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PRINCIPES DE DEPISTAGE DU

DIABETE DE TYPE 2

FEVRIER 2003

Service valuation des technologies


Service valuation conomique

Principes de dpistage du diabte de type 2

RSUM
Objectifs
Evaluer lintrt du dpistage du diabte de type 2 en France mtropolitaine. Elaborer
des propositions concernant les modalits de mise en uvre du programme de
dpistage.
Conclusions et rsultats
Ltude des critres dfinis par lOMS pour vrifier lopportunit dun dpistage,
ralise partir de lanalyse critique des donnes de la littrature, a permis de conclure
sur lintrt clinique dun dpistage cibl du diabte de type 2 en France
mtropolitaine. Au niveau conomique, les rsultats des modlisations cot/bnfice
associes au dpistage se situaient la frontire dun rapport positif et taient trs
sensibles aux hypothses retenues. Il nexiste donc pas dargumentaire conomique
solide pour conclure en faveur ou en dfaveur dun dpistage. Les recommandations
publies concluent le plus souvent sur lintrt dun dpistage opportuniste cibl,
ralis partir dun test de glycmie veineuse jeun pratiquer tous les 3 ans.
Les propositions de modalits du programme de dpistage, labores partir des avis
dexperts, sont les suivantes :
dpistage opportuniste cibl des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un
marqueur de risque de diabte de type 2, en plus de lge : origine non caucasienne
et/ou migrant ; marqueur du syndrome mtabolique (excs pondral, hypertension
artrielle, dyslipidmie) en utilisant pour ces critres les dfinitions ANAES ;
antcdents de diabte familial du premier degr, chez les femmes antcdent de
diabte gestationnel et/ou de naissance denfant de plus de 4 kg, antcdent de
diabte temporairement induit. Le dpistage doit tre ralis par un test de
glycmie veineuse jeun effectu au laboratoire. Ltude des pratiques actuelles
de prescriptions de glycmies, trs frquentes en France, indique quil est
ncessaire de renforcer le suivi et la prise en charge des glycmies positives. Chez
les sujets ngatifs, le test doit tre rpt tous les 3 ans, chez les hyperglycmiques
jeun tous les ans, et pour les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque entre 1 et
3 ans ;
dpistage communautaire cibl sur les sujets de plus de 45 ans et appartenant des
populatio ns prcaires, avec ou sans marqueur de risque associ. Suivant les
modalits de contact dfinies, le test pourra tre un test de glycmie veineuse
jeun au laboratoire ou une mesure de la glycmie par prlvement capillaire. Les
modalits de surveillance sont les mmes que pour le dpistage opportuniste ;
le dpistage simultan du diabte et des facteurs de risque cardio- vasculaire devrait
tre recommand.
Compte tenu des incertitudes conomiques et cliniques, la mise en place de ces
recommandations devrait tre encadre par la ralisation dtudes visant vrifier en
particulier la prvalence du diabte mconnu, la faisabilit des programmes
recommands, et leur valuation court terme, incluant lvaluation du suivi du
dpistage.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Mthode
La recherche documentaire a t ralise par interrogation des banques de donnes
MEDLINE, EMBASE, PASCAL et la Cochrane Library (publications en langue
franaise ou anglaise seulement), et complte par la recherche de donnes non
publies. Cette analyse a t soumise lavis des membres dun groupe de travail et
dun groupe de lecture, constitus respectivement de 12 et 16 experts, recruts auprs
des socits scientifiques concernes par le thme.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

GROUPE DE TRAVAIL
Mme le Dr Catherine BOULNOIS-LAGACHE
M. le Dr Didier DUHOT
Mme le Dr Anne FAGOT-CAMPAGNA
M. le Pr Philippe GILLERY
M. le Pr Henri GIN
M. le Dr Jean-louis GRENIER
M. le Dr Jean-Pierre MARISSAL
M. le Dr Gilles MENU
M. le Pr Philippe MOULIN
M. le Pr Michel OVIZE
M. le Dr Dominique SIMON
Mme le Pr Elisabeth VIDAL-CATHALA

Mdecin gnraliste
Mdecin gnraliste
pidmiologiste
Biochimiste
Diabtologue
nutritionniste
Diabtologue
endocrinologue
conomiste de la sant
Mdecin gnraliste
Endocrinologue
Cardiologue
Endocrinologue
Mdecine interne /
endocrinologie
diabtologie nutrition

CAGNY
MONTREUIL
SAINT-MAURICE
REIMS
PESSAC
ROUBAIX
LILLE
REIMS
LYON
LYON
PARIS
LIMOGES

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Principes de dpistage du diabte de type 2

GROUPE DE LECTURE
M. le Dr Norbert BALARAC
Mme le Dr Beverley BALKAU
M. le Dr Jol COGNEAU
Mme Monique DAMOISEAU
M. le Dr Grard DERRIEN
M. le Dr Bruno DETOURNAY
Mme le Dr Evelyne ESCHWEGE
M. Stphane FAGOT
M. le Pr Serge HALIMI
M. le Dr Paul LANDAIS
M. le Pr Philippe PASSA
M. le Dr Denis POUCHAIN
M. le Pr Denis RACCAH
M. le Pr Grard SLAMA
Mme le Dr Annie TRIOMPHE
M. le Dr VARROUD-VIAL

Endocrinologue
Endocrinologue
Mdecin gnraliste
URCAM Centre
Mdecine interne
conomiste
pidmiologiste
URCAM Centre
Endocrinologue
pidmiologiste
Endocrinologue
Mdecin gnraliste
Endocrinologue
nutritionniste
Endocrinologue
conomiste
Endocrinologue

SAINT-LAURENT-DU-VAR
VILLEJUIF
SAINT-AVERTIN
ORLANS
ARRAS
BOURG-LA-REINE
VILLEJUIF
ORLANS
LA TRONCHE
PARIS
PARIS
VINCENNES
MARSEILLE
PARIS
PARIS
CORBEIL-ESSONNES

Lanalyse de la littrature clinique et sa rdaction ont t ralises par le Dr Nathalie


POUTIGNAT. Ce travail a t supervis par le Dr Bertrand XERRI, responsable du service
valuation des technologies.
Lanalyse de la littrature conomique et sa rdaction ont t ralises par Mme Isabelle
HIRTZLIN, charge de projet ANAES. Ce travail a t supervis par Mme Nathalie
PREAUBERT, chef de projet au service valuation conomique, et Mme Catherine
RUMEAU-PICHON, responsable du service valuation conomique.
La reche rche documentaire a t effectue par Mme Emmanuelle BLONDET avec laide de
Mme Laurence FRIGRE, sous la direction de Mme Rabia BAZI, responsable du service
documentation.
Le secrtariat a t assur par Mme Aurlie KREHL.
Nous tenons remercier les membres du Conseil scientifique de lANAES qui ont bien voulu
relire et critiquer ce document.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

ABRVIATIONS
ADA
ALFEDIAM
CAMJ
CNAMTS
CV
DCCT
DECODA
DECODE
DESIR
DPP
DPS
EPAS
HTA
HCSP
HGPO
IFG

IGT

IMC
MONICA
MRFIT
NDDG
NHANES
OMS
STOP NIDDM
UGDP
UKPDS

American diabetes association


Association de langue franaise pour ltude du diabte et des maladies
mtaboliques
Canadian Medical Association Journal
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
Coefficient de variation
Diabetes control and complications trial
Diabetes epidemiology collaborative analysis of diagnosis criteria in Asia
Diabetes epidemiology collaborative analysis of diagnosis criteria in Europe
Donnes pidmiologiques sur le syndrome dinsulinorsistance
Diabetes prevention program
Diabetes prevention study
Echantillon permanent des assurs sociaux
Hypertension artrielle
Haut Comit de sant publique
Hyperglycmie provoque par voie orale
Impaired fasting glucose (hyperglycmie modre jeun dfinie par
une glycmie jeun comprise entre > 1,10 et < 1,26 g/L (> 6,0 et
< 6,0 mmol/L))
Impaired glucose tolerance (intolrance au glucose dfinie par une glycmie
2 heures aprs ingestion de 75g de glucose entre > 1,4 et < 2 g/L (> 7,8 et
< 11,1 mmol/L))
Indice de masse corporelle
Monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease
Multiple Risk Factors Intervention Trial
National diabetes data group
National health and nutrition examination survey
Organisation mondiale de la sant
Stop Non Insulin Dependent Diabetes mellitus
University Group Diabetes Program
United Kingdom Prospective Diabetes Study

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Principes de dpistage du diabte de type 2

SYNTHSE ET PERSPECTIVES
I.

INTRODUCTION
Le diabte de type 2 est un problme majeur de sant publique qui fait lobjet, depuis
novembre 2001, dun programme national dactions de prise en charge et de
prvention comportant 5 axes majeurs, parmi lesquels figure le problme du dpistage.
Cest dans ce contexte que la Direction gnrale de la sant et la socit savante
lALFEDIAM ont charg lANAES dvaluer les principes de dpistage du diabte
de type 2 en France .
Lvaluation a comport plusieurs tapes et ncessit ltude de plusieurs thmes.
1) Dans un premier temps, il est apparu ncessaire dvaluer lintrt du dpistage de
la maladie en vrifiant si le diabte de type 2 remplissait les conditions prvues par
lOMS. Les critres dfinis par lOMS pour valuer lintrt dun dpistage ont donc
t tudis.
2) Dans un deuxime temps, les recommandations existantes concernant le dpistage
du diabte de type 2 ont t prises en compte.
3) Dans une dernire tape, en labsence de donnes franaises de la littrature, des
propositions de modalits de dpistage ont t labores.
Il a t galement dcid au dbut de ce travail de se limiter au dpistage du diabte de
type 2 et la situation franaise mtropolitaine.

II.

MTHODES
Lvaluation de lintrt du dpistage et ltude des diffrents critres de lOMS se
sont fondes sur lanalyse critique de la littrature de langue franaise et anglaise.
Celle-ci a t soumise un groupe de travail constitu de 12 experts proposs par les
socits savantes concernes. Les propositions et perspectives ont t mises partir
des avis dexperts, membres du groupe de travail, puis confrontes lavis du groupe
de lecture constitu de 16 experts et professionnels.

III.

RSULTATS

III.1. tude des critres dfinis par lOMS pour valuer lintrt dun dpistage
III.1.1. Le diabte de type 2 est un problme majeur de sant publique
La prvalence du diabte en Franc e mtropolitaine est de 3 % et cette prvalence va
probablement augmenter dans les annes venir du fait du baby boom et de
laugmentation de lobsit. Les complications lies au diabte sont graves et
responsables de squelles lourdes et invalidantes, en particulier les complications
microvasculaires de rtinopathies et nphropathies, qui sont trs lies la fois la
dure dvolution du diabte et au contrle glycmique et des autres facteurs de risque
cardio-vasculaire. La mortalit des diabtiques est plus leve que celle des sujets du
mme ge non diabtiques. Il existe, par ailleurs, dans la littrature, un consensus sur
limportance des cots mdicaux directs et indirects engendrs par le diabte et ses

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Principes de dpistage du diabte de type 2

complications. En France, le cot direct du diabte de types 1 et 2, la charge de


lassurance maladie, tait de 2,3 milliards deuros pour les soins ambulatoires.
Les donnes disponibles permettent dvaluer de faon conservatrice 1 % (soit
environ 600 000 cas) la prvalence du diabte mconnu en France mtropolitaine. De
plus, pour les cas diagnostiqus, il existe un retard au diagnostic comme le montrent
les 30 % au total de cas symptomatiques (25 %) ou porteurs de complications (5 %),
observs auprs des nouveaux cas diagnostiqus et comme le montre aussi lge
moyen au diagnostic plutt tardif, estim 57 ans.
III.1.2. Lhistoire naturelle de la maladie est connue
Il existe une phase dvolution asymptomatique ou peu vocatrice de la maladie, au
cours de laquelle peuvent se dvelopper les complications, permettant denvisager un
dpistage. Cette priode a t estime entre 9 et 12 ans, elle est en partie responsable
du retard constat au diagnostic.
III.1.3. Il existe des facteurs associs au dveloppement du diabte offrant la possibilit de
slectionner la population dans le cas o un dpistage de masse nest pas recommand.
Les principaux marqueurs de risque du diabte sont bien identifis dans la littrature.
Dans une perspective de dpistage, la slection des facteurs retenus pour dfinir la
population cible fait intervenir le caractre facilement identifiable en pratique et
frquent du facteur.
III.1.4. Les traitements sont efficaces et il existe un intrt clinique associ la prise en
charge prcoce de la maladie
Labsence de donnes comparatives du dpistage par rapport labsence de dpistage
ne permet pas dvaluer directement le bnfice clinique li la prise en charge
prcoce de la maladie. Le bnfice est apprci au travers de 3 lments indirects :
lefficacit du contrle glycmique, principalement dmontre partir des rsultats
de ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) et concernant la
rduction des complications spcifiques microvasculaires du diabte, ainsi que le
maintien 4 ans du bnfice acquis observ lors du suivi de ltude DCCT
(Diabetes control and complications trial) ;
lefficacit des essais de prvention primaire du diabte de type 2 ;
lefficacit indirecte lie la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire frquemment associs au diabte de type 2.
Les tudes ont suggr un lien entre contrle de la glycmie et baisse de la
consommation de soins des diabtiques. Pour autant, les rsultats des modlisations du
rapport cot/bnfice associ au dpistage, menes ltranger et en rgion
Languedoc-Roussillon, taient incomplets (absence de prise en compte de la totalit
des cots), trs sensibles aux hypothses retenues notamment sur le critre
defficacit, et se situaient la frontire dun rapport positif. Enfin, elles ne portaient
que sur une anne de dpistage sans hypothse de renouvellement. Il nexiste donc pas
dargumentaire conomique solide pour conclure en faveur ou en dfaveur dun
dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

III.1.5. Le dosage de la glycmie veineuse jeun au laboratoire est un test fiable performant,
simple dutilisation, bien accept par la population et sans danger.
Le test recommand pour le dpistage est le test de la glycmie sur sang veineux
jeun effectu au laboratoire. Ce test est particulirement adapt au dpistage
opportuniste (cest--dire loccasion par exemple dune consultation mdicale
effectue dans un autre but que la recherche dun diabte) et offre la possibilit dtre
associ un bilan lipidique. Le test de la glycmie capillaire peut tre utile dans le cas
dun dpistage communautaire (cest--dire par exemple loccasion dun contact
administratif, dune manifestation publique ou prive, dun contact direct par courrier)
ou en mdecine du travail, mais les donnes disponibles sont encore insuffisantes. La
ralisation dune hyperglycmie provoque par voie orale (charge en glucose) nest
plus recommande ni ncessaire.
III.1.6. Linsuffisance et lhtrognit des donnes de la littrature ne permettent pas
didentifier ni de slectionner des modalits de mise en uvre et de suivi (frquence
de renouvellement) pour un programme de dpistage.
III.2. Revue des recommandations existantes
Les recommandations dj publies dans dautres pays concluent le plus souvent sur
lintrt du dpistage du diabte de type 2. Le dpistage opportuniste cibl est la
modalit la plus frquemment retenue, la justification reposant sur des considrations
conomiques permettant dliminer le dpistage communautaire. Le test recommand
est le test de glycmie veineuse jeun. Pour les sujets ngatifs, le dpistage est en
gnral recommand tous les 3 ans.

IV.

CONCLUSION
Lanalyse des donnes de la littrature permet de conclure sur lintrt clinique dun
dpistage cibl du diabte de type 2 en France mtropolitaine. Le peu de donnes
franaises ne permettant pas de dfinir prcisment les modalits du programme de
dpistage mettre en place, les recommandations auxquelles a abouti ce travail
reposent principalement sur les avis dexperts, membres des groupes de travail et de
lecture.

V.

PROPOSITIONS
Les propositions sont les suivantes.
Un dpistage opportuniste cibl des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de lge) au
moins un des marqueurs de risque de diabte suivants :
- origine non caucasienne et/ou migrant ;
- marqueurs du syndrome mtabolique :
excs pondral mesur partir de lIMC, dfini comme > 28 kg/m,
hypertension artrielle (pression artrielle systolique > 140 mmHg et/ou pression
artrielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artrielle traite) ;
HDL-cholestrol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycrides > 2 g/L
(2,3 mmol/L) et/ou dyslipidmie traite ;

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Principes de dpistage du diabte de type 2

antcdents :
diabte familial (du premier degr),
diabte gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg,
diabte temporairement induit (consensus dexperts).
Le dpistage doit tre ralis par un test de glycmie veineuse jeun, effectu au
laboratoire. En cas de positivit, ce test se substitue au premier test du diagnostic. Un
nouveau contact avec le mdecin doit tre ralis et conduire la prescription dun
deuxime test destin confirmer le diagnostic.
En cas de rsultat ngatif, le test devra tre rpt tous les 3 ans (ou tous les ans pour
les sujets hyperglycmiques modrs jeun). Un suivi plus rapproch (entre 1 et 3
ans) doit tre effectu chez les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque.
En dpit des pratiques de prescriptions de glycmies trs frquentes en France dans les
tranches dge concernes et dans la population ayant recours aux soins, lintrt pour
le dpistage opportuniste a t maintenu en insistant sur la ncessit damliorer et
renforcer le suivi et la prise en charge des glycmies positives. Labsence de
confirmation du diagnostic est en effet identifie comme une cause possible de diabte
mconnu.
-

Un dpistage communautaire associ, cib l sur les sujets de plus de 45 ans en situation
de prcarit (avec ou sans autre marqueur de risque associ). Suivant les modalits de
contact dfinies, le test pratiqu pour le dpistage sera un test de glycmie veineuse
jeun au laboratoire ou une mesure de la glycmie par prlvement capillaire. Dans ce
cas, lutilisation des lecteurs de glycmie devra suivre imprativement les rgles
tablies par lAFFSAPS pour viter le risque de transmission de maladies infectieuses.
En labsence de donnes, les valeurs seuils de 1,20 g/L (6,7 mmol/L) si le prlvement
a t fait plus de 2 heures aprs le dernier repas et 1,50 g/L (8,4 mmol/L) sil a t fait
moins de 2 heures aprs ont t proposes de manire arbitraire et devront tre
rvises en fonction des nouvelles donnes.
En cas de positivit, un contact avec un mdecin doit tre ralis, pour permettre de
confirmer le diagnostic, par un test de glycmie veineuse jeun au laboratoire lorsque
le test de dpistage aura t ralis partir dun prlvement veineux jeun, et par
deux tests de glycmie veineuse jeun au laboratoire, lorsque le test de dpistage aura
t ralis partir dun prlvement capillaire.
En cas de rsultat ngatif, le test devra tre rpt tous les 3 ans (ou tous les ans pour
les sujets hyperglycmiques modrs jeun). Un suivi plus rapproch (entre 1 et 3
ans) chez les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque peut tre envisag.
Un dpistage simultan du diabte et des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait
tre recommand.
Compte tenu des incertitudes dordre conomique et clinique existant autour de ces
recommandations, il parat souhaitable que la mise en place de celles-ci soit encadre
par un certain nombre dtudes visant vrifier en particulier la prvalence du diabte
mconnu, la faisabilit des programmes de dpistage recommands, et leur valuation
court terme, incluant lvaluation du suivi du dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

VI.

PERSPECTIVES

1. La ralisation dtudes pilotes serait souhaitable (proposition 4). Leur objectif serait de
vrifier les hypothses sur lesquelles reposent les propositions et de vrifier la faisabilit
dun tel programme. En particulier, il paratrait opportun de raliser une tude de
prvalence du diabte mconnu visant confirmer les estimations disponibles et
caractriser la population atteinte, non diagnostique, ainsi quune tude portant sur les
modalits de prescription, de prise en charge et de suivi des tests positifs qui seraient trs
utiles.
2. Des recherches complmentaires sur llaboration de questionnaires ou de scores de risque
de diabte de type 2, valids sur un chantillon dune population franaise et utilisables
pour slectionner la population risque dans le cas de dpistage communautaire, devraient
tre encourages.
3. Une tude pilote portant sur lvaluation de la performance de la glycmie capillaire au
hasard dans un contexte de dpistage a t juge galement utile.
4. Les principes mthodologiques concernant lvaluation dun programme de dpistage ont
aussi t abords au cours de ce travail. Les difficults attendues pour la mise en place, la
dure et le cot ncessaires lvaluation de lintrt de sant publique ne permettent pas
daller au-del de la seule vrification de ralisation et de respect du programme de
dpistage.
5. La mise en place du programme de dpistage selon les modalits retenues (cf.
propositions) devrait galement tre accompagne dune dtermination du cot par cas
dpist, ncessitant de renseigner les effectifs des populations cibles.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

SOMMAIRE
RS UME ..................................................................................................................................................2
GROUPE DE TRAVAIL .............................................................................................................................4
GROUPE DE LECTURE.............................................................................................................................5
ABRVIATIONS .......................................................................................................................................6
SYNTHSE ET PERSPECTIVES .................................................................................................................7
SOMMAIRE..............................................................................................................................................12
ARGUMENTAIRE.....................................................................................................................................15
I.

INTRODUCTION .............................................................................................................................15

II.

DFINITION DE LA QUESTION .......................................................................................................15

II.1.

Dfinition du diabte ................................................................................................................................................................. 15

II.2.

Diffrents types de diabte ...................................................................................................................................................... 15

II.3.

Critres diagnostiques du diabte ......................................................................................................................................... 16

II.4.

Dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire et anomalies de la glycorgulation......................................... 17

II.5.

Dfinition du dpistage............................................................................................................................................................. 17

III. OBJECTIFS ....................................................................................................................................18


M THODE GNRALE DE TRAVAIL .......................................................................................................19
I.

INTRODUCTION .............................................................................................................................19

II.

STRATGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ........................................................................19

II.1.

SOURCES D' INFORMATIONS............................................................................................................................................. 20

II.2.

STRATGIES DE RECHERCHE.......................................................................................................................................... 21

INTRT DU DPISTAGE DU DIAB TE DE TYPE 2 ...................................................................................21


I.

IMPORTANCE DU PROBLME DE SANT PUBLIQUE .....................................................................21

I.1.

Programmes de sant publique.............................................................................................................................................. 21

I.2. Donnes pidmiologiques : prvalence du diabte de type 2 et prvisions daccroissement de


lincidence de la maladie....................................................................................................................................................................... 21
I.3.

Gravit de la maladie et retard du diagnostic.................................................................................................................... 25

I.4.

Cot de la maladie ..................................................................................................................................................................... 28

II.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE CONNUE ET EXISTENCE D UNE PHASE


ASYMPTOMATIQUE ......................................................................................................................45
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

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Principes de dpistage du diabte de type 2

II.1.

Phase prcdant la maladie : les anomalies de la glycorgulation ............................................................................... 45

II.2.

Phase infraclinique : asymptomatique................................................................................................................................. 46

II.3.

Phase clinique : symptmes et complications..................................................................................................................... 47

III. EXISTENCE DE FACTEURS ASSOCIS AU DVELOPPEMENT DE LA MALADIE .............................48


III.1. Origine ethnique et modification du mode de vie ............................................................................................................. 49
III.2. ge ................................................................................................................................................................................................ 50
III.3. Sdentarit ................................................................................................................................................................................... 51
III.4. Tabac ............................................................................................................................................................................................. 52
III.5. Obsit ou excs pondral ....................................................................................................................................................... 52
III.6. Hypertension artrielle............................................................................................................................................................. 54
III.7. Anomalies du profil lipidique ................................................................................................................................................. 55
III.8. Antcdents familiaux .............................................................................................................................................................. 55
III.9. Antcdents de faible poids de naissance ou de retard de croissance intra-utrin.................................................. 56
III.10. Antcdents de diabte gestationnel ..................................................................................................................................... 57
III.11. Antcdents denfants de poids de naissance lev ........................................................................................................... 58
III.12. Antcdents de syndrome dovaire polykystique.............................................................................................................. 59

IV.

EFFICACIT DE LA PRISE EN CHARGE PRCOCE DE LA MALADIE . .............................................61

IV.1. Efficacit du meilleur contrle glycmique ........................................................................................................................ 61


IV.2. Efficacit de la prvention primaire du diabte de type 2 .............................................................................................. 67
IV.3. Efficacit indirecte lie la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire associs........................... 69
IV.4. Efficacit conomique du dpistage...................................................................................................................................... 69

V.

EXISTENCE DE TESTS ET MTHODES ADAPTS AU DPISTAGE ..................................................77

V.1.

Tests disponibles ........................................................................................................................................................................ 77

V.2.

Utilisation de questionnaires, calcul de score de risque .................................................................................................. 101

VI.

POSSIBILITS DE MISE EN UVRE DE PROGRAMMES DE DPISTAGE ..........................................104

VI.1. Faisabilit des programmes de dpistage............................................................................................................................ 104


VI.2. Possibilit de suivi du dpistage............................................................................................................................................. 109
VI.3. Consquences des modalits sur le cot .............................................................................................................................. 110

RECOMMANDATIONS EXISTANTES ET TUDES EN COURS .....................................................................115


I.

RECRUTEMENT ET S LECTION DE LA POPULATION ....................................................................115

II.

TEST DE DPISTAGE......................................................................................................................115

III. SUIVI .............................................................................................................................................115


IV.

ASSOCIATION A UN DPISTAGE SIMULTAN DES FACTEURS DE RIS QUE CARDIO VASCULAIRE..................................................................................................................................116

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Principes de dpistage du diabte de type 2

PROPOSITIONS DE MODALITS DE DPISTAGE......................................................................................117


I.

M ODALITS DE RECRUTEMENT ET DE S LECTION DE LA POPULATION .....................................117

II.

TEST DE DPISTAGE......................................................................................................................119

III. M ODALITS DE SUIVI....................................................................................................................119


IV.

ASSOCIATION A UN DPISTAGE SIMULTAN DES FACTEURS DE RIS QUE CARDIO VASCULAIRE..................................................................................................................................120

PERSPECTIVES ........................................................................................................................................122
I.

TUDES DE FAISABILIT ...............................................................................................................122

I.1.

tude de prvalence du diabte mconnu .......................................................................................................................... 122

I.2.

tude de pratique des glycmies ........................................................................................................................................... 122

II.

TUDES A VISEE DE REC HERCHE..................................................................................................122

II.1.

Validation de questionnaires, scores, dfinition et mesure de la sdentarit ............................................................ 122

II.2.

Valeur diagnostique de la glycmie capillaire au hasard................................................................................................ 123

III. VALUATION DU PROGRAMME DE DPISTAGE ............................................................................123


III.1. Objectifs ....................................................................................................................................................................................... 123
III.2. Mthodologie............................................................................................................................................................................... 123

ANNEXE 1. DONNES INTERNATIONALES OMS DE PRVALENCE DU DIAB TE DE TYPE 2.................127


ANNEXE 2. VALUATION DES MARQUEURS DE RISQUE DE DIAB TE ...................................................129
ANNEXE 3. RECOMMANDATIONS EXISTANTES .....................................................................................143
ANNEXE 4. R ECOMMANDATIONS AUX PROFESSIONNELS DE SANT POUR L UTILISATION
PARTAGE DES LECTEURS DE GLYCMIE.....................................................................................144
RFRENCES ..........................................................................................................................................145

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Principes de dpistage du diabte de type 2

ARGUMENTAIRE
I.

INTRODUCTION
Le diabte, maladie chronique aux consquences humaines et conomiques
redoutables, est un problme majeur de sant publique reconnu depuis la publication
du rapport du Haut Comit de sant publique en 1998 (1). Il fait, depuis novembre
2001, lobjet dun programme national dactions de prise en charge et de prvention,
prvoyant 5 axes majeurs parmi lesquels le renforcement de son dpistage (2).
Cest dans ce contexte que la socit savante lALFEDIAM et la Direction gnrale de
la sant (DGS) ont charg lANAES dtudier les principes de dpistage du diabte
en France .
Ce travail fait galement suite aux prcdents travaux de lANAES publis en janvier
1999 (3) et mars 2000 (4), concernant la prise en charge du patient diabtique de
type 2 lexclusion des complications.

II.

DFINITION DE LA QUESTION

II.1.

Dfinition du diabte
Le diabte est dfini comme un groupe daffections mtaboliques caractrises par la
prsence dune hyperglycmie chronique. Celle-ci rsulte dune dficience de
scrtion dinsuline, danomalies de laction de linsuline sur les tissus cibles, ou de
lassociation des deux.

II.2.

Diffrents types de diabte


Parmi les diffrents types de diabte dont la classification a t rcemment revue par
lADA (5), les deux plus frquents sont le diabte de type 1 (diabte du sujet jeune,
reprsentant environ 10 % des cas) et le diabte de type 2 (diabte de ladulte de plus
de 40 ans, reprsentant 90 % des cas). Le diabte de type 1, du sujet jeune dans sa
forme classique, ne pose pas de problme de diagnostic. Les symptmes
(amaigrissement, polyurie, polydypsie, polyphagie) surviennent en effet rapidement
aprs le dbut de la maladie et orientent le diagnostic. Lhyperglycmie est galement
franche et svre, demble.

Lvaluation du principe de dpistage du diabte a donc t limite au diabte de type 2.


La situation du diabte de type 2 est trs diffrente en France, en mtropole, par
rapport celle des Dom-Tom. Comme le montrent les donnes de prvalence de Papoz
(6), le diabte de type 2 est en pleine expansion dans les Dom- Tom et les donnes
dincidence et de prvalence dpassent de trs loin celles de la mtropole :
en Guadeloupe en 1984-1985, prvalence de 6,6 % et pour les sujets originaires de
lInde prvalence de 22,5 % ;
en Nouvelle-Caldonie en 1992-1993, prvalence de 10,2 % ;
la Runion en 1992, prvalence de 7,5 % et en 1999-2001 prvalence de 17,7 %.

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- 15 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Le contexte pidmiologique et culturel trs diffrent entre les dpartements et territoires


des Dom-Tom et ceux de la mtropole a conduit ne retenir dans ce travail que la situation
en France mtropolitaine.
II.3.

Critres diagnostiques du diabte


Le diagnostic du diabte repose sur la mesure de la glycmie ralise soit dans des
conditions de jene (test de glycmie jeun), soit 2 heures aprs ingestion de 75 g de
glucose (test dhyperglycmie provoque orale (HGPO)). Les critres diagnostiques
du diabte de type 2 ont t pour la premire fois dfinis en 1965. Ils ont t modifis
plusieurs fois par la suite (1979, 1980, 1985 et 1997). La dernire rvision a t
apporte par lADA en 1997 (5) puis reprise par lOMS en 1999 (7) (tableau 1).
Suivant ces nouveaux critres, le diagnostic peut tre tabli de trois faons diffrentes :
prsence de symptmes de diabte (polyurie, polyd ypsie, amaigrissement
inexpliqu, somnolence voire coma) et glycmie au hasard > 2 g/L(11,1 mmol/L) ;
glycmie jeun > 1,26 g/L (7,0 mmol/L) ;
glycmie 2 heures aprs charge de 75 g de glucose > 2 g/L (11,1 mmol/L).
En labsence dune hyperglycmie vidente, le diagnostic doit tre confirm par une
deuxime mesure.
Les principales modifications portent sur (8) :
labaissement du seuil de la glycmie jeun de 1,4 g/L (7,8 mmol/L) 1,26 g/L
(7,0 mmol /L) ;
en pratique, labandon du test dHGPO. Le test dHGPO peut tre utilis mais
nest plus ncessaire pour confirmer le diagnostic. Cette position sur le test
dHGPO est plus nuance dans les recommandations de lOMS (pour lOMS,
idalement les deux tests devraient tre raliss) ;
deux types danomalies de la glycorgulation sont dfinis et constituent des
situations risque : lintolrance au glucose (IGT), dfinie partir du test
dHGPO, et lhyperglycmie modre jeun (IFG), dfinie partir de la seule
glycmie jeun.

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- 16 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 1. Valeurs diagnostiques dfinies pour le diabte, lIGT et lIFG, suivant le test et le prlvement
daprs la World Heath Organization, 1999 (7).
Concentration de glucose g/L (mmol/L)
Sang total
Sang plasmatique
Veineux
Capillaire
Veineux
Capillaire
Diabte
Glycmie jeun ou
> 1,10 (6,1)
> 1,26 (7,0)
> 1,10 (6,1)
> 1,26 (7,0)
HGPO
> 1,80 (10,0)
> 2,2 (12,2)
> 2,0 (11,1)
> 2,0 (11,1)
IGT
Glycmie jeun (si mesure) < 1,10 (6,1)
< 1,10 (6,1)
et
et
et
HGPO
1,20-1,79 (6,7-9,9) 1,40-1,99 (7,8-11,0)

< 1,26 (7,0)


et
1,40-1,99 (7,8-11,0)

< 1,26 (7,0)


et
1,60-2,1 (8,9-12,1)

IFG
Glycmie jeun
1,0-1,09 (5,6-6,0)
1,0-1,09 (5,6-6,0)
et HGPO (si mesure)
< 1,20 (6,7)
< 1,40 (7,8)
IGT : intolrance au glucose. IFG : hyperglycmie modre jeun.

1,10-1,25 (6,1-6,9)
< 1,40 (7,8)

1,10-1,25 (6,1-6,9)
< 1,60 (8,9)

II.4.

Dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire et anomalies de la


glycorgulation
Le diabte de type 2 est caractris par une phase asymptomatique longue o
lhyperglycmie volue pendant plusieurs annes avant que ne surviennent les
symptmes et se dveloppent les complications. Avant datteindre le seuil dfini pour
le diagnostic de diabte, existe une phase o les tests dexploration de la glycmie (test
dhyperglycmie provoque par voie orale ou glycmie jeun) sont au-dessus des
valeurs considres comme normales et lon parle danomalies de la glycorgulation.
Les anomalies de la glycorgulation ont t identifies comme des facteurs de risque
de diabte et des facteurs associs aux maladies cardio- vasculaires.
De mme, ltude des facteurs associs au dveloppement de diabte met en vidence
des facteurs de risque cardio- vasculaire.
La question de lvaluation de lintrt du dpistage des anomalies de la
glycorgulation et des facteurs de risque cardio-vasculaire, associ au dpistage du
diabte proprement dit, sest donc pose.

Le dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire faisant lobjet dune valuation


distincte par lANAES, il a t dcid de limiter ce travail au dpistage du diabte.
II.5.

Dfinition du dpistage
Plusieurs dfinitions sont utilises pour le dpistage. Suivant une dfinition stricte, le
dpistage correspond seulement la dtection de sujets asymptomatiques. La prsence
de symptmes ou de complications correspond en revanche une dmarche de
diagnostic. Cest la dfinition utilise par lADA dans ses recommandations pour le
dpistage du diabte de type 2 (9). La dfinition adopte par lOMS (10) est plus large,
prcisant quelle intgre aussi bien les cas asymptomatiques que les cas
symptomatiques non dcels.

La dfinition des cas mconnus de lOMS incluant les cas symptomatiques et


asymptomatiques a t retenue.

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- 17 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

III.

OBJECTIFS
Plusieurs tapes ont t ncessaires pour valuer les principes de dpistage du diabte
de type 2 en France.
Dans un premier temps, il est apparu ncessaire dtudier lintrt du dpis tage du
diabte de type 2. La dmarche adopte a t de vrifier si le diabte de type 2
rpondait de manire satisfaisante aux critres dfinis par lOMS (10), cest--dire
que :
la maladie par ses aspects pidmiologiques, cliniques et conomiques, reprsente
un important problme de sant publique ;
lhistoire naturelle de la maladie est bien connue et offre la possibilit dtre
dtecte au cours dune phase asymptomatique ou latente, peu spcifique ;
il existe des facteurs de risque de la maladie ou des facteurs associs la maladie
offrant la possibilit de slectionner la population dans le cas o un dpistage de
masse nest pas recommand ;
il existe un (des) traitement(s) efficace(s) et un intrt de sant publique intgrant
des paramtres conomiques, associ la prise en charge prcoce de la maladie ;
il existe un (des) test(s) pour le dpistage fiable(s), performant(s), simple(s)
dutilisation, bien accept(s) par la population et sans danger ;
il existe des modalits de mise en uvre dun programme de dpistage dont le
rendement tait favorable et les consquences conomiques acceptables. Le
dpistage doit pouvoir aussi tre renouvel priodiquement.
Lvaluation des diffrents critres sest principalement fonde sur lanalyse critique
de la littrature existante.
-

Dans un deuxime temps, les conclusions ont t confortes par ltude des diffrentes
recommandations existantes concernant le dpistage du diabte de type 2.
Dans un troisime temps, en labsence de donnes de la littrature et en particulier du
manque de donnes franaises, le groupe de travail sest attach dfinir des
propositions concernant les modalits du programme de dpistage du diabte de
type 2. Ces propositions tablies partir davis dexperts ont t confrontes aux avis
des membres du groupe de lecture.
Enfin, dans un quatrime temps, les principes dvaluation de lefficacit du
programme de dpistage (mthode dvaluation, critres de recueil et danalyse) qui
devrait tre intgre au programme de dpistage ont t galement t tudis.

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- 18 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

MTHODE GENERALE DE TRAVAIL


I.

INTRODUCTION
La mthode de travail de lANAES se fonde sur lanalyse de la littrature et sur des
entretiens avec les membres dun groupe de travail, ainsi que sur lanalyse critique
dun groupe de lecture en complment du groupe de travail. Cette mthode permet
ainsi de faire la synthse des connaissances scientifiques sur le sujet un moment
donn.
LANAES a constitu un groupe de travail runissant 12 professionnels de diverses
comptences (biologiste, diabtologue, cardiologue, mdecin gnraliste, interniste,
conomiste, pidmiologiste), ayant un mode dexercice public ou priv, et dorigine
gographique varie. Un groupe de lecture, compos de 16 professionnels selon les
mmes critres, a t consult par courrier et a donn un avis sur le document.
Faisant suite la recherche bibliographique et lanalyse de la littrature, un
document de travail exposant la problmatique, la mthodologie et les rsultats de
lanalyse des tudes publies a t rdig. Ce document a t discut lors de 3 runions
de travail, au cours desquelles une synthse des remarques et des conclusions a t
propose.
La dfinition des modalits de dpistage nayant pu tre ralise partir des donnes
de la littrature (en particulier en labsence de donnes franaises), des propositions
ont t choisies et discutes par les membres du groupe de travail. Le groupe de
lecture a critiqu, comment le document intermdiaire lissue de la deuxime
runion de travail. Les membres du groupe de lecture ont galement t sollicits pour
recherche de consensus sur les propositions de modalits de dpistage ainsi que sur les
conclusions. La mthode dveloppe par lANAES pour llaboration des
recommandations professionnelles a t utilise.

II.

STRATGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

II.1.

SOURCES D INFORMATIONS

Bases de donnes bibliographiques automatises :


-

MEDLINE (National library of medicine, tats-Unis)


EMBASE (Elsevier, Pays-Bas)
PASCAL (CNRS-INIST, France).

Autres sources :
-

Cochrane Library (Grande- Bretagne),


National guideline clearinghouse (tats-Unis)
HTA Database (International network of agencies for health technology
assessment - INAHTA)
Socits savantes comptentes dans le domaine tudi
BDSP (Banque de donnes en sant publique, Rennes)
Internet : moteurs de recherche.

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- 19 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

II.2.

STRATGIE DE RECHERCHE
La stratgie dinterrogation de MEDLINE, EMBASE et PASCAL prcise les termes
de recherche utiliss pour chaque sujet ou type dtude et la priode de recherche.
Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du
MESH pour MEDLINE), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres).
Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET
OU SAUF .
Une prsentation synthtique reprend les tapes successives et souligne les rsultats en
termes de :
nombre total de rfrences obtenues ;
nombre darticles analyss ;
nombre darticles cits dans la bibliographie finale.
-

Stratgie de recherche documentaire


Type d'tude/sujet

Priode de
recherche
1996-2002

Termes utiliss

Recommandations
Etape 1
Non insulin dependent diabetes mellitus OU Diabetes mellitus,
non-insulin-dependent
ET
Etape 2
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline
OU Recommendation[titre] OU Consensus development
conference OU Consensus development conference, NIH OU
Consensus conference[titre] OU Consensus statement[titre]
Mta-analyses, revues de littrature
1996-2003
Etape 1
ET
Etape 3
Meta analysis OU Review literature OU Literature review OU
Systematic review
Le dpistage
1996-2002
Etape 1
ET
Etape 4
Screening OU Mass Screening
Les tudes conomiques sur le cot du diabte (MEDLINE)
1996-2002
Etape 1
ET
Etape 5
Cost allocation OU Cost-benefit analysis OU Cost
control OU Cost of illness OU Cost savings OU Costs and cost
analysis OU Cost effectiveness OU Economic value of life OU
Health care cost OU Health economics OU Economic aspect OU
Hospital cost OU Hospital charge OU Financial management,
hospital OU Hospital billing OU Hospital finance OU Hospital
running cost OU Pharmacoeconomics OU Cost(s) OU
Economic(s)
La littrature franaise

1996-2002

Nombre total de rfrences obtenues


Nombre total darticles analyss
Nombre darticles cits

912
687
277

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 20 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

INTRT DU DPISTAGE DU DIABTE DE TYPE 2


I.

IMPORTANCE DU PROBLME DE SANT PUBLIQUE

I.1.

Programmes de sant publique


Depuis la dclaration de Saint-Vincent en 1989 (11) et plus rcemment encore, la
publication du rapport du Haut Comit de sant publique (1), le diabte est devenu en
France une priorit de sant publique. Au cours des 5 dernires annes, deux
programmes nationaux de sant publique ont t lancs.
Le programme dintervention des trois principaux rgimes dassurance maladie sur
la prise en charge du diabte de type 2, initi depuis juin 1998 (12).
Le programme dactions de prise en charge et de prvention du diabte de type 2
annonc en no vembre 2001 (2), comportant les 5 axes suivants :
1. La prvention du diabte par le dveloppement dune politique nutritionnelle
en mtropole et dans les dpartements doutre- mer.
2. Le renforcement du dpistage du diabte.
3. La garantie de qualit des soins tous les diabtiques.
4. Lamlioration de lorganisation des soins.
5. Laide aux diabtiques tre acteurs de leur sant.

I.2.

Donnes pidmiologiques : prvalence du diabte de type 2 et prvisions


daccroissement de lincidence de la maladie

I.2.1. Prvalence du diabte diagnostiqu


Ltude 1998-2000 mene lchelon national par la CNAMTS a permis dactualiser
les donnes concernant la prvalence du diabte trait en France. Suivant cette tude,
la prvalence de patients diabtiques (diabte de type 1 et diabte de type 2) traits,
tous ges confondus, tait estime 3,03 % soit 1 788 500 dindividus (13) (14).
Le diabte de type 2 reprsente environ 90 % de lensemble des diabtes sucrs (15).
La prvalence du diabte de type 2 trait peut alors tre estime 2,7 % (3,03 %
x 90 %).
Lenqute de la CNAMTS ne prenait en compte que les diabtes traits
pharmacologiquement. A partir dune estimation 10 % de patients traits par
mesures hygino-dittiques seules parmi les patients diagnostiqus (donnes de
ltude ECODIA portant sur 4 119 diabtiques de type 2 en 1999 (16)), on peut en
dduire que la prvalence du diabte de type 2 diagnostiqu est denviron 3 % de la
population franaise (2,7/0,9).
I.2.2. Prvalence de cas mconnus, non diagnostiqus

Donnes internationales
La prvalence du diabte mconnu a t estime au travers denqutes nationales
transversales de dpistage ralises pour la plupart en population gnrale. Les
rsultats diffrent suivant les tudes, les populations dtudes, les critres
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- 21 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

diagnostiques et tests utiliss. Le nombre de cas de diabte mconnu par cas de diabte
connu varie suivant les tudes de 0,5 0,9 lorsque le test de la glycmie jeun est
utilis. Le ratio est sensiblement plus lev lors de lutilisation du test dHPGO (0,9 1,6). Une synthse des rsultats suivant Balkau est prsente dans le tableau 2 (17)).
Tableau 2. Prvalence de diabte mconnu, des anomalies de la glycorgulation (IFG et IGT) et ratio
nombre de diabtes mconnus par diabtes connus, suivant le test diagnostique utilis et suivant les
tudes daprs Balkau, 2003 (17).

Etude, rfrences
Test HGPO
Prvalence diabte
Prvalence dIGT
D mconnu/D connu
Glycmie jeun
Prvalence diabte
Prvalence dIFG
D mconnu/D connu

NHANES III1
Harris, 1997
(19)

DECODE2
DECODE,
1998 (20)

DECODA 3
Qiao, 2000
(21)

6,4 %
15,6 %
0,9

3,5 %
15 %
1,6

5,9 %

4,4 %
10,1 %
0,5

3,9 %
12 %
1,1

4%

Shaw 4 , 1999 (18)


Femmes
Hommes

7,4 %

1,3

0,7

Gabir,
2000 (22)

7,7 %

14,4 %

6,3 %

12,5 %

1,3
6,5 %
0,9

D : diabte
1
NHANES : tude US, 1988-94, 2 844 individus.
2
DECODE : regroupement de 16 tudes europennes ralises sur une priode de 30 ans et concernant un effectif total de
26 190 sujets (variant de 400 7 000). La plupart ont t ralises en population gnrale (13 tudes), 3 concernent une
population slectionne (ge, sexe).
3
DECODA : regroupement dtudes asiatiques ralises entre 1980 et 1996 incluant plus de 17 000 individus, toutes sont en
population gnrale.
4
Regroupement dtudes ralises dans les les de locan Indien et du Pacifique (Maurice, Polynsie), en population
gnrale, leffectif total est suprieur 9 000.
IGT : intolrance au glucose. IFG : hyperglycmie modre jeun
.

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- 22 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Donnes franaises (tableau 3)


Les donnes franaises de prvalence du diabte mconnu sont trs limites (4 tudes
ont t retrouves). Ltude TELECOM (23) est la plus ancienne (1985-1987), a t
ralise en milieu professionne l et porte sur un effectif restreint (1 473 sujets). Trois
tudes apportent des donnes plus rcentes, il sagit de ltude DESIR (24), de ltude
MONICA (25) et de ltude mene par lIRSA (26). Les 2 tudes IRSA (26) et DESIR
(24) ont t ralises aux mmes dates (1994-1996 pour ltude DESIR et 1995-1996
pour ltude IRSA), dans des centres de sant de la rgion Centre, Centre-Ouest. Les
populations des tudes correspondent des sujets volontaires pour bnficier dun
bilan de sant propos par lassurance maladie. Il sagit donc de populations
slectionnes, non reprsentatives (Balkau, communication orale (dans ltude
DESIR) le taux de participation ces bilans a t estim 20 %). Dans ltude
MONICA, la population correspond une population de sujets volontaires pour
ltude, mais slectionns aprs tirage au sort stratifi sur lge et le sexe partir des
listes lectorales, dans trois rgions (la communaut urbaine de Lille et les rgions du
Bas-Rhin et de Haute-Garonne). Les rsultats de ces tudes ne reposent que sur une
seule mesure de glycmie.
Les estimations de la prvalence du diabte connu et du diabte mconnu varient
suivant les tudes. Lestimation de la prvalence du diabte mconnu dans ltude
MONICA (25) de 3,2 % est ainsi deux fois plus leve que celle de 1,6 % retrouve
dans ltude DESIR (24).
Dans le but didentifier ltude la moins biaise, ces donnes ont t confrontes aux
donnes CNAMTS de prvalence du diabte trait correspondant aux tranches dge et
rgions des tudes MONICA et DESIR. Suivant les donnes CNAMTS (considres
comme comportant un biais minimum), dans la tranche dge 35-64 ans et dans les
trois rgions correspondant celles de ltude MONICA, la prvalence de diabte
trait est de 3,65 % (Nord : 3,81 %, Haute-Garonne : 2,87 % et Bas-Rhin : 4,04 %),
alors quelle est estime 3,8 % dans ltude MONICA (25). Toujours suivant les
donnes CNAMTS, dans la tranche dge 45-65 ans et la rgion correspondant
ltude DESIR, la prvalence de diabte traite est de 4,2 % (Centre : 5,08 %, Pays de
Loire : 3,63 % et Basse-Normandie : 4,12 %). Elle est de 2,8 % dans ltude DESIR.
Lestimation la moins biaise semble donc correspondre celle de ltude MONICA.
En consquence, en faisant lhypothse dun biais quivalent pour lestimation de la
prvalence du diabte mconnu, la meilleure estimation semble tre celle de ltude
MONICA (dans la tranche dge de 35-64 ans, 3,2 %) (tableau 3).
Lexistence de 1 diabte mconnu pour 3 diabtes connus (soit 1 % de la
population totale ou 600 000 cas) semble correspondre une estimation plutt
basse. Cependant cette valeur ne repose que sur une seule mesure de glycmie et
la population relle ne peut tre quinfrieure. Au total, cest lestimation,
retenir en labsence de donnes franaises reprsentatives, pour la prvalence du
diabte mconnu.

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- 23 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 3. Estimations de la prvalence du diabte connu et du diabte non connu, dpist par une glycmie jeun (tudes franaises).
tude/rfrence

DESIR, 1997

DESIR, 1998

TELECOM, 1998

MONICA, 2001

IRSA, 2002

(24)

(23)

(23)

(25)

(26)

Population

5 000

2 902

1 473

3 428

58 981

Age

30-64

45-65

45-65

35-64

*- (50-64)

Date dexamen

1994-1996

1994-1996

1985-1987

1995-1997

1995-1996

Lieu de recrutement

Centre de sant/

Centre de sant/

Salaris Telecom

Lille, Haute-Garonne,

Centre de sant/

Centre-Ouest

Centre-Ouest

Bas-Rhin

Centre-Ouest

Diabte connu

1,0 %

2,8 %

1,8 %

3,8 %

1,7 % - (4,4 %)

Diabte mconnu

1,6 %

2,0 %

0,9 %

3,2 %

1,2 % - (3,7 %)

dont :

Glycmie jeun > 7,8 mmol/L

0,7 %

0,9 %

0,4 %

1,4 %

0,5 % - (1,6 %)

Glycmie jeun > 7, 0 et < 7,8 mol/L

0,9 %

1,1 %

0,5 %

1,8 %

0,7 % - (2,1 %)

Diab. mconnu/diab. Connu

1,6

0,7

0,5

0,8

0,7

8,7 %

6,3 % - (15,1 % )

IFG

8%

* Ensemble de la population dtude slectionne sans critre dge.

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- 24 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

I.2.3. volution croissante de la maladie


Deux facteurs contribuent laugmentation attendue de la prvalence et de lincidence du
diabte de type 2 : les facteurs environnementaux et le changement des critres
diagnostiques.

Facteurs environnementaux
Laugmentation de lexposition aux facteurs de risque environnementaux tels que
lobsit (qui joue un rle prpondrant), la sdentarit et le vieillissement de la
population devraient tre responsables dune augmentation de la prvalence de diabte.
LOMS a prvu un doublement des cas de diabte en 30 ans (1995 2025).
Laugmentation devrait tre essentiellement observe dans les pays en voie de
dveloppement (+ 48 %) mais concerner aussi les pays industrialiss (+ 27 %). En France,
elle est estime 24 % (1,3 millions de diabtiques), limpact du baby boom de
laprs-guerre est important et contribue pour 10 % laugmentation prvue (27).

Changement des critres diagnostiques


En thorie il ne devrait pas y avoir dimpact mais en pratique, comme le test dHGPO
ntait pas utilis, on peut sattendre une augmentation lie labaissement du seuil
diagnostique de la glycmie jeun. Cette augmentation a t estime par Charles en 1998
(23), partir des donnes des tudes DESIR et TELECOM :
20 %, dans les conditions actuelles de dpistage et diagnostic ;
60 %, dans des cond itions de dpistage systmatique.
-

I.3.

Gravit de la maladie et retard du diagnostic

I.3.1. Morbidit
La frquence et la gravit des complications du diabte en font un problme majeur de
sant publique. Deux types de complications surviennent.

Les complications microvasculaires


Le diabte est responsable du dveloppement de lsions rtiniennes et reprsente la
premire cause de ccit en France. Les donnes de ltude CODIAB (28) ralise entre
1989 et 1992 auprs de 427 diabtiques de type 2 et comportant une recherche
standardise de lsions rtiniennes montrent quune rtinopathie non prolifrative est
observe dans 29,7 % des cas, un dme maculaire dans 5,6 % des cas et une rtinopathie
prolifrative dans 3,3 % des cas. Lge moyen tait de 57,6 ans chez les hommes et 56,1
ans chez les femmes et la dure dvolution du diabte tait de 11,1 et 10,1 chez les
hommes et chez les femmes respectivement.
Les neuropathies priphriques sont galement frquentes, elles sont observes dans 50 %
des cas aprs 15 ans dvolution (3). La consquence clinique principale est la
prdisposition aux plaies du pied. Les ulcres du pied et amputations sont des causes
majeures dincapacit et dhospitalisation et chez le patient diabtique le risque
damputation est multipli par 10 ou 15 (3). Dans ltude CODIAB (28), une neuropathie
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 25 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

priphrique asymptomatique (dfinie par une abolition des rflexes achillens et/ou une
perception anormale des vibrations) tait retrouve dans 19,9 % des cas, une neuropathie
priphrique symptomatique dans 8,9 % des cas et un mal perforant plantaire dans 4 %
des cas chez les hommes et 1,5 % chez les femmes.
La nphropathie du diabtique cons titue aux Etats-Unis la premire cause dinsuffisance
rnale. En France, le diabte de type 2 reprsentait, en 1995, 14,5 % des causes de
dialyses (3). Dans ltude CODIAB (28), une microalbuminurie tait observe dans 22 %
des cas, une protinurie dans 6 % des cas et une insuffisance rnale dans 3 % des cas.

Les complications macrovasculaires


Les accidents coronariens, accidents vasculaires crbraux, artrite chronique des troncs
vasculaires, en particulier artrite des membres infrieurs, sont les principales
complications du diabte de type 2, responsables de plus de 50 % des dcs. Dans ltude
CODIAB (28), une cardiopathie ischmique tait observe dans 19 % des cas.

I.3.2. Mortalit

Mortalit toute cause


Le suivi longitudinal de cohortes de patients diabtiques a montr lexcs de risque de
mortalit de ces patients par rapport aux sujets non diabtiques. Ltude DECODE en
1999 (29) apporte des informations concernant la population europenne. Le risque relatif
de dcs chez les diabtiques, ajust sur le sexe, lge et ltude, pour une dure de suivi
de 7,3 ans, calcul partir des 13 centres ayant transmis les donnes de mortalit et
portant sur 24 089 sujets gs de plus de 30 ans, est de :
2,1 (IC 95 % 1,8-2,5), lorsque le diabte est dfini partir du test dHGPO ;
1,81 (IC 95 % 1,49-2,20) chez les hommes et 1,79 (IC 95 % 1,18-2,69) chez les
femmes, lorsque le diabte est dfini partir de la glycmie jeun.
Dans ltude franaise prospective parisienne (30) (6 557 hommes gs de 44-55 ans
linclusion), aprs 23 ans de suivi, le risque relatif de dcs chez les diabtiques, ajust sur
lge, est de :
1,19 (IC 95 % 1,09-1,3) lorsque le diabte est dfini partir de la glycmie jeun (7
mmol/l) ;
1,55 (IC 95 % 1,46-,1,65) lorsque le diabte est dfini suivant le test dHGPO.
Laugmentation de la mortalit est galement observe pour les sujets non diabtiques
mais prsentant une anomalie de la glycorgulation (IGT ou IFG). Suivant les donnes de
ltude DECODE, le risque relatif de dcs toute cause aprs 7,3 ans de suivi, ajust sur
lge, le sexe et ltude est chez les IGT de 1,50 (1,33-1,69) et chez les IFG de 1,20 (1,041,38) (29).

Mortalit de cause cardio-vasculaire


Parmi les causes de dcs, la plus frquente est lorigine cardio-vasculaire qui reprsente
50 % des causes de dcs du diabtique (31). Dans lessai MRFIT, la mortalit cardiovasculaire aprs ajustement sur les facteurs de risque associs a t trois fois plus leve
chez le diabtique par rapport au non-diabtique (32).
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 26 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Dans ltude DECODE, la mortalit cardio - vasculaire est augmente chez les sujets
prsentant une anomalie de la glycorgulation en particulier chez les intolrants au
glucose (IGT). Le risque relatif de dcs de cause cardio-vasculaire ajust sur lindice de
masse corporelle (IMC), la tension artrielle, le cholestrol total, le tabagisme est ainsi de
1,34 (IC 95 % 1,14-1,57) pour les IGT et de 1,09 (IC 95 % 0,9-1,30), proche de la
signification, pour les hyperglycmies modres jeun (IFG) (33).
Dans ltude franaise prospective parisienne (34), le risque relatif de dcs de cause
cardio -vasculaire aprs 23 ans de suivi et ajust sur lge seulement, avec comme
rfrence une glycmie jeun infrieure 5,8 mmol/L, est de :
1,32 (IC 95 % 1,04-1,67) pour des glycmies comprises entre 5,8 et 6,9 mmol/L ;
2,63 (IC 95 % 1,72-4,03) pour des glycmies suprieures 6,9 mmol/L.

Donnes franaises
En France, en 1999, en tenant compte des causes initiales et associes de dcs, on
dnombrait prs de 27 000 dcs lis au diabte, soit 5 % de la mortalit globale (31).
Malgr les efforts accomplis ces dernires annes, les analyses ralises partir des
certificats de dcs sont encore biaises et les donnes sous-estimes par le dfaut de
report du diabte comme cause de mortalit associe.
Lanalyse des donnes de mortalit de 1999 rvle galement de fortes disparits sociales
(31). Ainsi, le taux de dcs par diabte, en cause initiale, est nettement plus lev pour
les ouvriers-employs que pour les cadres suprieurs-professions librales
(respectivement 1,8 et 0,6 pour 100 000). De plus, lanalyse de lvolution au cours du
temps montre quentre les priodes 1979-1985 et 1987-1993, le risque de dcs a diminu
de moiti pour les professions cadres suprieurs-professions librales alors quil a
stagn chez les ouvriers-employs . La surmortalit du groupe ouvriers-employs
sest accrue dans le temps.
En 1992, une analyse des caractristiques de la mortalit des patients diabtiques partir
des certificats de dcs avait aussi retrouv un excs de risque chez les sujets plus jeunes
et chez les femmes (35) :
avant 45 ans la mortalit tait multiplie par 7,2 chez les hommes, par 14,4 chez les
femmes ;
globalement le ratio standardis de mortalit tait de 1,7 chez lhomme et 2,4 chez la
femme. Ces rsultats sont conformes ceux observs dans ltude UKPDS o le ratio
standardis de mortalit de la population de diabtiques compar la population
gnrale tait de 1,62 chez lhomme et 2,42 chez la femme (36).

I.3.3. Retard du diagnostic


La prsence de complications (microvasculaires et macrovasculaires) est encore trop
frquemment observe au moment du diagnostic comme le montrent les donnes de
prvalence de complications observes chez les patients dans ltude UKPDS au moment
de linclusion (37) (tableau 4).
En France, comme lindiquent les rsultats des dernires tudes descriptives de patients
diabtiques de type 2 (tude ECODIA (16), tude de lURCAM Ile-de-France (38)), le
diagnostic est encore trop souvent ralis la phase tardive des complications et lge
moyen au moment du diagnostic apparat trop avanc. La circonstance de dcouverte du
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 27 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

diabte reste encore la prsence de symptmes (25 % des cas) ou la survenue de


complications (5 % des cas). Dans ltude ECODIA, lge moyen des patients de 66 ans
et le dlai dvolution moyen de la maladie de prs de 9 ans permettent destimer
environ 57 ans lge moyen des diabtiques au moment du diagnostic (16). Ces donnes
concordent avec celles observes dans ltude ENTRED dans laquelle lge moyen des
diabtiques traits (type 1 et type 2) est de 64 ans et lge moyen lors de la mise sous
ALD-30 est de 57 ans (39).
Tableau 4. Prvalence de lsions tissulaires au moment du diagnostic du diabte, un ge moyen
de 59 ans.
Complications lies au diabte
Rtinopathie (> 1 microanvrisme)
Microalbuminurie
Abolition des pouls pdieux et/ou pieds ischmiques
Neuropathie priphrique (abolition des rflexes et/ou
diminution de la sensibilit vibratoire)
ECG anormal
Infarctus du myocarde
Angine de poitrine
Claudication intermittente
Accident vasculaire crbral

I.4.

Prvalence
21 % UKPDS 8, 1991(37)
11 % UKPDS 8, 1991 (37)
5 % Davis, 1997 (40)
12 % Davis, 1997 (40)
18 % UKPDS 8, 1991 (37)
2 % UKPDS 8, 1991 (37)
3 % UKPDS 8, 1991 (37)
3 % UKPDS 8, 1991 (37)
1 % UKPDS 8, 1991 (37)

Cot de la maladie

I.4.1. Remarques

Cots mesurs
Limpact conomique dune maladie pour la socit est gnralement valu par son cot
pour les diffrents acteurs. Ces analyses servent relativiser limportance de la maladie
tudie par rapport aux autres pathologies ou, plus gnralement, par rapport lensemble
des dpenses de sant.
Plusieurs types de cots peuvent tre inclus.
Les cots directs valorisent lensemble des ressources marchandes ou non marchandes
consommes du fait de la prise en charge de la maladie ou de ses effets secondaires,
tant au niveau des actes mdicaux (hospitalisation, soins ambulatoires, mdicaments)
quau niveau des actes non mdicaux (frais de transport non mdicalis, frais de garde
des enfants, frais de transformation du domicile).
Les cots indirects valorisent lensemble des ressources non rmunres au titre de la
prise en charge mais qui sont rendues indisponibles pour dautres activits (temps du
patient ou de la famille, actes de soins et de mnage gratuits). Les indemnits
journalires, en tant que revenu de compensation, sont des cots indirects
comptabiliss lorsque lon adopte le point de vue de lassurance maladie.
Les cots intangibles valorisent les consquences immatrielles de la maladie sur le
patient et son entourage familial : perte de bien-tre, souffrance, douleur, stress, peine.
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- 28 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Les consquences immatrielles dun traitement sont considres comme composante


ngative ou positive du rsultat du traitement, en particulier au travers des mesures de
qualit de vie.

Perspective
Le cot est toujours mesur du point de vue dun acteur (lassurance maladie, lhpital, le
patient, etc.). Les analyses se situant du point de vue de la socit doivent considrer les
cots de tous les acteurs concerns par la maladie, mais oublient la plupart du temps que
ce cot peut tre galement une ressource pour dautres acteurs (revenus des mdecins ou
de lindustrie pharmaceutique par exemple).

Particularits du diabte
Le diabte est une maladie chronique qui engendre des dpenses de sant sur toute la
dure de vie de la personne pour le suivi ou le traitement des complications. Les
tudes transversales ne donnent quune vision partielle et napprcient
quimparfaitement lvolution de limpact conomique du diabte dans le temps.
La prise en charge du diabte seffectue la fois en ambulatoire (soins de ville) et
lhpital (41), ce qui rend complexe son apprhension globale.
Le diabtique participe activement son traitement (contrles de sa glycmie, rgime,
hygine de vie) ; la production domestique de soins est vraisemblablement importante,
sa valorisation conomique est toutefois malaise.

I.4.2. Cot direct global du diabte et de ses complications

Mthodologie
Trois mthodes sont utilises dans la littrature pour mesurer le cot direct du diabte
dans la socit (42) :
la premire consiste dterminer la totalit des consommations mdicales dans la
population affecte par une maladie et soustraire de cette estimation les
consommations observes dans une population tmoin ne souffrant pas de cette
maladie (43). Il sagit en fait dvaluer le surcot associ lexistence de la maladie.
Ltude ralise par la CNAMTS utilisait cette approche (14,44) (cf. Consommation
totale) ;
la deuxime est fonde sur lestimation indirecte des cots attribuables la prise en
charge de la maladie. A partir du cot dune pathologie (maladie cardio- vasculaire par
exemple) on utilise la proportion de la complication attribuable au diabte. Cette
mthode est appele risque attribuable ou cot induit ; elle ncessite de disposer de
donnes pidmiologiques sur la probabilit dapparition de la complication dans la
population diabtique. En France, lanalyse de Marissal en 2000 (45) utilisait cette
approche pour lestimation du cot des complications du diabte (cf. Estimatio n des
cots des complications par la mthode des cots induits) ;
enfin le cot de la maladie peut tre estim en partant des cots rels observs chez
des personnes souffrant du diabte puis extrapols la population gnrale.
Lextrapolation la popula tion entire n'est possible que lorsque lchantillon est
mdicalement, socio-dmographiquement et gographiquement reprsentatif de la
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 29 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

population dans son ensemble. Le cot du diabte est alors valu en multipliant la
consommation moyenne du diabtique par la prvalence de la maladie. Le cot
unitaire de prise en charge est calcul dans plusieurs tudes (43,44,46-50) mais seules
2 analyses effectuent cette extrapolation en France (43,44). (cf. Cot direct par
diabtique).

Les diffrentes bases de donnes disponibles en France


Contrairement dautres pathologies, le cot mdical direct du diabte de type 2 est
relativement bien connu en France pour plusieurs raisons :
il est un des motifs dexonration du ticket modrateur au titre des affections longue
dure (ALD), ainsi lassurance maladie peut identifier les patients bnficiant dune
ALD pour diabte et remonter leur consommation de soins. En 1998 (51), le diabte
se situait al troisime place des ALD avec 12,7 % de lensemble des affections.
Lge moyen de ladmission pour diabte tait de 59 ans. Le sexe ratio (H/F) tait de
1,13 toutes tranches dge confondues. A partir de 40 ans laccroissement de
lexonration du ticket modrateur tait important. En 1998, 91 751 premires
demandes dexonration du ticket modrateur pour diabte ont t enregistres ;
il est trait par des mdicaments spcifiques au diabte, ce qui permet, du fait du
codage rcent des mdicaments, une identification claire des diabtiques (y compris
ceux qui ne sont pas en ALD) par lassurance maladie. Par ailleurs, une connaissance
des ventes de mdicaments contre le diabte en France est possible par le biais de
lAFSSAPS (Agence Franaise de Scurit Sa nitaire des Produits de Sant)
(www.afssaps.fr ) ;
le codage par GHM (groupe homogne de malades) dans la base du PMSI
(programme de mdicalisation des systmes dinformation) (www.le-pmsi.fr) permet
galement didentifier les patients diabtiques laide du code de la classification
internationale des maladies version 10 spcifique au diabte de type 2. Ce codage en
pathologie principale sous-estime la consommation de soins des individus pour qui le
diabte est la seconde voire la troisime morbidit (42). Ceci est particulirement vrai
pour le diabte qui est souvent identifi comme second diagnostic, pour une maladie
cardio-vasculaire par exemple (42).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 30 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Du fait de la possible identification dans les bases de donnes et de la prvalence du


diabte, de nombreuses tudes ont t ralises. La plupart ont toutefois linconvnient de
ne pas permettre une distinction entre les consommations mdicales relevant du
diagnostic, du suivi en routine et de la prise en charge des complications, ou de ne pas
isoler la consommation strictement lie au diabte de celle des autres consommations chez
un mme patient.

Consommation totale
En France, on dispose dune large tude initie en 1999 par la CNAMTS (44) concernant
la consommation de soins par les diabtiques de type 2 traits par hypoglycmiants oraux
selon les recommandations de lANAES et de lAFSSAPS. Il sagit dune valuation
rtrospective qui comptabilise les prestations rembourses aux patients diabtiques. A
partir du SIAM (systme informationnel de lassurance maladie), les CPAM ont la
possibilit de connatre toutes les prestations rembourses aux assurs sociaux et
didentifier de manire prcise, sous forme de codes, les examens biologiques et les
mdicaments rembourss.
Malgr sa fiabilit, l'tude comporte des biais dans lestimation des cots (souligns par
les auteurs) :
elle ne tient compte que des patients traits par un mdicament contre le diabte ;
elle ne tient compte que des consommations rembourses (la partie des dpenses non
prise en charge - ticket modrateur - nest pas intgre, ce qui minimise le cot) et ne
porte galement que sur les personnes prises en charge par le rgime gnral de
lassurance maladie (elle exclut les rgimes particuliers, notamment la CANAM et la
MSA) ;
elle ne tient compte que des cots mdicaux directs et ne considre pas les cots
indirects comme les prestations en espces verses aux assurs (indemnits
journalires, rentes et pensions) ;
les dpenses concernant lhospitalisation publique ne sont pas exhaustives. Il nest pas
possible de connatre les consommations de soins par stade de la maladie, seule la
variation de consommation en fonction de lge est disponible ;
elle prend en compte tous les diabtiques (types 1 et 2) et ne permet pas de distinguer
la consommation qui relve de lun ou de lautre type de diabte.
En 1998, lanalyse a port sur 704 423 diabtiques traits par mdicaments. La
consommation des diabtiques a t compare celle de lensemble de la population
protge par le rgime gnral ; on obtient ainsi par soustraction le cot diffrentiel
moyen pour lassurance maladie du traitement des patients diabtiques. Le cot de la
consommation mdicale totale a t valu 4,9 milliards deuros en 1998 dont 2,2
milliards deuros pour les soins hospitaliers et 2,7 milliards deuros pour la mdecine de
ville soit 4,7 % des dpenses dassurance maladie pour le rgime gnral. Le cot
diffrentiel du diabte (hors recours aux soins pour autre chose que le diabte) a t
estim 2,03 milliards deuros dont 1,35 milliard deuros pour les soins ambulatoires et
0,67 milliard deuros pour lhospitalisation. Ltude CODE 2 (43) valuait le cot direct
total du diabte de type 2 3,98 milliards deuros mais en prenant en compte la part des
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 31 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

dpenses mdicales restant la charge des patients (non compris toutefois les
dpassements dhonoraires, les cots de transport et les achats hors prescriptions) et sur
un chantillon beaucoup plus restreint (751 diabtiques).

Estimation des cots des complications par la mthode des cots induits
Une tude rcente (45) utilisait cette mthode pour dterminer le cot des complications
lies au diabte de type 2 en France.
A partir de la formule pidmiologique dtermine par Huse (52) dfinissant un ratio
tiologique de cot induit par le diabte, Marissal (45) a calcul un estimateur de ce ratio
qui permet dapprocher, laide des donnes disponibles, le cot des complications que
lon peut associer au diabte.
Les donnes pidmiologiques ont t obtenues par une revue de la littrature sur les
complications intervenues dans la population des diabtiques de type 2, et par lutilisation
de lenqute dcennale Sant et soins mdicaux de lINSEE (1980) et lenqute
annuelle Sant et protection sociale du CREDES (1992-1995) pour la prvalence des
complications dans la population gnrale.
Les cots ont t estims en prenant le cot des hospitalisations partir des donnes du
PMSI, le cot de la mdecine de ville, les donnes de lenqute EPPM 92-IMS France
concernant les consultations et visites en mdecine librale par code CIM en 1992 et les
donnes non publies dIMS France concernant les prescriptions pharmaceutiques par
code CIM en 1996. Le cot des complications chez les diabtiques est suppos id entique
celui des non-diabtiques, ce qui est loin dtre le cas comme le montre Ramsey (53)
(cf. partie sur le cot des complications).
Les auteurs parvenaient un cot des complications du diabte de 4,53 milliards deuros
dont 2,2 milliards deuros pour lhospitalisation, 0,95 milliard pour les honoraires et 1,38
milliard pour la pharmacie.
Ces rsultats paraissent converger avec ceux obtenus par la CNAMTS, mais cette
estimation ne prenait en compte que le cot des complications et ne sintressait pas
tous les types de dpenses (comme les soins infirmiers ou les cots induits par les
amputations). Ltude de Marissal ne comprenait pas non plus le cot de suivi des
diabtiques sans complications et sintressait exclusivement au recours aux soins associ
au diabte (utilisation des codes CIM pour la mdecine librale) donc au cot diffrentiel
(les donnes de la CNAMTS taient de 2,03 milliards deuros pour ce cot diffrentiel).
Par contre ltude CNAMTS avait un champ plus large puisquelle concernait les
diabtiques de types 1 et 2. Ce surcrot de cot observ chez Marissal pourrait provenir
dune surestimation de la prvalence des complications au sein de la population
diabtique et dune hypothse additive du cot des complications.
Au total les tudes sur le cot total de la maladie sont toujours partielles. Elles ne
prennent pas en compte les dpenses non rembourses, ni les cots indirects.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Consommations hospitalires
Aucune tude utilisant les donnes du PMSI pour valuer la totalit des cots hospitaliers
lis au diabte en France na t identifie. Cette analyse est cependant possible en
interrogeant la base de donnes PMSI par code CIM 10 pour les hospitalisations ayant
comme diagnostic principal ou comme diagnostic secondaire le diabte. Ce travail a t
effectu pour la rgion Languedoc-Roussillon par le cabinet Bacon & Woodrow en 2000
(46). Ltude rvlait que les diabtiques taient hospitaliss pour 19 motifs diffrents, le
taux dhospitalisations sur 1 an pour 1 000 diabtiques tait de 357,3 en hospitalisation
complte et de 102 en hospitalisation de jour (mais un mme diabtique pouvait tre
hospitalis plusieurs fois) soit au total un taux dhospitalisations moyen par diabtique de
45,93 % ; la dure moyenne de sjour en hospitalisation complte tait de 8,7 jours.
Lanalyse de la base PMSI comporte des limites lies au codage CIM 10 des
hospitalisations des diabtiques.
Ltude ENTRED (Echantillon national tmoin reprsentatif des personnes diabtiques),
issue de la base CNAMTS et portant sur 9 987 personnes, tires au sort, trouvait des
rsultats encore plus levs puisquelle a montr quau moins 26,8 % dentre elles ont t
hospitalises sur lanne de liquidation 2001. Chaque personne a t hospitalise en
moyenne 3,2 fois, ce qui reprsente un taux moyen dhospitalisations par diabtique de
plus de 85 %. Cela reprsentait 14,3 jours dhospitalisation par patient hospitalis et par
an, avec une dure moyenne de sjour de 4,4 jours (54).
Mme si les deux tudes franaises fournissent des rsultats assez diffrents, elles
permettaient de voir que le taux dhopitalisations des patients diabtiques tait trs lev
et concentr sur un peu plus dun quart des diabtiques.

Consommations mdicamenteuses
LAFSSAPS (55) ralise chaque anne une tude sur les ventes de mdicaments par
lindustrie pharmaceutique. Cette tude repose sur les dclarations obligatoires que
doivent effectuer les industriels du mdicament. Il est ainsi possible de connatre
lvolution des ventes de mdicaments contre le diabte sur une longue priode.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 33 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 5. Mdicaments du diabte (code A10) en millions deuros ou dunits.


1988
Units vendues 21
aux officines

1989
23

1990
25

CA des ventes 97,6


aux officines

107,2 117,4 125,9 137,5

154,6 164,3 184,9 220,1 240,4 265,9 301,8

CA des ventes 3,1


aux hpitaux

3,0

3,1

3,2

1991
27

3,1

1992
29

3,0

1993
31

1994
32

3,2

1995
34

3,2

1996
36

3,3

1997
37

3,6

1998
39

3,4

1999
42

3,6

CA : chiffre d'affaires. Source : daprs lAFSSAPS (55).

Alors que le march hospitalier tait peu prs stable, le chiffre daffaires des ventes de
mdicaments du diabte aux officines a connu une forte progression sur la priode.
LAFSSAPS soulignait que, dans la catgorie des mdicaments des voies digestives et du
mtabolisme, les ventes de mdicaments du diabte taient celles qui avaient le plus
fortement progress sur la priode 1988-1999 en moyenne annuelle : + 10,8 % en valeur
et + 6,3 % en quantit. Cette volution pourrait tre explique par plusieurs phnomnes :
un effet prix, un effet de structure (les mdicaments les plus coteux sont de plus en plus
prescrits et apparition de nouveaux traitements) et un effet prvalence (plus de malades
identifis).
Lanalyse de Passa en 1997 (56) qui reposait sur les donnes IMS et DOREMA
confirmait ce fort accroissement, puisque pour la priode 1985 1995 les ventes en
pharmacie des insulines sont passes de 16,7 48,8 millions deuros, celles des ADO
(antidiabtiques oraux) so nt passes 49,85 127,3 millions deuros, celles des bandelettes
passant de 6,4 61,3 millions deuros. Au total le taux de croissance annuel moyen sur la
priode 1985-1995 tait de 12,5 %.

Cot direct par diabtique


L'objectif est ici de dterminer le montant des consommations moyennes de soins par
diabtique pour le suivi et pour les soins lis aux complications.
La consommation totale de soins par individu et sa rpartition
Les tudes CNAMTS (44) et URCAM (46,48), parce quelles portaient sur un effectif trs
lev, non biais, et reposaient sur des consommations rembourses, ont le niveau de
fiabilit le plus lev. Dans ltude CODE 2 (43) les patients taient essentiellement pris
en charge en mdecine ambulatoire, ce qui excluait les personnes hospitalises en long
sjour et/ou dialyses chroniques, en fin de vie. Comme les dpenses se concentrent sur
un nombre limit de malades (selon la CNAMTS, 10 % des malades diabtiques
engendrent 50 % des dpenses), une diffrence de recrutement peut jouer fortement sur
les dpenses. Lestimation des dpenses dhospitalisation ntait pas effectue avec le
mme mode de comptabilisation ; il reposait sur un prix de journe forfaitaire pour ltude
CNAMTS, et sur le cot par GHM pour ltude CODE 2. Enfin ltude CNAMTS incluait
les diabtiques de types 1 et 2.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 34 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 6. Comparaison des tudes ralises en France concernant le cot total *mdical direct par patient diabtique.
tude et anne

Taille chant.

Hono.

Pharm.

Biol.

S. infirm.

Mat.

Transp.

Autres

Hospit.

Total

Ricordeau, 2002
(14) Donnes 2000

911 871

329
8,5 %

1 077
27,5 %

110
2,8 %

301
7,8 %

222
5,6 %

NP

231
5,8 %

1 644
42 %

3 914
100 %

Dana, 2000
(46)Donnes 2000

Simulation partir
de 20 615 dossiers

330
8,7 %

896
26,5 %

102
3%

228
6,7 %

Dans autres

66
2%

317
9,4 %

1 439
42,6 %

3 378
100 %

CNAMTS
(44) Donnes 1998

704 423
(types 1 et 2)

320

970

105

273

154

74

149

1 639

3 684

9%

26 %

3%

7,5 %

4%

2%

4%

44,5 %

100 %

274

840

114

NP

NP

NP

1 122

2 350

11 %

3 5%

5%

282

840

9%

27,5 %

178
comprend
radiologie
6%

Clouet, 2001
(47)
Donnes 1998

264
(ge

Detournay, 2000
(43)
Donnes 1998

751

URCAM
Champagne-Ardenne,
1998
(48)

19 600
(types 1 et 2)

Estims en
nb dactes

Germanaud, 1997
(50)
Donnes 1994

305 en ALD

Petryck, 1996
(49)
Donnes 1994

105 en ALD

70 ans)

48 %
212
comprend
paramdicaux
7%

NP

DNID 169 DNID 61


DID 321
DID 81

NP

DID
83

NP

411,9
13,3 %

857
27,6 %

Dans
autres

NP

Dans autres

SC
423,5
AC
631

Prescriptions Dans
SC
prescriptions
938,3
AC
1 189

Dans
prescriptions

Dans
prescriptions

Dans autres SC
19,36
AC
65,55

84,8
2,7 %

NP

11

1 541

3,5 %

50,5 %

186,97
6%

Les rsultats prsents en francs ont t convertis en euros, la rpartition par type de dpenses est prsente en suivant la rpartition de ltude CNAMTS.
* cot total : consommation de soins du diabtique, que celle-ci soit lie ou non au diabte.
NP : non pris en compte ou prciss / SC sans complications, AC : avec complications.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 35 -

3 064

NP

2 401

1 563
50,4 %

3 103

SC
243
AC
1 262,4

SC
1 624
AC
3 149

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 7. Comparaison des tudes ralises en France concernant le cot mdical direct diffrentiel* par patient diabtique.

tude et anne
CNAMTS
Donnes 1998
(44)

Taille chant.
704 423
( types 1 et 2)

Clouet, 2001
(47)
Donnes 1998

264
(ge 70 ans)

Triomphe, 1993
(57)
Donnes 1992

235

Hono.
95

Pharm.
527

Biol.
57

S. infirm.
188

Mat.
112

Transp.
27

Autres
21

Hospit.
502

Total
1 529

6%

34 %

4%

12 %

7,5 %

2%

1,5 %

33 %

100 %

182
10 %

514

51

NP

NP

NP

1 122

1 869

27,5 %

3%

DNID
168
204
DID
427
614

DNID
et 215
DID
288
et

DNID
135
DID
128

60 %
NP

NP

NP

DNID
505
DID
572

Les rsultats prsents en francs ont t convertis en euros, la rpartition par type de dpenses est prsente en suivant la rpartition de ltude CNAMTS.
* cot diffrentiel : cot spcifique aux soins lis au diabte.
NP : non pris en compte ou prciss.
SC : sans complications, AC : avec complications

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- 36 -

DNID
1 031 et
1 133
DID
1 513 et
1 608

Principes de dpistage du diabte de type 2

Il existe une relative convergence des tudes sur le cot des soins des patients diabtiques
lorsque lon tient compte du fait que certaines tudes nintgrent pas lintgralit des
dpenses.
Il semblait que les diabtiques consommaient significativement plus de soins que les nondiabtiques, cette surconsommation tant la fois due au suivi et aux complications. La
CNAMTS chiffrait cette surconsommation 1,7 fois par rapport celle per capita de la
population gnrale. Le rsultat tait cohrent avec les donnes de la littrature
internationale (Selby (58) : 2,4, Brown (59) : 2,13), la surconsommation tant lgrement
plus leve aux tats-Unis. La rpartition de ces cots entre ville et hospitalisation ntait
pas identique car lie lorganisation du systme de soins, notamment concernant la part
lie aux consultations de spcialistes qui peuvent nexercer qu lhpital dans certains
pays (1).
La surconsommation du patient diabtique diffre de manire importante en fonction de
ltat du diabtique. Le cot diffrentiel de lhospitalisation trouv par la CNAMTS
apparaissait en structure relativement faible (33 %) par rapport la littrature
internationale (44). Il faut galement tenir compte des biais de slection prsents dans les
tudes de Clouet (47) (population de moins de 70 ans ) et Triomphe (57) (recrutement de
patients partir de mdecins spcialiss en endocrinologie et diabtologie) qui
conduisaient dans les deux cas sous-estimer les cots.
Lanalyse effectue par le cabinet Bacon & Woodrow (46) est la seule tude franaise qui
donne une prvision de lvolution de ce cot long terme. Pour le
Languedoc-Roussillon, si les pratiques mdicales observes par la CNAMTS en 1998 sont
maintenues, le cot des soins dun diabtique passera en euros constants 5 173 en
2010 et 7 624 en 2020 ; ceci tant li lvolution des caractristiques dmographiques
de la population diabtique.
Le cot des complications
Deux mthodes sont utilises pour mesurer ce cot.
La premire value ltat du patient diabtique en lui affectant un score de gravit
(tableau 8), et calcule le cot par score de gravit. Nous avons slectionn 4 tudes
utilisant cette mthode en France (43,47,49,57). En 1993, Triomphe (57) a tabli un
indice de gravit mdico-conomique, repris par Petryck en 1996 (49) et par Clouet en
2001 (47). Detournay (43) a utilis une chelle diffrente (par type de complications).
Cette mthode a lavantage de prendre en compte la possibilit dexistence, chez une
mme personne, de plusieurs complications. Les rsultats des tudes utilisant le score
de gravit sont donns dans le tableau 9.
-

La seconde value le cot des complications une par une. Si cette mthode possde
lavantage de fournir des informations prcises sur le cot de chaque complication,
elle a linconvnient de ne pas fournir de rsultats additifs (un patient ayant deux
complications ne cote pas la somme du cot des deux complications) ; lvaluation
du cot du diabte par cette mthode conduit donc un rsultat surestim. Elle est peu
utilise en France, mais beaucoup au niveau international.

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- 37 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 8. Lchelle de gravit utilise en France


Type de complications
Score de gravit
Rtinopathie
Absence de lsion au fond dil
0
Microanvrysmes seuls
1
Fuites rtiniennes
3
Prolifration/dme maculaire
5
Nphropathie
Microalbuminurie < 30 mg/L
0
Microalbuminurie > 30 mg/L
1
Cratininmie > 150 ol/L
3
Cratininmie > 300 ol/L
5
Neuropathie
Pas de signes cliniques
0
Signes sensitifs subjectifs (douleurs, crampes)
1
Signes sensitifs objectifs/abolition 1 ROT
3
Neuropathie vgtative (diarrhe, sudation, etc.)
5
Complications cardio-vasculaires
Absence
0
Artrite
des
membres
infrieurs,
maladie
5
coronarienne
Amputation (suite artrite), infarctus, AVC
10
Source : Clouet, 2001 (47).

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- 38 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 9. Cot du diabte par score de gravit en France.


tude
Clouet, 2001 (47)
Detournay, 2000, CODE 2 (43)
Valeur de score

Nombre de Cot
patients
moyen

Ecart
type

Nombre de Cot
patients
moyen

Ecart
type

0 ou pas de
complications
13
16
4 et plus

56

1 175

1 184

NC

69

1 419

1 019

Rpartition 1 769
non connue
751
patients

32

3 116

3 410

05
5 et plus
6 et plus
Complications
microvasc.
Complications
macrovasc.
Complications
micro et macrovasculaires

Petryck, 1996 (49)


Nombre de Cot
patients
moyen

70
35

2 048

NC

5 126

NC

6 407

NC

1 624
3 149

Triomphe, 1993 (57)


Ecart
type

Nombre de Cot
patients
moyen

Ecart
type

88

941

824

93

1 047

792

38

1 383

1 383

NP
NP

Note : les rsultats dchelles de score ne sont pas prsents avec les mmes intervalles, ce qui explique les cases vides.

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- 39 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Le cot de prise en charge des diabtiques crot avec les complications mme si les
tudes de Triomphe et de Petryck (57,49) situaient le saut de cot un niveau assez
lev (score de 5 ou de 6 et plus). Lcart type tait toujours lev, ce qui indiquait une
dispersion importante lintrieur mme de chaque catgorie. Par rapport un
diabtique sans complications, un diabtique ayant des complications relativement
modres tait 1,2 fois plus coteux pour Clouet (47) et 1,11 fois pour Triomphe (57).
Ce rapport tait du mme ordre de grandeur pour les complications micro- vasculaires
de ltude CODE 2 en 2000 (rapport de 1,15 par rapport labsence de complications)
(43). Il semblerait que laccroissement de cot soit surtout li aux complications
macrovasculaires qui cotaient 2,89 fois plus que les personnes sans complications
(43).
Par ailleurs ltude CODE 2 montrait que le cot de prise en charge des malades ayant
la fois des complications micro et macrovasculaires tait infrieur de 12 % la
somme des complications micro et macrovasculaires, ce qui dmontrait que le cot des
complications nest pas additif (43).
Mme si les chelles utilises ne sont pas toujours comparables, laugmentation du
cot en fonction de lapparition des complications est retrouve dans la littrature
internationale (tableau 10).
Tableau 10. Cot des complications dans la littrature internationale.
Auteurs
Population tudie
Echelle de score ou Rsultats, cot par an
nbre
dannes
aprs diagnostic
Brown,
Consommation de soins - 0 pas de
Complications cardio-vasculaires :
1999
de 11 768 diabtiques complications
Stade 0 : 2 033 $ (cot des dpenses moyennes ds la
(60)
type 2 dans une HMO de - 1 cot traitement
HMO)
1987 1995
avant apparition
Stade 1 : 1 087 $ en + de 0
dun vnement
Stade 2 : 9 385 $ en + de 0
Cots en dollars 1993
- 2 cot aprs
Complications rnales :
vnement
Stade 0 : 2 033 $ (cot des dpenses moyennes ds la
- 3 cot phase
HMO)
terminale
Stade 1 : 1 337 $ en + de 0
Stade 2 : 2 642 $ en + de 0
Stade 3 : 15 675 $ en + de 0
Les deux complications :
S1 + S1 2 424 $ ; S1 + S2 5 066 $
S1 + S3 16 762 $, S2 + S1 8 689 $ ; S2 + S2
11 331 $, S2 + S3 23 027 $
Brown,
Consommation de soins - Cohorte de 502 1 an aprs : total : 4 358 $ suppl : 2 392 $
1999
dans une HMO (1 8
8 685 selon le
2 ans aprs : total : 3 860 $ suppl : 1 781 $
(59)
ans aprs le diagnostic)
nombre dannes 5 ans aprs : total : 4 310 $ suppl : 2 273 $
de diabtes de types 1
coules depuis le 6 ans aprs : total : 4 237 $ suppl : 2 206 $
et 2
diagnostic
8 ans aprs : total : 4 883 $ suppl : 2 817 $
- Groupe contrle
Ratio de surcot par rapport au groupe contrle
Cots en dollars 1993
mme effectif
pour lhospitalisation :
0,7/1 pour stade 0
1,2/1 pour complications cardiaques
2/1 pour maladie crbro-vasculaire
4,3/1 pour complications non cardio-vasculaires
Complications indirectes : 5 233 $

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 40 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 10 (suite). Cot des complications dans la littrature internationale.


Auteurs Population tudie
Echelle de score ou Rsultats, cot par an
nbre
dannes
aprs diagnostic
Selby,
Consommation de soins -85 209 diabtiques Pas de prsentation de lexcs de cot par patient,
1997 (58) dans une HMO
-85 209 groupe
vision macro -conomique de la consommation
(complications des
contrle
globale et rpartie par type de dpenses de la HMO
diabtiques)
Cot direct, point de vue
de la HMO
Cot de 1994
Gilmer,
Consommation de soins -3 017 diabtiques
Cardio-vasculaires
1997 (61) dans une HMO durant 3
Stade 0 : 3 479 $
ans
Hypertension : 5 624 $
Maladie cardiaque : 9 936 $
Hypertension et maladie cardiaque : 14 805 $
OBrien, Modlisation sur
-709 108
Cardio-vasculaires :
1998 (62) population amricaine
diabtiques de type Infarctus : 16 520 $
Cots hospitaliers
1 ou 2
Angine de poitrine : 5 087 $
seulement
AVC : 9 236 $
Transient ischemic attack : 5 261 $
Amputations
1er : 18 613 $
2e : 19 074 $
Ulcres du pied : 9 910 $
Ramsey, -Consommation de soins -8 905 diabtiques
Cots premire anne aprs diagnostic, fct de lge :
1999 (53) dans une HMO
-35 620 groupe
Infarctus myocarde :
(complications de
contrle
12 983 $ 13 849 $ (ratio gp contrle de 4,10
diabtiques)
8,57)
-tude cas-tmoins entre
AVC
diabtiques (types 1 et 2)
8 844 $-11 913 $ (ratio gp contrle de 3,51 8,47)
et non-diabtiques.
Complication rnale phase terminale :
-Cot direct, point de
14 869 $-20 657 $ (ratio gp contrle de 4,32
vue de la HMO
12,65)
-Cots de 1995
Ulcre du pied :
13 936 $-16 371 $ (ratio gp contrle de 4,0 18,15)
Rtinopathie :
5 357 $-7 397 $ (ratio gp contrle de 2,46 7,65)
Hypertension artrielle :
4 561 $-7 851 $ (ratio gp contrle de 2,56 8,18)
Le cot diminue plus lentement voire augmente sur
lanne 2 dans le groupe des patients diabtiques par
rapport au groupe contrle

On constate que les cots augmentent nettement en fonction du stade des


complications. Les tudes montraient galement que les complications cardiovasculaires et rnales taient les plus coteuses (53,60) avec toutefois une importance
forte des dpenses associes aux amputations (53,62). Dautre part, le cot dune
complication apparaissait nettement plus lev chez un diabtique par rapport un
non-diabtique (53).
Ltude de Nichols en 2000 (63) sest intresse rtrospectivement la consommation
de soins des individus diabtiques avant leur diagnostic. Les auteurs montraient que le
surcot li au diabte existait mme avant le diagnostic. Ils valuaient en moyenne
1 205 $ (1998) le surcot annuel par rapport aux consommations de soins du groupe
tmoin ne souffrant pas de diabte. Cette surconsommation sacclrait dans les 3
annes prcdant le diagnostic de diabte. Cette tude ne permettait pas de montrer si
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 41 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

un diagnostic plus prcoce aurait permis dviter certains cots, car il n'est pas
possible de savoir si sur la priode, les individus taient en phase asymptomatique ou
souffraient dj de complications.
En particulier la consommation importante de mdicaments antihypertenseurs (surcot
de 48 $ 1998 par an), dantihyperlipidmiants (10 $ par an) ou dautres mdicaments
cardio-vasculaires (20 $ par an) indiquait que certains patients souffraient dj de
complications macrovasculaires. Cela reprsentait 46 % du surcot des futurs
diabtiques. Ltude montrait galement que les futurs patients diabtiques
consommaient plus de mdicaments et dhospitalisations non lis au diabte. Les
auteurs attribuaient cette surconsommation de soins lobsit. Une autre explication
possible serait quen labsence de politique de dpistage, les gros consommateurs de
soins du fait de leur recours plus frquent au systme de soins, sont les plus
frquemment identifis comme diabtiques.
I.4.3. Cots indirects
Lestimation des cots indirects du diabte est rare et se limite gnralement aux cots
lis aux arrts de travail. En France lanalyse la plus rcente a t effectue par ltude
Champagne-Ardenne (48) ; elle portait sur une population de diabtiques de types 1 et
2 de 19 600 individus. En comparaison avec la population gnrale, aprs
standardisation sur lge, lURCAM a calcul que le risque relatif dtre en arrt de
travail tait de 1,37 (IC : 1,29-1,45) pour les diabtiques traits par antidiabtiques
oraux et de 1,44 (IC : 1,26-1,62) pour les diabtiques sous insuline seule. De plus, en
cas darrt de travail, le nombre dindemnits journalires tait multipli par 1,63 et
1,84 respectivement.
Dautres tudes ont valoris ce cot (tableau 11).
Tableau 11. Analyses du cot indirect du diabte.
Auteurs
Pays
Type de diabte
Type de cot
Cot annuel indirect
Huse, 1989 USA
Type 2
Arrt de travail, dcs 1 390 $ par patient
(52)
avant retraite
Persson, 1995 Sude
(64)

Types 1 et 2

Pertes de production 7 000 $ par patient


lies la maladie

Triomphe,
1988 (65)

France

Tous

Arrt de travail

DNID 681
DID 155
(comparable la population
gnrale)

Testa, 1998
(66)

USA

Type 2
Effet des
hypoglycmiants
sur cots indirects

Absentisme
Journes au lit
Perte dactivit

24 $ par mois vs 115 $ contrle


1 539 $ vs 1 843 $ contrle
2 660 $ vs 4 275 $ contrle

Olivera, 1991 Argentine 42 diabtiques de


Absentisme
(67)
types 1 et 2
apparis des nondiabtiques

9 900 $ par an sans complications


364 100 $ par an avec complications

Les analyses portant sur le cot indirect du diabte sont htrognes et ne permettent
pas de porter une conclusion sur limportance des cots indirects ; en labsence de
complications les arrts de travail semblent comparables ceux de la population
gnrale (65,67).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 42 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Limpact conomique du dpistage ne peut rellement sapprcier que si lon mesure


la totalit des cots vits ; limpact du diabte sur le nombre et la dure des arrts de
travail (donnant lieu au versement dindemnits journalires) apparat ainsi
particulirement important valoriser, mme si les cots indirects ne se limitent pas
aux arrts de travail. Il semble utile de dvelopper cet aspect par des tudes
spcifiques. Dans cette optique, ltude ENTRED qui comprend des questions sur les
habitudes de vie des diabtiques pourrait partiellement pallier ce manque.
I.4.4. Un premier bilan sur le cot du diabte en France
Les rsultats sur le cot du diabte en France sont htrognes et difficilement
comparables ceux de la littrature internationale. La mta-analyse ralise par le
CDC (42) tmoignait galement de la diversit des rsultats concernant les cots
directs du diabte aux tats-Unis. Ce cot variait de 12,04 milliards de dollars (tude
de 1969 actualise) 44,1 milliards de dollars en 1997. Cette htrognit provenait
des mthodes dvaluation, mais galement de la priode dtude : la prvalence, le
traitement et le nombre de cas diagnostiqus changent dans le temps, et ne rendent pas
comparables les tudes ralises des dates loignes, en les actualisant seulement
avec lindice de prix.
Le cot spcifique une ou plusieurs complications est peu document en France.
Halimi a valu le cot des traitements du pied diabtique (68) 571,7 millions
deuros en 1993 (cots directs et indirects). Cette estimation tait cependant globale et
ne se fondait pas sur des sources statistiques ou sur des observations relles.
Limportance des cots associs au traitement des pieds est retrouve dans l'tude de
Ramsey en 1999 (53) qui montrait que le cot de traitement des ulcres du pied dans
une HMO variait la premire anne qui suit le diagnostic de 13 936 $ pour les 40-64
ans 16 371 $ chez les 18-39 ans. Ces cots reprsentaient respectivement 18,15 et
8,64 fois plus que le cot de traitement dun ulcre du pied des non-diabtiques sans
complications dans la mme classe dge. Les complications cardio-vasculaires ne
sont pas isoles du reste de la population dans les tudes franaises alors que ces
complications sont globalement plus coteuses lorsqu'elles interviennent dans une
population diabtique (53).
Quelles que soient les modalits destimation, il existe, en France et dans la littrature
internationale, un consensus sur limportance des cots engendrs par le diabte et le
fait que ces cots soient en augmentation forte dans le temps, mme si ces analyses
sont souvent transversales. Il est toutefois difficile disoler la part de laccroissement
de consommation qui relve dune augmentation de la prvalence, de celle qui tient
une consommation plus leve par diabtique (lie par exemple une meilleure prise
en charge, un accroissement du prix ou des volumes de soins ou au contraire une
dgradation de ltat de sant des diabtiques).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 43 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

La prvalence de cas diagnostiqus estime 3 %, la prvalence de cas mconnus


estime 1 %, la gravit des complications, le retard du diagnostic estim entre 9 et
12 ans et les cots directs (2,03 milliards deuros en 1998 la charge de lassurance
maladie pour le diabte de type 1 et de type 2) et indirects associs la prise en
charge mdicale font du diabte de type 2 un trs important problme de sant
publique.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

II.

HISTOIRE

NATURELLE DE LA MALADIE CONNUE ET EXISTENCE DUNE


PHASE ASYMPTOMATIQUE

II.1.

Phase prcdant la maladie : les anomalies de la glycorgulation


Deux situations mtaboliques intermdiaires entre ltat o la glycmie est normale et
celui o lhyperglycmie atteint le seuil de diabte ont t identifies, lIGT dfinie
par rapport au test dHGPO et lIFG dfinie par rapport la glycmie jeun.
Ces deux types danomalies sont reconnus aujourdhui comme des catgories risque
dvolution vers le diabte et les maladies cardio- vasculaires.

volution vers le diabte


Les rsultats de 6 tudes de cohortes comportant des donnes de suivi longitudinal des
diffrentes catgories (sujets normaux, IGT isole, IFG isole et IGT + IFG) montrent
laugmentation de la prvalence de cas de diabte chez les sujets prsentant une
anomalie par rapport aux sujets sans anomalies (tableau 12).

Tableau 12. Progression vers le diabte de sujets normaux, IGT et ou IFG, observe dans 6 tudes
longitudinales daprs Unwin, 2002 (33).
tude, population, ge
Effectif/suivi
Normaux IGT isole
IFG isole
IGTet IFG
Dfinition du diabte
% (N)
% (N)
% (N)
% (N)
de Vegt, 1998 (69)
1 342
Hoorn (Pays-Bas)
Suivi moyen 5,8-6,5 ans
4,5
33,8
33
64,5
OMS 1999
(1125)
(80)
(106)
(31)
50-75ans
Gabir, 2000
(70)
Indiens Pims > 15 ans

5 023
Suivi 5 ans
OMS 1999

3,6*
(3 499)

19,9*
(537)

31*
(93)

41,2*
(126)

Shaw, 1998
(71)
Mauricienne 25-74 ans

3 229
Suivi 5 ans
OMS 1999

4,7
(2 474)

20,8
(489)

21,6
(148)

38,1
(118)

Vaccaro, 1999 (72)


Italienne
40-59 ans

560
Suivi 11,5 ans
ADA 1997

7,2
(500)

32,5
(40)

9,1
(11)

44,4
(9)

Wareham, 1999 (73)


Ely 40-65 ans

908
Suivi 4,5 ans
OMS 1999

0,3
(604)

7,1
(84)

4,7
(149)

12,7
(71)

Gimeno, 1998
(74)
Brsilienne-japonaise
40-79 ans

314
Suivi 7 ans
OMS 1999

20,2
(252)

67,6
(37)

64,3
(14)

72,7
(11)

Eschwge, 2001 (75)


Franaise (homme)
44-55 ans

5 139
Suivi 30 mois
OMS 1999

5,4
(259)

14,9
(188)

Estimation suivant Kaplan-Meier.


Normaux : sujets sans anomalies de la glycorgulation. % : pourcentage de sujets ayant dvelopp un diabte. IGT :
intolrant au glucose. IFG : hyperglycmie modre jeun.

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- 45 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

II.2.

Augmentation de la mortalit cardio-vasculaire et de la mortalit globale


LIGT et lIFG sont des marqueurs de risque de mortalit cardio-vasculaire et de
mortalit toute cause (cf. Mortalit I.3.2.). Les sujets IGT ont un risque plus lev que
les sujets IFG, restant significatif aprs ajustement sur les facteurs de risque cardiovasculaire.
Les dterminants mtaboliques des valeurs de la glycmie jeun et de la glycmie 2
heures aprs charge glucose tant de nature diffrente, les populations IGT ou IFG ne
sont pas superposables (prvalence, risque de diabte et risque cardio-vasculaire
diffrents). Labandon du recours au test dHGPO pour la confirmation du diagnostic
a fait lobjet dune abondante littrature et reste encore pour certains auteurs
controverse dans la mesure o les sujets, non hyperglycmiques jeun mais ayant
une glycmie 2 heures anormale, ne seront plus identifis, alors mme quils
prsentent un risque cardio-vasculaire suprieur. Le dpistage de facteurs de risque
cardio-vasculaire, frquemment associs chez ces sujets, reprsente nanmoins un
moyen indirect de les dtecter.
Phase infraclinique : asymptomatique
Au cours de cette phase la glycmie jeun est > 1,26 g/L (7,0 mmol/L). Les
symptmes et les complications sont absents. Cette phase silencieuse volue sur une
priode relativement longue au cours de laquelle le diagnostic ne peut tre ralis que
par le dpistage.
Une estimation de la dure dvolution de cette phase a t calcule par Harris (76) en
se basant sur les donnes de rtinopathie. La rtinopathie, complication spcifique du
diabte, est la premire des complications dtecte chez le diabtique et aussi la plus
frquente. A partir du seuil de 1,26 g/L (7 mmol/L) existe une relation quasilinaire
entre lhyperglycmie et la survenue de microangiopathie.
Dans un premier temps Harris a estim le retard du diagnostic. A partir des donnes
concernant deux populations de diabtiques recruts en Australie au cours des annes
1978-1982 et aux tats-Unis entre 1979 et 1980, elle a estim la droite de rgression
de la prvalence de rtinopathie suivant le dlai coul par rapport au diagnostic
clinique. La rtinopathie tait dfinie au minimum par la prsence de microanvrisme.
La prvalence de rtinopathie au moment du diagnostic a t estime 9,9 % en
Australie et 20,8 % aux tats-Unis. Lextrapolation au point 0 de prvalence de
rtinopathie a permis destimer que la rtinopathie tait prsente, dans le cas de
lAustralie 4 ans avant le diagnostic de diabte, et dans le cas des tats-Unis 7 ans
avant le diagnostic clinique de diabte.
Dans un deuxime temps, Harris a utilis les rsultats de ltude de Jarrett concernant
le suivi de 10 ans dune cohorte de 240 patients anglais, intolrants au glucose. Dans
cette tude, aucune lsion de rtinopathie navait t dtecte pendant la priode de
5 ans aprs le diagnostic de diabte des sujets IGT devenus diabtiques.
La combinaison des deux rsultats lui a finalement permis destimer quau moment du
diagnostic le diabte voluait dj depuis 9 (4 + 5) 12 (7 + 5) ans.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

II.3.

Phase clinique : symptmes et complications


Le diabte est caractris par une volution vers deux types de complications, les
complications microvasculaires et les complications macrovasculaires comme
lillustrent les donnes du suivi des patients de ltude UKPDS (tableau 13). Dans
cette tude, au cours du suivi mdian de 10 ans, 36 % des patients ont eu au moins une
complication lie au diabte.

Tableau 13. Pourcentage des 3 867 patients de la cohorte UKPDS ayant eu une complication lie au diabte
(suivi mdian de 10 ans) daprs ANAES 1999 (3).
Complications
Fatale (%)
Fatale ou non fatale (%)
Macrovasculaire
Infarctus du myocarde
7,7
15,4
Accident vasculaire
1,5
5,6
crbral
Mort subite
1,1
Cardiopathie ischmique
6,4
Insuffisance cardiaque
3,0
Microvasculaire
Rnale
0,3
0,9
Ccit
3,0
Photocoagulation
8,4
Hmorragie du vitr
0,7
Amputation
1,2

II.3.1. Complications microvasculaires


Lhyperglycmie chronique est directement responsable du dveloppement de complications
spcifiques, les complications microvasculaires. Leur survenue est fonction du degr
dhyperglycmie et de la dure dexposition lhyperglycmie (dure dvolution du diabte).
Les donnes exprimentales concernant les bases physiopathologiques proposes pour rendre
compte du lien entre hyperglycmie chronique et survenue de complications spcifiques, en
particulier celles lies la glycation des protines, sont identiques entre diabte de type 1 et
de type 2 (3). Les donnes pidmiologiques vont dans le mme sens comme la montr la
revue de la litrature de 1970 1997 de Gaster (78) o lincidence cumule plus de 10 ans
des complications rtiniennes, rnales et nerveuses du diabte apparaissait identique dans les
deux types de diabte, niveau glycmique ajust (3) (tableau 14).
Tableau 14. Incidence cumule (en %) des complications spcifiques du diabte de type 1 et de type 2 daprs
ANAES 1999 (3).
Complication
Diabte de type 1
Diabte de type 2
Rtinopathie prolifrative
Protinurie
Neuropathie distale

30-56
41-45
54-59

16-37
46-50
37-45

Estimations ralises partir des tudes dobservations comportant plus de 10 ans de suivi.

II.3.2. Complications macrovasculaires


Diffrentes tudes dobservation ont formellement dmontr que le diabte tait un
facteur indpendant de risque cardio- vasculaire (tude Framingham chez lhomme et
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Principes de dpistage du diabte de type 2

chez la femme, tude MRFIT chez lhomme (32), tude de la Nurses Health Study
(79) chez la femme). Lassociation frquente du diabte dautres facteurs de risque
cardio-vasculaire multiplie dautant le risque cardio-vasculaire global et au total, le
risque cardio-vasculaire global du patient diabtique de type 2 est gnralement lev
(3). Dans ltude de la Nurses Health Study (79), le risque relatif ajust sur lge de
morbidit coronarienne tait de 6,7 (IC 95 % 5,3-8,4), le risque daccident vasculaire
crbral tait de 5,4 (IC 95 % 3,3-9). Toutefois les rsultats des tudes
pidmiologiques nont pas t confirms par les tudes dinterventions et la question
du rle spcifique de lhyperglycmie chronique dans le dveloppement de
complications cardio-vasculaires reste actuellement toujours pose.
Lexistence dune phase asymptomatique relativement longue, au cours de laquelle les
complications se dveloppent alors que la maladie reste non diagnostique, est en faveur
dun dpistage.
Le risque plus lev de diabte et de maladie cardio-vasculaire des sujets intolrants au
glucose ou prsentant une hyperglycmie modre jeun justifie un suivi glycmique
rapproch.

III.

EXISTENCE DE FACTEURS ASSOCIS AU DVELOPPEMENT DE LA MALADIE

Remarque gnrale concernant les dfinitions utilises et la slection des facteurs


La recherche de facteurs associs au dveloppement du diabte de type 2 est utile pour
dfinir la population cible, dans le cas o un dpistage de masse nest pas indiqu.
Suivant cet objectif, la recherche dune simple association entre un fa cteur et la
maladie est suffisante, que lassociation soit indpendante ou non des autres facteurs
de confusion, quil existe une relation de causalit ou non. Le terme de marqueur de
risque, ne comportant pas la notion de causalit, a en ce sens t prfr celui de
facteur de risque, pouvant comporter suivant les dfinitions utilises (80), la notion de
causalit, ne sappliquant pas tous les facteurs tudis.
Aprs avoir identifi les marqueurs de risque, la slection de ceux retenir pour un
dpistage doit aussi prendre en compte la prvalence du critre et la facilit de recueil
en pratique. En effet, un marqueur trs li la maladie mais rare ne sera pas
performant pour un dpistage. De mme, un facteur difficile obtenir de manire
fiable, ou ncessitant des explorations complexes ou coteuses, ne pourra tre retenu
en pratique. Une dfinition simple, claire, facile retenir est aussi indispensable.

Limites mthodologiques des tudes


Les deux types dtudes pidmiologiques ayant mis en vidence lassociation
marqueur- maladie (tudes de cohortes et tudes transversales) comportent
dimportantes et nombreuses limites mthodologiques, nayant pas toujours permis de
de conclure.
Lhtrognit des tudes constitue une limite importante la comparaison des
rsultats. Les diffrences concernent en particulier les populations dtudes.
Certaines ont t ralises en population gnrale, dautres portent sur une
population slectionne (population de sujets volontaires pour un dpistage,
population slectionne suivant lge, lorigine ethnique, le sexe, le milieu
professionnel, etc.). Les diffrences sont aussi lies aux dates de ralisation des
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Principes de dpistage du diabte de type 2

tudes, aux modalits diagnostiques, aux dfinitions des marqueurs, au mode de


recueil et de validation des donnes (morbidit diagnostique par les mdecins ou
autodclaration par exemple). Les procdures danalyses statistiques sont enfin
variables dune tude lautre (analyse univarie, multivarie, ajustement sur
diffrents critres). La ncessit dun suivi biologique obligatoire pour valuer le
critre de jugement est une difficult supplmentaire.
Dans le cas de ltude de facteurs continus, les modalits danalyse ne permettent
pas de dterminer de seuil risque. Les risques relatifs ont souvent t calculs de
manire non standardise (par quintiles, tertiles, percentiles, par augmentation de
une unit, par augmentation de un cart type). Ce fait reprsente une limite
importante pour dfinir la population cible.
Le manque de donnes publies permettant destimer la taille des populations cibles
est aussi regrettable. Lanalyse dans les tudes transversales du pourcentage de sujets
tester en faisant varier les seuils et les associations de marqueurs de risque na pas t
ralise. Lobtention de ces donnes est pourtant ncessaire pour choisir les modalits
de slection des populations cibles. Le seuil est slectionn en fonction dun arbitrage
entre la sensibilit et la taille de la population, qui varient en sens inverse lune de
lautre.

Facteurs tudis
Les facteurs pris en compte dans ce travail correspondent aux facteurs retrouvs dans
la littrature et habituellement analyss dans les tudes. Ce sont :
les facteurs non modifiables : origine ethnique, ge ;
les facteurs lis au mode de vie : modification du mode de vie (rural et urbain,
migration), sdentarit, tabagisme ;
les facteurs de risque cardio-vasculaire : anomalies de la glycorgulation, obsit
ou excs pondral, hypertension artrielle, dyslipidmies ;
les antcdents : diabte induit temporairement, antcdents familiaux de diabte,
antcdents de faible poids de naissance ou de retard de croissance intra- utrin.
Chez la femme, antcdents de diabte gestationnel, denfants de poids de
naissance lev, de syndrome dovaire polykystique.
Les donnes concernant les anomalies de la glycorgulation (IGT, IFG), le risque
dvolution vers le diabte et lexcs de mortalit ont t prsentes dans le chaptre
Histoire naturelle (cf. II).

III.1. Origine ethnique et modification du mode de vie

Donnes de la littrature
Comme le montrent les donnes de lOMS (www.who.int) prsentes dans le tableau
37 en annexe 1, la prvalence de diabte de type 2 est plus faible dans les populations
caucasiennes ou dans les populations non caucasiennes ayant conserv un mode de vie
traditionnel par rapport aux populations dorigine non caucasienne et ayant adopt un
mode de vie occidental. Deux exemples remarquables sont reprsents par la
population dIndiens Pimas aux tats-Unis et la population de lle du Pacifique de
Nauru o les prvalences de diabte sont suprieures 40 %.
Lorigine ethnique ainsi que le changement du mode de vie observ lors des
migrations (de la campagne vers les villes ou de pays en voie de dveloppement

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Principes de dpistage du diabte de type 2

vers les pays dvelopps) des populations gntiquement prdisposes sont donc
reconnus comme des marqueurs de risque forts de diabte de type 2.

Considrations pratiques
Une dfinition simple savrant plus oprationnelle quune liste complexe
retenir, la formulation origine non caucasienne et/ou migrant a t retenue
par le groupe de travail pour dfinir la population risque avec ce marqueur.

III.2. Age

Donnes de la littrature
Seules les tudes concernant des populations caucasiennes ont t analyses (annexe 2,
tableau 38). Ces populations prsentant un risque moins lev de diabte (cf. III.1),
elles sont aussi plus ges que les populations risque lev chez qui le diabte survient
plus tt.
La prvalence de diabte non diagnostiqu est faible avant 40 ans, mais les donnes
restent limites (parmi les tudes analyses, seules 2 ont inclus des sujets de moins de
40 ans (81,82)) et dans ces tranches dge, le diabte de type 1 est une source de
confusion importante. A partir de 40 ans, laugmentation semble rgulire, sans quun
seuil particulier puisse tre dtermin. Cette tendance est aussi observe dans les deux
sexes. On note cependant des diffrences suivant le sexe, la prvalence du diabte
mconnu est plus leve chez les hommes que chez les femmes dans les tranches dge
jeune. A partir de 60 ans, on note une augmentation de la prvalence du diabte
mconnu, sensiblement plus importante chez la femme que chez lhomme (82-84). Les
donnes franaises confirment cette tendance ; le rapport entre les moins de 50 ans et les
plus de 64 ans, du nombre de cas non diagnostiqus sur le nombre total de diabtes,
diminue ainsi chez lhomme de 50 % 36 % et augmente de 25 % 42 % chez la
femme (26).
Les rsultats de ltude CNAMTS permettent de fournir des estimations rcentes de la
prvalence par classe dge (tableau 15) (13). Ces estimations concernent pour le
dnominateur la population protge par le rgime gnral et pour le numrateur la
population des diabtiques traits seulement. Les donnes confirment que le diabte de
type 2 apparat aprs 40 ans.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 15 : Prvalence du diabte trait par tranche dge. Ricordeau, 2000 (13).
Tranche dge
Prvalence
0,56 %
< 25 ans
25-34
0,73 %
35-39
0,63 %
40-44
1,27 %
45-49
2,35 %
50-54
4,67 %
55-59
6,33 %
60-64
8,43 %
65-69
10,99 %
70-74
11,66 %
75-79
13,96 %
> 80
8,21 %

Au-del de 40 ans la prvalence du diabte augmente fortement mais les donnes


ne permettent pas didentifier clairement un point dinflexion pour dfinir lge
limite infrieur de la population cible.

Considrations pratiques
Il semble toutefois plus facile de retenir un ge correspondant la limite dune
tranche dge de 5 ans plutt quun ge intermdiaire, moins facile mmoriser
pour les praticiens.

III.3. Sdentarit

Donnes de la littrature
Lassociation entre lactivit physique et la survenue de diabte a t dj t tudie
lors des prcdentes recommandations de lANAES sur la stratgie de prise en charge
du patient diabtique de type 2 et le lecteur est pri de sy reporter (cf. II.2. Activit
physique et survenue de diabte (4)). Les dmonstrations fondes sur les rsultats
dtudes pidmiologiques ont t plus rcemment confirmes par les rsultats dtudes
dinterventions en prvention primaire, ralises chez les sujets intolrants au glucose et
montrant une rduction significative de lincidence de diabte dans les groupes de
patients pratiquant une activit physique intense (tude de Da Qing (Chine) (85)) ou
traits par lassociation rgime et activit physique par rapport aux groupes de patients
ne suivant pas un programme dactivit physique intensif (tudes DPP (86), DPS (87).
La sdentarit est un facteur de risque de diabte et pourrait ce titre tre retenue
pour le dpistage afin de slectionner la population cible.

Considrations pratiques
La problme est celui de la dfinition et du choix de lindicateur de mesure de lactivit
physique. Les tudes ont utilis des dfinitions et des indicateurs varis, comme titre
dexemple :
activit entranant une hypersudation dans les 2 tudes de Manson ralises chez
des infirmires (88) et chez des mdecins hommes (89) ;
activit physique estime partir dun questionnaire (marche, monte descalier,
sport) et exprime en kilocalories par semaine (90) ;
activit physique value en units suivant la dure, lintensit de leffort et le type
dexercice dans ltude de Da Qing (Chine) (85).
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Principes de dpistage du diabte de type 2

Certains questionnaires utiliss pour slectionner une population risque ou pour


dpister le diabte comportent des items concernant lactivit physique. Cest le cas
par exemple du questionnaire de lADA (9) o la question est formule simplement
en I get little or no exercice ou du questionnaire expriment dans le
programme de dpistage de la rgion Centre (91) o la question concerne la
frquence des sances dactivit physique par semaine et leurs dures.
Labsence dindicateur de mesure de lactivit physique ou de dfinition de la
sdentarit, valids sur une population franaise dans une perspective de
dpistage, est une limite majeure pour son utilisation comme facteur de
slection de population risque.
III.4. Tabac

Donnes de la littrature
La relation entre consommation de tabac et dveloppement du diabte a t tudie dans
plusieurs tudes pidmiologiques. Les rsultats concernant 11 tudes de cohortes et 4
tudes transversales (annexe 2, tableau 39) ne sont pas tous concordants mais les
diffrents modes danalyse semblent jouer un rle important. Les rsultats les moins
nets concernent les tudes ayant compar le risque dvolution vers le diabte des
fumeurs par rapport aux non- fumeurs, sans faire intervenir limportance de la
consommation. Dans 6 tudes la relation ntait pas significative, 1 tude a montr un
effet protecteur et les 3 autres une relation ngative. Les tudes ayant analys le risque
suivant la consommation ont toutes mis en vidence un risque croissant avec lintensit
de la consommation, le risque augmentant en particulier au-del de 15 20 cigarettes
par jour (92-96).
Une mta-analyse des tudes prospectives ayant analys le rle du tabac a t ralise.
Les rsultats, communiqus rcemment, confirment lassociation tabac et diabte.
Limportance de la relation varie suivant les modes dajustement, les critres
diagnostiques et la date de ltude. Le test dhtrognit tait significatif mais
lassociation a persist lors des analyses de sensibilit. Chez lhomme, lodds ratio
global calcul partir de 8 tudes (> 20 cigarettes par jour versus non fumeur) tait de
1,35 (IC 95 % 1,29-1,42) et chez la femme partir de 2 tudes de 1,23 (IC 95 % 1,161,30) (97).
Dans ltude DESIR, il y avait plus de fumeurs diabtiques chez les hommes que de
fumeurs non diabtiques (32 % contre 23 %) mais la diffrence ntait pas significative
(p = 0,10), la comparaison ne faisait pas intervenir lintensit de la consommatio n
(analyse univarie (98)).
Lassociation tabac et diabte est considre comme insuffisamment dmontre,
encore trop discutable pour retenir le tabac comme marqueur de risque pour le
dpistage du diabte de type 2.

III.5. Obsit ou excs pondral

Donnes de la littrature
Une augmentation progressive et continue du risque de diabte avec un excs pondral
a t observe dans lensemble des tudes pidmiologiques (annexe 2, tableau 40).
Lindice de masse corporelle (IMC) est lindicateur de mesure analys dans toutes les

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Principes de dpistage du diabte de type 2

tudes. Les indicateurs dobsit centrale (mesure du tour de taille, tour de hanches et
rapport tour de taille/tour de hanches) nont t rapports que dans 4 tudes (99-102).
La comparaison des risques relatifs est dlicate compte tenu des diffrents modes
dajustement et des diffrentes modalits de transformation de la variable continue de
lIMC en variable dichotomique. La fonction de risque est continue et rend plus
difficile la dtermination de seuil.
Les risques relatifs concernant les autres mesures anthropomtriques analyss dans les
4 tudes sont aussi trs largement significatifs (tableau 16). Lidentification dun seuil
risque reste encore plus difficile que pour lIMC compte tenu du manque de
donnes.
Tableau 16. Valeur pronostique du tour de taille et du rapport tour de taille/tour de hanches.
Auteurs
Tour de taille :
Rapport tour de taille/tour de hanches :
risque relatif de diabte (IC 95 %) risque relatif de diabte (IC 95 %)
Carey, 1997 (99)
5,1 (2,9-8,9)
3,1 (2,3-4,1)
10e vs 90e percentile
10 e vs 90e percentile
Cassano, 1992 (100)

3,4 (1,9-5,9)
1er vs 3e tertile

Chou, 1994 (101)

2,08 (1,8-3,13)
< vs > 75e percentile

Mykknen, 1993 (102)

2,7 (1,5-4,6)
< 100 cm vs > 100 cm

Donnes franaises (tude DESIR, analyse univarie (98)) : les valeurs moyennes
dIMC et de chacune des mesures des indicateurs anthropomtriques (tour de taille,
tour de hanches, rapport tour de taille et tour de hanches) sont significativement plus
leves chez les diabtiques que chez les non-diabtiques (tableau 17). Suivant
Balkau, la performance diagnostique de lIMC est comparable celle des autres
mesures et parat suffisante dans le cadre du dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 17. Etude DESIR. Caractristiques anthropomtriques des hommes et des femmes gs de 40
64 ans, non traits pour le diabte, suivant la valeur du test de dpistage par la glycmie jeun (98).
Homme
Femme
Glycmie jeun (mmol/L)
P
P
< 7,0
> 7,0
< 7,0
> 7,0
(n = 1 693)
(n = 53)
(n = 1 808)
(n = 22)
IMC (kg/m)
25,7 (3,1)
0,0001
29,1 (3,7)
24,5 (4,1)
0,0007
28,4 (4,7)
Tour de taille (cm)
91 (9)
0,0001
101 (11)
78 (11)
0,0001
91 (10)
Tour de hanches
98 (6)
0,0001
103 (7)
98 (9)
0,0003
105 (8)
Rapport tour de taille/tour 0,93 (0,06)
0,0001
0,98 (0,07) 0,80 (0,07)
0,0004
0,87 (0,07)
de hanches

Lexcs pondral est un marqueur de risque de diabte identifi par lensemble


des modles danalyses multivaries, pouvant tre utilis pour slectionner la
population cible. Il est difficile de conclure sur la supriorit dun indicateur de
mesure, les donnes relatives aux indicateurs dobsit centrale restant trop
limites. Il nexiste pas de donnes concernant la reproductibilit de la mesure du
tour de taille.

Considrations pratiques
En pratique, pour un dpistage le calcul de lIMC semble plus facile (calcul direct
par le patient, ou partir de linterrogatoire par le mdecin) que la mesure du
tour de taille, qui doit tre ralise suivant des rgles prcises ncessitant dtre
connues (103). Il apparat souhaitable de retenir le seuil de 28 kg/m, retenu
comme dfinissant le surpoids modr dans les recommandations de lANAES
(4).

III.6. Hypertension artrielle

Donnes de la littrature
Les risques relatifs de diabte de type 2 chez les sujets hypertendus varient suivant les
tudes entre 1,14 et 2,68 pour les tudes de cohortes et 1,6 et 2,6 pour les tudes
transversales (annexe 2, tableau 41). Des valeurs seuils diffrentes suivant les tudes
ont t utilises pour dfinir lhypertension artrielle. Les plus frquentes
correspondent une tension artrielle systolique suprieure 160 mmHg ou une
tension diastolique suprieure 95 mmHg. Ces valeurs sont suprieures aux
dfinitions actuelles de lhypertension artrielle de 140 mmHg pour la pression
systolique et de 90 mmHg pour la pression diastolique (104). Dautres dfinitions ont
t aussi utilises, en particulier dans le cas dtudes o la morbidit tait dclare par
les patients (hypertension artrielle traite, hypertension artrielle autodclare).
Comme pour lexcs pondral, le risque dlvation de la tension artrielle semble
continu et rend plus difficile le choix des seuils.
Les donnes de ltude DESIR (98) montrent une augmentation des cas
dhypertension artrielle (pression systolique > 160 mmHg ou pression diastolique
> 95 mmHg ou hypertension traite) chez les hommes diabtiques (57 %) par rapport
aux hommes non diabtiques (22 %), p = 0,001. Une tendance non significative est
observe chez la femme (27 % et 17 % respectivement), p = 0,2 (analyse univarie
(98)).
Lhypertension artrielle est un marqueur de risque de diabte de type 2 pouvant
tre utilis pour slectionner la population cible. Comme pour lexcs pondral, le
risque li llvation de la tension artrielle est continu.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Considrations pratiques
En labsence de seuil risque reconnu et spcifique du diabte de type 2, il
apparat souhaitable de retenir les valeurs dj dfinies dans les
recommandations existantes de lANAES pour lhypertension artrielle de
140 mmHg pour la pression systolique et 90 mmHg pour la pression diastolique
(104). Lhypertension artrielle traite doit tre ajoute la dfinition de la
population cible (avis dexperts).

III.7. Anomalies du profil lipidique

Donnes de la littrature
Les rsultats des tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le
risque de diabte ne sont pas tous concordants (annexe 2, tableau 42). La relation entre
anomalies lipidiques et dveloppement de diabte nest pas toujours retrouve et
lorsquelle lest, moins forte que pour lobsit, le surpoids ou lhypertension
artrielle. Les relations significatives observes lors danalyses univaries
disparaissent en effet, aprs ajustement sur les autres marqueurs de risque (105-107).
Parmi les anomalies lipidiques, la baisse de concentration de HDL-cholestrol et
laugmentation des triglycrides sont plus frquemment retrouves associes au
dveloppement du diabte (101,102,105,107-109). On note aussi une diffrence
suivant le sexe avec un risque plus lev chez la femme que chez lhomme
(105,109,110).
Comme pour les autres marqueurs, le risque tant continu, lidentification de valeurs
seuils est dlicate.
Dans ltude DESIR, les traitements pour dyslipidmies taient plus frquents chez les
hommes diabtiques (19 %) que chez les hommes non diabtiques (10 %), p = 0,04).
Cette relation na pas t retrouve chez les femmes (analyse univarie (98)).
Bien que plus faiblement associes lapparition de diabte que lexcs pondral
ou lhypertension artrielle, la baisse de concentration du HDL-cholestrol ou
laugmentation des triglycrides peuvent tre retenues comme ma rqueurs de
risque de diabte de type 2 pour slectionner la population cible.

Considrations pratiques
Comme pour lhypertension artrielle, en labsence de seuil risque reconnu et
spcifique du diabte de type 2, il apparat souhaitable de retenir les valeurs dj
dfinies dans les recommandations existantes de lANAES pour les anomalies
lipidiques (HDL-cholestrol 0,35 g/L (0,9 mmol/L), triglycrides 2g/L
(2,3 mmol/L) (111). Les dyslipidmies traites doivent tre ajoutes la dfinition
de la population cible (avis dexperts).

III.8. Antcdents familiaux

Donnes de la littrature
Lensemble des tudes pidmiologiques concorde et montre une augmentation du
risque de survenue de diabte de type 2 chez les sujets ayant des antcdents familiaux
de diabte (annexe 2, tableau 43). La dfinition des liens de parent (1er, 2e degr)
nest pas toujours prcise et varie suivant les tudes. Les donnes de la littrature
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Principes de dpistage du diabte de type 2

restent donc insuffisantes pour tudier linfluence du degr de parent sur le risque de
diabte.
Dans ltude DESIR, les antcdents familiaux de diabte taient rencontrs plus
frquemment chez les diabtiques hommes ou femmes par rapport aux nondiabtiques, la tendance tant proche de la signification (28 % contre 18 % chez les
hommes, p = 0,06 et 36 % contre 21 % chez les femmes, p = 0,08) (analyse univarie
(98)).
Les facteurs gntiques contribuent au dveloppement du diabte et la prsence
dantcdents familiaux de diabte constitue un facteur de risque de diabte
pouvant tre utilis pour slectionner la population cible.

Considrations pratiques
La recherche dantcdents familiaux au-del du premier degr de parent peut
reprsenter une source de difficult en pratique. Il semble donc prfrable de
sen tenir lexistence dantcdents du premier degr (pre, mre, frre, sur)
pour dfinir les sujets risque avec ce marqueur.

III.9. Antcdents de faible poids de naissance ou de retard de croissance intra-utrin

Donnes de la littrature
Lassociation entre faible poids de naissance, retard de croissance intra-utrin,
malnutrition au cours de la grossesse et le dveloppement dune insulinorsistance
puis de diabte de type 2 lge adulte a t tudie.
Relation avec le diabte de type 2 : en Angleterre, suivant les donnes recueillies
auprs de 140 hommes et 126 femmes, la prvalence dintolrance au glucose ou de
diabte de type 2 passe de 27 % chez les sujets de poids de naissance < 2 500 g 6 %
chez ceux dont le poids de naissance tait suprieur 3 400 g (112). Suivant les
donnes dune cohorte finlandaise (3 639 hommes, 3 447 femmes), lodds ratio,
calcul pour le risque de diabte et un poids infrieur 3 000 g, tait de 1,83 (IC 95 %
1,37-2,45) (113). Une relation moins claire ( la limite de la signification) a t
retrouve dans la cohorte sudoise de 1 333 hommes par Lithell en 1996 (114) pour un
faible poids de naissance dfini moins de 3 250 g. A 60 ans, la prvalence de diabte
tait de 8 % chez les sujets de poids de naissance < 3 250 g compare 5 % chez les
sujets de poids de naissance > 3 250 g (p = 0,08). Laugmentation de la prvalence de
diabte de type 2 suivant le poids de naissance a galement t observe chez les
Indiens Pimas (115), le diabte de type 2 tant significativement plus frquent chez les
individus de faible poids de naissance (< 2 500 g) ou de poids de naissance lev
(> 4 500 g) p = 0,001. La mme relation (courbe en U) tait retrouve pour la
glycmie 2 heures.
Relation avec linsulinorsistance : lobservation de la cohorte dIndiens Pimas (115)
a aussi mis en vidence une relation inverse entre le poids de naissance et
linsulinorsistance me sure partir du modle homostatique HOMA-IR. Ces
rsultats avaient t observs sur une population plus faible risque. En Angleterre
une tude portant sur une cohorte de 297 femmes avait en effet montr une relation
inverse entre le poids de naissance et les valeurs de glycmie jeun, dinsuline, et de
pro-insuline mesures en moyenne 64 ans aprs (116).
Relation avec linsulinosensibilit : une relation positive a t observe dans une tude
franaise de cohorte cas-tmoins (cohorte de Haguenau) (117). A 25 ans, les valeurs
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Principes de dpistage du diabte de type 2

dinsulinosensibilit taient plus faibles dans le groupe des 26 cas ayant eu un retard
de croissance intra-utrin (dfini comme un poids ou une taille infrieur au troisime
percentile), compares aux valeurs des 25 tmoins. Cette anomalie saccompagnait
galement dune augmentation de la masse grasse. Une analyse prcdente portant sur
lensemble de la cohorte (236 cas, 281 tmoins) navait russi mettre en vidence
quune simple augmentation des valeurs de linsuline et de la pro- insuline (118).
Le retard de croissance intra -utrin ou le faible poids de naissance semblent tre
des marqueurs de risque de diabte mais les donnes sont encore insuffisantes
pour dfinir ce risque avec prcision. En particulier, les dfinitions utilises sont
trs htrognes. Ce facteur ne peut tre utilis pour slectionner la population
cible.

Considrations pratiques
En pratique, dans le cadre dun dpistage il apparat galement difficile de
pouvoir obtenir cette information de manire fiable (la connaissance et la
mmorisation du poids de naissance et du terme ne sont pas frquentes).

III.10. Antcdents de diabte gestationnel


Le diabte gestationnel est une complication mdicale de la grossesse dfinie comme un
trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie de svrit variable,
dbutant ou diagnostiqu pour la premire fois pendant la grossesse, quels que soient el
traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum (7).

Donnes de la littrature
De nombreuses tudes ont montr laugmentation de la frquence de diabte chez les
femmes ayant des antcdents de diabte gestationnel mais la plupart ne comportaient
pas de groupe tmoin. Seuls les rsultats de 4 tudes comportant un groupe tmoin
sont prsents (tableau 18). Les donnes de suivi montrent une augmentation de cas de
diabtes chez les femmes ayant eu un diabte gestationnel correspondant en moyenne
une augmentation du risque de 14 fois (incidence de 1,1 % 2,3 % contre 0 %
0,1 % dans le groupe contrle).

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 18. Comparaison du risque de diabte de type 2 chez des femmes ayant des
antcdents de diabte gestationnel par rapport un groupe contrle.
Auteurs
Damm, 1989
(119)
Hanson, 1996
(120)
OSullivan, 1989
(121)
Persson, 1991
(122)

Nombre de femmes Diagnostic de


ayant un DG
diabte
241
HGPO

Suivi
6 ans

Incidence annuelle de diabte


Groupe DG
Groupe
contrle
2,3 %
0%

97

HGPO

6 ans

1,1 %

0%

615

HGPO

22-28 ans

1,4 %

0,2 %

145

HGPO

3-4 ans

1,0 %

0%

DG : diabte gestationnel

Le diabte gestationnel peut tre considr comme un marqueur de risque de


diabte de type 2 retenir pour slectionner la population cible du dpistage.
III.11. Antcdents denfants de poids de naissance lev
Les femmes ayant donn naissance un enfant de poids de naissance lev sont
traditionnellement identifies comme risque de dveloppement de diabte (sans que
ne soit toujours bien prcis le poids de naissance). Ce constat repose essentiellement
sur des tudes plutt anciennes de faible qualit mthodologique. Les principales
tudes ont en effet t ralises avant 1960. Les critres diagnostiques de cette poque
ont donc t ut iliss. Labsence de groupe contrle, labsence de prise en compte des
facteurs de risque associs sont des limites majeures ne permettant pas de retenir ces
tudes. Une tude franaise cas-tmoins, ralise cette priode (123), prsente
cependant un intrt particulier, ayant mis en vidence une diffrence significative du
poids de naissance des enfants des tmoins, infrieur de 500 g en moyenne, par rapport
celui des enfants de mres devenues diabtiques.
Quelques tudes plus rcentes ont t ralises mais sont galement de faible qualit
mthodolo gique (en particulier par labsence de prise en compte des facteurs de risque
associs). Les rsultats bien quhtrognes mettent en vidence chez les femmes une
association entre les antcdents de macrosomie et le dveloppement de diabte.
OSullivan (124) a compar pendant une dure de 16 ans lvolution de deux
cohortes de femmes, 308 ayant un diabte gestationnel et 328 sans anomalies de
tolrance au glucose. Il na pas t observ plus de cas de diabte chez les femmes
ayant accouch denfant de poids de plus de 4 kg, quel que soit le groupe
considr.
Larsson (125) a suivi prospectivement 270 femmes aprs avoir effectu un test
HGPO une semaine aprs laccouchement ; 179 ont t retestes entre 3 et 10 ans
et 236 entre 22 et 27 ans. Le taux de diabtes chez les femmes ayant donn
naissance des enfants de poids suprieur 4,5 kg a t 6 fois plus lev par
rapport au taux de diabtes observ chez les autres femmes. Ces femmes
prsentaient nanmoins dautres facteurs de risque (obsit, antcdents familiaux
de diabte) pouvant expliquer cette diffrence et limitant la porte du rsultat.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Les rsultats de ltude cas-tmoins de McGuire (126) montrent que le risque de


dvelopper un diabte avant une deuxime grossesse, chez les femmes ayant
donn naissance un enfant de plus de 4 kg, est multipli par 2 : RR = 1,9 (IC 95
% 1,1-3,4). Toutefois le contrle de labsence de diabte lors de la premire
grossesse na pas t effectu et reprsente une source de biais important.
Dans ltude de Ruige (127) la relation poids de naissance et dveloppement de
diabte nest pas significative.
Ltude du mme type de Herman (128) montre en revanche une relation
significative mais seulement chez les femmes de plus de 65 ans.
Dans ltude DESIR (analyse univarie (98)), une augmentation significative
dantcdents daccouchements de nouveau- ns de poids de naissance de plus de 4 kg
a t retrouve chez les femmes diabtiques par rapport aux femmes non diabtiques
(33 % contre 17 %, p = 0,04).
-

En dpit de labsence de dmonstration claire lie en gra nde partie aux


insuffisances mthodologiques des tudes, lavis du groupe de travail est de
considrer quil existe un lien entre macrosomie ftale et risque de diabte
maternel et de retenir ce marqueur pour la slection de la population cible.
III.12. Antcdents de syndrome dovaire polykystique

Donnes de la littrature
Le syndrome dovaire polykystique est caractris par lassociation dun
hyperandrognisme et de cycles anovulatoires chroniques. Le diagnostic nest
cependant pas encore codifi. Linsulinorsistance et lobsit sont frquemment
rencontres chez les femmes prsentant ce syndrome. Le risque accru dvolution vers
le diabte de type 2 a bien t confirm par les tudes de cohortes cas-tmoins (tableau
19).
Les donnes disponibles permettent de considrer que le syndrome dovaire
polykystique est un marqueur de risque de diabte de type 2.

Considrations pratiques
Le diagnostic non codifi du syndrome dovaire polykystique, et ce syndrome
concernant galement peu de femmes, ne permet pas de retenir ce marqueur pour
slectionner la population cible du dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 19. Etudes ayant analys lassociation du syndrome dovaire polykystique avec le

risque de diabte de type 2.


Auteurs
Dahlgren, 1992 (129)

Mthode
Rsultat
Transversale cas-tmoins
Prvalence de diabte chez les cas :
Sude
15 %
33 cas 132 tmoins apparis sur Prvalence de diabte chez les tmoins :
lge
2,3 %
40-59 ans
P < 0,05

Ehrmann, 1999 (130)

Cohorte cas
US
Suivi 6 ans
122

La prvalence dintolrance au glucose


de 35 % et la prvalence de diabte de
type 2 de 10 % chez les femmes avant 40
ans sont largement suprieures aux
prvalences
observes
dans
des
populations du mme ge

Legro, 1999 (131)

Cas-tmoins
254 cas - 90 tmoins
US

OR = 2,76 (IC 95 % 1,23-6,57)

Wild, 2000 (132)

Cas-tmoins
319 cas 1 060 tmoins

OR = 2,8 (IC 95 % 1,5-5,5)


OR ajust sur lIMC = 2,2 (IC 95 % 0,95,2)

Les marqueurs de risque de diabte de type 2 retenus pour dfinir la population


du dpistage, facilement identifiables en pratique et regroups pour simplifier en
trois catgories, sont les suivants :
- lge ( partir de 40 ans) et lorigine ethnique (non caucasien et/ou migrant) ;
- les marqueurs du syndrome mtabolique : excs pondral (IMC > 28 kg/m),
hypertension artrielle (pression artrielle systolique > 140 mmHg ou pression
artrielle diastolique > 90 mmHg ou HTA traite), anomalie du profil lipidique
(HDL-cholestrol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) ou triglycrides > 2 g/L (2,3 mmol/L)
ou dyslipidmie traite ;
- les antcdents (antcdents de diabte gestationnel ou denfant de poids de plus
de 4 kg la naissance, antcdents familiaux du premier degr de diabte).

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- 60 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

IV.

EFFICACIT DE LA PRISE EN CHARGE PRCOCE DE LA MALADIE


Dans le cas du diabte, les hypothses defficacit sont lies lhistoire naturelle de la
maladie. Le dveloppement des complications spcifiques microvasculaires dpend du
degr dhyperglycmie et de la dure dexposition. En consquence, le dpistage de
lhyperglycmie et le contrle de lhyperglycmie ds son apparition devraient
permettre de prvenir ou retarder la survenue de ces complications.
En thorie, lefficacit dun dpistage devrait tre dmontre partir dtudes
comparatives valuant limpact sur la morbi- mortalit de la prise en charge prcoce de
sujets dpists par rapport des sujets non dpists. Les effets ngatifs du dpistage
lis aux faux positifs et faux ngatifs devraient aussi tre valus et pris en compte.
Bien que la question de lintrt du dpistage du diabte de type 2 et de son efficacit
se pose depuis longtemps, de telles tudes nont jamais t entreprises. Pour des
raisons de faisabilit, dthique, de dure de suivi ncessaire, deffectifs importants
requis par la faible incidence de cas, ces tudes restent difficilement envisageables.
En labsence de donnes comparatives, lefficacit clinique du dpistage ne peut tre
apprcie que de manire indirecte, au travers de trois principaux effets :
lefficacit du contrle glycmique ;
lefficacit des essais de prvention primaire ;
lefficacit indirecte du dpistage lie lefficacit de la prise en charge des
facteurs de risque cardio-vasculaire associs.

IV.1. Efficacit du meilleur contrle glycmique


Lefficacit du contrle glycmique sur lvolution du diabte et la survenue de
complications a t value au travers de 4 tudes prospectives randomises
comparatives dans le diabte de type 2 et 1 tude dans le diabte de type 1 (les
mcanismes physiopathologiques similaires tant observs dans le diabte de type 2 et
de type 1 pour le dveloppement de complications microvasculaires, les rsultats
observs dans le diabte de type 1 peuvent tre extrapols au diabte de type 2).
IV.1.1. Mthodologie des tudes cliniques
Les caractristiques mthodologiques de ces tudes sont prsentes dans le tableau 20.
Deux tudes font particulirement rfrence, ltude DCCT (133) dans le diabte de
type 1 et ltude UKPDS dans le diabte de type 2. Les 3 autres tudes : UGDP (134),
Kumamoto (Japon) (135), Veterans Affairs (VA) (136) comportent des insuffisances
mthodologiques telles que :
des effectifs trop restreints entranant un manque de puissance (153 sujets dans
ltude VA, 110 dans ltude Kumamoto) ;
un recul insuffisant pour valuer le dveloppement de complications (2 ans dans
ltude VA) ;
un manque de puissance (effectifs trop restreints, nombre de complications
microvasculaires trop faible) pour la diffrence de contrle glycmique retrouve
entre les deux groupes (moins de 1 % en quivalent calcul dhmoglobine
glycque) dans ltude UGDP, correspondant la diffrence retrouve dans ltude
UKPDS mais comportant un nombre de sujets plus grand.
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Principes de dpistage du diabte de type 2

Dans le diabte de type 2, la population de ltude UKPDS correspond des diabtes


moins volus puisque seuls des sujets nouvellement diagnostiqus taient inclus,
29 % de la population incluse tait asymptomatique, la mdiane de lge tait de 53
ans (37). Dans les 3 autres tudes, la population slectionne correspondait des
diabtes plus volus (patients en chec de traitement oral dans ltude VA (136),
patients insulinotraits dans ltude Kumamoto (135)). Une question se pose alors
concernant la rduction du risque obtenue en partant de niveaux dhyperglycmie et
dexposition moins levs au sein de la population dpiste par rapport celle des
populations tudies. Ltude ADDITION (137), actuellement mene dans trois pays
europens (Angleterre, Danemark, Pays-Bas), comparant un traitement intensif un
traitement de routine et ne portant que sur une population de sujets dpists, ne
comporte pas ce biais (rsultats prvus en 2006).
Les diffrences entre les groupes compars portaient sur des objectifs de traitements
diffrents : normalisation glycmique dans les groupes traits de manire intensive et
simple rduction ou stabilisation de lhyperglycmie dans les groupes traits de
manire conventionnelle. Dans toutes les tudes une insulinothrapie intensive tait
compare une insulinothrapie conventionnelle. Ltude UGDP comportait en outre
plusieurs groupes traits par antidiabtiques oraux. La randomisation complexe de
ltude UKPDS comportait une stratification sur lIMC. Les patients en surpoids (IMC
> 120 % du poids idal) taient randomiss en traitement intensif par metformine ou
randomiss avec les autres patients (IMC < 120 %) dans le groupe de traitement
intensif (groupe insuline ou groupes sulfamides) ou dans le groupe de traitement
conventionnel. Le fait que ces traitements ne correspondent pas aux traitements
recommands en pratique en premire intention constitue dune certaine faon une
limite lextrapolation des rsultats des tudes.
Tableau 20. Essais randomiss comparatifs traitements intensifs versus traitements conventionnels dans
le diabte : caractristiques mthodologiques.
Etude
Type de Anne
Population
Effectif Suivi
HbA1c %
Intensif vs
diabte
conventionnel
DCCT 1993
Type 1
1983-93 US
1 441
6 ans
7,3 vs 9,1%
(133)
13-39 ans
UKPDS 1991
Type 2
1976-91 Anglaise
3 867
10 ans
7,01 vs 7,9%
UKPDS
1998
Nouveaux diagnostics
(7,7-12,4) 7,42 vs 8,0%
(37,138)
25-65 ans
UGDP 1982
Type 2
1962-75 US
619
12 ans
Diffrence < 1 %3
(134)
Japonaise
110
6 ans
7,1 vs 9,4 %
Kumamoto 1995 Type 2
Insulinotraits
(135)
VA 1997 (136)
Type 2
US
153
27 mois
7,3 vs 9,4 %
Hommes 40-69 ans
1
groupe intensif insuline, sulfamides 2 ; groupe intensif metformine 3 ; quivalent calcul
VA : Veterans Affairs

IV.1.2. Rsultats des tudes cliniques


Dans le diabte de type 2 les rsultats les plus fiables sont ceux de ltude UKPDS en
1998 (138) et montrent quen moyenne sur 10 ans, une baisse de lhmoglobine
glyque est associe une rduction significative des complications (tableau 21).
Chez les patients traits de manire intensive par insuline ou sulfamides, la rduction a
t essentiellement observe pour les complications microvasculaires (138). Chez les
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Principes de dpistage du diabte de type 2

patients en surpoids traits de manire intensive par la metformine, une rduction de


lensemble des complications lies au diabte ainsi que de la mortalit globale et de la
mortalit ou lie au diabte a t observe (alors que la rduction de lHbA1c est du
mme ordre de grandeur que pour les autres groupes) (139).
Ces rsultats confirment ceux observs dans le diabte de type 1 ainsi que les donnes
antrieures issues dtudes dobservations (78).
Tableau 21. Essais randomiss comparatifs traitements intensifs versus traitements conventionnels
dans le diabte : effets positifs et effets ngatifs.
Etude/type de Effets positifs : rduction des complications
diabte
DCCT, 1993
Complications microvasculaires :
(133)
Rtinopathie risque 76 % (62-85)
Type 1
Microalbuminurie risque 39 % (21-52)
Albuminurie risque 54 % (19-74)
Neuropathie risque 60 % (38-74)

Effets ngatifs
par 3 des hypoglycmies
svres p < 0,001

Complications macrovasculaires : NS
Taux/100 ps annes : 0,5 (intensif) ; 0,8 (conventionnel)
UKPDS, 1991
UKPDS, 1998
(37, 138, 139)
Type 2

Intensif (insuline, sulfamides) versus conventionnel :


poids (versus conventionnel) :
risque 25 % complications microvasculaires (7-40) p = 0,0099
sulfamides +1,7 kg +2,6 kg
risque 16 % infarctus du myocarde (0-29) p = 0,052
insuline + 4 kg
risque 10 % mortalit lie au diabte NS
Incidence hypoglycmie :
Patients en surpoids intensif (metformine) vs conventionnel :
Conventionnel : 0,7 %
risque 32 % toutes complications (13-47) p = 0,002
Sulfamides : 1-1,4 %
risque 29 % toutes complications (16-84) NS
Insuline : 1,8 %
42 % (9-63) mortalit lie au diabte p = 0,017
36 % (9-55) mortalit toute cause p = 0,011

UGDP, 1982
(134)
Type 2

Complications microvasculaires : NS
Infarctus du myocarde : NS
20,6 % (intensif), 20,2 % (conventionnel)

Kumamoto,
1995
(135)
Type 2

Rtinopathie risque 69 % (24-87) p = 0,007


Albuminurie risque 70 % (14-89) p = 0,005
Neuropathie : 13 % intensif, 65 % conventionnel, p < 0,05
Complications macrovasculaires : NS
Taux/100 ps annes : 1,3 (intensif) ; 0,6 (conventionnel)

VA, 1997 (136) Rtinopathie : NS


Type 2
Complications macrovasculaires : NS
32 % (intensif) ; 20 % (conventionnel)

NS du poids dans le groupe


intensif
Hypoglycmie : NS

Hypoglycmies
lgres
ou
modres Taux/patient/an 16,5 %
(intensif) ; 1,5 % (conventionnel)
p < 0,001
Hypoglycmies svres NS

NS : non significatif

augmentation, diminution

Rduction des complications microvasculaires dans ltude UKPDS


Des informations plus prcises concernant le type de complications vites sont
rapportes dans ltude UKPDS de 1998 (138) (tableau 22). Pour la rtinopathie, la
rduction concerne essentiellement les lsions ncessitant une photocoagulation
rtinienne (3,1 cas par an vits pour 1 000 personnes traites ou traiter 322
diabtiques pour viter une photocoagulation) et les interventions chirurgicales pour
cataracte (1,8 cas vits, 556 diabtiques traiter pour viter un acte chirurgical). Les
hmorragies du vitr ou la ccit monoculaire nont pas t rduites de manire
significative mais le nombre dvnements est faible et le recul probablement
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 63 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

insuffisant. Lvolution vers linsuffisance rnale et les cas damputation sont


galement des vnements trop rares pour permettre de conclure. Ces complications
surviennent aussi plus long terme.
Tableau 22. Proportion de patients avec des vnements cliniques suivant le traitement, risque absolu et
risque relatif. UKPDS, 1998 (138).
Patients avec vnement
Risque absolu :
P
RR1 (IC)2
vnements pour 1 000
patients -anne
Intensifs3
Conventionnels Intensifs Conventionnels
(n = 2 729) (n = 1 138)
Photocoagulation
207
117
7,9
11,0
0,0031 0,71 (0,53-0,96)
rtinienne
Hmorragie du vitr
19
10
0,7
0,9
0,51
0,77 (0,28-2,11)
Ccit monoculaire
78
38
2,9
3,5
0,39
0,84 (0,51-1,40)
Chirurgie pour cataracte
149
80
5,6
7,4
0,046 0,76 (0,53-1,08)
Insuffisance rnale
16
9
0,6
0,8
0,45
0,73 (0,25-2,14)
Amputation
27
18
1,0
1,6
0,099 0,75 (0,60-0,93)
1
2

Risque relatif pour traitement intensif


Intervalle de confiance 99 %

Insuline, sulfamides

Maintien du bnfice acquis aprs arrt du traitement intensif : les donnes de suivi 4
ans des patients de ltude DCCT
Les donnes concernant le suivi de la cohorte des patients de ltude DCCT (tude
DCCT/EDIC) ont t rcemment publies (140). Aprs arrt de ltude, tous les
patients ont t traits de manire intensive. Le taux dhmoglobine glyque des
patients initialement traits de manire intensive est pass de 7 % 8 %, celui des
patients traits de manire conventionnelle a diminu de 9 % 8 %. Les donnes
observes aprs 4 ans de suivi montrent que chez les patients ayant t traits de
manire intensive, le bnfice acquis sest maintenu, bien que le contrle glycmique
soit devenu quivalent celui des patients initialement traits de manire
conventionnelle (tableau 23). La prvalence de lhypertension artrielle non diffrente
la fin de ltude DCCT (11 % groupe intensif, 12 % groupe conventionnel) tait
significativement plus faible, aprs 6 ans, chez les patients traits de manire intensive
dans ltude DCCT/EDIC (25 % versus 33 % respectivement, p < 0,001). Chez ces
patients, toujours aprs 6 ans, le risque de survenue de microalbuminurie tait rduit
de 67 % (p < 0,001), celui de lalbuminurie (> 300 mg/dl) de 84 % (p < 0 001).

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- 64 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 23. Progression de la rtinopathie et de la nphropathie 4 ans aprs arrt de ltude DCCT.
DCCT/EDIC, 2002 (140).
Nombre de patients Nombre (%) de
% de rduction
P
de lodds ratio
patients ayant
progress
(IC 95 %)
Rtinopathie
Progression 3 niveaux de
lchelle ETDRS chez les sujets
sans rtinopathie
Groupe conventionnel
109
18 (16)
66 % (26-84)
0,006
Groupe intensif
173
11 (6)
Rtinopathie non prolifrative
Groupe conventionnel
556
53 (10)
76 % (52-88)
< 0,001
Groupe intensif
589
11 (2)
Rtinopathie prolifrative
Groupe conventionnel
564
48 (9)
74 % (46-87)
< 0,001
Groupe intensif
590
10 (2)
dme de la macula
Groupe conventionnel
564
45 (8)
77 % (52-89)
< 0,001
Groupe intensif
582
9 (2)
Photocoagulation
Groupe conventionnel
544
35 (6)
77 % (45-91)
0,002
Groupe intensif
575
6 (1)
Nphropathie
Microalbuminurie
Groupe conventionnel
573
Groupe intensif
601
Albuminurie
Groupe conventionnel
637
Groupe intensif
639
ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.

63 (11)
31 (5)

53 % (26-70)

0,002

33
4

86 % (60-95)

< 0,001

Ces rsultats confirment :


que les effets de lhyperglycmie chronique ne se traduisent qu long terme ;
que les effets du contrle glycmique ne sont observs qu long terme ;
quune fois observs ils se maintiennent dans le temps.
Bien quobservs chez des patients diabtiques de type 1, ces rsultats peuvent
sappliquer au diabte de type 2 et sont en faveur du dpistage et de la prise en charge
prcoce du diabte (les bases physiopathologiques concernant le lien entre
lhyperglycmie chronique et la survenue des complications microvasculaires des
deux types de diabtes tant identiques).

Rduction des complications macrovasculaires


Pour linfarctus du myocarde, la rduction observe de 16 % dans ltude UKPDS est
proche du seuil de signification (p = 0,052). Aucune diffrence sur la survenue
dangine de poitrine, dinsuffisance cardiaque ou daccident vasculaire crbral na t
retrouve. La survie ntait pas modifie (dcs toute cause ou dcs reli au diabte).
Ces rsultats ne sont pas en cohrence avec ceux des tudes dobservations ayant
dmontr que le diabte de type 2 tait un facteur indpendant de risque cardiovasculaire (tude Framingham, MRFIT chez lhomme et Nurses Health Study chez la
femme) (3). Lanalyse en cohorte de lessai dintervention UKPDS montre aussi une
corrlation significative entre le taux dHbA1c et le risque cardio-vasculaire (141).
Lanalyse des deux types dtudes met en vidence la supriorit de lessai clinique
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- 65 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

par rapport aux modles pidmiologiques qui ne permettent pas disoler avec
certitude ce qui revient lhyperglycmie de ce qui revient aux multiples autres
covariables.
Face ces incertitudes, les auteurs de ltude UKPDS ont dcid de prolonger le suivi
des patients de ltude pendant encore 5 ans.
IV.1.3. Consquences sur la consommation de soins du contrle de la glycmie
Plusieurs tudes trangres se sont intresses limpact sur la consommation de soins
des personnes diabtiques dont la glycmie est contrle (tableau 24).
Tableau 24. Lien entre contrle de la glycmie et consommation de soins.
Auteurs
Type dtude
Rsultats
Gilmer, 1997
Consommation de soins de 3 017 diabtiques Rduction de cots pour un suivi de 3 ans,
(61)
Personnel dune HMO
lie une rduction de 1 % de
lhmoglobine glyque
Diabte seul de 378 1 205 $
Diabte et complications de 1 504
4 116 $
Testa, 1998
(66)

Essai randomis, 569 diabtiques de type 2, Diminution des soins ambulatoires, baisse
comparant une thrapie hypoglycmique versus des cots de 11 $ par mois par personne
placebo et mesurant leffet sur la qualit de vie,
la productivit et les consommations de soins
(suivi de 3 mois)

Wagner, 2001
(142)

Suivi dune cohorte de 1992 1997 dans une


HMO. Comparaison de la consommation de
soins de personnes ayant eu une baisse dau
moins 1 % du taux dhmoglobine glyque une
population dont la rduction est infrieure ou
accroissement

La consommation de soins augmente dans


lanne qui suit le contrle glycmique.
Deux 5 ans aprs le contrle, la
consommation de ressources diminue alors
que la consommation de ressources de la
cohorte non contrle tend augmenter

Eastman, 1997
(143)

Application du modle DCCT pour diabte de


type 2
Simulation de Monte-Carlo : volution sur
12 ans des complications dans une cohorte de
10 000 diabtiques nouvellement diagnostiqus.
Effet du contrle uniquement sur les
complications microvasculaires
UKPDS, 3 867 diabtiques de type 2 dans 23
hpitaux anglais

Cot par QALY gagn de 16 002 $ (1994)


en moyenne. Cot/efficacit de la prise en
charge intensive est d'autant plus fort que la
personne est jeune. Autres facteurs : ethnie
et taux de HbA1c

Gray, 2000
(144)

Steffens, 2000
(145)

7 170 groupe conventionnel et 6 958


groupe traitement intensif (avec forte
rduction des complications mais cot du
traitement plus lev)
Suivi dune cohorte de 10 000 diabtiques dune Le taux de HbA1c moyen passe de 8,2 %
HMO, en 1998. Test de lHba1c annuel
7,8 %
La consommation de soins diminue
galement, passant de 471 $ 415 $ 9 mois
aprs le dbut du programme
Pas dvaluation du cot du programme

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- 66 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 24 (suite). Lien entre contrle de la glycmie et consommation de soins.


Auteurs
Type dtude
Rsultats
Demers, 1997 (146)

Modle simulant un suivi dune cohorte de


3 555 3 639 diabtiques sur 15 ans. Ces
personnes bnficient dun programme
dducation et de recours aux soins adapt
qui permet daugmenter le contrle
glycmique (passage de 25 % 80 % de la
population ayant un contrle glycmique)

Le
contrle
glycmique
rduit
les
complications et permet de bnficier
dconomie nette (cot du programme pris en
compte) croissante. Ce nest quau bout de la
3e anne que le retour sur investissement est
positif

Les tudes convergent pour dire que le contrle le lHbA1c rduit les consommations
de soins (61,142,145), mais il nest pas certain que le contrle de la glycmie et
labaissement du niveau de lHbA1c soient lorigine de la diminution des cots.
Pogach (147) voquait, pour ltude de Wagner, la possibilit de diffrence dans les
traitements pharmacologiques entre les deux groupes (sans et avec diminution de
lHbA1c), des facteurs psychiatriques et labsence dadhsion de la population qui
peuvent expliquer les diffrences dans les consommations observes. Dans ltude de
Steffens (145), il semblerait que ce soit plus le suivi mdical par dosage rgulier de
lHbA1c que son contrle qui soit lorigine de la diminution de la consommation de
soins.
En France, pour la rgion Languedoc-Roussillon, une simulation de limpact sur les
cots dun suivi de la glycmie qui respecte au moins celui prconis par lANAES a
t ralise par le cabinet Bacon & Woodrow en 2000 (46). Toutes choses gales par
ailleurs, en 2000, le cot global de la prise en charge des diabtiques de la rgion,
passerait de 288,73 millions deuros sans suivi amlior de la glycmie 288,43
millions deuros avec suivi amlior de la glycmie. Il permettrait, en postulant une
diminution des hospitalisations et des comorbidits associes au diabte, une
conomie sur les dpenses de sant de 350 000 euros en 2010 et 396 000 euros en
2020. La valeur actuelle des conomies ralises sur 21 ans est de 1,87 million
deuros.
Ce travail postule implicitement que le suivi du contrle de la glycmie permet une
rgulation du taux dHbA1c puisquil a des consquences sur les complications. Le
seul contrle de la glycmie ne parat pas avoir deffets importants sur les dpenses de
sant en France. A titre de comparaison, le mme modle indiquait une conomie de
26,66 millions deuros en 2010 et de 42,53 millions deuros en 2020 en suivant les
recommandations de lANAES sur le suivi des lipides (111).
IV.2. Efficacit de la prvention primaire du diabte de type 2
Quelques essais de prvention primaire ont t mens, certains sont encore en cours.
Les premiers rsultats publis sont en faveur dune prise en charge prcoce des
anomalies de la glycorgulatio n (intolrance au glucose et/ou hyperglycmie modre
jeun).

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- 67 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

IV.2.1. Essai ralis en Chine


Initie en 1986, ltude de Da Qing (85) a port sur 577 sujets intolrants au glucose.
Quatre groupes randomiss ont t compars : 1 groupe contrle, 1 groupe rgime, 1
groupe exercice physique, et 1 groupe rgime + exercice physique. La randomisation
portait sur les centres, pas sur les sujets. Les sujets ont t suivis pendant 6 ans tous les
2 ans. Les rsultats ont montr une rduction significative de la progression vers le
diabte dans chacun des trois groupes compar labsence dintervention (risque
relatif aprs ajustement sur lIMC et la glycmie jeun de 31 % avec le rgime seul,
46 % avec exercice physique et 42 % avec exercice physique et rgime).
IV.2.2. Essais raliss en Europe
Ltude Diabetes Prevention Study (DPS) en Finlande (87) est ralise chez des sujets
intolrants au glucose, obses et gs de plus de 40 ans et de moins de 65 ans. Au
total, 523 sujets ont t inclus et randomiss en deux groupes : un groupe
dintervention soumis un programme intensif comportant rgime et exercice
physique et un groupe contrle (premier inclus 1993 dernier inclus 1998). Les
premiers rsultats publis avec 2 ans de recul sont favorables (87) :
rduction significative du poids (- 3,5 +/- 5,5 kg dans le groupe intervention et -0,8
+/- 4,4 kg dans le groupe contrle) ;
rduction de la glycmie jeun (- 0,1 +/- 0,7 mmol/L dans le groupe
dintervention et + 0,2 +/- 0,8mmol/L dans le groupe contrle) ;
rduction significative de lincidence de diabte : 6 % groupe intervention et
14 % groupe contrle,
aprs 4 ans, lanalyse suivant un modle de Cox montre que lincidence cumule
de diabte est rduite de 58 % dans le groupe intervention compare au groupe
contrle.
IV.2.3. Essais raliss en Amrique du Nord
Ltude DPP (148), dbute en juin 1996, compare deux groupes dintervention (un
groupe trait par metformine et un groupe trait par mesures hygino-dittiques) un
groupe contrle. Les critres dfinis pour linclusion taient : lge > 25 ans, une
glycmie jeun comprise entre 5,3 et 6,9 mmol/L ou une intolrance au glucose, un
IMC > 24 kg/m (148). Avec un recul de 2,8 ans, les rsultats montrent quune
rduction significative de lincidence de diabte de type 2 est observe dans les
groupes traits par metformine (rduction de 31 % IC 95 % 17-43 %) ou par rgime et
exercice physique (rduction de 58 % IC 95 % 48-66 %) par rapport au groupe
contrle (149).
Ltude STOP NIDDM (150), randomise, comparative, value lintrt du contrle
de la glycmie postprandiale par traitement par Acarbose dans la prvention du diabte
de type 2 chez des patients en surpoids ou obses (IMC de 25 40), intolrants au
glucose ou hyperglycmiques (glycmie jeun > 5,6 mmol/L et < 7,8 mmol/L). En
dpit dinterruptions de traitements plus frquentes dans le groupe de patients traits
par Acarbose (31 % contre 19 % dans le groupe placebo), lvolution vers le diabte a
t significativement rduite (32 % contre 42 % dans le groupe placebo, risque relatif
de 0,75 (IC 95 % 0,63-0,90) (150).

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Principes de dpistage du diabte de type 2

IV.3. Efficacit indirecte lie la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs
Les recommandations ANAES (4) sur le suivi du patient diabtique de type 2 ont
largement insist sur limportance du dpistage et de la prise en charge des facteurs de
risque associs. Ladoption dune approche multifactorielle et, dans le futur, dune
approche base sur le calcul du risque cardio-vasculaire global est prconise.
Il semble alors logique dattendre du dpistage une prise en charge plus prcoce, plus
agressive de ces facteurs de risque se traduisant par des bnfices de morbi- mortalit
long terme.
Plusieurs essais dinterventions ont montr limportance de ce type dapproche. La
dmonstration la plus claire aujourdhui concerne lhypertension artrielle et les
rsultats de ltude ancillaire UKPDS de 1998 (151) dans laquelle 1 448 patients ont
t randomiss en deux groupes ayant des objectifs tensionnels diffrents. La
corrlation entre risque cardio- vasculaire et valeur tensionnelle a t confirme (une
augmentation de 10 mmHg a t associe une augmentation de 15 % de survenue
dvnements cardio-vasculaires). Le critre combin de complications lies au
diabte a t rduit de manire significative de 24 %, les accidents vasculaires
crbraux diminus de 44 % et la mortalit de 32 %. Dans le cas des dyslipidmies, la
dmonstration est moins claire puisquelle sappuie sur des essais de prvention
secondaire mens en population gnrale et dans lesquels des analyses par sousgroupes de patients diabtiques ont t ralises a posteriori (dans ltude 4S (152)
portant sur 202 diabtiques une rduction du risque de 55 % a t observe, suprieure
celle du groupe de non-diabtiques (32%) ; dans ltude CARE (153) portant sur 586
diabtiques, la diminution tait de 25 %, quivalente celle des non-diabtiques).
Lessai europen ADDITION (137) comporte une approche multifactorielle et devrait
confirmer les rsultats de ltude UKPDS avec en plus le traitement intensif des
anomalies lipidiques. Il ne semble pas exister dessai dintervention comparant la prise
en charge de patients diabtique partir du risque cardio- vasculaire global par rapport
une approche dfinie suivant chacun des facteurs pris individuellement.
IV.4. Efficacit conomique du dpistage
IV.4.1. Dfinition de lvaluation conomique
Elle consiste comparer les cots dune maladie au rsultat dune intervention (ici le
dpistage). Trois types dvaluation existent :
lanalyse cot/efficacit : les effets sur la sant sont mesurs en termes physiques
(dcs vits, nombre dannes de vie gagnes, amlioration des paramtres
biologiques) et compars aux cots. Les rsultats dpendent des critres
defficacit choisis ;
lanalyse cot/utilit : conduit mesurer leffet sur la sant par diffrents
indicateurs dutilit ou de satisfaction. Un indicateur souvent utilis est le QALY
(Quality Ajusted Life Years), cest--dire le nombre dannes de vie gagnes,
ajust par la qualit de la vie ;
lanalyse cot/bnfices ou cot/avantages : elle consiste affecter une valeur
aux effets appels bnfices ou avantages. Elle assimile le surplus social obtenu
un bnfice net actualis. La difficult dattribution dune valeur montaire au
bnfice conduit souvent les valuateurs mesurer le bnfice uniquement par les
cots vits.
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- 69 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Remarques
Dans le cas du diabte, limportance des dpenses de sant associes est la fois
lie la forte prvalence de cette affection dans la population, et limportance
des dpenses de sant engendres par les complications micro et macrovasculaires,
qui saccompagnent galement darrts de travail et de dcs prmaturs (41).
L'existence de pathologies associes rend difficile lvaluation conomique des
consquences strictes du diabte. Il nest en effet pas justifi dattribuer
systmatiquement la prise en charge de telle ou telle pathologie au diabte (154).
La difficult de mesure de lintrt conomique dun dpistage du diabte rsulte
du fait que ce dpistage prcoce nempche pas la maladie dapparatre. Il permet
une prise en charge avance qui devrait diminuer ou retarder lapparition de
certaines complications voire dviter des dcs prmaturs. Pour les mmes
raisons que les tudes cliniques, aucun essai randomis na valu les bnfices
dun dpistage prcoce sur le cot mdical direct et indirect du traitement des
diabtiques (155). Toutefois, en parvenant estimer le risque pour un diabtique
de dvelopper une complication et dater lanne de sa survenue (sans dpistage
et avec un dpistage accompagn dun suivi), il est possible de calculer les cots
vits par le dpistage.
Dans le cadre dune politique de dpistage, le traitement intensif prconis pour
prvenir les complications entranerait une augmentation des dpenses dans la
population concerne. Ces cots supplmentaires devraient alors tre compenss par
les conomies attendues dans la prise en charge des complications. Quatre tudes ont
effectu ce calcul : pour la population amricaine, ltude du CDC en 1998 (156) et
celle de Lee en 2000 (157) pour les plus de 65 ans ; pour la population de Tawan,
celle de Chen en 2001 (158) ; et ltude de Dana en 2000 (46) pour la population du
Languedoc-Roussillon.
Ces tudes nenvisagent que le cot mdical direct associ au diabte et son
dpistage (pas de prise en compte des arrts de travail et de leurs consquences sur la
socit en matire de perte de productivit ou de versement dindemnits journalires).

IV.4.2. Ltude du CDC et ses prolongements

Mthodologie
Ralise en 1998, cette tude est la plus complte puisquelle valuait les
consquences cot/efficacit (efficacit mesure par le nombre dannes de vie
gagnes et par le nombre de QALY gagns) et cot/bnfice (le bnfice est valu
par les cots vits) du dpistage du diabte de type 2. Elle tait fonde sur les
rsultats scientifiques les plus rcents au moment de sa ralisation (notamment ltude
UKPDS sur limpact dun suivi mdical sur le taux dHbA1c mais pas sur les
consquences en termes de rduction des complications qui se fondent sur DCCT). Il
ne sagissait pas dun essai clinique randomis mais dune modlisation partir dune
cohorte fictive qui procdait en deux temps :
- une population non diagnostique diabtique tait slectionne sur un critre de
dpistage opportuniste ou partir de la pratique clinique ;
- une cohorte fictive de 10 000 individus diabtiques dveloppait la maladie et ses
complications.
Le modle se basait sur des algorithmes de simulation dite semi- Markov Monte-Carlo.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 70 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Cot par cas dpist et impact sur la qualit de vie


Le cot par cas dpist tait dautant plus lev que les populations taient jeunes, car
il fallait dpister plus de personnes pour trouver un diabtique. Il variait de 524 $ pour
les plus de 65 ans 5 933 $ pour les 25-34 ans. Dans les populations dorigine
africaine, ce cot variait de 460 $ pour les populations de 65 ans ou plus 5 864 $
pour les populations de 25-34 ans.
Le dpistage prcoce avait un impact modr sur laccroissement de la dure de vie.
Par contre, il diminuait fortement le taux dincidence des complications : de 26 % pour
la pathologie rnale, de 35 % pour la ccit et de 22 % pour lamputation.
Le nombre dannes de vie gagnes grce au dpistage tait donc plus faible (0,02 an
par individu) que le gain de qualit de vie obtenu grce au dpistage (valoris 0,08
anne damlioration de la qualit de vie par individu). Ainsi, pour sauver une anne
de vie il fallait dpenser 236 449 $, alors que pour amliorer la qualit de vie des
individus dpists dune anne (QALY), il fallait dpenser 56 649 $.
Le dpistage non cibl du diabte apparaissait trs coteux par rapport dautres
programmes de dpistage. Il semblait plus cot/efficace de dpister des populations
jeunes bnficiant dannes de vie sauves plus importantes. Ainsi, chez les 25-34 ans,
le cot par anne de vie sauve diminuait 35 768 $, et le cot par QALY sauv
13 376 $.
Un ciblage sur la population dorigine africaine amliorait encore ce rsultat avec un
cot par anne de vie sauve de 2 219 $ et de 822 $ par QALY.
Parmi les tudes de sensibilit effectues, laccroissement de la prvalence de la
population non diagnostique amliorait le rsultat. Cela militait en faveur dun
ciblage des populations vers celles ayant des taux de diabte non diagnostiqu les plus
levs. La mise en place d'un traitement bas seulement sur le rgime et lexercice
amliorait galement le rsultat cot/efficacit.

Discussion
Lorsque la prise de dcision concernant la mise en uvre du dpistage sappuie sur ce
type de travaux, elle dpend du prix que la socit est prte payer par QALY ou
anne de vie gagne. Ainsi Engelgau (159) soulignait quaux tats-Unis, les
interventions de dpistage ayant un cot par QALY infrieur 20 000 $ devaient tre
adoptes, celles de 20 000 $ 100 000 $ devaient restreindre la population cible (ce
qui est le cas pour le diabte) et celles suprieures 100 000 $ ne devaient pas tre
adoptes. En France, une telle rgle de dcision nexiste pas.
Cette partie de ltude est comparable avec celle de Chen (158) qui, partir dune
cohorte fictive de 30 000 individus Tawan et un dpistage de la population ralis
deux fois par an, mesurait un cot par anne de vie sauve 26 750 $ et 17 833 $ par
QALY. La diffrence avec les rsultats amricains sexplique par des taux de
rduction des complications suprieurs ceux de ltude amricaine (rduction de
lincidence des complications rnales de 65 %, de la ccit de 30 %, et des
amputations de 32 %) pour 2 dpistages par an. Les taux dincidence des
complications taient galement beaucoup plus faibles (tableau 25) ce qui rduisait
fortement les cots de traitement des individus dpists. Chen sest fond sur les
rsultats de DCCT et de UKPDS en les ajustant sa population et sur 30 ans de suivi.
Tableau 25. Comparaison de ltude du CDC, 1998 (156) avec celle de Chen, 2001 (158).
CDC, ge 25 ans
Chen, ge
Ccit
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- 71 -

30 ans

Principes de dpistage du diabte de type 2

Incidence cumulative sans dpistage


Incidence cumulative avec dpistage
Pourcentage de rduction
Complications rnales
Incidence cumulative sans dpistage
Incidence cumulative avec dpistage
Pourcentage de rduction
Amputations
Incidence cumulative sans dpistage
Incidence cumulative avec dpistage
Pourcentage de rduction
Complications cardio-vasculaires
Incidence cumulative sans dpistage
Incidence cumulative avec dpistage
Pourcentage de rduction

9,1 %
5,9 %
35 %

4,37 %
3,06 %
30 %

3,5 %
2,6 %
26 %

0,54 %
0,19 %
65 %

4,6 %
3,6 %
22 %

1,43 %
0,97 %
32 %

42,2 %
42,3 %
0

NC
NC

Tableau labor par nos soins partir des sources cites.

Ltude de Chen (158) ne retrouvait pas les meilleurs rsultats pour les populations les
plus jeunes comme le CDC. Pour un dpistage effectu 5 fois par an, le cot par anne
de vie sauve tait plus faible pour le groupe des 40-49 ans (cot par anne de vie
sauve de 11 400 $ et 7 600 $ par QALY). Il tait galement plus faible dans le groupe
des 50-59 ans que dans celui des 30-39 ans (11 842 $ par anne de vie et 8 881 $ par
QALY, contre 17 238 $ et 9 193 $ pour les 30-39 ans). Pour les populations plus ges
(au-del de 60 ans), le cot par anne de vie sauve et QALY tait, comme dans le
CDC, le plus lev.

Cot/bnfice
Les tudes cot/bnfice associent une valeur montaire aux bnfices sanitaires.
Devant la difficult de donner une valeur au fait dviter des dcs prmaturs ou aux
annes de vie gagnes, le bnfice sanitaire est le plus souvent mesur par les cots
mdicaux quil permet dviter. Il s'agit alors d'une analyse du cot dune action
compar aux cots vits (la mesure du bnfice). Ce calcul a t effectu par le CDC
en 1998 (156), par Lee en 2000 (157) et par ltude actuarielle ralise en LanguedocRoussillon (160).
Le tableau 26 rsume les donnes pour ces 3 tudes.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 26. Comparaison des cots vits grce au dpistage.


tude

Tranches dge Dure observe


dpistes

Cot vits Remarques


(+)
ou
surcot
(-)
par
diabtique
lis
au
dpistage

CDC, 1998, USA


(156)

25-34
35-44
45-54
+ 65

-1 275 $
+1 358 $
+3 280 $
+4 587 $

Lee, 2000,Wisconsin
(157)

Fromentin,
France
(160)

Jusquau dcs,
maximum 95 ans

Jusquau dcs
+ 65

2001

- 619 $

Taux de russite
100 % Pas de baisse
complications
macrovaculaires
Rduction 30 %
complications
cardio-vasculaires et
30 % cot suivi

21 ans aprs dpistage


45-54

-20 000

Taux de russite
50 %
Suivi conforme
celui de lANAES

Pour le CDC, les cots supplmentaires engendrs par le dpistage puis le suivi des
populations diabtiques sur les 5 annes taient toujours suprieurs aux cots vits
lis au retardement et la diminution des complications, sauf pour les populations
jeunes.
Cependant, ce modle ne prenait pas en compte les diminutions de cot lies la
rduction des complications macrovasculaires, ni des cots indirects (arrts de
travail) ; il sous-estimait donc les cots vits.
Ltude ralise par Lee (157) a repris les conclusions de ltude du CDC et s'est
intresse uniquement la population de plus de 65 ans, en intgrant les rsultats de
ltude UKPDS sur la rduction des complications cardio- vasculaires. Lobjectif des
auteurs tait destimer les cots et les conomies d'un dpistage du diabte dans une
population ge du Wisconsin. La mthodologie dapproche de la population
diabtique tait diffrente de celle du CDC, puisque les individus de plus de 65 ans
faisant partie de Medicare recevaient une brochure d'information, dans laquelle on leur
recommandait de se prsenter une journe de dpistage s'ils prsentaient un facteur
de risque (y compris lge). Le test utilis tait galement diffrent (glycmie sanguine
alatoire seuil = (120 mg/dl). Si le rsultat tait positif, la personne devait contacter un
mdecin, elle tait ventuellement relance par tlphone.
Le cot par cas dpist apparaissait plus faible puisque 32 diabtiques taient dpists
pour un cot de 3 200 $, soit 100 $ par diabtique dpist ( comparer aux 524 $ des
plus de 65 ans pour ltude du CDC). Lavantage de ce modle est quil repose sur des
donnes relles pour le dpistage, mme si le cot des autres tapes a t modlis
partir des donnes du CDC. Contrairement ltude du CDC, il est suppos que le
dpistage prcoce des diabtiques permet de rduire le cot du traitement dans les
5 annes qui suivent le dbut de la maladie et ce, en donnant un rgime appropri aux
diabtiques.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Ce modle tait fond sur des hypothses fortes puisquil supposait que la population
diagnostique suivait des traitements intensifs permettant de rduire fortement le
risque de complications cardio-vasculaires. Il supposait galement un faible cot par
cas dpist et une rduction des dpenses mdicales lie une prise en charge prcoce
(33 % de rduction des dpenses mdicales), ce qui diverge des autres tudes publies
rvlant une augmentation des dpenses (pour la France voir ltude actuarielle de
Bacon & Woodrow (46)). Les donnes disponibles sur lanalyse franaise (160) ne
comportent que peu de dtails, mais elle utilisait les rsultats en termes de diminution
des complications de ltude UKPDS et les appliquait aux donnes de consommations
de soins franaises.
Mme si les rsultats franais prsentent un rapport cot/bnfice plus lev (qui reste
faible : - 952 par an en moyenne et par diabtique, et concentration de ces cots
vits 9 ans aprs le dpistage), ces modles rvlent que la limite cot/bnfice tait
trs sensible aux hypothses sur le suivi mdical aprs le dpistage et sur la rduction
du risque cardio-vasculaire.
IV.4.3. Bilan sur le bnfice conomique du dpistage
Ces tudes conomiques ne permettent pas de conclure en faveur ou en dfaveur dune
politique du dpistage du diabte, pour 5 raisons.
Labsence de prise en compte de certains cots : en restant du point de vue du
financeur, les tudes n'incluent pas tous les cots indirects lis la maladie qui
sont essentiellement les indemnits journalires verses mais aussi le manque
gagner en termes de cotisations verses la Scurit sociale ou dimpts (161).
Lorsqu'on tend la perspective la socit dans son ensemble, le cot li aux
pertes de productivit doit tre pris en compte, ainsi que les baisses de niveaux de
consommation lies la maladie. Enfin les cots intangibles qui concernent le
renoncement une carrire, le cot psychologique de la maladie et les difficults
dans le travail domestique ne sont pas intgrs, mme lorsque les QALY sont
voqus.
La sensibilit des rsultats aux critres defficacit retenus (rsultats diffrents
lorsquon raisonne en termes de QALY gagns ou de cots vits), et aux classes
dge retenues pour le dpistage.
Les cots vits issus des tudes sont proches des cots du dpistage et ne
permettent pas de conclure sur un gain conomique net associ au dpistage.
Le dpistage ntait ralis quune fois et ntait pas renouvel, un modle par
vagues successives aurait t plus raliste mais diminuait le bnfice (on dpiste
de moins en moins dindividus).
Il est extrmement difficile dextrapoler les rsultats obtenus par un pays un
autre en matire de dpistage. En effet, les rsultats dpendent fortement de
ladhsion des populations et donc daspects culturels.
Brown (59) a montr quil existait un surcot de consommation de soins important
dans lanne suivant le diagnostic du diabte. On peut sattendre en cas de mise en
place dun dpistage un effet du mme type en France : le dpistage engendre une
augmentation brutale du cot de prise en charge des nouveaux diabtiques dpists
(46).
Le risque de non-participation au dpistage par de nombreux individus, li des
rticences psychologiques (tiquetage diabtique) ou conomiques (risque de payer
une surprime dassurance dans le cas dun achat immobilier par exemple), est un
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- 74 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

facteur prendre en compte. La population dpiste peut aussi tre celle qui est la plus
compliante pour le suivi. Dans ce cas, le bnfice nest pas li au dpistage lui- mme,
mais au comportement de la population qui a t dpiste et qui, du fait quelle prte
une attention particulire sa sant, est plus mme de respecter les recommandations
mdicales (159). Enfin, Engelgau rappelle que la population dpiste a plus de chance
dtre celle ayant la phase asymptomatique la plus longue ou la progression de la
maladie la plus lente (159).
Une fois le diagnostic port, la compliance des individus au rgime et l'exercice
physique (161) ou au traitement mdical nest pas acquise, et la difficult du contrle
glycmique sur le long terme est souligne (162). Le HCSP (1) et lANAES
recommandent un programme dducation la sant (hygine de vie concernant le
comportement alimentaire et l'activit sportive). Nanmoins, ces diffrents conseils
sont peu suivis quand la pathologie nest pas encore dclare et que les complications
ne sont pas apparues car ils sont frquemment perus comme diminuant la qualit de
vie.
Par ailleurs, les pratiques inappropries des mdecins en matire de suivi, difficiles
modifier, contribueraient augmenter le cot du suivi et conduiraient diminuer le
bnfice (163, 164). Les tudes analyses ne tiennent pas compte de ces, dimensions.
On ne peut exclure que ces aspects, difficilement mesurables, aie nt nanmoins un effet
de diminution du bnfice attendu du dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

En labsence de donnes comparatives directes, lefficacit du dpistage du


diabte ne peut tre apprcie que de manire indirecte au travers de trois
principaux effets.
1- Chez le diabtique de type 2, lefficacit du bon contrle glycmique a t
clairement dmontre sur la prvention des complications spcifiques
microvasculaires de la maladie. Le maintien aprs 4 ans du bnfice acquis,
malgr la progression de la maladie et lexposition des niveaux plus levs
dhyperglycmie, dmontr chez le diabtique de type 1 et considr comme
pouvant sappliquer au diabte de type 2, est un argument fort en faveur dune
prise en charge prcoce de la maladie. La question de laction ventuelle dun
traitement efficace, administr prcocement, sur linflchissement de la maladie
reste toujours pose.
2- Les rsultats positifs des essais de prvention primaire portant sur des
populations dintolrants au glucose vont dans ce sens et confortent lintrt du
reprage des anomalies de la glycorgulation associ au dpistage des sujets
diabtiques.
3- Lefficacit du contrle glycmique est moins clair sur la prvention des
vnements cardio-vasculaires et la rduction de la mortalit lie au diabte.
Toutefois, les effets indirects favorables lis la prise en charge adapte au
diabte des facteurs de risque cardio-vasculaire associs et obtenus grce au
dpistage du diabte doivent tre pris en compte.
Au total, dun point de vue clinique, lefficacit des traitements justifie la prise en
charge prcoce et le dpistage du diabte de type 2. En revanche, les tudes
conomiques, de par leurs limites (absence de prise en compte de la totalit des
cots, absence de renouvellement du dpistage, forte sensibilit aux hypothses
retenues), la difficult de transposer les rsultats la France, et le caractre
proche des cots du dpistage et des cots vits, ne permettent pas de conclure
en faveur ou en dfaveur dune politique de dpistage.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

V.

EXISTENCE DE TESTS ET M THODES ADAPTS AU DPISTAGE

V.1.

Tests disponibles
Diffrentes mthodes dvaluation de la glycorgulation ou de mesures de la glycmie
sont disponibles pour le dpistage, le diagnostic et la surveillance des patients
diabtiques.
La glycmie jeun est lindex valid du diagnostic, lhmoglobine glyque (HbA1c)
est lindex de la surveillance du contrle glycmique du diabte.
Les diffrents tests ont t revus et valus dans une perspective de dpistage (cest-dire en prenant en compte les considrations pratiques de recours et dutilisation de
ces tests, leurs containtes et leur acceptabilit par les patients).
Les rsultats des tudes dvaluation de la performance diagnostique des tests doivent
tre interprts de manire prudente et en particulier discuts par rapport au test de
rfrence utilis. En effet, le test dHGPO a t employ dans la plupart de ces tudes
alors que ce test nest plus recommand aujourdhui de manire systmatique pour le
diagnostic. Labsence de donnes correspondant aux nouveaux critres et le manque
de recul depuis ce changement reprsentent des limites importantes pour lvaluation
des tests. Deux tudes (165,166) prsentent un intrt particulier dans la mesure o
elles ont utilis comme rfrence le critre de prsence (tude transversale dEngelgau
(165)) ou de survenue de complications microvasculaires (tude transversale et
longitudinale de McCance (166)). Ces rsultats offrant un intrt particulier sont
prsents de manire distincte.

V.1.1. Test dhyperglycmie provoque par voie orale (HGPO)

Description du test
Un apport alimentaire normoglucidique dau moins 200 g dhydrate de carbone dans
les 3 jours qui prcdent le test doit tre respect. Les traitements interfrant sur la
glycmie doivent si possible tre arrts : corticodes, strognes, diurtiques,
inhibiteurs calciques, bta-bloquants, aspirine, IMAO, quinine, dysopyramide,
perhexiline. Le test doit tre prcd par un jene de 8 14 heures.
Lpreuve doit tre effectue le matin, le sujet tant jeun depuis la veille.
La quantit de glucose ingrer (75 g pour un adulte) doit tre dilue dans 250
300 ml deau et doit tre bue en 5 10 minutes.
Pendant lpreuve le patient doit tre maintenu au repos strict, allong si possible, il ne
doit ni fumer, ni salimenter.
Les prlvements sanguins sont raliss T0, T30, T60, T90, T120 minutes. Cest la
valeur 2 heures qui est prise en compte pour le test. Dans le cas o le dosage nest
pas effectu sur-le-champ, le recueil doit se faire dans des tubes contenant du fluorure
de sodium (6 mg/L, sang total) et centrifug immdiatement, le plasma doit tre
ensuite conserv dans de la glace jusqu ce que la mesure soit ralise. En pratique,
seuls les prlvements T0 et T120 sont raliss.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Valeurs normales et anormales (les valeurs sont dfinies pour des mesures sur sang
veineux plasmatique) :
- normales : < 1,40 g/L (7,8 mmol/L)
- anormales : > 1,40 g/L (> 7,8 mmol/L)
- Diabte de type 2 : > 2,0 g/L (> 11,1 mmol/L)
- Intolrance au glucose (IGT) : 1,40-2,0 g/L (7,8-11,1 mmol/L)

Reproductibilit
Le test dHGPO est un test faiblement reproductible (169,170). Cest la raison pour
laquelle lorsque ce test est utilis pour le diagnostic, un deuxime test est ncessaire
pour confirmer le diagnostic de diabte.
Lanalyse des composantes de la variance intra- individuelle montre que la source de
variation la plus importante est lie aux variations biologiques, de loin par rapport aux
variations lies la technique (170). Ltude plus rcente de Mooy (171), portant sur
un sous-chantillon de 555 sujets de ltude Hoorn, confirme ces rsultats et montre
aussi une variabilit plus leve de la glycmie 2 heures par rapport la glycmie
jeun. Deux tests dHGPO avaient t raliss 2 et 6 semaines dintervalle. Les
coefficient s de variations (CV) ont t de 16,6 % (CV biologique) et 16,7 % (CV
biologique + CV technique) pour la glycmie 2 heures ; 6,3 % (CV biologique) et
6,4 % (CV biologique + CV technique) pour la glycmie initiale jeun. Des valeurs
plutt plus basses ont galement t observes lors du deuxime test. La diffrence
(test 1 moins test 2) a en effet t de 0,12 (IC 95 % 0,01-0,23) (171). Plusieurs
interprtations sont possibles : effet de rgression vers la moyenne, respect des
conditions de test lors de la deuxime preuve, suivi de rgime entre les deux
preuves, moindre stress lors du deuxime test. Dans cette mme tude, le taux global
de concordance des deux preuves tait de 91 % pour un rsultat normal, 48 % pour un
cas dintolrance au glucose et 78 % pour un diabte.
Des rsultats similaires ont t observs dans ltude de Ko de 1998 (172) mene sur
212 Chinois. Le taux global de reproductibilit a t de 65,6 % (95 % chez les sujets
normaux, 44 % chez les intolrants au glucose et 59 % chez les diabtiques).
Les principaux facteurs de modifications identifis comme lorigine des fluctuations
sont le rgime alimentaire (anormal quand dficit en hydrates de carbone : moins de
150 g/j), lalcool, le stress, lactivit physique (anormal si absence), la prise de
mdicaments (glucocorticodes).

Efficacit diagnostique
Le test a longtemps constitu le test de rfrence des tudes pidmiologiques et le test
de confirmation du diagnostic, peu de donnes existent concernant la performance du
test.
Seules 2 tudes, ayant utilis comme rfrence la survenue de rtinopathie, peuvent
tre prises en compte pour valuer la sensibilit et spcificit du test dHGPO
(165,166). Les rsultats montrent qu au seuil de 11,1mmol/L la sensibilit varie de
51 % (165) 87,5 % (166) et la spcificit de 75,8 % (166) 89 % (165).
Ces rsultats plutt satisfaisants doivent tre relativiss dans la mesure o ils ne
reposent que sur une seule mesure et que la reproductibilit du test dHGPO est
mauvaise.
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Principes de dpistage du diabte de type 2

Considrations pratiques
Le test dHGPO est un test non physiologique, lourd, contraignant pour le patient et
mal accept. Il est long et ncessite des ressources importantes en personnel.
Lorsque le test tait recommand pour le diagnostic, il ntait pratiqu et propos par
les mdecins que dans un faible nombre de cas. Il tait souvent refus par les patients.
Dans les tudes de dpistage o le test devait tre ralis pour confirmer le diagnostic,
le taux de refus tait important.
Lhyperglycmie provoque par voie orale prsente cependant un intrt thorique
pour le dpistage de sujets sans anomalies de la glycmie jeun, risque cardiovasculaire. Il est dailleurs prconis dans les recommandations australiennes (173),
lorsque la glycmie est suprieure ou gale 0,99 g/L (5,5 mmol/L) et infrieure
1,26 g/L (7,0 mmol/L).
Le test dHGPO est un test trop contraignant pour tre adapt un dpistage.

V.1.2. Glycmie jeun sur plasma veineux

Description du test
Le prlvement doit tre effectu aprs un jene calorique de 8 heures au minimum.
Le sang veineux est recueilli le plus souvent sur anticoagulant (hparine de lithium,
plus rarement oxalate). Laddition dun antiglycolytique (fluorure de sodium ou
iodoactate) est ncessaire en cas danalyse diffre car la glycolyse induite par les
lments figurs du sang peut diminuer, in vitro, le glucose sanguin denviron 10 %
par heure de conservation. Une conservation dans la glace, aprs centrifugation, est
aussi ncessaire pour prserver de ce dclin. Ces conditions de recueil et de
conservation sont essentielles, leur non-respect augmente la variabilit des mesures.
Les valeurs plasmatiques veineuses sont suprieures de 15 % celles du sang total
(facteur de conversion recommand par lOMS).
Les glycmies sur sang veineux sont de 7 % plus faibles que celles sur sang artriel.
Le dosage de la glycmie de sang veineux plasmatique, indpendant de lhmatocrite,
constitue la rfrence.

Mthode de mesure
Les mthodes non spcifiques sont peu utilises :
mthodes rductimtriques vis--vis des mtaux lourds Somogyi-Nelson, FolinWu, Benedict, ferri-cyanide (Hagedorn-Jensen) ;
mthodes furfuraliques lortho-toluidine.
Les mthodes enzymatiques sont les plus courantes.
Les enzymes utiliss sont la glucose oxydase, lhexokinase ou la glucose
deshydrognase. Lhexokinase conduit des valeurs lgrement plus leves que la
glucose oxydase. Cette dernire reprsente la mthode de rfrence.

Reproductibilit
Variabilit intra- individuelle

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Principes de dpistage du diabte de type 2

La variabilit lie la technique est faible. Les coefficients de variation des analyses
ralises au laboratoire partir de mthodes enzymatiques sont infrieurs 2,5 %
(167).
La variabilit biologique nest cependant pas ngligeable et justifie la pratique dun
deuxime test pour confirmer le diagnostic. Le CV est cependant plus faible que pour
la glycmie 2 heures (cf. rsultats de ltude de Mooy (171) page 79). Plusieurs
facteurs lorigine de la variabilit des mesures ont t identifis :
les variations diurnes : dans ltude amricaine NHANES III (1988-1994) (175) les
sujets taient randomiss en deux groupes, dans un groupe le test tait ralis le matin
et dans lautre laprs-midi. Des valeurs significativement plus leves ont t
observes le matin (moyenne de 0,97 g/L (5,41 mmol/L) par rapport laprs- midi
(moyenne de 0,92 g/L (5,12 mmol/L). Cette diffrence nest pas ngligeable. La
prvalence de cas dtects le matin est le double de celle de laprs- midi. Il faut
prendre un seuil 1,14 g/L (6,3 mmol/L) laprs- midi pour obtenir la mme
prvalence que le matin avec 1,26 g/L (7 mmol/L) ;
les variations lies au non-respect du jene : un strict respect des conditions de jene
doit tre garanti. Les fluctuations des mesures sont en grande partie lies au nonrespect de ces conditions ;
les variations lies lexercice physique, au stress, la consommation dalcool, aux
interfrences mdicamenteuses, lalimentation (comme pour le test dHGPO).
Variabilit inter- individuelle
Des variations suivant lge, le sexe, lorigine ethnique ont t mises en vidence.
Ces facteurs peuvent avoir influenc les rsultats des tudes de performance du test.
Ainsi, des valeurs de sensibilit plutt plus leves ont t rapportes lorsque les
populations taient slectionnes risque lev ou forte prvalence (tableau 27).
Efficacit diagnostique
Lhtrognit des tudes et en particulier des populations dtudes peut expliquer en
partie les diffrents rsultats.
Au seuil de 1,40 g/L (7,8 mmol/L), ancien seuil diagnostique, la sensibilit du test ne
dpasse pas 52 % (21-52 %). Au nouveau seuil diagnostique de 1,26 g/L (7,0 mmol/L)
la sensibilit est amliore mais reste modeste. Les valeurs fluctuent entre 39 % et
78 % (en dehors de la revue de Finch portant sur 13 tudes dans laquelle les valeurs
extrmes sont de 25 % et 91 %). Les valeurs les plus frquentes sont situes entre 50 et
60 %. Le seuil optimal varie suivant les tudes entre 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et 1,29 g/L
(7,2 mmol/L).
Ces rsultats plutt mdiocres doivent tre interprts avec prudence puisque la
rfrence du diagnostic tait base sur le test HGPO.
Les rsultats des 2 tudes ayant analys le critre de prsence ou de survenue de
rtinopathie sont plus favorables. Suivant Engelgau (165), au seuil de 6,9 mmol/L et
de 7,8 mmol/L la sensibilit est de 57 % et 49 % respectivement, la spcificit de 88 %
et 91 % respectivement. Dans ltude de McCance (166), au seuil de 6,8 mmol/L la
sensibilit est de 81,2 % et la spcificit de 77,1 %. Le seuil optimal est 7,2 mmol/L
(sensibilit de 81,3 % et spcificit de 80,4 %).

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- 80 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

La performance du test de la glycmie jeun sur plasma veineux, apprcie


partir des complications microvasculaires, est bonne, satisfaisante pour un test de
dpistage.
Le prlvement et lanalyse au laboratoire garantissent le respect des conditions
de ralisation du test.
Le test de la glycmie jeun sur plasma veineux est en outre un test simple,
fiable, relativement bien accept par les patients, malgr la contrainte du jene
qui nest pas toujours respecte et principale source des fluctuations. Ces
caractristiques en font un test adapt au dpistage opportuniste.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 81 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 27. tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
Etude/auteurs
Anne
Mthode
Population
DECODE, 1999
20 tudes transversales
Europenne
(176)
17 en population gnrale H : 18 918
3 en milieu professionnel F : 10 190
Age moyen 53,7 ans
Finch, 1990 (177)

Rfrence
HGPO

Rsultats
Seuil (mmol)
optima l = 6,2
7
7,8

Sens.
Spcif.
69,6 % 90,0 %
49,0 % 98,2 %
29,8 % 99,7 %
Sens.
Spcif.
25-9 1% 95,7-99,7 %
22-91 % 94,5-99,8 %

13 tudes transversales

Polynsienne
Effectif variant de 202-1718
Age > 20 ans

HGPO

Seuil (mmol)
7
7,8

Mannucci, 1999 (178)

1996-98

Transversale

Italienne
Slectionne (obses)
Total 528 (H : 83 F : 445)

HGPO

Seuil (mmol/l)
optimal = 6,1
7

Sens.
Spcif.
89,6 %
90 %
56,7 %
100 %

Chang, 1998 (179)

1988-96

Transversale

Chinoise tawanaise
Population gnrale
5 303 (H : 2 974 F : 2 329)
> 20 ans

HGPO

Seuil (mmol/l)
6,0
6,25
6,6
7

Sens.
67,8 %
57,6 %
49,5 %
40 %

Spcif.
93,3 %
96,1 %
98,2 %
99 %

Lee, 1997 (180)

1989-92

Rtrospective

Singapourienne
Population slectionne (hpital)
Total 865 (H : 502 F : 363)
18-67 ans

HGPO

Seuil (mmol/l)
optimal = 5,7
6,0
7
7,8

Sens.
80 %
68,7 %
56,4 %
40,9 %

Spcif.
90,9 %
93,5 %
98,3 %
98,8 %

Rodriguez-Moran, 2001
(181)

1996-97

Transversale

Mexicaine
Population gnrale
Total 712 (H : 285 F : 427)
> 30 ans

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


optimal = 6,1
98,5 %
7,0
60 %

Spcif.
92,5 %
94,3 %

Hwu, 2001 (182)

1994-95

Transversale

Chinoise tawanaise
Population slectionne risque
245 (H : 171 F : 74)

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


optimal = 5,8
80,6 %
7,0
42,6 %

Spcif.
85,6 %
98,3 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 82 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 27 (suite). tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
tude/auteurs
Anne
Mthode
Population
Engelgau, 1997 (165)
1991-94
Transversale
gyptienne
Population gnrale
1 018 > 20 ans

Rfrence
Rtinopathie

Rsultats
Seuil (mmol/l) Sens
6,9
57 %
7,8
49 %

Spcif.
88 %
91 %

Ko, 1998 (183)

Transversale

Chinoise
Population slectionne
haut risque
2 877 (H : 565 F : 2 312)
ge mo yen 36 ans

HGPO

Seuil optimal : 5,8 mmol/l


Sens. 85 % spcif. 84 %

Wiener, 1998 (184)

Transversale
Prlvement capillaire

Anglaise
Population slectionne risque
401 (208 hommes ; 193 femmes)
> 13 ans

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


Spcif.
6,0 (6,1)
90 %
66 %
6,9 (7,0)
78 %
88 %
7,9 (7,8)
52 %
96 %
( ) valeur plasmatique correspondante

Davies, 1993 (185).

Transversale
Isle of Ely study

Anglaise
Population gnrale
442

HGPO

Seuil (mmol/l)
5,5
6,0
6,5
7,0

Transversale (2 enqutes de
dpistage par mailing)

Sudoise
Femmes 1 896
ge 55-57 ans

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


optimal = 5,3
77,4 %
6,0
53,5 %
6,7
36,6 %

Transversale

Isralienne (2 316)
US (2 035)
Population gnrale
40-69 ans

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


I
US
5,5
95 % 83 %
6,1
81 % 65 %
7,2
49 % 42 %

Larsson, 1995 (125)

Modan, 1994 (186)

1986-87
et 1991-91

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 83 -

Sens.
96 %
65 %
61 %
39 %

Spcif.
28 %
64 %
88 %
97 %
Spcif.
77 %
97,1 %
99,5 %
Spcif.
I
US
45 % 76 %
84 % 93 %
99% 100 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 27 (suite). tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
tude/auteurs
Anne
Mthode
Population
Clements, 1994 (187)
1985
Transversale
US (caucasienne)
Wadena City Study
Population gnrale
389 + 63 diabtiques connus
> 20 ans
Cockram, 1992 (188)

Transversale

Chinoise
Population slectionne
Total 680 (H : 252 F : 428)
14-92 ans

Rfrence
Diabtes connus

Rsultats
Seuil (mmol/l) Sens.
optimal = 6,4
95,2 %
6,0
53,5 %
7,2
74,6 %

Spcif.
97,4 %
97,1 %
100 %

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


optimal = 5,6
86 %
7,0
57 %
7,8
40 %

Spcif.
87 %
98,5 %
99 %

Blunt, 1991 (189)

1984-1987

Transversale (analyse des


US caucasienne
survivants de la cohorte Rancho Total 1 851 (H : 801 F : 1 050)
Bernardo)
ge 50-79 ans

HGPO

Sensibilit
Spcificit
ge
50/64 65/79 50/64 65/79
Seuil (mmol/)
6,1
88 % 60 %
87 % 80 %
7,8
31 % 21 %
99 % 100 %
pas daugmentation de la glycmie
jeun avec lge, augmentation de la
glycmie 2 heures avec lge (6,6
50-64 ans et 8,2 65-79)

DAlessandro, 1990 (190)

1981-1987

Transversale
(1er chantillon)

HGPO

Seuil (mmol/l) Sens.


optimal = 7,2
64,7 %
6,1
76,5 %
6,8
70,6 %

Franaise
Population slectionne (centre de
dpistage)
300 (H 44 %)

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 84 -

Spcif.
97,5 %
77,4 %
91,5 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.1.3. Glycmie capillaire au hasard

Description du test et mthode de mesure


Le prlvement seffectue par microponction au bout du doigt, le plus souvent quel
que soit le dlai par rapport la dernire prise alimentaire. La mesure de la glycmie
est ralise de manire extemporane par des glucomtres bandelettes.
Les valeurs capillaires sont suprieures aux valeurs veineuses et infrieures mais
proches des valeurs artrielles (cf. tableau 1). Les mesures sont aussi sensibles
lhmatocrite, la viscosit du sang, et dpendent des solutions de calibrage (les
glucomtres sont calibrs en tenant compte des valeurs moyennes de lhmatocrite).
La simplicit du prlvement et de la mesure lui permet dtre utilis en ambulatoire,
en dehors du laboratoire, et en fait le mode de surveillance habituel de la glycmie des
patients diabtiques.
La fiabilit du test a essentiellement t tudie chez le diabtique et dans un contexte
de suivi, il a t peu tudi en population gnrale, dans un contexte de dpistage.

Efficacit diagnostique
Sur les 7 tudes prises en compte, 4 ont t ralises en population gnrale dont
2 dans les populations prvalence leve (Qiao (191), Papoz (192)) et 2 en
population slectionne (Puavilai (193), Andersson (194)) (tableau 28).
Les mesures ont toutes t effectues en ambulatoire, en utilisant des glucomtres et
des lectures par rflectomtrie. Seule ltude de Simmons comportait un dosage
effectu au laboratoire (195).
La difficult rencontre pouvant affecter les rsultats tait le refus frquent du test
HGPO pour les sujets ayant eu un test ngatif. Dans le cas de ltude de Papoz (192) et
de Simmons (195), le test dHGPO a t pratiqu sur un chantillon de ngatifs. Dans
ltude de Bourn (197) seuls 44 % des ngatifs ont accept le test dHGPO (pour 87 %
des positifs). Pour contourner cette difficult (sous-estimation des faux ngatifs par
non-valuation des ngatifs), dans ltude dAndersson (194), un suivi de 3 ans a t
ralis et la rfrence correspondait aux cas de diabtes observs au cours de cette
priode et lors du nouveau dpistage aprs 3 ans.
Les rsultats sont assez favorables, proches de ceux de la glycmie jeun, mais restent
trs variables, dpendant des populations tudies et des seuils pris en compte. La
sensibilit varie de 43 % (tude de Papoz en Nouvelle-Caldonie, seuil de 6 mmol/L
pour un test jeun et 7,8 mmol/L pour un test non jeun (192)) 83 % (tude de
Puavilai, seuil de 6,0 mmol/L (193)). Des diffrences sont galement mises en
vidence suivant lge et la dure du jene chez Engelgau (196) ou encore suivant le
sexe chez Qiao (191).
Comme pour la glycmie jeun, ces rsultats nont quune porte limite pour
apprcier la relle valeur diagnostique du test puisque le test de rfrence tait
lHGPO. Par rapport la glycmie jeun, la rfrence par le test dHGPO peut
favoriser la glycmie ralise au hasard (la glycmie postprandiale se rapproche de la
glycmie 2 heures).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 85 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

La valeur diagnostique du test de la glycmie capillaire au hasard est proche de


celle de la glycmie jeun. Les donnes de la littrature sont encore insuffisantes
pour dterminer le seuil optimal de positivit pour le dpistage.
Le test de glycmie capillaire au hasard est simple et bien accept par les patients,
puisquil ne ncessite pas de dplacement au laboratoire ni de conditions de
jene. Ces caractristiques en font un test adapt pour un dpistage
communautaire ou po ur la mdecine du travail, o il peut tre utilis comme
alternative la glycmie veineuse.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 86 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 28. tudes dvaluation de lefficacit diagnostique de la glycmie capillaire au hasard.


Auteurs
Anne Mthode
Population
Qiao, 1995 (191)
1990- Transversale
Finlandaise
91
Glucomtre (rflectomtrie)
Population gnrale, prvalence de
diabte leve (8,5 %)
745 (1 008 ligibles)
H : 456 F : 552
ge > 55 ans
Thalande
Population slectionne avec facteurs
de risque
H : 164 F : 684
ge : 16-76 ans

Rfrence
HGPO (OMS 1985)

Rsultats
Seuil optimal 6,2 mmol/L :
Sensibilit 63 % (H 79 %/ F 40 %)
Spcificit 92 %

Puavilai, 2001 (193)

199697

Transversale
Glucomtre (rflectomtrie)

Engelgau, 1995 (196)

199293

Transversale
Glucomtre (mesure
rflectomtrie)

Simmons, 1994 (195)

1994

Transversale
Coventry study
Dosage en laboratoire

Population gnrale
7 000
3 425 Europens
3 469 Asiatiques
ge > 18 ans

HGPO (OMS 85)


Au seuil de 7 mmol/L
(ralise
sur
un Dans la population europenne
chantillon de 10 % des Sensibilit 52 % (IC 95 % 44 %-60 %)
ngatifs)
Dans la population asiatique
Sensibilit 68 % (IC 95 % 61-76 %)

Bourn, 1992 (197)

198990

Transversale
Glucomtre (rflectomtrie)

Australienne
Population gnrale
1 184 (contacts), 286 (2 tests
glycmie et HGPO)
ge : 39-79 ans

HGPO (OMS 1985)


(ralise chez 87,5 % des
positifs et 44 % des
ngatifs)

Egyptienne
par Population gnrale
828 (H 40 %)
> 20 ans

HGPO et glycmie jeun Seuil de 7 mmol/L


(ADA 1997)
Sensibilit 83 %
Spcificit 56 %

HGPO et glycmie jeun Seuil optimal diffrent suivant lge


(OMS 1985)
( avec lge) et suivant le dlai par
rapport la prise alimentaire ( quand
le dlai )

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 87 -

Au seuil de 7,8 mmol/L, chez les


40-69 ans
Sensibilit 45% (IC 95 % 16 %-75 %)
Spcificit 87% (IC 85 % 82 %-95 %)

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 28 (suite) . tudes dvaluation de lefficacit diagnostique de la glycmie capillaire au hasard.


Auteurs
Anne
Mthode
Population
Andersson, 1993 (194)
1983-87 Cohorte, suivi 3 ans
Sudoise
Analyse lentre et 3 ans Population slectionne (bilan de sant)
Glucomtre (reflectomtrie) 3 268 (H : 1 590 F : 1 678)
ge : 35-64 ans
Papoz, 1996 (192)

1991

Transversale
Glucomtre

Nouvelle-Caldonie
Population gnrale
Prvalence leve (8,5 %)
9 390
Age : 30-59 ans

Rfrence
Diabte au cours des 3
ans de suivi (HGPO
OMS 85 ou 2 glycmies
jeun > 6,7 mmol/L)

Rsultats
Au seuil de 8 mmol/L
lentre
3 ans
Sensibilit : 69 %
73 %
Spcificit : 95 %
95 %

HGPO
(ralis chez 424
positifs et un
chantillon de 517
ngatifs)

Aux seuils de 6 mmol/L si test ralis


jeun et 7,8 mmol/L si test non
jeun
Sensibilit = 43 %
Spcificit = 99 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 88 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.1.4. Glycosurie

Description du test et mthode de mesure


La recherche de glucose dans les urines se prte facilement des dpistages. Certaines
tudes ont t ralises avec ce test au cours des annes 1970. En Angleterre, en 1991,
la recherche de glycosurie tous les 3 ans tait recommande pour le dpistage du
diabte de type 2 par le Department of Health.
La recherche seffectue actuellement par lemploi de bandelettes ractives la glucose
oxydase, sur des urines fraches provenant dune miction ou des urines de 24 heures
sans addition de conservateur.
Physiologiquement aucune glycosurie ne doit tre dcele. Le seuil dexcrtion rnale
de glucose est lev, 1,78 g/L (9,9 mmol/L), et peut tre modifi par lge (diminue
avec lge) ou de manire transitoire (grossesse, prises mdicamenteuses de salicyls,
vitamine C, L-Dopa).

Efficacit diagnostique
Comme pour lvaluation de la glycmie capillaire, labsence de ralisation du test de
contrle sur lensemble de la population dtude ne permet pas destimer correctement
la performance diagnostique (dans le cas o le test diagnostique dHGPO na t
pratiqu que sur un chantillon de ngatifs, les valeurs de sensibilit et spcificit ont
cependant bien t calcules aprs extrapolation du nombre de faux ngatifs et vrais
ngatifs partir des estimations obtenues sur lchantillon).
La sensibilit est faible, varie de 18 % 57 % (67 % dans le cas de dtections de
traces), alors que la spcificit est leve (> 98 %) (tableau 29). Ltude de Hanson
retrouve des valeurs plus leves mais porte sur une population risque lev (Indiens
Pimas) (198). La faible sensibilit du test est lie au seuil dexcrtion rnale lev de
glucose.
Le test de la glycosurie simple, bien accept par les patients, pourrait facilement
tre employ comme test de dpistage communautaire. Cependant la faible
sensibilit du test (et donc le nombre lev de faux ngatifs) ne permet pas de le
recommander pour un dpistage.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 89 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 29. tudes dvaluation de lefficacit diagnostique de la glycosurie.


Auteurs
Anne
Mthode
Davies, 1993 (185)
Transversale
Ely study (UK)
Clinistix
Test postprandial

Population
Anglaise
Population gnrale
442
Age : 45-70 ans

Rfrence
HGPO (OMS 85)

Rsultats
Sensibilit : 43 %
Spcificit : 98 %

Friderichsen, 1997 (199)

1990

Transversale
Clinistix
Test postprandial

Danemark
Population gnrale
3 041
Age : 45-76 ans

HGPO (OMS 85) si


glycosurie et chez 106
ngatifs

Sensibilit : 21 %
Spcificit : 99 %

Chaisiri, 1997 (200)

1995

Transversale
Uristix

Tawanaise
Population gnrale
277
Age : 30-74 ans

HGPO

Sensibilit : 18 %
Spcificit : 99 %

Andersson, 1997 (194)

1983-87 Cohorte, suivi 3 ans


Analyse linclusion et 3 ans
Redia test strip

Sudoise
Population slectionne
(bilan de sant)
3 268 (H : 1 590 F : 1 678)
ge : 35-64 ans

Diabte au cours des 3


ans de suivi (HGPO
OMS 85 ou 2 glycmie
jeun > 6,7 mmol/L)

A lentre
Sensibilit : 18 %
Spcificit : 99 %

Hanson, 1993 (198)

1991

Indiens Pimas
237
Age > 15 ans

HGPO (OMS 85)

Seuil
traces
Sensibilit : 65 %
Spcificit : 99 %

Transversale
Ames labstix

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 90 -

A 3 ans
23 %
99 %

> 1+
57 %
99 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.1.5. Hmoglobine glyque (HbA1c)


Reflet de lquilibre glycmique des 2 derniers mois, lhmoglobine glyque est
utilise comme marqueur de surveillance de lvolution du diabte et de son
traitement.

Description du test
Le dosage de lhmoglobine glyque ne ncessite pas de conditions particulires. Il est
de ce fait plus physiologique et mieux accept que la glycmie jeun. Le prlvement
est gnralement de sang veineux, ventuellement capillaire. Le recueil se fait de
prfrence sur EDTA, hparine, fluorure/oxalate ou mlange ACD.
Trois types de techniques de dosage de lHbA1c existent :
les mthodes immunologiques (techniques immunoturbidimtriques, technique
dimmuno-inhibition, techniques Elisa) sont en augmentation, utilises par 15 %
des laboratoires en 1995, par 45 % en 2000 ;
les mthodes de dosage par lectrophorse sont, elles, en diminution ;
les mthodes par chromatographie dchanges dions parmi lesquelles on distingue
: la chromatographie manuelle (non recommandable), la chromatographie liquide
haute pression (CLHP) utilises de manire stable et la chromatographie liquide
basse pression (CLBP) utilise de manire croissante.
Il est galement possible dobtenir un rsultat dHbA1c, calcul partir de
lhmoglobine glyque totale par mthode daffinit (acide boronique et ses drivs)
Le manque de standardisation des mthodes de dosage de lhmoglobine glyque a
depuis longtemps reprsent un obstacle majeur toute recommandation de son
utilisation pour une pratique de dpistage ou de diagnostic. Dans ces conditions, il
nest pas possible de dfinir de seuil standard. Cette htrognit gne aussi la
comparaison des tudes.
Une standardisation internationale (IFCC) est en cours de mise en place. Lvolution
des pratiques est prise en compte par les recommandations de la Socit Franaise de
Biologie Clinique (SFBC) (202).

Justesse et reproductibilit
Garanties de justesse et de reproductibilit apportes par la standardisation : (2)
Justesse : les rsultats des techniques standardises donnent un cart maximum de 15
% par rapport la valeur cible (pour les techniques non standardises cet cart peut
aller jusqu 60 %).
Tests de reproductibilit inter- laboratoires : les mthodes standardises ont des
coefficients de variation inter- laboratoires faibles, environ 5 %. En 1995, au cours de
lenqute nationale de contrle qualit, un coefficient de variation global de 20,2 %
avait t retrouv, avec des carts pour une mme mthode variant de 3,2 % 29,5 %
(203).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 91 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Variabilit entre sujets


Les rsultats de ltude de Kilpatrick (204) ralise sur 12 sujets non diabtiques ont
mis en vidence une forte variabilit entre sujets, reprsentant 85 % de la variance
totale. Ces rsultats ont galement t observs dans ltude Telecom de 1999 (205).
Dans cette tude portant sur 202 sujets non diabtiques risque lev, un faible
coefficient de corrlation intra-classe (rapport variance inter-sujets/variance intersujets + variance intra-sujets) a t retrouv (0,35 contre 0,67 pour la glycmie jeun).
Lanalyse par sous-groupes suivant le dlai entre mesures a montr que la
reproductibilit tait meilleure lorsque la 2e mesure tait effectue moins de 120
jours (dure de vie des rythrocytes) : le coefficient de corrlation intra-classe tait de
0,61 pour 0,28 lorsque les deux mesures sont faites plus de 120 jours dintervalle.
Variations physiologiques
La valeur de lhmoglobine glyque est indpendante des variations jour nalires de la
glycmie et nest affecte ni par lexercice, ni par lingestion rcente de sucre. Le
jene est sans incidence. Lhmoglobine glyque augmenterait trs lgrement avec
lge chez les sujets sains, les variations retrouves sont faibles, de lordre de 0,6 %
entre 20 et 70 ans (168,206).
Causes dinterfrences
Les rsultats du dosage de lhmoglobine glyque peuvent tre modifis par certains
facteurs ou dans certaines conditions physiopathologiques :
anomalies du mtabolisme de lhmoglobine (hmoglobinopathies, hmolyse,
splnectomie) ;
fixation dautres substances sur lhmoglobine (substances glucidiques, aspirine,
actaldhyde au cours de lthylisme chronique, drivs de lure au cours de
linsuffisance rnale) ;
lhypertriglycridmie pouvait galement interfrer sur le plan analytique, avec
des mthodes anciennes peu spcifiques (notamment dosage de lHbA1 globale).

Efficacit diagnostique
Seules les tudes ayant mesur lHbA1c ont t retenues.
Labsence de standardisation des mthodes gne la comparaison des rsultats.
Les tudes, ralises aprs 1990, ont le plus souvent utilis la mthode de
chromatographie liquide haute pression (CLHP). Plus de la moiti des tudes (6 sur
10) portent sur une population slectionne (population de bilan de sant ou adresse
pour confirmation diagnostique).
Le test est caractris par des valeurs de sensibilit et spcificit assez proches des
valeurs observes pour la glycmie jeun et une assez forte spcificit ( lexception
de ltude de Papoz). Les rsultats ont pu tre favoriss par la population slectionne.
Le seuil optimal est proche de 6 %.
Les rsultats des 2 tudes ayant analys le critre de prsence ou de survenue de
rtinopathie sont satisfaisants :
tude dEngelgau (165), sensibilit de 51 % et spcificit de 84 % au seuil de
6,4 % (46 %, 89 % respectivement au seuil de 7,1 %) ;
tude de McCance (166), sensibilit de 78,1 % et spcificit de 80,4 % au seuil de
7 %.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 92 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Le dosage de lhmoglobine glyque, marqueur defficacit et de suivi du


traitement du diabte, est un test simple, non contraignant et bien accept par les
patients.
Il faudra encore attendre la standardisation des mthodes pour confirmer les
rsultats plutt favorables de la performance diagnostique observe avec les
donnes actuelles et le recommander pour le dpistage.
De plus, son cot est actuellement suprieur celui des mesures de glycmies
(cotation la Nomenclature des actes de biologie mdicale (NABM) : B10 pour la
glycmie jeun soit 2,68 et B60 pour lhmoglobine glyque soit 16,1 ).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 93 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 30. tudes dvaluation de la valeur diagnostique de mesure de lhmoglobine glyque.


Auteurs
Anne
Mthode
Population
Rfrence
DAlessandro, 1990 (190)
1981-87
Transversale
Franaise
HGPO (OMS 85)
(1er chantillon)
Population slectionne (centre de dpistage)
Chromatographie basse pression 300 (44 % hommes)

Engelgau, 1997 (165)

1991-94

Ko, 1998 (183)

Rsultats
Seuil
Sens.
optimal = 6,2 % 58,8 %
5,8 %
70,6 %
6,4 %
52,9 %
Seuil
6,4 %
7,1 %

Sens.
51 %
46 %

Spcif.
94 %
86,2 %
96,5 %

Transversale
(Chromatographie Pierce)

Egyptienne
Population gnrale, non-exclusion
diabtiques connu,
1 018
> 20 ans

Rtinopathie

Spcif.
84 %
89 %

Transversale

Chinoise
Population slectionne
haut risque
2 877 (H : 565 F : 2 312)
ge moyen 36 ans

HGPO (OMS 85) Seuil


Sens.
optimal 6,1 % 78 %

Spcif .
79 %

Hwu, 2001 (182)

1994-95

Transversale
HbA1c (CLHP)

Chinoise tawanaise
Population slectionne risque
189

HGPO (OMS 85) Seuil


Sens.
optimal 6,2 % 72,1 %
6,0 %
79,8 %
6,5 %
62,8 %

Spcif.
70,3 %
61,9 %
72,9 %

Rohlfing, 2000 (207)

1988-94

Transversale
NHANES III
HbA1c (CLHP)

US
Population gnrale
6 559

Glycmie jeun
(ADA 1997)

Spcif .
97,4 %
84,4 %
99,6 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 94 -

Seuil
Sens.
optimal 6,1 % 63,2 %
5,6 %
83,4 %
6,5 %
42,8 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 30 (suite). tudes dvaluation de la valeur diagnostique de mesure de lhmoglobine glyque.


Auteurs
Anne Mthode
Population
Shirasaya, 1999 (208)
1993-94 Transversale
Japonaise
HbA1c (CLHP)
Population slectionne (bilan de sant)
891 hommes de plus de 26 ans

Rfrence
HGPO et
glycmie jeun
(OMS 80)

Rsultats
Seuil
Sens.
optimal 5,6 % 84 %
5,3 %
87 %
5,9 %
76 %

Spcif.
79 %
58 %
91 %

Tanaka, 2001 (209)

1995-99 Transversale
HbA1c (CLHP)

Japonaise
Population slectionne risque
866 (H : 569 F : 297)
ge > 20 ans

HGPO (OMS 99) Seuil


Sens.
optimal = 5,9 % 76 %
6,5 %
49 %

Spcif.
86 %
98 %

Wiener, 1998 (184)

Transversale
HbA1c (CLHP)

Anglaise
Population slectionne risque
401 (208 hommes ;193 femmes)
> 13 ans

HGPO (OMS 85) Seuil


5,0 %
5,5 %
6,0 %
6,2 %

Sens.
84 %
64 %
51 %
41 %

Spcif.
70 %
91 %
98 %
100 %

Yamanouchi, 1991 (210)

Transversale
HbA1c (CLHP)

Population gnrale
1 174

HGPO (NDDG
Seuil
1979 et OMS 80) 5,6 %
6,0 %
6,2 %
6,4 %

Sens
82 %
72 %
68 %
62 %

Spcif
65 %
83 %
93 %
96 %

Transversale

US (Durham Veteran affairs medical center)


1 231 (45-64 ans)
(glycmie jeun sur 160 cas HbA1c < 6 %)

Glycmie jeun
> 7 mmol/L

Au seuil de 6,0 %
sensibilit 89 % ; spcificit 84 %

Transversale

Ile de la Runion
Population gnrale
1 580
Age 30-69 ans

HGPO et
glycmie jeun
(ADA 1997)

Au seuil de 6,0 %
sensibilit 93 %, spcificit 74 %

Edelman, 2002 (211)

Papoz, 2000 (212)

1999

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 95 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.1.6. Dosage des fructosamines


Le test consiste en la mesure de la concentration en protines glyques du plasma. Le
dosage des fructosamines permet dapprcier lquilibre glycmique sur 2 4
semaines.

Caractristiques du test
Le dosage des fructosamines ne ncessite pas de conditions particulires (en
particulier de jene). Le dosage est ralis sur plasma.
La mthode de dosage actuelle utilise la rduction en milieu alcalin du nitrobleu de
ttrazolium par les fructosamines.
Les valeurs de rfrence chez un sujet sain, non diabtique, varient entre 200 et
265 mol/L (213).
Les principales causes derreurs sont lies une hmolyse importante du prlvement
et/ou une concentration leve en bilirubine.

Efficacit diagnostique
Les valeurs de sensibilit des tudes diffrent largement et ne permettent pas de
slectionner un seuil optimal. Elles ont aussi t ralises sur des populations
slectionnes (tableau 31).
Les donnes concernant le dosage des fructosamines sont insuffisantes pour
estimer la valeur diagnostique du dosage des fructosamines et son intrt pour le
dpistage du diabte.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 96 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 31. tudes dvaluation de la valeur diagnostique de mesure des fructosamines.


Auteurs
Anne
Mthode
Population
Ko, 1998 (183)
Transversale
Chinoise
Population slectionne
haut risque
2 877 (H : 565 F : 2 312)
Age moyen 36 ans
Shima, 1989 (214)
Transversale
Japonaise
Automate Cobas Mira
Bilan de sant
302
Age 22-72 ans
Salemans, 1987 (215)
1987
Transversale
Hollandaise
Automate Roche
Population slectionne risque de
diabte (183), diabte gestationnel
(250) et groupe tmoin (184)
Guillausseau, 1990 (216)
Transversale
Franaise
Population slectionne
144
Swai, 1988 (217)
Transversale
Tanzanienne
Mthode de Hindle
Population gnrale
613
> 14 ans
Croxson, 1991 (218)
Transversale
Anglaise
Population slectionne ge > 65 ans
264
Shirasaya, 1999 (208)
1993-94 Transversale
Japonaise
Automate Roche
Population slectionne (bilan de
sant)
891 hommes de plus de 26 ans
Yamanouchi, 1991 (210)
Transversale
Population gnrale
Automate (Roche)
1 174

Rfrence
Rsultats
HGPO (OMS 85) Seuil optimal = 255mol/L :
sensibilit 75 % et spcificit 77 %

HGPO

Seuil moy + 2 SD :
sensibilit 53 % spcificit 97 %

HGPO

Seuil 250 mol/L :


sensibilit 67 % spcificit 96 %

HGPO (OMS 85) Seuil moy + 2 SD :


sensibilit 19 % spcificit 97 %
HGPO (OMS 85) Seuil moy + 2 SD :
sensibilit 22 % spcificit 99 %

HGPO modifi
(OMS 85)
HGPO et
glycmie jeun
(OMS 80)

Seuil
Sens.
optim 256 mol/L 70 %
243 mol/L
84 %
269 mol/L
54 %
HGPO (NDDG
Seuil
Sens.
1979 et OMS 80) 260 mol/L
88 %
270 mol/L
80 %
280 mol/L
72 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 97 -

Seuil 192 mol/L :


sensibilit 74 % spcificit 95 %
Spcif.
80 %
51 %
93 %
Spcif.
54 %
68 %
83 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.1.7. Comparaison des tests


Certaines tudes ont valu et compar plusieurs tests (tableau 32), en particulier, la
glycmie jeun et le dosage de lhmoglobine glyque. Le calcul des aires sous la
courbe des courbes ROC a t utilis pour les comparaisons.
Les rsultats des 2 tudes (165,166) ayant utilis comme critre de rfrence la
prsence de rtinopathie montrent que les trois tests (HGPO, glycmie jeun et
HbA1c) ont une valeur prdictive de complications microvasculaires sensiblement
quivalente. Ces tudes ont t ralises sur des populations risque lev (gyptienne
et Indiens Pimas) mais la gnralisation des rsultats dautres populations est
possible dans la mesure o lhistoire naturelle de la maladie nest pas diffrente
suivant les populations. Les rsultats dune tude ralise en population gnrale en
Australie ont t communiqus rcemment (219). Lobjectif de ltude tait dtudier
les seuils diagnostiques de diabte partir des relations des valeurs de la glycmie
jeun, de la glycmie 2 heures (test HGPO), de l'hmoglobine glyque avec la
rtinopathie et la microalbuminurie. Pour la glycmie jeun un seuil proche du seuil
actuel a t retrouv (1,28 g/L (7,1 mmol/L)), pour lhmoglobine glyque le seuil
tait de 6,0 % et pour la glycmie deux heures 2,36 g/L (13,1 mmol/L). Sans que ne
soient analyses les sensibilit, spcificit des trois tests, les rsultats sont plutt en
faveur de la glycmie jeun ou du dosage de lhmoglobine glyque.
Deux tudes japonaises ont compar la glycmie jeun, lhmoglobine glyque et les
fructosamines. Cette dernire mesure sest rvle moins performante.
Pour la comparaison de la glycmie jeun et de lhmoglobine glyque, seule une
tude indique une diffrence en faveur de la glycmie jeun (mais les aires sous la
courbe nont pas t calcules). Dans ltude de Hanson (198) o la glycosurie tait
value, la supriorit des autres tests (glycmie jeun et dosage dhmoglobine
glyque) est claire.
Les quelques tudes de comparaison des tests : glycmie jeun, dosage de
lhmoglobine glyque, test HGPO ne font pas ressortir de diffrences notables.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 98 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 32. tudes de comparaison des diffrents tests.


Auteurs
Anne
Mthode
McCance, 1994 (166)
1991
Transversale et
longitudinale
Suivi 5 ans
HGPO, Glycmie
jeun , HbA1c (HPLC)

Population
Indiens Pimas
Total 960 (H : 384 F : 576)
ge > 25 ans

Rfrence
Rtinopathie et
nphropathie

Rsultats
Seuil optimal des 3 tests
HGPO : 13 mmol/L (sens. 87,5 % et spc. 75,8 %)
Glycmie jeun : 7,2 mmol (sens. 81,3 % et spcif. 80,4 %)
HbA1c : 7,0 % (sens. 78,1 % et spc. 84,7 %)
Comparaison des AUC : NS (sauf pour lHGPO et la
rtinopathie )

Engelgau, 1997 (165)

1991-94 Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c, HGPO

gyptienne
Population gnrale, nonexclusion diabtiques connus
1 018
> 20 ans

Rtinopathie

AUC
Population totale : glyc = HGPO > HbA1c
Population non traite : glyc = HGPO = HbA1c

Hanson, 1993 (198)

1991

Indiens Pimas
Comparaison glycmie jeun
et HbA1c (2 092)
Comparaison HbA1c et
glycosurie (237)
Age > 15 ans

HGPO (OMS 85)

Spcificit proche de 90 %
Seuil
Glyc. jeun 6,1 mmol/L
HbA1c
6,9 %
Glycosurie 1,39 mmol/L
Spcificit proche de 98 %
Seuil
Glyc.jeun 6,8 mmol/l
HbA1c
7,5 %
Glycosurie 1,94 mmol/l
Bandelettes > 1+

Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c (HPLC),
Glycosurie (dosage
quantitatif et
bandelettes)

sensibilit
95 %
90 %
81 %
sensibilit
88 %
80 %
81 %
57 %

Comparaison des AUC : glycmie jeun = HbA1c


Tsuji, 1991 (220)

1989

Transversale

Japonaise
Population slectionne
619 (H 65 %)
Age > 40 ans

HGPO (OMS 80)

Comparaisons des AUC :


glycmie jeun = HbA1c > fructosamines (p < 0,05)

AUC : aires sous la courbe, glyc : glycmie

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 99 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 32 (suite). tudes de comparaison des diffrents tests.


Auteurs
Anne Mthode
Population
Rfrence
DAlessandro, 1990 (190) 1981-87 Transversale
Franaise
HGPO (OMS 85)
(1er chantillon)
Population slectionne (centre
Glycmie jeun,
de dpistage)
HbA1c
300 (44 % hommes)
(chromatographie
basse pression)
Shirasaya, 1999 (208)

1993-94 Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c, fructosamines

Japonaise
HGPO et glycmie
Population slectionne (bilan jeun (OMS 80)
de sant)
891 hommes de plus de 26 ans

Rsultats
AUC non calcules mais graphiquement glycmie > HbA1c

Glycmie jeun = HbA1c


Gycmie jeun > Fructosamines (p < 0,05)
HbA1c = fructosamines

AUC : aires sous la courbe, glyc : glycmie

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 100 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

V.2.

Utilisation de questionnaires, calcul de score de risque


Les principaux marqueurs de risque du diabte de type 2 sont facilement identifiables,
pour la plupart obtenue partir de linterrogatoire de patients. Cest la raison pour
laquelle des questionnaires ont donc t dvelopps dans le but de dpister des
populations haut risque. Il peut sagir dautoquestionnaires remplis par les individus,
ou de questionnaires remplis par un mdecin, ou encore dun autoquestionnaire revu
ou complt par un mdecin. Un score est parfois calcul. Dans ce cas, un seuil est
alors dfini pour dterminer lappartenance au groupe risque (ou la probabilit de
diabte). Les avantages procurs par les questionnaires (simplicit demp loi, pratiques,
bonne acceptabilit des individus) les rendent particulirement intressants dans le
cadre dun dpistage communautaire pour slectionner la population cible. Ils ne
remplacent par les tests biologiques qui devront tre raliss pour confirmer le
dpistage ou le diagnostic suivant la stratgie mise en place.

Le questionnaire ADA
La premire version du questionnaire a t dveloppe en 1993 sans avoir t valide.
Deux tudes publies ont montr des rsultats mdiocres : Burden (221) (sensibilit
69 %, spcificit 46 %) et Duncan (222) (sensibilit 59 %, spcificit 34 %). Cette
version comportait des questions relatives aux symptmes de diabte.
Les donnes de ltude NHANES II ont ensuite t utilises pour mettre au point un
nouveau questionnaire (sans les questions relatives aux symptmes). Le groupe
risque tait dfini partir de 5 facteurs : ge (> 45 ans) et obsit, ou sdentarit ou
antcdents familiaux ou antcdents denfants de poids de naissance lev (128).
Labsence de facteurs ncessitant une valuation mdicale (hypertension artrielle,
anomalies lipidiques, intolrance au glucose, diabte gestationnel) tait volo ntaire
pour permettre lvaluation dindividus non suivis. La performance du test a t
ralise sur la mme population dtude. Lutilisation de ce questionnaire dans ltude
de Ruige (127) a donn des rsultats moins bons.
Aprs une nouvelle adaptation, le questionnaire Take the test. Know the score a t
utilis dans un programme dducation et de dpistage communautaire aux tats-Unis
(223). Les seuils choisis pour la positivit du test (glycmie 1,10 g/L) (6,1 mmol/L) ne
correspondaient pas au seuil dfini pour le diabte, mais pour lhyperglycmie
modre jeun. La population ayant accept la mesure de la glycmie tait aussi
slectionne (396/1 000). En dehors dune spcificit de 35 %, plus faible que dans
ltude de Herman (65 %), une sensibilit du mme ordre (80 % contre 79 % dans
ltude de Herman) a t retrouve (128).

Les autres questionnaires


Le questionnaire dvelopp par Ruige partir de ltude Hoorn (127) comporte des
items relatifs aux symptmes (soif, douleur la marche, dyspne deffort) et des items
relatifs aux facteurs de risque (ge, obsit antcdents familiaux, traitement
antihypertenseur). Ce questionnaire et celui de Herman sont meilleurs que le premier
questionnaire de lADA. Par rapport au questionnaire de Herman, celui de Ruige
possde un score.
Des questionnaires ont t dvelopps par Baan partir de ltude Rotterdam et valids
dans ltude Hoorn (224).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 101 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Griffin (225) a construit un score de risque de diabte (Cambridge risk score) partir
des donnes de ltude de Ely. Son calcul se fait par informatique. La performance du
score a t nouveau teste auprs dune population large et reprsentative (EPI of
Cancer Norfolk Cohort ), la rfrence utilise tant lhmoglobine glyque (226).

Le questionnaire utilis dans le programme de dpistage de la rgion Centre


Un questionnaire comportant 4 items a t associ la lettre de proposition de
dpistage dans le programme lanc dans lun des deux dpartements pilotes du
programme de dpistage de la rgion Centre (dpartement du Loir-et-Cher). Lobjectif
est dinciter les personnes invites venir se faire dpister et de slectionner les
personnes dpistes en fonction de leur risque.

Vous tes g

1 point
De 45 50 ans

2 points
De 50 60 ans

5 points
De 60 70 ans

Vous tes

Mince

Un peu envelopp

Assez ou trs envelopp

Y a-t-il des diabtiques


dans votre famille

Aucun

Parent(s) loign(s)

Pre/mre/sur/frre
enfant

Votre activit physique


(ex. : marche rapide)

heure au moins
5 fois par semaine

heure au moins 3 fois Aucune


par semaine

Les rponses seront utilises pour tester la faisabilit et lintrt de ce type dapproche
(le questionnaire ntant pas associ la lettre de contact dans lautre dpartement, une
comparaison du taux de participation entre les deux dpartements pourra tre
effectue). On peut regretter que ce questionnaire nait pas fait lobjet dune validation
pralable.
Compars lefficacit des tests biologiques, les questionnaires sont moins performants
pour le dpistage des sujets diabtiques et ne peuvent en ltat leur tre substitus.
En revanche leur utilisation pour slectionner la population cible (celle qui un test
biologique de dpistage serait propos) pourrait tre envisage, en particulier dans le cas
dun dpistage communautaire.
Les donnes restent cependant encore insuffisantes. Il est ncessaire de raliser des
dveloppements complmentaires, en particulier :
- adaptation aux conditions prvues dutilisation (communautaire, opportuniste,
contrle par des professionnels de sant) ;
- validation et test sur une population franaise.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 102 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 33. valuation des questionnaires.


Auteurs
Population
Herman, 1995 (128) NHANES II
3 384
(164 diabtiques)

Questionnaire
Age, sexe, antcdents familiaux, antcdents
gros bbs, sdentarit

Diagnostic
HGPO et glycmie jeun
(OMS 85)

Knudson, 1998
(223)

Population gnrale
1 000 dpists
396 suivi complet

ADA dernire version


(sujet risque si score > 10)

Glycmie jeun > 6,1 mmol/L Sensibilit = 80 % (caucasiens 73 %)


Glycmie au hasard
Spcificit = 35 % (caucasiens 41 %)
> 8,8 mmol/L
VPP = 12 % (caucasiens 13 %)

Baan, 1999 (224)

1) laboration du
questionnaire sur la population
de ltude Rotterdam
1 016 (55-75 ans)
2) Validation et comparaison
des questionnaires sur la
population de ltude Hoorn
2 364 (50-74 ans)

laboration de 3 questionnaires partir des


donnes de ltude Rotterdam :
PM1 : ge, sexe, traitement antihypertenseur,
PM2 : PM1 + antcdents familiaux, activit
physique
PM3 : mesure PA et tour de taille, tour de
hanches

HGPO (OMS 85)

Dveloppement du
questionnaire sur la population
Hoorn 2 364 (50-74 ans)
Test
786 (45-74 ans)

laboration dun questionnaire (SR-Q) partir


des donnes de ltude Hoorn
Test et comparaison du questionnaire ceux de
lADA (AD-Q) et de Herman (CT-Q)

HGPO (OMS 85)

Dveloppement du score
partir de ltude de Ely (UK)
1 077 (40-64 ans)
Test et validation partir de
ltude de Wessex (UK)
Nouveaux dg (197)
(40-64 ans)

Modlisation du risque de diabte, valuation


de la performance dun score. Facteurs retenus
ge, sexe, IMC, antcdents familiaux,
traitement antihypertenseur ou corticodes,
tabac

HGPO (OMS 85)

Au seuil optimal
Sens. : 77 %
Spc. : 72 %
VPP : 11 %

tude de la valeur prdictive dhyperglycmie

Valeur dHbA1c

HbA1c > 7 % sens.

Ruige, 1997 (127)

Griffin, 2000 (225)

Park, 2002 (226)

Rsultats
Sensibilit = 79 %
Spcificit = 65 %
VPP = 10 % (129/1 269)

Meilleurs questionnaires PM1 et PM2


PM1
PM2
Sensibilit = 78 %
73 %
Spcificit = 55 %
55 %
VPP
= 8%
7%
AUC : PM 2> PM1

Sens.
Spc.
PPV

PA : pression artrielle

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 103 -

SR-Q (> 5)
72 %
56 %
6,5 %

CT-Q
72 %
55 %
6,4 %

ADA-Q (> 3)
59 %
57 %
5,6 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

VI.

POSSIBILITES DE MISE EN UVRE DE PROGRAMMES DE DPISTAGE

VI.1. Faisabilit des programmes de dpistage


Lefficacit du dpistage dpend de la faisabilit des modalits choisies et de son
rendement (population slectionne, modalits de contact, taux de participation,
nombre de cas dtects, nombre de cas suivis, nombre de cas traits).
Plusieurs expriences de dpistage ont t ralises depuis 30 ans. Seuls les rsultats
des tudes concernant des populations caucasiennes sont rapports. La grande majorit
sont des tudes anglo-saxonnes et prs de la moiti amricaines (tableau 34). En
France, les donnes publies sont extrmement limites, anciennes, de qualit
mthodologique mdiocre. Le problme tient aussi labsence de publications de
donnes concernant les pratiques de dpistage du diabte de type 2 (comme par
exemple le dpistage ralis dans les centres de sant). Les donnes analyses ne
concernent que lvaluation de la faisabilit ou le rendement du programme de
dpistage. Les donnes de suivi defficacit (critres de morbi- mortalit) nexistent
pas. Au cours de ces expriences, diffrents tests ont t employs : recherche de
glycosurie, test de glycmie jeun ou glycmie capillaire au hasard, questionnaires,
campagne dinformation. La majorit des tudes communautaires taient ralises en
population gnrale. Dans les tudes opportunistes, le dpistage tait cibl (suivant
lge).

Taux de participation
Le taux de participation nest prcis que dans la moiti des cas. Les taux ont t
gnralement assez faibles et une forte variabilit existe entre les tudes (9 %-96 %).
Les facteurs le plus souvent identifis comme influenant la participation sont lge
(avec une meilleure participation des sujets plus gs), le sexe (meilleure participation
des femmes) (197,227,228). La participation tait galement meilleure (54 %-79,2 %)
lorsque le test (glycosurie, glycmie capillaire) tait pratiqu au domicile.

Rendement (nombre de diagnostics/nombre de dpists)


La difficult rencontre pour comparer et utiliser les rsultats de ces tudes est celle de
lhtrognit des populations dtudes et des systmes de sant. Indpendamment de
ces aspects, lorigine des variations des rsultats observs fait intervenir le mode de
dpistage (communautaire ou opportuniste), le type de test ou la mthode utilise
(questionnaires, glycmie capillaire au hasard ou jeun, glycosurie). Le test semble
jouer un rle essentiel. Dans le cas de la recherche de glycosurie le ratio est toujours
faible (le rsultat mdian du nombre de cas dtects par nombre de cas dpists est
dans les 5 tudes de 0,66 % (0,34 % - 0,96 %)). Avec la glycmie (glycmie jeun ou
glycmie capillaire au hasard), le rendement est meilleur, la mdiane tant de 1,08 %
(0,3 %-11,4 %). De moins bons rsultats sont observs dans le cas de dpistages
communautaires, non cibls : Abernethy (229) (0,78 %), Newman (230) (0,3 %),
Moses (231) (0,28 %) ou de dpistages non cibls en mdecine du travail : Rand (232)
(0,32 %) ou encore chez des bnficiaires dassurances de sant : Mold (233)
(0,34 %).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 104 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 34. Rendement des tudes de dpistage.


Auteurs
Anne
Type de dpistage

Test dpistage

Kent, 1968 (234)

1964

US
Communautaire (4 ans)
Population gnrale

Glycmie capillaire

Abernethy, 1977
(229)

1974

Nouvelle-Zlande
Glycmie
Communautaire
Seuil 6,7 mmol/L
Participants foire (2 jours)

Knudson, 1998
(223)

US
Communautaire
Population gnrale

Test dg
HGPO

Questionnaire

Taux de
N dpists
participation
250 938

N positifs

N dg

N dg/N dpists

9 682

5 370

2,14 %

HGPO

15 %

3 212

120

25

0,78 %

Glycmie

1 000

264

28

2,8 %

HGPO

2 016

148

0,3 %

Newman, 1994
(230)

1988-92 US
Communautaire (4 ans)
Population gnrale

Questionnaire et glycmie
capillaire,
Seuils 6,4 mmol/L jeun
8,9 mmol/L au hasard

Solomon, 1977
(235)

1974

US
Communautaire (via
pharmacies) 1 semaine
Population risque

Glycosurie

ND

10 %

3 409

164

22

0,65 %

Singh, 1994 (236) 1992

RU
Communautaire (6 mois)
Population gnrale

Campagne dinformation

ND

41

Orzech, 1971
(237)

1968

US
Communautaire
Population gnrale

Glycosurie ou
glycmie (prlvement
veineux ou capillaire)

HGPO

559

164

42

7,51 %

Moses, 1985
(231)

1984

Australie
Glycmie capillaire
Communautaire (18 mois) Seuil 8 mmol/L
Population gnrale

ND

23 228

860

64

0,28 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 105 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 34 (suite). Rendement des tudes de dpistage.


Auteurs
Anne
Type de dpistage

Test dpistage

Bernard, 1970
(238)

US
Communautaire (3 jours)
Population gnrale

Glycmie capillaire
Seuil 7,2 mmol/l

McGregor, 1995
(239)

US
Communautaire
> 60 ans

Questionnaire

Falkenberg, 1988
(240)

Sude
Communautaire
50-59 ans

Rand, 1974 (232)

Davies, 1991 (241)

1970

Test dg
HGPO

Taux de
N dpists
participation
3 031

N positifs

N dg

N dg/N dpists

72

52

1,08 %

Glycmie
jeun et autres si
+

4,7 %

349

181

11

3,15 %

Glycmie capillaire 2
heures (recueil sur papier
buvard au domicile) seuil
7,1 mmol/L

HGPO

74 %

688

52

14

2,03 %

RU
Mdecine du travail
18-74 ans

Glycmie capillaire 2
heures, seuil 6,7 mmol/L
et questionnaire

HGPO

4 048

267
(glycmie
seule 67)

13
(7)

0,32 %

RU
Registre de patients
45-70 ans

Glycosurie (enqute
postale)

HGPO

79,2 %

2 363

29

0,34 %

Davies, 1994 (227) 30


mois RU
aprs
Registre de patients
45-70 ans

Glycosurie (enqute
postale)

HGPO

72,5 %

2 249

52

10

0,44 %

Davies, 1993 (185)

RU
Registre de patients
45-70 ans

Glycosurie (enqute
postale)

HGPO

75 %

10 348

343

99

0,96 %

Davies, 1999 (242)

RU
Registre de patients
35-70 ans

Glycosurie (enqute
postale)

HGPO

54 %

1 991

64

17

0,8 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 106 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 34 (suite). Rendement des tudes de dpistage.


Auteurs
Anne
Type de dpistage
Test dpistage

Test dg

Mold, 1998 (233)

1994

US
Glycmie jeun
Bnficiaires dune assurance
sant (6 semaines)
> 25 ans

ND

Worrall, 1994
(243)

1994

Canada
Glycmie jeun
Slection partir dun
registre 20% des patients
dge > 40 ans (6 mois)

Glycmie ou
HGPO

Bourn, 1992
(197)

1989

Nouvelle-Zlande
Registre de patients
Age 39-79 ans

Glycmie capillaire

HGPO
(3 tests)

Edelman, 2002
(211)

1999

US
Centre de sant (30 mois)
45-64 ans

HbA1c seuil 6%

Glycmie
jeun
(7 mmol/L)

RU
Registre de patients
Age > 50 ans

Glycosurie (domicile)

Glycmie +/HbA1c

Sude
Centre de sant (5 ans)
35-64 ans

Glycmie
glycosurie

Bullimor, 1997
(244)

Andersson, 1992
(194)

1983

Buysschaert, 2001 1995-98 Belgique


(245)
Patients (MG) 4 ans
Facteurs de risque

capillaire

Glycmie capillaire
Seuil 5,5 mmol/L

Taux de
N dpists
participation
9%
8 818

N positifs

N dg

N dg/N dpists

176

30

0,34 %

1 767

48

19

1,08 %

57 %

651

28

5 (1 test)
2 (3 tests)

0,77 %

1 253

258

55

4,3 %

69,4 %

1 204

32

0,66 %

et 2 glycmies
jeun
> 6,7 mmol/L

85 %

3 268

234
glycmie 220
glycosurie 42

66
glycmie 64
glycosurie 20

2,02 %

Glycmie
jeun +/HGPO

9 340

5 195

1 067

11,4 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 107 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 34 (suite). Rendement des tudes de dpistage.


Auteurs
Anne
Type de dpistage
Welborn, 1997
(246)

Test dpistage

Test dg

Questionnaire
Si facteurs de risque > 2
Glycmie au hasard
Seuil 5,5 mmol/L

HGPO

RU
Registre de patients
Age > 45 ans

Glycmie jeun
Seuil 6,1 mmol/L

Glycmie
jeun
ou
HGPO*

1994-95 Australie
Patients (MG)
> 40 ans

Lawrence, 2001
(247)

Hagstrm, 2002
(248)

1999

Sude
Cabinet mdical (1 an)
Age > 40 ans

Glycmie au hasard
Seuil 6,7 mmol/L

2 glycmies
capillaires

Governor 2001
Janklows,
(228)

2001

US
Communautaire (1 mois)
Population gnrale

Glycmie au hasard
Seuil 1,09 g/L jeun
Seuil 1,40 g/L non jeun

ND

Taux de
N dpists
participation
96 %
50 859

35 %

N dg

N dg/N
dpists
1,99 %

Questionnaire
24 305
glycmie
8 648

1 013

876

60

15

1,71 %

249

72

18

7,2 %

28 856

2 519

ND

ND

RU : Royaume Uni ; ND : non dfini - *Glycmie jeun si 1er test > 7 mmoL et HGPO si glycmie jeun entre 6,1 et 7,0 mmol/L

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 108 -

N positifs

Principes de dpistage du diabte de type 2

VI.2. Possibilit de suivi du dpistage


La mise en place dun programme de dpistage comporte aussi la dfinition de la
frquence du suivi des sujets ngatifs. Un dpistage ne peut avoir en effet dintrt que
sil peut tre renouvel rgulirement. Il convient aussi de sassurer des possibilits de
suivi des sujets ayant un test positif, un dpistage nayant dintrt que si les sujets
dpists sont diagnostiqus et pris en charge.

Suivi des sujets ngatifs au premier test de dpistage


En thorie, pour un sujet ngatif, la dure prconise pour pratiquer un test de dpistage
est celle pour laquelle la probabilit de dtecter la maladie est gale la probabilit
initiale (au-del de ce dlai la prvalence de cas mconnus est identique). Dans le cas du
diabte, il faut aussi viter que dans lintervalle de temps la maladie ne soit apparue et ait
progress vers des complications. En contrepartie positive du nombre de cas dpists plus
important, la rduction de lintervalle augmente aussi le cot du dpistage et le nombre de
faux positifs.
Les donnes de la littrature permettant de dterminer la priode optimale entre deux tests
sont trs limites. Deux tudes ralises au Royaume-Uni ont t retrouves. Les deux
tudes de Davies (227,241) ont t ralises 30 mois dintervalle. Dans les deux cas, le
dpistage par recherche de glycosurie a t organis suivant les mmes modalits (contact
des individus par courrier, test de glycosurie pratiquer 1 heure aprs le principal repas,
test HGPO propos dans le cas de glycosurie positive).
Le taux de participation au deuxime test sest avr moins bon quau premier test
(72,5 % contre 79,2 %). Au total, 2 249 personnes ont particip. Une meilleure
participation a t observe chez les sujets plus gs (81,5 % chez les 65-70 ans, 60,6 %
chez les 45-50 ans) et chez les femmes (75,1 %) par rapport aux hommes (69,6 %). Par
rapport au premier dpistage, la prvalence de cas diagnostiqus aprs 30 mois a t plus
faible (0,44 % contre 0,72 %).
Compte tenu de la faible sensibilit du test de glycosurie, les rsultats de cette tude sont
difficilement extrapolables un autre test. Il est en effet impossible de diffrencier les
vrais nouveaux diabtes de ceux non dpists au premier test car nayant pas atteint le
seuil dexcrtion rnale.
Ltude du suivi de la cohorte de Ely au Royaume-Uni apporte aussi quelques lments.
Ltude a dbut en 1990 et concernait 1 122 sujets gs de 40 64 ans auxquels tait
propos un test dHGPO. Le deuxime test dHGPO pratiqu en moyenne aprs 4,5 ans
sur 937 sujets a permis de dtecter 26 nouveaux cas de diabte. La prvalence
diagnostique aprs 4,5 ans tait de 2,8 %, plus faible quaprs le premier test (4,5 %).
Les rsultats sont difficilement gnralisables : un seul test tait pratiqu (pour le
dpistage et pour le diagnostic) et le taux de participation de 75 % est bien plus lev que
celui habituellement observ dans les autres tudes avec ce test.

Suivi des sujets ayant eu un test positif


Dans la plupart des programmes de dpistage communautaire, lorsque le test de dpistage
est positif le sujet est renvoy son mdecin traitant qui se charge de la confirmation du
diagnostic et de la prise en charge ultrieure. Dans le cas du dpistage opportuniste, le
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 109 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

mdecin se charge de la confirmation du diagnostic. Parmi les tudes mentionnes


prcdemment (cf VI.1), certaines ont comport le suivi des sujets ayant eu un test positif.
Il apparat que ces derniers nont pas t toujours motivs pour poursuivre les tests de
confirmation du diagnostic : le test de confirmation chez les sujets ayant un test positif
varie entre 50 % (232,233,235) et 75 % (234,247). Dans ltude de Mold (233), parmi les
sujets ayant consult, 1/3 ont reu des conseils ou un traitement, dclar non suivi par 1
sujet sur 10.
VI.3. Consquences des modalits sur le cot
Si lon postule la ncessit du dpistage, il faut alors trouver le moyen de dpister le
maximum de cas dans une population donne, pour le cot le plus faible possible. Les
critres permettant de mieux cadrer la population (par des facteurs de risque par exemple)
amliorent gnralement le ratio cot/efficacit du dpistage car ils rduisent le cot du
test (moins de personnes) et permettent daugmenter le nombre de personnes dpistes.
Nanmoins le problme du choix collectif reste ici pos, car une partie entire de la
population, mme si elle reprsente un risque plus faible, nest pas teste.
Le cot par cas dpist est lindicateur le plus utilis, la collectivit devant valuer sa
propension payer un tel cot par cas dpist. Ce choix se fait sur la valeur absolue du
dpistage qui doit tre compare dautres modalits de dpistage ou dautres types
dinterventions.
Dans cette perspective, le modle australien est le plus complet (249). Il se fondait sur une
simulation dans laquelle un test de glycmie jeun, suivi dune hyperglycmie
provoque, tait propos lors dune visite chez le mdecin pour les habitants de Victoria.
Ce modle analysait les rsultats par cas dpist avec trois modalits diffrentes de cots :
le cot total : les individus vont chez le mdecin spcifiquement pour le dpistage du
diabte, le cot comprend donc la consultation du mdecin et le cot du test plus
d'autres tests ventuels et visites pour tablir le diagnostic ;
le cot partiel : loccasion dune visite mdicale, le mdecin propose au patient de se
faire tester ; le cot comprend le test initial et les autres tests ventuels ou visites pour
tablir le diagnostic, mais n'inclut pas la visite initiale chez le mdecin ;
le cot marginal : le mdecin prescrit le test loccasion dun autre examen
ncessitant dtre jeun (ex. cholestrol) ; dans ce cas, le cot ne comprend que le test
spcifique.
Cette tude montrait la variation importante du cot par cas dpist obtenu en ciblant la
population et en proposant le test loccasion ou non dautres recours aux soins. Le
rsultat tait galement trs diffrent lorsque lon incluait dans le rsultat les IGT dpists
(tableau 35).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 110 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 35. Simulation du cot par cas dpist en Australie daprs Easton, 1999 (249).
Type de cot
Cot par diabtique dpist, Cot par diabtique et IGT
$ australiens
dpist
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans :
Cot total
3 252
792
Cot partiel
1 822
454
Cot marginal
170
63
Tous les habitants de Victoria obses
de plus de 45 ans :
Cot total
1 895
471
Cot partiel
1 067
275
Cot marginal
111
49
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans et dorigine italienne :
Cot total
1 927
479
Cot partiel
1 084
279
Cot marginal
112
49
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans, obses et dorigine
italienne :
Cot total
1 190
305
Cot partiel
675
183
Cot marginal
80
42

Ltude indiquait que le rapport cot/efficacit tait dautant meilleur lorsque la


population tait cible et que le test tait effectu loccasion dautres actes mdicaux. Ce
rsultat nintgrait pas les cots fixes des campagnes de dpistage et se fondait sur
lhypothse dune participation des populations cibles de 100 % ce qui, dans la pratique,
est loin dtre le cas (tableau 36). Ltude concluait sur la ncessit de prendre en compte
les bnfices associs au dpistage.
Ltude du CDC en 1998 (156) avait conclu dans le mme sens sur lintrt conomique
de cibler les populations (critres dge et dethnie retenus).
Lanalyse du cot partiel ou marginal n'a de sens que si on considre quune combinaison
de tests (non spcifiques au diabte) pourrait produire un maximum de bnfices (159).
Trois facteurs interviennent dans le cot par cas dpist : la slection de la population
initiale laquelle on propose le test, le mode de contact de cette population et enfin la
sensibilit et la spcificit du test lui-mme. La part du cot revenant chacun de ces
facteurs nest pas dtaille dans les tudes (tableau 36).

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 111 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 36. Comparaison du cot par cas dpist et de la participation au dpistage.


Auteur, anne,
Population
Mode de contact Techniques
Cot
par Nombre de diabtiques
pays
cas dpist et rapport
diabtiques/population
Lawrenson, 1993 Dpistage
dans
trois Dpistage mis en -Test capillaire 1 500 $
56
(250)
communauts
rurales. place dans cole, glucose
NZD
Nouvelle-Zlande Dpistage propos tous magasins vides, alatoire
Population initiale :
les plus de 40 ans dans la salles
-HGPO si +
0,52 %
communaut maorie, les
obses BMI > 30 et
Population teste :
antcdents familiaux (total
tout venant : 1 %
10 677)
avec facteur de risque :
1,22 %
OConnor, 2001
(251)
USA

Dpistage partir de Voie postale (+ 2 -Test glucose


patients hospitaliss (469 relances)
alatoire
personnes haut risque et
non dpistes avant)

4 064 $

5 diabtiques

Taux de
participation
52,3 %
5 589
personnes
(4 585
avec un
facteur de
risque)
43,9 %

11 IGT
Population initiale :
diabte 1 %
IGT 2,3 %
Population teste :
diabte 2,43 %
IGT : 5,33 %

Bullimore, 1997
(244)

Personnes de plus de 50 ans Envoi


dune Self test
78,25
en mdecine gnrale
lettre et du test
urinaire puis
(1 736)
test glycmie
alatoire et
HbA1c pour les
positifs

8 diabtiques

69,4 %

Population initiale :
0,46 %
Population teste :
0,66 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 112 -

Remarques

Cots
levs
proviennent
des
tests et du faible
nombre
de
diabtiques dpists
(population
dj
hospitalis e dont on
peut supposer quune
part leve a dj t
dpiste, do faible
rendement)

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 36 (suite). Comparaison du cot par cas dpist et de la participation au dpistage.


Auteur, anne,
Population
Mode de contact Techniques
Cot
par Nombre de diabtiques Taux de
pays
cas dpist et rapport
participation
diabtiques/population
Lee, 2000
Population ge de plus de Brochure
-Glycmie
100 $
32 diabtiques
6,7 %
(157)
65 ans du Wisconsin non dinformation,
sanguine
USA
diagnostique
diabtique conseil de
alatoire
Population initiale :
(12 357 individus)
participation
0,26 %
une journe de
Population teste :
dpistage
3,8 %
Gill ,1996
(252)
UK

Friderichsen,
1997
(199)
Danemark

Carter, 2000
USA
(253)

Toute personne de 40 75
ans
venant
se
faire
hospitaliser
dans
la
chiropody clinic (traitement
des pieds) et ntant pas
connue diabtique (1 443
patients)
Envoi du test 2 917
personnes
dans
la
municipalit de Rinkobing

-Remise dun test


durine
- Contact avec
hpital si +

-Self test urine,


2 heures aprs
le repas
-HGPO si +

-Envoi du test
par la poste
-Lettre de rappel
au bout de 3 mois
-Publicit dans
les mdias locaux

-Self test urine, 3 155 DKK


2 heures aprs
le repas
-HGPO si +

15 diabtiques
0 IGT

Test glucose et
fructosamines
sanguins,
capillaire par
un appareil
destin
lusage
domicile

34 diabtiques

Personnes contactes dans -Bouche--oreille


le cadre du travail (1 200 -e-mail
personnes)
-Test effectu sur
lieu de travail

34,46
4 diabtiques
cot du test Population initiale :
uniquement 0,28 %
Population teste :
0,38 %

147,8 $

83 %

76,8 %

Population initiale :
diabte : 0,51 %
IGT : 0 %
Population teste :
diabte : 0,67 %
IGT : 0 %
23 %

Population initiale :
diabte : 2,83 %
Population teste :
diabte : 12,3 %

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 113 -

Remarques

Cot faible car cot


du test uniquement

Principes de dpistage du diabte de type 2

Le taux de dtection des diabtiques est variable selon le test utilis et la population
cibles ; par contre, le cot du dpistage est beaucoup plus faible dans ces populations
cibles. Les rsultats sont toutefois trs htrognes.
Le cot par cas dpist est acceptable ou non lorsquon le considre du point de vue du
cot dopportunit. Il convient alors de dterminer la dpense totale lie au dpistage et
voir si ces fonds ne pourraient pas tre utiliss pour un usage alternatif plus pertinent
(dans le domaine du diabte ou de la sant).
Les donnes de la littrature concernent essentiellement des expriences trangres
dont les contextes pidmiologiques, conomiques et socioculturels ne sont pas
extrapolables la situation franaise. Ces donnes restent aussi incompltes voire
absentes comme dans le cas de lvaluation de la priodicit.
En consquence, lanalyse de la littrature ne permet pas de slectionner un mode de
dpistage plus performant ou plus adapt au dpistage mais souligne limportance
de la prise en charge et de la qualit du suivi des sujets positifs pour confirmer le
diagnostic et traiter les patients dpists.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 114 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

RECOMMANDATIONS EXISTANTES ET TUDES EN COURS


I.

R ECRUTEMENT ET SLECTION DE LA POPULATION


Lensemble des recommandations existantes (annexe 3, tableau 45) est en faveur
dun dpistage opportuniste (1,9,173,254-257). La justification repose essentiellement
sur des considrations conomiques.
La modalit la plus frquente est un dpistage gnralis partir de 45 ans (50 ans pour
la Nouvelle- Zlande, 55 ans en Australie) et cibl sur des facteurs de risque (un facteur de
risque seulement est ncessaire) avant 45 ans (50 ans pour la Nouvelle-Zlande, 55 ans
pour lAustralie) (9,173,254-256). Seules les premires recommandations franaises du
HCSP (1) et la Belgique (257) sont en faveur dun dpistage cibl sur les facteurs de
risque.
Dans ltude ADDITION le dpistage est propos aux patients inscrits sur des registres
dans les trois pays participants (Danemark, Angleterre, Pays -Bas). Le dpistage est cibl
dans deux pays. Au Danemark, la slection des patients se fait partir dun questionnaire
patient. En Angleterre, un score est calcul partir du dossier informatis du patient
(score de Griffin). Aux Pays-Bas, le dpistage est propos tous les patients de la tranche
dge concerne (40-69 ans).
Le programme de dpistage de la rgion Centre est un dpistage communautaire non cibl
propos tous les sujets de la tranche dge 45-69 ans.

II.

T EST DE DPISTAGE
La glycmie jeun est recommande par lensemble des recommandations
existantes. Elle est complte par un dosage dHbA1c ou de fructosamines en NouvelleZlande (255).
Le test slectionn pour le dpistage dans ltude ADDITION est la glycmie capillaire
(le seuil choisi est de 5,5 mmol/L et devrait tre revu aprs les 500 premiers patients).
Dans le programme de dpistage de la rgion Centre le test est celui de la glycmie jeun
effectue au laboratoire. Dans le cas dun test positif (glycmie > 7 mmol/L (1,26 g/L) ),
une confirmation du diagnostic est ralise sur prescription du mdecin traitant.

III.

S UIVI
Aux tats-Unis (9), au Canada (254), en Nouvelle-Zlande (255) et en Australie (173), un
suivi tous les 3 ans, plus frquent chez les sujets risque, est recommand. En France
(256) le suivi prconis est dfini entre 3 5 ans, plus rapproch (annuel) chez les sujets
risque.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 115 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Le programme de dpistage de la rgion Centre : aucune prcision nest apporte sur la


frquence de suivi du dpistage des sujets ngatifs. Pour les sujets dont la glycmie est
> 1,10 g/L (6,0 mmol/L), le laboratoire invite la personne concerne aborder ces
rsultats avec son mdecin traitant lors de la prochaine consultation. Quel que soit le
rsultat, celui-ci est toujours adress au mdecin traitant (sous rserve quil y ait mdecin
traitant).

IV.

ASSOCIATION A UN
CARDIO-VASCULAIRE

DPISTAGE SIMULTANE DES FACTEURS DE RISQUE

Parmi les recommandations existantes, cette ventualit nest aborde quen Belgique o
le dpistage du diabte de type 2 nest recommand que dans le cadre du dpistage
multiple des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Le programme de dpistage de la rgion Centre ne porte que sur le dpistage du diabte
qui reprsente le seul objectif.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

PROPOSITIONS DE MODALITS DE DPISTAGE


En labsence de donnes fiables, reprsentatives et dtailles sur la prvalence du diabte
mconnu, sur les caractristiques de la population non dpiste, sur lefficacit du
dpistage ralis aujourdhui en France, des propositions ont t labores partir de
lavis des membres du groupe de travail. Elles ont t ensuite confrontes et modifies en
fonction des avis des membres du groupe de lecture sollicits deux reprises.
Avant la mise en uvre dfinitive du programme de dpistage, la ralisation dtudes
complmentaires est apparue aussi souhaitable et est prsente en perspective de ce
travail.

I.

M ODALITS DE RECRUTEMENT ET DE SLECTION DE LA POPULATION


Proposition
Dpistage opportuniste dune population cible correspondant aux sujets de plus de 45 ans
ayant au moins un des marqueurs de risque suivants (en plus de lge) :
- origine non caucasienne et/ou migrant ;
marqueurs du syndrome mtabolique :
- excs pondral mesur par tir de lIMC, dfini comme > 28 kg/m,
- hypertension artrielle (pression artrielle systolique > 140 mmHg ou pression
artrielle diastolique > 90 mmHg ou hypertension artrielle traite),
- Hdl-cholestrol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L), triglycrides > 2 g/L (2,3 mmol/L),
dyslipidmie traite ;
antcdents :
- diabte temporairement induit (consensus dexperts),
- diabte gestationnel ou enfant de poids de naissance > 4 kg,
- diabte familial.
Cette modalit doit tre renforce dans les populations en situation de prcarit, par un
dpistage communautaire (avec ou sans autre facteur de risque).

Rationnel
La question du choix du mode de recrutement dpend en partie des caractristiques des
patients diabtiques mconnus et de leur suivi mdical.
Sagit- il de patients dj suivis, mettant en vidence une insuffisance de dpistage
opportuniste et permettant de justifier la proposition de dpistage opportuniste ?
Sagit- il de sujets non suivis mdicalement, nayant pas accs aux soins ou nutilisant
pas ou insuffisamment le recours aux soins, permettant de justifier la proposition de
dpistage communautaire de ces patients ?
Une tude rtrospective sur les bases de donnes de remboursements de lassurance
Maladie de lEPAS, portant sur 62 896 sujets, apporte un premier lment de rponse la
premire question. Les rsultats de cette tude montrent en effet que le pourcentage de
sujets non diabtiques gs de 40 ans ou plus, ayant eu au moins un contact mdical en
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Principes de dpistage du diabte de type 2

2000 et en 2001, et ayant eu une ou plusieurs glycmies en 2000 ou 2001 tait de 60 %


(59,4-60,6). La proportion dentre eux ayant une glycmie ou une hospitalisation (et dans
ce cas probablement une glycmie effectue lhpital et non enregistre par lassurance
maladie) tait de 68 % (67,5-68,5). Ces rsultats confirment lhabitude des pratiques de
glycmies (deuxime examen biologique le plus prescrit aprs la numration formule
sanguine), lorsquun contact mdical a lieu. Linterprtation de ces donnes laisse
cependant suggrer une insuffisance de prise en charge des glycmies positives (rsultats
non pris en compte par le patient ou le mdecin, absence de confirmation du diagnostic).
Les donnes ne permettent pas de savoir si ces glycmies sont pratiques chez les
individus les plus risque.
Tout en reconnaissant quil devait tre associ un suivi du dpistage, le groupe de travail
a retenu nanmoins le dpistage opportuniste, confort par deux autres arguments :
la prvalence du diabte connu et la prvalence estime du diabte mconnu ne sont
pas suffisantes pour justifier un dpistage systmatique communautaire gnralis
lensemble de la population dune tranche dge donne ;
les conclusions des tudes conomiques sont plutt en faveur du dpistage
opportuniste.
Le choix du renforcement du dpistage opportuniste par un dpistage communautaire ne
peut tre justifi par des donnes objectives mais repose sur les hypothses suivantes :
plus forte prvalence de diabte : ventes dantidiabtiques oraux plus leves dans les
officines des quartiers dits dfavoriss (Varroud-Vial communication orale),
prvalence de diabte de type 2 dans le dpartement de Seine-Saint-Denis la plus
leve des dpartements franais de mtropole (donnes CNAMTS) ;
morbidit et mortalit lies au diabte plus leves dans les catgories socioprofessionnelles dfavorises en France (cf I.3.2. Mortalits (258) ;
plus forte proportion de migrants ( risque plus lev) en situation de prcarit par
rapport la proportion de migrants dans la population gnrale ;
non-recours au soins, suivi mdical plus difficile, retard au diagnostic et absence de
dpistage.
Ces raisons semblent justifier aussi un dpistage gnralis sans recherche dautre facteur
de risque, plus adapt de ce fait au mode de recrutement communautaire.
Pour lge, les donnes de prvalence montrent que la prvalence augmente de manire
relativement constante partir de 40 ans et il est difficile de slectionner un autre seuil
risque (cf. tableau 15). Le retard au diagnostic et lge moyen au diagnostic ont t
utiliss pour dterminer le seuil de 45 ans : lge moyen au diagnostic peut tre estim
57 ans et il est admis dans la littrature internationale que le retard au diagnostic est de
lordre de 10 ans (cf. page 29). Lge de 47 ans ntant pas facile retenir en pratique, le
choix sopre entre 45 ans et 50 ans. Le risque plus lev dans la population cible
communautaire (origine ethnique risque, migrants) conduit retenir le seuil de 45 ans
choisi aussi dans la plupart des recommandations.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

II.

T EST DE DPISTAGE

Proposition
Dans le cas du dpistage opportuniste, le test de dpistage est une glycmie sur plasma
veineux jeun ralise au laboratoire. En cas de positivit, un deuxime test devra tre
pratiqu pour confirmer le diagnostic.
Dans le cas du dpistage systmatique communautaire des populations dfavorises, le
choix entre la glycmie veineuse jeun (au laboratoire) et la glycmie capillaire au hasard
(en dehors du laboratoire) dpendra des modalits de contact dfinies. Les deux tests
peuvent tre employs. Les seuils de positivit proposs pour la glycmie capillaire sont
de 1,50 g/L (8,4 mmol/L) si le prlvement a t fait moins de 2 heures aprs le dernier
repas et de 1,20 g/L (6,7 mmol/L) sil a t fait plus de 2 heures aprs le dernier repas. En
cas de positivit, le diagnostic devra tre confirm par deux mesures de glycmie sur
plasma veineux jeun au laboratoire).
Lutilisation de lecteurs de glycmie devra suivre imprativement les rgles tablies par
lAFSSAPS pour viter le risque de transmission de maladies infectieuses (rgle mentation
en annexe 4).

Rationnel
La glycmie veineuse plasmatique jeun, pratique au laboratoire, est le test de rfrence
choisi pour tablir le diagnostic du diabte. La glycmie capillaire reprsente une
alternative possible lorsque les conditions ne permettent pas de se rendre facilement au
laboratoire ou pour augmenter le rendement du dpistage. Les donnes sont encore
insuffisantes mais devraient tre prochainement compltes par les rsultats des tudes en
cours qui permettront de mieux connatre les valeurs de sensibilit et spcificit du test
capillaire ainsi que de rechercher le seuil optimal dans une perspective de dpistage.

III.

M ODALITS DE SUIVI

Proposition
Un suivi tous les 3 ans est recommand chez les sujets ngatifs,
Un suivi annuel est recommand dans le cas dhyperglycmie modre jeun ou chez les
sujets prsentant un risque jug cliniquement lev (suivant les marqueurs de risque
associs).
Un contact mdical doit tre ralis chez les sujets positifs pour permettre de confirmer le
diagnostic en faisant pratiquer un test de glycmie veineuse jeun dans le cas de test de
dpistage par glycmie veineuse jeun, ou deux tests de glycmie veineuse jeun dans le
cas dun test de dpistage par glycmie capillaire.

Rationnel
La prvalence du diabte diagnostiqu en France est moins leve que dans dautres pays
comme aux tats-Unis par exemple, o la surveillance de la glycmie est recommande
tous les 3 ans. Par ailleurs, les glycmies sont frquemment prescrites. Enfin, le risque de
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- 119 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

survenue de complications au cours dune priode de 3 ans suivant un examen ngatif est
considr comme faible. En effet, comme lindique ltude de Jarrett (77), les premires
lsions de rtinopathie apparaissent aprs 5 ans dvolution du diabte.

IV.

ASSOCIATION A UN
CARDIO-VASCULAIRE

DPISTAGE SIMULTANE DES FACTEURS DE RISQUE

Proposition
Le dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait tre associ au dpistage du
diabte de type 2, en particulier dans le cas du dpistage opportuniste.

Rationnel
Plusieurs arguments sont en faveur dun dpistage coordonn du diabte et des facteurs de
risque cardio -vasculaire :
certains marqueurs de risque du diabte sont aussi des facteurs de risque cardiovasculaire (facteurs du syndrome mtabolique, tabac) ;
la longue priode asymptomatique du diabte qui prcde la survenue de
complications est considre comme risque cardio - vasculaire ;
un dpistage simultan permet dvaluer le risque cardio- vasculaire global ;
la prise en charge et les recommandations de prvention des facteurs de risque sont
communes (lutte contre le surpoids et lobsit, lutte contre la sdentarit, lutte contre
le tabagisme) ;
le dpistage multiple a un intrt conomique puisquil permet de raliser un
dpistage au cot marginal.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Les modalits de programme de dpistage du diabte de type 2 retenues par le groupe de


travail sont :
- pour le recrutement et la slection de la population, un dpistage opportuniste cibl des
sujets de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque de diabte, associ un
dpistage communautaire des sujets de plus de 45 ans en situation de prcarit. Des efforts
concernant la prise en charge et le suivi des patients ayant un test positif apparaissent
ncessaires ;
- pour le test utiliser : dans le cas du dpistage opportuniste, la glycmie sur plasma
veineux jeun, au laboratoire, est recommande. Dans le cas du dpistage communautaire,
les deux mesures, glycmie veineuse jeun ou glycmie capillaire au hasard, peuvent tre
employes. Le choix est dtermin par les circonstances du dpistage envisages. En
labsence de donnes, des valeurs seuils de 1,20 g/L (6,7 mmol/L) et 1,50 g/L (8,4 mmol/L)
suivant le dlai coul par rapport au dernier repas ont t proposes pour le test capillaire
de manire arbitraire et devront tre rvises en fonction des nouvelles donnes ;
- pour le suivi : chez les sujets ngatifs, le test doit tre renouvel tous les 3 ans. Une
surveillance annuelle est recommande chez les sujets ayant une hyperglycmie modre
jeun. Un suivi plus rapproch (entre 1 et 3 ans) peut tre envisag chez les sujets prsentant
un risque jug cliniquement lev (suivant les marqueurs de risque associs). Chez les sujets
positifs, un contact avec un mdecin doit tre ralis et doit conduire la prescription dun
deuxime test de glycmie veineuse jeun lorsque ce test aura t pratiqu pour le
dpistage, et de deux tests de glycmie veineuse jeun lorsque la glycmie capillaire aura
t pratique pour le dpistage ;
- le dpistage simultan du diabte et des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait tre
recommand. La mesure de la glycmie jeun au laboratoire prsente dans ce cas
lavantage de pouvoir tre associe un bilan lipidique (avec une dure de jene de 12
heures).

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- 121 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

P ERSPECTIVES
I.

TUDES DE FAISABILITE
Il est apparu souhaitable que puissent tre vrifies les hypothses sur lesquelles sont
bties ces propositions avant la mise en place du programme de dpistage et que soient
ralises les tudes pilotes suivantes.

I.1.

tude de prvalence du diabte mconnu


Une tude mene sur les populatio ns en situation de prcarit, dont lobjectif serait
destimer la prvalence du diabte mconnu, les caractristiques des patients (cliniques,
socio-conomiques, niveau dducation) et la consommation de soins (frquence,
modalits, type, circonstances) est encourager.
Ces rsultats devront tre compars ceux dune population tmoin (non dfavorise) ou
reprsentative (tude en population gnrale permettant destimer et caractriser les
patients diabtiques mconnus). Sans tre reprsentatifs de la situation franaise, les
rsultats de lexprience mene dans les deux dpartements de la rgion Centre pourront
tre utiles la comparaison (la population dexprience ntant a priori pas reprsente
par des populations dfavorises). Des donnes concerna nt la prise en charge (accs aux
soins et qualit du suivi) devraient tre recueillies (la prise en charge devant tre associe
au diagnostic prcoce, les efforts de dpistage doivent saccompagner dune prise en
charge correcte).

I.2.

tude de pratique des glycmies


Une tude dont lobjectif serait dvaluer les modes de prescription (qui prescrit, qui,
quand, comment) et de suivi des glycmies ralises. Les rsultats permettraient de
complter les donnes de lassurance maladie en valuant lefficacit du dpistage
effectu en routine aujourdhui et les besoins damliorations.

II.

TUDES A VISE DE RECHERCHE

II.1.

Validation de questionnaires, scores, dfinition et mesure de la sdentarit


Lutilisation de questionnaires et de scores de risque de diabte de type 2 serait
potentiellement utile en pratique pour slectionner la population cible et en particulier
pour le dpistage communautaire. Les questionnaires disponibles nont pas t tests sur
une population franaise. Une tude de validation et adaptation la population franaise
des questionnaires existants (questionnaire ADA, Finish Diabetes risk score) devrait
donc tre ralise.
Labsence dindicateur de mesure et de dfinition de la sdentarit rend discutable
lutilisation de ce facteur pour slectionner la population risque (cf. page 52). Des
recherches comportant les mesures de reproductibilit, sensibilit et spcificit des outils,
ralises sur des populations franaises, devraient tre favorises (par exemple
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Principes de dpistage du diabte de type 2

dveloppement de scores partir de questionnaires, tests, validation et comparaison de


plusieurs dfinitions de la sdentarit).

II.2.

Valeur diagnostique de la glycmie capillaire au hasard


Une tude pilote de la valeur diagnostique de la glycmie capillaire au hasard et de la
recherche de seuils adapts au dpistage serait utile.

III.

VALUATION DU PROGRAM ME DE DPISTAGE

III.1. Objectifs
La mise en place dun programme dvaluation devrait tre intgre de manire
systmatique au programme de dpistage, les objectifs tant :
de vrifier la faisabilit et le respect du programme en ralisant les ajustements
ventuellement ncessaires ;
dvaluer lefficacit du dpistage ;
de justifier les dpenses consacres (notion de cot dopportunit).
III.2. Mthodologie
III.2.1. Approche
La mthode recommande est lapproche comparative plutt que la simple analyse
descriptive. Labsence de groupe contrle ne permet pas en effet dvaluer lefficacit du
dpistage. Cette exigence reprsente une relle difficult (problme dthique, de
faisabilit et contrainte conomique).
III.2.2. Dure dtude
Par ailleurs, lefficacit du dpistage doit aussi tre value long terme et la dure
ncessaire (dun minimum de 10 ans) reprsente un deuxime obstacle majeur.
III.2.3. Critres dvaluation
Trois types de critres dvaluation peuvent tre diffrencis suivant les objectifs.

Critres techniques de ralisation du programme de dpistage


Ces critres permettent dtudier la faisabilit et le respect du programme de dpistage. Ils
ne ncessitent pas une approche comparative.
Donnes :
population concerne (N 1) ;
population contacte (N 2 ) ;
population teste (N 3) ;
- nombre de tests positifs (N4 ) ;
- nombre de sujets ayant eu 2 tests (N 5) ;
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Principes de dpistage du diabte de type 2

nombre de cas diagnostiqus (N6 ) ;


nombre de cas diagnostiqus et traits (N 7) ;
- donnes individuelles relatives aux circonstance s de dpistage (dpistage
opportuniste ou communautaire, modalits daccs au soins, facteurs de risque), au
suivi du dpistage (confirmation du diagnostic, prise en charge et suivi). Le recueil
de ces donne sur un chantillon doit tre prvu.
Analyse :
- participation, par rapport la population concerne (N3 /N 1 ) ou par rapport la
population contacte (N 3 /N2 ) ;
- pourcentage de sujets dpists (N4 /N3 ) ;
- rendement ou nombre de cas dpists par cas diagnostiqus (N3 /N 6) ;
- compliance, adhsion des participants :
- pourcentage de sujets dpists positifs ayant ralis le test de confirmation
(N 5 /N4 ) ;
- pourcentage de sujets diagnostiqus et traits (N 7 /N 3 ). Ce pourcentage peut tre
compar au pourcentage de sujets diagnostiqus et traits dans la population tmoin
(non teste = N1 - N3) ;
- prise en charge des patients diagnostiqus (accs aux soins, qualit du suivi) ;
- la comparaison des sujets volontaires par rapport des sujets rfractaires ( partir
dun chantillon de rfractaires) devrait tre prvue. Lobjectif serait de valider le
choix du mode de dpistage, de vrifier latteinte de la cible et dtudier les
barrires au dpistage.
-

Analyse du cot
Ce critre technique permettra dindiquer le rendement du dpistage dun point de vue
conomique en tudiant le cot par cas diagnostiqu et/ou dpist :

Critres defficacit
Ces critres ncessitent une approche comparative. Sont diffrencis :
- les critres defficacit court terme, qui sont plutt des marqueurs indirects. Ils
permettent de vrifier lavance du diagnostic obtenu grce au dpistage :
- ge moyen au diagnostic,
- niveau moyen dHbA1c au diagnostic,
- prvalence des complications au diagnostic ;
- les critres defficacit long terme qui sont les indicateurs de morbi- mortalit. Il
sagit des complications microvasculaires et macrovasculaires, de la mortalit lie au
diabte et de la mortalit globale.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

La ralisation dtudes pilotes serait souhaitable. Leur objectif serait de vrifier les
hypothses sur lesquelles reposent les propositions mises par le groupe dexperts et
de vrifier la faisabilit dun tel programme.
La mise en place du programme de dpistage selon les modalits retenues devrait
galement tre accompagne dune dtermination du cot par cas dpist ncessitant
de renseigner les effectifs de la population de plus de 45 ans dfavorise et le critre
de dtermination de cette population (bnficiaires de la CMU ou niveau de revenu
infrieur un seuil) ainsi que les effectifs de population de plus de 45 ans prsentant
un ou plusieurs facteurs de risque du diabte.

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Principes de dpistage du diabte de type 2

ANNEXE 1. DONNES INTERNATIONALES OMS DE PRVALENCE DU DIABTE DE TYPE 2


Tableau 37. Prvalence du diabte de type 2 suivant le sexe et lorigine ethnique dans la tranche dge 30-64 ans (source OMS).
Continents
Homme
Femme
Population
Sous-groupe
Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %) Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %)
Afrique/Asie
Arabes
Tunisie
8,8 % (6,7-10,9)
7,9 % (6,2-9,7)
Oman
13,9 % (11,8-16,1)
14,4 % (12,5-16,3)
Bantu

Tanzani
Dar es-Salaam
Waluguru
Mara
Wachagga/Masai

3,3 % (1,6-6,1)
1,3 % (0,6-2,5)
1,0 % (0,1-3,5)
0,9 % (0,3-2,0)

0,9 % (0,2-2,7)
0,9 % (0,4-1,8)
0,4 % (0,0-2,2)
0,7 % (0,2-1,6)

Crole

Maurice

9,3 % (6,4-12,1)

15,8 (12,7-18,9)

Chine

Da Qing

1,6 % (1,3-1,8)

1,6 % (1,3-1,8)

3,7 % (1,8-6,7)
11,8 % (7,6-16,1)
5,1 % (2,3-8,0)
14,4 % (11,2-17,7)
11,8 % (8,6-14,9)
9,7 % (6,6-12,8)

1,7 % (0,6-3,7)
11,2 % (6,4-16,0)
2,4 % (0,9-4,0)
20,8 % (17,7-23,8)
9,9 % (6,9-12,9)
9,8 % (6,7-12,8)

23 % (16,1-30,0)
23,6 % (18,1-29,1)
3,0 % (0,4-10,9)
5,1 % (3,0-7,1)

16,0 % (10,5-21,5)
20,3 % (15,1-25,4)
9,1 % (3,7-14,5)
6,8 % (4,7-8,9)

Inde

Zone rurale
Zone urbaine
Sri Lanka
Afrique du Sud Durban
Tanzanie hindous
Tanzanie musulmans
Singapour Fidji
Zone rurale
Zone urbaine
Malaisie
Thalande

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 37 (suite). Prvalence du diabte de type 2 suivant le sexe et lorigine ethnique dans la tranche dge 30-64 ans (source OMS).
Continents
Homme
Femme
Population
Sous-groupe
Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %)
Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %)
Amrique
USA
Indiens Pimas
49,4 % (44,2-54,6)
51,1 % (47,1-55,1)
Brsil
Sao Paulo
7,0 % (5,2-8,9)
8,9 % (7,1-10,7)
Colombie
Bogota
7,3 % (3,7-10,9)
8,7 % (5,2-12,3)
USA Non hispaniques blancs
NHANES II
5,0 % (4,3-5,8)
7,2 % (6,4-8,0)
San Antonio
Revenu moyen
8,4 % (4,7-12,0)
7,8 % (4,8-10,8)
Revenu lev
4,4 % (2,5-6,3)
2,5 % (1,2-3,9)
Non hispaniques noirs
NHANES II
8,5 % (5,7-11,2)
12,1 % (9,4-14,9)
Hispaniques HANES
Mexicains
14,0 % (11,9-16,1)
14,2 % (12,4-16,0)
Cubains
11,8 % (9,0-14,5)
4,5 % (2,5-6,4)
Portoricains
17,8 % (14,4-21,2)
12,8 % (10,2-15,4)
San Antonio
Revenu faible
14,6 % (11,5-17,6)
19,0 % (16,5-21,5)
Revenu moyen
16,7 % (12,0-21,5)
12,1 % (8,4-15,7)
Revenu lev
7,2 % (4,4-10 ,0)
4,5 % (2,2-6,7)
Pacifique
Australie
Aborigne bourke
24,0 % (14,4-33,5)
20,9 % (11,6-30,2)
Aborigne purfleet/foster
14,0 % (5,2-30,6)
21,9 % (8,8-45,0)
Polynsie

Nouvelle-Caldonie
Ouest Samoa Zone rurale
Zone urbaine
Nauru (2e tude)
Nauru (3e tude)
IC : intervalle de confiance

10,6 % (5,1-19,6)
2,1 % (6,6-14,8)
10,7 % (6,6-14,8)
41,2 % (36,2-46,1)
40,6 % (35,3-45,8)

5,8 % (2,5-11,1)
5,9 % (3,1-8,7)
10,4 % (6,9-13,9)
41,5 % (36,8-46,1)
42 % (37 ,1-46,8)

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Principes de dpistage du diabte de type 2

ANNEXE 2. VALUATION

DES MARQUEURS DE RISQUE DE

DIABTE
Tableau 38. Prvalence du diabte non diagnostiqu suivant lge
Tableau 39. tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2
Tableau 40. tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale (
partir du critre dIMC) et le diabte de type 2
Tableau 41. tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de
type 2
Tableau 42. tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de
type 2
Tableau 43. tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de
type 2

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Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 38. Prvalence du diabte non diagnostiqu suivant lge.


Auteurs
Anne
Mthode
tude
Costa, 1998 (81) Catalogne
Transversale

Forrest, 1986
(259)

Islington
Diabetes Survey

Garancini, 1995
(83)

CREMONA

Harris, 1987 (82) NHANES II

Harris, 1998
(260)

NHANES III

Davies, 1991
(241)

Ipswich

Population
Espagnole
3 839

ge
30-89

Diagnostic
HGPO (1 test)

Anglaise
(75% origine Europe du Nord)
1 040

> 40

HGPO (1 test)

Italie du Nord
2 618

> 44

US
15 357 interviews
3 772 HGPO

20-74

Transversale

US
2 844

40-74

HGPO

Transversale

Anglaise
1 196

45-70

1) glycosurie
2) HGPO

Transversale

1990

1976-80

1988-94

Transversale

Transversale

40-49 :
50-59 :
60-69 :
70-79 :

H
3,6 %
3,1 %
5,6 %

F
1,0 %
1,9 %
1,6 %
5,1 %

45-54 :
55-64 :
65-74 :
> 75 :

H
1,5 %
1,5 %
4,5 %
1,8 %

F
1,2 %
2,0 %
4,5 %
9,0 %

20-44 :
45-54 :
55-64 :
65-74 :

H
0,5 %
3,3 %
4 ,1 %
10,0 %

F
0,8 %
4,8 %
8,6 %
8,2 %

40-49 :
50-59 :
60-74 :

1,9 %
5,5 %
11,0 %

45-49 :
50-54 :
55-59 :
60-64 :
65-70 :

H
0,5 %
1,8 %
0,5 %
0,9 %
1,9 %

HGPO (1 test)

1) interview
2) HGPO

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 130 -

Prvalence de diabte mconnu


34-45 : 1,3 %
45-54 : 3,2 %
55-64 : 4,3 %
> 65 : 7,9 %

F
0,4 %
0,8 %
0,4 %
0%
0,4 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 38 (suite). Prvalence du diabte non diagnostiqu suivant lge.


Aute urs
tude
Anne
Mthode
Mooy, 1995 (84)
Hoorn Study
1989-92
Transversale

Population
Hollandaise
2 484

ge
50-74

Diagnostic
HGPO (1 test)

Prvalence de diabte
H
50-54 : 1,4 %
55-59 : 5,7 %
60-64 : 5,5 %
70-74 : 9,0 %

mconnu
F
1,0 %
2,1 %
6,5 %
9,9 %
F
0,6 %
2,6 %

Tuomilheto, 1991 (261)

FINMONICA

1987

Transversale

Finlandaise
2 718

45-64

HGPO (2 tests)

H
45-54 : 0,6 %
55-64 : 1,4 %

Welborn, 1997 (246)

Australian Diabetes Screening


Study

1994-95

Transversale

Australienne
50 859

> 40

1) Questionnaire
2) Glycmie au
hasard > 5,5 mmol/L
3) HGPO

40-49 : 0,5 %
50-59 : 1,6 %
60-69 : 2,4 %
> 70 : 3,3 %

Yudkin, 1993 (262)

North London Study

Transversale

Anglaise
1 919

40-75

HGPO (1 test)

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 131 -

45-54 :
55-60 :
65-75 :

H
1,4
3,8
4,3 %

F
1,8 %
1,4 %
3,4 %

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 39. tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2.
Auteurs
Anne Mthode
Population
ge
tude
Baan, 1999 (224)

Rotterdam

Cassano, 1992 (100)

Veteran Aging
Study

Feskens, 1989 (92)

Zutphen Study

Fujimoto, 1990 (263)

JapaneseAmerican
Community
Heart Study

Transversale

Hollandaise
1 016

55-75

Diagnostic
HGPO

Rsultats RR (IC 95 %)
NS

196387

Cohorte
Suivi 18 ans
(en cours)

US
1 972 hommes

22-80

HGPO 100 g

Ancien fumeur :
Fumeur vs non-fumeur
1,5 (1,0-2,4)
Fumeur : 1,1 (0,7-1,8)
ajustement ge, ratio tour de taille/
tour de hanches

196085

Cohorte
Suivi 25 ans

Hollandaise
841 hommes

40-60

HGPO

2,7 (1,1-6,6)
Fumeur 0 versus 20
ajustement sur lge, alcool, rgime,
activit physique, pli tricipital,
frquence cardiaque

Transversale

Amricaine
dorigine japonaise
219 hommes (68
diabtiques)

HGPO

NS

Cohorte
Suivi 8 ans

Japonaise
2 312 hommes

18-53

Glycosurie, si
positive
glycmie
jeun et si
> 6,1 mmol/L
HGPO

Non-fumeur vs
1-15c/j : 1,1 (0,3-4,3)
16-25 c/j : 3,3 (1,2-9,1)
> 25 c/j : 3,2 (1,1-9,8)

Kawakami, 1997 (93)

Dfinition
Fumeur vs non-fumeur

Fumeur vs non-fumeur

Mooy, 1995 (84)

Hoorn Study

198992

Transversale

Hollandaise
2 484

50-74

HGPO

NS

Fumeur vs non-fumeur

Njolstad, 1998 (105)

Finnmark study 197789

Cohorte
Suivi 12 ans

Norvgienne
1 1654 ND

35-52

Questionnaire
et validation
mdicale

NS

Fumeur vs non-fumeur

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 132 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 39 (suite). tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2.
Auteurs
Anne Mthode
Population
ge
tude
Ohlson, 1988
(106)

GOTHENBERG

Qiao, 1999 (264)

Seven countries

Rimm, 1993 (94)

Nurses Health
Study

Rimm, 1995 (95)

Diagnostic

Rsultats RR (IC 95 %)
NS

Dfinition
Fumeur vs non-fumeur

49-59

HGPO

Survivants participants
0,36 (0,19-0,70)
Non participans (censurs)
1,20 (0,52-2,78)

Fumeur vs non-fumeur
Probable biais de censure
70 % cohorte dcde 30 ans

US
114 247 femmes

30-55

Auto-dclaration

< 15 c/j : 0,9 (0,7-1,2)


15-24 cig/j :1,2 (1,0-1,5)
>25 cig/j : 1,5 (1,2-1,9)

Rfrence : non-fumeur

Cohorte
Suivi 6 ans

US employs
41 860 hommes

40-75

Auto-dclaration

< 15 c/j : 1,0 (0,4-3,0)


15-24 cig/j : 2,7 (1,6-4,6)
>25 cig/j : 2,1 (1,2-3,7)

Rfrence : non-fumeur

Cohorte
Suivi 13,5 ans

Sude
766 hommes

54

195989

Cohorte
Suivi 30 ans

Finlandaise
663 survivants

197688

Cohorte
Suivi 12 ans

198692

Sugimori, 1998
(265)

MHTS Tokyo

1976
91

Cohorte
Suivi 16 ans

Japonaise
2 573

18-69

Glycmie jeun
> 1,1 g/L
(6,0 mmol/L)

H : 1,37 (1,03-1,82)
F : NS

Fumeur vs non-fumeur

Todoroki, 1994
(96)

FUKUOKA

198690

Transversale

Japonaise
2 407 hommes
(militaires)

48-56

HGPO

4,1 (1,8-9,3)

Fumeur 0 versus 25

Cohorte
Suivi 4-16 ans

Japonaise
6 250 hommes

35-60

Glycmie jeun
(seuil
7
mmol/L) ou dg
par le mdecin

1,5 (1,1-1,9)

Fumeur vs non-fumeur

Uchimoto, 1999
(266)

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 133 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 40. tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %)
Baan, 1999 (224)
Rotterdam
1990-93 Transversale Hollandaise
55-75 HGPO
1,1 (1,04-1,16)
1 016
ajustement ge, sexe
Carey, 1997 (99)

Nurses Health
Study

1986-94

Cassano, 1992 (100)

Veteran Aging
Study

Colditz, 1995 (267)

US
33-55
43 581 femmes

Autodclaration

RR1 : 11,2 (7,9-15),


Rfrence IMC 21
RR2 : 8,8 (6,2-12,5)
RR1 : 30
ajustement ge, parent, tabac, RR2 : 28
rgime et exercice physique

1963Cohorte
non
Suivi 18 ans
termine (en cours)

US
1 972 hommes

22-80

HGPO 100 g

1,8 (1,1- 3,0)


IMC < 24,6 (1er tiertile) versus
ajustement ge, tabac, ratio > 26,9 (3e tiertile)
tour de taille/tour de hanches

Nurses Health
Study

1976-90

Cohorte
Suivi 14 ans

US
114 281
femmes

30-55

Autodclaration
Autosurveillance

[25-27[ : 8,1 (6,2-10,5)


[27-29[ : 15,8 (12,7-19,8)
Ajustement sur lge

Rfrence < 22

Feskens, 1989 (92)

Zutphen Study

1960-85

Cohorte
Suivi 25 ans

Hollandaise
841 hommes

40-60

Autodclaration
validation
mdicale

2,4 (1,3-4,4)
Analyse univarie

IMC < 22,2 (1er quartile) versus


> 25,8 (dernier quartile)

Ford, 1997 (268)

NHANES I

1971-92

Cohorte
Suivi 20 ans

US
8 545

< 25

Autodclaration
Certificat dcs
CR hospitalisation

[25-27[ : 2,8 (1,6-4,9)


[27-29[ : 4,6 (2,7-8,0)
[29-31[ : 4,9 (2,8-8,6)
Ajustement sur lge

Rfrence < 22

Gurwitz, 1994 (269)

East Boston
Senior Health
project

1982-89

Cohorte
Suivi 6 ans

US
2 737

> 65

Nouveau trait par


antidiabtiques
oraux

2,4 (1,3-4,4)
Rfrence < 22
ajustement ge, sexe, PA,
taux sucre lev , alcool,
activit physique

Helmrich, 1991 (90)

University of
Pennsylvania

1962-76

Cohorte
Suivi 15 ans

US
5 990 hommes

39-62

Questionnaire et
validation
mdicale

[24-26[ : 1,9
> 26 : 3,3
ajustement sur lge

Rfrence < 24

McPhillips, 1990
(110)

Rancho
Bernardo study

1972-87

Cohorte
Suivi 11,9
ans

US
1 847

40-79

Glycmie jeun
initiale, HGPO au
cours du suivi

H 1,29 (1,01-1,65)
F 1,54 (1,28-1,85)

3,3kg/m (augmentation de 1
cart-type)

Cohorte
Suivi 8 ans

Modalits danalyse*
IMC < 30 / > 30

Valeurs dIMC en kg/m

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 134 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 40 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %)
Modan, 1994
(186)

Isral GOH
Study

Mykknen, 1993
(102)

Kuopio Study

Njolstad, 1998
(105)

Modalits
danalyse*
IMC < 23 vs > 27

Cohorte
Suivi 10 ans

Isralienne
2 140

28-57

HGPO

IMC initial : 2,4 (1,6-3,5)


IMC actuel : 1,2 (0,8-1,8)

198691

Cohorte
Suivi 3,5 ans

Finlandaise
892

65-74

HGPO

2,1 (1,21-3,65)
analyse univarie

IMC < 30 / > 30

Finnmark

197789

Cohorte
Suivi 12 ans

Norvgienne
11 654

35-52

Questionnaire et
validation mdicale

H : 2,09 (1,79-2,43)
F : 1,72 (1,57-1,88)
Ajustement ge, HTA traite, PA,
lipides, tabac, ethnie, activit,
physique, glycmie

IMC (3kg/m)

Shaten, 1993
(270)

MRFIT study

197376

Cohorte
Suivi 5 ans

US
6 438 hommes
+ FRCV

35-57

HGPO (1 heure)
linclusion
Glycmie jeun pour le
suivi, ou diabte trait

2,21 (1,87-2,62)
Ajustement sur lge

IMC (5kg/m)

Shaper, 1997
(271)

British
1978Regional Heart 93
Study

Cohorte
Suivi 14,8
ans

Anglaise
7 735 hommes

40-59

Questionnaire

9,7 (4,6-20,4)
IMC < 20 vs > 30
Ajustement ge, tabac CSP, alcool,
activit physique

Sugimori, 1998
(265)

MHTS Tokyo

1976 Cohorte
91
Suivi 16 ans

Japonaise
2 573

18-69

Glycmie jeun > 1,1 g/L H : 1,28 (1,10-1,48)


(6,0 mmol/L)
F : NS
Ajustement sur 11 facteurs

IMC < 21 vs > 24

198992

Hollandaise
2 364

50-74

HGPO

IMC < 26 vs > 30


chez lhomme, et vs
29 chez la femme

Ruige, 1997 (127) Hoorn

Transversale

2,4 (1,4-4,2)
ajust sur lge et le sexe

Valeurs dIMC en kg/m


PA : pression artrielle. FRCV : facteur de risque cardio-vasculaire. CSP : catgorie socio-professionnelle

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 135 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 40 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %) Dfinition obsit
Chou, 1994
Kimmen Islands 1991
Transversale Tawanaise
> 30
Glycmie jeun et
1,96 (1,31-2,94)
IMC </> 27 chez lhomme
(101)
3 236
HGPO si valeur
Ajustement
sur
16 IMC </> 25 chez la femme
entre 5,6 et
facteurs
7,8 mmol/L
Todoroki, 1994
(96)

Fukuoka

1986-90

Transversale

Japonaise
2 407
hommes
(militaires)

49-56

HGPO

4,6 (2,3-9,3)
IMC < 21,6 (1er quintile)
Ajustement ge, alcool, versus > 25,5 (dernier
CSP, parent
quintile)

Vanderpump ,
1996 (109)

Whickham Study

1972-92

Cohorte
Suivi 20 ans

Anglaise
1 877

>18

Glycmie jeun

H : 2,2 (1,5-3,3)
F : 1,8 (1,1-2,9)
Ajustement sur lge

Welborn, 1997
(246)

Australian
Diabetes
Screening Study

1994-95

Transversale

Australienne
50 859

> 40

1) Questionnaire,
2,2 (2,0-2,4)
2) Glycmie au
ajust sur lge
hasard > 5,5 mmol/L
3) HGPO

1999

Transversale

US
1 253

45-64

Glycmie jeun
> 7 mmol/L ou
HbA1c > 7%

Edelman, 2002
(211)

2,2 (1,1-4,2)

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 136 -

IMC </> 95e percentile

Surpoids ou obsit autodclare

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 41. tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de type 2.
Aute urs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Baan, 1999 Rotterdam
1990-93
Transversale Hollandaise
55-75 HGPO
(224)
1 016

Rsultats RR (IC 95 %)
1,6 (1,0-2,4)
ajust sur lge et le sexe

Dfinition de lHTA
HTA traite

Chou,
Kimmen Islands
1994 (101)

1991

Transversale Tawanaise
3 236

> 30

Glycmie jeun et
1,7 (1,1-2,6)
HGPO si valeur entre Ajustement sur 16 facteurs
5,6 et 7,8 mmol/L

HTA : > 160/95 mmHg

Feskens,
Finnish Dutch
1995 (272) cohorte
Zutphen study

1960-90

Cohorte
Suivi 30 ans

40-60

HGPO

2,18 (1,4-3,4)
ajust sur lge

HTA systolique > 140 mmHg


ou diastolique > 95mmHg ou
HTA traite

Hayashi,
Osaka Health
1999 (273) Study

1981- non Cohorte


Japonaise
termine
Suivi entre 5 7 594 hommes
et 16 ans
employs ND

35-60

Glycmie jeun
> 7,0mmol/L ou
HGPO

1,76 (1,43-2,16)
HTA systolique > 140 mmHg
ajust sur lge, IMC, alcool, ou diastolique > 90 mmHg
tabac,
activit
physique, ou HTA traite
antcdents familiaux

Helmrich,
1991 (90)

1962-76

Cohorte
Suivi 15 ans

US
39-62
5 990 hommes
ND
anciens tudiants

Questionnaire et
validation mdicale

1,75 (1,14-2,69)
ajust sur lge, lactivit
physique, les antcdents
familiaux,

Autodclaration

1972-87

Cohorte
Suivi 11,9
ans

US
1 847

Glycmie jeun
initiale
HGPO au cours du
suivi

Systolique
H :1,4 (1,10-1,78)
F : 1,32 (1,06-1,65)
Diastolique
H : 1,21 (0,97-1,51)
F : 1,14 (0,92-1,42)
Ajust sur lge et lIMC

Systolique
(par 20,8 mmHg (1 cart-type))
Diastolique
(10,8 mmHg (1 cart-type))

University of
Pennsylvania

McPhillips Rancho
, 1990
Bernardo study
(110)

Finlandaise et
hollandaise
708 valuables
30 ans

40-79

HTA : hypertension artrielle

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 137 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 41 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Mykknen,
Kuopio Study
1986-91 Cohorte
Finlandaise
65-74 HGPO
1994 (274)
suivi 3,5 ans 892

Rsultats RR (IC 95 %)
2,5 (1,4-4,7)
ajust sur lge et le sexe

Dfinition de lHTA
HTA > 160/95 mmHg
ou HTA traite

Njolstad, 1998 Finnmark study


(105)

1977-89

Cohorte
Suivi 12 ans

Norvgienne
11654

35-52

Questionnaire et
validation
mdicale

H : 1,98 (1,03-3,8)
HTA traite
F : 2,68 (1,53-4,67)
(autodclaration)
Ajustement ge, lipides, tabac,
ethnie, activit physique, glycmie

Ruige, 1997
(127)

Hoorn

1989-92

Transversale

Hollandaise
2 364

50-74

HGPO

2,3 (1,5-3,5)
ajust sur lge et le sexe

HTA traite
(autodclaration)

Saad, 1990
(275)

Indiens Pimas
Arizona

Transversale

Indiens Pimas
2 873

18-92

HGPO

2,6 (2,0-3,2)
ajust sur lge, le sexe, IMC

HTA > 160/95 mmHg


ou HTA traite

Sugimori,
1998 (265)

MHTS Tokyo

197691 Cohorte
Suivi 16 ans

Japonaise
2573 ND

18-69

Glycmie jeun
>1,1 g/L
(6,0 mmol/L)

1,61 (1,26-2,04)
ajust sur 11 facteurs

HTA > 160/95


ou HTA traite

Welborn, 1997 Australian


(246)
Diabetes
Screening Study

1994-95

Transversale

Australienne
50 859

> 40

1) Questionnaire
2) Glycmie au
hasard
> 5,5 mmol/L
3 HGPO

2,2 (1,9-2,4)
ajust sur lge

HTA autodclare

Edelman,
2002 (211)

1999

Transversale

US
1 253

45-64

Glycmie jeun
> 7 mmol/L ou
HbA1c > 7 %

2,5 (1,3-4,6)

HTA : hypertension artrielle

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 138 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 42. tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Austin,
Kuopiohorte
1986- Cas-tmoins
Totale 204
65-74
HGPO
1995 (107) finlandaise)
90
Suivi 3,5 ans
136 tmoins
68 diabtiques
(cohorte initiale)

Rsultats RR (IC 95 %)
TG : 2,31 (p < 0,05)
Total cholestrol : NS
HDL-cholestrol : NS

Dfinitions/seuils
Analyse
par
continues

variables

Baan, 1999
(224)

Rotterdam

199093

Transversale

Hollandaise
1 016

55-75

HGPO

NS
ajust sur lge et le sexe

Traitement hypolipmiant

Chou, 1994
(101)

Kimmen Islands

1991

Transversale

Tawanaise
3 236

> 30

Glycmie jeun et
HGPO si valeur
entre 5,6 et
7,8 mmol/L

Total cholestrol : 1,5 (1,2-1,8)


HDL-chol : 0,5 (0,3-1,0)
TG : 1,5 (1,2-1,8)
Ajustement sur 16 facteurs

Analyse
continues

par

variables

Feskens,
1989 (92)

Zutphen

196090

Cohorte
Suivi 25 ans

Hollandaise
841 hommes

40-60

HGPO

Total cholestrol : NS
Analyse univarie

Analyse
continues

par

variables

McPhillips,
1990 (110)

Rancho Bernardo
study

197287

Cohorte
Suivi 11,9 ans

US
1 847

40-79

Glycmie jeun
Total cholestrol NS
initiale
HGPO au cours du TG
suivi
M 1,17 (0,98-1,40)
F 2,04 (1,6-2,6)
Ajust sur lge et lIMC

Cholestrol (par 35,3 mg/dl


1 cart-type))

HGPO

HDL-chol < 1,0 mmol/L


TG > 2,5 mmol/L

Mykknen,
1993 (102)

Kuopio study

198691

Cohorte
suivi 3,5 ans

Finlandaise
892

65-74

HDL-chol : 2,1 (1,2-3,6)


TG : 2,7 (1,5-4,6)
TG + HDL-chol : 10,3 (4-27)
Analyse univarie

TG : triglycrides

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 139 -

Triglycrides (par 66,2 mg/dl


1 cart-type))

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 42 (suite). tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Njolstad, 1998 Finnmark
1977- Cohorte
Norvgienne
35-52
Questionnaire et
(105)
89
Suivi 12 ans
1 1654
validation
mdicale

Rsultats RR (IC 95 %)
Total cholestrol : NS
TG : NS
HDL-chol : F 0,7 (0,6-0,9),
H NS
Ajust sur lge

Dfinitions/seuils
HDL-chol (par 0,3 mmol/L)

Ohlson, 1988
(106)

Gothenberg

196780

Cohorte
Suivi 13,5 ans

Sudoise
766 hommes

54

Autodclaration,
HGPO 100 g et
glycmie jeun

Total chol NS
TG : NS
Analyse multivarie

Analyse variables continues

Perry, 1995
(108)

British Regional
Heart Study

197891

Cohorte
Suivi 12,8 ans

Anglaise
7 577 hommes

40-59

Questionnaire
Glycmie
capillaire initiale

HDL-chol NS
TG : 2,8 (1,4-5,8)
Ajust sur 8 facteurs

1er vs dernier quintiles

Vanderpump,
1996 (109)

Whickham
Study

197292

Cohorte
Suivi 20 ans

Anglaise
1 877

>18

Glycmie jeun

Total cholestrol : NS
TG : M : NS - F : 2,8 (1,8-4,4)
Ajust sur lge

</ > 95e percentile

TG : triglycrides. F : femme. H : homme

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 140 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 43. tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Baan, 1999 (224) Rotterdam
1990-93
Transversale Hollandaise
55-75
HGPO
1 016

Costa, 1998 (81)

Catalogne

Grill, 1999 (276) Stockholm


Diabetes
Programme

Helmrich, 1991
(90)

University of
Pennsylvania

Transversale

Espagnole
3 839

Transversale

30-89

Rsultats RR (IC 95 %) Dfinition


1,9 (1,25-30,1)
Parent 1er degr (frre ou
ajustement sur lge et le sur)
sexe

HGPO (1 test)

45-54 ans : 2,8


55-64 ans : 4,8
pas dIC 95 %

Frre, sur, parents

Sudoise
35-56
3 128 hommes
(1 622 avec et 1
506 sans
antcdents)
US
39-62
5 990 hommes
ND
anciens tudiants

HGPO

4,1 (2,1-8,3)
analyse univarie

Parent 1er degr


(frre, sur, parents)

Questionnaire et
validation mdicale

3,10 (1,37-7,01)
ajustement sur lge

Liens de
dfinis

1962-76

Cohorte
Suivi 15 ans

Harris, 1987 (82) NHANES II

1976-80

Transversale

US
20-74
15 357 interview
3 772 HGPO

HGPO

1,9 (dans la tranche dge Frre, sur, parents


45-74)
pas dIC 95 %

Myknnen, 1993
(102)

1986-91

Cohorte
suivi 3,5 ans

Finlandaise
TAS
892

HGPO

1,7 (1-2,9)
analyse univarie

Kuopio

65-74

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 141 -

parent

Parents, frre ou sur

non

Principes de dpistage du diabte de type 2

Tableau 43 (suite). tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Ruige, 1997
Hoorn
1989-92
Transversale Hollandaise
50-74 HGPO
(127)
2 364

Rsultats RR (IC 95 %) Dfinition


1,9 (1,3-2,9)
Parents, frre ou sur
ajustement sur lge et le
sexe

Shaten, 1993
(270)

MRFIT study

1973-76

Cohorte
Suivi 5 ans

US
6 438 hommes
FRCV

35-57

HGPO (1 heure)
linclusion
Glycmie jeun pour
le suivi, ou diabte
trait

2 (1,5-2,6)
ajustement sur lge

Sugimori, 1998
(265)

MHTS Tokyo

197691

Cohorte
Suivi 16 ans

Japonaise
2 573

18-69

Glycmie jeun
> 1,1 g/L
(6,0 mmol/L)

Significatif
chez
les Liens de parent non
hommes seulement : 1,7 dfinis
(1,1-2,6)

Todoroki, 1994
(96)

Fukuoka

1986-90

Transversale

Japonaise
2 407 hommes
(militaires)

48-56

HGPO

2,7 (1,1-6,6)

Welborn, 1997
(246)

Australian
Diabetes
Screening Study

1994-95

Transversale

Australienne
50 859

> 40

1) Questionnaire,
2,1 (1,9-2,5)
2) Glycmie au hasard ajust sur lge
> 5,5 mmol/L
3) HGPO

Liens de parent non


dfinis

1999

Transversale

US
1 253

45-65

Glycmie jeun
1,7 (0,97-2,9)
> 7 mmol/L ou HbA1c
>7%

Liens de parent non


dfinis

Edelman, 2002
(211)

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 142 -

Liens de parent non


dfinis

Liens de parent non


dfinis

Principes de dpistage du diabte de type 2

ANNEXE 3. RECOMMANDATIONS EXISTANTES


Tableau 45. Recommandations existantes
Source, anne
Haut Comit de
sant publique
HCSP, 1998 (1)

France

Populations cibles
Systmatique pour cas avec histoire familiale, tout ge
Systmatique pour patients sdentaires avec surcharge pondrale (IMC > 25) et porteurs
de risques cardio-vasculaires et tout ge.
Femmes avec bbs de + de 4 kg et/ou antcdents obsttricaux.
Pratiquer le dpistage de manire opportuniste.
Exprimental pour les autres populations.
Tests non prciss

Sminaire national France


Union
rgionale
des caisses
dassurance
maladie URCAM
1999 (256)

Dpistage tous les 3 5 ans chez les individus de plus de 45 ans ou ayant un parent
diabtique au 1er degr ou appartenant une ethnie risque.
Dpistage une fois par an en cas de facteurs de risque tels que HTA, surpoids,
dyslipidmie modre jeun, antcdent de diabte gestationnel ou cortico-induit.
Mode datteinte de la population : multiplication des lieux de dpistage professionnels
de sant et mdecine du travail, CMU, centres dexamens de sant, rseaux prcarit,
prisons.
Tests glycmie jeun deux reprises

Direction gnrale
de la sant,
Belgique

Dpistage opportuniste, cibl sur des populations risque bien dfinies et associ au
dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Tests non prciss

Belgique

American Diabetes USA


Association
ADA, 2002
(9)

Le dpistage doit tre effectu dans un contexte mdical et le dpistage communautaire


risque dchouer toucher les populations les plus risque et non dpistes.
Test de glycmie veineuse jeun tous les 3 ans chez les sujets de plus de 45 ans. Plus
frquemment en cas de facteurs de risque.

Meltzer, 1998
(254)

Canada

Dpistage des sujets de plus de 45 ans ayant des facteurs de risque, renouvel une fois
tous les 3 ans.
Personnes risque pour qui le dpistage est suppos cot-efficace et/ou cot-bnfique
Test de glycmie jeun.

Kenealy, 2000
(255)

Nouvelle- Dpistage opportuniste systmatique loccasion dun contact avec un mdecin


Zlande
gnraliste ainsi que dans les centres de sant. Possibilit de dpistage dans les
pharmacies ou chez les infirmires.
Population cible de plus de 40 ans pour les non Europens et de plus de 50 ans pour les
Europens en labsence dautres facteurs de risque : test tous les 3 ans ; plus de 30 ou 40
ans quand il existe un facteur de risque ; et toute population ayant IGT ou IFT, risque
cardio-vasculaire ou diabte gestationnel : test tous les ans.
Test glycmie jeun puis HbA1c ou fructosamines

Australian
Australie
Institute of Health
and Welfare
AIHW, 1998 (277)

Dpistage opportuniste, population cible


Glycmie jeun, dfinition dun algorithme pour modalits de confirmation du
diagnostic ou de suivi des patients prsentant des anomalies de la glycorgulation
Priodicit tous les 3 ans

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 143 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

ANNEXE 4. R ECOMMANDATIONS AUX PROFESSIONNELS DE


SANT POUR L UTILISATION PARTAGE DES
LECTEURS DE GLYCMIE
Mise jour des recommandations du 23 mai 2002 aux professionnels de sant pour
l'utilisation partage des lecteurs de glycmie DIV-02-99

Les
recommandations
sont
identiques

celles
du
23
mai
2002.
La seule modification concerne la suppression de la liste des lecteurs puisque les dlais
impartis
pour
l'change
de
certains
d'entre
eux
sont
couls.
Deux prcisions supplmentaires suite aux remarques des utilisateurs :
- au point 5 des recommandations il faut comprendre que pour tous les lecteurs prsents sur le
march, l'utilisation des solutions de contrle en lieu et place d'chantillons sanguins devra
tre privilgie en cas de manipulation des dispositifs par le patient lors des sances
d'ducation ou dans le cadre de dmonstrations.
- Concernant les lecteurs de glycmie mis disposition des patients, comme par exemple le
prt pour l'autosurveillance du diabte gestationnel, il faut comprendre qu'ils ne doivent tre
prts qu'une seule fois, c'est dire un seul patient.
Texte complet des recommandations sur le site rfrenc ci-dessous :
www.agmed.sante.gouv.fr/htm/alertes/filalert/dv030101.pdf

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 144 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

RFRENCES
1. Haut Comit de sant publique. Diabtes :
prvention, dispositifs de soin et ducation du
patient. Paris: HCSP; 1998.

11. Association Franaise des Diabtiques,


Cathelineau G. Directives pour les soins du diabte.
Programme d'action pour la mise en uvre de la
Dclaration de Saint-Vincent en vue d'amlioration
des soins du diabte, 29-30 avril 1991,
WHO/EURO, Copenhague. Trad.franaise. PARIS:
AFD; 1991.

2. Ministre dlgu la Sant. Programme


d'actions de prvention et de prise en charge du
diabte de type 2, 2002-2005. Paris: Ministre
dlgu la Sant; 2001.

12. Allemand H, Fender P. Un programme de sant


publique pour une meilleur prise en charge des
malades. Diabetes Metab 2000;26 (Suppl 6):7-9.

3. Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation


en Sant. Suivi du patient diabtique de type 2
l'exclusion
du
suivi
des
complications.
Recommandations pour la pratique clinique. Paris:
ANAES; 1999.

13. Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R,


Fender P, Allemand H. L'pidmiologie du diabte
en France mtropolitaine. Diabetes Metab 2000;26
(Suppl 6):11-24.

4. Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation


en Sant. Stratgie de prise en charge du patient
diabtique de type 2 l'exclusion de la prise en
charge des complications. Recommandations pour
la pratique clinique. Paris: ANAES; 2000.

14. Ricordeau P, Weill A, Vallier N, Bourrel R,


Guilhot J, Fender P et al. Prvalence et cot du
diabte en France mtropolitaine : quelles
volutions entre 1998 et 2000 ? Rev Md Ass Mal
2002;33(4):257-65.

5. The expert committee on the diagnosis and


classification of diabetes mellitus. Report of the
expert committee on the diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
1997;20:1183-97.

15.
Simon
D,
Eschwge
E.
Donnes
pidmiologiques sur le diabte de type 2. BEH
2002;20-21:86-7.

6. Papoz L. Le diabte de type 2 dans les DomTom : un effet pervers de la modernit. BEH 2002 ;
(20-21) : 89-90.

16. Detournay B, Cros S, Charbonnel B, Grimaldi


A, Liard F, Cogneau J. Managing type 2 diabetes in
France: the ECODIA survey. Diabetes Metab
2000;26(5):363-9.

7. World Health Organization. Definition, diagnosis


and classification of diabetes mellitus and its
complications. Geneva: WHO; 1999.

17. Balkau B, Eschwge E. The diagnosis and


classification of diabetes and impaired glucose
regulation. Sous presse 2003.

8. Drouin P, Blicke JF, Charbonnel B, Eschwge E,


Guillausseau PJ, Plouin PF et al. Diagnostic et
classification du diabte sucr : les nouveaux
critres. Diabet Med 1999;25:72-83.

18. Shaw JE, Hodge AM, de Courten M, Chitson P,


Zimmet
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Isolated
post-challenge
hyperglycaemia confirmed as a ris k factor for
mortality. Diabetologia 1999;42(9):1050-4.

9. American Diabetes Association. Clinical practice


recommendations 2002. Diabetes Care 2002;25
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Eberhardt MS. Comparison of diabetes diagnostic
categories in the U.S. population according to the
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10. Wilson JMG, Jungner G. Principes et pratique


du dpistage des maladies. Genve: Organisation
mondiale de la sant; 1970.

ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003

- 145 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

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diabetes? Reanalysis of European epidemiological
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E. Is there a glycemic threshold for mortality risk?
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G, Roumain J, Bennett PH et al. The 1997
American Diabetes Association and 1999 World
Health Organization criteria for hyperglycemia in
the diagnosis and prediction of diabetes. Diabetes
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D. Diabetes, other risk factors, and 12-year
cardiovascular mortality for men screened in the
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Rvision des critres diagnostiques du diabte. Les
raisons et les consquences. Diabetes Metab
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33. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KGMM.


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glycaemia: the current status on definition and
intervention. Diabet Med 2002;19:708-23.

24. Balkau B, Eschwge E, Tichet J, Marre M, The


DESIR Study Group. Proposed criteria for the
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Thibult N, Eschwge E. Revision of diagnostic
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Jougla E, Hatton F, Papoz L. Analyse de la
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Ducimetire P, Amouyel P, Arveiler D et al.
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- 146 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

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- 147 -

Principes de dpistage du diabte de type 2

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