferencia de la aguda, la enfermedad crnica se acompaa de una percepcin ms profunda
y permanente por parte del nio de la sensacin de estar enfermo y de ser diferente a otros
nios, sobre todo cuando sobrevienen restricciones de ciertas funciones como la visin, la
audicin, la coordinacin y la fuerza muscular. Ante esta difcil situacin, es necesario
reivindicar al nio como un interlocutor vlido, que tiene mucho qu expresar y de muy
diferentes maneras alrededor de todas las vivencias que surgen en torno a una enfermedad
prolongada, de cuyo adecuado tratamiento va a depender el desarrollo de su proyecto vital, a
pesar de las limitaciones que la enfermedad le impone. Es en el caso de la enfermedad

crnica cuando ms importancia adquiere el concepto de alianza teraputica, esta vez entre
el nio y el equipo teraputico, casi siempre de tipo interdisciplinario, bajo la gida protectora
de los padres y familiares del nio, habida cuenta de la importancia fundamental que aqu
adquieren las vinculaciones afectivas previas del nio como mecanismos fundamentales de
seguridad y apoyo al afrontar situaciones de estrs, como la que implica el constituirse en
enfermo crnico. Los nios con enfermedades crnicas son, por lo general, sujetos sometidos
a repetidas hospitalizaciones y deben enfrentarse no slo al temor o dolor que conlleva una
enfermedad, sino tambin al fenmeno de la hospitalizacin y a la ausencia de una vida
normal. Como consecuencia de la hospitalizacin, el nio deber integrarse en un nuevo
sistema, lo que origina una importante fuente de conflictos y tensiones. La separacin del
entorno familiar y el contacto con un ambiente extrao constituyen dos importantes factores
de riesgo para el nio hospitalizado. Todo esto incide, a su vez, en una peor evolucin clnica
del paciente, generndose un feed-back negativo entre el nio y el ambiente hospitalario que
repercute sobre su salud fsica y psquica, influyendo tambin sobre la familia e
incrementando las dificultades a su salida respecto de su vuelta al hogar, la readaptacin a la
escuela, su resocializacin, etc. Encontramos as la justificacin de la Pedagoga Hospitalaria
en estos efectos psicolgicos, sociales y educativos que toda enfermedad, y el hecho aadido
de la hospitalizacin pueden comportar, tanto sobre el paciente peditrico como sobre su
familia.
3.1. Atencin en el nio con enfermedad crnica: El papel del personal sanitario en la vida del
nio enfermo crnico, es de suma importancia, ya que la interrelacin ser a largo plazo y, es
por eso que, debe marcarse unos objetivos generales de actuacin. El objetivo prioritario ser
ayudar al enfermo y a su familia a lograr el mejor funcionamiento dentro de sus posibilidades,
as como prepararlos lo mejor posible para prevenir las posibles complicaciones. Para lograr
estos objetivos ser necesario fomentar en el nio el autocuidado, con el fin de proporcionarle
el mayor grado posible de autonoma. Tambin debemos tener en cuenta los factores
familiares y sociales, procurando que no existan separaciones innecesarias, el nio no debe
desvincularse de su entorno familiar ni social, ya que depende del adulto para que le ayude a
comprender y superar la enfermedad, conseguir la mejor adaptacin a su situacin y as
lograr la mejor calidad de vida posible. Pero todo esto no se conseguira si antes no
realizamos una "valoracin" del nio, esta valoracin deber incluir tambin a la familia, a su
entorno social y a los servicios de salud. En la valoracin del nio debemos tener en cuenta:
su capacitacin para realizar las actividades de la vida diaria, su estado fsico, su punto de
vista del proceso crnico que padece, el nivel de habilidad en autocuidados, el grado de
dependencia de los dems para llevar a cabo los cuidados, el nivel de autoestima y el
conocimiento de las limitaciones que conlleva su enfermedad, ya que de no conocerlas podra
incluso poner en peligra su vida. En la valoracin de la familia, y teniendo en cuenta que la
familia es el entorno natural en el que se desarrolla la vida del nio, y donde ms se notar
los cambios que en su vida se van a experimentar, tendremos en cuenta: el nivel
socioeconmico, el conocimiento del proceso de la enfermedad, la disposicin hacia el
entrenamiento en cuidados por parte de los padres y las actitudes para la cooperacin con los
profesionales de la salud para establecer una relacin que permita proporcionar apoyo y
consejos en el cuidado del nio enfermo.
La valoracin del entorno social debe permitirnos conocer: los recursos y apoyos sociales (casi
siempre insuficientes), las necesidades escolares y las dificultades de aprendizaje, la
existencia de asociaciones de padres de nios afectados y el nivel de adecuacin del entorno.
Para realizar esta valoracin previa podemos apoyarnos en la historia clnica, los datos que la
enfermera pueda averiguar de la observacin directa de las relaciones: nio/familia,
nio/grupo de iguales, nio/personal sanitario. As como de la observacin indirecta:
nio/escuela y nio/entorno social. En estudios realizados comparando un grupo de nios con
enfermedad crnica con un grupo de nios sanos, sirvindose de datos obtenidos a partir de
pruebas estandarizadas, cuestionarios y entrevistas, que se aplicaron tanto a los propios

nios como a los padres y profesores, se lleg a la conclusin de que existen diferencias
significativas entre ambos grupos en cuanto a: absentismo escolar, nmero de cursos que
repiten, autoconcepto y frecuencia de trastornos depresivos y de ansiedad. La mayora de las
veces, la enfermedad crnica se acompaa de una percepcin profunda y permanente por
parte del nio de la sensacin de estar enfermo, de ser una carga familiar y de ser diferente a
otros nios, adems de un profundo sentimiento de soledad y dependencia, sobre todo
cuando la enfermedad le impone restricciones fsicas, sociales o alimentarias. Tambin es
cierto que no todos los nios enfermos crnicos, perciben la enfermedad de igual manera, ni
experimentan las mismas reacciones emocionales, podemos recordar el dicho "no hay
enfermedades sino enfermos". Pero podemos citar algunos efectos emocionales que son
generales para un gran nmero de enfermos, entre ellos tenemos los que son resultado de la
interrupcin del modo de vida normal y los que resultan de los pensamientos del nio
respecto a su enfermedad. Entre estos ltimos, los ms frecuentes son: ansiedad
(responsable de los cambios anmicos), temor a la muerte (ms comn de lo que pensamos),
tristeza, ira, resentimiento, irritabilidad, disminucin de la autoestima, sentimiento de
impotencia, soledad y sensacin de culpabilidad (ven su enfermedad como un castigo por sus
malas acciones).
Parte muy importante del tratamiento es aclararles las interpretaciones errneas que tienen
sobre la enfermedad y sus causas, proporcionarles explicaciones adecuadas, tranquilizarlos.
En el caso de enfermedad crnica, es cuando ms sentido toma el concepto de "alianza
teraputica" (frecuentemente ausente e infravalorada) entre el nio y el equipo de salud, que
debera ser interdisciplinario (mdicos, enfermeros, psiclogos, trabajadores sociales,...), con
la ayuda de todo el equipo, la calidad de vida del nio enfermo aumentara ya que podra
disponer de todos los recursos disponibles (tantas veces desconocidos y por ello no
utilizados). Como parte indispensable del equipo de cuidados (la ms importante), debemos
contar con la colaboracin de padres y familiares, pensando en la importancia que adquieren
las vinculaciones afectivas previas del nio como mecanismos para afrontar las situaciones de
estrs que implica una enfermedad crnica. Pero nunca debemos presuponer que la familia,
por el simple hecho de serlo, es la nica responsable de los cuidados y que adems est
preparada para aplicarlos. El equipo de salud debe proporcionar los conocimientos y medios
necesarios para que la atencin al nio enfermo crnico sea la ms satisfactoria, adems
debe supervisar peridicamente el cumplimiento de estos cuidados y poner en conocimiento
del equipo de salud cualquier contratiempo o incumplimiento que detecte.
3.2. Qu trabajo debe realizar el personal de salud?
Ocuparse de que la familia tenga suficiente informacin, repitiendo la informacin no
entendida tantas veces como sea necesario.
Adiestrar en autocuidados y autoresponsabilidad al nio segn su edad y necesidades.
Servir como modelo en la administracin de los cuidados y al mismo tiempo supervisar
la capacidad de la familia y la del propio nio para llevarlos a cabo, preparndolos para
los cuidados domiciliarios cuando el nio sea dado de alta.
Detectar las posibles preocupaciones o miedos, tanto en el nio como en la familia, y
procurar mitigarlos e incluso eliminarlos.
Procurar crear un ambiente positivo como parte importante del tratamiento.
Incitar a los padres para que favorezcan el desarrollo del nio afectado, a nivel
personal, familiar, escolar, social y ldico, siempre que su enfermedad lo permita.
Ser tolerantes, comprensivos y cariosos con el nio enfermo, pero sin caer en la
sobreproteccin.
Evitar la utilizacin del enfermero, por parte de la familia, como amenaza para lograr
un determinado comportamiento, ya que debe existir una buena relacin que ayude en
su cuidado.
Explicar lo mejor posible y sin engaos, dentro de la capacidad del nio, a que pruebas
diagnsticas y a que tratamientos va a ser sometido, ya que las mentiras pueden ser

contraproducentes y hacer que el nio pierda la confianza en sus padres y en el

personal sanitario.
Procurar al nio todos los medios posibles para su expresin, ya que la comunicacin es
parte muy importante en el afrontamiento de la enfermedad.
Evitar toda conversacin sobre aspectos negativos de la enfermedad delante del nio,
es muy frecuente comentar el pronstico, las complicaciones, el grado de ansiedad de
los padres, sin pensar que el nio es receptivo a cualquier informacin y que la mala
informacin o el conocimiento de ciertos aspectos de su enfermedad pueden
perjudicarle seriamente.
Ayudar a eliminar cualquier sentimiento de culpa, por parte de los padres e incluso por
el propio nio, "la culpa no es de nadie". La enfermedad no es un castigo por algo mal
hecho.
El cumplimiento de todos estos puntos, tiene tanta importancia como el cumplimiento del
tratamiento mdico de la enfermedad, ya que si no cuidamos estos aspectos, podemos
encontrarnos con nios deprimidos que rechazan el tratamiento as como una familia ansiosa
y con grandes lagunas en el cuidado del nio enfermo crnico.
4. ELEMENTOS PARA UN ADECUADO ACOMPAAMIENTO AL NIO ENFERMO: La puericultura en
relacin con el nio enfermo, como toda puericultura, implica acompaamiento. Algunos de
los aspectos que se deben tener muy en cuenta en estos casos son:
Es conveniente ser tolerantes, comprensivos y cariosos con el nio enfermo, pero sin
excesos que lleven a la sobreproteccin.
Las manifestaciones de excesiva ansiedad por parte de los padres son captadas por los
nios aun de corta edad e influyen negativamente en su estado anmico, dificultando el
desarrollo de mecanismos de adaptacin a su situacin.
Es necesario evitar la utilizacin del mdico como amenaza para lograr del nio un
determinado comportamiento, pues la relacin mdico-nio debe ser emptica y muy
amistosa.
Cuando el nio va a ser sometido a procedimientos de diagnstico y tratamiento, deber
explicrsele toda la verdad sobre los mismos, sin utilizar engaos ni tretas que son
contraproducentes y hacen que el nio pierda la necesaria confianza que debe tener en
sus padres.
Se debe propiciar en el nio enfermo la utilizacin de todas aquellas manifestaciones
comunicativas tan necesarias para un afrontamiento adecuado de su enfermedad, como
gestos, palabras, juegos y dibujos.
Es fundamental evitar a toda costa que la explicable ansiedad de los padres los lleve a
privilegiar los aspectos mdicos relacionados con el nio sobre los afectivos. Se debe tener
muy presente que "el nio siempre ser ms importante que su enfermedad".
III. REACCIONES DEL NIO Y LA FAMILIA EN LA HOSPITALIZACIN
Para el nio, la hospitalizacin es un estmulo altamente desencadenante de estrs. El nio no
sabe lo que es la enfermedad, sobre todo si es muy pequeo, no comprende por qu sus
padres le abandonan, ni el motivo por el cual se le introduce en un ambiente extrao
privndole de su familia, amigos y objetos. La reaccin del nio a la hospitalizacin supone un
acumulo de problemas que exigen una detenida reflexin. Estos riesgos atribuidos a la
hospitalizacin, en un importante nmero son de tipo social y psicolgico, alcanzando una
gran relevancia y significacin en el caso particular de la hospitalizacin infantil. La mayora
de las investigaciones en torno a esta circunstancia muestran que las alteraciones
emocionales y conductuales son muy frecuentes entre los nios hospitalizados. Estas
alteraciones psicolgicas, producidas o desencadenadas por efecto de la hospitalizacin, han
recibido cierta atencin desde antiguo, pero jams han merecido la necesaria precisin y
control de las variables intervinientes, siendo insuficientes las explicaciones formuladas
encaminadas a inspirar otras tareas ms eficaces tales como, por ejemplo, las de tipo
preventivo. La aparicin de cualquier enfermedad en un nio genera un conflicto. Si dicha

enfermedad es suficientemente severa como para requerir el ingreso hospitalario, entonces el

conflicto inicial se agiganta, al integrarse el nio en un nuevo sistema, lo cual constituye una
nueva fuente de tensiones y conflictos que aadir a las ya existentes por su enfermedad. En
consecuencia, el nio debe adaptarse a cambios fsicos (suscitados por el tratamiento, una
intervencin quirrgica, la inmovilizacin, etc.) y a nuevas costumbres que configuran un
diferente estilo de vida (tipo de alimentacin, horarios, sueo, tratamientos medicamentosos,
etc.), y que frecuentemente se oponen y contradicen frontalmente sus personales y bien
establecidas rutinas. De otra parte, acontece una restriccin en sus oportunidades de
contacto con familiares y amigos, al tiempo que, de una u otra forma, acaba por imponrsele
a1 nio la necesidad de relacionarse con el personal del centro hospitalario (enfermeras,
pediatras, otros pacientes, etc.) y, en general, con todo el mbito clnico con el cual,
lgicamente, no est familiarizado.
1. FACTORES INVOLUCRADOS EN LOS EFECTOS PSICOLGICOS DE LA HOSPITALIZACIN
INFANTIL: Los efectos de la hospitalizacin dependen de factores muy variados, siendo muy
difcil atribuir una mayor o menor importancia a alguno de ellos, sin que dicha atribucin est
fundada en los pertinentes conclusivos.
- Factores personales
Edad y desarrollo biopsicosocial - Naturaleza y gravedad de la enfermedad
Temperamento y caractersticas personales
Naturaleza de las experiencias previas
- Factores familiares
De privacin de la convivencia familiar
Alteracin de la dinmica familiar
Estrs parental
- Factores hospitalarios
Duracin de la estancia hospitalaria
Caractersticas y organizacin del Hospital
Ausencia de informacin adecuada
Entendemos por factores personales aquellos que dependen estrictamente del nio que va a
ingresar en el hospital, y, por tanto, habr que estudiarlos individualmente. Entre estos
factores se incluyen:
La edad y el desarrollo biopsicosocial del nio.
La etapa comprendida entre los 4 meses y los 6 aos es la ms susceptible de presentar
alteraciones emocionales como consecuencia de la hospitalizacin. Antes de los cuatro
meses, los lactantes no muestran ni tan siquiera seales de inquietud, aceptando muy
bien los cuidados dispensados por personas extraas. Entre los 4 meses y los 6 aos, tanto
el trauma de la separacin de la madre, como la incorporacin a un ambiente
desconocido, adquiere una muy desfavorable resonancia para el desarrollo psquico del
nio. El desequilibrio emocional puede mantenerse incluso despus de concluida la
hospitalizacin, temporal o indefinidamente.
Cuando los nios de estas edades son acompaados por sus madres en el ingreso, este
trauma es mucho mejor tolerado. La presencia materna infunde tranquilidad, y no as sus
gestos o sus palabras. Los nios tienen entonces la confianza de que su madre disipar
totalmente los elementos de amenaza existentes en un ambiente desconocido. A partir de la
segunda infancia, el nio dispone ya de cierto hbito de conductas para enfrentarse a
situaciones desconocidas, sin la necesidad de la presencia de los padres. El ingreso en el
hospital y el alejamiento del hogar suele tolerarse bastante bien desde esta edad (6 aos),
sobre todo si existan buenas relaciones afectivas entre el nio y sus progenitores. Estas
respuestas psicolgicas en el nio hospitalizado dependen de la naturaleza y gravedad de la
enfermedad que padece. Lgicamente, diferirn las consecuencias en funcin de la mayor o
menor crueldad de las exploraciones y teraputicas indicadas. Los ejemplos podran

multiplicarse al incluir otras variables, tales como: las limitaciones que impone la enfermedad,
su carcter agudo o crnico, el dolor, la incapacidad, la deformidad y/o disfuncin
consecuentes, etc. El simple hecho de que la enfermedad sea dolorosa o no, constituye una
variable a incluir en la evaluacin de los efectos de la hospitalizacin.
El temperamento y caractersticas personales del nio, deben ser capaces de explicar las
diferencias individuales que se manifiestan en el modo en que el nio responde a la
hospitalizacin. La naturaleza de las experiencias previas que el nio haya tenido con
mdicos y hospitales han de incluirse entre los factores personales a tener en cuenta. Los
nios con experiencias negativas presentarn mayores niveles de ansiedad con respecto a
aquellos que no han tenido ninguna experiencia de hospitalizacin. Incluimos bajo este
epgrafe el modo en que los padres, hermanos, familiares y que toda hospitalizacin supone
para el nio una forma particular de experimentar la separacin de la familia. La separacin
de la madre, constituye uno de los riesgos ms relevantes para el nio hospitalizado.
Inicialmente la separacin fue sealada como la etiologa ms sugerente en las diversas
alteraciones psicolgicas padecidas por los nios hospitalizados. Entre las alteraciones ms
frecuentemente enumeradas destacan: el comportamiento agresivo, la ansiedad y la
depresin. En cualquier caso, resulta evidente que la deprivacin de la convivencia familiar,
secuente a la hospitalizacin, modifica de forma sensible y relevante la conducta del nio y la
de sus familiares.
En realidad, la hospitalizacin infantil representa una crisis para toda la familia. Al considerar
la espiral de las mutuas interacciones entre el nio y su familia, el hecho de la hospitalizacin,
conduce a los miembros de la familia a elaborar diferentes respuestas emocionales,
cognitivas y conductuales, algunas de las cuales pueden ser nocivas. En vista de todo ello,
resulta conveniente, la adopcin por parte de la familia de una serie de estrategias o rutinas
en la dinmica de las relaciones interpersonales, de manera que stas no se vean
excesivamente afectadas por la hospitalizacin de uno de sus miembros. En otros casos, el
nio hospitalizado, puede experimentar un trato diferente por parte de sus padres y
hermanos, observando como su hospitalizacin, esta contribuyendo de algn modo a alterar
la dinmica familiar. Estas observaciones pueden hacer que se perciba a s mismo como la
fuente ms importante de las alteraciones emocionales padecidas por sus padres y hermanos.
Surge entonces la culpabilidad, los autoreproches y la ansiedad, que, obviamente,
aumentarn la tensin ya existente en esa situacin, en la que, adems, ha de adaptarse a la
hospitalizacin. El estrs parental supone uno de los principales factores que dificultan el
ajuste del nio a la hospitalizacin. Entre las principales conductas paternas -al parecer
asociadas con algunos problemas de mala adaptacin psicosocial en el nio hospitalizndose
encuentran la sobreproteccin y la baja tolerancia a las frustraciones y conflictos familiares.
La multitud de variables que agrupadas bajo este apartado han de ser estimadas si
verdaderamente pretendemos evaluar cules son los efectos psicolgicos de la de la
hospitalizacin en el nio. Nos referiremos aqu no solo a la separacin del nio de su entorno
familiar, hecho ya mencionado con anterioridad, sino tambin al contacto con un ambiente
extrao al que adaptarse y a los continuos cambios de personal hospitalario, que imposibilitan
o explcitamente dificultan que emerja la conducta sustitutiva de apego en el nio.
La duracin de la estancia en el hospital adquiere una gran importancia, una hospitalizacin
media de ms de una semana de duracin, o repetidas readmisiones de pequea duracin, se
asocian con un considerable aumento de alteraciones conductuales. Las caractersticas y
organizacin del centro hospitalario son variables a tener en cuenta, y que no deben ser
olvidadas. El rgido reglamento de algunos hospitales que limita, restringe e incluso prohbe
las visitas de los familiares, en nada favorece la adaptacin del paciente peditrico. En 1950,
el gobierno britnico aprob una recomendacin otorgando a las madres el derecho a
permanecer, tanto de da como de noche, en los hospitales junto a sus hijos. Cambios
similares fueron adoptados en Estados Unids, donde, hasta 1954, la mayora de los
hospitales limitaban el contacto parental a dos horas semanales.

Entre 1958 y 1975, el nmero de hospitales en que se permite la libre permanencia de los
padres ha ido progresivamente en aumento. A partir de 1975, los hospitales infantiles no solo
permiten las estancias de los padres, sino que comienzan a adoptarse medidas de carcter
sociopoltico para su financiacin. De ah que haya que concluir afirmando que la regulacin
de las visitas de los padres ha cambiado sustancialmente en los ltimos aos. La
hospitalizacin comporta, como estamos observando, mucho ms que la mera deprivacin
familiar y afectiva, junto a ellas aparecen tambin la deprivacin cultural, social y escolar,
resultado de las restricciones impuestas al nio en su interaccin con el medio[27]. Otro de
los factores implicado en la presencia de alteraciones psicolgicas en el nio hospitalizado, es
la total ausencia de informacin referente a su estancia en el centro, lo que, unido a su
ignorancia y reacciones de temor frente a las diversas pruebas exploratorias que all se le
practican, suscitan en l con frecuencia los conflictos de dependencia. Si a esto aadimos el
hecho de que el nio interpreta a menudo la hospitalizacin como un castigo por algo que ha
hecho mal, es lgico suponer que el hospital ser visto como un medio hostil e intrusivo del
que conviene cuanto antes salir y al que jams hay que volver, a pesar de los consejos que en
este sentido se reciban del medio. Nada de particular tiene que los aspectos sealados en los
apartados anteriores, en relacin con la hospitalizacin infantil, se nos aprecian hoy como
destacados factores de riesgo para la salud psquica del paciente peditrico. El diagnstico de
una enfermedad infantil representa una crisis prolongada para toda la familia y requiere, por
parte de sta, una total readaptacin ante diversos factores. Los padres tienden a ser
superprotectivos y muy permisivos con el nio enfermo, actitudes que requieren una
reorganizacin del sistema afectivo y de la relacin padres-hermanos. Se ha escrito mucho
sobre las reacciones iniciales de los padres tras el diagnstico de una enfermedad crnica en
el nio. Estas reacciones, se consideran ms respuestas normales del proceso de adaptacin
que respuestas de carcter psicopatolgico.
Se pueden observar tres etapas bien diferenciadas en las reacciones de los padres ante el
conocimiento de una enfermedad infantil:
Un shock inicial acompaado de ira y rebelda.
Un periodo de tristeza y desequilibrio psquico.
Una gradual restauracin de dicho equilibrio, acompaada de un enfrentamiento real
ante el problema.
Por su parte, la enfermedad infantil se asocia normalmente con una baja autoestima en el
paciente peditrico, especialmente si la dolencia conlleva un largo tratamiento o una
alteracin fsica visible. Esta baja autoestima infantil convierte al nio en un ser
especialmente vulnerable a la depresin.
Podemos establecer como principales sntomas registrados en enfermos peditricos los
siguientes:

Alteraciones conductuales (agresividad, desobediencia y conducta de oposicin).

Dficits de atencin y dificultad para la concentracin.
Ansiedad (ansiedad de separacin, miedos y tensin).
Depresin (tristeza, prdida de inters por las cosas, falta de apetito, prdida de
energa y alteraciones del sueo).

La enfermedad infantil se refleja como un fenmeno complejo, con un fuerte impacto social,
psicolgico y pedaggico sobre el nio y su familia. Pero independientemente del impacto que
la enfermedad crnica tenga sobre el paciente peditrico, el hecho es que tarde o temprano,
y precisamente por ella, deber de afrontar el hecho de la hospitalizacin, bien sea para
diagnstico, revisin o tratamiento. Como consecuencia, el nio tendr que integrarse en un
nuevo sistema lo que origina una importante fuente de conflictos y tensiones que convierten
a la hospitalizacin infantil en una experiencia estresante. Los efectos que la hospitalizacin
cause en el nio dependern de muy variados factores por lo que es muy difcil atribuir una

mayor o menor importancia a uno solo de ellos. Entre los factores principales que intervienen
en el impacto de la hospitalizacin infantil pueden sintetizarse los siguientes:

La edad y el desarrollo biopsicosocial del nio.

La naturaleza y el grado de severidad de la enfermedad que padece.
El temperamento y las caractersticas personales del paciente.
La naturaleza de las experiencias previas de hospitalizacin.
La duracin de la estancia en el hospital.
El tratamiento mdico que se aplique.
Las caractersticas y organizacin del centro hospitalario.
El modo en que los padres, hermanos, familiares y dems personas en contacto con el
nio responden al hecho de la hospitalizacin.
La separacin paterna y del entorno familiar.
El contacto con un ambiente extrao.
Los continuos cambios del personal sanitario en contacto con el nio.
Un vago conocimiento de lo que va a encontrar y de lo que le va a suceder.
En definitiva, los nios con enfermedades crnicas son por lo general sujetos sometidos
a repetidas hospitalizaciones y deben enfrentarse, no slo al temor o dolor de los
procedimientos mdicos, sino tambin a todo lo que lleva consigo el fenmeno de la
hospitalizacin y la ausencia de una vida normal.

2. REACCIONES PSICOLGICAS EN EL PROCESO DE ENFERMEDAD

2.1. Antes de la hospitalizacin
Si el nio carece de informacin o lo identifica con un castigo, consecuencia de un mal
comportamiento, conviene explicarle los motivos de la misma y asegurarle que no es un
castigo.
Si el nio est preocupado y con miedo a lo desconocido, puede resultar positivo una visita
previa al hospital, que cuando ingrese se lleve el juguete favorito o la foto de la familia,
que vea que en su casa su habitacin queda preparada para cuando regrese.
Si el nio recuerda experiencias pasadas de separacin, hay que explicar de nuevo las
razones de la hospitalizacin y no prometer que esta separacin ser ms fcil.
2.2. Durante la hospitalizacin
Si el nio teme el dolor o que le hagan dao, el procedimiento ms adecuado para ayudar
al nio debe partir del conocimiento de lo que el nio imagina que le puede ocurrir.
Despus hay que aceptar, no ridiculizar, sus temores y aportarle informacin comprensible
y confianza en el equipo mdico que le va a atender.
Si el nio se siente abandonado, deber aceptarse la angustia de la despedida y darle
razones de por qu se tiene que quedar solo y transmitirle la seguridad de que en el
hospital saben dnde estn y cuando regresarn.
Si el nio aora a sus hermanos o compaeros se debe procurar que lo visiten.
2.3. Despus de la hospitalizacin
Si el nio se siente defraudado por no poder volver inmediatamente a su actividad
ordinaria, es procedente explicarle que no est bien pero que ir estando poco a poco.
Si el nio muestra desadaptaciones, tales como regresiones o demanda de atencin, se
habr de preparar a la familia para un lento reajuste y decidir las normas a seguir con l
temporalmente.
3. ALTERACIONES PSICOLGICAS ATRIBUIDAS A LA HOSPITALIZACIN
Resumimos a continuacin algunas de las principales alteraciones psicolgicas que se han
venido atribuyendo, de forma principal, aunque no nicamente a la hospitalizacin:
3.1. Alteraciones del comportamiento:

Agresividad
Oposicionismo
Rechazo a la medicacin
Alteraciones del sueo y del apetito

Respuestas de evitacin y dependencia

afectiva
Dficits de atencin

 Miedo
Temores

Falta de inters por las cosas

3.2. Alteraciones emocionales:

Ansiedad

Depresin

4. REACCIN DEL NIO HOSPITALIZADO

Durante los primeros aos, los nios son muy vulnerables a crisis, debido que el cambio
del estado habitual de salud y de ambiente sea un factor estresante y los nios tienen an
un nmero limitado de mecanismos de resolucin de este tipo de incidentes. Esto depende
de la edad de sus experiencias anteriores, duracin de la separacin de las destrezas
innatas y adquiridas.
ANGUSTIA ANTE LA SEPARACIN: Es el principal factor de estrs de los lactantes y
preescolares, que posee las siguientes fases:
1.
2.
3.

De Protesta: Los nios gritan y lloran por sus padres, rechazan las atenciones de cualquier
otra persona y son inconsolables en su congoja.
De Desesperanza: Cesa el llanto, es evidente la depresin.
De Indiferencia: Rechaza de sus padres, se interesa mas por el entorno. Esta etapa es poco
frecuente, debido a que requiere ms tiempo.

4.1. Nios que empiezan a andar: Los nios ms pequeos se esfuerzan por conseguir
autonoma. Cuando sus gustos egocntricos tropiezan con obstculos, reaccionan con
negativismo, especialmente con rabietas. Tambin se originan por el cambio de las rutinas
y ritos habituales. Los principales ritos de los nios de estas edades, son los relacionados
con la comida, el sueo, el bao, el retrete y el juego. La reaccin principal al cambio es la
regresin, por ejemplo, el nio suele negarse a comer y pide un bibern o exigen que le
den la comida en la boca. La dependencia forzada es una caracterstica principal de la
situacin del enfermo y explica los numerosos casos de negativismo de los nios pequeo.
4.2. Primera infancia: Durante este perodo de edad se ven las reacciones tpicas antes
descritas. En cambio, los nios que empiezan a caminar, suplican a sus padres que se
queden, manifiestan disgusto con rabietas cuando estos llegan o se van, regresando a
niveles de desarrollo ms primitivos. Los preescolares resisten mejor la separacin de sus
padres, sus protestas son mucho ms sutiles: se niega a comer, dificultad para dormir,
llorando por sus padres en silencio, preguntando cuando van a venir a visitarlos o
negndose a jugar con otros nios, rompen juguetes, peleando con otros nios.
4.3. Segunda infancia: Los nios, reaccionan ms a la separacin de sus actividades y
compaeros habituales que a la ausencia de sus padres. Estos nios tienen un alto nivel
de actividad fsica y mental, que frecuentemente no encuentra salida adecuada en el
medio hospitalario. Son frecuentes los sentimientos de aburrimiento, soledad, aislamiento
y depresin. Las expectativas culturales de actuar como un hombre, pesan mucho en
estos nios, que tienden a reaccionar al estrs con estoicismo, renuncia o aceptacin
pasiva. A menudo necesitan manifestarse hostiles y enfadados. La separacin del hogar y
de los padres puede ser un suceso bien acogido y estimado por los adolescentes; pero la
perdida de contacto con el grupo de compaeros constituye a veces una grave amenaza
emocional, por la perdida de posicin en el grupo, la incapacidad de ejercer control o
mando en el mismo y la perdida de aceptacin en l.
- Prdida de control
Este factor influye directamente en la cantidad de estrs impuesto por la hospitalizacin.
La falta de control aumenta la sensacin de amenaza y puede afectar a las habilidades de
adaptacin del nio en muchas situaciones hospitalarias provocan un sentimiento de
perdida de control. Por un lado, faltan las estimulaciones sensoriales acostumbradas, y por
otro, los estmulos hospitalarios adicionales de visin, sonido y olor que pueden ser
abrumadores.

 4.4. Preescolar: Tambin sienten que pierden el control ante las restricciones fsicas,
alteracin de las rutinas y la dependencia forzada. Esto constituye un factor crtico que
influir su forma de percibir la separacin, el dolor, la enfermedad y la hospitalizacin y en
su reaccin a tales sentimientos. Una explicacin fantasiosa para explicar el motivo de la
enfermedad o de la hospitalizacin es que representa el castigo de fechoras reales o
imaginadas. En respuesta a este pensamiento, el nio siente generalmente vergenza,
culpa y temor.
4.5. Nios en edad escolar: Estos nios son particularmente vulnerables a los
acontecimientos que reducen sus sentimientos de control y de poder. En particular
producen perdida de control de los papeles familiares alterados, incapacidad fsica, el
miedo a la muerte, el abandono o las lesiones permanentes, la perdida de aceptacin por
los compaeros, falta de productividad. Para los nios de edad escolar las actividades
dependientes como el reposo forzado en cama, el uso de una muleta, la imposibilidad de
elegir el men, la falta de intimidad, la ayuda en un bao de cama y el transporte en una
silla de ruedas puede convertirse en una amenaza directa a su seguridad. En cambio,
cuando se les permite ejercer algn control, por limitado que sea, responde casi siempre
muy bien a cualquier procedimiento.
5. EL AMBIENTE HOSPITALAR: El ingreso a un lugar extrao, a veces hostil, que puede
generar temor y no permite la libre expresin de los sentimientos del nio, influye en la
relacin de los nios a la hospitalizacin. Considerando esto, en el ao 1959 el comit
Platt, al plantear sugerencias que deban ser adoptadas en el cuidado del nio
hospitalizado, mencionaba que los nios deban estar en salas especialmente
acondicionadas para ellos y no en salas para adultos. Ms tarde, la Asociacin Nacional
para el Bienestar del Nio Hospitalizado (National Association For The Welfare of Children
in Hospital, Inglaterra), plante algo similar: los nios tendrn un ambiente amoblado y
equipado para satisfacer sus requerimientos, dentro de los estndares de seguridad
existentes
Estos planteamientos destacan la importancia de considerar las caractersticas fsicas del
hospital en el entendimiento de las reacciones psicolgicas de los nios hospitalizados. Se
plantea que el diseo de unidades peditricas debe buscar la comodidad del nio y sus
padres, compatibilizando esto con las demandas del trabajo del equipo mdico.
Hospitalizar a los nios en salas, segn etapa de desarrollo, facilita la interaccin de stos
con sus padres y permite ambientar el lugar considerando las necesidades de cada grupo.
6. EL JUEGO: En ocasiones, con los/as ms pequeos, las actividades de ocio se
desarrollan en la ludoteca del hospital, o en cualquier otro espacio interior o exterior del
edificio con caractersticas propias de juegos en su sentido ms genrico. Para conseguir
mejores resultados debemos ser conscientes de que dentro del mbito hospitalario se
producen una serie de efectos motivados por la propia hospitalizacin, y que pueden ser
paliados en gran medida por el juego. Entre los principales efectos que produce la
permanencia en el hospital podemos destacar los siguientes: estrs, problemas de
alimentacin, trastornos del sueo, regresin a niveles de comportamiento anteriores,
depresin, inquietud, mutismo, miedo a morir etc. Por otra parte hemos de considerar que
el juego en el hospital presenta una serie de caractersticas especficas como son:
Se encuentra limitado por las caractersticas fsicas del recinto hospitalario.
Las propias caractersticas del hospital entorpecen el desarrollo del juego.
Se observa una inhibicin del juego espontneo.
Es imprescindible estimular al nio/a para que venza su pasividad y se integre en las
actividades ldicas.
A menudo resulta complicado compaginar a diferentes nios/as con lesiones bien distintas
en un mismo juego.

 Debido a los problemas asociados a las lesiones medulares, el dolor en sentido genrico
aparece frecuentemente.
En una buena parte de los juegos se hace preciso la ayuda de personas voluntarias
La mayor parte de los juguetes y juegos no estn preparados para ser realizados desde
una silla de ruedas, lo que nos obliga a realizar un esfuerzo de adaptacin
Teniendo en cuenta todas estas premisas, tan solo nos resta sealar las principales
funciones del juego y actividades de ocio en general en el hospital, entre las que vamos a
destacar las que siguen:
Ayuda al nio/a a hacer frente a su
experiencia
hospitalaria
de
forma
positiva.
Mostrar nuevos juegos, o juegos
adaptados a su nueva situacin.
Ayudar a estructurar el tiempo en el
hospital.
Fomentar la creatividad.
Prevenir regresiones en el desarrollo.

Reducir la ansiedad y el estrs.

Promover el desarrollo intelectual y
social.
Implicar
a
las
familias
en
la
rehabilitacin de sus hijos.
Potenciar la socializacin.
Ayuda a olvidar el dolor y la separacin
de los padres
Otras

IV. REPERCUSIONES PSICOLGICAS DE LA CIRUGA PEDITRICA AMBULATORIA EN

EL PACIENTE Y SU FAMILIA
La Ciruga Mayor Ambulatoria se introduce en nuestro pas en la dcada de los 80. Este
tipo de intervencin necesita que el paciente acuda al hospital la misma maana de la
intervencin quirrgica, la recuperacin postquirrgica se realiza en una sala controlada, y
la estancia es inferior a 8 horas hasta que es dado de alta. La Ciruga Mayor Ambulatoria
parece tener ventajas respecto a la ciruga con ingreso, como reduccin del estrs
emocional en los nios y en los padres, mnima alteracin de las rutinas familiares,
reduccin del periodo de separacin, menor incidencia de infecciones y reduccin de las
listas de espera y de costes econmicos, aunque son necesarios ms estudios para
clarificarlas.
Las principales reacciones emocionales en el paciente peditrico, sealadas en la
literatura consultada, son las preocupaciones, los miedos y la ansiedad. Las
preocupaciones de los nios ante la ciruga se centran en la separacin de sus padres, las
inyecciones, perder alguna parte del cuerpo, la ciruga y la anestesia. Los adolescentes se
preocupan por la muerte como consecuencia de la enfermedad, despertarse durante la
operacin y no poder realizar las mismas cosas que antes. Los miedos relacionados con
aspectos mdicos parecen ser ms frecuentes en mujeres entre 11 y 13 aos. Otros
autores observan que los miedos se reducen con la edad y no hay diferencias entre
gneros. La ansiedad muestra una relacin negativa con la edad y los nios parecen
mostrar ms ansiedad que las nias. Son ms propensos a desarrollar ansiedad los nios
menores de 7 aos, con padres ansiosos y con experiencias previas negativas. Estas
reacciones previas a la intervencin pueden repercutir en su recuperacin postquirrgica,
tanto psicolgica como fsicamente. Las investigaciones sobre las repercusiones fsicas
ponen de manifiesto que las ms frecuentes son el dolor y las nuseas y/o vmitos. Las
investigaciones acerca de las repercusiones psicolgicas en la familia, tras la intervencin,
se basan principalmente en la ansiedad de los padres, en las estrategias de afrontamiento
utilizadas y en las reacciones de los hermanos8. En el caso del paciente peditrico es
importante tener en cuenta el estado emocional y reacciones de los padres dada su
implicacin. Ante la intervencin de un hijo/a los padres suelen sentir ira, culpa, temor,
ansiedad, preocupacin, frustracin e incertidumbre. Las investigaciones muestran que
entre padres e hijos se produce una transmisin de emociones que influye en su forma de

afrontar las experiencias. Existen dos hiptesis explicativas de la influencia de los padres
en la adaptacin de los nios a situaciones mdicas estresantes: el contagio emocional y
la crisis parental.
A modo de sntesis, sealar que en la literatura consultada se pone en evidencia que la
Ciruga Mayor Ambulatoria se est desarrollando y expandiendo en la actualidad, que
aunque parece ms ventajosa que la ciruga con ingreso son necesarios ms estudios para
clarificarlo, que algunos estudios sealan que la ciruga repercute negativamente en
algunos nios y que las emociones de los padres y el afrontamiento de la situacin mdica
influye sobre el estado emocional de sus hijos. El objetivo general de la presente
investigacin se centr en estudiar y determinar las variables que pueden ayudar a
comprender la vulnerabilidad psicolgica al estrs ocasionado por la Ciruga Mayor
Ambulatoria, en los nios y en sus cuidadores. Las variables evaluadas se han agrupado
en sociodemogrficas, mdicas y psicolgicas. Para la evaluacin de las variables se han
utilizado principalmente, cuestionarios validados y baremados que han sido utilizados en
investigaciones con muestras hospitalarias. La evaluacin de los pacientes y del cuidador
se realiz en 8 secuencias temporales.
Las muestras estuvieron formadas por 57 nios (entre 2 y 12 aos), intervenidos de
Ciruga Mayor Ambulatoria Otorrinolaringolgica en el Hospital General Universitario de
Valencia, y por sus cuidadores familiares (51 madres y 13 padres). La patologa que se
intervino, mayoritariamente, ha sido vegetaciones adenoideas, como nica intervencin o
junto con otitis media. Para el estudio de los datos obtenidos se ha procedido al clculo de
distribuciones de frecuencias y porcentajes, puntuaciones medias, pruebas chi-cuadrado,
coeficientes de correlacin, pruebas t de student, contrastes no paramtricos, anlisis de
varianza y regresiones lineales simples y mltiples. El perfil del paciente intervenido de
Ciruga Mayor Ambulatoria Otorrinolaringolgica es: menor de 5 aos, intervenido de
vegetaciones adenoideas, sin experiencia quirrgica previa y con un hermano/a. El perfil
de cuidador familiar es: la madre, que no trabaja en la actualidad, con estudios primarios,
casada, con un nivel socioeconmico medio y con experiencia quirrgica propia o de su
pareja. La mayora de los cuidadores familiares estn satisfechos con la informacin
recibida, con el personal mdico/sanitario y con la infraestructura del hospital. Los
pacientes no presentaron problemas mdicos ni antes ni despus de la intervencin.
Respecto a las variables psicolgicas sealar que el nivel de miedo y de ansiedad se
reducen tras la operacin en los nios menores de nueve aos y aumenta en los mayores
de nueve. Los nios menores de 7 aos manifiestan mayores niveles de ansiedad
fisiolgica y motora. Los cambios comportamentales ms frecuentes son los problemas de
alimentacin, la ansiedad por separacin, la agresin hacia la autoridad y los trastornos
del sueo.
Los momentos de mayor ansiedad en el cuidador familiar son el da antes de la
intervencin quirrgica y el da de sta, mostrando las madres, significativamente, mayor
ansiedad que los padres. En cuanto a las estrategias de afrontamiento ambos padres
antes de la operacin utilizan ms la estrategia de solucin de problemas que despus de
la operacin. Las madres antes de la operacin tambin utilizan la estrategia de bsqueda
de apoyo social en mayor medida que despus de sta. La ansiedad de la madre y de su
hijo/a se relaciona positivamente en los nios menores de 9 aos. Esta investigacin ha
permitido determinar que el nivel de ansiedad y miedos del paciente y el nivel de
preocupacin de su madre, pueden ayudar a predecir el estado emocional del paciente
durante el proceso quirrgico. En el caso de la madre, su nivel de ansiedad rasgo y de
preocupacin nos ayudarn a predecir la evolucin de su estado emocional.
V. REACCIN ANTE UNA ENFERMEDAD CRNICA EN EDAD ESCOLAR
1. CMO AFECTA EN LA EDAD ESCOLAR: Las reacciones del nio o la nia ante el
diagnstico de cncer son de muy diversa ndole, segn las caractersticas personales y

las de su familia. En trminos generales, reaccionan ante el tratamiento del cncer del
mismo modo que las personas sanas ante una situacin muy difcil. Se sienten totalmente
impotentes ante la situacin. La labor del profesorado, conjuntamente con la del personal
sanitario y asistencial, ser la de ayudarles a recuperar el control y la solidez de una
situacin, por otra parte imprevisible. Su reaccin ante el diagnstico estar determinada
en gran medida por su grado de desarrollo emocional e intelectual. De ah que existan
distintas reacciones segn las edades.
1.1. Etapa infantil: 0-6 aos: En estos niveles suele interpretar su mundo situndolo en
un plano muy concreto. Son incapaces de captar el significado de su diagnstico o las
razones por las que deben soportar los tratamientos mdicos, tan cuantiosos y a menudo
agresivos. Necesitarn que se les confirme, para su tranquilidad, que no son los causantes
de su enfermedad y que sta no es contagiosa ni significa ningn castigo. La situacin les
resultar ms difcil al tener que separarse de su familia en un primer momento y se
sentirn ms dependientes e inseguros. La cada del pelo, sin embargo, preocupar ms a
las personas adultas que al nio o nia en ese momento. Las reacciones patolgicas
propias de esta etapa son: el comportamiento agresivo o retrado, la ansiedad como
consecuencia de la separacin, la fobia al colegio y el aislamiento de las amistades.
1.2. Primaria: 7-12 aos: La etapa anterior. Pero adems empezarn a darse cuenta de
las implicaciones sociales de su enfermedad de manera progresiva. Ello supondr una
mayor concienciacin por la cada del pelo, por enfermedad y la muerte, y por los posibles
cambios en su entorno social Las reacciones patolgicas propias de esta etapa son: un
significativo descenso en el rendimiento acadmico no debido al absentismo escolar, un
comportamiento agresivo o retrado, una mayor ansiedad, el aislamiento social y la
preocupacin por la muerte.
1.3. Secundaria: 12 a 16aos: Cuando se convierten en jvenes, sus reacciones y
preocupaciones se centrarn cada vez ms en las relaciones y preocupaciones con sus
amistades y en las consecuencias a largo plazo de su enfermedad. Jvenes y adolescentes
son muy conscientes de su aspecto fsico y al mismo tiempo, muy susceptibles del rechazo
social. Se les plantea la duda de hacer o no partcipes a los dems de su enfermedad, a
causa diferentes. Como consecuencia de ello, muchos y muchas estudiantes sufrirn en
esta etapa de gran ansiedad al plantearse la vuelta al colegio. Les preocupa la posibilidad
de no poder realizar las tareas escolares y les entristece el no poder participar en las
actividades deportivas del colegio. Tambin les resultar ms penosa la idea de
enfrentarse con su posible muerte y se sienten inquietos por la incertidumbre de su futuro.
Finalmente, en una edad en que se esfuerzan por desarrollar su independencia, se van a
encontrar cada vez ms dependientes de sus familias y del personal sanitario que les
atiende. Las reacciones patolgicas propias de esta etapa son: notable descenso en el
rendimiento acadmico, pensar con frecuencia en la muerte y/o el suicidio, extremado
aislamiento social, abuso de sustancias nocivas, y fracaso escolar.
2. ETAPAS DURANTE LA ENFERMEDAD
2.1. En los primeros momentos, el diagnstico: Se alteran hbitos y costumbres,
aparece un alto ndice de estrs reactivo. El alejamiento del hogar da paso a la vida en un
entorno extrao, con el sometimiento a pruebas diagnsticas que crean u crculo: dolormiedo-ansiedad. Los ingresos en el hospital y lo constantes desplazamientos alteran
gravemente los hbitos y rutinas de toda la familia. Los roles familiares cambian. Uno de
los progenitores ha de abandonar su trabajo para acompaar a su hijo o hija, con el coste
econmico que ello conlleva y que en muchos casos afecta seriamente al estatus
socioeconmico habitual. Si tiene hermanos o hermanas, habr que buscar alternativas
para poder atenderles. Se producen cambios y rupturas en las relaciones sociales.
a. Sugerencias para los primeros momentos: Procure no manifestar un sentimiento
fatalista de condolencia.

 Intente, ms bien, mostrar una actitud positiva, que seguramente se proyectar en el

nio o la nia enfermo y en el resto.
Rena toda la informacin posible sobre el tipo de cncer que sufre el menor a travs
de las organizaciones de lucha contra el cncer infantil.
Si el hospital cuenta con un aula pedaggica y/o un equipo docente, entre.
En contacto con l y faciltele toda la informacin que posea.
Mantenga un nivel positivo de expectativas, ya que el nio o la nia responde.
En gran medida a lo que capta que esperamos con respecto a sus actitudes y
conductas.
Mantener una actitud de absoluta confidencialidad, discrecin y respeto hacia la
informacin que se vaya recibiendo en los primeros momentos.
2.2. La hospitalizacin: La estancia en el hospital se intenta reducir al mnimo
imprescindible, por lo que los periodos de hospitalizacin no son tan prolongados como
antes. Se intenta que no salga de su entorno durante el proceso de la enfermedad y as se
procura que pierda lo menos posible aquello que constituyen los parmetros bsicos de su
vida habitual (su casa, familia, colegio, amistades). La demanda de informacin por parte
de la familia es cada vez ms alta, quieren "saber" para poder "participar" en el proceso
que est pasando su hijo o hija y "controlar" la situacin. Esto hace que su implicacin en
los diferentes aspectos que conlleva el tratamiento sea ms efectiva, ayudando en su
proceso gradual de aceptacin a la enfermedad. Al principio, el colegio es considerado
como un tema secundario frente al tema central: tratamiento mdico. Despus, se le va
dando importancia porque el retraso escolar puede llegar a influir negativamente en su
estado de nimo, aumentando su temor, su ansiedad y en consecuencia, sus posibilidades
de supervivencia, por dos razones:
1.
2.

La continuidad escolar transmite un mensaje de perspectiva en el futuro.

La atencin educativa, como parte del tratamiento mdico, les permite desarrollar sus
habilidades sociales y cognitivas.

Las aulas hospitalarias juegan un papel importante dentro de su proceso evolutivo, pues
gracias al juego y la comunicacin con otros nios y nias, adems de proporcionar un
seguimiento educativo, constituyen un lugar de evasin y eliminacin de tensiones.
El profesorado hospitalario debe coordinar su labor con el tutor o la tutora del colegio de
procedencia, para lograr la eficacia de su trabajo. Esta comunicacin y la que pueda
establecerse con el propio alumno o alumna, ayudarn a mantener su identidad como
miembro de su grupo de clase. Estudios pilotos desarrollados con relacin a la integracin
escolar de los nios y nias con cncer, demuestran que quienes se mantienen en
contacto con la escuela a lo largo del tratamiento, son los que mejor se integran despus
al volver. A la hora de establecer los objetivos mnimos deseables, es importante prestar
una atencin especial a materias instrumentales con contenidos acumulativos, relativos a
reas como matemticas y lengua, teniendo en cuenta que puede o no estar en
condiciones ptimas de rendimiento durante esta fase de la enfermedad.
3. LA VUELTA A CASA: Habr periodos, que en algunos casos pueden ser de larga duracin,
en los que el nio o la nia se encuentren en su casa sin poder asistir al colegio por el
propio protocolo. Se puede entonces gestionar la solicitud de profesorado ante la
administracin, bien a travs de un escrito presentado por la familia en el centro escolar
correspondiente, o bien ponindose en contacto con la correspondiente rea provincial de
la Federacin Vasca de Padres con nios con Cncer, UMEEKIN.
El apoyo del entorno es fundamental para ir afrontando con xito los pequeos retos que
la nueva realidad vaya imponiendo cada da. Se trata de intentar restaurar la normalidad
familiar perdida y extenderla haca otros mbitos de la vida escolar, de relacin Supone
tambin cambiar los puntos de referencia (amistades prdidas, miedo ante cualquier
problema de salud).

3.1. Qu puede hacer el profesorado?:

Comunicarse con las familias o personas en quien deleguen para conocer la situacin y
con su consentimiento, establecer una organizacin de trabajo y contactos peridicos.
Intercambiar informacin con el profesorado hospitalario, si procede, a fin de adecuar
el currculo a la situacin del alumno o alumna, seleccionando los contenidos mnimos
de las materias bsicas o de aquellas en las que tenga mayor nivel de dificultad.
En el caso de que sean varios los profesores y profesoras que le atienden en el centro
de origen, el profesorado tutor podr establecer, coordinar y fomentar diferentes
grados de implicacin de cada uno de ellos en el proceso.
Procurar mantener abiertas, vas de comunicacin con el alumno o alumna afectada
por medio de cartas, llamadas telefnicas, envo de dibujos, fotos, cartas de
compaeros, mensajes... Sera muy interesante establecer comunicacin telemtica si
es posible.
Motivarle para que mantenga sus relaciones y as evitar conductas de retraimiento y
aislamiento.
Previo consentimiento de la familia y en colaboracin con ella, puede ser conveniente
informar a la clase, sobre la situacin y teniendo siempre en cuenta los conocimientos
que posea el propio nio o nia afectada acerca de lo qu le est pasando.
4. LA VUELTA A LA ESCUELA: El final del tratamiento da lugar a un nuevo periodo dentro
del proceso. Es el principio de una etapa y supone la readaptacin a otra nueva y distinta
cotidianidad, en la que an no se sabe si pertenece al mundo de la "normalidad" o al de la
"enfermedad". Surgen vivencias angustiosas provocadas por el recuerdo de la enfermedad
y el miedo a una posible recada. Adems, disminuye la percepcin de apoyo mdico y
esto puede provocar sentimientos de soledad e indefensin ante "lo que va a pasar a
partir de ahora". Tambin se hace presente una preocupacin por las consecuencias del
tratamiento. A veces quedan secuelas fsicas, emocionales, sociales o cognitivas ms o
menos visibles e interrelacionadas, que suponen un sentimiento de prdida y requieren un
periodo de adaptacin por parte de todos.
4.1. cmo puede el profesorado contribuir a la normalizacin?
Continuando en comunicacin con la familia.
Animando a seguir manteniendo el contacto con sus amistades, aficiones... si su
situacin lo permite.
Facilitando la relacin con sus compaeros y compaeras del colegio mediante casetes
grabados en clase, notas escritas, llamadas telefnicas, envo de revistas escolares,
ancdotas, novedades, actividades extraescolares, fotografas de clase, fiestas o
excursiones, algn vdeo etc. (con continuidad y compromiso).
Revisando el proceso de aprendizaje anterior a la enfermedad para valorar las posibles
secuelas como consecuencia de la misma.
Revisando adaptaciones curriculares, ajustndolas a la nueva situacin y contactando
con el profesorado de apoyo domiciliario. Procurando que se sienta escolarmente
integrado.
Revisando peridicamente sus trabajos, en el periodo de hospitalizacin y en lo que
dure la atencin domiciliaria al objeto de favorecer una futura y positiva
reincorporacin escolar.
Adecuando procedimientos y criterios de evaluacin mnimos a la situacin en que se
encuentra y a sus caractersticas personales y acadmicas.
Continuando el seguimiento educacional fuera del colegio de referencia.
Pasos a seguir en la escuela
Recabar informacin.
Informar al resto del profesorado.
Preparar a la clase.
- Recabar informacin

Valorar el aprovechamiento escolar

en casa y en el hospital.
Valorar el estado fsico e intelectual.

 Saber qu sabe sobre su enfermedad y lo que l o ella y su familia desean que sepa.
Sus temores e inquietudes as como los de su familia.
Si hay secuelas de la enfermedad y del tratamiento o existe alguna posibilidad de que
aparezca a largo plazo y hay que poner en marcha recursos escolares de adaptacin:
barreras arquitectnicas, aula de educacin especial, logopedia, fisioterapeuta.
Si puede incorporarse con regularidad a clase o lo har progresivamente, (en horario
completo a media jornada, si se desplazar por si mismo o tendrn que llevarlo, si
puede asistir a Educacin Fsica).
- Cmo se afronta la enfermedad.
- Cmo ha cambiado su apariencia fsica debido al tratamiento.
- Si est tomando un medicamento que afecte su actuacin en clase.
- Cmo esta reaccionando al tratamiento.
- Cualquier otra informacin que la familia considere relevante siempre teniendo en
cuenta el "derecho a la intimidad".
- Informar al resto del profesorado: Es conveniente informarles a todos los que le dan
clase, pero slo si se cuenta con la aprobacin de la familia. Segn los casos, habra
que valorar si esta informacin es necesario extenderla al resto del profesorado del
centro, para que preparen al alumnado en los momentos de actividades de todo el
colegio (recreos, deportes, salidas...). Se podra organizar una reunin escolar con las
personas de la comunidad escolar implicadas. Este planteamiento amplio ayuda a
mantener la continuidad de los progresos escolares del menor.
Esta reunin puede incluir:
Una presentacin simple de la familia sobre la enfermedad y el tratamiento, incluyendo
especificaciones sobre las previsiones de tratamiento, compromisos y efectos
secundarios.
Documentos sobre el cncer infantil y de la tipologa del cncer concreta.
Un debate sobre la emotividad general y temas sociales que afecten al nio o nia con
cncer en la escuela, incluyendo los temores y las reacciones del personal escolar; la
comprensin de los compaeros y compaeras de clase de la enfermedad y de la
muerte; cmo lleva el estrs la familia, cmo tratar estas cuestiones con el alumnado,
cmo tratar la disciplina, el curso y las ausencias, y otros aspectos que interesen al
personal escolar.
Establecer el entorno comunicativo entre casa, escuela y centro mdico.
Acordar un plan que satisfaga las condiciones de graduacin y aptitud que permitan las
ausencias necesarias.
- Preparar a la clase: Cada alumno o alumna de la clase del nio o nia enfermo tendr
sus propias ideas y fantasa respecto al cncer. Para algunos estar ligado al recuerdo
desagradable de la prdida de una persona prxima. El nio o la nia pueden tener
miedo de que el resto tambin tengan cncer. Por todo ello es muy importante que el
profesorado le proporcione una informacin precisa y le animen a hablar de sus
experiencias acerca de la enfermedad.
Antes de cualquier informacin en la clase, es conveniente consultar con el nio o la
nia y con su familia. La forma y manera de actuar en la clase variar segn la edad,
preferencias y los propios objetivos del educador. El cncer es una enfermedad seria,
pero curable y no tan terrible como para no poder ni mencionarla. Si la familia y el nio
o la nia estn dispuestos, explicar a la clase el tipo de cncer que tiene, la clase de
tratamiento recibido y en qu manera la enfermedad y el propio tratamiento influyen
en su propia apariencia fsica y/o conducta, facilitar la comprensin de su enfermedad
y har menos probable la futura aparicin de burlas o "motes", favoreciendo la
integracin de ste en la escuela

 4.2. Cmo pueden ayudar los compaeros y compaeras?

- Pregntenles cmo quisieran ellos ser tratados si estuviesen enfermos.
- Tengan en cuenta que la mayora prefieren ser tratados igual que antes de contraer la
enfermedad.
- Es importante mantener el contacto cuando el nio o la nia permanece un largo
periodo alejado del colegio. Es un buen procedimiento enviar cartas y postales cuando
el menor no pueda ir al colegio y tambin filmar vdeos.
- Continuidad de las acciones, "la solidaridad tiene picos". En muchos casos, y sobre
todo con adolescentes, se aprecia su preferencia a que la intervencin se realice
nicamente con las amistades ntimas y dar, s acaso, unos detalles al resto del
alumnado. Habr que informar de la vuelta y situacin de su compaero o compaera,
posibles cambios fsicos y emocionales si los hubiera, previendo posibles
comportamientos de broma o burla hacia estos cambios.

Conceptos que ha de introducir:

- Descripcin general del cncer.
- El cncer no es contagioso.
- El cncer no es culpa de los alumnos o alumnas ni de sus amistades. No es culpa de
nadie.
- Cmo se trata el cncer y eficacia de estos mtodos.
- Efectos secundarios.
- Cmo ayudar.
- Preguntas Cmo informar a la clase:
- Enlazando este punto con el trabajo curricular de actitudes: autoestima, solidaridad,
aceptacin, respeto... Procurando transmitir informacin: veraz y escueta, completa
pero nunca excesiva.
- Aportando sencillas pautas de comportamiento: Interesarse por su enfermedad pero
sin interrogatorios.
- Ayudar no es compadecer.
- Ser amables no supone ser condescendientes ni consentidores. Es importante que el
alumnado sepa que el cncer, a pesar de ser una enfermedad grave, no es contagioso
y hoy da tiene un alto ndice de curacin, alcanzando en algunas de sus formas un 75
o incluso un 80% de curaciones.
Hay familias que prefieren informar ellas mismas, mediante una charla distendida o a
travs de una carta dirigida a compaeros, compaeras y familias. Si es el profesorado
quien se va a encargar de transmitir esta informacin, deber intentar despertar
sentimientos positivos de empata y aceptacin en el resto de los nios y nias,
teniendo siempre presente la influencia de la edad en las emociones por las que ha
podido estar pasando quien vuelve de nuevo a la clase.
4.3. Cmo puede ayudar la escuela?
- Potenciando la comunicacin del profesorado con el nio o la nia y la familia, de cara
a la vuelta al colegio.
- Siempre que sea posible, es conveniente visitarle en el hospital o en su propia casa y
hacerle partcipe del inters y los preparativos para su vuelta al colegio, elaborando un
pequeo y amistoso plan de bienvenida.
- Es importante controlar las posibles actitudes y comportamientos negativos que
puedan desatarse por parte del resto de la clase, siendo necesario disiparlos lo antes
posible.

 - A su vuelta al colegio, conviene designarle algunas personas, tales como el tutor o

tutora, a quien pueda recurrir cuando se sienta mal.
- Procurar ayudarle en las tareas escolares, facilitarle un profesorado de apoyo, cuando
sea necesario, para su recuperacin escolar. Si el hospital dispone de aula pedaggica
y/o equipo educativo, coordinarse con l cuando est ingresado.
- Recordar que la mayora de los nios y nias desean ser tratados como los dems y
que se sienten incmodos cuando el profesorado se muestra demasiado protector.
- Para estudiantes de enseanza secundaria, pueden organizarse reuniones con las
amistades ms cercanas de la persona afectada, con el objetivo de transmitirles toda la
informacin necesaria para que puedan ayudarle a soportar los momentos de tristeza
inicial. Conviene asegurarse de que son conscientes de la ayuda que pueden prestar a
su compaero o compaera enferma de cncer.
- Tambin conviene celebrar, de manera regular, sesiones de seguimiento con el
profesorado, para asegurarse de que todos conocen su enfermedad y las
caractersticas del tratamiento e ir evaluando su integracin al aula, todo ello bajo la
coordinacin del equipo de orientacin psicopedaggica.

Procedimientos de informacin al grupo-clase:

- Pequeos/as: por medio de un cuento.
- Medianos/as: por medio de historias y pequeos dilogos a travs de juegos de
simulacin de roles y situaciones.
- Mayores: empleando tcnicas de aplicacin de la filosofa en el aula. Puede ser un
dilogo o debate de opinin en el que no deben faltar aspectos como.
Preguntas del estilo de: Cmo querras ser tratado si estuvieses enfermo o enferma?
Cmo te sientes al estar al lado de alguien enfermo? Adolescentes: tal vez sea l o ella
misma quien quiera comentarlo. Incluir el vdeo de Charlie Brown. Con nios y nias
mayores y adolescentes, ya se pueden plantear campaas de sensibilizacin e
informacin, para que si conocen a un compaero o compaera de clase con esta
enfermedad, sepan que "su ayuda puede ser muy importante, pues la persona enferma
faltar al colegio durante largas temporadas debido a las frecuentes hospitalizaciones y
revisiones en esos periodos". Que sepan que cuando la enfermedad lo permita, su
visita a un amigo o amiga al hospital o a su domicilio ser altamente positiva, y que
incluso influir en su mejora, ya que, adems de sufrir fsicamente, tambin sufre
psicolgicamente y socialmente.
- Valoracin del aprovechamiento escolar en casa y en el hospital
Habr que realizar una evaluacin de la situacin actual de aprendizaje del nio o la
nia para tomar las oportunas medidas de acceso a los aprendizajes que le
correspondan por edad y currculum. La valoracin, se facilitar considerablemente si
este trabajo se ha coordinado desde el centro de origen. El profesorado podr realizar
adaptaciones curriculares no significativas que consisten en pequeas modificaciones
que se realizan en los diferentes elementos de la programacin diseada para todo el
alumnado de un aula o ciclo a fin de responder a pequeas inadaptaciones en el
proceso de aprendizaje, pero que no afectan prcticamente a las enseanzas bsicas
del currculo oficial. Entre las medidas ordinarias podemos mencionar: las
metodolgicas, ajustes en las actividades, en la evaluacin, en la temporalizaran... Si
con las anteriores medidas ordinarias o adaptaciones no significativas no mejoran las
dificultades detectadas se iniciar la elaboracin de una adaptacin curricular
individual significativa (ACIS) como una medida extraordinaria que solamente se
aplicar al alumnado con necesidades educativas especiales, cuando se concluya que
no son suficientes las otras medidas ordinarias de atencin a la diversidad. Se

considera que una adaptacin curricular individual es significativa cuando la distancia

entre el currculo ordinario que sigue el grupo al que pertenece el menor y el currculo
adaptado para ese alumno y esa alumna es como mnimo de un ciclo.
Estas ACIS podrn consistir en la adecuacin de los objetivos, la eliminacin o inclusin
de determinados contenidos y la consiguiente modificacin de los criterios de
evaluacin, as como en la ampliacin de las actividades educativas de determinadas
reas.
- Valoracin del estado fsico e intelectual
Comprobando el historial acadmico del nio o la nia anterior a su enfermedad.
Demandando, si procede, ayuda de los especialistas (equipo psicopedaggico).
Los efectos secundarios a la oncoterapia pueden aparecer mucho tiempo despus de
finalizar el tratamiento. Es conveniente que no slo la familia, sino tambin el
profesorado, posean informacin sobre posibles secuelas que pudieran aparecer, a fin
de poder identificarlas cuanto antes.
- Problemas en el proceso de enseanza/aprendizaje debidos a los tratamientos[42]
Amputaciones:
- Necesidad de rehabilitacin en la movilidad, brazo dominante... Necesidad de
aceptacin emocional.
- Efectos de radiacin craneal: Pueden aparecer de atencin y memoria.
- Efectos secundarios en tumores cerebrales:
o Visibles: motrices, de lenguaje y de visin.
o No visibles: pueden aparecer problemas; en el esquema corporal, memoria, rapidez
mental o en la socializacin.
En este alumnado, as como en otro con leucemia que tambin ha sido radiado, es
importante establecer programas:
- De rehabilitacin neurocognitiva para que las reas cerebrales intactas compensen las
funciones de las daadas.
- De apoyo psicolgico y en habilidades sociales para mejorar trastornos conductuales,
emocionales y socio afectivos.
- De educacin especial, encaminados a mejorar los trastornos sensoriales, motrices,
del lenguaje y afectivos.
VI. REACCIN EMOCIONAL DE LOS NIOS AL CNCER Y SU ADAPTACIN A
ESTA SITUACIN.
El cncer en la niez produce estrs interna y externamente, porque altera la relacin
de los individuos con su medio ambiente. Para el nio con cncer, esto incluye familia,
colegio y amigos, es decir, todo el ambiente que rodea al mismo. La adaptacin del
nio a la enfermedad es complicada por las respuestas de afrontamiento de los adultos
y de los nios que son parte de su mundo. Para que un programa de tratamiento sea
efectivo tiene que tener en cuenta sus padres, hermanos, abuelos, los ajenos al
tratamiento y en algunos casos sus cnyuges. Lo ideal es desarrollar una camaradera
entre los nios, los padres, los profesores, el personal psicolgico y mdico, y los
voluntarios cuya experiencia les permite planear un tratamiento psicosocial efectivo.
La niez es un tiempo especial. Si permitimos que los nios sean nios, con todas sus
fantasas y temores, el panorama desalentador del tratamiento del cncer ser ms
fcil. Esto es difcil, porque una vez diagnosticado, se percibe a los nios de forma
diferente y obran recprocamente con el mundo de manera diferente. Durante el
cuidado diario, es importante preguntarse si se comprenden las preocupaciones ntimas
del nio con cncer -aquellas cosas que les preocupan cuando estn intentando dormir

por la noche. Ross, en sus entrevistas con nios leucmicos, identific reas especficas
de preocupacin que incluan procedimientos de tratamiento, aspectos relacionados
con la familia, y problemas relacionados con la reincorporacin en el colegio. En la
mayora de los perodos de la enfermedad, escuchar a los nios requiere habilidad y
paciencia. La importancia de aprender a hablar con los nios y no para ellos, no se
puede minimizar. Ellos no pueden siempre elegir en las decisiones pero ciertamente
tienen voz22.
Al igual que sus padres, la primera pregunta que se hace un nio ante su diagnstico
es "Por qu yo?". Depresin y ansiedad no son poco comunes. Kashami y Hakami
(1982) observaron que el 17% de pacientes infantiles oncolgicos exhiban sntomas de
algn trastorno del estado de nimo y que el 30% experimentaba trastornos por
angustia de separacin y temor durante el curso de la enfermedad. Igual que los
adultos, los nios tambin siente una gran ira, generalmente dirigida contra sus
padres, hermanos, amigos o personal sanitario, o manifestada en irritabilidad u otras
alteraciones del comportamiento. Frecuentemente se preguntan si van a morir de la
enfermedad. Es fundamental siempre aclarar sus dudas y darles esperanzas de
curacin, as como mantener las lneas de comunicacin abiertas con l durante todas
las etapas de la enfermedad.
Es prioritaria una valoracin psicosocial individualizada. Los nios necesitan una
intervencin apropiada a la edad, (por ejemplo, por medio de juegos mdicos o
biblioterapia), para ayudarles a comprender y afrontar la enfermedad, mientras ganan
en maestra con la experiencia. La comprensin de los nios de lo que causa su
enfermedad y su tratamiento, es un factor importante para formular en un plan de
tratamiento8. Lo que retienen los nios aos ms tarde, permanece en un rea para
una mayor investigacin. Los chicos pueden estar en tratamiento durante un nmero
de aos y en el transcurso de los mismos cambiarn la comprensin de los procesos y
los estilos de afrontamiento. La explicacin de la leucemia dada a los tres aos de edad
ser diferente de la dada a los seis aos. La informacin mdica dada a los nios debe
actualizarse regularmente y hacerse ms sofisticada, segn lo vayan entendiendo[43].
1. REACCIN EMOCIONAL ANTE LA HOSPITALIZACIN Y TRATAMIENTO
En la hospitalizacin del nio, segn Die Trill (1989), se produce un temor que hace que
se vuelva exigente con sus padres, demandando no slo su presencia fsica sino
tambin su constante cario y aliento. La madre se siente atormentada por su
necesidad de permanecer en el hospital con el enfermo y la de volver a su casa para
cumplir con los deberes del hogar. Los cambios en los roles familiares no son nunca
fciles pero s necesarios, y puede que sea el padre ahora, quien deba asumir mayores
responsabilidades en el hogar.
La modificacin de conducta, la relajacin y las tcnicas de imgenes dirigidas, as
como los protocolos de manejo del dolor avanzado, se han convertido de forma
creciente en instrumentos con los que combatir las molestias asociadas al tratamiento
del cncer. Los grupos para ayudar a los nios a tratar con el diagnstico, el
tratamiento y la vida despus del cncer pueden darles ms informacin, ofrecer apoyo
y minimizar los sentimientos de soledad. La aparicin de nuevos antiemticos ha
transformado la experiencia de la quimioterapia. La utilizacin del sueo durante las
hospitalizaciones ha ayudado tambin a combatir las nuseas y que el nio pueda
comer.
Entre los efectos secundarios del tratamiento, Die Trill (1989) menciona:
Angustia y dolor asociados a pruebas mdicas invasivas.
Alopecia y la vergenza que sta produce ante los dems.

 Cambios
en
la
imagen
corporal
debidos
a
alteraciones
de
peso,
erupciones/decoloraciones cutneas, cicatrices y prdida de rganos o extremidades.
Nuseas y vmitos producidos por la quimioterapia. Estos pueden desarrollarse
posteriormente a la administracin del tratamiento citosttico o en su anticipacin
(nuseas y vmitos condicionados o anticipatorios)[44].
Mayor susceptibilidad a infecciones, debido a la depresin del sistema inmunolgico
inducida por el tratamiento mismo. Esto conlleva un mayor aislamiento del nio, as
como su reducida participacin en ciertas actividades que le gustan.
Fatiga, inducida tambin por el tratamiento o por la enfermedad, que produce
reducciones en los niveles de actividad y de motivacin del nio.
Cambios en el afecto: "ataques" de clera, irritabilidad, etc. que no parecen responder
a estmulos externos y que son debidos a la enfermedad (por ejemplo, en el caso de
ciertos tumores cerebrales) o al tratamiento (por ejemplo, la administracin de
esteroides).
Dolor: estados de depresin y ansiedad pueden aumentar la intensidad del dolor
experimentado y viceversa. Niveles elevados de dolor pueden hacer que el nio se
retraiga del contacto social.
Trastornos mentales orgnicos (delirium): pueden producirse debido a la invasin del
sistema nervioso central por la enfermedad, o a encefalopatas que resultan de
infecciones, alteraciones metablicas, administracin de narcticos o mal
funcionamiento de algn rgano.
Efectos a largo plazo del tratamiento, tales como posibles deterioros cognitivos (por
ejemplo, capacidad reducida de atencin, problemas de aprendizaje) e infertilidad, por
mencionar slo algunos.
Como consecuencia de su experiencia con la enfermedad, el nio puede exhibir las
siguientes conductas: Falta de cooperacin con una prueba mdica o tratamiento:
cuando el nio siente que su opinin se "respeta" y que l tambin puede participar
activamente en su tratamiento, comienza a cooperar ms; comportamiento regresivo:
es frecuente que el nio exhiba conductas propias de una edad menor a la que tiene;
fobia escolar: en este caso, el nio se niega a ir a la escuela una vez finalizado el
tratamiento y en algunos casos desarrolla sntomas fsicos (psicosomticos) para
evitarlo. Esto surge de un gran temor a la separacin de la madre, tiene una incidencia
elevada en pacientes oncolgicos (mayor que 10%)[45].
A veces, los padres fomentan sta reaccin sin darse cuenta, debido a su ambivalencia
acerca de lo que han de hacer. Generalmente, los nios piensan que su enfermedad es
un castigo por algn comportamiento previo. Es por ello importante, aclarar esto y
cualquier otro malentendido que pueda tener acerca de su enfermedad, lo antes
posible. Conviene asegurarle que el cncer no es contagioso. Comunicarse con el nio
sobre su estado no solamente le ayuda a sentirse mejor a l, sino que tambin fomenta
su cooperacin con el tratamiento mdico.
Cincotta (1993) contina hablando del aspecto del nio con cncer. La cada del pelo
fuerza a los nios a verse a ellos mismos con una imagen diferente. La imagen es
impresionante y aunque difcil de afrontar muchos se aclimatan a ella. De hecho los
nios pueden encontrarse ms cmodos con este cambio que sus padres. La influencia
del cncer, tanto positiva como negativa, en la informacin de la auto-imagen
permanece incierta. Estos nios nunca saben qu habra sido de ellos sin cncer. En el
curso del tratamiento, los nios envejecen, algunas veces de forma desproporcionada.
La ruptura de un desarrollo normal, puede crear un sentido de discontinuidad entre los
nios y su medio ambiente normal.

 Las percepciones del nio enfermo sobre la vida pueden diferir enormemente de las de
sus compaeros. Generalmente, se solapan los mundos de lo saludable y lo enfermizo
en el contexto de estas relaciones de compaeros. Ayudar a un nio a afrontar las
interacciones con los compaeros de clase y con el regreso a la escuela, puede servir
como paradigma para adaptarse a otros aspectos de la enfermedad. Sin tener en
cuenta el xito que obtenga en seguir su cargo escolar, la transicin del hospital al
colegio puede ser difcil. Ser un nio en tratamiento y un estudiante, implica aprender
nuevas tareas mientras mantiene viejas responsabilidades. Quiz el desafo mayor para
los nios enfermos sea alcanzar los mismos hitos de desarrollo que sus compaeros.
Muchos nios sufren cambios de humor debidos a la medicacin o a las peticiones de
tratamiento y pueden no tener suficiente energa para implicarse en las actividades de
grupo con sus compaeros. Cuando Noll y colegas estudiaron a los nios con cncer y a
un grupo de control de sus compaeros de clase, no encontraron diferencias
importantes en medidas de popularidad, nmero de amigos mutuos, soledad o
autocompasin. Aunque los profesores y compaeros perciban a los nios con cncer
como ms aislados socialmente, los nios no se vean como tales. El entorno interno
del nio puede diferir grandemente de las percepciones de los que los rodean. Los
nios necesitan ayuda para pensar cundo y cmo hablar a sus amigos y profesores.
Algunos nios tendrn problemas en el colegio a causa de la enfermedad, su
tratamiento o su naturaleza destructiva. No todos los nios tienen problemas de
aprendizaje como resultado del tratamiento, muchos continuarn para sobresalir. Otros
requieren especial atencin y puede irles mejor como resultado. Planes educativos
individualizados ayudan a los nios a mantenerse en un nivel y evitar problemas
acadmicos innecesarios. Es inusual y que hace perder la serenidad, hacerse
consciente de la muerte de otro nio. La educacin y el apoyo a los nios y padres
expuestos a la enfermedad y la muerte, no es una necesidad totalmente reconocida25.
Varios autores han empezado a identificar cmo se percibe y experimenta el cncer en
los diferentes estados de desarrollo y sus efectos en la adquisicin del desarrollo. Por
ejemplo, los nios en edad preescolar pueden experimentar sentimientos de abandono
y separacin cuando son hospitalizados, y a menudo enfocados en la posibilidad de
heridas corporales. Por consiguiente, la presencia fsica y el apoyo de los padres es
especialmente importante. Los nios en edad de latencia, estn generalmente
interesados en cultivar nuevas habilidades que les producir una aceptacin social
fuera de la familia. Los nios en este nivel, revelan en su nueva autonoma, conexiones
con los compaeros y su habilidad para completar con xito nuevas tareas.
Cuando interviene la enfermedad pueden experimentar un sentimiento de prdida de
control, resultando una regresin, acting out o retraimiento. Los adolescentes
"invulnerables", chicos que se acercan a la edad adulta, se hacen independientes de
sus familias, estableciendo sus propias identidades y probando lo que la vida tiene que
ofrecer11. Un diagnstico de cncer en este tiempo, fuerza a los adolescentes a
hacerse ms dependientes de la familia de lo que quieren ser. El asalto a su autoestima
puede ser superpoderosa. Debido a la gran cantidad de amistades, tan prominente en
este grupo de edad, la comprensin y respuesta de los compaeros son crticas en el
adolescente.
La ayuda de los compaeros que permanecen implicados con el paciente de cncer, es
el medio de apoyo ms efectivo a estos jvenes pacientes. Es tambin importante
ayudar a los pacientes adolescentes, a dirigir aspectos relevantes acerca de la
enfermedad y los recursos pertinentes. Durante la adolescencia, un nio lucha por
desarrollar su auto-imagen e identidad, por establecer su independencia, adaptarse a
su sexualidad, formar relaciones sociales y planear su futuro.

 El diagnstico de un cncer interfiere con esta etapa del desarrollo. El nio lucha ahora
por mantener su independencia, a la misma vez que su enfermedad le hace depender
del personal sanitario, de sus padres y del hospital. Es muy frecuente que los
adolescentes con cncer, sientan ser cargas para sus familias y tambin que nieguen la
importancia de su enfermedad. La negacin es un mecanismo de defensa que el
adolescente usa para adaptarse a la enfermedad. No es necesario enfrentar al
adolescente con su actitud de negacin, a no ser que sta interfiera con la
administracin del tratamiento adecuado44.
2. ETAPAS
Por otro lado, Cincotta (1993) se plantea las siguientes cuestiones: Qu edad es
suficiente para tomar decisiones sobre tu propio cuidado? Las polticas de comits
institucionales pueden diferir, pero despus de los doce aos se requiere a la mayora
de los nios para consentir el tratamiento. Realmente tiene el nio alguna vez el
derecho a elegir? Qu sucede cuando los nios y los padres estn en desacuerdo? Las
respuestas variadas de los nios a los procedimientos de diagnstico, al dolor, a la
quimioterapia y a otros aspectos de la enfermedad, seala la necesidad de valoracin
diferentes y de planes de tratamiento personal individualizados. La preparacin
sensitiva de los nios, para lo que tiene que venir, permanece como un desafo para
aquellos implicados en el cuidado psicosocial.
Desde el diagnstico en adelante, muchos sucesos estarn fuera de las mentes de las
familias de los nios con enfermedades que amenazan la vida. Parte de la tarea con los
nios con cncer y sus familias, es ayudar a preservar la maravilla de la niez.
Programas de descanso, campamentos, salidas de fin de semana, permiten al paciente
un tiempo tanto teraputico como recuperativo, en medio de muchos momentos
desagradables38. Adjunto al tratamiento, estos permiten a las familias la oportunidad
de centrarse en acontecimientos felices que ofrecen distraccin y les permitan una
fuerza adicional. Hay que reconocer, por su valor teraputico, programas especiales
que son un componente necesario del tratamiento psicosocial. El recuerdo familiar se
compone de momentos importantes compartidos por los miembros familiares. El cncer
altera el contexto de los recuerdos familiares y roba a las familias jvenes algunos de
los placeres de la niez, agobindoles con imgenes de la experiencia de la
enfermedad. Otro punto muy interesante que expone esta autora, abarca las etapas
que se suceden tras acudir con el nio al especialista y por las que han de pasar
paciente y familia. Especifica que el cuidado psicosocial de pacientes de cncer y sus
familias se contempla en el contexto de la teora de la crisis y lo que podra llamarse "la
teora de la fase". No slo un diagnstico de cncer precipita una crisis, sino que cada
fase nueva de la enfermedad, perturba la homeostasis, forzando al paciente y a la
familia a adaptarse a nuevas tareas19. La mayora de las categorizaciones han incluido
estas fases: diagnstico, induccin y mantenimiento, finalizacin del tratamiento,
supervivencia, recada y una fase terminal.
Se han documentado bien las respuestas emocionales especficas a las diversas etapas
del cncer en la niez. La experiencia del cncer puede ser vista como series de
transiciones fsicas y emocionales. Los cambios de una fase a otra pueden ser obvios o
disimulados en sus manifestaciones externas. Las transiciones a etapas ms
saludables, as como a menos saludables, presentan nuevos obstculos para el nio y
la familia. Una etapa, una tarea, un modelo centrado en el desarrollo, puede
proporcionar el marco para el cuidado emocional individualizado.
2.1. Prediagnstico: Este perodo de incertidumbre no se ha reconocido como una
etapa por s misma, pero muchas familias lo han categorizado como el peor tiempo. No
siempre es fcil de alcanzar una valoracin de habilidades y debilidades premorbosas,
esencial para calcular el impacto de la enfermedad. El tiempo antes del diagnstico

presenta la oportunidad a las familias de comprometerse mientras aprenden sobre su

pasado. Durante este perodo inicial, puede ser valioso para la familia empezar a
calcular e identificar recursos disponibles concretos y emocionales.
2.2. Diagnstico: El salto emocional de tener un nio sano a tener un nio con cncer
es casi imposible de realizar por la familia. El diagnstico puede venir como un shock o
un auxilio dependiendo de las circunstancias que rodean la presentacin de la
enfermedad. En cualquier caso, la familia requiere y recibe mucha atencin del
personal mdico y de apoyo. El diagnstico de cncer trae consigo la prdida de
experiencias normales, son problemas constantes la "disolucin del sueo", el
desvanecimiento de ciertas esperanzas y la incapacidad de alcanzar metas apropiadas.
Los que proporcionan cuidado psicosocial a nios con cncer recientemente
diagnosticado y a sus familias, se esfuerzan para capitalizar las fuerzas que traen los
individuos a la situacin, mientras ofrecen nuevas alternativas necesarias. Los
impedimentos potenciales a un cuidado emocional en el diagnstico, provienen de la
falta de conocimiento de la funcin familiar premrbida. Pautas de comunicacin no
efectivas establecidas anteriormente, pueden ser incorrectamente atribuidas a un
comportamiento relacionado con la enfermedad. Entre los obstculos que afronta la
familia, est el tener que comunicar las noticias al resto de la familia y a los amigos. El
apoyo de profesionales y otros padres es bien recibido, en el momento en que los
padres se sienten incapacitados para ayudarse ellos mismos, e incluso, para tener
cuidado de las necesidades emocionales de aquellos que les rodean. Inicialmente
puede ser difcil para algunas familias reconocer el apoyo de otros en situaciones
similares, porque les lleva tiempo aceptar que su hijo tenga cncer. Para otros, el
impacto del diagnstico les hace querer conectar inmediatamente con alguien en la
misma situacin.
2.3. Induccin: Durante este perodo es cuando las familias empiezan a aceptar que
ahora son parte del mundo mdico. Es un momento de mucha incertidumbre sobre la
enfermedad, el personal mdico, los procedimientos y el futuro. La impredictibilidad del
curso sirve para convertir al proceso ms doloroso. Este es el tiempo en el que se inicia
el tratamiento mdico disponible ms poderoso y efectivo. Durante la fase de
diagnstico, no hay tiempo suficiente para preparar lo riguroso del tratamiento del
cncer. En el catico perodo despus del diagnstico, el trabajo de comprender y
afrontar la enfermedad y su tratamiento es de gran consumo, y es difcil pensar ms
all de las tareas del da. Cmo ayudamos a las familias a empezar a reconquistar su
esperanza en la vida?
Afirmar y subrayar las habilidades del paciente y la familia de tener esperanza, puede
ayudar al mdico y a la familia a desarrollar un punto de vista positivo que no tiene que
ver con el diagnstico. Dentro de las intervenciones estratgicas que benefician a las
familias, se contempla el ayudarles a anticipar y aceptar la situacin, soportar la
necesidad de informacin, fortalecer recursos existentes, facilitar su entrada de nuevo
en actividades de la vida anterior, y soportar el manejo de la enfermedad.
El papel de todos los miembros del equipo de oncologa peditrica es ayudar a los nios
a adaptarse a la enfermedad, mientras les ofrecen el ambiente emocional en el que se
pueden alcanzar hitos apropiados a la edad.
2.4. Remisin: Para muchas familias la remisin representa un nuevo estado que,
siendo consciente de la enfermedad pero no consumido por ella, permite que la vida
contine. Para otros que se mantenan juntos durante la crisis inicial, ste es el
momento en el que el impacto de la situacin difcil y su longevidad llega a casa. El
recientemente diagnstico, de los que han recado y los que mueren son quienes
consiguen la mayora de la atencin del equipo mdico y de toda la familia. No es
sorprendente que los padres de nios en remisin, sientan todava desgaste natural al

continuar el tratamiento de su hijo y se perciban a s mismos ms aislados. Es

importante dirigir las preocupaciones familiares sobre dejar el hospital y readaptar la
vida en casa, y ayudarles en sus esfuerzos para implicarse en otros sistemas de apoyo
(por ejemplo, grupos de padres dentro y fuera del hospital).
2.5. Recada: La recada es una fase que refuerza la naturaleza amenazante que tiene
la enfermedad con respecto a la vida. Para los pacientes y sus cuidadores puede ser un
tiempo ms intenso que el del diagnstico. El nio con una enfermedad recurrente,
puede ser visto en el cncer, como el paciente de cncer es visto por el mundo
externo, una amenaza para otros pacientes que temen que pueda sucederles lo mismo
a sus propios hijos. Las familias pueden sentirse excluidas del trato social en la clnica
de oncologa porque sus hijos han recado. Un programa de grupo para estos padres
sirve como una salida efectiva para ofrecer apoyo, promover la intimidad y prevenir los
sentimientos de soledad. Este es el perodo ms delicado para el personal del hospital.
Pueden ver la recada como un fallo profesional o al menos como una experiencia de
decepcin personal y con pena. Incluso ms que durante la primera induccin, es un
gran reto, recuperar optimismo despus de una recada. En esta fase la necesidad de
apoyo es grande, todava se puede conocer con ambivalencia. Inherente a esta fase es
la fragilidad de la vida.
2.6. La ejecucin del tratamiento: La terminacin con xito de la quimioterapia
parece ser un suceso deseado. En el mundo de la salud, sin embargo, no solamente los
empresarios y aseguradores son quienes pueden tener prejuicios contra los pacientes
de cncer. Poca gente acepta, fcilmente y de buena gana, a los que han tenido una
enfermedad amenazante para su vida. Durante un perodo de tiempo, el nio puede
sentir que no pertenece ni al mundo de la salud o de la enfermedad. Incluso aunque no
quisieran, la medicacin y la atencin de los miembros del equipo proporciona una
rutina y una estructura de apoyo33. Cuando termina el tratamiento y el personal
profesional pasa menos tiempo con el paciente y la familia, pueden incrementarse los
requerimientos de apoyo externo e informacin. La salida del tratamiento reaviva
sentimientos que pueden haber sido suprimidos desde el momento del diagnstico
inicial y trae consigo miedo ante la posibilidad de recada. La quimioterapia y las visitas
clnicas pueden haber tenido, inadvertidamente, como un reconfortante emocional.
Cuando termina el curso del tratamiento y el contacto personal es menos frecuente, se
pierde una "proteccin percibida" desde el cncer y se puede acentuar la ansiedad. El
personal quiere ser optimista en esta fase. Sin embargo, sus respuestas son moderadas
por el conocimiento de otros nios cuya enfermedad ha reaparecido despus de
completar el tratamiento. Esta ambivalencia puede ser sentida por los pacientes
cuando quieren "celebrar" el final del tratamiento y los miembros del personal
responden aprehensivamente. Estar curado de cncer es solo el primer paso de
supervivencia para estas familias.
2.7. Supervivencia: Durante aos, y para algunos siempre, la supervivencia puede
permanecer como un perodo ambiguo. Una revisin crtica de la literatura sobre
supervivencia de cncer en la niez, incluyendo efectos psicolgicos cognitivos y
psicosociales, sirve como recordatorio de que incluso, si el tratamiento termina, hay
muchas heridas que permanecen. Los nios con cncer siempre conocen a los otros
nios que mueren, a travs de una comunicacin abierta, programacin o radiomacuto.
Es preocupante cmo ellos manejan estos recuerdos. Los chicos que tienen amistad
con otros que no sobrevivieron, deben hacer las paces con sus sentimientos de prdida
y culpa. Preguntarse por qu sobrevivieron ellos y otros no, puede provocar
sentimientos similares a los que tienen los supervivientes de un holocausto o desastre
natural. Los supervivientes proporcionan un beneficio nico para los pacientes,
mientras proporcionan un foco para ayudar a los supervivientes mismos, como tales

intentan dar sentido a la experiencia, hacer intervenciones de ayuda, planeadas a

quienes, de otra manera, no buscaran cuidado psicosocial.
2.8. Muerte: Sin tener en cuenta la edad en la que ocurre la muerte, se percibe, como
un visitante no querido. Las tareas definidas por el trabajador social en esta fase han
incluido, ayudas a las familias para implicarse con el paciente moribundo, ayudas para
tomar decisiones pragmticas y con respecto a sus proyectos considerar la muerte del
nio. Aunque es doloroso tratar con pacientes que se estn muriendo, tambin es un
privilegio estar implicado en este tiempo tan ntimo. Es importante para el personal
profesional empezar a reconocer sus sentimientos personales de prdida del nio. Ross
se ha hecho varias preguntas importantes en este perodo: Debera llevarse al nio a
casa para morir? Cmo deberan estar preparados los hermanos? Qu piensa sobre la
autopsia? Qu preparativos deberan hacerse para el funeral? Cmo tranquilizar el
paciente? Se podran aadir otras preguntas como: Cules son los apoyos emocionales
disponibles? Cubrira el seguro el cuidado en el hospital o en casa? El conocimiento
de los niveles de desarrollo de los nios y sus percepciones sobre la muerte, pueden
ayudar al profesional en la valoracin y direccin del caso. Las percepciones de los
nios de su muerte inminente, estn directamente relacionadas con sus habilidades
cognitivas. Es frecuente que un nio de cuatro aos pueda preguntar cmo es el cielo,
qu ropas puede usar all y si debe o no cepillarse los dientes.
Las visiones de los nios de la vida despus de la muerte se basan en sus visiones de la
vida. Debera un nio que se est muriendo preguntarte si le encuentras en el cielo
qu diras? Este componente del trabajo presenta desafos nicos para los padres y los
profesionales. Los diferentes especialistas experimentan malestar en el interrogatorio
del nio acerca de la muerte; hay muchos recursos disponibles para ayudar en este
proceso. Es muy difcil hablar con un hijo acerca de la muerte, especialmente en el
contexto de un cncer en la familia. Sin embargo, si un padre quiere proporcionarle a
su hijo la oportunidad de aclarar sus preocupaciones, puede pedir a un profesional o
familiar cercano que lo haga. Para los nios ms jvenes, el concepto de "irse al cielo"
es menos amenazante y sencillo de entender que hablar directamente sobre la muerte.
En el caso de nios de edad ms avanzada, no es tan difcil aceptar la muerte como lo
es aceptar la separacin de sus padres (Die Trill, 1989). La muerte no es una extraa
para nadie, es rutinariamente suprimida de la consciencia. Incluso la ms ligera
intrusin de la nocin de la muerte crea tensin. La voluntad de ciertas familias, de
trabajar en la resolucin de problemas ntimos mientras sus hijos se estn muriendo,
hace el proceso recompensador.
2.9. Afliccin: El camino para los miembros familiares que pierden un ser querido no
es fcil. La carga de la prdida parece incluso ms difcil cuando un nio se muere de
una enfermedad de la que se han curado muchos. La organizacin de los servicios de
afliccin adecuados a las necesidades familiares, requiere colaboracin entre el
hospital y los recursos de la comunidad. No todas las familias se sienten a gusto
volviendo a la institucin donde murieron sus hijos. Otros encuentran alivio y descanso
en los consejos sobre la afliccin, ofrecidos por miembros del personal que conocan a
su hijo bien.
3. EL ENFERMO ANTE EL DIAGNSTICO: Marie Die Trill (1987) aborda el problema de los
nios y adolescentes con cncer, en sus aspectos psicolgicos, destacando que el
estado actual de la ciencia obliga a todos los profesionales del campo a mejorar la
calidad de vida de estos enfermos y sus familias; expone brevemente los aspectos
psicosociales ms importantes de la pediatra oncolgica. En primer lugar, aborda el
tema plantendose una de las primeras cuestiones que los padres se preguntan ante el
diagnstico, si deben o no comunicrselo a su hijo. Es prcticamente imposible
mantener a ste en la ignorancia por un perodo largo de tiempo, ya que sus frecuentes

visitas al hospital, la administracin de medicinas especiales, los cuidados y atenciones

que recibe, etc. Son un constante recuerdo de que no es un nio completamente
"normal". Es recomendable comunicar al paciente su condicin en trminos adaptados
a su madurez cognitiva y explicarle el tratamiento que se le va a administrar. Cmo
hacerlo y quin debe hacerlo es decisin de los padres. En cualquier caso, lo ms
importante es que estos se mantengan abiertos a cualquier pregunta o comentario de
su hijo. El modo en que el nio/adolescente percibe su enfermedad vara segn su nivel
de desarrollo. En general, los menores de cinco aos carecen de la madurez necesaria
para entenderla completamente, preocupndoles ms la separacin de su madre, el
abandono y la soledad. Nios de tres-cuatro aos son sorprendentemente conscientes
muchas veces de la experiencia que estn sufriendo. A partir de los seis aos temen el
dolor fsico y el dao corporal. Comprenden que padecen una enfermedad grave y
amenazante, y necesitan saber que conseguir su curacin llevar un tiempo
considerable. En estas edades es importante fomentar la expresin no verbal de
sentimientos (con dibujos, muecos, etc.) para identificar posibles dificultades por las
que est pasando el enfermo. Los nios mayores y adolescentes, son capaces de
entender su diagnstico y tratamiento con ms detalle. Quiz para ellos cncer
equivalga a muerte, siendo necesario, por tanto, explicarles los avances del
tratamiento y los aumentos en los ndices de supervivencia conseguidos durante los
ltimos aos. El impacto psicolgico del cncer puede ser ms devastador durante la
adolescencia que a cualquier otra edad, ya que la enfermedad y su terapia dificultan el
desarrollo de una autoimagen y autoestima adecuadas, el establecimiento de una
identidad a travs de la socializacin y la formacin de una identidad sexual. Sin
embargo, los adolescentes se enfrentan a su enfermedad muy satisfactoriamente. Los
grupos de terapia para adolescentes con cncer, facilitan la expresin de temores y
deseos de estos pacientes y su adaptacin a la enfermedad.
Continuar los estudios es de vital importancia en los pacientes peditricos. El retorno a
la escuela puede resultar problemtico. El tratamiento seguramente habr producido
cambios fsicos notables: alopecia, aumento ponderal, falta de alguna extremidad o
miembro por amputacin quirrgica, adems de efectos secundarios tales como:
nuseas intensas y vmitos frecuentes que avergenzan al enfermo y dificultan su
reinsercin en la clase36. Los padres pueden ayudar a sus hijos a superar tales
sentimientos y deben mantenerse en contacto constante con el colegio. Los profesores
deben conocer la condicin del enfermo y evitar proporcionarle cuidados especiales
que haran de l un invlido. Deben preparar asimismo a la clase para su llegada. En
cuanto al tratamiento psicolgico, se centra en las tcnicas psicolgicas empleadas
para controlar las reacciones tanto fsicas como psquicas en los pacientes peditricos.
En los nios y adolescentes que se van a someter a un tratamiento quirrgico, las
instrucciones e informacin preoperatorias constituyen la intervencin psicolgica ms
frecuentemente empleada. sta tiene varios objetivos. El primero, consiste en informar
al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar, de reacciones que
posiblemente experimentar (por ejemplo, al despertar de la anestesia), de
medicaciones que se le van a administrar, etc. El segundo objetivo, es fomentar la
expresin emocional por parte del paciente, dndole oportunidad para formular
preguntas y dudas, as como para comunicar sus temores y expectativas. Y, por ltimo,
se intenta establecer una relacin entre paciente y personal sanitario basada
principalmente en la confianza y comprensin. Con esto, se consigue disminuir
notablemente la angustia y ansiedad experimentadas por el enfermo, as como facilitar
su adaptacin al proceso quirrgico.
La administracin de frmacos citostticos constituye otro grave problema para la
mayora de estos pacientes, dados los efectos secundarios que induce este tipo de
tratamiento. Las nuseas y vmitos suelen ser descritos por los mismos enfermos como

las reacciones ms desagradables y molestas producidas por la quimioterapia.

Inicialmente, nuseas y vmitos son inducidos farmacolgicamente por la accin txica
de los agentes suministrados y ocurren, por lo tanto, despus de su administracin,
pudiendo durar hasta varios das despus. Tras sucesivas infusiones quimioterpicas,
muchos pacientes aprenden a anticipar estas reacciones secundarias, de modo que se
producen nuseas y emesis no slo despus, sino tambin antes de recibir los agentes
citostticos. Este fenmeno se ha descrito en trminos de un proceso de
condicionamiento clsico (Pavloviano). La quimioterapia constituye un estmulo
incondicional (RI) (en este caso las nuseas y vmitos posquimioterpicos). Tras
sucesivas asociaciones de la quimioterapia (EI) con estmulos relacionados a ella (que
son originalmente neutros, esto es, no producen ninguna respuesta por parte del
organismo), estos estmulos adquieren la capacidad de inducir respuestas similares a
las producidas por la quimioterapia, convirtindose en estmulos condicionados (EC)
que producen nuseas y vmitos anticipatorios o condicionados. As, cualquier estmulo
repetidamente asociado con la quimioterapia puede convertirse en un EC inductor de
nuseas y vmitos anticipatorios. Es muy frecuente que los enfermos comiencen a
vomitar camino del hospital, el da antes del tratamiento, al percibir el olor de la clnica,
al ver a la enfermera que administra el tratamiento, o incluso al pensar en la
quimioterapia. Existen pocos estudios sobre la incidencia de nuseas y vmitos
anticipatorios en la poblacin peditrica recibiendo quimioterapia. En general, se
acepta entre los investigadores de este campo que una tercera parte de los enfermos
oncolgicos recibiendo esta forma de tratamiento, desarrolla reacciones anticipatorias.
Dado que dichas reacciones no responden al tratamiento con antiemticos, se han
descrito numerosas tcnicas psicolgicas para controlarlas. Estas incluyen relajacin,
hipnosis, biofeedback, y desensibilizacin sistemtica. Sin embargo, an se han
desarrollado pocos estudios sobre el uso de estas tcnicas en nios y adolescentes con
cncer. En esta poblacin los mtodos ms eficaces consisten en alejar la atencin del
paciente de sus nuseas y vmitos y del tratamiento mismo.
En este sentido, las tcnicas de relajacin e hipnosis son extremadamente tiles ya que
reducen los niveles de ansiedad adems de controlar las reacciones anticipatorias. El
uso de la capacidad imaginativa del paciente en formas diversas le resulta divertido a
ste y le facilita su concentracin en la prctica de la tcnica. Adems, con el uso de
estos mtodos, el enfermo desarrolla un mayor control sobre su organismo y sus
reacciones. En un intento por averiguar el modo de accin de estas tcnicas (si es el
componente de relajacin o el de distraccin el que controla nuseas, vmitos y
ansiedad), ofrecimos juegos de videoordenador a enfermos peditricos recibiendo
quimioterapia que experimentaban nuseas y vmitos condicionados de gran
intensidad. Los resultados reflejaron una disminucin estadsticamente significativa de
las nuseas y vmitos anticipatorios, as como de los niveles de ansiedad del grupo de
pacientes que recibi el videoordenador, reduccin que no se produjo en el grupo
control. Las medidas fisiolgicas, obtenidas antes y despus de jugar, indicaron que no
se produca relajacin fisiolgica alguna mientras los enfermos jugaban con el
videoordenador. Esto sugiere, no solamente que la distraccin cognitiva con juegos de
videoordenador es efectiva en el control de nuseas y vmitos anticipatorios, sino que
adems este control se puede obtener independientemente de la relajacin fisiolgica
que llegan a producir otras tcnicas.
Generalmente, los nios y adolescentes con cncer han de someterse a frecuentes
procedimientos teraputicos dolorosos. Algunos de estos son necesarios para la
administracin del tratamiento (por ejemplo, infusiones de quimioterapia por va
intravenosa o intratecal), mientras que otros constituyen pruebas diagnsticas (por
ejemplo, aspiraciones de mdula y punciones lumbares). El problema del dolor en nios
ha recibido poca atencin en la literatura mdica y psicolgica la cual est

caracterizada por ancdotas y por la ausencia de investigacin controlada. Uno de los

factores ms ampliamente estudiados en relacin con el dolor en nios es la ansiedad.
Jay y cols. (1983) encontraron una alta correlacin positiva entre la ansiedad de los
padres y la de los hijos, cuando estos se sometan a aspiraciones de mdula. Esta
correlacin la hemos corroborado en nuestro departamento con nios recibiendo
quimioterapia por va intravenosa. Tambin encontramos correlaciones entre los niveles
de ansiedad e intensidad del dolor experimentado. Esto tiene importantes
implicaciones clnicas a la hora de implantar un tratamiento psicolgico con el fin de
controlar tanto la ansiedad como el dolor. Se han descrito varias formas de controlar el
dolor en nios durante estos procedimientos mdicos. Todas ellas han demostrado una
gran eficacia en el cumplimiento de su objetivo. Cabe volver a mencionar aqu las
tcnicas de relajacin e hipnosis. En ellas, igual que para controlar las nuseas y
vmitos anticipatorios, se intenta alejar la atencin del enfermo del procedimiento
mdico. En cuanto a la hipnosis, las sugerencias para inducirla han de adaptarse a la
edad del paciente y a su capacidad de imaginacin y concentracin. Por ejemplo, en
pacientes menores se puede implicar a sus personajes favoritos en el proceso para
captar mejor su atencin. Actualmente, los rpidos avances de la tecnologa permiten
realizar intervenciones mdicas de gran sofisticacin y complejidad. Los individuos
implicados en el cuidado de nios con enfermedades malignas, deben tener la
capacidad para establecer y romper relaciones interpersonales ntimas con ellos, a
veces, bajo las circunstancias ms trgicas de la vida. Aquella persona ajena al campo
de la pediatra oncolgica, quizs observe nicamente su aspecto trgico. Sin embargo,
las posibilidades de ofrecer terapias adecuadas que beneficien al enfermo y sus seres
ms allegados, as como de dar sentido a las vidas de estas familias en momentos
crticos de su existencia son numerosas.
4. DEMANDA DE INFORMACIN DE LOS PADRES: Ahondando en el problema de la
informacin al paciente, Barahona (1993) aporta un estudio en el cual recoge las
demandas de informacin de cincuenta padres mediante una entrevista
semiestructurada, con respecto a lo que ms le preocupa en cada una de las fases ms
significativas de la enfermedad. Teniendo en cuenta que la enfermedad oncolgica
adquiere cada vez ms consistencia y carcter de cronicidad, es fundamental que las
personas que rodean a los pacientes se adapten a la situacin de la enfermedad, es
decir, que aprendan a vivir con ella. En este sentido, la adaptacin a la enfermedad
crnica en un proceso de conocimiento, autorregulado y complejo. Por ello, resulta fcil
entender la importancia de la informacin en cuanto que ejerce un efecto teraputico
sobre el enfermo. La finalidad de toda informacin debe ser control de la enfermedad.
Debe decirse siempre la verdad, pero teniendo en cuenta que los deseos de
informacin del paciente estn en funcin de su sistema personal, de sus esquemas de
conocimiento. Existen dos tipos de enfermos:
1.- Sensibilizadores o autocontrolados: Son aquellos que no slo buscan informacin,
sino que le es beneficiosa, producindoles una disminucin en sus niveles de ansiedad
y una mayor adaptacin al proceso de enfermedad.
2.- Evitadores: Son aquellos que no slo rehyen la informacin, sino que se
encuentran psicolgicamente mejor si no reciben ningn tipo de informacin acerca de
su enfermedad. Por lo tanto, hay que tener en cuenta los deseos de informacin del
paciente y esto es importante en el sentido en que estos deseos determinan en buena
medida sus estrategias de afrontamiento, de forma que los evitadores pondrn en
funcionamiento la negacin o preocupacin ansiosa, mientras que los Sensibilizadores
muestran respuestas adaptativas como el espritu de lucha. Esto no quiere decir que a
los evitadores se les deba informar a toda costa, sino que necesitan una preparacin
previa, antes de recibir informacin.

 Es muy importante tener en cuenta la Congruencia Informtica; esto es, la coherencia

en la informacin que los enfermos pueden estar recibiendo de distintas fuentes: el
personal asistencial, familiares y allegados del paciente. Diversos estudios demuestran
el hecho, de que, la opinin del familiar ejerce una mayor influencia en la decisin del
mdico respecto a informar o no, que el propio paciente. Se ha descubierto que
acceder a una informacin por medio de fuentes no mdicas siempre resulta mucho
ms traumtico para el enfermo. Conocer un diagnstico de cncer, siempre tiene
repercusiones negativas, pero con el tiempo se facilita su tolerancia y adaptacin al
mismo. Aunque en el caso de los nios no resulta tan traumtico, porque en general no
tienen la concepcin tan fatalista como los adultos, y dada su mayor capacidad de
adaptacin aprenden con ms facilidad a convivir con la enfermedad.
La finalidad es proporcionar una informacin adecuada para cada caso en particular,
que incida en la colaboracin los procedimientos teraputicos, reduciendo la ansiedad
asociada a los mismos, favorecer la comunicacin intrafamiliar. Las familias que
comparten informacin y emociones suelen ser las mejor adaptadas, y previenen
posibles desajustes y problemas emocionales en el nio, derivados de una informacin
imprecisa, ambigua o distorsionada. Los nios y adolescentes que no pueden compartir
sus sentimientos a lo largo de su enfermedad tienden a aislarse, deprimirse y volverse
pasivos. As mismo, en su artculo, Barahona (1993) destaca las demandas de
informacin de los padres en relacin a lo que ms les preocupa en cada una de las
fases ms significativas de la enfermedad: Comunicacin del diagnstico, tratamiento,
recidiva (si se produjera) y situacin terminal. Se categorizan as los datos obtenidos en
dos tipos de informacin: por un lado la informacin mdica y por otro la informacin
sobre las repercusiones fsicas y emocionales en el nio49.
4.1. Informacin Mdica: La informacin mdica nos da una visin de las
necesidades que expresan los padres en cada etapa significativa de la enfermedad y de
las pautas que ella recomienda para resolver esta situacin. As, tenemos que en la
fase de comunicacin del diagnstico, se produce un gran impacto emocional, con una
reduccin de la capacidad de procesamiento. Las necesidades que expresan los padres
son: saber en qu consiste la enfermedad, posibilidades de curacin, sus causas, si
tiene tratamiento y en qu consiste, posibilidad de recidiva y grado de sufrimiento que
conlleva la enfermedad. Ante estas necesidades, las pautas que ella recomienda son:
empata: ponerse en lugar del otro; deshacer mitos: es importante saber qu conocen
los padres de la enfermedad y para ello se deben formular preguntas abiertas, emplear
un lenguaje asequible y frases cortas, identificar y priorizar preocupaciones;
proporcionar recursos: las noticias negativas acompaadas de alternativas facilitan su
comprensin, y terminar la comunicacin proporcionando elementos de esperanza y
control.
En la fase de tratamiento, que es la etapa de mayor receptividad y aceptacin de la
situacin, existe una mayor necesidad de informacin hacia temas ms concretos y
puntuales. A partir de aqu, se recurre al personal de enfermera puesto que es ms
accesible. Las necesidades que expresan los padres son: consecuencias o secuelas de
los tratamientos: radioterapia y quimioterapia fundamentalmente, posibilidad de
terapias alternativas, cmo est tolerando el nio el tratamiento y qu cuidados
necesita en cuanto a alimentacin, higiene, etc. Las pautas que propone son: insistir en
recursos fsicos y emocionales: derivar, ofrecer informacin impresa e informar sobre
identificacin de sntomas para lograr una interpretacin adecuada de los mismos. En
el caso de recidiva, se produce una situacin de intenso shock emocional (inhibido o
explosivo), donde predominan los sentimientos de desnimo. Se enfatiza ms la
bsqueda de alternativas y se observa una prdida de confianza. Las necesidades que
expresan los padres son: posibilidades de curacin, dnde se puede recurrir y si ha

servido de algo lo que se ha hecho hasta ahora. Las pautas que propone son: empata,
respetar la emocin y permitir su expresin, identificar preocupaciones, e insistir en
alternativas y enfatizar recursos. En situacin terminal si ha habido una buena
adaptacin, la preocupacin fundamental se centra en los recursos que tenemos a
nuestra disposicin para que el nio no sufra; por otra parte, si ha existido una actitud
de negacin de la enfermedad prolongada, se busca un culpable y se desencadenan
exigencias con el personal sanitario. Las pautas que sugiere estn destinadas a que se
cumpla el objetivo teraputico en esta situacin, es decir, proporcionar el mximo
confort y bienestar al paciente, mostrando empata, escuchndolo, graduando la
informacin negativa, especificando y priorizando necesidades, acompaando las
malas noticias con recursos, permitiendo la expresin emocional y no diciendo nunca:
"no se puede hacer nada ms". A parte de las pautas especficas para poder afrontar
convenientemente cada fase, la autora nos informa de las pautas generales que ella
propone, es decir, tenemos que considerar que el estado emocional negativo ante una
mala noticia es NORMAL. Es positivo dar muestras de comprensin, debemos tener en
cuenta que en situaciones que implican gran impacto emocional la capacidad del
procesamiento se reduce, por tanto no se debe dar ms informacin de la necesaria en
cada etapa, respetar los derechos del paciente procurando la congruencia informativa,
entre los miembros del equipo asistencial47, y entre el enfermo y personas relevantes
para l, el paciente tiene derecho tanto a saber, como a no saber, nuestra tarea es
intentar detectar las necesidades concretas de cada individuo, la comunicacin deber
ser continua y abierta ya que las necesidades cambian, la comunicacin NO VERBAL es
tan importante como la VERBAL, es decir, la mirada transmite empata, la cercana
evita sensaciones de rechazo, el contacto fsico produce confort emocional y la
presencia cercana es teraputica en: situaciones de confusin y desorientacin.
4.2. Informacin sobre las repercusiones fsicas y emocionales en el nio:
Referente a la informacin sobre las repercusiones fsicas y emocionales en el nio, los
padres plantean otras preocupaciones que deben ser derivadas al personal
especializado, es decir, saber cmo comportarse con el nio, cmo hablarle de la
enfermedad, cmo tolerar la hospitalizacin, cmo comunicar la enfermedad del nio
a la familia, y su preocupacin por las repercusiones sociales en la escuela y crculo
social. Las pautas que propone son: enfatizar la importancia de que el nio conozca su
diagnstico, proporcionar informacin a los hermanos, mantener la situacin de
normalidad en la medida de lo posible, mantener la mayor continuidad con la escuela y
amigos y potenciar la comunicacin entre los miembros de la familia. As mismo,
concluye que la informacin es un elemento sumamente importante a la hora de tratar
al paciente, ya que, una comunicacin continua y precisa favorecer la sensacin de
control sobre la enfermedad por parte del enfermo y facilitar la adherencia a los
tratamientos propuestos. La informacin debe adaptarse al nivel cognitivo del nio y
dosificarse segn necesidades, ya que si un paciente conoce su enfermedad es ms
probable que ponga en funcionamiento los mecanismos necesarios para afrontarla y se
adapte positivamente a ella.
Qu sabe el nio con cncer sobre su enfermedad y posible muerte? Spinetta
(1977), responde a esta cuestin informando, que, en un estudio en colaboracin con
sus colegas del Hospital Infantil de Los Angeles, observaron que los nios con leucemia
de seis-diez aos de edad, parecan ser muy conscientes de la gravedad de la
enfermedad, aunque el nio puede no ser capaz de hablar sobre su consciencia en
trminos adultos. Vieron tambin que los nios con leucemia estaban ms preocupados
por el miedo a la integridad y funcionamiento de su cuerpo, que los nios del grupo
control, con una enfermedad crnica, los nios con leucemia tambin expresaron un
mayor grado de ansiedad relacionada o no con el hospital, que los nios del grupo
control.

 Spinetta y Maloney (1975) trataron de averiguar si la consciencia de la fatalidad de su

enfermedad persiste en los nios cuando no estn en el Hospital, al respecto, ellos
encontraron que los nios con leucemia que haban sido hospitalizados y que estaban
en remisin siendo tratados en consultas externas, eran conscientes de que su
enfermedad no era corriente; estaban ms ansiosos que los nios del grupo control y
cada vez que iban a la clnica aumentaba la ansiedad.
5. SNTOMAS PSQUICOS CONCOMITANTES CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD:
Lazarus (1976) sugiere cuatro grandes formas de afrontamiento de cara a la tensin
asociada a la enfermedad, el nio que est afrontndola es capaz de: tolerar o aliviar
todas o algunas de las alteraciones atendidas, mantener un sentido de vala personal a
pesar de las derrotas, mantener valiosas relaciones interpersonales (con los
compaeros, padres, profesionales) y encontrar los requisitos especficos para las
labores que producen tensin, utilizando los recursos disponibles. Como consecuencia
de esta enfermedad tan grave, los nios empiezan a padecer sntomas psquicos, por
ejemplo, cuadros de tipo depresivo y otros tipos de alteraciones mentales. Al respecto,
Mulhern, Fairclough, Douglas y Smith (1994), han investigado la relacin que tiene el
dolor fsico con la sintomatologa depresiva. Para establecer esta relacin, han valorado
la severidad de los sntomas fsicos, como los depresivos, en la Children's Depression
Inventory (CDI; Kovacs, 1983), una versin modificada excluyendo sntomas fsicos
(CDI-23), informes de las madres en la escala de Depresin de la Child Behavior
Checklist, y puntuaciones de las madres de noventa y dos nios con cncer en un
intervalo de seis semanas. Al menos, el 10% de los nios nunca mostraron
sintomatologa por encima del umbral para el diagnstico de depresin leve.
Aproximadamente, el 40% de los nios manifestaron cambios en la severidad de sus
sntomas depresivos en la misma direccin que los cambios en la severidad de sus
sntomas fsicos. Los nios que eran ms vulnerables a continuar con sntomas de
depresin, aunque su condicin fsica hubiera mejorado, fueron correctamente
clasificados en base a sus sntomas iniciales con un 66-73% de precisin. Estos mismos
autores, en el ao 1992 investigan la incidencia de sntomas depresivos en una
muestra de 99 nios recibiendo tratamiento oncolgico y sus madres. Se plantearon
dos objetivos: evaluar la relacin entre las diferentes medidas de depresin en esta
poblacin de nios e identificar las variables que formaron la base para la puntuacin
en las medidas de depresin. Como hiptesis de factores protectores que mitigaran la
potencia para que el nio desarrolle sntomas depresivos, se establece nivel
socioeconmico alto, gran apoyo social a la madre y elevada competencia social del
nio.
Las hiptesis que apuntan a aumentar el riesgo de padecer depresin en el nio son:
elevado nmero de das de hospitalizacin, gran severidad de sntomas fsicos y
sntomas de depresin en la madre. La hiptesis que establece como factor protector
del nio ante la depresin, la competencia social del mismo, no se confirma. S se
confirma que los bajos niveles de apoyo social en la madre se asocian con altos niveles
de depresin en la madre, pero no se observ una asociacin significativa con alguna
medida de depresin en el nio. El nivel socioeconmico de la familia no fue
significativamente asociado con niveles de depresin materna o alguna medida de
sintomatologa depresiva en el nio45.
Se correlacionan significativamente la autovaloracin que la madre hace de su
depresin, con la valoracin que ellas hacen de la depresin del nio, pero no con la
valoracin que hace la enfermera de la depresin del nio. La edad del paciente en el
momento del diagnstico, sexo, raza, y tiempo desde el diagnstico fueron incluidos
como datos variables. El mejor modelo predictivo para la depresin en el nio se ha
hallado, en un alto nivel de depresin materna, incrementada por el tiempo desde el

diagnstico y siendo hospitalizado en el momento de la valoracin. El incremento de la

depresin materna fue predicho mejor por el bajo apoyo social y la hospitalizacin del
nio. Existe pues, segn se concluye en este trabajo, que existen bajas correlaciones
entre las medidas de depresin realizadas por las enfermeras, madres y nios. Por el
contrario, en la valoracin de la severidad de la patologa somtica, todos estn
significativamente correlacionados. Al menos algunos de los desacuerdos entre la
valoracin de los sntomas depresivos pueden deberse a acontecimientos privados
asociados con la depresin, tales como pensamientos y sentimientos por parte del nio
que no son directamente observables por otros en comparacin con los sntomas
fsicos.
En cuanto a los factores demogrficos, no se ha encontrado en el presente estudio
ningn efecto de edad o nivel socioeconmico en ninguna de las cuatro medidas de
depresin infantil al final del anlisis regresivo. Los chicos tienen ms riesgo de tener
sntomas depresivos que las nias. En relacin con los factores mdicos, este estudio
ha encontrado que la hospitalizacin de los pacientes estaba asociada con elevados
niveles de depresin al igual que el aumento del tiempo desde el diagnstico. El
estudio se ha centrado especialmente en la asociacin entre quejas somticas y
sntomas depresivos de los nios. El resultado es que no se confirma la hiptesis de
que los nios con mayores niveles de sntomas fsicos se consideren a s mismos, a
travs de una autovaloracin que tengan mayores niveles de depresin. Encontramos
que el productor ms consistente de la depresin del nio es la depresin de la madre,
los mejores productores de depresin materna son la ausencia de apoyo social y
hospitalizacin del nio. Sin embargo, no es importante el nivel socioeconmico, esto
puede ser atribuido a una especial circunstancia de la institucin donde todos los
gastos mdicos y de viajes, tanto como la habitacin y la asistencia para un adulto, han
sido gratuitos. Canning, Hanser, Shade y Boyce (1992) realizan un estudio para
comprobar la discrepancia o no entre los informes de los nios y padres de las
alteraciones psiquitricas de los nios con enfermedades crnicas, y la concordancia
con los informes de los pediatras. Los nios reclutados tenan los siguientes
diagnsticos: fibrosis qustica, diabetes insulino-dependiente, enfermedad inflamatoria
del intestino, diferenciando la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa y cncer. El
resultado es que hay una clara evidencia de discrepancia entre los padres y nios
entrevistados, sobre alteraciones mentales en los nios con enfermedades crnicas.
Este resultado corrobora hallazgos previos de que la concordancia entre padres y nios
es pequea. sta es independiente de la enfermedad del nio, la edad, sexo o tipo de
alteraciones psiquitricas.
6. RELACIN DE LA SINTOMATOLOGA DEPRESIVA CON LA REPRESIN EMOCIONAL EN
EL NIO: Canning, Canning y Boyce (1992) exploran la relacin entre un estilo represivo
de adaptacin y la aparicin de sintomatologa depresiva, comparndolos con un grupo
control. Los nios con enfermedades crnicas, por el mtodo de la autoinformacin,
reconocen un nmero similar de sntomas depresivos que los grupos sanos de control.
Una hiptesis para explicar esto, es que los nios afrontan la enfermedad crnica
usando negacin para manejar dificultades continuas, y esto sugiere que esta defensa
psicolgica es una estrategia efectiva para rebajar y minimizar el dolor. El grupo de
personas definidas como "represoras", informan de bajo dolor subjetivo o ansiedad
psicolgica pero su conducta evidencia que estn alterados. Un nmero de
experimentos y estudios de campo muestran que este grupo es altamente defensivo, y
difiere de los que estn verdaderamente seguros de s mismos y no muy ansiosos. La
adaptacin represiva es diferente a la negacin, en que est asociada con la autodecepcin, no la decepcin de los otros. Esto es bastante diferente de las personas,
que, comprenden sus dificultades y se niegan a compartir sus sentimientos. En efecto,

la represin puede ser rgida, y la deformacin puede funcionar paradjicamente. Por

ejemplo, bajo presin, los represores se vuelven ms defensivos y menos capaces de
valorar su situacin correctamente y responder efectivamente. Varios autores han
sugerido que la adaptacin represiva est asociada con alteraciones en la salud
incluyendo hipertensin, asma, cncer y supresin del funcionamiento inmunolgico.
Debido a que las defensas represivas parecen asociadas con seales de inatencin al
dolor, los pacientes con cncer que manifiestan ste estilo de afrontamiento pueden
tener un gran riesgo. Los beneficios de la negacin, represin y defensas pueden ser
positivos a corto plazo (por ejemplo, afrontando procedimientos invasivos); sin
embargo, tal forma de afrontamiento puede ser perjudicial en pacientes con
enfermedades crnicas (por ejemplo, retraso o prevencin de recuperaciones fsicas).
Sabemos poco sobre adaptacin represiva en nios y adolescentes. Un estilo represivo
de adaptacin afecta la auto-observacin y explicara, los bajos niveles de depresin
autoinformada en nios con enfermedades crnicas. Los resultados del estudio son
idnticos con informes previos, acerca de que los nios con cncer informan de pocos
sntomas de depresin en comparacin con el grupo control.
Los hallazgos apoyan nuestra hiptesis sobre una posible unin entre represin y
depresin. Un estilo represivo de afrontamiento puede proteger contra la experiencia
del dolor psicolgico a corto plazo o ser muy adaptativo bajo pequea tensin. Por
ejemplo, durante la crisis de un diagnstico nuevo, esta forma capacitara al nio para
afrontar procedimientos y tratamientos repetidos y con frecuencia dolorosos. As
mismo, esta forma represiva apoyara los esfuerzos del nio para permanecer activo en
la escuela y con sus compaeros, mientras vive con una enfermedad mortal. En efecto,
la auto-decepcin y alta defensividad puede proteger contra alteraciones psiquitricas.
Los clnicos deberan estar alerta a la posibilidad de que nios con una enfermedad
importante, puedan contar con un estilo de adaptacin que oscurezca sntomas de
dolor o deterioro mdico. Pueden no reconocerse problemas por los padres o pediatras
y retrasar evaluaciones y tratamientos adecuados.
Dentro de la evolucin de la enfermedad, tenemos que afrontar el problema de la
muerte en el nio. A este respecto Spinetta (1974), hace una revisin de este tema
centrndose en la conciencia que tiene el nio de la muerte. Richmond y Waisman
(1955), en un estudio de observacin de cuarenta y ocho nios concluyeron que los
nios gravemente enfermos, a menudo, reaccionaban a su enfermedad con un aire de
resignacin pasiva y aceptacin, pero raramente manifestaban una preocupacin
abierta acerca de la muerte. Die Trill (1989) hace una serie de sugerencias para ayudar
al nio/adolescente con cncer: comunicacin, permitir que el nio desahogue su ira,
permitir la expresin de sentimientos de tristeza por parte del nio, permitir que el nio
participe en la toma de decisiones mdicas siempre que sea posible, por ejemplo:
cmo te quieres tomar las pastillas, con agua, zumo o leche?, no descartar la
participacin del nio en terapias psicolgicas (individuales, de grupo, grupos de
juego), administrar psicofrmacos en los casos indicados. Por ejemplo, en el caso de
depresiones, por dosis bajas de tricclicos pueden ayudar a controlar dolor, insomnio y
ansiedad, adems de depresin. Utilizar neurolpticos para tratar delirium. La
administracin de estos frmacos la debe realizar un especialista, dada la limitada
experiencia que existe acerca de su uso en poblaciones oncolgicas infantiles,
administrar analgsicos para el control del dolor siempre y cuando sea necesario para
evitar experiencias dolorosas traumticas y niveles excesivos de depresin/ansiedad.
No asumir que el nio siempre nos va a informar sobre el dolor que siente. A veces
carece de la madurez necesaria para hacerlo o intenta evitar la administracin de
inyecciones o pastillas, si tiene dificultad para tragar. Emplear escalas apropiadas para
la medicacin del dolor, as como tcnicas cognitivo-conductuales para controlarlo (por

ejemplo, distraccin, msica, masajes, etc.), utilizar tcnicas conductuales para el

control de sntomas. Por ejemplo, se ha demostrado la eficacia de tcnicas de relajacin
y de juegos de vdeo en el control de nuseas y vmitos anticipatorios (Redd, Jacobsen,
Die Trill et al., 1987), instruir e informar al nio sobre cualquier procedimiento
quirrgico al que haya de someterse, ayudar al nio a mantenerse en contacto con sus
amigos, mantenerse en contacto con la escuela y en el caso de adolescentes, es
fundamental permitirles adquirir un mayor control sobre el tratamiento y otros aspectos
de sus vidas.
7. ALGO MS SOBRE EL CNCER: Los autores coinciden en la descripcin de lo que
sucede con el cncer en la niez, se produce un estrs interna y externamente que
altera la relacin de los individuos con su medio ambiente, es decir familia, colegio,
amigos. La adaptacin del nio a la enfermedad es complicada por las respuestas de
afrontamiento de los adultos y de los nios que son parte del mundo del nio. Los nios
tambin atraviesan etapas de depresin y ansiedad, al igual que sus padres, al igual
que ellos atraviesan cambios emocionales relacionados con su padecimiento. Los
efectos secundarios del tratamiento estn bien sistematizados por Die Trill (1989) y las
alteraciones de conducta que se derivan de su experiencia con la enfermedad. Varios
autores identifican como se experimenta el cncer en los estados diferentes del
desarrollo y sus efectos en la adquisicin del desarrollo, desde la edad preescolar hasta
la adolescencia. Cincotta (1993) documenta muy bien las respuestas emocionales
especficas a las diversas etapas del cncer en la niez, es decir: prediagnstico,
diagnstico, induccin, remisin, recada, ejecucin del tratamiento, supervivencia,
muerte y afliccin. Los autores coinciden en que es recomendable informar al paciente
de su enfermedad en trminos adaptados a su madurez cognitiva y explicarle el
tratamiento que se le va a administrar. Tambin coinciden en que es muy importante
que el nio se incorpore a la vida normal, incluida la escuela lo antes posible, a pesar
de los efectos secundarios del tratamiento; incluso debe de prepararse a los nios de la
clase para recibir al nio enfermo.
Die Trill (1987) aborda tambin el tratamiento psicolgico, haciendo nfasis en el
tratamiento de los vmitos anticipatorios por tcnicas tales como: relajacin, hipnosis,
biofeedback y desensibilizacin sistemtica, pero se han hecho pocos trabajos sobre el
uso de estas tcnicas en nios y adolescentes con cncer, en esta poblacin los
mtodos ms eficaces consisten en alejar la atencin de los pacientes de las nuseas y
vmitos, y del tratamiento mismo. Al respecto Die Trill, Redd y Jacobsen (1987),
hicieron un trabajo ofreciendo videojuegos a enfermos peditricos en tratamiento
quimioterpico, que, experimentaban nuseas y vmitos condicionados de gran
intensidad y vieron que haba una disminucin estadsticamente significativa de las
nuseas y vmitos anticipatorios, as como los niveles de ansiedad del grupo de
pacientes que recibi el videojuego, reduccin que no se produjo en el grupo control.
Los autores sealan que el problema del dolor ha recibido poca atencin en la literatura
mdica y psicolgica, y no existe una investigacin controlada al respecto. Se ha
estudiado ms ampliamente la ansiedad en relacin con el dolor. Jay y cols. (1983) han
encontrado una alta correlacin positiva entre la ansiedad de los padres y la de los
hijos cuando estos se sometan a aspiraciones de mdula. Cincotta (1993) ha hallado
correlaciones entre los niveles de ansiedad e intensidad del dolor experimentado. Se
han descrito varias formas de controlar el dolor en nios durante estos procedimientos
mdicos, y con buenos resultados. Se ha sealado tambin por diversos autores, que
los nios con leucemia estaban muy preocupados por su integridad fsica y tienen ms
ansiedad que los nios del grupo control. Mulhern y cols. (1994), han investigado la
relacin que hay entre el dolor fsico y la sintomatologa depresiva. Vieron que el 10%
de los nios nunca mostraron sintomatologa por encima del umbral para el diagnstico
de depresin leve. El 40% de los nios aproximadamente, mostraron cambios en la

severidad de sus sntomas depresivos en el mismo sentido que los cambios en la

severidad de sus sntomas fsicos. Mulhern y cols. (1992), Canning, Hanser y cols.
(1992) estn de acuerdo en que existe discrepancia entre las informaciones obtenidas
de los padres y nios en relacin con los sntomas psiquitricos en los nios
oncolgicos. Este desacuerdo en la valoracin puede deberse a acontecimientos
privados asociados con la depresin, tales como pensamientos y sentimientos por parte
del nio que no son directamente observables por otros en comparacin con los
sntomas fsicos. Mulhern y cols. (1992) no confirman la hiptesis de que los nios con
mayores niveles de sntomas fsicos tengan mayores niveles de sntomas depresivos
autorrelatados. El productor ms consistente de la depresin en el nio, es la depresin
de la madre. Los mejores productores de depresin materna son el bajo apoyo social y
la hospitalizacin del nio. Canning, Canning y Boyce (1992) exploran la relacin entre
un estado represivo de adaptacin y sintomatologa depresiva comparndola con un
grupo sano de control. Los nios con enfermedades crnicas reconocen un nmero
similar de sntomas depresivos en autoinformacin que lo hacen los grupos sanos de
control. Una hiptesis es que usan la represin para manejar dificultades continuas.
Sobre la adaptacin represiva en nios y adolescentes sabemos poco. Un estilo
represivo de adaptacin afecta a la auto-percepcin y explicara los bajos niveles de
depresin autoinformada en nios con enfermedades crnicas. Estos hallazgos
coinciden con resultados previos. Lane y cols. (1990) han visto que la autodecepcin y
alta defensividad (mecanismo represivo de adaptacin) puede proteger contra
alteraciones psiquitricas y puede hacer que el nio pueda afrontar procedimientos y
tratamientos repetidos dolorosos, y as mismo la forma represiva apoyara al nio en
sus esfuerzos para permanecer activo en la escuela y con sus compaeros mientras
vive con una enfermedad mortal.
Todos los autores estn de acuerdo en que la muerte se afronta de manera diferente
dependiendo de la edad del nio (Spinetta, 1974; Richmon y Waisman, 1955; Knudson
y Natterson, 1960; Morrisey, 1963a, 1963b). Die Trill (1989) realiza una serie de
sugerencias para ayudar al nio/adolescente con cncer. As podemos decir que la
mayora de los autores estn de acuerdo en las diferentes formas de reaccin del nio
al cncer y los mecanismos de afrontamiento, incluso en los sntomas psquicos que
produce el padecimiento fsico, aunque hay escasez de trabajos acerca de adolescentes
y nios utilizando el mecanismo represivo de afrontamiento. Tampoco existen muchos
trabajos que puedan identificar los factores asociados con niveles de depresin entre
madres de nios con enfermedades crnicas; es un campo interesante para investigar.
VII. REACCIN DEL NIO ANTE UNA SITUACIN HOSPITALARIA ESPECIAL
Las unidades de cuidados intensivos [UCI] son sitios para tratamientos mdicos de alta
complejidad, que dependen de importantes innovaciones tcnico-cientficas para su
funcionamiento y buenos resultados. En ellas es fcil caer en errores de atencin
despersonalizada y obviar importantsimos manejos sencillos, como son la buena
comunicacin y el adecuado control de sntomas, lo cual puede desencadenar
insatisfaccin y quejas de los pacientes y sus familias. Cuando el modelo involucra a
padres y sus hijos, hay estrs adicional. Como ya se ha mencionado los nios ante una
hospitalizacin reaccionan en diferentes etapas, ya sea antes del ingreso, durante la
hospitalizacin o despus de la alta, pero estas reacciones se vuelven ms intensas e
incluso afectan con mayor nfasis a la familia, en casos de situaciones hospitalarias
especiales, como son: un aislamiento del nio por tratarse de enfermedades
contagiosas por ejemplo, un ingreso a emergencias, o a la Unidad de Cuidados
intensivos Peditricos (UCIP).
1. AISLAMIENTO: El ingreso en una habitacin de aislamiento aumenta todo los factores
estresantes, tpicamente asociados a la hospitalizacin. La separacin de los familiares

es mayor y adems, hay ms prdida de control y ms cambios ambientales como,

privaciones sensoriales y la extraa apariencia de visitantes. Los nios se sienten
despersonalizados por la reducida interaccin con el ambiente y con la persona que
hay en l. Adems, su orientacin en el tiempo y en el espacio queda afectada, y el
estrs se agregara an ms por la limitada comprensin que tienen del aislamiento. Los
preescolares tienen dificultad para entender la razn del mismo, porque son incapaces
de captar la relacin causa-efecto entre los grmenes y la enfermedad, y propenden a
interpretar el aislamiento como un castigo. Los nios mayores comprenden mejor la
causalidad, pero as necesitan informacin para disminuir sus fantasas y malas
interpretaciones. Cuando se pone en aislamiento an nio, es esencial prepararle para
que sienta que controla el medio que le rodea. Todo los nios, pero sobre todo los
pequeos, necesitan preparacin sobre lo que van a ver, or y sentir durante el
aislamiento. Para ello se les debe ensear la mascarilla, los guantes y la bata, y se les
animar a que se las pongan. Conforme mejore el estado del nio, se deben iniciar
actividades de juego apropiado, y para minimizar el aburrimiento estimular los
sentidos, dar una sensacin real o percibida de movimiento, orientarle en el tiempo y
en el espacio, proporcionar interaccin social y reducir la despolarizacin.
2. INGRESO DE URGENCIA: Una de las experiencias hospitalarias ms traumticas para
el nio y para los padres es el ingreso de urgencia. La aparicin repentina de una
enfermedad o la produccin de una lesin dejan poco tiempo para la preparacin y
explicaciones. A veces la urgencia lleva consigo el ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos o la necesidad de operacin inmediata; pera an en los casos que solo
necesitan tratamiento ambulatorio, el nio expuesto a un medio extrao y terrorfico y
a personas que suelen infligir dolor. Por esta razn, toda urgencia, mdica requiere una
intervencin psicolgica, para reducir el temor y la ansiedad que acompaan a la
experiencia. Salvo que la urgencia sea amenazadora para la vida, los nios necesitan
participar en sus cuidados para mantener una cierta sensacin de control. Otras
medidas de apoyo son asegurar la intimidad, aceptar diversas respuestas emocionales
al temor o al dolor, preservar el contacto padre-hijo, explicar todos los pasos antes o
mientras ocurra y permanecer tranquilo personalmente.
3. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): El ingreso en UCI a menudo es un
acontecimiento traumtico, tanto para el nio como para los padres. La naturaleza y la
gravedad de la enfermedad y las circunstancias que rodean al ingreso son factores
importantes, sobre todo para los padres que experimentan mucho ms estrs cuando
el ingreso es inesperado. Los padres afirman que el comportamiento del nio y sus
propias respuestas emocionales y la alteracin de su rol paterno, son los factores ms
estresantes de la experiencia en UCI. A pesar del estrs que normalmente produce el
ingreso a UCI, genera tambin una sensacin especial de seguridad, la atencin y
vigilancia continuas e individualizadas lo supone.
4. APOYO A LOS PADRES: Es importante entender la perspectiva de los padres cuando
su beb es ingresado a una UCI neonatal (UCIN). As sea para recibir fototerapia o para
observarlo durante corto tiempo, ocurre una separacin asociada a una mala noticia a
veces devastadoras que afecta el ncleo familiar, que cambia probablemente en forma
brusca la emotividad del momento y que lleva a afrontar responsabilidades y
decisiones con frecuencia difciles e inesperadas. Es un impacto que los marcar
temporalmente o para siempre.
- Fuentes de estrs: El impacto que las UCI tienen en las familias, sea negativo o
positivo, se ve determinado por las interacciones individuales y generales, cuyo
balance depende en gran parte de cmo se abordan las distintas fuentes que les
generan estrs, algunas de las cuales estn identificadas y descritas en la literatura:
Enfermedad materna.

Separacin.

Ambiente intimidante y hostil.

Personal desconocido.
Aspecto y estado del beb.
Asuntos mdicos complejos, que no se
entienden.

Cambios repentinos.
Incertidumbre.
Informacin insuficiente.
Demandas fsicas.
Dificultad financiera.

A esta lista se pueden agregar: desplazamientos geogrficos, barreras culturales, fallas

de comunicacin.
El personal de las unidades, encabezado por su director o coordinador, mediante
polticas claramente establecidas, bien divulgadas y acompaadas de capacitaciones,
debe lograr que su enfoque sea integral y que abarque las necesidades de cada familia
hacindolas sentirse plenamente apoyadas y comprendidas. Es importante tener en
cuenta que hay diferencias entre los padres, ya que la madre usualmente experimenta
mayor estrs y ansiedad que el padre; y aunque suelen aminorarse estos sntomas al
pasar el tiempo, pueden perdurar aos y desencadenar depresin clnica.
VIII. EL NIO CRNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS
El nio crnicamente enfermo podra definirse como aquel que tiene una incapacidad
permanente o residual, una alteracin patolgica irreversible o necesita un largo
periodo de observacin, supervisin, cuidados y/o rehabilitacin. Entre las
caractersticas comunes de nios con enfermedades crnicas tenemos:
Potencial de afectar el desarrollo y
crecimiento.
Necesidad de los mismos cuidados de
salud que los nios sanos.

Potencial
familiar.

de

transformar

la

vida

En este tipo de nios hay que considerar dos aspectos: el individual (invalidante) y el
colectivo o social, compuesto por la adaptacin del nio a su entorno y por las
respuestas de ste a cada situacin individual en s. As, en nios crnicos podemos
tener tres tipos de alteraciones:
Fsicas: Actuales, en evolucin o potenciales
Psquicas: Muy en relacin con la edad del nio, sobre todo en el momento de iniciarse la
enfermedad.
Sociales: Valoran aspectos econmicos, culturales, laborales, escolares.
1. NECESIDADES Y CUIDADOS DEL NIO CRNICO: En enfermera debe ser un objetivo
prioritario cuidar de forma ntegra e individual al nio enfermo. Para ello, la enfermera
ha de ser capaz de valorar la necesidad o necesidades que estn alteradas y prestar los
cuidados requeridos, ya sea mediante informacin, la ayuda o la suplencia en aquellas
actividades que el nio no puede desarrollar por s solo, teniendo en cuenta las
variables individuales que existan en cada situacin. El objetivo final de los cuidados de
enfermera es mantener o recuperar el estado de bienestar del nio enfermo. Por lo
tanto, hablaremos de necesidades bsicas, especficas derivadas de la propia patologa
o los procesos agudos que se vayan relacionando con su propia enfermedad, sin
olvidarnos de las necesidades psicolgicas.
1.1. Necesidades Bsicas
Nutricin e Hidratacin: La nutricin es una de las necesidades fundamentales del ser
humano, ya que influye de forma decisiva sobre su salud. Interviene tanto en la calidad
de vida como en la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Para que el estado
nutricional sea adecuado es esencial la integridad anatmica y funcional del aparato y
glndulas digestivas y tambin es imprescindible una eleccin de alimentos que se
adapten a las necesidades energticas y nutritivas de cada individuo, aproximando al
mximo la alimentacin a las preferencias individuales.

 Eliminacin: La eliminacin de los productos de desecho que se forman tras el

metabolismo de los alimentos se realiza a travs de la piel y pulmones, en pequea
cantidad, y del tubo digestivo y riones, en mayor cantidad. Hay que tener en cuenta
las alteraciones en los patrones de eliminacin pues tienen repercusiones graves sobre
todo el organismo, pudiendo afectar al equilibrio de lquidos y electrolitos. La enfermera
debe ser capaz de prevenir y detectar las alteraciones que interfieren en la eliminacin
de productos de deshecho y prestar los cuidados necesarios para satisfacer esta
necesidad, teniendo en cuenta los factores biolgicos, emocionales y socioculturales.
Higiene: La higiene es el conjunto de medidas ms idneas que toma el individuo para
mantener y promover su salud. El efecto del bao sobre la salud abarca tanto el campo
fisiolgico como psicolgico, puesto que provoca en el nio una sensacin de bienestar
y comodidad que favorece en gran medida la seguridad en s mismo, la autoestima y el
desarrollo social. La importancia de mantener la piel ntegra y limpia reside en que
constituye la primera lnea de defensa del organismo contra las infecciones y lesiones.
El buen estado de la piel depende en alto grado de la adecuada nutricin, la correcta
ingesta de lquidos y la realizacin de ejercicio. La piel del nio es especialmente
sensible y poco resistente a infecciones y lesiones, actuando como foco infeccioso
cuando en ella colonizan grmenes.
Descanso y sueo: El sueo es una parte esencial de la vida del individuo. El reposo es
sinnimo de descanso y relajacin, e implica la liberacin de la tensin emocional entre
las distintas partes del sistema nervioso central y la mejora de las condiciones
psquicas, as como fsicas, del individuo. El descanso y sueo del nio hospitalizado se
altera tanto de forma cuantitativa como cualitativa. El nio duerme mal y menos horas
en el hospital, y parte de ello depende de las actividades desarrolladas por el personal,
por lo tanto:
Hay que concienciar al personal sanitario de la importancia del silencio en el descanso
y sueo del nio.
Informar al nio sobre todo aquello que le preocupa y que est dentro del mbito de
nuestra responsabilidad, segn las circunstancias.
Relajar y preparar al enfermo a su hora habitual de dormir y descansar.
Ofrecer nuestra ayuda a travs de los cuidados con el objetivo de mantener o restaurar la
independencia del nio en la satisfaccin de la necesidad de descanso y sueo.
Comunicacin: El ser humano necesita comunicarse para sobrevivir. La comunicacin
es un proceso complejo. Es un proceso dinmico para la existencia, el crecimiento, el
cambio y conducta del individuo. Es el medio por el que se lleva a cabo la integracin
social y aprendizaje. Toda la informacin que recibimos del medio ambiente se percibe
a travs de los sentidos. El nio solo llega a servirse de ellos con mayor eficacia y
significado mediante el desarrollo ulterior del sistema nervioso. Los ojos son los
rganos ms activos de la comunicacin, pues son importantes en el envo y recepcin
de mensajes. La piel constituye una fuente de informacin de primer orden en las
experiencias placenteras del nio. Los estmulos sensoriales son necesarios para
favorecer el desarrollo y crecimiento intelectual, hecho de vital importancia cuando el
nio est hospitalizado y separado de sus padres. La enfermera ayudar al nio a
mejorar su percepcin del mundo y de las circunstancias que le rodean, pero tambin
le ayuda a mejorar sus relaciones con la familia, a establecer una comunicacin y
relacin adecuada con el equipo sanitario, as como a mantener unas relaciones lo ms
armoniosas posibles con su entorno general.
Seguridad: Cuando hablamos de seguridad significa que el nio se siente confiado y
con garanta de su proteccin fsica, as como su proteccin emocional. La seguridad y
proteccin al medio es uno de los componentes ms importantes de los cuidados de
enfermera. As pues, la necesidad de seguridad incluye:

 Proteccin con respecto al medio fsico (prevencin de accidentes, infecciones y

contaminacin; ausencia de dolor fsico).
Proteccin con respecto a la amenaza psicolgica (ausencia de miedo, dolor emocional y
ansiedad; estabilidad emocional; autoconcepto y autoimagen positivo; sentirse
acompaado y apoyado emocionalmente).
Existencia de un mundo ordenado y predecible.
Recreo y aprendizaje: El recreo se define como actividad placentera, opuesta al trabajo
y tiene su fin en s misma. Su condicin es universal. El juego tiene un valor prctico en
la educacin del nio. Actualmente se considera el instrumento de aprendizaje idneo
que favorece el despertar de la inteligencia y promueve su desarrollo fsico. A medida
que aumenta la capacidad del nio para desplazarse, comunicarse y comprender los
smbolos, se incrementa tambin el tiempo que emplea en jugar. El juego es
evidentemente un producto natural de los procesos de desarrollo fsico y cognitivo.
Para el nio supone un verdadero trabajo, una ocupacin por medio del que recibe
experiencias y aprende nuevas formas de expresin. En cuanto al aprendizaje, es
importante que el nio adquiera los conocimientos necesarios para poder mantener
unas relaciones aceptables dentro del contexto en donde se desarrolla su vida,
apoyando con esto su proceso de socializacin, tanto en la familia, escuela y amigos. Si
el nio obtiene unas buenas habilidades sociales, va a tener como resultado mayor
felicidad y menos problemas con los dems.
a. Necesidades Especficas.
Prevencin de lceras por presin: Los pacientes crnicos presentan un alto riesgo de
padecer lceras por presin. La aparicin de una lcera suele agravar el pronstico del
enfermo, aumentan riesgos de posibles infecciones y complicaciones metablicas, y en
definitiva prolongan la estancia en el hospital, provocan una sobrecarga de trabajo y,
adems, originan notables costes econmicos.
Las lceras por presin son consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos duros, uno perteneciente al enfermo (hueso) y otro externo a l (camas, sillas,
silln...). Pueden presentar varios estados comprendidos entre el I y el IV, dependiendo
del grado de evolucin.
Son factores contribuyentes:
Edad
Estado nutricional
Alteraciones metablicas: diabetes, deshidratacin, etc.
Inmovilidad
Incontinencia urinaria y fecal
Administracin de medicamentos: corticoides o quimioterapia.
La humedad
Otros factores: procesos spticos, alteraciones endoteliales, vasoconstriccin perifrica e
insuficiencia vasomotora.
Actividades de Enfermera.

La prevencin es el principal objetivo que debe tener el profesional de enfermera. Esta

es posible mediante la identificacin de los pacientes de alto riesgo y mediante la
instauracin de medidas apropiadas.
Los puntales bsicos en que se sostienen las actividades de enfermera para la
prevencin de las lceras por presin se pueden resumir en 3 puntos:
Higiene: mantener la piel limpia y seca.
Masajes y fricciones: Se practican con objeto de activar la circulacin en los tejidos,
conseguir una vasodilatacin y favorecer la relajacin. Para paliar la sequedad que pueda
producirse puede aplicarse cremas hidratantes y emolientes.

 Cambios posturales: es importante realizar un plan de movilizacin cada dos horas como
mximo, siguiendo una rotacin determinada para evitar la presin.
Otros medios de prevencin:
Colchones antiescaras.
Camas especiales.

Fisioterapia pasiva.
Prevencin de Infecciones.

Es aquella que aparece cuando el enfermo est hospitalizado y que no exista, ni tan
siquiera en periodo de incubacin cuando el paciente ingres. Los pacientes con mayor
riesgo de padecer una infeccin nosocomial son aquellos que tienen disminuidas sus
defensas o presentan una enfermedad crnica que les obliga a permanecer ms tiempo
ingresado. Dentro de un mismo hospital hay servicios que se consideran de alto riesgo,
como las unidades de cuidados intensivos, ya que la gravedad del estado del paciente
es un factor de riesgo y adems en estos servicios se practican con mayor frecuencia
procedimientos invasivos: catteres intravenosos, nutricin parenteral, sondajes,
ventilacin mecnica, etc. Algunas de las medidas generales para prevenir y controlar
la infeccin son las siguientes:

Utilizar correctamente la tcnica del lavado de manos.

Utilizacin de guantes para manipular cualquier sustancia corporal.
Mantener normas estrictas de asepsia al realizar cualquier procedimiento.
Desechar los materiales contaminados de forma adecuada.
Administrar los antibiticos de forma adecuada.

Prevencin y/o mantenimiento de la va area: La acumulacin de secreciones en

pacientes que no pueden expectorar favorece la aparicin de atelectasias e infecciones
pulmonares.
Actividades de Enfermera:
Las tcnicas ms indicadas para movilizar y eliminar secreciones son:

Drenajes posturales
Percusin
Vibraciones
Algunas de las tcnicas para
reeducar y ejercitar los m msculos
respiratorios son:

Tos asistida
Respiracin diafragmtica
Respiracin forzada

En los pacientes traqueostomizados se tendr en cuenta los siguientes puntos:

Cuidados del estoma
Cuidados del cuello

Cambio y limpieza de cnula

Aspiracin de las secreciones

1.2. Necesidades Psicolgicas: Las necesidades psicolgicas del nio son:

Mantenimiento de un entorno agradable con las mximas comodidades posibles
(medios de distraccin, etc.)
Estimular el contacto y la comunicacin con el personal y familiares.
Facilitar apoyo psicolgico profesional.
En la medida de lo posible, facilitar educacin y escolarizacin adaptndola a su
situacin concreta.
Procurar, en lo posible, la conexin con el entorno externo.
2. NECESIDADES DE LA FAMILIA: Cada familia tiene ideas, creencias, mitos, tradiciones,
provenientes de su pasado y su etiologa social respecto a la enfermedad y a la muerte,
las cuales conforman sus actitudes con relacin a la enfermedad, tanto grave como
moderada pero prolongada. Las actitudes o reacciones pueden ser variadas, pero en
general, los padres suelen encontrarse en un estado de ansiedad y aturdimiento cuando
su nio ingresa en la UCIP, y les es difcil comprender la situacin. Estn angustiados por el
bienestar de su hijo y se sienten imposibilitados para proporcionarle el cuidado necesario.

 2.1. Necesidad de informacin: Los padres deben saber lo que le est pasando al nio.
Es importante que sepan quien es el responsable de la atencin de su hijo. Esta persona
deber informar tanto como sea necesario sobre los cambios de estado o tratamiento y
todo el personal de la Unidad dar la misma informacin, de lo contrario pueden pensar
que se les engaa o se les oculta informacin, con la consiguiente prdida de confianza.
As mismo es importante que los padres pregunten y expresen sus temores, dudas y
sentimientos.
2.2. Necesidad de mantenimiento de la unidad familiar: La enfermedad crnica de
un nio puede debilitar o fortalecer las relaciones de la familia. Existe un potencial para
que la enfermedad crnica del nio origine tensiones y enfermedades en otros miembros
de la familia. Las madres, si son cuidadoras primarias, pueden no sentirse capaces de
cubrir las demandas de afecto del resto de la familia, mientras se dedican al cuidado de su
hijo enfermo. Los problemas emocionales y financieros pueden aumentar debido al costo
de la asistencia del nio enfermo y producirse, por ltimo, la ruptura familiar.
2.3. Necesidad de apoyo psicolgico profesional: Sera deseable que en las UCIP los
familiares pudieran contar con el apoyo de profesionales como psiclogos, psiquiatras,
etc., capaces de dar una atencin personalizada de acuerdo a las necesidades de cada
familia para sobrellevar las situaciones y conflictos derivados de la enfermedad de sus
hijos. As mismo, dependiendo de sus creencias, proporcionarles apoyo religioso, etc. No
obstante, en la realidad es el personal de enfermera el encargado de suplir estas
funciones ante la ausencia de estos profesionales.
2.4. Participacin familiar en el cuidado del nio: Es conveniente animar todo lo
posible a los padres a que participen en el cuidado del nio y definirles su papel, que en
definitiva sera una prolongacin del que llevan a cabo en su casa, proporcionar consuelo,
calor, alimento y reposo. El acariciarlos, sostenerlos, arrullarlos, baarlos, alimentarlos,
comunicarse con ellos, leerles cuentos, infundirles confianza. Estos cuidados los
proporcionan mejor las personas importantes en la vida del nio. Esta participacin no slo
es ventajosa para l, sino tambin para los padres, les da sensacin de ser tiles y
necesarios en los cuidados del nio a la vez que les ayuda a desahogar sus sentimientos.
Debe aclarrseles la diferencia entre el cuidado proporcionado por los padres y los
procedimientos mdicos o de enfermera que recibe el nio. No debe esperarse ni
permitirse que los padres realicen procedimientos mdicos o de enfermera salvo
determinadas excepciones en las que se provee el alta domiciliaria y en las que el
paciente seguir precisando cuidados tales, como aspiracin de secreciones, colocar
sondas naso gstricas, cambios de cnula de traqueostoma, etc.
IX. REACCIONES PSICOLGICAS A LA MUERTE DE UN SER QUERIDO
Se denomina Duelo (lat. dolus: dolor) al dolor, lstima o afliccin consecuentes a la
prdida de un ser querido debida a la muerte. El Proceso de duelo se refiere a las
sucesivas manifestaciones de sentimientos que tienen lugar a lo largo del tiempo de duelo.
Las expresiones afectivas y del comportamiento, del tipo de la tristeza, el desconsuelo, el
llanto y el retraimiento, son descritas en conjunto como Afliccin (lat. adfligere: chocar,
sacudir). El proceso de elaboracin del duelo constituye una respuesta natural a la prdida
de un vnculo, con etapas de protesta (ansiedad ante la separacin), bsqueda
infructuosa, desesperacin, aceptacin y reorganizacin. Aunque cada nio es nico, y son
mltiples los factores que influyen en su comportamiento frente a la muerte de personas
queridas, pueden hacerse unas consideraciones generales que ayudan a organizar la
atencin profesional de un caso especfico. Tal actuacin est encaminada a:
a) Orientar y apoyar emocionalmente al nio y a la familia en los momentos inmediatos a la
muerte,
b) Permanecer accesible durante el perodo del duelo y en momentos de reagudizacin,
c) Detectar aquellos casos en que se cronifica o complica el duelo, y
d) Orientar la actitud familiar o el tratamiento en estos ltimos casos.

 En la psiquiatra de la infancia y de la adolescencia el proceso de duelo es considerado

como una situacin psicosocial anmala: acontecimiento vital agudo: prdida de una
relacin afectiva, sin que ello implique patologa psiquitrica[58]. Las reacciones de duelo
consideradas como anmalas por su forma o contenido (duelos complicados) s son
incluidas en el Eje Uno, que abarca los trastornos psiquitricos, como Trastornos de
adaptacin o como reaccin depresiva prolongada cuando su duracin supera los seis
meses. Las reacciones de duelo por prdidas debidas a accidentes o crmenes pueden
quedar incluidas en los Trastornos por estrs postraumtico cuando aparece tal
sintomatologa. Por encontrase en situacin de estrs pero no padecer un trastorno
psiquitrico, la actuacin principal que habitualmente suelen requerir estas personas es
informativa ms que psicoteraputica; presumiendo que van a poder resolver con xito el
conflicto. No obstante, a largo plazo pueden aparecer consecuencias individuales
derivadas en parte de los cambios familiares producidos por la muerte, pero tambin a
causa de duelos no resueltos.
Las reacciones de los nios frente a la muerte propia o ajena dependen de sus
caractersticas individuales (temperamento) y madurativas (edad de desarrollo), de su
trayectoria vital, de la propia reaccin de las personas significativas de su entorno
inmediato, de las circunstancias de la muerte y de la importancia y cercana (real y
figurada) de la persona que ha muerto. La comprensin racional depende de su grado de
desarrollo cognitivo, mientras que la reaccin global y el grado de adaptacin posterior
tambin depender de las caractersticas de su desarrollo emocional. Segn el estudio de
Nagy (1948) hasta los 5 aos la muerte es entendida como un sueo o un largo viaje.
Entre los 5 y los 9 aos ya se comprende que algunas personas pueden morir, pero no se
entiende que ocurra a todos, y menos a uno mismo; su carcter inevitable y universal se
asimila a partir de los 9 aos. Speece y Brent en su revisin de 1984 consideran que su
carcter universal, irreversible, y de punto final, se comienza a comprender entre los 5 y
los 7 aos; no obstante, son conceptos inicialmente confusos que se van clarificando hasta
los 10 aos. A partir de los 15 aos el afrontamiento de la muerte est influido
fundamentalmente por las caractersticas emocionales del adolescente.
Conceptos fundamentales sobre la MUERTE que se van adquiriendo durante el desarrollo.
1.
2.
3.
4.

UNIVERSAL: Fenmeno natural e inevitable en todo ser viviente.

PUNTO FINAL del organismo: Cesan todas las funciones.
IRREVERSIBLE: Sin vuelta ni recuperacin. Es definitiva.
CONSECUENCIA de enfermedad o accidente: Sin causas mgicas.

Una comprensin adecuada a la edad y lo ms real posible del concepto de la muerte, es

el primer requisito para que tenga lugar el necesario proceso de duelo y adaptacin a la
prdida. Nadie es inmortal, la muerte no se debe a castigos o deseos de otros, la persona
que muere no queda sola ni sufre; tampoco reaparecer junto a nosotros, ni nuestros
pensamientos o actos no relacionados pueden haber influido sobre ella o invertirla. Estas
ideas bsicas, consecuentes a los conceptos descritos, constituyen el aspecto racional del
proceso. Las limitaciones cognitivas de cada edad condicionan la comprensin del
significado o las consecuencias de perder un ser querido; por ejemplo, es frecuente que los
ms pequeos pregunten repetidamente para intentar comprender mejor un cambio tan
radical, y que manifiesten el dolor de la prdida con menor intensidad y continuidad que a
edades mayores. Tiempo despus pueden acabar presentando reacciones diferidas,
emocionales y de comportamiento, cuando van siendo capaces de experimentar y
comprender las consecuencias reales de la muerte. En los momentos siguientes a la
muerte de un ser querido (padres, abuelos o hermanos) la actuacin general ms
adecuada con los nios incluye:
1.
2.

Informacin lo ms clara y abierta posible de acuerdo a sus posibilidades de

comprensin.
Contestacin a todas sus preguntas.

3.

4.

Confirmacin, verbal y actitudinal, de que siguen protegidos y atendidos. Comentar el

lgico dolor de los supervivientes y asignar al nio un adulto tutelar para esos
momentos.
Fomentar su participacin, voluntaria, en las ceremonias funerarias (explicando como y
dnde se desarrollan).

La preguntas como porqu ha muerto?, a dnde va?, qu le pasa al cuerpo?, quin va

a cuidar de m?, requieren contestaciones veraces y sencillas adecuadas al nivel de
desarrollo del nio, siempre coherentes con las creencias y prcticas de esa familia.
Carece de ventajas e incluso puede ser perjudicial utilizar eufemismos o simbolismos (nos
ha dejado, est dormido para siempre, nos espera en el cielo).
Componentes emocionales en el proceso de Duelo: La prdida de un ser querido, o la
proximidad de la propia muerte, ponen en marcha la expresin de emociones bsicas
como el miedo, la rabia o la tristeza; stas pueden percibirse como culpa, irritabilidad o
retraimiento. Identificarlas, comunicarlas, expresarlas y encauzarlas son tareas que todas
las personas implicadas, incluidos los nios, se ve obligada a afrontar. En la fase inicial
puede darse un estado de choque con agitacin o inhibicin, negacin y conductas de
bsqueda, aunque en edades tempranas es poco expresiva esta fase. La angustia aguda
puede durar de das a meses, consistiendo en manifestaciones somticas, retraimiento,
preocupaciones, ideas de culpabilidad, tristeza, miedo, y expresiones de irritabilidad. El
perodo de resolucin puede tardar bastantes meses en presentarse de forma estable,
consistiendo en una vuelta a las caractersticas previas.
A pesar de esta descripcin genrica de las fases del duelo, se considera que la forma de
manifestarlo es distinta en los nios que en los adultos. Aparentemente hacen ms corto
el duelo porque pronto empiezan a tener perodos de actividad y comportamiento
normales, aunque en realidad su expresin es intermitente y acaba siendo de mayor
duracin que el duelo habitual y sin solucin de continuidad de los mayores. Los estudios
prospectivos sobre nios que han perdido a los padres suelen coincidir en los sntomas con
independencia de la edad: Tristeza, trastornos del sueo y del apetito, retraimiento social o
disminucin de las capacidades de concentracin y disfrute son los habitualmente
encontrados desde la infancia a la adolescencia. Son menos frecuentes las cefaleas y las
molestias digestivas. Los nios pequeos pueden expresar deseos de muerte, que no son
depresivos o autolticos sino de recurso para volver a ver al padre o al abuelo muerto. En
los adolescentes los sntomas son menos frecuentes, aunque podra ser que los expresen
menos, surgiendo alteraciones de la conducta y la reactividad emocional. En cualquier
edad pueden aparecer sentimientos de irritabilidad y rechazo al padre o la madre
superviviente, relacionados o no con las circunstancias de la muerte; por ello es
conveniente informar a los padres de las reacciones ms habituales y orientar su actitud al
respecto. Ha de explorarse una serie de elementos, individuales y de orden familiar o
social, que influyen en la particularidad de cada duelo.
Circunstancias que pueden influir en el proceso del duelo de los nios y los adolescentes
Edad.
Estadio del Desarrollo.
Temperamento, Personalidad.
Caractersticas de la relacin con la
persona muerta.
Circunstancias y causa de la muerte.
Experiencias previas de muerte de
seres queridos.

Estilos familiares de comunicacin y

afrontamiento.
Reestructuracin afectiva y material
de la familia.
Posibilidades de relacin consistente
con otros adultos.
Otras circunstancias ambientales

 En la evaluacin de casos puede resultar difcil deslindar las reacciones naturales de

aquellas otras exageradas o prolongadas, as como el grado de influencia que pueda
tener una prdida previa sobre una psicopatologa detectada tiempo despus. La
intensidad de los sntomas, su duracin y la evolucin de los mismos sern
imprescindibles elementos de referencia, as como los cambios de adaptacin social y
escolar. En la mayora de los casos la expresin e intensidad son mximas al mes de la
muerte; pero en menos de la mitad ocurren entre los seis meses y el ao despus. Los
nios pueden expresar el duelo por la conducta ms que por sus palabras, sindoles
difcil aclara su estado emocional. Los momentos de "duelo activo" suelen alternar con
periodos de funcionamiento aparentemente normal. Los nios pueden jugar con temas
de muerte para elaborar sus sentimientos al respecto.
Las reacciones y, sobre todo, el proceso de adaptacin estn muy condicionados por la
reaccin y adaptacin del padre vivo. La depresin de ste es un factor predictivo
importante de psicopatologa en los hijos. Los hijos pierden definitivamente al padre
que ha muerto, pero tambin sufren la prdida temporal del apoyo de aquel que queda
viudo, que con mayor frecuencia es la madre; adems pierden condiciones econmicas,
y disponibilidad de la madre o el padre superviviente por tener que asumir
responsabilidades ms amplias y nuevas dentro y fuera de casa. Por ello es
fundamental evaluar la situacin del adulto que ha enviudado y apoyar a toda la familia
que ha sufrido la prdida de un miembro, no slo al que exprese el duelo de forma ms
conflictiva. En ocasiones es complicado decidir la pertinencia de una intervencin o la
separacin clara entre duelo normal y patolgico. Los duelos complicados son aquellos
en que se prolonga y estabiliza la situacin, pudiendo tambin aparecer trastornos
psicopatolgicos diversos que se mantienen. El proceso de duelo queda cronificado, o
inhibido, aparentemente ausente o complicado con sentimientos ambivalentes no
percibidos, impidiendo todo ello la adaptacin a la nueva situacin. En estos casos el
tratamiento ha de ser multimodal, adaptado a las caractersticas de la psicopatologa
asociada[65]. Primero debern abordarse las tareas del duelo que no se han
completado:
1.
2.
3.
4.
5.

Comprensin y aceptacin de que la prdida es definitiva.

Identificar y comunicar o expresar las sensaciones y los sentimientos derivados.
Reorganizar las relaciones de dependencia con los adultos disponibles.
Incorporacin paulatina a la nueva vida sin la persona muerta.
Acomodar afectivamente la nueva faceta de la persona perdida (relacin interna que
acompaa pero no lastra).

En el proceso de terapia se ayuda a los pacientes para que afloren los sentimientos
conflictivos, se aclaren las dudas, se experimenten nuevos apoyos personales, se
descubra el duelo como una experiencia irrenunciable de la vida, y se identifiquen y
aborden las dificultades particulares de cada individuo para manejar estas situaciones.
Algunos tratamientos farmacolgicos pueden estar indicados dentro del plan
teraputico, como por ejemplo para combatir la sintomatologa depresiva que suele
acompaar a los duelos cristalizados.
X. REACCIONES
HOSPITALIZADO

DE

LOS

MIEMBROS

DE

LA

FAMILIA

ANTE

EL

NIO

La crisis de la enfermedad y la hospitalizacin de un nio afectan a todos los miembros

de una familia.
1. REACCIONES DE LOS PADRES: Las reacciones de los padres a la enfermedad de su
hijo dependen de diversos factores. Aunque no se puede predecir que factores, es ms
probable que influya en su respuesta, si se han identificado algunas variables. Las
reacciones son notablemente constantes. Al principio reaccionan con incredulidad,
sobre todo si la enfermedad aparece en forma brusca y es seria. Cuando se dan cuenta

de la situacin reaccionan con sentimientos de culpa, por la enfermedad del nio, o

clera, se encolerizan con otros por algn mal. Temor, ansiedad y frustracin son
sentimientos expresados habitualmente por los padres. Los dos primeros se relacionan
con la gravedad de la enfermedad y el tipo de intervencin mdica necesaria. La
ansiedad guarda relacin con el trauma y el dolor infringido.
La frustracin suele estar asociada a la falta de informacin sobre los procedimientos y
tratamientos, el desconocimiento de las reglas y los reglamentos del hospital, la
sensacin de ser mal recibido por el personal y el temor a preguntar, puede aliviarse
cuando los padres saben lo que esperan y lo que se espera de ellos, se les anima a
participar en los cuidados de su hijo y se les considera como los principales
contribuyentes al restablecimiento total del nio. La depresin; por lo general cuando
ya ha pasado la crisis aguda, por ejemplo despus del alta hospitalaria o del
restablecimiento completo. Normalmente la ms afectada es la madre pues suele ser la
cuidadora habitual del nio. Pero no hay que olvidar el papel del padre y de los
hermanos, pues tambin intervienen en su desarrollo, sobre todo en los planos
emocional y de socializacin. Las madres de los nios saben que van a perder control
sobre ellos. Este control lo van a adquirir los mdicos y dems personal sanitario. El
desconocimiento sobre cul es su rol materno respecto al nio en el hospital le va a
producir ansiedad e incluso celos del personal sanitario. Por la informacin de cmo
puede participar y apoyar en la atencin de su hijo en el hospital va a disminuir su
ansiedad.
El papel del padre tiende a estar excluido o a no estar tan reconocido como el de la
madre, en la hospitalizacin de los nios. Es muy comn que la esposa misma excluya
al padre, poniendo las tpicas escusas del trabajo o la necesidad de no crearle
preocupaciones. El nio suele recibir una sobreproteccin por parte de la madre que
contribuye al fenmeno de regresin que se suele producir en las hospitalizaciones, y
que disminuye y empobrece las defensas del nio. Precisamente se puede evitar que
esta regresin en el lazo madre-hijo sea tan exagerada, por la figura del padre. ste
satisface las necesidades de la madre desviando su atencin y prestndole apoyo, y
adems disminuye la ansiedad en la madre y en el nio pues a l se le atribuyen dentro
del ncleo familiar las funciones de defensa contra los peligros externos. Por ltimo el
desborde afectivo suele ser menor en las relaciones paterno-filiales que en las
materno-filiales actuando el padre como un filtro de las emociones violentas que
pueden surgir en la madre.
2. REACCIONES DE LOS HERMANOS: Tambin se ha de prestar atencin a los hermanos
del nio hospitalizado, pues normalmente los hermanos tienden a desarrollar vnculos
muy fuertes entre s. Estos nios pueden llegar a experimentar celos, enojo, tristeza,
culpabilidad, miedo, que se manifiesta con conductas agresivas, regresiones, miedos,
bajo rendimiento escolar, dolores, etc. Son una gran fuente de socializacin y as es
muy conveniente que la comunicacin entre los hermanos sea la ms posible con
visitas, cartas o postales, dibujos, etc., que hagan que el vnculo entre ellos no se
debilite demasiado y no se sientan solos y desplazados el uno del otro. Se han
identificado diversos factores que influyen en los efectos de la hospitalizacin de los
hermanos. Los siguientes guardan una relacin especfica con la experiencia
hospitalaria:

Miedo a contraer la enfermedad.

Menor edad.
Relacin estrecha con el hermano que esta enferma.
Residencia fuera del hogar durante el perodo de hospitalizacin.
Explicacin mnima de la enfermedad del nio.
Cambios percibidos en el comportamiento de los padres como aumento del mal genio.

 Los padres casi nunca se dan cuenta de lo que sienten los hermanos durante la
hospitalizacin del nio enfermo y de la eficacia que una intervencin simple como una
explicacin clara de la enfermedad, y las medidas tomadas para que ellos sigan en
casa, pueden tener para suavizar la situacin. La visita de los hermanos al hospital
parece aumentar el conocimiento paterno de los cambios que estn experimentando
los hermanos mayores, pero no los menores, esto ltimo, tal vez a que no se les incluya
en las conversaciones sobre el nio enfermo.
XI. ALTERACIONES DE LOS ROLES FAMILIARES.
La hospitalizacin y sus consecuencias (separacin, alteracin de las relaciones entre
padres e hijos y entre hermanos), afectan de modo diferente a cada miembro de la
familia. Una de las reacciones ms frecuentes de los padres es la atencin
especializada e intensificada del nio enfermo. Por lo general, los otros hermanos
consideran injusta esta actitud y la interpretan como un rechazo hacia ellos. Aunque
estas respuestas son casi siempre inconscientes e inintencionadas, sobre carga de
forma extraordinaria a los nios enfermos. Los padres a su vez son incapaces de
percibir el reestablecimiento del nio y, en consecuencia necesitan continuar la actitud
sobreprotectora y de atencin indulgente. Los nios enfermos tambin sienten celos y
envidia de otros hermanos. A causa de su singular posicin en la familia, no pueden
disfrutar del compaerismo fraterno. La rivalidad tiende a ser mayor en el hermano que
est ms prximo en edad al enfermo. Sin el conocimiento de la dinmica interpersonal
entre los hermanos, es probable que los padres culpen de comportamiento antisocial a
los nios sanos. Por otro lado, la enfermedad tambin da lugar a la perdida de estatus
del nio afectado en su familia o en su grupo social.
XII. ATENCIN A LA FAMILIA.
La familia del nio enfermo u hospitalizado necesita una atencin sensible que mitigue
o minimice el estrs impuesto por la crisis temporal. La asistencia completa exige
atencin a las necesidades de todos los familiares.
1. VALORACIN: Debe incidir en todo los factores capaces de influir en la respuesta de
la familia a la enfermedad u hospitalizacin del nio. Otras variables importantes son:
Gravedad de la enfermedad del nio.
Experiencia anterior de la familia con la hospitalizacin.
Procedimiento mdico utilizados en l diagnostico y tratamiento.
2. FOMENTO DE PARTICIPACIN DE LOS PADRES: Prevenir o minimizar la separacin,
fomentar el contacto padre e hijo, tambin es beneficioso para la familia. Uno de los
mejores sistemas para lograrlo consiste en animar a los padres a quedarse con el nio
y a participar en su cuidado. Aunque no todas las instalaciones sanitarias disponen de
habitaciones especiales, en especial en nuestro medio, el principio de compartir la
habitacin con el nio puede aplicarse a todos los hospitales. Cuando se incluye a los
padres en los planes de atencin y comprenden que su colaboracin contribuye al
restablecimiento del nio, se sienten ms inclinados a permanecer con l y tienen ms
reservas emocionales para apoyarse entre s y a su hijo durante la crisis.
La madre suele pasar ms tiempo en el hospital que el padre; pero algunas sufren un
estrs emocional tan grande, que necesitan alejarse de las actividades asistenciales
durante algn tiempo. Otras se sienten inseguras de realizar determinadas actividades
delicadas, como baar al nio despus de una operacin quirrgica, en extremo
opuesto otras necesitan controlar estrechamente todos los cuidados de su nio. Por ello
es necesario valorar en cada caso el grado de participacin preferido por los padres,
para prevenir la separacin y al mismo tiempo, apoyarles en sus necesidades. Tanto la
infraparticipacin, como la participacin paterna excesiva pueden ser perjudiciales; por
eso hay que esforzarse para encontrar el trmino medio.

 3. APOYO A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: La expresin, atencin centrada en la

familia, define el foco de atencin peditrica; en efecto, el cuidado de los nios no
puede realizarse de forma ptima sino se considera tambin a cada miembro de la
familia como paciente. Apoyo supone buena voluntad para soportar y escuchar los
mensajes verbales y no verbales de los padres. Muchas veces, los parientes y amigos
quieren ayudar pero no saben como. Si se sugieren algunas actividades, como cuidar a
los nios, preparar las comidas, ocuparse del jardn o de la casa, etc., pueden
descargar a los padres de sus abrumadoras responsabilidades. El apoyo tambin
supone preparar a los hermanos a las visitas al hospital. Con frecuencia las
necesidades de los otros hijos quedan descuidadas, al centrar su atencin los padres y
el personal de salud en el nio hospitalizado.
4. SUMINISTRO DE INFORMACIN: Es importante proporcionar informacin acerca de:
La enfermedad, su tratamiento, pronstico y atencin en el hogar.
Reacciones emocionales y fsicas del nio a la enfermedad y a la hospitalizacin.
Probables reacciones emocionales de los familiares a las crisis.
A menudo los padres no estn preparados para las reacciones de conducta del nio a la
enfermedad, como la angustia ante la separacin, la agresin y la agresividad. Si se les
proporciona informacin sobre lo que es normal y esperado, su ansiedad durante su
ingreso al hospital disminuir. Con frecuencia, la familia desconoce tambin las reglas
del hospital, lo que aumenta su confusin y ansiedad. Por esta razn necesita
explicaciones clara sobre lo que debe esperar y sobre lo que se espera de ella. La
mayora de las hospitalizaciones necesitan algn tipo de preparacin para el alta, lo
que supone muchas veces capacitar a la familia para que contine la atencin y el
seguimiento en el hogar. En funcin del diagnostico est capacitacin es relativamente
simple o muy compleja. En cualquier caso, exige un alto grado de competencia en la
planificacin y ejecucin de las instrucciones para el alta.
XII. TRANSTORNOS DE ANSIEDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES
1. TRANSTORNOS DE ANSIEDAD: DEFINICIONES
Los trastornos de ansiedad (TA) son los trastornos psiquitricos ms frecuentes en
nios, con una prevalencia estimada que oscila segn los estudios entre el 9-21%,
significando un problema de salud importante en la poblacin infantojuvenil. Su
evolucin natural sin tratamiento puede derivar en serias repercusiones negativas en el
funcionamiento acadmico, social y familiar de los nios, interfiriendo de forma
importante en el desarrollo. Su identificacin puede ser difcil pues, en ocasiones, son
expresiones exageradas o temporalmente inadecuadas de lo que se consideran
reacciones normales y adaptativas: el miedo y la ansiedad.
Los TA incluyen trastornos de inicio especfico en la infancia y adolescencia (ej. el
trastorno de separacin) y otros cuya expresin sindrmica es semejante a los TA del
adulto (ej. trastorno de pnico). Las manifestaciones de los TA son polimorfas y
desconcertantes en ocasiones (quejas fsicas variadas, rechazo a ir al colegio,
comportamientos de apego excesivo a los padres o a los principales cuidadores,
resistencia a ir a dormir, hiperactividad y oposicionismo, etc). La consulta del pediatra
es el lugar idneo para establecer un diagnstico de presuncin y proceder a la
indagacin y posterior confirmacin de aqul. El pediatra debe estar familiarizado con
el diagnstico, las herramientas bsicas de tratamiento y los procedimientos de
derivacin a salud mental. Las principales modalidades de tratamiento en la prctica
clnica son la terapia cognitivo-comportamental (TCC), las intervenciones informativas
para familiares y el tratamiento farmacolgico. Aunque se han producido importantes
avances en el desarrollo y aplicacin de tratamientos para los TA, an existe un nmero
limitado de estudios que prueben la eficacia de los mismos.

 Todos los nios se sienten ansiosos ocasionalmente. Por ejemplo, muchos nios
demuestran gran angustia cuando estn separados de sus padres. Frecuentemente los
nios preescolares tienen miedo de los desconocidos, las tormentas o la oscuridad.
Estas ansiedades son normales y usualmente no duran mucho tiempo. Pero algunos
nios sufren de ansiedades tan severas que pueden interferir con las actividades
diarias de la niez o la adolescencia.
Trastorno Generalizado de Ansiedad. Los estudiantes experimentan una preocupacin
extrema y poco realista que no est relacionada con los acontecimientos recientes. A
menudo son inseguros de si mismos y tensos con una necesidad muy fuerte de sentirse
confortados. Pueden sufrir de dolores que parecen no tener ninguna base fsica.
Tambin presentan dificultad para dormir y concentrarse.
Fobias. Los estudiantes sufren de miedos poco realistas y excesivos. Las fobias
especficas pueden centrarse en animales, tormentas, aguas o situaciones tales como
estar en un espacio encerrado.
Fobias Sociales pueden centrarse en un miedo de ser mirado, criticado, o juzgado
fuertemente por otros. Puesto que la gente joven con fobias evita los objetos y las
situaciones que teme, este desorden puede restringir grandemente sus vidas. Este
miedo puede ser tan debilitante que puede impedir a los estudiantes ir a la escuela.
Desorden del Pnico. Los estudiantes sufren ataques repetidos de pnico sin causa
evidente. Estos ataques son perodos de miedo intenso acompaados por latidos
rpidos del corazn, sudor, vrtigos, nusea, o una sensacin de muerte inminente. Los
estudiantes con desorden del pnico harn lo que pueden para evitar un ataque de
pnico. Esto puede significar negarse a asistir a la escuela o a separarse de sus padres.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los estudiantes se encuentran atrapados en un patrn
de pensamientos y conductas repetitivas. Estos pueden incluir el lavado repetido de las
manos, el contar, o el arreglar y rearreglar objetos.
Trastorno de Estrs Postraumtico. Los estudiantes experimentan recuerdos fuertes,
retrocesos, o pensamientos molestos de acontecimientos traumticos. Estos pueden
incluir abuso fsico o sexual o ser una vctima o un testigo de violencia o de un
desastre, tal como un tiroteo, un bombardeo o un huracn. La gente joven con este
desorden puede tratar de evitar cualquier cosa asociada al trauma. Tambin tienden a
reaccionar fuertemente con sobresaltos o tienen dificultad para dormir.
1.1. Qu son los trastornos de ansiedad?: Son un grupo de entidades nosolgicas
psiquitricas que pueden presentarse en todas las etapas del desarrollo (nio,
adolescente, adulto), pero que adquieren una importancia fundamental en la niez.
Por qu? En primer lugar porque pese a integrar el grupo de enfermedades
psiquitricas de mayor prevalencia en la niez, es el de menor consulta. En segundo
lugar, por el nivel de sufrimiento en silencio que implica para el que lo padece. En
tercer lugar, por la repercusin emocional, social y eventualmente acadmica que
conlleva. Y por ltimo por la evolucin que puede acarrear cuando no es tratada a
tiempo. Los trastornos de ansiedad ocasionan sentimientos de angustia, de miedo e
intranquilidad. Si no se atienden, estos trastornos pueden reducir la productividad
dramticamente y disminuir la calidad de vida de un individuo de una manera
significativa. Los trastornos de atencin en los nios pueden tener como consecuencia
poca atencin en el colegio, baja autoestima, relaciones interpersonales deficientes,
abuso del alcohol y dificultad para adaptarse. Los trastornos de ansiedad son una de
las enfermedades ms comunes en los Estados unidos. De la misma manera, estos
trastornos son difciles de reconocer con frecuencia y muchos de los que los sufren se
avergenzan y no piden ayuda o ignoran la realidad de que stos pueden ser tratados
efectivamente.

 1.2. Cules son las caractersticas bsicas de los trastornos de ansiedad?:

Podramos hacer una larga lista de caractersticas, pero preferimos tratar de encontrar
el fenmeno psicopatolgico comn a todas ellas. Los nios (tambin los adolescentes
y los adultos) portadores de algn tipo de trastorno de ansiedad tienden a tener un tipo
de pensamiento particular que se caracteriza por ser exagerado, irracional, negativo,
difcil de controlar, casi parsito. Podemos llamarlo pensamiento catastrfico
reverberante (CR). Esta forma de pensar podr dar lugar a cierto tipo de sentimientos
bsicos, a saber: excesivo miedo, excesiva vergenza, excesiva preocupacin. Ntese
que remarcamos el adjetivo, ya que la exageracin es uno de los problemas cognitivos
importantes de los nios portadores de estos trastornos. El miedo, la preocupacin y la
vergenza son propios del ser humano. Lo que define la enfermedad es la intensidad o
la frecuencia desmedida con la que aparecen, o ambas.
1.3. Existen causas conocidas para los Trastornos de Ansiedad?: Algunos
estudios sugieren que los nios y los adolescentes son ms dados a padecer algn rol
importante en el desarrollo de estos trastornos. Cientficos del Instituto Nacional de la
Salud Mental y tambin de algunos otros centros de investigacin, han encontrado
recientemente que algo del trastorno Obsesivo-Compulsivo ocurre despus de una
infeccin o exposicin a la bacteria estreptococo. Todava estn siendo llevadas a cabo
algunas otras investigaciones para determinar quin est en mayor riesgo, por lo tanto
es de mayor importancia tratar las infecciones de estreptococos en la garganta,
efectiva y rpidamente.
1.4. Cules son los trastornos de ansiedad ms comunes?
Trastorno de pnico. Como su nombre lo indica, este trastorno produce ataques de
pnico; estos son el sentimiento repentino de terror que ataca repentinamente y sin
previo aviso. Los sntomas fsicos incluyen: dolor de pecho, palpitaciones, falta de
aliento, mareos, malestar estomacal, sensaciones de irrealidad y angustia de enfrentar
la muerte. Nios y adolescentes con este tipo de trastornos pueden experimentar
sensaciones irreales, exagerada conciencia de s mismo y tensin.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Este trastorno se caracteriza por la intrusa repeticin
de pensamientos no deseados (obsesiones), y/o acciones que parecen imposible de
controlar (compulsiones). Los adolescentes pueden llegar a darse cuenta de que sus
sntomas no tienen razn de ser y son excesivos, pero los nios ms pequeos pueden
angustiarse y afligirse con el solo hecho de impedirles sus hbitos convulsivos. El
comportamiento compulsivo con frecuencia incluye: contar, arreglar y rearreglar las
cosas o lavarse las manos en exceso.
Trastorno de Estrs Post-Traumtico. Los sntomas persistentes de ste ocurren
despus de una experiencia traumtica como el haber pasado por un abuso sexual,
desastres naturales o violencia extrema. Algunos sntomas son: pesadillas durante el
sueo, repentinos recuerdos de imgenes, entorpecimiento de las emociones,
depresin sentimientos de enojo e irritabilidad.
Fobias. La fobia es una inhabilidad de controlar el miedo irracional a algo que tiene
poco o nada de peligro. El miedo conduce a evitar objetos o situaciones que pueden
causar sentimientos extremos de terror, miedo y pnico, lo cual puede restringir
considerablemente la vida de una persona. Las fobias especficas se centran por lo
general en objetos particulares (animales) o situaciones (las alturas, lugares
encerrados, etc.). Los sntomas comunes en nios y adolescentes con fobia social
son: hipersensibilidad a la crtica, dificultad para ser asertivos y baja autoestima.
Trastorno de ansiedad generalizada. Una indicacin de trastorno de ansiedad
generalizada es la preocupacin crnica y exagerada acerca de actividades y eventos
rutinarios en la vida que duran cuando menos seis meses. Los nios y adolescentes con

este tipo de trastorno, por lo general son pesimistas y se quejan de fatiga, tensin,
dolor de cabeza y nuseas.
Otros trastornos de ansiedad reconocidos son: agorafobia, trastorno de estrs agudo,
trastorno de ansiedad producto d alguna enfermedad (como anormalidades de la
glndula tiroides) y trastorno de ansiedad por substancias inducidas (como cafena en
exceso).
1.5. Epidemiologa: Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad
cuentan con serias dificultades metodol-gicas7. La primera y principal es la dificultad
existente para delimitar y definir lo que se est estudiando (ej. Qu es un caso?,
dnde est la normalidad y dnde la patologa?) Esto se ve complicado porque los
diagnsticos dependen de la informacin proveniente de fuentes dispares (nios versus
padres versus profeso-res). Adems, los resultados varan en funcin del diseo de los
estudios epidemiolgicos, que son variados tambin en cuanto a la calidad
metodolgica. En lneas generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 9-21%. Los
resultados de algunos estudios indican que no todos los nios que presentan algn
trastorno de ansiedad se encuentran severamente limitados en su funcionamiento
diario.
1.6. Etiopatogenia: Como otros trastornos psiquitricos, los trastornos de ansiedad
son explicados aplicando el modelo causal de vulnerabilidad-estrs. Segn ste, el
individuo podra presentar una serie de factores predisponen teso de riesgo para el
padecimiento de los trastornos de ansiedad que seran desencadenados por otros
(factores desencadenantes). A continuacin, resumiremos algunos de estos factores; no
obstante, conviene clarificar que los estudios epidemiolgicos realizados hasta el
momento no confirman ninguno de ellos. El hallazgo ms replicado por todos los
estudios es que los trastornos de ansiedad son ms prevalentes en las chicas por tanto,
el sexo parece un factor interviniente aunque no existe ninguna teora psicopatolgica
que explique esta diferencia de forma convincente. Tampoco conocemos los caminos
por los que los factores de riesgo o predisponentes confluiran y terminaran o no
produciendo los trastornos de ansiedad; adems, los estudios necesitaran incluir la
perspectiva del desarrollo porque no todos los factores de riesgo o situaciones
traumticas tienen un mismo efecto pato gentico segn el momento del desarrollo en
el que tienen lugar:
Factores genticos y constitucionales. Aunque parece que los trastornos de ansiedad
se agrupan en determinadas familias, an no se ha establecido si la transmisin es
gentica o determinada por la crianza. Puede afirmarse que los factores genticos
podran ocupar un lugar destacado en la gnesis de algunos (trastorno de pnico),
estando otros, como la ansiedad generalizada o la de separacin, ms condicionados
por factores ambientales.
Temperamento: los nios que son inhibidos comportamentalmente, tmidos o
tendentes a la retraccin en los primeros aos tienen ms tendencia a desarrollar
trastornos de ansiedad posteriormente.
Estilos parentales: la sobre-proteccin que, en ocasiones, es debida a las propias
ansiedades parentales, tales como ansiedad de separacin, viene a contribuir a la
gnesis en el nio de un sentido de s mismo como alguien indefenso, que est en
peligro y desprovisto de los recursos personales para protegerse, defenderse ni
sobreponerse a las situaciones difciles. Por su parte, las actitudes parentales crticas o
los estilos educativos excesivamente punitivos pueden ser intimidatorios e interferir en
el desarrollo de un concepto de s, seguro y capaz.
Algunos miedos especficos pueden ser transmitidos por los padres e incorporados por
los chicos a travs de mecanismos identificatorios bsicos.

 Acontecimientos vitales estresantes: algunos miedos pueden ser iniciados por algn
acontecimiento inusualmente aterrorizador (la experiencia de una tormenta). Adems,
la elaboracin cognitiva (explicacin) que de una experiencia atemorizante haga el nio
influir en que ste pueda desarrollar un trastorno de ansiedad en el futuro.
Los ambientes sociales desfavorables (grandes adversidades, econmicas o
condiciones de vida, etc.) generan un clima de inseguridad crnica que puede
contribuir al desarrollo de un trastorno de ansiedad.
2. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: La clasificacin de los
trastornos de ansiedad en la infancia an no tiene un carcter definitivo. Las dos
clasificaciones internacionales al uso, ICD-10 (International Clasification of Diseases) y
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases), resean que existen
algunos trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y en la adolescencia por 4
razones bsicas:
1. La mayora de los nios que sufren trastornos de ansiedad son sujetos normales en
la vida adulta y slo una minora terminar padeciendo algn trastorno.
2. Muchos trastornos emocionales pueden
respuestas norma-les del nio.

considerarse

exageraciones de

las

3. Los mecanismos etiopatognicos pudieran serdiferentes.4. Los trastornos

emocionales de los nios se diferencian con menos claridad que los del adulto en
entidades especficas. La CIE-10 considera que los trastornos emocionales de inicio en
infancia y adolescencia son: ansiedad desesperacin, ansiedad fbica, hipersensibilidad
social y trastorno de rivalidad con los hermanos. La DSM-IV incluye en este grupo slo
el trastorno por ansiedad desesperacin y el trastorno reactivo de la vinculacin.
El resto de trastornos de ansiedad se delimitan segn un diagnstico sindrmico que es
el mismo en los nios y adolescentes que en los adultos. Los trastornos de ansiedad
incluyen el trastorno de pnico, las fobias, el tras-torno obsesivo compulsivo (TOC), las
reacciones a estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico (TEP) y el trastorno de
ansiedad generalizada (TAG); ste ltimo conocido previamente como trastorno por
ansiedad excesiva. Aparte quedan los sndromes de ansiedad secundarios a una
condicin mdica o al uso de sustancias. En este artculo nos limitaremos a presentar
de forma resumida los trastornos de ansiedad que consideramos ms relevantes en la
clnica, bien por su frecuencia o por su especificidad. El TOC y el TEP se consideran
como entidades independientes que suelen merecer consideracin aparte en la
mayora de las revisiones y libros de texto. De hecho, en la CIE-10 aparecen de forma
independiente.
3. SNDROMES CLNICOS: Trastorno de ansiedad de separacin Consiste en una
ansiedad excesiva cuando el nio tiene que separarse de sus padres o de las figuras
vinculares principales. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o no es
apropiada para la etapa del desarrollo. La ansiedad de separacin es un fenmeno
normal a partir de los 4-5 meses. A partir de los tres aos los nios tienen la capacidad
de percibir que separarse no es para siempre ya que pueden tener una representacin
mental de la madre durante su ausencia. En condiciones normales las manifestaciones
normales de ansiedad de separacin van disminuyendo entre los 3-5 aos. Los
sistemas clasificatorios coinciden en cules son los sntomas que caracterizan este
trastorno:
Preocupacin o malestar excesivos al separarse de su hogar o de las figuras
vinculares principales.
Miedo a perder a los padres o a que les pase algo malo, miedo a que ocurra algo que
pueda resultar en una separacin (miedo a ser secuestrado o a extraviarse).

 Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro sitio (no poder dormir alejado de sus
padres o fuera de su casa).
Resistencia a estar solo.
Tener pesadillas repetidas con contenidos de raptos, accidentes, prdidas.
Las preocupaciones excesivas dan lugar a un tpico modelo de relacin inadaptado
cuya expresin puede variar con la edad (en los nios pequeos tiene un carcter ms
vago e inespecfico) y que implica: sntomas somticos en forma de dolores
abdominales, vmitos, cefaleas, nuseas, palpitaciones, temblor, vrtigos, lipotimias,
sntomas conductuales en forma de evitacin de las situaciones temidas y bsqueda de
proximidad, cogniciones anormales en forma de temores exagerados a que puedan
ocurrir catstrofes. Son nios pegajosos en el contacto que suelen seguir a las figuras
vinculares principales en todo momento. Sus miedos tienen repercusin funcional en
forma de bajo rendimiento acadmico y menor implicacin en actividades
extraescolares que los nios normales. Es un trastorno que suele iniciarse antes de los
6 aos, tiende a disminuir a partir de los 12 y se descarta que exista despus de los 18
aos. Afecta a un 3-5% de los nios y a un 2-4% de los adolescentes. Suele asociarse a
otros trastornos de ansiedad como la ansiedad excesiva o generalizada o las fobias
especficas. Algunos de estos nios son ms temerosos a situaciones vitales variadas a
pesar de que estos temores no constituyan entidades diagnsticas especficas.
La evolucin del trastorno es variable y depende de la edad de comienzo y la presencia
o ausencia de otros factores asociados. Suele tener un curso con exacerbaciones en
situaciones de presin o transicin. Hay un grupo de nios en los que el trastorno tuvo
un inicio ms precoz que termina remitiendo sin secuela. No obstante, la evolucin del
trastorno puede derivar en otros trastornos psiquitricos, especialmente la depresin
pre-puberal. De hecho, es el trastorno de ansiedad ms frecuentemente asociado con
este trastorno. Tambin puede derivar en desarrollos anmalos de la personalidad; una
gran cantidad de pacientes adultos con trastorno lmite de la personalidad, uno de los
trastornos de personalidad ms relevante en la clnica, manifiestan haber tenido
sntomas de ansiedad de separacin desde su ms tierna infancia. Se consideran
factores de peor pronstico el inicio ms tardo, la existencia de psicopatologa en la
familia, cuando el nio presenta un absentismo escolar de ms de un ao y cuando el
trastorno se asocia a otros trastornos psiquitricos. Trastorno por hipersensibilidad
social en infancia El sntoma predominante es la tendencia del nio a evitar el contacto
con personas desconocidas, lo que interfiere en su vida social. La anomala debe
presentarse al menos durante 6 meses para realizar el diagnstico.
La necesidad de eludir el contacto con desconocidos se acompaa del deseo de tener
relaciones personales con los familiares y amigos, relaciones que suelen ser
entraables y cariosas. La ansiedad del nio hace que se muestre tmido y aturdido
frente a personas poco conocidas siendo incluso incapaz de hablar o saludar.
Tpicamente, el nio se siente muy angustiado cuando los familiares le presionan para
que tenga dichos contactos. Es un trastorno que suele comenzar a partir de los dos
aos y medio, cuando desaparece la ansiedad ante el extrao. Lo ms frecuente es que
aparezca al inicio de la escolarizacin. Los trastornos especficos del desarrollo del
lenguaje pueden predisponer al padecimiento del trastorno.
3.1. Trastorno de ansiedad fbica: La CIE-10 ha conservado el trastorno de
ansiedad fbica como un diagnstico especfico de la infancia. Para llegar a este
diagnstico los nios deben manifestar miedo persistente o recurrente, evolutivamente
en un fase apropiada, pero en un grado anormal y asociado a deterioro funcional
significativo que debe estar presente ms de cuatro semanas. Es normal en nios que
stos presenten temores relacionados con el sueo y el ir a dormir. Los nios pueden
manifestarse reticentes a ir a su habitacin solos o a permanecer en cama. Cuando

estn en cama pueden experimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladrones, etc.
Son frecuentes la aparicin de ilusiones perceptivas (errores de reconocimiento de un
estmulo real), por ejemplo, el movimiento de una cortina es interpretado como un
ladrn o un atracador. Dependiendo de la reaccin de los padres, estos miedos se
perpetuarn si se establece una ganancia secundaria. Los miedos y los
comportamientos manipulativos estn estrechamente relacionados. Hablamos de
fobias cuando los miedos irracionales ante determinadas situaciones y objetos se
acompaan de una evitacin del estmulo fobgeno y adems interfiere con el normal
funcionamiento diario. La confrontacin con estos objetos o situaciones produce una
gran ansiedad y la evitacin ya mencionada. Esta ansiedad es indistinguible de la que
aparece en otros trastornos. Aparte de la fobia escolar, las fobias especficas son
relativamente raras. Ejemplos de estmulos fobgenos incluyen: animales, alturas,
rayos, oscuridad, volar, dentista, espacios cerrados (claustrofobia). Las fobias a la
sangre, dao corporal, insectos y a la oscuridad suelen aparecer antes de los 7 aos. Al
hacer el diagnstico hay que tener en cuenta que, a diferencia de los adultos o
adolescentes, los nios no suelen pensar que esos miedos son irracionales. En muchos
casos, las fobias especficas pasan desapercibidas durante la infancia y terminan
siendo diagnosticadas en el adulto de forma retrospectiva. Los valores de prevalencia
en la niez y adolescencia se estiman en alrededor de un 2%. Para el tratamiento
suelen emplearse mtodos conductuales como la desensibilizacin en vivo. Segn sta
se anima al nio a producir una lista jerrquicamente organizada de situaciones
temidas y se procede a la exposicin progresiva, primero con situaciones menos
ansigenas, para ir subiendo hacia las que producen ms ansiedad. Los mtodos
operantes pueden ser empleados para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener
las adquisiciones realizadas por el nio. A la vez se puede animar al nio a practicar la
relajacin con maniobras de exposicin imaginada.
Trastorno de evitacin escolar: fobia escolar. Consiste en un temor irracional a la
escuela que produce un absentismo a clase total o parcial. La falta de asistencia a la
escuela puede ser un motivo suficiente para remitir a un nio a salud mental; muchos
de estos nios pueden tener sntomas ansiosos. Pero la fobia escolar, como tal, no es
trastorno muy comn. Las cifras de prevalencia son, como en otros trastornos de
ansiedad, muy variables. Algunas de stas afirman que se presentan en alrededor de
en un 1% de la poblacin comunitaria, aunque pueden ser ms frecuentes formas ms
leves de cierta resistencia ansiosa a acudir al colegio que no se traduce en prdidas de
colegio. Generalmente, la instauracin del problema es gradual, agravndose las
dificultades a lo largo de semanas y meses. Los signos y sntomas generalmente se
incrementan desde que el nio se despierta por la maana. Afecta sobre todo a nios
entre 11 y 14 aos, pero puede observarse entre 5-15 aos de edad. Es frecuente que
aparezcan picos en momentos de transicin escolar primaria-secundaria. Afecta a nios
y nias por igual. El nio puede expresar de forma directa el miedo, pero lo ms
frecuente es que no vaya al colegio por otros motivos: sntomas fsicos que parezcan
una enfermedad que les haga imposible levantarse por la maana (dolor abdominal, de
cabeza, nuseas, dolores en las piernas, palpitaciones, etc.). Cuando se investiga es
frecuente que estos sntomas no aparezcan los fines de semana o en perodos
vacacionales. El nio puede ser capaz de salir por las tardes a jugar con los nios. En
ocasiones, el inicio de los sntomas puede tener lugar despus del padecimiento de una
enfermedad aguda o cualquier otro motivo que requiera un perodo de ausencia del
colegio, tambin puede ocurrir despus de un cambio de colegio. El inicio agudo es
ms frecuente en nios ms pequeos. La intensidad es variable, puede tener una
instauracin aguda o insidiosa mezclndose con otros sntomas fsicos o afectivos. En
algunos casos, los menos, puede ser tan grave que puede incluso hacerse necesario el
ingreso para desactivar la situacin.

 Cuando se realiza la historia clnica encontramos que la mayora de los nios son chicos
buenos, callados, que no han presentado ningn problema en el colegio con los
deberes. Algunos de ellos pueden haber tenido dificultades escolares. Es bastante
frecuente que la madre de estos nios sea una mujer ms bien ansiosa o quizs
deprimida que durante aos ha podido tener una relacin muy cercana con el nio en
cuestin. En alguna ocasin, el nio puede tener un lugar especial en la familia o ser
el elegido o mimado. Por ejemplo, puede tratarse del benjamn de la familia, o puede
haber otro antecedente tal como un nacimiento muy prematuro. El padre puede estar
ausente o bien ser una persona pasiva que tiene dificultades para estar presente o
desempea un rol secundario en la crianza. En el examen psiquitrico, muchos de los
nios renen los criterios para uno o ms de los trastornos de ansiedad, siendo el ms
frecuente el trastorno de ansiedad de separacin. De hecho, la clasificacin americana
no reconoce el trastorno de evitacin escolar como una entidad independiente, sino
que se considera expresin del trastorno de ansiedad de separacin. Sin embargo,
existen casos de fobia escolar sin que exista el precedente de ansiedad de separacin y
aparece como un temor especfico a acudir al colegio. Cuando se investiga, puede
encontrarse que existen factores en la escuela que pudieran hacerla ms estresante
para el nio, tal como un profesor muy duro o rgido o acoso por parte de iguales. En
ocasiones el sistema escolar puede ser muy laxo a la hora de registrar las ausencias o
puede que existan preocupaciones excesivas relativas a enfermedades somticas
mnimas entre el profesorado. En la valoracin y manejo de este problema, hay que
tener en cuenta que al comienzo puede simular cualquier enfermedad (lcera,
migraas, gastroenteritis, infecciones virales crnicas). Debe primeramente
descartarse la presencia de una enfermedad fsica, aunque en ocasiones sta puede
coexistir con la fobia escolar. Una vez establecida la naturaleza del problema, conviene
reunirse con toda la familia, incluyendo al padre, e investigar la forma en que se ha
instaurado el trastorno. Conviene indagar y hacer explicita la naturaleza exclusiva de la
relacin entre el nio y la madre y cualquier dificultad que se detecte en la capacidad
del padre para hacer valer su rol en la familia. Tambin conviene examinar la hostilidad
ms o menos encubierta que puedan sentir madre-hijo por la excesiva dependencia
mutua. Conviene tambin establecer un contacto con los tutores o profesores para
informar de la situacin. Trastorno de rivalidad entre hermanos Se diagnostica cuando
existe un grado importante de perturbacin emocional que aparece cuando nace un
hermanito. Generalmente consiste en la aparicin, en los seis meses despus del
nacimiento del hermano, de sentimientos negativos anormalmente intensos hacia ste
expresados en forma de rabietas, agresiones al hermano, comportamientos
negativistas o de llamada de atencin a uno o a los dos padres. A veces, los padres con
sus respuestas intervienen en la perpetuacin y cronificacin del problema.
3.2. Sndromes de relaciones sociales: La CIE-10 incluye una categora para los
trastornos de funcionamiento social con inicio especfico en la infancia. Esta categora
est formada por un grupo heterogneo de trastornos que como comn denominador
tienen el funcionamiento anmalo en el mbito de las relaciones sociales. Incluyen
trastornos como el mutismo selectivo y los trastornos reactivo y desinhibido de la
vinculacin en la infancia. La DSM-IV no reconoce estas categoras aunque s considera
que existen modelos de interacciones sociales anmalos en la infancia que requieren
atencin clnica.
3.3. Fobia social: Se presenta cuando el adolescente tiene una ansiedad excesiva
relativa a la posibilidad de que pudiera hacer algo o actuar de una forma que pudiera
resultar humillante o vergonzante. Incluye el temor a hablar, comer o escribir en
pblico, ir a fiestas pblicas o hablar a figuras de autoridad. Cuando ha de confrontar
tales situaciones, el adolescente experimentar sntomas intensos de ansiedad. Los
chicos pueden intentar enfrentarse a estos temores usando estrategias positivas

(estrategias cognitivas: convencerse de que no pasa nada...) o negativas (evitando las

situaciones).Puede ocurrir que la situacin clnica se vea agravada por un sentimiento
de vergenza por los sntomas. Suelen ser chicos que piensan que los dems los
valoran negativamente, juzgndolos de raros, escasamente atractivos o estpidos. Los
estudios epidemiolgicos estiman una frecuencia de presentacin en poblaciones
comunitarias de un 1%. No obstante, se piensa que las cifras reales son mucho ms
elevadas, pues la fobia social es un trastorno que por su propia naturaleza tiende a
pasar desapercibido y diagnosticarse muchos aos despus de que apareciesen los
primeros sntomas. Tpicamente comienza en la adolescencia, aunque se ha
diagnosticado en nios de hasta 8 aos. Suele iniciarse de forma gradual y es frecuente
que vaya precedida de una historia previa de timidez o inhibicin social. Las
manifestaciones clnicas pueden variar entre nios ms pequeos y los adolescentes.
En los casos de nios ms pequeos pudiera ser difcil de diferenciar de otros
trastornos de ansiedad (rabietas, se cuelgan de los padres). El pronstico de la fobia
social es reservado, es decir, la mayora de los investigadores coinciden en que una vez
que se ha adquirido, dura toda la vida si no se trata adecuadamente. La fobia social
est cargada de consecuencias funcionales de gran trascendencia a corto, medio y
largo plazo: abandono de estudios, inhibicin en el funcionamiento social, desarrollo de
abuso y dependencia de drogas, etc. El tipo de tratamientos de fobia social que hasta
ahora se ha demostrado efectivo es el tratamiento cognitivo-conductual. Generalmente
incluyen tcnicas de reestructuracin cognitiva (dirigida a la disminucin y eliminacin
del temor a la evaluacin negativa), habilidades sociales, tcnicas para el control de la
ansiedad (relajacin, respiracin controlada y la distraccin) y exposicin situacional
(simulada, en vivo o en imaginacin). De todas las tcnicas que se emplean, se
considera que sta ltima, la exposicin es la ms til. En el caso de fobia social, se
puede utilizar el ensayo anticipado de la situacin.
3.4. Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por una ansiedad y
preocupacin excesivas y descontroladas que se presentan la mayor parte de los das y
durante al menos varias semanas seguidas. Las preocupaciones patolgicas se
acompaan de varios sntomas expresin de la hiperactivacin simptica (taquicardia,
taquipnea, sudoracin, sequedad de boca, etc.) En los nios, el espectro de sntomas
es a menudo ms limitado que en adultos. En ellos, son frecuentes la necesidad
constante de seguridad y las quejas somticas vagas e inespecficas recurrentes. Un
sntoma caracterstico es la llamada ansiedad flotante, que es una ansiedad que es
generalizada y persistente y no est restringida a una situacin particular. Las
preocupaciones son mltiples y variables; son nios preocupones que sufren
constantemente de temores poco realistas referidos a su competencia, desempeos
pasados o por el futuro. Tambin se preocupan mucho por la puntualidad; posibles
eventos futuros o las situaciones novedosas son tambin fuente de preocupacin
potencial para estos cros. A veces es un problema distinguirlo de la depresin pues se
asocian o solapan frecuentemente. Aunque en la infancia no existen diferencias
genricas, en la adolescencia parece ser un trastorno ms prevalente entre chicas. Se
recomienda cuidado a la hora de diagnosticar el trastorno en nios menores de 7 u 8
aos de edad, pues a esa edad ocurren cambios cognitivos que pueden condicionar la
aparicin de preocupaciones y temores. Aunque la medicacin puede producir cierto
alivio, especialmente en aquellos casos ms graves, las principales modalidades de
tratamiento son psicosociales/psicoteraputicas. Los objetivos del tratamiento deben
incluir la reduccin del estrs innecesario, la educacin de la familia y del nio y la
mejora de los mecanismos naturales de afrontamiento de ambos. La reduccin de
situaciones estresantes puede ser complicada cuando el nio tiene miedo a
circunstancias ordinarias o necesarias de la vida diaria que son Imposibles de retirar.
Pero supongamos un nio que tiene una enfermedad fsica, en muchas ocasiones

puede estar temeroso como consecuencia de la visin escasamente realista que

pudiera tener de la evolucin de su enfermedad. Una sencilla intervencin informativa
dirigida a que los nios comprendan mejor puede ser suficiente para eliminar una
fuente de tensin para el menor que puede derivar con el tiempo en un trastorno ms
grave.
3.5. Trastorno de pnico: Es un trastorno psiquitrico comn cuya principal
manifestacin consiste en crisis de angustia recurrente e inesperada. Por crisis de
angustia entendemos aquellos episodios de miedo intenso o malestar que tienen un
inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10 minutos, y se acompaan de al
menos 4 de 13 sntomas somticos o cognitivos entre los que se encuentran
palpitaciones, temblor, temor a morir o perder el control, etctera. Hasta hace poco, se
debata la existencia o no de este trastorno en nios en la adolescencia. Cada vez se
reconocen ms, existiendo estudios que indican que un 16% de los jvenes entre 12 y
17 aos podran haber sufrido alguna crisis de angustia. Habra tambin un predominio
en mujeres. En adolescentes las crisis de pnico pueden estar desencadenadas por
separaciones o situaciones de miedo tales como caminar solos, por la noche. Tambin
pueden ocurrir inesperadamente sin aparente causa. Al principio, las crisis no se
acompaan de conductas evitativas, es algo ms tarde en la evolucin natural de las
mismas.
4. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TRATAMIENTO
Frecuentemente, los trastornos de ansiedad suelen presentarse en la consulta del
pediatra en forma de quejas somticas de ndole neurolgico, cardiovascular o
gastrointestinal. Identificar y delimitar estos trastornos puede llegar a ser una tarea
ardua y difcil pues los nios suelen experimentar solamente el componente fsico de la
ansiedad. De hecho, los nios raramente describen su malestar como ansiedad
directamente. Cuanto ms pequeo es el nio, ms limitada es su capacidad para
simbolizar sus estados subjetivos y expresarlos verbalmente. Es muy importante que
los pediatras tengan siempre presente la ansiedad como el motivo subyacente de las
quejas fsicas de los pequeos en Atencin Primaria (AP); esto puede ayudar a evitar
derivaciones a veces innecesarias, mal dirigidas y muy costosas. Al mismo tiempo, es
preciso descartar las causas fsicas, medicaciones o la posible ingesta de drogas de
abuso que podran ser responsables de los sntomas por los que se consulta (Tabla II).
Hoy por hoy, el diagnstico de los trastornos de ansiedad es clnico pues, aunque se
han desarrollado instrumentos de medida en forma de escalas y entrevistas
diagnsticas, que podran apoyar al clnico en su trabajo diario, stas tienen poco valor
en la prctica. Las escalas autoaplicadas y entrevistas no diferencian entre los diversos
tras tornos de ansiedad y entre sntomas de ansiedad y depresin. Pueden tener
utilidad a la hora de valorar los cambios que ha producido un tratamiento en un
paciente dado. Uno de los problemas ms importantes con el que nos enfrentamos al
hacer un diagnstico es el de la coocurrencia. Se sabe que la tasa de ocurrencia de
varios trastornos de ansiedad en nios y adolescentes es alta. sta es mayor
especialmente en el caso de los nios con TAG, quienes pueden presentar algn otro
trastorno de ansiedad simultneamente hasta en el 90% de los casos. La asociacin de
sntomas de ansiedad y depresin importante tambin. Esta asociacin incrementa con
la edad. Algunos autores sugieren que existe una frecuente asociacin de trastornos de
ansiedad y TDAH, aunque sta no se ha demostrado tan claramente. En nuestra
experiencia, lo que sucede con frecuencia es que los nios con trastorno de ansiedad
son diagnosticados equivocadamente como TDAH, cuando no se analiza
adecuadamente el problema que subyace a la expresin comportamental que motiva la
consulta.
TRATAMIENTO

 Existen numerosos tipos de intervenciones para el tratamiento de los trastornos de

ansiedad en nios y adolescentes. stas suelen incluir tanto intervenciones
psicosociales como psicofarmacolgicas. En la mayora de los casos se propone
proceder secuencialmente con intervenciones de carcter psicosocial y recurrir a la
medicacin slo en aquellos casos ms graves en los que el tratamiento
psicoteraputico se muestra insuficiente; stas deben incluir:
1. Actividades destinadas a disminuir todas las situaciones estresantes que se hubiesen
identificado en el proceso de evaluacin (disfuncin familiar u otro tipo de situacin de
desventaja social). Aunque estas intervenciones en ocasiones no son suficientes,
merecen ser tenidas en cuenta y puestas en prctica, pues, en caso de no hacerlo, el
pronstico del trastorno ser ms sombro. Muchas de las actividades son de tipo
informativo y educativo.
2. Mejorar la comunicacin, tanto individual como de los miembros de la familia entre
s; fomentar la expresin de sentimientos y la comunicacin de estados afectivos de
una forma modulada.
3. Mtodos cognitivo-conductuales.
4. Mtodos fsicos de tratamiento, medicacin.
Algunas de las intervenciones psicolgicas como la TCC se basan en modelos tericos
de los trastornos de ansiedad; otras, como las medicaciones, en los resultados de la
experiencia y eficacia demostrada en poblaciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina). A pesar de la variedad de tratamientos disponibles
para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, hay muy pocos estudios
controlados que demuestren la eficacia de los mismos. En lo que al uso de frmacos se
refiere, existen numerosos ensayos clnicos positivos con varios tipos de compuestos
(benzodiacepinas, antidepresivos y otra miscelnea formada por beta-bloqueantes,
antihistamnicos y antiepilpticos). Los ISRS han mostrado su seguridad y eficacia en el
tratamiento del TAG, TOC, TEP, fobia social y trastorno de pnico en adultos. Sin
embargo, slo existe un estudio controlado del efecto beneficioso (ya desde la tercera
semana) y seguridad de la fluvoxamina en un muestra de nios que tenan diferentes
tipos de trastornos de ansiedad. A pesar de que la experiencia clnica en adultos y en
nios y los estudios controlados en adultos apoyan el uso de este grupo de frmacos en
el tratamiento de trastornos de ansiedad en la poblacin infantojuvenil, el empleo de
los ISRS en nuestro pas (as como en EE.UU. y pases de la Unin Europea) est siendo
limitado y puesto en cuestin por las autoridades sanitarias. De hecho, la nica
indicacin aprobada oficialmente por el momento es el uso de la fluvoxamina y la
sertralina en el tratamiento del TOC. Las benzodiacepinas son frmacos que se usan en
nios para resolver de forma aguda problemas de ansiedad. No obstante, los riesgos
(dependencia) de estos compuestos junto al perfil de seguridad de los ISRS debilitan las
posibilidades teraputicas de los mismos.
La forma de tratamiento psicolgico ms empleado en la prctica clnica es el TCC. Una
reciente revisin sistemtica de la eficacia de la TCC en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad en nios y adolescentes concluye que la TCC es til cuando se aplica a
nios mayores de 6 aos. An queda por demostrar que estos resultados sean
extensibles a nios ms pequeos y generalizables a todo tipo de nios. De hecho, un
tercio de los nios que iniciaron el tratamiento seguan presentando sntomas
compatibles con el TA por el que fueron tratados, despus de finalizada la terapia.
Tampoco se conoce si los resultados positivos de la TCC se prolongan a largo plazo. En
cualquier caso, es una alternativa de intervencin ampliamente utilizada y la nica,
hasta el momento, que haya sido testada siguiendo los criterios de calidad de la
medicina basada en pruebas.
5. PROPUESTA DE ABORDAJE PSICOLGICO DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD

 5.1. Evaluacin del problema:

Motivacin. Cuando un nio empieza a manifestar signos de ansiedad, hay que
intentar ayudar le a expresar abiertamente el motivo de su ansiedad. Para ello, es
necesario mantener una actitud emptica, escuchando sus dificultades y nunca
recriminarle su falta de xito en sus intentos de solucionarlo. Hay que intentar
normalizar sus sentimientos, transmitirle que cualquiera en su lugar se sentira igual,
de tal manera que le damos la oportunidad de hablar sin vergenza y con sinceridad
del problema. Si le hacemos sentirse culpable por sus miedos o problemas, o le
hacemos ver nuestra decepcin, probablemente no se atrever a hablarlo de nuevo y
habremos perdido la oportunidad de intervenir en las fases iniciales del trastorno. Los
mdicos de familia y pediatras son modelos directos de conducta para los padres y, por
ello, es importante que se dedique un tiempo a saber cmo es el nio
psicolgicamente, cmo se enfrenta a las situaciones y valorar su experiencia.
Fase evolutiva en la que se encuentra el nio. Cuando un nio viene a nuestra
consulta aquejado de problemas de ansiedad, en primer lugar se considerar la fase
evolutiva en la que se encuentra, segn su edad cronolgica, y se decidir si la
ansiedad experimentada corresponde un estadio normal de desarrollo o no. Se tendrn
en cuenta, adems, la frecuencia, la intensidad y la duracin de la respuesta de
ansiedad, de tal manera que, aunque la respuesta sea normal dentro del desarrollo,
podra ser excesiva en estos tres aspectos.
Realidad de la situacin amenazante. Una vez que se ha decidido que la respuesta de
ansiedad est impidiendo el normal desarrollo del nio y, antes de realizar una
intervencin teraputica, lo primero que hay que analizar es si la amenaza es real. Un
caso ilustrativo es el de un nio de doce aos con miedo a dormir solo, rechazado y
ridiculizado por ello, hasta que se descubri que el origen de su miedo eran los ratones
que se oan por la noche en su habitacin. O el caso de un nio con dolor de estmago
y de cabeza cada vez que iba a visitar a su padre, regaado porque se consideraba que
era una excusa para no ir, hasta que declar que su padre le pegaba. En estos casos,
es posible que, eliminando la situacin amenazante, se elimine la ansiedad.
Historia y caractersticas personales. Se considerarn otros aspectos que puedan estar
conformando la respuesta de ansiedad. Las caractersticas fsicas como el tamao y la
fuerza o las habilidades motoras, las experiencias vitales pasadas de xito o
frustracin, las experiencias afectivas y de relacin con los padres, su capacidad
cognitiva o sus habilidades sociales son aspectos a tener en cuenta a la hora de
evaluar la respuesta de ansiedad de un nio ante una situacin determinada. No todos
los nios responden igual ante la misma situacin. Un nio delgado y de corta estatura
se sentir constantemente amenazado por el tamao y la fuerza de los dems; un nio
con torpeza motora que no tiene xito jugando al ftbol se sentir frustrado y
amenazado en la situacin de juego; un nio con problemas de lectura sentir como
una tortura el momento de leer delante de la clase; un nio con historia de abandono
puede sentir angustia en una situacin de separacin; un nio con sobrepeso, en la
clase de gimnasia, se puede sentir expuesto a la crtica y al fracaso, etctera.
Es fundamental, pues, valorar la historia personal del nio, as como si la ansiedad est
relacionada con un dficit en habilidades especficas, como las habilidades motoras, de
lenguaje, cognitivas, acadmicas y sociales. Ser importante, tambin, analizar si hay
situaciones similares en las que el nio muestra una competencia acorde a su edad.
Historia familiar y respuesta ante las dificultades del nio. Se analizarn los
antecedentes familiares de ansiedad, los modelos de respuesta ante situaciones
potencialmente amenazantes y la respuesta de las personas al cuidado del nio. Se
observar si minimizan el problema (yo tambin era as y ahora estoy bien), si
ridiculizan al nio (eso le pasa porque es un blando), si lo sobreprotegen, si hay

diferencias de respuesta entre los padres, el estilo y calidad de la relacin afectiva

entre los distintos miembros de la familia, etc.
Por otro lado, se valorarn los recursos de la familia para ayudar al nio: qu
estrategias estn teniendo xito y cules no, qu voluntad tiene la familia de ayudar,
qu disponibilidad, el nivel de cuidado fsico y efectivo.
5.2. Intervencin teraputica: La intervencin teraputica va dirigida al trabajo con el
nio y con las personas que estn a su cuidado, como familia y colegio.
6. INTERVENCIN CON LAS PERSONAS AL CUIDADO DEL NIO: La familia y el colegio
son, normalmente, quienes pueden ayudar al nio en la situacin natural que
reproduce ansiedad.
Entrenar a los padres en respuestas adecuadas de empata y no intentar solucionar el
problema en el momento, ni minimizar su importancia.
Entrenar a los padres en cmo contarle al nio maneras constructivas y realistas de
enfrentarse al problema.
Ayudar a los padres a que se frenen en su intento de controlar al nio, de culparlo por
lo que siente o de desvalorizarlo.
Entrenar a los padres en cmo dar seguridad a su hijo, de que encontrarn la manera
de que se sienta mejor.
Participar en sesiones de terapia de familia para identificar y resolver conflictos entre
los distintos miembros de la familia.
Colaborar con el colegio para que refuerce sus capacidades y siga las instrucciones del
terapeuta.
7. INTERVENCIN CON EL NIO
La ansiedad produce una reaccin psico-biolgica en la que prcticamente todos los
sistemas orgnicos estn afectados: el fisiolgico (sudor, taquicardia, mareo);el
cognitivo-afectivo, como anticipacin de lo que va a ocurrir (voy a hacer el ridculo, me
van a pegar); el motivacional (deseo de evitar la situacin); el emocional (el
sentimiento subjetivo de miedo); el conductual (inhibicin, indecisin).As, se crea una
imagen de s mismo en la situacin temida y un pensamiento negativo acerca de lo que
puede pasar. Por tanto, la intervencin va a ir dirigida a disminuir la respuesta
fisiolgica, mejorar la respuesta cognitivo-afectiva y modificar la conducta.
1. Disminucin de la respuesta fisiolgica a travs de:
Ejercicios de relajacin y desensibilizacin, como juegos, cuentos.
Ejercicios de dramatizacin (role-play).
Realizar actividades que puede disfrutar.
Escribir sobre la ansiedad especfica.
2. Mejorar la respuesta cognitivo-afectiva, ayudndole a:
Aumentar la confianza en l mismo y en sus capacidades, identificando situaciones a
las que el nio se enfrenta con xito, remarcando sus habilidades, utilizando frases que
sirvan de refuerzo de las propias capacidades.
Cambiar el estilo cognitivo de considerar la situacin como algo amenazante a
considerarla como un problema a resolver.
Establecer una conexin entre la ansiedad y los pensamientos o deseos que la
desencadenan, as como identificar preocupaciones y creencias.
Atribuir sus emociones a l mismo y no al ambiente o a algo externo para que vea
que l est creando sus propios sentimientos.
Cambiar preguntas de por qu a cmo.

 Cambiar declaraciones de esta situacin me pone ansiosoa yo me estoy poniendo

ansioso a m mismo.
Provocar esos sentimientos en situacin natural para hacer conscientes los
pensamientos.
Acompaarlo en la situacin que le produce ansiedad para ayudarlo a descubrir sus
pensamientos.
3. Modificar la conducta a travs de:
Desarrollar la auto-observacin de los antecedentes, la conducta y los pensamientos
mediante registros de conducta.
Entrenarlo en estrategias de afrontamiento de la situacin especfica (habilidades
sociales, tcnicas de estudio, relajacin, hbitos de higiene).Por ejemplo, para disminuir
la ansiedad frente a un examen se puede entrenar en tcnicas y planificacin del
estudio, relajacin, concentracin, alimentacin, sueo.
8. ANSIEDAD FRENTE A LOS EXAMENES
Has participado en clase, has hecho todos los deberes, has hincado los codos a la hora
de estudiar y crees que dominas bastante la materia. Pero llega el da el examen. De
repente, te quedas completamente en blanco, bloqueado, como si estuvieras
congelado, o te pones tan nervioso que eres incapaz de responder a esas preguntas
que te sabas la noche anterior. Si todo eso te parece familiar, es bastante probable que
padezcas ansiedad ante los exmenes -esos nervios extremos que algunas personas
experimentan cuando hacen un examen. Es bastante normal estar un poco nervioso y
estresado antes de un examen. Es algo que le ocurre a todo el mundo. Y cierta dosis de
ansiedad anticipatoria, de hecho, te puede ayudar a ponerte manos a la obra y a
mantener un rendimiento alto mientras haces el examen. Pero en algunas personas esa
ansiedad es sumamente intensa. Se ponen tan nerviosas antes de hacer el examen que
su nerviosismo interfiere en su concentracin y su rendimiento.
8.1. Qu es la ansiedad ante los exmenes?: La ansiedad ante los exmenes es
un tipo de ansiedad de ejecucin -lo que puede experimentar una persona en una
situacin donde importa mucho el rendimiento o la correcta ejecucin de una tarea o
existe una gran presin por hacer las cosas bien. Por ejemplo, una persona puede
experimentar ansiedad de ejecucin cuando va a salir al escenario en una obra de
teatro, cantar un solo en un escenario, prepararse para tirar a la canasta, subirse a la
plataforma de inmersin en una reunin de submarinistas o hacer una entrevista
importante. Como en cualquier otra situacin donde una persona puede experimentar
ansiedad de ejecucin, en un examen, la ansiedad puede hacer que sienta que se le
hace un nudo en la garganta, o tenga molestias gastrointestinales o un dolor de cabeza
tensional. A algunas personas les tiemblan y/o les sudan las manos y el corazn les late
ms deprisa de lo habitual mientras esperan a que les repartan el examen. Un
estudiante con una ansiedad ante los exmenes muy intensa hasta puede tener diarrea
o ganas de vomitar. La ansiedad ante los exmenes no se debe confundir con hacer
mal un examen porque uno tiene la cabeza en otro sitio. La mayora de personas saben
que el hecho de tener otras cosas en la cabeza - como una ruptura sentimental o la
muerte de una persona cercana - tambin puede interferir en la concentracin e
impedir que hagan bien un examen.
8.2. Qu la provoca?: Todo tipo de ansiedad es una reaccin ante la anticipacin de
algo estresante. Al igual que cualquier otra reaccin de ansiedad, la ansiedad ante los
exmenes afecta tanto al cuerpo como a la mente. Cuando una persona est bajo
estrs, su cuerpo libera una hormona denominada adrenalina, que la prepara para
reaccionar ante el peligro (lo que a veces se denomina reaccin de "lucha o huda ").
Esto es lo que provoca los sntomas corporales, como el sudor y la aceleracin del ritmo

cardaco y de la respiracin. Estas sensaciones pueden ser leves o intensas. Centrarse

en lo malo que podra ocurrir tambin alimenta la ansiedad de ejecucin. Por ejemplo,
una persona a quien le preocupa hacer mal un examen puede tener pensamientos
como: "Y si me quedo en blanco?" o "Y si el examen es demasiado difcil?". Si
tenemos demasiados pensamientos como stos, no nos quedar espacio en la mente
para concentrarnos en las preguntas del examen. Las personas con ansiedad ante los
exmenes tambin se pueden sentir estresadas por sus reacciones corporales y pensar
cosas como "Y si vomito?" o bien "Oh no, me estn temblando las manos!". Como
cualquier otro tipo de ansiedad, la ansiedad ante los exmenes puede crear un crculo
vicioso: cuanto ms se centra una persona en las cosas malas que le pueden ocurrir,
ms se intensifica la ansiedad. Esto hace que la persona se encuentre peor y, al estar
su mente llena de pensamientos y miedos estresantes, ms aumentan las
probabilidades de que le salga mal el examen.
8.3. Qu personas son ms proclives a tener ansiedad ante los exmenes?: Las
personas que tienden a preocuparse mucho por las cosas o que son muy
perfeccionistas tienen ms probabilidades de tener problemas de ansiedad. A este tipo
de personas a veces les cuesta mucho aceptar los errores que podran cometer o sacar
menos de un 10. De este modo, incluso sin pretenderlo, pueden estar presionndose
demasiado a s mismos. En este tipo de situaciones es fcil que aparezca la ansiedad
ante los exmenes. Los estudiantes que no se han preparado bien el examen pero a
quienes les importan los resultados que pueden obtener tambin es probable que
experimenten ansiedad ante los exmenes. Si sabes que no te has preparado el
examen, es lgico que te preocupe sacar mala nota. Una persona puede tener la
sensacin de que no est preparada para hacer un examen por diversos motivos:
puede no haber estudiado lo suficiente, puede encontrar demasiado difcil la materia, o
tal vez est cansado porque no ha dormido lo suficiente la noche previa al examen27.
8.4. Qu puedes hacer?: La ansiedad ante los exmenes se puede convertir en un
verdadero problema cuando una persona se estresa tanto al hacer un examen que no
puede controlar los nervios a fin de concentrarse en las preguntas del examen y dar lo
mximo de s misma. De todos modos, sentirse preparado para afrontar el reto puede
ayudar a mantener la ansiedad ante los exmenes a un nivel manejable. Utiliza un
poco de estrs a tu favor. El estrs es el mecanismo de aviso de tu cuerpo -es una seal
que te ayuda a prepararte para algo importante que est punto de suceder. Utilzalo en
tu propio beneficio: en vez de reaccionar ante el estrs amedrentndote, lamentndote
o quejndote del examen con tus amigos, adopta un enfoque activo. Deja que el estrs
te recuerde que debes prepararte bien el examen con antelacin. Lo ms probable es
qu as evites que el estrs te domine. Despus de todo, a nadie le estresan
pensamientos sobre lo bien que le puede ir un examen. Pide ayuda. A pesar de que
cierta dosis de ansiedad ante los exmenes puede ser positiva, una dosis excesiva es
otro cantar. Si, cuando te reparten el examen, te pones tan nervioso que se te queda la
mente en blanco y se te olvida una materia que te sabas, probablemente necesitas
ayuda para controlar el nivel de ansiedad ante los exmenes. Tu profesor, tu tutor o el
psiclogo escolar pueden ser importantes fuentes de informacin, a quienes puedes
acudir si sueles padecer ansiedad ante los exmenes.
Preprate bien el examen. Algunos alumnos creen que lo nico que necesitan para
aprenderse la materia y hacer bien los exmenes es asistir a clase. Pero para
aprenderse una materia hace falta mucho ms que intentar absorber toda la
informacin en clase. Por eso son tan importantes los buenos hbitos de estudio y las
buenas tcnicas de estudio- y por eso ninguna "empollada" la noche antes del examen
permite obtener el nivel de comprensin ms profundo que se consigue estudiando
regularmente. Muchos estudiantes comprueban que su a ansiedad ante los exmenes

disminuye cuando empiezan a estudiar mejor o ms regularmente. Tiene sentido cuanto mejor te sepas la materia, ms seguro te sentirs y esperars hacerlo mejor. Si
esperas hacerlo bien, estars ms relajado mientras haces el examen despus de los
primeros momentos de nerviosismo. Controla tus pensamientos. Si el hecho de esperar
hacer bien un examen te puede ayudar a relajarte, qu ocurrir cuando esperes
hacerlo mal? Fjate en cualquier mensaje negativo que te puedes estar enviando a ti
mismo, ya que ese tipo de mensajes pueden contribuir a tu ansiedad.
Si te das cuenta de que ests teniendo pensamientos negativos ("No se me dan bien
los exmenes" o "Si suspendo este examen, lo tengo fatal"), sustityelos por
pensamientos positivos. Por descontado, no los sustituyas por mensajes positivos que
no sean realistas, sino por mensajes prcticos y verdaderos, como: "He estudiado y me
s la materia, de modo que estoy preparado para hacerlo lo mejor que puedo". (Ni que
decir tiene que, si no has estudiado, este mensaje no te ayudar mucho!). Acepta tus
errores. Otra cosa que puedes hacer es intentar relativizar los errores que cometas sobre todo si eres muy perfeccionista y tiendes a ser muy crtico contigo mismo. Todo el
mundo comete errores, y tal vez hayas odo en boca de tus profesores o entrenadores
que los errores son "oportunidades de aprendizaje". Aprender a tolerar los errores sin
importancia - como el problema que hiciste mal en el examen sorpresa de matemticas
- es una facultad muy valiosa. Cudate. Tambin te puede ayudar el hecho de aprender
formas de tranquilizarte y de centrarte cuando ests tenso o ansioso. A algunas
personas les bastar con aprender tcnicas de respiracin. Si practicas regularmente
los ejercicios de respiracin (cuando no ests estresado), tu cuerpo aprender a ver
esos ejercicios como una seal para relajarse. Y, por descontado, cuidando de tu salud por ejemplo, durmiendo lo suficiente, haciendo ejercicio fsico y comiendo de forma
saludable - ayudars a tu mente a rendir al mximo.
Todo aprendizaje requiere tiempo y prctica, y aprender a superar la ansiedad ante los
exmenes no es diferente. Aunque no es algo que vaya a desparecer de la noche a la
maana, el hecho de afrontar y aprender a controlar la ansiedad ante los exmenes te
ayudar a aprender a controlar el estrs, lo que te ser de gran ayuda en muchas otras
situaciones, aparte de los exmenes.
9. CMO AYUDAR A LOS NIOS A ENFRENTAR EL MIEDO Y LA ANSIEDAD
En situaciones en que las tragedias afectan a su familia de modo personal o llegan a su
hogar por la prensa y la televisin, usted puede ayudar a los nios a controlar la
ansiedad que pueden causar & tratar la violencia, la muerte y los desastres. Anime a
los nios a hacer preguntas. Escuche lo que dicen. D a los pequeos consuelo y
confianza para miedos especficos. Est bien admitir que no puede responder a todas
sus preguntas. Hable a su nivel. Comunquese con sus hijos de una forma que puedan
entender. No les d explicaciones tcnicas ni complicadas. Encuentre lo que les da
miedo. Anime a los nios a hablar de otros miedos que puedan tener. Los nios se
pueden preocupar de que alguien les haga dao en la escuela o que alguien intente
hacerle dao a usted. Acente lo positivo. Insista en que la mayor parte de la gente es
amable y cariosa. Recuerde a su hijo las acciones heroicas de gente corriente para
ayudar a vctimas de tragedias.
D atencin a los nios. Los juegos y dibujos de los nios pueden darle informacin
sobre sus preguntas y preocupaciones. Pdales que le digan lo que est pasando en el
juego o en el dibujo. Es una buena ocasin para aclarar cualquier malentendido,
responder a preguntas y darles confianza. Haga un plan. Tenga un plan de emergencias
para la familia para el futuro, como por ejemplo un lugar de encuentro donde todos
deben reunirse si algo inesperado ocurre a su familia o en su barrio. Esto puede
ayudarle a usted y a sus hijos a sentirse ms seguros. Todos los nios sienten ansiedad.
Es de esperarse y es normal que todo nio se sienta ansioso en ciertos momentos

especficos de su desarrollo. Por ejemplo, entre los 8 meses y la edad pre-escolar, los
nios saludables pueden mostrar angustia (ansiedad) intensa cuando se separan de
sus padres o de otros seres queridos. Los nios pueden tener temores de corta
duracin, (como el miedo a la oscuridad, las tormentas, los animales o las personas
desconocidas). Sin embargo, si las ansiedades se vuelven severas y comienzan a
interferir con las actividades diarias de la infancia, tales como el separarse de los
padres, asistir a la escuela y hacer amigos, los padres deben considerar solicitar una
evaluacin y asesoramiento por un siquiatra de nios y adolescentes6.Un tipo de
ansiedad que puede necesitar tratamiento se conoce como ansiedad por la separacin.
Ella incluye:

Pensamientos constantes y miedo por su propia seguridad y por la de sus padres

Negarse a asistir a la escuela
Quejas frecuentes de dolores de estmago y de otros malestares fsicos
Preocupaciones exageradas acerca de dormir fuera de su hogar
Estar demasiado apegado a sus padres
Rabietas y pnico al momento de separarse de sus padres
Problemas al dormir o pesadillas.

Otro tipo de ansiedad (fobia) es cuando el nio le tiene miedo a ciertas cosas
especficas, tales como perros, insectos o agujas y esos temores le causan angustia
significativa. A algunos nios ansiosos les da miedo conocer o hablar con las personas
que no conocen. Los nios con esta dificultad suelen tener muy pocos amigos fuera de
la familia. Otros nios con ansiedad severa pueden tener:
Muchas preocupaciones sobre cosas antes de que algo suceda
Preocupaciones constantes sobre su funcionamiento en la escuela, con los amigos o en
los deportes
Pensamientos y acciones repetitivas (obsesiones)
Temor de avergonzarse o cometer errores
Baja autoestima.
Los nios ansiosos se ponen tensos y tiesos. Algunos pueden buscar reafirmacin
constante y sus preocupaciones pueden interferir con sus actividades. Ya que los nios
ansiosos pueden tambin ser nios quietos, conformistas y deseosos de complacer, es
muy fcil no darse cuenta de sus dificultades. Los padres deben de estar alerta a los
sntomas de ansiedad severa para que ellos puedan intervenir a la mayor brevedad
posible y as evitar las complicaciones. Es muy importante que no se descarten los
temores de un nio. Si usted est preocupado porque su nio tiene dificultades debido
a la ansiedad, debe de consultar a un siquiatra de nios y adolescentes u a otro
profesional de la salud calificado. Los problemas de ansiedad severa en los nios se
pueden tratar. El tratamiento a tiempo puede prevenir dificultades futuras, tales como
la prdida de amistades, el fracaso en lograr su potencial social y escolar y los
sentimientos de baja autoestima. Los tratamientos pueden incluir una combinacin de
lo siguiente: sicoterapia individual, terapia familiar, medicamentos, tratamientos del
comportamiento y consultas con el personal de la escuela.
CONCLUSIONES: Lo que se busca con el presente informe es, en primer lugar,
aumentar la toma de conciencia sobre la necesidad de prestar especial atencin a las
posibles repercusiones de la enfermedad y la hospitalizacin infantil. En segundo lugar,
dejar claro que como va para dar una respuesta bsica e imprescindible contamos con
una herramienta de primer orden: la Pedagoga Hospitalaria, que sobrepasa cualquier
barrera geogrfica en sus principios y en sus modos de actuacin. Para enfatizar e
ilustrar en unas lneas estos principios bsicos que subyacen a la Pedagoga
Hospitalaria es importante hacer mencin a las siguientes palabras:
El que no entienda que una persona ingresada en un hospital tiene unas necesidades
de atencin que van ms all de lo mdico-fsico; que un nio en el hospital tiene que

seguir con las actividades que le son propias como estudiar, jugar, hablar, rerse, estar
con otros nios; el que no entienda que un nio con pronstico fatal tiene derecho a
seguir aprendiendo, interesndose por las cosas, realizando actividades, jugando; el
que no entienda que esos padres, con un hijo enfermo crnico, tienen necesidad de
orientacin, ... es que sencillamente tiene un problema personal y una concepcin
errnea o parcial de lo que es la vida. La enfermedad y hospitalizacin son eventos
estresantes que significan una serie de cambios en la vida del nio y su familia; estos
cambios, necesariamente requieren que la familia y el nio realicen una serie de
ajustes para adaptarse a la enfermedad, a la hospitalizacin y al tratamiento. La
enfermedad tiene un impacto sobre el individuo; afecta su funcionamiento psicolgico,
su imagen y recursos emocionales, sus capacidades mentales y su estado de nimo. La
hospitalizacin y el diagnstico repercute en la familia; en la distribucin de recursos,
los roles, los patrones de interaccin y la imagen colectiva, aspectos que exigen todo
un proceso de adaptacin. A medida que la familia lo realiza, se produce un impacto en
el individuo enfermo, en los miembros de la familia y el grupo familiar total.
La asistencia al nio enfermo hospitalizado y a su familia es uno de los mbitos que
hoy requiere un renovado esfuerzo investigador, especialmente centrado en lo que se
refiere a la esencial interrelacin y cooperacin que debera haber entre los diferentes
profesionales que se citan en el contexto hospitalario: mdicos, enfermeras, psiclogos,
maestros, asistentes sociales, voluntariado, personal de administracin, entre otros. Se
hace necesario el establecimiento de apoyo emocional a los padres de los nios
hospitalizados, Con el fin de transmitirles tranquilidad y apoyo, crear un clima de
confianza, reducir el miedo y ansiedad, fomentando la expresin emocional y
ayudndoles en la adaptacin al proceso hospitalario (Valds y Flrez, 1995). Esto
supone adems expresin de sentimientos, temores o inquietudes, y disponibilidad
para responder a las preguntas o solucionar dudas. Ello se reflejar en una disminucin
en los niveles de ansiedad de los padres y un aumento de la ayuda en el cuidado del
enfermo y de la satisfaccin parental con los cuidados recibidos. Se hace pues
necesario modificar lo que sienten los padres con respecto a la hospitalizacin de sus
hijos generando en ellos actitudes sanas. Esta actuacin se debera desarrollar de
manera conjunta al proceso mdico durante el perodo del ingreso, y debera ser
susceptible de ampliacin a la asistencia ambulatoria, lo que constituira una de las
mayores contribuciones que se pudieran ofrecer a la sociedad y a las familias.
Igualmente, numerosos trabajos de los cuales hemos tratado de citar, han demostrado
que la hospitalizacin de un nio es una situacin especialmente estresante para la
familia, siendo muy positiva la programacin de una intervencin sobre dicha familia.
De acuerdo con ello y teniendo presente que actualmente se contempla que la
programacin de una intervencin no debe dirigirse exclusivamente al nio, sino a ste
y a su contexto socio familiar, la intervencin sobre la familia debera realizarla el
personal de una Unidad de Orientacin Familiar que, segn la propuesta elaborada por
Fernndez (1999), estara constituida por un Pedagogo Hospitalario as como por un
Orientador Familiar especializado en temas de relaciones y dinmica familiar. El sentido
que los familiares del enfermo otorguen a la enfermedad resulta un factor de riesgo y
por ello debe ser foco de atencin de la medicina, especialmente si el mdico percibe
efectos de actitudes negativas en los padres hacia la enfermedad y hospitalizacin del
pequeo. La Orientacin Familiar constituye una pieza imprescindible en la evolucin
del paciente peditrico y obligatoriamente debe ser incluida en el contexto hospitalario.
A medida que aumente la posibilidad de implantar programas, el principal estmulo
debe surgir del propio hospital; aunque las necesidades mdicas sean prioritarias, la
atencin a la familia es sin duda un elemento a tener en cuenta porque el paciente
pertenece a un grupo familiar. Se podra concluir agregando que la asistencia a los
familiares de enfermos hospitalizados est hoy en sus comienzos y queda un largo

camino por recorrer. La familia, a pesar de los mltiples cambios que ha sufrido en las
ltimas dcadas, sigue siendo la clula base de nuestra sociedad y lugar de refugio
para los enfermos, por lo que constituye el mejor Sistema de Salud y Seguridad Social.