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DIABETE DE TYPE 2
FEVRIER 2003
RSUM
Objectifs
Evaluer lintrt du dpistage du diabte de type 2 en France mtropolitaine. Elaborer
des propositions concernant les modalits de mise en uvre du programme de
dpistage.
Conclusions et rsultats
Ltude des critres dfinis par lOMS pour vrifier lopportunit dun dpistage,
ralise partir de lanalyse critique des donnes de la littrature, a permis de conclure
sur lintrt clinique dun dpistage cibl du diabte de type 2 en France
mtropolitaine. Au niveau conomique, les rsultats des modlisations cot/bnfice
associes au dpistage se situaient la frontire dun rapport positif et taient trs
sensibles aux hypothses retenues. Il nexiste donc pas dargumentaire conomique
solide pour conclure en faveur ou en dfaveur dun dpistage. Les recommandations
publies concluent le plus souvent sur lintrt dun dpistage opportuniste cibl,
ralis partir dun test de glycmie veineuse jeun pratiquer tous les 3 ans.
Les propositions de modalits du programme de dpistage, labores partir des avis
dexperts, sont les suivantes :
dpistage opportuniste cibl des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un
marqueur de risque de diabte de type 2, en plus de lge : origine non caucasienne
et/ou migrant ; marqueur du syndrome mtabolique (excs pondral, hypertension
artrielle, dyslipidmie) en utilisant pour ces critres les dfinitions ANAES ;
antcdents de diabte familial du premier degr, chez les femmes antcdent de
diabte gestationnel et/ou de naissance denfant de plus de 4 kg, antcdent de
diabte temporairement induit. Le dpistage doit tre ralis par un test de
glycmie veineuse jeun effectu au laboratoire. Ltude des pratiques actuelles
de prescriptions de glycmies, trs frquentes en France, indique quil est
ncessaire de renforcer le suivi et la prise en charge des glycmies positives. Chez
les sujets ngatifs, le test doit tre rpt tous les 3 ans, chez les hyperglycmiques
jeun tous les ans, et pour les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque entre 1 et
3 ans ;
dpistage communautaire cibl sur les sujets de plus de 45 ans et appartenant des
populatio ns prcaires, avec ou sans marqueur de risque associ. Suivant les
modalits de contact dfinies, le test pourra tre un test de glycmie veineuse
jeun au laboratoire ou une mesure de la glycmie par prlvement capillaire. Les
modalits de surveillance sont les mmes que pour le dpistage opportuniste ;
le dpistage simultan du diabte et des facteurs de risque cardio- vasculaire devrait
tre recommand.
Compte tenu des incertitudes conomiques et cliniques, la mise en place de ces
recommandations devrait tre encadre par la ralisation dtudes visant vrifier en
particulier la prvalence du diabte mconnu, la faisabilit des programmes
recommands, et leur valuation court terme, incluant lvaluation du suivi du
dpistage.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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Mthode
La recherche documentaire a t ralise par interrogation des banques de donnes
MEDLINE, EMBASE, PASCAL et la Cochrane Library (publications en langue
franaise ou anglaise seulement), et complte par la recherche de donnes non
publies. Cette analyse a t soumise lavis des membres dun groupe de travail et
dun groupe de lecture, constitus respectivement de 12 et 16 experts, recruts auprs
des socits scientifiques concernes par le thme.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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GROUPE DE TRAVAIL
Mme le Dr Catherine BOULNOIS-LAGACHE
M. le Dr Didier DUHOT
Mme le Dr Anne FAGOT-CAMPAGNA
M. le Pr Philippe GILLERY
M. le Pr Henri GIN
M. le Dr Jean-louis GRENIER
M. le Dr Jean-Pierre MARISSAL
M. le Dr Gilles MENU
M. le Pr Philippe MOULIN
M. le Pr Michel OVIZE
M. le Dr Dominique SIMON
Mme le Pr Elisabeth VIDAL-CATHALA
Mdecin gnraliste
Mdecin gnraliste
pidmiologiste
Biochimiste
Diabtologue
nutritionniste
Diabtologue
endocrinologue
conomiste de la sant
Mdecin gnraliste
Endocrinologue
Cardiologue
Endocrinologue
Mdecine interne /
endocrinologie
diabtologie nutrition
CAGNY
MONTREUIL
SAINT-MAURICE
REIMS
PESSAC
ROUBAIX
LILLE
REIMS
LYON
LYON
PARIS
LIMOGES
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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GROUPE DE LECTURE
M. le Dr Norbert BALARAC
Mme le Dr Beverley BALKAU
M. le Dr Jol COGNEAU
Mme Monique DAMOISEAU
M. le Dr Grard DERRIEN
M. le Dr Bruno DETOURNAY
Mme le Dr Evelyne ESCHWEGE
M. Stphane FAGOT
M. le Pr Serge HALIMI
M. le Dr Paul LANDAIS
M. le Pr Philippe PASSA
M. le Dr Denis POUCHAIN
M. le Pr Denis RACCAH
M. le Pr Grard SLAMA
Mme le Dr Annie TRIOMPHE
M. le Dr VARROUD-VIAL
Endocrinologue
Endocrinologue
Mdecin gnraliste
URCAM Centre
Mdecine interne
conomiste
pidmiologiste
URCAM Centre
Endocrinologue
pidmiologiste
Endocrinologue
Mdecin gnraliste
Endocrinologue
nutritionniste
Endocrinologue
conomiste
Endocrinologue
SAINT-LAURENT-DU-VAR
VILLEJUIF
SAINT-AVERTIN
ORLANS
ARRAS
BOURG-LA-REINE
VILLEJUIF
ORLANS
LA TRONCHE
PARIS
PARIS
VINCENNES
MARSEILLE
PARIS
PARIS
CORBEIL-ESSONNES
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ABRVIATIONS
ADA
ALFEDIAM
CAMJ
CNAMTS
CV
DCCT
DECODA
DECODE
DESIR
DPP
DPS
EPAS
HTA
HCSP
HGPO
IFG
IGT
IMC
MONICA
MRFIT
NDDG
NHANES
OMS
STOP NIDDM
UGDP
UKPDS
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SYNTHSE ET PERSPECTIVES
I.
INTRODUCTION
Le diabte de type 2 est un problme majeur de sant publique qui fait lobjet, depuis
novembre 2001, dun programme national dactions de prise en charge et de
prvention comportant 5 axes majeurs, parmi lesquels figure le problme du dpistage.
Cest dans ce contexte que la Direction gnrale de la sant et la socit savante
lALFEDIAM ont charg lANAES dvaluer les principes de dpistage du diabte
de type 2 en France .
Lvaluation a comport plusieurs tapes et ncessit ltude de plusieurs thmes.
1) Dans un premier temps, il est apparu ncessaire dvaluer lintrt du dpistage de
la maladie en vrifiant si le diabte de type 2 remplissait les conditions prvues par
lOMS. Les critres dfinis par lOMS pour valuer lintrt dun dpistage ont donc
t tudis.
2) Dans un deuxime temps, les recommandations existantes concernant le dpistage
du diabte de type 2 ont t prises en compte.
3) Dans une dernire tape, en labsence de donnes franaises de la littrature, des
propositions de modalits de dpistage ont t labores.
Il a t galement dcid au dbut de ce travail de se limiter au dpistage du diabte de
type 2 et la situation franaise mtropolitaine.
II.
MTHODES
Lvaluation de lintrt du dpistage et ltude des diffrents critres de lOMS se
sont fondes sur lanalyse critique de la littrature de langue franaise et anglaise.
Celle-ci a t soumise un groupe de travail constitu de 12 experts proposs par les
socits savantes concernes. Les propositions et perspectives ont t mises partir
des avis dexperts, membres du groupe de travail, puis confrontes lavis du groupe
de lecture constitu de 16 experts et professionnels.
III.
RSULTATS
III.1. tude des critres dfinis par lOMS pour valuer lintrt dun dpistage
III.1.1. Le diabte de type 2 est un problme majeur de sant publique
La prvalence du diabte en Franc e mtropolitaine est de 3 % et cette prvalence va
probablement augmenter dans les annes venir du fait du baby boom et de
laugmentation de lobsit. Les complications lies au diabte sont graves et
responsables de squelles lourdes et invalidantes, en particulier les complications
microvasculaires de rtinopathies et nphropathies, qui sont trs lies la fois la
dure dvolution du diabte et au contrle glycmique et des autres facteurs de risque
cardio-vasculaire. La mortalit des diabtiques est plus leve que celle des sujets du
mme ge non diabtiques. Il existe, par ailleurs, dans la littrature, un consensus sur
limportance des cots mdicaux directs et indirects engendrs par le diabte et ses
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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III.1.5. Le dosage de la glycmie veineuse jeun au laboratoire est un test fiable performant,
simple dutilisation, bien accept par la population et sans danger.
Le test recommand pour le dpistage est le test de la glycmie sur sang veineux
jeun effectu au laboratoire. Ce test est particulirement adapt au dpistage
opportuniste (cest--dire loccasion par exemple dune consultation mdicale
effectue dans un autre but que la recherche dun diabte) et offre la possibilit dtre
associ un bilan lipidique. Le test de la glycmie capillaire peut tre utile dans le cas
dun dpistage communautaire (cest--dire par exemple loccasion dun contact
administratif, dune manifestation publique ou prive, dun contact direct par courrier)
ou en mdecine du travail, mais les donnes disponibles sont encore insuffisantes. La
ralisation dune hyperglycmie provoque par voie orale (charge en glucose) nest
plus recommande ni ncessaire.
III.1.6. Linsuffisance et lhtrognit des donnes de la littrature ne permettent pas
didentifier ni de slectionner des modalits de mise en uvre et de suivi (frquence
de renouvellement) pour un programme de dpistage.
III.2. Revue des recommandations existantes
Les recommandations dj publies dans dautres pays concluent le plus souvent sur
lintrt du dpistage du diabte de type 2. Le dpistage opportuniste cibl est la
modalit la plus frquemment retenue, la justification reposant sur des considrations
conomiques permettant dliminer le dpistage communautaire. Le test recommand
est le test de glycmie veineuse jeun. Pour les sujets ngatifs, le dpistage est en
gnral recommand tous les 3 ans.
IV.
CONCLUSION
Lanalyse des donnes de la littrature permet de conclure sur lintrt clinique dun
dpistage cibl du diabte de type 2 en France mtropolitaine. Le peu de donnes
franaises ne permettant pas de dfinir prcisment les modalits du programme de
dpistage mettre en place, les recommandations auxquelles a abouti ce travail
reposent principalement sur les avis dexperts, membres des groupes de travail et de
lecture.
V.
PROPOSITIONS
Les propositions sont les suivantes.
Un dpistage opportuniste cibl des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de lge) au
moins un des marqueurs de risque de diabte suivants :
- origine non caucasienne et/ou migrant ;
- marqueurs du syndrome mtabolique :
excs pondral mesur partir de lIMC, dfini comme > 28 kg/m,
hypertension artrielle (pression artrielle systolique > 140 mmHg et/ou pression
artrielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artrielle traite) ;
HDL-cholestrol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycrides > 2 g/L
(2,3 mmol/L) et/ou dyslipidmie traite ;
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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antcdents :
diabte familial (du premier degr),
diabte gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg,
diabte temporairement induit (consensus dexperts).
Le dpistage doit tre ralis par un test de glycmie veineuse jeun, effectu au
laboratoire. En cas de positivit, ce test se substitue au premier test du diagnostic. Un
nouveau contact avec le mdecin doit tre ralis et conduire la prescription dun
deuxime test destin confirmer le diagnostic.
En cas de rsultat ngatif, le test devra tre rpt tous les 3 ans (ou tous les ans pour
les sujets hyperglycmiques modrs jeun). Un suivi plus rapproch (entre 1 et 3
ans) doit tre effectu chez les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque.
En dpit des pratiques de prescriptions de glycmies trs frquentes en France dans les
tranches dge concernes et dans la population ayant recours aux soins, lintrt pour
le dpistage opportuniste a t maintenu en insistant sur la ncessit damliorer et
renforcer le suivi et la prise en charge des glycmies positives. Labsence de
confirmation du diagnostic est en effet identifie comme une cause possible de diabte
mconnu.
-
Un dpistage communautaire associ, cib l sur les sujets de plus de 45 ans en situation
de prcarit (avec ou sans autre marqueur de risque associ). Suivant les modalits de
contact dfinies, le test pratiqu pour le dpistage sera un test de glycmie veineuse
jeun au laboratoire ou une mesure de la glycmie par prlvement capillaire. Dans ce
cas, lutilisation des lecteurs de glycmie devra suivre imprativement les rgles
tablies par lAFFSAPS pour viter le risque de transmission de maladies infectieuses.
En labsence de donnes, les valeurs seuils de 1,20 g/L (6,7 mmol/L) si le prlvement
a t fait plus de 2 heures aprs le dernier repas et 1,50 g/L (8,4 mmol/L) sil a t fait
moins de 2 heures aprs ont t proposes de manire arbitraire et devront tre
rvises en fonction des nouvelles donnes.
En cas de positivit, un contact avec un mdecin doit tre ralis, pour permettre de
confirmer le diagnostic, par un test de glycmie veineuse jeun au laboratoire lorsque
le test de dpistage aura t ralis partir dun prlvement veineux jeun, et par
deux tests de glycmie veineuse jeun au laboratoire, lorsque le test de dpistage aura
t ralis partir dun prlvement capillaire.
En cas de rsultat ngatif, le test devra tre rpt tous les 3 ans (ou tous les ans pour
les sujets hyperglycmiques modrs jeun). Un suivi plus rapproch (entre 1 et 3
ans) chez les sujets ayant plusieurs marqueurs de risque peut tre envisag.
Un dpistage simultan du diabte et des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait
tre recommand.
Compte tenu des incertitudes dordre conomique et clinique existant autour de ces
recommandations, il parat souhaitable que la mise en place de celles-ci soit encadre
par un certain nombre dtudes visant vrifier en particulier la prvalence du diabte
mconnu, la faisabilit des programmes de dpistage recommands, et leur valuation
court terme, incluant lvaluation du suivi du dpistage.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 10 -
VI.
PERSPECTIVES
1. La ralisation dtudes pilotes serait souhaitable (proposition 4). Leur objectif serait de
vrifier les hypothses sur lesquelles reposent les propositions et de vrifier la faisabilit
dun tel programme. En particulier, il paratrait opportun de raliser une tude de
prvalence du diabte mconnu visant confirmer les estimations disponibles et
caractriser la population atteinte, non diagnostique, ainsi quune tude portant sur les
modalits de prescription, de prise en charge et de suivi des tests positifs qui seraient trs
utiles.
2. Des recherches complmentaires sur llaboration de questionnaires ou de scores de risque
de diabte de type 2, valids sur un chantillon dune population franaise et utilisables
pour slectionner la population risque dans le cas de dpistage communautaire, devraient
tre encourages.
3. Une tude pilote portant sur lvaluation de la performance de la glycmie capillaire au
hasard dans un contexte de dpistage a t juge galement utile.
4. Les principes mthodologiques concernant lvaluation dun programme de dpistage ont
aussi t abords au cours de ce travail. Les difficults attendues pour la mise en place, la
dure et le cot ncessaires lvaluation de lintrt de sant publique ne permettent pas
daller au-del de la seule vrification de ralisation et de respect du programme de
dpistage.
5. La mise en place du programme de dpistage selon les modalits retenues (cf.
propositions) devrait galement tre accompagne dune dtermination du cot par cas
dpist, ncessitant de renseigner les effectifs des populations cibles.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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SOMMAIRE
RS UME ..................................................................................................................................................2
GROUPE DE TRAVAIL .............................................................................................................................4
GROUPE DE LECTURE.............................................................................................................................5
ABRVIATIONS .......................................................................................................................................6
SYNTHSE ET PERSPECTIVES .................................................................................................................7
SOMMAIRE..............................................................................................................................................12
ARGUMENTAIRE.....................................................................................................................................15
I.
INTRODUCTION .............................................................................................................................15
II.
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.
II.5.
Dfinition du dpistage............................................................................................................................................................. 17
INTRODUCTION .............................................................................................................................19
II.
II.1.
II.2.
STRATGIES DE RECHERCHE.......................................................................................................................................... 21
I.1.
I.4.
II.
- 12 -
II.1.
II.2.
II.3.
IV.
V.
V.1.
V.2.
VI.
II.
TEST DE DPISTAGE......................................................................................................................115
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 13 -
II.
TEST DE DPISTAGE......................................................................................................................119
PERSPECTIVES ........................................................................................................................................122
I.
I.1.
I.2.
II.
II.1.
II.2.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 14 -
ARGUMENTAIRE
I.
INTRODUCTION
Le diabte, maladie chronique aux consquences humaines et conomiques
redoutables, est un problme majeur de sant publique reconnu depuis la publication
du rapport du Haut Comit de sant publique en 1998 (1). Il fait, depuis novembre
2001, lobjet dun programme national dactions de prise en charge et de prvention,
prvoyant 5 axes majeurs parmi lesquels le renforcement de son dpistage (2).
Cest dans ce contexte que la socit savante lALFEDIAM et la Direction gnrale de
la sant (DGS) ont charg lANAES dtudier les principes de dpistage du diabte
en France .
Ce travail fait galement suite aux prcdents travaux de lANAES publis en janvier
1999 (3) et mars 2000 (4), concernant la prise en charge du patient diabtique de
type 2 lexclusion des complications.
II.
DFINITION DE LA QUESTION
II.1.
Dfinition du diabte
Le diabte est dfini comme un groupe daffections mtaboliques caractrises par la
prsence dune hyperglycmie chronique. Celle-ci rsulte dune dficience de
scrtion dinsuline, danomalies de laction de linsuline sur les tissus cibles, ou de
lassociation des deux.
II.2.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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Tableau 1. Valeurs diagnostiques dfinies pour le diabte, lIGT et lIFG, suivant le test et le prlvement
daprs la World Heath Organization, 1999 (7).
Concentration de glucose g/L (mmol/L)
Sang total
Sang plasmatique
Veineux
Capillaire
Veineux
Capillaire
Diabte
Glycmie jeun ou
> 1,10 (6,1)
> 1,26 (7,0)
> 1,10 (6,1)
> 1,26 (7,0)
HGPO
> 1,80 (10,0)
> 2,2 (12,2)
> 2,0 (11,1)
> 2,0 (11,1)
IGT
Glycmie jeun (si mesure) < 1,10 (6,1)
< 1,10 (6,1)
et
et
et
HGPO
1,20-1,79 (6,7-9,9) 1,40-1,99 (7,8-11,0)
IFG
Glycmie jeun
1,0-1,09 (5,6-6,0)
1,0-1,09 (5,6-6,0)
et HGPO (si mesure)
< 1,20 (6,7)
< 1,40 (7,8)
IGT : intolrance au glucose. IFG : hyperglycmie modre jeun.
1,10-1,25 (6,1-6,9)
< 1,40 (7,8)
1,10-1,25 (6,1-6,9)
< 1,60 (8,9)
II.4.
Dfinition du dpistage
Plusieurs dfinitions sont utilises pour le dpistage. Suivant une dfinition stricte, le
dpistage correspond seulement la dtection de sujets asymptomatiques. La prsence
de symptmes ou de complications correspond en revanche une dmarche de
diagnostic. Cest la dfinition utilise par lADA dans ses recommandations pour le
dpistage du diabte de type 2 (9). La dfinition adopte par lOMS (10) est plus large,
prcisant quelle intgre aussi bien les cas asymptomatiques que les cas
symptomatiques non dcels.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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III.
OBJECTIFS
Plusieurs tapes ont t ncessaires pour valuer les principes de dpistage du diabte
de type 2 en France.
Dans un premier temps, il est apparu ncessaire dtudier lintrt du dpis tage du
diabte de type 2. La dmarche adopte a t de vrifier si le diabte de type 2
rpondait de manire satisfaisante aux critres dfinis par lOMS (10), cest--dire
que :
la maladie par ses aspects pidmiologiques, cliniques et conomiques, reprsente
un important problme de sant publique ;
lhistoire naturelle de la maladie est bien connue et offre la possibilit dtre
dtecte au cours dune phase asymptomatique ou latente, peu spcifique ;
il existe des facteurs de risque de la maladie ou des facteurs associs la maladie
offrant la possibilit de slectionner la population dans le cas o un dpistage de
masse nest pas recommand ;
il existe un (des) traitement(s) efficace(s) et un intrt de sant publique intgrant
des paramtres conomiques, associ la prise en charge prcoce de la maladie ;
il existe un (des) test(s) pour le dpistage fiable(s), performant(s), simple(s)
dutilisation, bien accept(s) par la population et sans danger ;
il existe des modalits de mise en uvre dun programme de dpistage dont le
rendement tait favorable et les consquences conomiques acceptables. Le
dpistage doit pouvoir aussi tre renouvel priodiquement.
Lvaluation des diffrents critres sest principalement fonde sur lanalyse critique
de la littrature existante.
-
Dans un deuxime temps, les conclusions ont t confortes par ltude des diffrentes
recommandations existantes concernant le dpistage du diabte de type 2.
Dans un troisime temps, en labsence de donnes de la littrature et en particulier du
manque de donnes franaises, le groupe de travail sest attach dfinir des
propositions concernant les modalits du programme de dpistage du diabte de
type 2. Ces propositions tablies partir davis dexperts ont t confrontes aux avis
des membres du groupe de lecture.
Enfin, dans un quatrime temps, les principes dvaluation de lefficacit du
programme de dpistage (mthode dvaluation, critres de recueil et danalyse) qui
devrait tre intgre au programme de dpistage ont t galement t tudis.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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INTRODUCTION
La mthode de travail de lANAES se fonde sur lanalyse de la littrature et sur des
entretiens avec les membres dun groupe de travail, ainsi que sur lanalyse critique
dun groupe de lecture en complment du groupe de travail. Cette mthode permet
ainsi de faire la synthse des connaissances scientifiques sur le sujet un moment
donn.
LANAES a constitu un groupe de travail runissant 12 professionnels de diverses
comptences (biologiste, diabtologue, cardiologue, mdecin gnraliste, interniste,
conomiste, pidmiologiste), ayant un mode dexercice public ou priv, et dorigine
gographique varie. Un groupe de lecture, compos de 16 professionnels selon les
mmes critres, a t consult par courrier et a donn un avis sur le document.
Faisant suite la recherche bibliographique et lanalyse de la littrature, un
document de travail exposant la problmatique, la mthodologie et les rsultats de
lanalyse des tudes publies a t rdig. Ce document a t discut lors de 3 runions
de travail, au cours desquelles une synthse des remarques et des conclusions a t
propose.
La dfinition des modalits de dpistage nayant pu tre ralise partir des donnes
de la littrature (en particulier en labsence de donnes franaises), des propositions
ont t choisies et discutes par les membres du groupe de travail. Le groupe de
lecture a critiqu, comment le document intermdiaire lissue de la deuxime
runion de travail. Les membres du groupe de lecture ont galement t sollicits pour
recherche de consensus sur les propositions de modalits de dpistage ainsi que sur les
conclusions. La mthode dveloppe par lANAES pour llaboration des
recommandations professionnelles a t utilise.
II.
II.1.
SOURCES D INFORMATIONS
Autres sources :
-
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 19 -
II.2.
STRATGIE DE RECHERCHE
La stratgie dinterrogation de MEDLINE, EMBASE et PASCAL prcise les termes
de recherche utiliss pour chaque sujet ou type dtude et la priode de recherche.
Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du
MESH pour MEDLINE), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres).
Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET
OU SAUF .
Une prsentation synthtique reprend les tapes successives et souligne les rsultats en
termes de :
nombre total de rfrences obtenues ;
nombre darticles analyss ;
nombre darticles cits dans la bibliographie finale.
-
Priode de
recherche
1996-2002
Termes utiliss
Recommandations
Etape 1
Non insulin dependent diabetes mellitus OU Diabetes mellitus,
non-insulin-dependent
ET
Etape 2
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guideline
OU Recommendation[titre] OU Consensus development
conference OU Consensus development conference, NIH OU
Consensus conference[titre] OU Consensus statement[titre]
Mta-analyses, revues de littrature
1996-2003
Etape 1
ET
Etape 3
Meta analysis OU Review literature OU Literature review OU
Systematic review
Le dpistage
1996-2002
Etape 1
ET
Etape 4
Screening OU Mass Screening
Les tudes conomiques sur le cot du diabte (MEDLINE)
1996-2002
Etape 1
ET
Etape 5
Cost allocation OU Cost-benefit analysis OU Cost
control OU Cost of illness OU Cost savings OU Costs and cost
analysis OU Cost effectiveness OU Economic value of life OU
Health care cost OU Health economics OU Economic aspect OU
Hospital cost OU Hospital charge OU Financial management,
hospital OU Hospital billing OU Hospital finance OU Hospital
running cost OU Pharmacoeconomics OU Cost(s) OU
Economic(s)
La littrature franaise
1996-2002
912
687
277
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 20 -
I.1.
I.2.
Donnes internationales
La prvalence du diabte mconnu a t estime au travers denqutes nationales
transversales de dpistage ralises pour la plupart en population gnrale. Les
rsultats diffrent suivant les tudes, les populations dtudes, les critres
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 21 -
diagnostiques et tests utiliss. Le nombre de cas de diabte mconnu par cas de diabte
connu varie suivant les tudes de 0,5 0,9 lorsque le test de la glycmie jeun est
utilis. Le ratio est sensiblement plus lev lors de lutilisation du test dHPGO (0,9 1,6). Une synthse des rsultats suivant Balkau est prsente dans le tableau 2 (17)).
Tableau 2. Prvalence de diabte mconnu, des anomalies de la glycorgulation (IFG et IGT) et ratio
nombre de diabtes mconnus par diabtes connus, suivant le test diagnostique utilis et suivant les
tudes daprs Balkau, 2003 (17).
Etude, rfrences
Test HGPO
Prvalence diabte
Prvalence dIGT
D mconnu/D connu
Glycmie jeun
Prvalence diabte
Prvalence dIFG
D mconnu/D connu
NHANES III1
Harris, 1997
(19)
DECODE2
DECODE,
1998 (20)
DECODA 3
Qiao, 2000
(21)
6,4 %
15,6 %
0,9
3,5 %
15 %
1,6
5,9 %
4,4 %
10,1 %
0,5
3,9 %
12 %
1,1
4%
7,4 %
1,3
0,7
Gabir,
2000 (22)
7,7 %
14,4 %
6,3 %
12,5 %
1,3
6,5 %
0,9
D : diabte
1
NHANES : tude US, 1988-94, 2 844 individus.
2
DECODE : regroupement de 16 tudes europennes ralises sur une priode de 30 ans et concernant un effectif total de
26 190 sujets (variant de 400 7 000). La plupart ont t ralises en population gnrale (13 tudes), 3 concernent une
population slectionne (ge, sexe).
3
DECODA : regroupement dtudes asiatiques ralises entre 1980 et 1996 incluant plus de 17 000 individus, toutes sont en
population gnrale.
4
Regroupement dtudes ralises dans les les de locan Indien et du Pacifique (Maurice, Polynsie), en population
gnrale, leffectif total est suprieur 9 000.
IGT : intolrance au glucose. IFG : hyperglycmie modre jeun
.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 22 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 23 -
Tableau 3. Estimations de la prvalence du diabte connu et du diabte non connu, dpist par une glycmie jeun (tudes franaises).
tude/rfrence
DESIR, 1997
DESIR, 1998
TELECOM, 1998
MONICA, 2001
IRSA, 2002
(24)
(23)
(23)
(25)
(26)
Population
5 000
2 902
1 473
3 428
58 981
Age
30-64
45-65
45-65
35-64
*- (50-64)
Date dexamen
1994-1996
1994-1996
1985-1987
1995-1997
1995-1996
Lieu de recrutement
Centre de sant/
Centre de sant/
Salaris Telecom
Lille, Haute-Garonne,
Centre de sant/
Centre-Ouest
Centre-Ouest
Bas-Rhin
Centre-Ouest
Diabte connu
1,0 %
2,8 %
1,8 %
3,8 %
1,7 % - (4,4 %)
Diabte mconnu
1,6 %
2,0 %
0,9 %
3,2 %
1,2 % - (3,7 %)
dont :
0,7 %
0,9 %
0,4 %
1,4 %
0,5 % - (1,6 %)
0,9 %
1,1 %
0,5 %
1,8 %
0,7 % - (2,1 %)
1,6
0,7
0,5
0,8
0,7
8,7 %
6,3 % - (15,1 % )
IFG
8%
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 24 -
Facteurs environnementaux
Laugmentation de lexposition aux facteurs de risque environnementaux tels que
lobsit (qui joue un rle prpondrant), la sdentarit et le vieillissement de la
population devraient tre responsables dune augmentation de la prvalence de diabte.
LOMS a prvu un doublement des cas de diabte en 30 ans (1995 2025).
Laugmentation devrait tre essentiellement observe dans les pays en voie de
dveloppement (+ 48 %) mais concerner aussi les pays industrialiss (+ 27 %). En France,
elle est estime 24 % (1,3 millions de diabtiques), limpact du baby boom de
laprs-guerre est important et contribue pour 10 % laugmentation prvue (27).
I.3.
I.3.1. Morbidit
La frquence et la gravit des complications du diabte en font un problme majeur de
sant publique. Deux types de complications surviennent.
- 25 -
priphrique asymptomatique (dfinie par une abolition des rflexes achillens et/ou une
perception anormale des vibrations) tait retrouve dans 19,9 % des cas, une neuropathie
priphrique symptomatique dans 8,9 % des cas et un mal perforant plantaire dans 4 %
des cas chez les hommes et 1,5 % chez les femmes.
La nphropathie du diabtique cons titue aux Etats-Unis la premire cause dinsuffisance
rnale. En France, le diabte de type 2 reprsentait, en 1995, 14,5 % des causes de
dialyses (3). Dans ltude CODIAB (28), une microalbuminurie tait observe dans 22 %
des cas, une protinurie dans 6 % des cas et une insuffisance rnale dans 3 % des cas.
I.3.2. Mortalit
- 26 -
Dans ltude DECODE, la mortalit cardio - vasculaire est augmente chez les sujets
prsentant une anomalie de la glycorgulation en particulier chez les intolrants au
glucose (IGT). Le risque relatif de dcs de cause cardio-vasculaire ajust sur lindice de
masse corporelle (IMC), la tension artrielle, le cholestrol total, le tabagisme est ainsi de
1,34 (IC 95 % 1,14-1,57) pour les IGT et de 1,09 (IC 95 % 0,9-1,30), proche de la
signification, pour les hyperglycmies modres jeun (IFG) (33).
Dans ltude franaise prospective parisienne (34), le risque relatif de dcs de cause
cardio -vasculaire aprs 23 ans de suivi et ajust sur lge seulement, avec comme
rfrence une glycmie jeun infrieure 5,8 mmol/L, est de :
1,32 (IC 95 % 1,04-1,67) pour des glycmies comprises entre 5,8 et 6,9 mmol/L ;
2,63 (IC 95 % 1,72-4,03) pour des glycmies suprieures 6,9 mmol/L.
Donnes franaises
En France, en 1999, en tenant compte des causes initiales et associes de dcs, on
dnombrait prs de 27 000 dcs lis au diabte, soit 5 % de la mortalit globale (31).
Malgr les efforts accomplis ces dernires annes, les analyses ralises partir des
certificats de dcs sont encore biaises et les donnes sous-estimes par le dfaut de
report du diabte comme cause de mortalit associe.
Lanalyse des donnes de mortalit de 1999 rvle galement de fortes disparits sociales
(31). Ainsi, le taux de dcs par diabte, en cause initiale, est nettement plus lev pour
les ouvriers-employs que pour les cadres suprieurs-professions librales
(respectivement 1,8 et 0,6 pour 100 000). De plus, lanalyse de lvolution au cours du
temps montre quentre les priodes 1979-1985 et 1987-1993, le risque de dcs a diminu
de moiti pour les professions cadres suprieurs-professions librales alors quil a
stagn chez les ouvriers-employs . La surmortalit du groupe ouvriers-employs
sest accrue dans le temps.
En 1992, une analyse des caractristiques de la mortalit des patients diabtiques partir
des certificats de dcs avait aussi retrouv un excs de risque chez les sujets plus jeunes
et chez les femmes (35) :
avant 45 ans la mortalit tait multiplie par 7,2 chez les hommes, par 14,4 chez les
femmes ;
globalement le ratio standardis de mortalit tait de 1,7 chez lhomme et 2,4 chez la
femme. Ces rsultats sont conformes ceux observs dans ltude UKPDS o le ratio
standardis de mortalit de la population de diabtiques compar la population
gnrale tait de 1,62 chez lhomme et 2,42 chez la femme (36).
- 27 -
I.4.
Prvalence
21 % UKPDS 8, 1991(37)
11 % UKPDS 8, 1991 (37)
5 % Davis, 1997 (40)
12 % Davis, 1997 (40)
18 % UKPDS 8, 1991 (37)
2 % UKPDS 8, 1991 (37)
3 % UKPDS 8, 1991 (37)
3 % UKPDS 8, 1991 (37)
1 % UKPDS 8, 1991 (37)
Cot de la maladie
I.4.1. Remarques
Cots mesurs
Limpact conomique dune maladie pour la socit est gnralement valu par son cot
pour les diffrents acteurs. Ces analyses servent relativiser limportance de la maladie
tudie par rapport aux autres pathologies ou, plus gnralement, par rapport lensemble
des dpenses de sant.
Plusieurs types de cots peuvent tre inclus.
Les cots directs valorisent lensemble des ressources marchandes ou non marchandes
consommes du fait de la prise en charge de la maladie ou de ses effets secondaires,
tant au niveau des actes mdicaux (hospitalisation, soins ambulatoires, mdicaments)
quau niveau des actes non mdicaux (frais de transport non mdicalis, frais de garde
des enfants, frais de transformation du domicile).
Les cots indirects valorisent lensemble des ressources non rmunres au titre de la
prise en charge mais qui sont rendues indisponibles pour dautres activits (temps du
patient ou de la famille, actes de soins et de mnage gratuits). Les indemnits
journalires, en tant que revenu de compensation, sont des cots indirects
comptabiliss lorsque lon adopte le point de vue de lassurance maladie.
Les cots intangibles valorisent les consquences immatrielles de la maladie sur le
patient et son entourage familial : perte de bien-tre, souffrance, douleur, stress, peine.
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- 28 -
Perspective
Le cot est toujours mesur du point de vue dun acteur (lassurance maladie, lhpital, le
patient, etc.). Les analyses se situant du point de vue de la socit doivent considrer les
cots de tous les acteurs concerns par la maladie, mais oublient la plupart du temps que
ce cot peut tre galement une ressource pour dautres acteurs (revenus des mdecins ou
de lindustrie pharmaceutique par exemple).
Particularits du diabte
Le diabte est une maladie chronique qui engendre des dpenses de sant sur toute la
dure de vie de la personne pour le suivi ou le traitement des complications. Les
tudes transversales ne donnent quune vision partielle et napprcient
quimparfaitement lvolution de limpact conomique du diabte dans le temps.
La prise en charge du diabte seffectue la fois en ambulatoire (soins de ville) et
lhpital (41), ce qui rend complexe son apprhension globale.
Le diabtique participe activement son traitement (contrles de sa glycmie, rgime,
hygine de vie) ; la production domestique de soins est vraisemblablement importante,
sa valorisation conomique est toutefois malaise.
Mthodologie
Trois mthodes sont utilises dans la littrature pour mesurer le cot direct du diabte
dans la socit (42) :
la premire consiste dterminer la totalit des consommations mdicales dans la
population affecte par une maladie et soustraire de cette estimation les
consommations observes dans une population tmoin ne souffrant pas de cette
maladie (43). Il sagit en fait dvaluer le surcot associ lexistence de la maladie.
Ltude ralise par la CNAMTS utilisait cette approche (14,44) (cf. Consommation
totale) ;
la deuxime est fonde sur lestimation indirecte des cots attribuables la prise en
charge de la maladie. A partir du cot dune pathologie (maladie cardio- vasculaire par
exemple) on utilise la proportion de la complication attribuable au diabte. Cette
mthode est appele risque attribuable ou cot induit ; elle ncessite de disposer de
donnes pidmiologiques sur la probabilit dapparition de la complication dans la
population diabtique. En France, lanalyse de Marissal en 2000 (45) utilisait cette
approche pour lestimation du cot des complications du diabte (cf. Estimatio n des
cots des complications par la mthode des cots induits) ;
enfin le cot de la maladie peut tre estim en partant des cots rels observs chez
des personnes souffrant du diabte puis extrapols la population gnrale.
Lextrapolation la popula tion entire n'est possible que lorsque lchantillon est
mdicalement, socio-dmographiquement et gographiquement reprsentatif de la
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- 29 -
population dans son ensemble. Le cot du diabte est alors valu en multipliant la
consommation moyenne du diabtique par la prvalence de la maladie. Le cot
unitaire de prise en charge est calcul dans plusieurs tudes (43,44,46-50) mais seules
2 analyses effectuent cette extrapolation en France (43,44). (cf. Cot direct par
diabtique).
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- 30 -
Consommation totale
En France, on dispose dune large tude initie en 1999 par la CNAMTS (44) concernant
la consommation de soins par les diabtiques de type 2 traits par hypoglycmiants oraux
selon les recommandations de lANAES et de lAFSSAPS. Il sagit dune valuation
rtrospective qui comptabilise les prestations rembourses aux patients diabtiques. A
partir du SIAM (systme informationnel de lassurance maladie), les CPAM ont la
possibilit de connatre toutes les prestations rembourses aux assurs sociaux et
didentifier de manire prcise, sous forme de codes, les examens biologiques et les
mdicaments rembourss.
Malgr sa fiabilit, l'tude comporte des biais dans lestimation des cots (souligns par
les auteurs) :
elle ne tient compte que des patients traits par un mdicament contre le diabte ;
elle ne tient compte que des consommations rembourses (la partie des dpenses non
prise en charge - ticket modrateur - nest pas intgre, ce qui minimise le cot) et ne
porte galement que sur les personnes prises en charge par le rgime gnral de
lassurance maladie (elle exclut les rgimes particuliers, notamment la CANAM et la
MSA) ;
elle ne tient compte que des cots mdicaux directs et ne considre pas les cots
indirects comme les prestations en espces verses aux assurs (indemnits
journalires, rentes et pensions) ;
les dpenses concernant lhospitalisation publique ne sont pas exhaustives. Il nest pas
possible de connatre les consommations de soins par stade de la maladie, seule la
variation de consommation en fonction de lge est disponible ;
elle prend en compte tous les diabtiques (types 1 et 2) et ne permet pas de distinguer
la consommation qui relve de lun ou de lautre type de diabte.
En 1998, lanalyse a port sur 704 423 diabtiques traits par mdicaments. La
consommation des diabtiques a t compare celle de lensemble de la population
protge par le rgime gnral ; on obtient ainsi par soustraction le cot diffrentiel
moyen pour lassurance maladie du traitement des patients diabtiques. Le cot de la
consommation mdicale totale a t valu 4,9 milliards deuros en 1998 dont 2,2
milliards deuros pour les soins hospitaliers et 2,7 milliards deuros pour la mdecine de
ville soit 4,7 % des dpenses dassurance maladie pour le rgime gnral. Le cot
diffrentiel du diabte (hors recours aux soins pour autre chose que le diabte) a t
estim 2,03 milliards deuros dont 1,35 milliard deuros pour les soins ambulatoires et
0,67 milliard deuros pour lhospitalisation. Ltude CODE 2 (43) valuait le cot direct
total du diabte de type 2 3,98 milliards deuros mais en prenant en compte la part des
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- 31 -
dpenses mdicales restant la charge des patients (non compris toutefois les
dpassements dhonoraires, les cots de transport et les achats hors prescriptions) et sur
un chantillon beaucoup plus restreint (751 diabtiques).
Estimation des cots des complications par la mthode des cots induits
Une tude rcente (45) utilisait cette mthode pour dterminer le cot des complications
lies au diabte de type 2 en France.
A partir de la formule pidmiologique dtermine par Huse (52) dfinissant un ratio
tiologique de cot induit par le diabte, Marissal (45) a calcul un estimateur de ce ratio
qui permet dapprocher, laide des donnes disponibles, le cot des complications que
lon peut associer au diabte.
Les donnes pidmiologiques ont t obtenues par une revue de la littrature sur les
complications intervenues dans la population des diabtiques de type 2, et par lutilisation
de lenqute dcennale Sant et soins mdicaux de lINSEE (1980) et lenqute
annuelle Sant et protection sociale du CREDES (1992-1995) pour la prvalence des
complications dans la population gnrale.
Les cots ont t estims en prenant le cot des hospitalisations partir des donnes du
PMSI, le cot de la mdecine de ville, les donnes de lenqute EPPM 92-IMS France
concernant les consultations et visites en mdecine librale par code CIM en 1992 et les
donnes non publies dIMS France concernant les prescriptions pharmaceutiques par
code CIM en 1996. Le cot des complications chez les diabtiques est suppos id entique
celui des non-diabtiques, ce qui est loin dtre le cas comme le montre Ramsey (53)
(cf. partie sur le cot des complications).
Les auteurs parvenaient un cot des complications du diabte de 4,53 milliards deuros
dont 2,2 milliards deuros pour lhospitalisation, 0,95 milliard pour les honoraires et 1,38
milliard pour la pharmacie.
Ces rsultats paraissent converger avec ceux obtenus par la CNAMTS, mais cette
estimation ne prenait en compte que le cot des complications et ne sintressait pas
tous les types de dpenses (comme les soins infirmiers ou les cots induits par les
amputations). Ltude de Marissal ne comprenait pas non plus le cot de suivi des
diabtiques sans complications et sintressait exclusivement au recours aux soins associ
au diabte (utilisation des codes CIM pour la mdecine librale) donc au cot diffrentiel
(les donnes de la CNAMTS taient de 2,03 milliards deuros pour ce cot diffrentiel).
Par contre ltude CNAMTS avait un champ plus large puisquelle concernait les
diabtiques de types 1 et 2. Ce surcrot de cot observ chez Marissal pourrait provenir
dune surestimation de la prvalence des complications au sein de la population
diabtique et dune hypothse additive du cot des complications.
Au total les tudes sur le cot total de la maladie sont toujours partielles. Elles ne
prennent pas en compte les dpenses non rembourses, ni les cots indirects.
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- 32 -
Consommations hospitalires
Aucune tude utilisant les donnes du PMSI pour valuer la totalit des cots hospitaliers
lis au diabte en France na t identifie. Cette analyse est cependant possible en
interrogeant la base de donnes PMSI par code CIM 10 pour les hospitalisations ayant
comme diagnostic principal ou comme diagnostic secondaire le diabte. Ce travail a t
effectu pour la rgion Languedoc-Roussillon par le cabinet Bacon & Woodrow en 2000
(46). Ltude rvlait que les diabtiques taient hospitaliss pour 19 motifs diffrents, le
taux dhospitalisations sur 1 an pour 1 000 diabtiques tait de 357,3 en hospitalisation
complte et de 102 en hospitalisation de jour (mais un mme diabtique pouvait tre
hospitalis plusieurs fois) soit au total un taux dhospitalisations moyen par diabtique de
45,93 % ; la dure moyenne de sjour en hospitalisation complte tait de 8,7 jours.
Lanalyse de la base PMSI comporte des limites lies au codage CIM 10 des
hospitalisations des diabtiques.
Ltude ENTRED (Echantillon national tmoin reprsentatif des personnes diabtiques),
issue de la base CNAMTS et portant sur 9 987 personnes, tires au sort, trouvait des
rsultats encore plus levs puisquelle a montr quau moins 26,8 % dentre elles ont t
hospitalises sur lanne de liquidation 2001. Chaque personne a t hospitalise en
moyenne 3,2 fois, ce qui reprsente un taux moyen dhospitalisations par diabtique de
plus de 85 %. Cela reprsentait 14,3 jours dhospitalisation par patient hospitalis et par
an, avec une dure moyenne de sjour de 4,4 jours (54).
Mme si les deux tudes franaises fournissent des rsultats assez diffrents, elles
permettaient de voir que le taux dhopitalisations des patients diabtiques tait trs lev
et concentr sur un peu plus dun quart des diabtiques.
Consommations mdicamenteuses
LAFSSAPS (55) ralise chaque anne une tude sur les ventes de mdicaments par
lindustrie pharmaceutique. Cette tude repose sur les dclarations obligatoires que
doivent effectuer les industriels du mdicament. Il est ainsi possible de connatre
lvolution des ventes de mdicaments contre le diabte sur une longue priode.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 33 -
1989
23
1990
25
3,0
3,1
3,2
1991
27
3,1
1992
29
3,0
1993
31
1994
32
3,2
1995
34
3,2
1996
36
3,3
1997
37
3,6
1998
39
3,4
1999
42
3,6
Alors que le march hospitalier tait peu prs stable, le chiffre daffaires des ventes de
mdicaments du diabte aux officines a connu une forte progression sur la priode.
LAFSSAPS soulignait que, dans la catgorie des mdicaments des voies digestives et du
mtabolisme, les ventes de mdicaments du diabte taient celles qui avaient le plus
fortement progress sur la priode 1988-1999 en moyenne annuelle : + 10,8 % en valeur
et + 6,3 % en quantit. Cette volution pourrait tre explique par plusieurs phnomnes :
un effet prix, un effet de structure (les mdicaments les plus coteux sont de plus en plus
prescrits et apparition de nouveaux traitements) et un effet prvalence (plus de malades
identifis).
Lanalyse de Passa en 1997 (56) qui reposait sur les donnes IMS et DOREMA
confirmait ce fort accroissement, puisque pour la priode 1985 1995 les ventes en
pharmacie des insulines sont passes de 16,7 48,8 millions deuros, celles des ADO
(antidiabtiques oraux) so nt passes 49,85 127,3 millions deuros, celles des bandelettes
passant de 6,4 61,3 millions deuros. Au total le taux de croissance annuel moyen sur la
priode 1985-1995 tait de 12,5 %.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 34 -
Tableau 6. Comparaison des tudes ralises en France concernant le cot total *mdical direct par patient diabtique.
tude et anne
Taille chant.
Hono.
Pharm.
Biol.
S. infirm.
Mat.
Transp.
Autres
Hospit.
Total
Ricordeau, 2002
(14) Donnes 2000
911 871
329
8,5 %
1 077
27,5 %
110
2,8 %
301
7,8 %
222
5,6 %
NP
231
5,8 %
1 644
42 %
3 914
100 %
Dana, 2000
(46)Donnes 2000
Simulation partir
de 20 615 dossiers
330
8,7 %
896
26,5 %
102
3%
228
6,7 %
Dans autres
66
2%
317
9,4 %
1 439
42,6 %
3 378
100 %
CNAMTS
(44) Donnes 1998
704 423
(types 1 et 2)
320
970
105
273
154
74
149
1 639
3 684
9%
26 %
3%
7,5 %
4%
2%
4%
44,5 %
100 %
274
840
114
NP
NP
NP
1 122
2 350
11 %
3 5%
5%
282
840
9%
27,5 %
178
comprend
radiologie
6%
Clouet, 2001
(47)
Donnes 1998
264
(ge
Detournay, 2000
(43)
Donnes 1998
751
URCAM
Champagne-Ardenne,
1998
(48)
19 600
(types 1 et 2)
Estims en
nb dactes
Germanaud, 1997
(50)
Donnes 1994
305 en ALD
Petryck, 1996
(49)
Donnes 1994
105 en ALD
70 ans)
48 %
212
comprend
paramdicaux
7%
NP
NP
DID
83
NP
411,9
13,3 %
857
27,6 %
Dans
autres
NP
Dans autres
SC
423,5
AC
631
Prescriptions Dans
SC
prescriptions
938,3
AC
1 189
Dans
prescriptions
Dans
prescriptions
Dans autres SC
19,36
AC
65,55
84,8
2,7 %
NP
11
1 541
3,5 %
50,5 %
186,97
6%
Les rsultats prsents en francs ont t convertis en euros, la rpartition par type de dpenses est prsente en suivant la rpartition de ltude CNAMTS.
* cot total : consommation de soins du diabtique, que celle-ci soit lie ou non au diabte.
NP : non pris en compte ou prciss / SC sans complications, AC : avec complications.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 35 -
3 064
NP
2 401
1 563
50,4 %
3 103
SC
243
AC
1 262,4
SC
1 624
AC
3 149
Tableau 7. Comparaison des tudes ralises en France concernant le cot mdical direct diffrentiel* par patient diabtique.
tude et anne
CNAMTS
Donnes 1998
(44)
Taille chant.
704 423
( types 1 et 2)
Clouet, 2001
(47)
Donnes 1998
264
(ge 70 ans)
Triomphe, 1993
(57)
Donnes 1992
235
Hono.
95
Pharm.
527
Biol.
57
S. infirm.
188
Mat.
112
Transp.
27
Autres
21
Hospit.
502
Total
1 529
6%
34 %
4%
12 %
7,5 %
2%
1,5 %
33 %
100 %
182
10 %
514
51
NP
NP
NP
1 122
1 869
27,5 %
3%
DNID
168
204
DID
427
614
DNID
et 215
DID
288
et
DNID
135
DID
128
60 %
NP
NP
NP
DNID
505
DID
572
Les rsultats prsents en francs ont t convertis en euros, la rpartition par type de dpenses est prsente en suivant la rpartition de ltude CNAMTS.
* cot diffrentiel : cot spcifique aux soins lis au diabte.
NP : non pris en compte ou prciss.
SC : sans complications, AC : avec complications
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 36 -
DNID
1 031 et
1 133
DID
1 513 et
1 608
Il existe une relative convergence des tudes sur le cot des soins des patients diabtiques
lorsque lon tient compte du fait que certaines tudes nintgrent pas lintgralit des
dpenses.
Il semblait que les diabtiques consommaient significativement plus de soins que les nondiabtiques, cette surconsommation tant la fois due au suivi et aux complications. La
CNAMTS chiffrait cette surconsommation 1,7 fois par rapport celle per capita de la
population gnrale. Le rsultat tait cohrent avec les donnes de la littrature
internationale (Selby (58) : 2,4, Brown (59) : 2,13), la surconsommation tant lgrement
plus leve aux tats-Unis. La rpartition de ces cots entre ville et hospitalisation ntait
pas identique car lie lorganisation du systme de soins, notamment concernant la part
lie aux consultations de spcialistes qui peuvent nexercer qu lhpital dans certains
pays (1).
La surconsommation du patient diabtique diffre de manire importante en fonction de
ltat du diabtique. Le cot diffrentiel de lhospitalisation trouv par la CNAMTS
apparaissait en structure relativement faible (33 %) par rapport la littrature
internationale (44). Il faut galement tenir compte des biais de slection prsents dans les
tudes de Clouet (47) (population de moins de 70 ans ) et Triomphe (57) (recrutement de
patients partir de mdecins spcialiss en endocrinologie et diabtologie) qui
conduisaient dans les deux cas sous-estimer les cots.
Lanalyse effectue par le cabinet Bacon & Woodrow (46) est la seule tude franaise qui
donne une prvision de lvolution de ce cot long terme. Pour le
Languedoc-Roussillon, si les pratiques mdicales observes par la CNAMTS en 1998 sont
maintenues, le cot des soins dun diabtique passera en euros constants 5 173 en
2010 et 7 624 en 2020 ; ceci tant li lvolution des caractristiques dmographiques
de la population diabtique.
Le cot des complications
Deux mthodes sont utilises pour mesurer ce cot.
La premire value ltat du patient diabtique en lui affectant un score de gravit
(tableau 8), et calcule le cot par score de gravit. Nous avons slectionn 4 tudes
utilisant cette mthode en France (43,47,49,57). En 1993, Triomphe (57) a tabli un
indice de gravit mdico-conomique, repris par Petryck en 1996 (49) et par Clouet en
2001 (47). Detournay (43) a utilis une chelle diffrente (par type de complications).
Cette mthode a lavantage de prendre en compte la possibilit dexistence, chez une
mme personne, de plusieurs complications. Les rsultats des tudes utilisant le score
de gravit sont donns dans le tableau 9.
-
La seconde value le cot des complications une par une. Si cette mthode possde
lavantage de fournir des informations prcises sur le cot de chaque complication,
elle a linconvnient de ne pas fournir de rsultats additifs (un patient ayant deux
complications ne cote pas la somme du cot des deux complications) ; lvaluation
du cot du diabte par cette mthode conduit donc un rsultat surestim. Elle est peu
utilise en France, mais beaucoup au niveau international.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 37 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 38 -
Nombre de Cot
patients
moyen
Ecart
type
Nombre de Cot
patients
moyen
Ecart
type
0 ou pas de
complications
13
16
4 et plus
56
1 175
1 184
NC
69
1 419
1 019
Rpartition 1 769
non connue
751
patients
32
3 116
3 410
05
5 et plus
6 et plus
Complications
microvasc.
Complications
macrovasc.
Complications
micro et macrovasculaires
70
35
2 048
NC
5 126
NC
6 407
NC
1 624
3 149
Nombre de Cot
patients
moyen
Ecart
type
88
941
824
93
1 047
792
38
1 383
1 383
NP
NP
Note : les rsultats dchelles de score ne sont pas prsents avec les mmes intervalles, ce qui explique les cases vides.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 39 -
Le cot de prise en charge des diabtiques crot avec les complications mme si les
tudes de Triomphe et de Petryck (57,49) situaient le saut de cot un niveau assez
lev (score de 5 ou de 6 et plus). Lcart type tait toujours lev, ce qui indiquait une
dispersion importante lintrieur mme de chaque catgorie. Par rapport un
diabtique sans complications, un diabtique ayant des complications relativement
modres tait 1,2 fois plus coteux pour Clouet (47) et 1,11 fois pour Triomphe (57).
Ce rapport tait du mme ordre de grandeur pour les complications micro- vasculaires
de ltude CODE 2 en 2000 (rapport de 1,15 par rapport labsence de complications)
(43). Il semblerait que laccroissement de cot soit surtout li aux complications
macrovasculaires qui cotaient 2,89 fois plus que les personnes sans complications
(43).
Par ailleurs ltude CODE 2 montrait que le cot de prise en charge des malades ayant
la fois des complications micro et macrovasculaires tait infrieur de 12 % la
somme des complications micro et macrovasculaires, ce qui dmontrait que le cot des
complications nest pas additif (43).
Mme si les chelles utilises ne sont pas toujours comparables, laugmentation du
cot en fonction de lapparition des complications est retrouve dans la littrature
internationale (tableau 10).
Tableau 10. Cot des complications dans la littrature internationale.
Auteurs
Population tudie
Echelle de score ou Rsultats, cot par an
nbre
dannes
aprs diagnostic
Brown,
Consommation de soins - 0 pas de
Complications cardio-vasculaires :
1999
de 11 768 diabtiques complications
Stade 0 : 2 033 $ (cot des dpenses moyennes ds la
(60)
type 2 dans une HMO de - 1 cot traitement
HMO)
1987 1995
avant apparition
Stade 1 : 1 087 $ en + de 0
dun vnement
Stade 2 : 9 385 $ en + de 0
Cots en dollars 1993
- 2 cot aprs
Complications rnales :
vnement
Stade 0 : 2 033 $ (cot des dpenses moyennes ds la
- 3 cot phase
HMO)
terminale
Stade 1 : 1 337 $ en + de 0
Stade 2 : 2 642 $ en + de 0
Stade 3 : 15 675 $ en + de 0
Les deux complications :
S1 + S1 2 424 $ ; S1 + S2 5 066 $
S1 + S3 16 762 $, S2 + S1 8 689 $ ; S2 + S2
11 331 $, S2 + S3 23 027 $
Brown,
Consommation de soins - Cohorte de 502 1 an aprs : total : 4 358 $ suppl : 2 392 $
1999
dans une HMO (1 8
8 685 selon le
2 ans aprs : total : 3 860 $ suppl : 1 781 $
(59)
ans aprs le diagnostic)
nombre dannes 5 ans aprs : total : 4 310 $ suppl : 2 273 $
de diabtes de types 1
coules depuis le 6 ans aprs : total : 4 237 $ suppl : 2 206 $
et 2
diagnostic
8 ans aprs : total : 4 883 $ suppl : 2 817 $
- Groupe contrle
Ratio de surcot par rapport au groupe contrle
Cots en dollars 1993
mme effectif
pour lhospitalisation :
0,7/1 pour stade 0
1,2/1 pour complications cardiaques
2/1 pour maladie crbro-vasculaire
4,3/1 pour complications non cardio-vasculaires
Complications indirectes : 5 233 $
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 40 -
- 41 -
un diagnostic plus prcoce aurait permis dviter certains cots, car il n'est pas
possible de savoir si sur la priode, les individus taient en phase asymptomatique ou
souffraient dj de complications.
En particulier la consommation importante de mdicaments antihypertenseurs (surcot
de 48 $ 1998 par an), dantihyperlipidmiants (10 $ par an) ou dautres mdicaments
cardio-vasculaires (20 $ par an) indiquait que certains patients souffraient dj de
complications macrovasculaires. Cela reprsentait 46 % du surcot des futurs
diabtiques. Ltude montrait galement que les futurs patients diabtiques
consommaient plus de mdicaments et dhospitalisations non lis au diabte. Les
auteurs attribuaient cette surconsommation de soins lobsit. Une autre explication
possible serait quen labsence de politique de dpistage, les gros consommateurs de
soins du fait de leur recours plus frquent au systme de soins, sont les plus
frquemment identifis comme diabtiques.
I.4.3. Cots indirects
Lestimation des cots indirects du diabte est rare et se limite gnralement aux cots
lis aux arrts de travail. En France lanalyse la plus rcente a t effectue par ltude
Champagne-Ardenne (48) ; elle portait sur une population de diabtiques de types 1 et
2 de 19 600 individus. En comparaison avec la population gnrale, aprs
standardisation sur lge, lURCAM a calcul que le risque relatif dtre en arrt de
travail tait de 1,37 (IC : 1,29-1,45) pour les diabtiques traits par antidiabtiques
oraux et de 1,44 (IC : 1,26-1,62) pour les diabtiques sous insuline seule. De plus, en
cas darrt de travail, le nombre dindemnits journalires tait multipli par 1,63 et
1,84 respectivement.
Dautres tudes ont valoris ce cot (tableau 11).
Tableau 11. Analyses du cot indirect du diabte.
Auteurs
Pays
Type de diabte
Type de cot
Cot annuel indirect
Huse, 1989 USA
Type 2
Arrt de travail, dcs 1 390 $ par patient
(52)
avant retraite
Persson, 1995 Sude
(64)
Types 1 et 2
Triomphe,
1988 (65)
France
Tous
Arrt de travail
DNID 681
DID 155
(comparable la population
gnrale)
Testa, 1998
(66)
USA
Type 2
Effet des
hypoglycmiants
sur cots indirects
Absentisme
Journes au lit
Perte dactivit
Les analyses portant sur le cot indirect du diabte sont htrognes et ne permettent
pas de porter une conclusion sur limportance des cots indirects ; en labsence de
complications les arrts de travail semblent comparables ceux de la population
gnrale (65,67).
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- 44 -
II.
HISTOIRE
II.1.
Tableau 12. Progression vers le diabte de sujets normaux, IGT et ou IFG, observe dans 6 tudes
longitudinales daprs Unwin, 2002 (33).
tude, population, ge
Effectif/suivi
Normaux IGT isole
IFG isole
IGTet IFG
Dfinition du diabte
% (N)
% (N)
% (N)
% (N)
de Vegt, 1998 (69)
1 342
Hoorn (Pays-Bas)
Suivi moyen 5,8-6,5 ans
4,5
33,8
33
64,5
OMS 1999
(1125)
(80)
(106)
(31)
50-75ans
Gabir, 2000
(70)
Indiens Pims > 15 ans
5 023
Suivi 5 ans
OMS 1999
3,6*
(3 499)
19,9*
(537)
31*
(93)
41,2*
(126)
Shaw, 1998
(71)
Mauricienne 25-74 ans
3 229
Suivi 5 ans
OMS 1999
4,7
(2 474)
20,8
(489)
21,6
(148)
38,1
(118)
560
Suivi 11,5 ans
ADA 1997
7,2
(500)
32,5
(40)
9,1
(11)
44,4
(9)
908
Suivi 4,5 ans
OMS 1999
0,3
(604)
7,1
(84)
4,7
(149)
12,7
(71)
Gimeno, 1998
(74)
Brsilienne-japonaise
40-79 ans
314
Suivi 7 ans
OMS 1999
20,2
(252)
67,6
(37)
64,3
(14)
72,7
(11)
5 139
Suivi 30 mois
OMS 1999
5,4
(259)
14,9
(188)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 45 -
II.2.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 46 -
II.3.
Tableau 13. Pourcentage des 3 867 patients de la cohorte UKPDS ayant eu une complication lie au diabte
(suivi mdian de 10 ans) daprs ANAES 1999 (3).
Complications
Fatale (%)
Fatale ou non fatale (%)
Macrovasculaire
Infarctus du myocarde
7,7
15,4
Accident vasculaire
1,5
5,6
crbral
Mort subite
1,1
Cardiopathie ischmique
6,4
Insuffisance cardiaque
3,0
Microvasculaire
Rnale
0,3
0,9
Ccit
3,0
Photocoagulation
8,4
Hmorragie du vitr
0,7
Amputation
1,2
30-56
41-45
54-59
16-37
46-50
37-45
Estimations ralises partir des tudes dobservations comportant plus de 10 ans de suivi.
- 47 -
chez la femme, tude MRFIT chez lhomme (32), tude de la Nurses Health Study
(79) chez la femme). Lassociation frquente du diabte dautres facteurs de risque
cardio-vasculaire multiplie dautant le risque cardio-vasculaire global et au total, le
risque cardio-vasculaire global du patient diabtique de type 2 est gnralement lev
(3). Dans ltude de la Nurses Health Study (79), le risque relatif ajust sur lge de
morbidit coronarienne tait de 6,7 (IC 95 % 5,3-8,4), le risque daccident vasculaire
crbral tait de 5,4 (IC 95 % 3,3-9). Toutefois les rsultats des tudes
pidmiologiques nont pas t confirms par les tudes dinterventions et la question
du rle spcifique de lhyperglycmie chronique dans le dveloppement de
complications cardio-vasculaires reste actuellement toujours pose.
Lexistence dune phase asymptomatique relativement longue, au cours de laquelle les
complications se dveloppent alors que la maladie reste non diagnostique, est en faveur
dun dpistage.
Le risque plus lev de diabte et de maladie cardio-vasculaire des sujets intolrants au
glucose ou prsentant une hyperglycmie modre jeun justifie un suivi glycmique
rapproch.
III.
- 48 -
Facteurs tudis
Les facteurs pris en compte dans ce travail correspondent aux facteurs retrouvs dans
la littrature et habituellement analyss dans les tudes. Ce sont :
les facteurs non modifiables : origine ethnique, ge ;
les facteurs lis au mode de vie : modification du mode de vie (rural et urbain,
migration), sdentarit, tabagisme ;
les facteurs de risque cardio-vasculaire : anomalies de la glycorgulation, obsit
ou excs pondral, hypertension artrielle, dyslipidmies ;
les antcdents : diabte induit temporairement, antcdents familiaux de diabte,
antcdents de faible poids de naissance ou de retard de croissance intra- utrin.
Chez la femme, antcdents de diabte gestationnel, denfants de poids de
naissance lev, de syndrome dovaire polykystique.
Les donnes concernant les anomalies de la glycorgulation (IGT, IFG), le risque
dvolution vers le diabte et lexcs de mortalit ont t prsentes dans le chaptre
Histoire naturelle (cf. II).
Donnes de la littrature
Comme le montrent les donnes de lOMS (www.who.int) prsentes dans le tableau
37 en annexe 1, la prvalence de diabte de type 2 est plus faible dans les populations
caucasiennes ou dans les populations non caucasiennes ayant conserv un mode de vie
traditionnel par rapport aux populations dorigine non caucasienne et ayant adopt un
mode de vie occidental. Deux exemples remarquables sont reprsents par la
population dIndiens Pimas aux tats-Unis et la population de lle du Pacifique de
Nauru o les prvalences de diabte sont suprieures 40 %.
Lorigine ethnique ainsi que le changement du mode de vie observ lors des
migrations (de la campagne vers les villes ou de pays en voie de dveloppement
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 49 -
vers les pays dvelopps) des populations gntiquement prdisposes sont donc
reconnus comme des marqueurs de risque forts de diabte de type 2.
Considrations pratiques
Une dfinition simple savrant plus oprationnelle quune liste complexe
retenir, la formulation origine non caucasienne et/ou migrant a t retenue
par le groupe de travail pour dfinir la population risque avec ce marqueur.
III.2. Age
Donnes de la littrature
Seules les tudes concernant des populations caucasiennes ont t analyses (annexe 2,
tableau 38). Ces populations prsentant un risque moins lev de diabte (cf. III.1),
elles sont aussi plus ges que les populations risque lev chez qui le diabte survient
plus tt.
La prvalence de diabte non diagnostiqu est faible avant 40 ans, mais les donnes
restent limites (parmi les tudes analyses, seules 2 ont inclus des sujets de moins de
40 ans (81,82)) et dans ces tranches dge, le diabte de type 1 est une source de
confusion importante. A partir de 40 ans, laugmentation semble rgulire, sans quun
seuil particulier puisse tre dtermin. Cette tendance est aussi observe dans les deux
sexes. On note cependant des diffrences suivant le sexe, la prvalence du diabte
mconnu est plus leve chez les hommes que chez les femmes dans les tranches dge
jeune. A partir de 60 ans, on note une augmentation de la prvalence du diabte
mconnu, sensiblement plus importante chez la femme que chez lhomme (82-84). Les
donnes franaises confirment cette tendance ; le rapport entre les moins de 50 ans et les
plus de 64 ans, du nombre de cas non diagnostiqus sur le nombre total de diabtes,
diminue ainsi chez lhomme de 50 % 36 % et augmente de 25 % 42 % chez la
femme (26).
Les rsultats de ltude CNAMTS permettent de fournir des estimations rcentes de la
prvalence par classe dge (tableau 15) (13). Ces estimations concernent pour le
dnominateur la population protge par le rgime gnral et pour le numrateur la
population des diabtiques traits seulement. Les donnes confirment que le diabte de
type 2 apparat aprs 40 ans.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 50 -
Tableau 15 : Prvalence du diabte trait par tranche dge. Ricordeau, 2000 (13).
Tranche dge
Prvalence
0,56 %
< 25 ans
25-34
0,73 %
35-39
0,63 %
40-44
1,27 %
45-49
2,35 %
50-54
4,67 %
55-59
6,33 %
60-64
8,43 %
65-69
10,99 %
70-74
11,66 %
75-79
13,96 %
> 80
8,21 %
Considrations pratiques
Il semble toutefois plus facile de retenir un ge correspondant la limite dune
tranche dge de 5 ans plutt quun ge intermdiaire, moins facile mmoriser
pour les praticiens.
III.3. Sdentarit
Donnes de la littrature
Lassociation entre lactivit physique et la survenue de diabte a t dj t tudie
lors des prcdentes recommandations de lANAES sur la stratgie de prise en charge
du patient diabtique de type 2 et le lecteur est pri de sy reporter (cf. II.2. Activit
physique et survenue de diabte (4)). Les dmonstrations fondes sur les rsultats
dtudes pidmiologiques ont t plus rcemment confirmes par les rsultats dtudes
dinterventions en prvention primaire, ralises chez les sujets intolrants au glucose et
montrant une rduction significative de lincidence de diabte dans les groupes de
patients pratiquant une activit physique intense (tude de Da Qing (Chine) (85)) ou
traits par lassociation rgime et activit physique par rapport aux groupes de patients
ne suivant pas un programme dactivit physique intensif (tudes DPP (86), DPS (87).
La sdentarit est un facteur de risque de diabte et pourrait ce titre tre retenue
pour le dpistage afin de slectionner la population cible.
Considrations pratiques
La problme est celui de la dfinition et du choix de lindicateur de mesure de lactivit
physique. Les tudes ont utilis des dfinitions et des indicateurs varis, comme titre
dexemple :
activit entranant une hypersudation dans les 2 tudes de Manson ralises chez
des infirmires (88) et chez des mdecins hommes (89) ;
activit physique estime partir dun questionnaire (marche, monte descalier,
sport) et exprime en kilocalories par semaine (90) ;
activit physique value en units suivant la dure, lintensit de leffort et le type
dexercice dans ltude de Da Qing (Chine) (85).
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 51 -
Donnes de la littrature
La relation entre consommation de tabac et dveloppement du diabte a t tudie dans
plusieurs tudes pidmiologiques. Les rsultats concernant 11 tudes de cohortes et 4
tudes transversales (annexe 2, tableau 39) ne sont pas tous concordants mais les
diffrents modes danalyse semblent jouer un rle important. Les rsultats les moins
nets concernent les tudes ayant compar le risque dvolution vers le diabte des
fumeurs par rapport aux non- fumeurs, sans faire intervenir limportance de la
consommation. Dans 6 tudes la relation ntait pas significative, 1 tude a montr un
effet protecteur et les 3 autres une relation ngative. Les tudes ayant analys le risque
suivant la consommation ont toutes mis en vidence un risque croissant avec lintensit
de la consommation, le risque augmentant en particulier au-del de 15 20 cigarettes
par jour (92-96).
Une mta-analyse des tudes prospectives ayant analys le rle du tabac a t ralise.
Les rsultats, communiqus rcemment, confirment lassociation tabac et diabte.
Limportance de la relation varie suivant les modes dajustement, les critres
diagnostiques et la date de ltude. Le test dhtrognit tait significatif mais
lassociation a persist lors des analyses de sensibilit. Chez lhomme, lodds ratio
global calcul partir de 8 tudes (> 20 cigarettes par jour versus non fumeur) tait de
1,35 (IC 95 % 1,29-1,42) et chez la femme partir de 2 tudes de 1,23 (IC 95 % 1,161,30) (97).
Dans ltude DESIR, il y avait plus de fumeurs diabtiques chez les hommes que de
fumeurs non diabtiques (32 % contre 23 %) mais la diffrence ntait pas significative
(p = 0,10), la comparaison ne faisait pas intervenir lintensit de la consommatio n
(analyse univarie (98)).
Lassociation tabac et diabte est considre comme insuffisamment dmontre,
encore trop discutable pour retenir le tabac comme marqueur de risque pour le
dpistage du diabte de type 2.
Donnes de la littrature
Une augmentation progressive et continue du risque de diabte avec un excs pondral
a t observe dans lensemble des tudes pidmiologiques (annexe 2, tableau 40).
Lindice de masse corporelle (IMC) est lindicateur de mesure analys dans toutes les
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 52 -
tudes. Les indicateurs dobsit centrale (mesure du tour de taille, tour de hanches et
rapport tour de taille/tour de hanches) nont t rapports que dans 4 tudes (99-102).
La comparaison des risques relatifs est dlicate compte tenu des diffrents modes
dajustement et des diffrentes modalits de transformation de la variable continue de
lIMC en variable dichotomique. La fonction de risque est continue et rend plus
difficile la dtermination de seuil.
Les risques relatifs concernant les autres mesures anthropomtriques analyss dans les
4 tudes sont aussi trs largement significatifs (tableau 16). Lidentification dun seuil
risque reste encore plus difficile que pour lIMC compte tenu du manque de
donnes.
Tableau 16. Valeur pronostique du tour de taille et du rapport tour de taille/tour de hanches.
Auteurs
Tour de taille :
Rapport tour de taille/tour de hanches :
risque relatif de diabte (IC 95 %) risque relatif de diabte (IC 95 %)
Carey, 1997 (99)
5,1 (2,9-8,9)
3,1 (2,3-4,1)
10e vs 90e percentile
10 e vs 90e percentile
Cassano, 1992 (100)
3,4 (1,9-5,9)
1er vs 3e tertile
2,08 (1,8-3,13)
< vs > 75e percentile
2,7 (1,5-4,6)
< 100 cm vs > 100 cm
Donnes franaises (tude DESIR, analyse univarie (98)) : les valeurs moyennes
dIMC et de chacune des mesures des indicateurs anthropomtriques (tour de taille,
tour de hanches, rapport tour de taille et tour de hanches) sont significativement plus
leves chez les diabtiques que chez les non-diabtiques (tableau 17). Suivant
Balkau, la performance diagnostique de lIMC est comparable celle des autres
mesures et parat suffisante dans le cadre du dpistage.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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Tableau 17. Etude DESIR. Caractristiques anthropomtriques des hommes et des femmes gs de 40
64 ans, non traits pour le diabte, suivant la valeur du test de dpistage par la glycmie jeun (98).
Homme
Femme
Glycmie jeun (mmol/L)
P
P
< 7,0
> 7,0
< 7,0
> 7,0
(n = 1 693)
(n = 53)
(n = 1 808)
(n = 22)
IMC (kg/m)
25,7 (3,1)
0,0001
29,1 (3,7)
24,5 (4,1)
0,0007
28,4 (4,7)
Tour de taille (cm)
91 (9)
0,0001
101 (11)
78 (11)
0,0001
91 (10)
Tour de hanches
98 (6)
0,0001
103 (7)
98 (9)
0,0003
105 (8)
Rapport tour de taille/tour 0,93 (0,06)
0,0001
0,98 (0,07) 0,80 (0,07)
0,0004
0,87 (0,07)
de hanches
Considrations pratiques
En pratique, pour un dpistage le calcul de lIMC semble plus facile (calcul direct
par le patient, ou partir de linterrogatoire par le mdecin) que la mesure du
tour de taille, qui doit tre ralise suivant des rgles prcises ncessitant dtre
connues (103). Il apparat souhaitable de retenir le seuil de 28 kg/m, retenu
comme dfinissant le surpoids modr dans les recommandations de lANAES
(4).
Donnes de la littrature
Les risques relatifs de diabte de type 2 chez les sujets hypertendus varient suivant les
tudes entre 1,14 et 2,68 pour les tudes de cohortes et 1,6 et 2,6 pour les tudes
transversales (annexe 2, tableau 41). Des valeurs seuils diffrentes suivant les tudes
ont t utilises pour dfinir lhypertension artrielle. Les plus frquentes
correspondent une tension artrielle systolique suprieure 160 mmHg ou une
tension diastolique suprieure 95 mmHg. Ces valeurs sont suprieures aux
dfinitions actuelles de lhypertension artrielle de 140 mmHg pour la pression
systolique et de 90 mmHg pour la pression diastolique (104). Dautres dfinitions ont
t aussi utilises, en particulier dans le cas dtudes o la morbidit tait dclare par
les patients (hypertension artrielle traite, hypertension artrielle autodclare).
Comme pour lexcs pondral, le risque dlvation de la tension artrielle semble
continu et rend plus difficile le choix des seuils.
Les donnes de ltude DESIR (98) montrent une augmentation des cas
dhypertension artrielle (pression systolique > 160 mmHg ou pression diastolique
> 95 mmHg ou hypertension traite) chez les hommes diabtiques (57 %) par rapport
aux hommes non diabtiques (22 %), p = 0,001. Une tendance non significative est
observe chez la femme (27 % et 17 % respectivement), p = 0,2 (analyse univarie
(98)).
Lhypertension artrielle est un marqueur de risque de diabte de type 2 pouvant
tre utilis pour slectionner la population cible. Comme pour lexcs pondral, le
risque li llvation de la tension artrielle est continu.
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Considrations pratiques
En labsence de seuil risque reconnu et spcifique du diabte de type 2, il
apparat souhaitable de retenir les valeurs dj dfinies dans les
recommandations existantes de lANAES pour lhypertension artrielle de
140 mmHg pour la pression systolique et 90 mmHg pour la pression diastolique
(104). Lhypertension artrielle traite doit tre ajoute la dfinition de la
population cible (avis dexperts).
Donnes de la littrature
Les rsultats des tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le
risque de diabte ne sont pas tous concordants (annexe 2, tableau 42). La relation entre
anomalies lipidiques et dveloppement de diabte nest pas toujours retrouve et
lorsquelle lest, moins forte que pour lobsit, le surpoids ou lhypertension
artrielle. Les relations significatives observes lors danalyses univaries
disparaissent en effet, aprs ajustement sur les autres marqueurs de risque (105-107).
Parmi les anomalies lipidiques, la baisse de concentration de HDL-cholestrol et
laugmentation des triglycrides sont plus frquemment retrouves associes au
dveloppement du diabte (101,102,105,107-109). On note aussi une diffrence
suivant le sexe avec un risque plus lev chez la femme que chez lhomme
(105,109,110).
Comme pour les autres marqueurs, le risque tant continu, lidentification de valeurs
seuils est dlicate.
Dans ltude DESIR, les traitements pour dyslipidmies taient plus frquents chez les
hommes diabtiques (19 %) que chez les hommes non diabtiques (10 %), p = 0,04).
Cette relation na pas t retrouve chez les femmes (analyse univarie (98)).
Bien que plus faiblement associes lapparition de diabte que lexcs pondral
ou lhypertension artrielle, la baisse de concentration du HDL-cholestrol ou
laugmentation des triglycrides peuvent tre retenues comme ma rqueurs de
risque de diabte de type 2 pour slectionner la population cible.
Considrations pratiques
Comme pour lhypertension artrielle, en labsence de seuil risque reconnu et
spcifique du diabte de type 2, il apparat souhaitable de retenir les valeurs dj
dfinies dans les recommandations existantes de lANAES pour les anomalies
lipidiques (HDL-cholestrol 0,35 g/L (0,9 mmol/L), triglycrides 2g/L
(2,3 mmol/L) (111). Les dyslipidmies traites doivent tre ajoutes la dfinition
de la population cible (avis dexperts).
Donnes de la littrature
Lensemble des tudes pidmiologiques concorde et montre une augmentation du
risque de survenue de diabte de type 2 chez les sujets ayant des antcdents familiaux
de diabte (annexe 2, tableau 43). La dfinition des liens de parent (1er, 2e degr)
nest pas toujours prcise et varie suivant les tudes. Les donnes de la littrature
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restent donc insuffisantes pour tudier linfluence du degr de parent sur le risque de
diabte.
Dans ltude DESIR, les antcdents familiaux de diabte taient rencontrs plus
frquemment chez les diabtiques hommes ou femmes par rapport aux nondiabtiques, la tendance tant proche de la signification (28 % contre 18 % chez les
hommes, p = 0,06 et 36 % contre 21 % chez les femmes, p = 0,08) (analyse univarie
(98)).
Les facteurs gntiques contribuent au dveloppement du diabte et la prsence
dantcdents familiaux de diabte constitue un facteur de risque de diabte
pouvant tre utilis pour slectionner la population cible.
Considrations pratiques
La recherche dantcdents familiaux au-del du premier degr de parent peut
reprsenter une source de difficult en pratique. Il semble donc prfrable de
sen tenir lexistence dantcdents du premier degr (pre, mre, frre, sur)
pour dfinir les sujets risque avec ce marqueur.
Donnes de la littrature
Lassociation entre faible poids de naissance, retard de croissance intra-utrin,
malnutrition au cours de la grossesse et le dveloppement dune insulinorsistance
puis de diabte de type 2 lge adulte a t tudie.
Relation avec le diabte de type 2 : en Angleterre, suivant les donnes recueillies
auprs de 140 hommes et 126 femmes, la prvalence dintolrance au glucose ou de
diabte de type 2 passe de 27 % chez les sujets de poids de naissance < 2 500 g 6 %
chez ceux dont le poids de naissance tait suprieur 3 400 g (112). Suivant les
donnes dune cohorte finlandaise (3 639 hommes, 3 447 femmes), lodds ratio,
calcul pour le risque de diabte et un poids infrieur 3 000 g, tait de 1,83 (IC 95 %
1,37-2,45) (113). Une relation moins claire ( la limite de la signification) a t
retrouve dans la cohorte sudoise de 1 333 hommes par Lithell en 1996 (114) pour un
faible poids de naissance dfini moins de 3 250 g. A 60 ans, la prvalence de diabte
tait de 8 % chez les sujets de poids de naissance < 3 250 g compare 5 % chez les
sujets de poids de naissance > 3 250 g (p = 0,08). Laugmentation de la prvalence de
diabte de type 2 suivant le poids de naissance a galement t observe chez les
Indiens Pimas (115), le diabte de type 2 tant significativement plus frquent chez les
individus de faible poids de naissance (< 2 500 g) ou de poids de naissance lev
(> 4 500 g) p = 0,001. La mme relation (courbe en U) tait retrouve pour la
glycmie 2 heures.
Relation avec linsulinorsistance : lobservation de la cohorte dIndiens Pimas (115)
a aussi mis en vidence une relation inverse entre le poids de naissance et
linsulinorsistance me sure partir du modle homostatique HOMA-IR. Ces
rsultats avaient t observs sur une population plus faible risque. En Angleterre
une tude portant sur une cohorte de 297 femmes avait en effet montr une relation
inverse entre le poids de naissance et les valeurs de glycmie jeun, dinsuline, et de
pro-insuline mesures en moyenne 64 ans aprs (116).
Relation avec linsulinosensibilit : une relation positive a t observe dans une tude
franaise de cohorte cas-tmoins (cohorte de Haguenau) (117). A 25 ans, les valeurs
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dinsulinosensibilit taient plus faibles dans le groupe des 26 cas ayant eu un retard
de croissance intra-utrin (dfini comme un poids ou une taille infrieur au troisime
percentile), compares aux valeurs des 25 tmoins. Cette anomalie saccompagnait
galement dune augmentation de la masse grasse. Une analyse prcdente portant sur
lensemble de la cohorte (236 cas, 281 tmoins) navait russi mettre en vidence
quune simple augmentation des valeurs de linsuline et de la pro- insuline (118).
Le retard de croissance intra -utrin ou le faible poids de naissance semblent tre
des marqueurs de risque de diabte mais les donnes sont encore insuffisantes
pour dfinir ce risque avec prcision. En particulier, les dfinitions utilises sont
trs htrognes. Ce facteur ne peut tre utilis pour slectionner la population
cible.
Considrations pratiques
En pratique, dans le cadre dun dpistage il apparat galement difficile de
pouvoir obtenir cette information de manire fiable (la connaissance et la
mmorisation du poids de naissance et du terme ne sont pas frquentes).
Donnes de la littrature
De nombreuses tudes ont montr laugmentation de la frquence de diabte chez les
femmes ayant des antcdents de diabte gestationnel mais la plupart ne comportaient
pas de groupe tmoin. Seuls les rsultats de 4 tudes comportant un groupe tmoin
sont prsents (tableau 18). Les donnes de suivi montrent une augmentation de cas de
diabtes chez les femmes ayant eu un diabte gestationnel correspondant en moyenne
une augmentation du risque de 14 fois (incidence de 1,1 % 2,3 % contre 0 %
0,1 % dans le groupe contrle).
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Tableau 18. Comparaison du risque de diabte de type 2 chez des femmes ayant des
antcdents de diabte gestationnel par rapport un groupe contrle.
Auteurs
Damm, 1989
(119)
Hanson, 1996
(120)
OSullivan, 1989
(121)
Persson, 1991
(122)
Suivi
6 ans
97
HGPO
6 ans
1,1 %
0%
615
HGPO
22-28 ans
1,4 %
0,2 %
145
HGPO
3-4 ans
1,0 %
0%
DG : diabte gestationnel
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Donnes de la littrature
Le syndrome dovaire polykystique est caractris par lassociation dun
hyperandrognisme et de cycles anovulatoires chroniques. Le diagnostic nest
cependant pas encore codifi. Linsulinorsistance et lobsit sont frquemment
rencontres chez les femmes prsentant ce syndrome. Le risque accru dvolution vers
le diabte de type 2 a bien t confirm par les tudes de cohortes cas-tmoins (tableau
19).
Les donnes disponibles permettent de considrer que le syndrome dovaire
polykystique est un marqueur de risque de diabte de type 2.
Considrations pratiques
Le diagnostic non codifi du syndrome dovaire polykystique, et ce syndrome
concernant galement peu de femmes, ne permet pas de retenir ce marqueur pour
slectionner la population cible du dpistage.
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Tableau 19. Etudes ayant analys lassociation du syndrome dovaire polykystique avec le
Mthode
Rsultat
Transversale cas-tmoins
Prvalence de diabte chez les cas :
Sude
15 %
33 cas 132 tmoins apparis sur Prvalence de diabte chez les tmoins :
lge
2,3 %
40-59 ans
P < 0,05
Cohorte cas
US
Suivi 6 ans
122
Cas-tmoins
254 cas - 90 tmoins
US
Cas-tmoins
319 cas 1 060 tmoins
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IV.
- 61 -
- 62 -
Effets ngatifs
par 3 des hypoglycmies
svres p < 0,001
Complications macrovasculaires : NS
Taux/100 ps annes : 0,5 (intensif) ; 0,8 (conventionnel)
UKPDS, 1991
UKPDS, 1998
(37, 138, 139)
Type 2
UGDP, 1982
(134)
Type 2
Complications microvasculaires : NS
Infarctus du myocarde : NS
20,6 % (intensif), 20,2 % (conventionnel)
Kumamoto,
1995
(135)
Type 2
Hypoglycmies
lgres
ou
modres Taux/patient/an 16,5 %
(intensif) ; 1,5 % (conventionnel)
p < 0,001
Hypoglycmies svres NS
NS : non significatif
augmentation, diminution
- 63 -
Insuline, sulfamides
Maintien du bnfice acquis aprs arrt du traitement intensif : les donnes de suivi 4
ans des patients de ltude DCCT
Les donnes concernant le suivi de la cohorte des patients de ltude DCCT (tude
DCCT/EDIC) ont t rcemment publies (140). Aprs arrt de ltude, tous les
patients ont t traits de manire intensive. Le taux dhmoglobine glyque des
patients initialement traits de manire intensive est pass de 7 % 8 %, celui des
patients traits de manire conventionnelle a diminu de 9 % 8 %. Les donnes
observes aprs 4 ans de suivi montrent que chez les patients ayant t traits de
manire intensive, le bnfice acquis sest maintenu, bien que le contrle glycmique
soit devenu quivalent celui des patients initialement traits de manire
conventionnelle (tableau 23). La prvalence de lhypertension artrielle non diffrente
la fin de ltude DCCT (11 % groupe intensif, 12 % groupe conventionnel) tait
significativement plus faible, aprs 6 ans, chez les patients traits de manire intensive
dans ltude DCCT/EDIC (25 % versus 33 % respectivement, p < 0,001). Chez ces
patients, toujours aprs 6 ans, le risque de survenue de microalbuminurie tait rduit
de 67 % (p < 0,001), celui de lalbuminurie (> 300 mg/dl) de 84 % (p < 0 001).
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Tableau 23. Progression de la rtinopathie et de la nphropathie 4 ans aprs arrt de ltude DCCT.
DCCT/EDIC, 2002 (140).
Nombre de patients Nombre (%) de
% de rduction
P
de lodds ratio
patients ayant
progress
(IC 95 %)
Rtinopathie
Progression 3 niveaux de
lchelle ETDRS chez les sujets
sans rtinopathie
Groupe conventionnel
109
18 (16)
66 % (26-84)
0,006
Groupe intensif
173
11 (6)
Rtinopathie non prolifrative
Groupe conventionnel
556
53 (10)
76 % (52-88)
< 0,001
Groupe intensif
589
11 (2)
Rtinopathie prolifrative
Groupe conventionnel
564
48 (9)
74 % (46-87)
< 0,001
Groupe intensif
590
10 (2)
dme de la macula
Groupe conventionnel
564
45 (8)
77 % (52-89)
< 0,001
Groupe intensif
582
9 (2)
Photocoagulation
Groupe conventionnel
544
35 (6)
77 % (45-91)
0,002
Groupe intensif
575
6 (1)
Nphropathie
Microalbuminurie
Groupe conventionnel
573
Groupe intensif
601
Albuminurie
Groupe conventionnel
637
Groupe intensif
639
ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
63 (11)
31 (5)
53 % (26-70)
0,002
33
4
86 % (60-95)
< 0,001
- 65 -
par rapport aux modles pidmiologiques qui ne permettent pas disoler avec
certitude ce qui revient lhyperglycmie de ce qui revient aux multiples autres
covariables.
Face ces incertitudes, les auteurs de ltude UKPDS ont dcid de prolonger le suivi
des patients de ltude pendant encore 5 ans.
IV.1.3. Consquences sur la consommation de soins du contrle de la glycmie
Plusieurs tudes trangres se sont intresses limpact sur la consommation de soins
des personnes diabtiques dont la glycmie est contrle (tableau 24).
Tableau 24. Lien entre contrle de la glycmie et consommation de soins.
Auteurs
Type dtude
Rsultats
Gilmer, 1997
Consommation de soins de 3 017 diabtiques Rduction de cots pour un suivi de 3 ans,
(61)
Personnel dune HMO
lie une rduction de 1 % de
lhmoglobine glyque
Diabte seul de 378 1 205 $
Diabte et complications de 1 504
4 116 $
Testa, 1998
(66)
Essai randomis, 569 diabtiques de type 2, Diminution des soins ambulatoires, baisse
comparant une thrapie hypoglycmique versus des cots de 11 $ par mois par personne
placebo et mesurant leffet sur la qualit de vie,
la productivit et les consommations de soins
(suivi de 3 mois)
Wagner, 2001
(142)
Eastman, 1997
(143)
Gray, 2000
(144)
Steffens, 2000
(145)
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Le
contrle
glycmique
rduit
les
complications et permet de bnficier
dconomie nette (cot du programme pris en
compte) croissante. Ce nest quau bout de la
3e anne que le retour sur investissement est
positif
Les tudes convergent pour dire que le contrle le lHbA1c rduit les consommations
de soins (61,142,145), mais il nest pas certain que le contrle de la glycmie et
labaissement du niveau de lHbA1c soient lorigine de la diminution des cots.
Pogach (147) voquait, pour ltude de Wagner, la possibilit de diffrence dans les
traitements pharmacologiques entre les deux groupes (sans et avec diminution de
lHbA1c), des facteurs psychiatriques et labsence dadhsion de la population qui
peuvent expliquer les diffrences dans les consommations observes. Dans ltude de
Steffens (145), il semblerait que ce soit plus le suivi mdical par dosage rgulier de
lHbA1c que son contrle qui soit lorigine de la diminution de la consommation de
soins.
En France, pour la rgion Languedoc-Roussillon, une simulation de limpact sur les
cots dun suivi de la glycmie qui respecte au moins celui prconis par lANAES a
t ralise par le cabinet Bacon & Woodrow en 2000 (46). Toutes choses gales par
ailleurs, en 2000, le cot global de la prise en charge des diabtiques de la rgion,
passerait de 288,73 millions deuros sans suivi amlior de la glycmie 288,43
millions deuros avec suivi amlior de la glycmie. Il permettrait, en postulant une
diminution des hospitalisations et des comorbidits associes au diabte, une
conomie sur les dpenses de sant de 350 000 euros en 2010 et 396 000 euros en
2020. La valeur actuelle des conomies ralises sur 21 ans est de 1,87 million
deuros.
Ce travail postule implicitement que le suivi du contrle de la glycmie permet une
rgulation du taux dHbA1c puisquil a des consquences sur les complications. Le
seul contrle de la glycmie ne parat pas avoir deffets importants sur les dpenses de
sant en France. A titre de comparaison, le mme modle indiquait une conomie de
26,66 millions deuros en 2010 et de 42,53 millions deuros en 2020 en suivant les
recommandations de lANAES sur le suivi des lipides (111).
IV.2. Efficacit de la prvention primaire du diabte de type 2
Quelques essais de prvention primaire ont t mens, certains sont encore en cours.
Les premiers rsultats publis sont en faveur dune prise en charge prcoce des
anomalies de la glycorgulatio n (intolrance au glucose et/ou hyperglycmie modre
jeun).
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IV.3. Efficacit indirecte lie la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs
Les recommandations ANAES (4) sur le suivi du patient diabtique de type 2 ont
largement insist sur limportance du dpistage et de la prise en charge des facteurs de
risque associs. Ladoption dune approche multifactorielle et, dans le futur, dune
approche base sur le calcul du risque cardio-vasculaire global est prconise.
Il semble alors logique dattendre du dpistage une prise en charge plus prcoce, plus
agressive de ces facteurs de risque se traduisant par des bnfices de morbi- mortalit
long terme.
Plusieurs essais dinterventions ont montr limportance de ce type dapproche. La
dmonstration la plus claire aujourdhui concerne lhypertension artrielle et les
rsultats de ltude ancillaire UKPDS de 1998 (151) dans laquelle 1 448 patients ont
t randomiss en deux groupes ayant des objectifs tensionnels diffrents. La
corrlation entre risque cardio- vasculaire et valeur tensionnelle a t confirme (une
augmentation de 10 mmHg a t associe une augmentation de 15 % de survenue
dvnements cardio-vasculaires). Le critre combin de complications lies au
diabte a t rduit de manire significative de 24 %, les accidents vasculaires
crbraux diminus de 44 % et la mortalit de 32 %. Dans le cas des dyslipidmies, la
dmonstration est moins claire puisquelle sappuie sur des essais de prvention
secondaire mens en population gnrale et dans lesquels des analyses par sousgroupes de patients diabtiques ont t ralises a posteriori (dans ltude 4S (152)
portant sur 202 diabtiques une rduction du risque de 55 % a t observe, suprieure
celle du groupe de non-diabtiques (32%) ; dans ltude CARE (153) portant sur 586
diabtiques, la diminution tait de 25 %, quivalente celle des non-diabtiques).
Lessai europen ADDITION (137) comporte une approche multifactorielle et devrait
confirmer les rsultats de ltude UKPDS avec en plus le traitement intensif des
anomalies lipidiques. Il ne semble pas exister dessai dintervention comparant la prise
en charge de patients diabtique partir du risque cardio- vasculaire global par rapport
une approche dfinie suivant chacun des facteurs pris individuellement.
IV.4. Efficacit conomique du dpistage
IV.4.1. Dfinition de lvaluation conomique
Elle consiste comparer les cots dune maladie au rsultat dune intervention (ici le
dpistage). Trois types dvaluation existent :
lanalyse cot/efficacit : les effets sur la sant sont mesurs en termes physiques
(dcs vits, nombre dannes de vie gagnes, amlioration des paramtres
biologiques) et compars aux cots. Les rsultats dpendent des critres
defficacit choisis ;
lanalyse cot/utilit : conduit mesurer leffet sur la sant par diffrents
indicateurs dutilit ou de satisfaction. Un indicateur souvent utilis est le QALY
(Quality Ajusted Life Years), cest--dire le nombre dannes de vie gagnes,
ajust par la qualit de la vie ;
lanalyse cot/bnfices ou cot/avantages : elle consiste affecter une valeur
aux effets appels bnfices ou avantages. Elle assimile le surplus social obtenu
un bnfice net actualis. La difficult dattribution dune valeur montaire au
bnfice conduit souvent les valuateurs mesurer le bnfice uniquement par les
cots vits.
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Remarques
Dans le cas du diabte, limportance des dpenses de sant associes est la fois
lie la forte prvalence de cette affection dans la population, et limportance
des dpenses de sant engendres par les complications micro et macrovasculaires,
qui saccompagnent galement darrts de travail et de dcs prmaturs (41).
L'existence de pathologies associes rend difficile lvaluation conomique des
consquences strictes du diabte. Il nest en effet pas justifi dattribuer
systmatiquement la prise en charge de telle ou telle pathologie au diabte (154).
La difficult de mesure de lintrt conomique dun dpistage du diabte rsulte
du fait que ce dpistage prcoce nempche pas la maladie dapparatre. Il permet
une prise en charge avance qui devrait diminuer ou retarder lapparition de
certaines complications voire dviter des dcs prmaturs. Pour les mmes
raisons que les tudes cliniques, aucun essai randomis na valu les bnfices
dun dpistage prcoce sur le cot mdical direct et indirect du traitement des
diabtiques (155). Toutefois, en parvenant estimer le risque pour un diabtique
de dvelopper une complication et dater lanne de sa survenue (sans dpistage
et avec un dpistage accompagn dun suivi), il est possible de calculer les cots
vits par le dpistage.
Dans le cadre dune politique de dpistage, le traitement intensif prconis pour
prvenir les complications entranerait une augmentation des dpenses dans la
population concerne. Ces cots supplmentaires devraient alors tre compenss par
les conomies attendues dans la prise en charge des complications. Quatre tudes ont
effectu ce calcul : pour la population amricaine, ltude du CDC en 1998 (156) et
celle de Lee en 2000 (157) pour les plus de 65 ans ; pour la population de Tawan,
celle de Chen en 2001 (158) ; et ltude de Dana en 2000 (46) pour la population du
Languedoc-Roussillon.
Ces tudes nenvisagent que le cot mdical direct associ au diabte et son
dpistage (pas de prise en compte des arrts de travail et de leurs consquences sur la
socit en matire de perte de productivit ou de versement dindemnits journalires).
Mthodologie
Ralise en 1998, cette tude est la plus complte puisquelle valuait les
consquences cot/efficacit (efficacit mesure par le nombre dannes de vie
gagnes et par le nombre de QALY gagns) et cot/bnfice (le bnfice est valu
par les cots vits) du dpistage du diabte de type 2. Elle tait fonde sur les
rsultats scientifiques les plus rcents au moment de sa ralisation (notamment ltude
UKPDS sur limpact dun suivi mdical sur le taux dHbA1c mais pas sur les
consquences en termes de rduction des complications qui se fondent sur DCCT). Il
ne sagissait pas dun essai clinique randomis mais dune modlisation partir dune
cohorte fictive qui procdait en deux temps :
- une population non diagnostique diabtique tait slectionne sur un critre de
dpistage opportuniste ou partir de la pratique clinique ;
- une cohorte fictive de 10 000 individus diabtiques dveloppait la maladie et ses
complications.
Le modle se basait sur des algorithmes de simulation dite semi- Markov Monte-Carlo.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 70 -
Discussion
Lorsque la prise de dcision concernant la mise en uvre du dpistage sappuie sur ce
type de travaux, elle dpend du prix que la socit est prte payer par QALY ou
anne de vie gagne. Ainsi Engelgau (159) soulignait quaux tats-Unis, les
interventions de dpistage ayant un cot par QALY infrieur 20 000 $ devaient tre
adoptes, celles de 20 000 $ 100 000 $ devaient restreindre la population cible (ce
qui est le cas pour le diabte) et celles suprieures 100 000 $ ne devaient pas tre
adoptes. En France, une telle rgle de dcision nexiste pas.
Cette partie de ltude est comparable avec celle de Chen (158) qui, partir dune
cohorte fictive de 30 000 individus Tawan et un dpistage de la population ralis
deux fois par an, mesurait un cot par anne de vie sauve 26 750 $ et 17 833 $ par
QALY. La diffrence avec les rsultats amricains sexplique par des taux de
rduction des complications suprieurs ceux de ltude amricaine (rduction de
lincidence des complications rnales de 65 %, de la ccit de 30 %, et des
amputations de 32 %) pour 2 dpistages par an. Les taux dincidence des
complications taient galement beaucoup plus faibles (tableau 25) ce qui rduisait
fortement les cots de traitement des individus dpists. Chen sest fond sur les
rsultats de DCCT et de UKPDS en les ajustant sa population et sur 30 ans de suivi.
Tableau 25. Comparaison de ltude du CDC, 1998 (156) avec celle de Chen, 2001 (158).
CDC, ge 25 ans
Chen, ge
Ccit
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 71 -
30 ans
9,1 %
5,9 %
35 %
4,37 %
3,06 %
30 %
3,5 %
2,6 %
26 %
0,54 %
0,19 %
65 %
4,6 %
3,6 %
22 %
1,43 %
0,97 %
32 %
42,2 %
42,3 %
0
NC
NC
Ltude de Chen (158) ne retrouvait pas les meilleurs rsultats pour les populations les
plus jeunes comme le CDC. Pour un dpistage effectu 5 fois par an, le cot par anne
de vie sauve tait plus faible pour le groupe des 40-49 ans (cot par anne de vie
sauve de 11 400 $ et 7 600 $ par QALY). Il tait galement plus faible dans le groupe
des 50-59 ans que dans celui des 30-39 ans (11 842 $ par anne de vie et 8 881 $ par
QALY, contre 17 238 $ et 9 193 $ pour les 30-39 ans). Pour les populations plus ges
(au-del de 60 ans), le cot par anne de vie sauve et QALY tait, comme dans le
CDC, le plus lev.
Cot/bnfice
Les tudes cot/bnfice associent une valeur montaire aux bnfices sanitaires.
Devant la difficult de donner une valeur au fait dviter des dcs prmaturs ou aux
annes de vie gagnes, le bnfice sanitaire est le plus souvent mesur par les cots
mdicaux quil permet dviter. Il s'agit alors d'une analyse du cot dune action
compar aux cots vits (la mesure du bnfice). Ce calcul a t effectu par le CDC
en 1998 (156), par Lee en 2000 (157) et par ltude actuarielle ralise en LanguedocRoussillon (160).
Le tableau 26 rsume les donnes pour ces 3 tudes.
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25-34
35-44
45-54
+ 65
-1 275 $
+1 358 $
+3 280 $
+4 587 $
Lee, 2000,Wisconsin
(157)
Fromentin,
France
(160)
Jusquau dcs,
maximum 95 ans
Jusquau dcs
+ 65
2001
- 619 $
Taux de russite
100 % Pas de baisse
complications
macrovaculaires
Rduction 30 %
complications
cardio-vasculaires et
30 % cot suivi
-20 000
Taux de russite
50 %
Suivi conforme
celui de lANAES
Pour le CDC, les cots supplmentaires engendrs par le dpistage puis le suivi des
populations diabtiques sur les 5 annes taient toujours suprieurs aux cots vits
lis au retardement et la diminution des complications, sauf pour les populations
jeunes.
Cependant, ce modle ne prenait pas en compte les diminutions de cot lies la
rduction des complications macrovasculaires, ni des cots indirects (arrts de
travail) ; il sous-estimait donc les cots vits.
Ltude ralise par Lee (157) a repris les conclusions de ltude du CDC et s'est
intresse uniquement la population de plus de 65 ans, en intgrant les rsultats de
ltude UKPDS sur la rduction des complications cardio- vasculaires. Lobjectif des
auteurs tait destimer les cots et les conomies d'un dpistage du diabte dans une
population ge du Wisconsin. La mthodologie dapproche de la population
diabtique tait diffrente de celle du CDC, puisque les individus de plus de 65 ans
faisant partie de Medicare recevaient une brochure d'information, dans laquelle on leur
recommandait de se prsenter une journe de dpistage s'ils prsentaient un facteur
de risque (y compris lge). Le test utilis tait galement diffrent (glycmie sanguine
alatoire seuil = (120 mg/dl). Si le rsultat tait positif, la personne devait contacter un
mdecin, elle tait ventuellement relance par tlphone.
Le cot par cas dpist apparaissait plus faible puisque 32 diabtiques taient dpists
pour un cot de 3 200 $, soit 100 $ par diabtique dpist ( comparer aux 524 $ des
plus de 65 ans pour ltude du CDC). Lavantage de ce modle est quil repose sur des
donnes relles pour le dpistage, mme si le cot des autres tapes a t modlis
partir des donnes du CDC. Contrairement ltude du CDC, il est suppos que le
dpistage prcoce des diabtiques permet de rduire le cot du traitement dans les
5 annes qui suivent le dbut de la maladie et ce, en donnant un rgime appropri aux
diabtiques.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 73 -
Ce modle tait fond sur des hypothses fortes puisquil supposait que la population
diagnostique suivait des traitements intensifs permettant de rduire fortement le
risque de complications cardio-vasculaires. Il supposait galement un faible cot par
cas dpist et une rduction des dpenses mdicales lie une prise en charge prcoce
(33 % de rduction des dpenses mdicales), ce qui diverge des autres tudes publies
rvlant une augmentation des dpenses (pour la France voir ltude actuarielle de
Bacon & Woodrow (46)). Les donnes disponibles sur lanalyse franaise (160) ne
comportent que peu de dtails, mais elle utilisait les rsultats en termes de diminution
des complications de ltude UKPDS et les appliquait aux donnes de consommations
de soins franaises.
Mme si les rsultats franais prsentent un rapport cot/bnfice plus lev (qui reste
faible : - 952 par an en moyenne et par diabtique, et concentration de ces cots
vits 9 ans aprs le dpistage), ces modles rvlent que la limite cot/bnfice tait
trs sensible aux hypothses sur le suivi mdical aprs le dpistage et sur la rduction
du risque cardio-vasculaire.
IV.4.3. Bilan sur le bnfice conomique du dpistage
Ces tudes conomiques ne permettent pas de conclure en faveur ou en dfaveur dune
politique du dpistage du diabte, pour 5 raisons.
Labsence de prise en compte de certains cots : en restant du point de vue du
financeur, les tudes n'incluent pas tous les cots indirects lis la maladie qui
sont essentiellement les indemnits journalires verses mais aussi le manque
gagner en termes de cotisations verses la Scurit sociale ou dimpts (161).
Lorsqu'on tend la perspective la socit dans son ensemble, le cot li aux
pertes de productivit doit tre pris en compte, ainsi que les baisses de niveaux de
consommation lies la maladie. Enfin les cots intangibles qui concernent le
renoncement une carrire, le cot psychologique de la maladie et les difficults
dans le travail domestique ne sont pas intgrs, mme lorsque les QALY sont
voqus.
La sensibilit des rsultats aux critres defficacit retenus (rsultats diffrents
lorsquon raisonne en termes de QALY gagns ou de cots vits), et aux classes
dge retenues pour le dpistage.
Les cots vits issus des tudes sont proches des cots du dpistage et ne
permettent pas de conclure sur un gain conomique net associ au dpistage.
Le dpistage ntait ralis quune fois et ntait pas renouvel, un modle par
vagues successives aurait t plus raliste mais diminuait le bnfice (on dpiste
de moins en moins dindividus).
Il est extrmement difficile dextrapoler les rsultats obtenus par un pays un
autre en matire de dpistage. En effet, les rsultats dpendent fortement de
ladhsion des populations et donc daspects culturels.
Brown (59) a montr quil existait un surcot de consommation de soins important
dans lanne suivant le diagnostic du diabte. On peut sattendre en cas de mise en
place dun dpistage un effet du mme type en France : le dpistage engendre une
augmentation brutale du cot de prise en charge des nouveaux diabtiques dpists
(46).
Le risque de non-participation au dpistage par de nombreux individus, li des
rticences psychologiques (tiquetage diabtique) ou conomiques (risque de payer
une surprime dassurance dans le cas dun achat immobilier par exemple), est un
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 74 -
facteur prendre en compte. La population dpiste peut aussi tre celle qui est la plus
compliante pour le suivi. Dans ce cas, le bnfice nest pas li au dpistage lui- mme,
mais au comportement de la population qui a t dpiste et qui, du fait quelle prte
une attention particulire sa sant, est plus mme de respecter les recommandations
mdicales (159). Enfin, Engelgau rappelle que la population dpiste a plus de chance
dtre celle ayant la phase asymptomatique la plus longue ou la progression de la
maladie la plus lente (159).
Une fois le diagnostic port, la compliance des individus au rgime et l'exercice
physique (161) ou au traitement mdical nest pas acquise, et la difficult du contrle
glycmique sur le long terme est souligne (162). Le HCSP (1) et lANAES
recommandent un programme dducation la sant (hygine de vie concernant le
comportement alimentaire et l'activit sportive). Nanmoins, ces diffrents conseils
sont peu suivis quand la pathologie nest pas encore dclare et que les complications
ne sont pas apparues car ils sont frquemment perus comme diminuant la qualit de
vie.
Par ailleurs, les pratiques inappropries des mdecins en matire de suivi, difficiles
modifier, contribueraient augmenter le cot du suivi et conduiraient diminuer le
bnfice (163, 164). Les tudes analyses ne tiennent pas compte de ces, dimensions.
On ne peut exclure que ces aspects, difficilement mesurables, aie nt nanmoins un effet
de diminution du bnfice attendu du dpistage.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 76 -
V.
V.1.
Tests disponibles
Diffrentes mthodes dvaluation de la glycorgulation ou de mesures de la glycmie
sont disponibles pour le dpistage, le diagnostic et la surveillance des patients
diabtiques.
La glycmie jeun est lindex valid du diagnostic, lhmoglobine glyque (HbA1c)
est lindex de la surveillance du contrle glycmique du diabte.
Les diffrents tests ont t revus et valus dans une perspective de dpistage (cest-dire en prenant en compte les considrations pratiques de recours et dutilisation de
ces tests, leurs containtes et leur acceptabilit par les patients).
Les rsultats des tudes dvaluation de la performance diagnostique des tests doivent
tre interprts de manire prudente et en particulier discuts par rapport au test de
rfrence utilis. En effet, le test dHGPO a t employ dans la plupart de ces tudes
alors que ce test nest plus recommand aujourdhui de manire systmatique pour le
diagnostic. Labsence de donnes correspondant aux nouveaux critres et le manque
de recul depuis ce changement reprsentent des limites importantes pour lvaluation
des tests. Deux tudes (165,166) prsentent un intrt particulier dans la mesure o
elles ont utilis comme rfrence le critre de prsence (tude transversale dEngelgau
(165)) ou de survenue de complications microvasculaires (tude transversale et
longitudinale de McCance (166)). Ces rsultats offrant un intrt particulier sont
prsents de manire distincte.
Description du test
Un apport alimentaire normoglucidique dau moins 200 g dhydrate de carbone dans
les 3 jours qui prcdent le test doit tre respect. Les traitements interfrant sur la
glycmie doivent si possible tre arrts : corticodes, strognes, diurtiques,
inhibiteurs calciques, bta-bloquants, aspirine, IMAO, quinine, dysopyramide,
perhexiline. Le test doit tre prcd par un jene de 8 14 heures.
Lpreuve doit tre effectue le matin, le sujet tant jeun depuis la veille.
La quantit de glucose ingrer (75 g pour un adulte) doit tre dilue dans 250
300 ml deau et doit tre bue en 5 10 minutes.
Pendant lpreuve le patient doit tre maintenu au repos strict, allong si possible, il ne
doit ni fumer, ni salimenter.
Les prlvements sanguins sont raliss T0, T30, T60, T90, T120 minutes. Cest la
valeur 2 heures qui est prise en compte pour le test. Dans le cas o le dosage nest
pas effectu sur-le-champ, le recueil doit se faire dans des tubes contenant du fluorure
de sodium (6 mg/L, sang total) et centrifug immdiatement, le plasma doit tre
ensuite conserv dans de la glace jusqu ce que la mesure soit ralise. En pratique,
seuls les prlvements T0 et T120 sont raliss.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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Valeurs normales et anormales (les valeurs sont dfinies pour des mesures sur sang
veineux plasmatique) :
- normales : < 1,40 g/L (7,8 mmol/L)
- anormales : > 1,40 g/L (> 7,8 mmol/L)
- Diabte de type 2 : > 2,0 g/L (> 11,1 mmol/L)
- Intolrance au glucose (IGT) : 1,40-2,0 g/L (7,8-11,1 mmol/L)
Reproductibilit
Le test dHGPO est un test faiblement reproductible (169,170). Cest la raison pour
laquelle lorsque ce test est utilis pour le diagnostic, un deuxime test est ncessaire
pour confirmer le diagnostic de diabte.
Lanalyse des composantes de la variance intra- individuelle montre que la source de
variation la plus importante est lie aux variations biologiques, de loin par rapport aux
variations lies la technique (170). Ltude plus rcente de Mooy (171), portant sur
un sous-chantillon de 555 sujets de ltude Hoorn, confirme ces rsultats et montre
aussi une variabilit plus leve de la glycmie 2 heures par rapport la glycmie
jeun. Deux tests dHGPO avaient t raliss 2 et 6 semaines dintervalle. Les
coefficient s de variations (CV) ont t de 16,6 % (CV biologique) et 16,7 % (CV
biologique + CV technique) pour la glycmie 2 heures ; 6,3 % (CV biologique) et
6,4 % (CV biologique + CV technique) pour la glycmie initiale jeun. Des valeurs
plutt plus basses ont galement t observes lors du deuxime test. La diffrence
(test 1 moins test 2) a en effet t de 0,12 (IC 95 % 0,01-0,23) (171). Plusieurs
interprtations sont possibles : effet de rgression vers la moyenne, respect des
conditions de test lors de la deuxime preuve, suivi de rgime entre les deux
preuves, moindre stress lors du deuxime test. Dans cette mme tude, le taux global
de concordance des deux preuves tait de 91 % pour un rsultat normal, 48 % pour un
cas dintolrance au glucose et 78 % pour un diabte.
Des rsultats similaires ont t observs dans ltude de Ko de 1998 (172) mene sur
212 Chinois. Le taux global de reproductibilit a t de 65,6 % (95 % chez les sujets
normaux, 44 % chez les intolrants au glucose et 59 % chez les diabtiques).
Les principaux facteurs de modifications identifis comme lorigine des fluctuations
sont le rgime alimentaire (anormal quand dficit en hydrates de carbone : moins de
150 g/j), lalcool, le stress, lactivit physique (anormal si absence), la prise de
mdicaments (glucocorticodes).
Efficacit diagnostique
Le test a longtemps constitu le test de rfrence des tudes pidmiologiques et le test
de confirmation du diagnostic, peu de donnes existent concernant la performance du
test.
Seules 2 tudes, ayant utilis comme rfrence la survenue de rtinopathie, peuvent
tre prises en compte pour valuer la sensibilit et spcificit du test dHGPO
(165,166). Les rsultats montrent qu au seuil de 11,1mmol/L la sensibilit varie de
51 % (165) 87,5 % (166) et la spcificit de 75,8 % (166) 89 % (165).
Ces rsultats plutt satisfaisants doivent tre relativiss dans la mesure o ils ne
reposent que sur une seule mesure et que la reproductibilit du test dHGPO est
mauvaise.
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Considrations pratiques
Le test dHGPO est un test non physiologique, lourd, contraignant pour le patient et
mal accept. Il est long et ncessite des ressources importantes en personnel.
Lorsque le test tait recommand pour le diagnostic, il ntait pratiqu et propos par
les mdecins que dans un faible nombre de cas. Il tait souvent refus par les patients.
Dans les tudes de dpistage o le test devait tre ralis pour confirmer le diagnostic,
le taux de refus tait important.
Lhyperglycmie provoque par voie orale prsente cependant un intrt thorique
pour le dpistage de sujets sans anomalies de la glycmie jeun, risque cardiovasculaire. Il est dailleurs prconis dans les recommandations australiennes (173),
lorsque la glycmie est suprieure ou gale 0,99 g/L (5,5 mmol/L) et infrieure
1,26 g/L (7,0 mmol/L).
Le test dHGPO est un test trop contraignant pour tre adapt un dpistage.
Description du test
Le prlvement doit tre effectu aprs un jene calorique de 8 heures au minimum.
Le sang veineux est recueilli le plus souvent sur anticoagulant (hparine de lithium,
plus rarement oxalate). Laddition dun antiglycolytique (fluorure de sodium ou
iodoactate) est ncessaire en cas danalyse diffre car la glycolyse induite par les
lments figurs du sang peut diminuer, in vitro, le glucose sanguin denviron 10 %
par heure de conservation. Une conservation dans la glace, aprs centrifugation, est
aussi ncessaire pour prserver de ce dclin. Ces conditions de recueil et de
conservation sont essentielles, leur non-respect augmente la variabilit des mesures.
Les valeurs plasmatiques veineuses sont suprieures de 15 % celles du sang total
(facteur de conversion recommand par lOMS).
Les glycmies sur sang veineux sont de 7 % plus faibles que celles sur sang artriel.
Le dosage de la glycmie de sang veineux plasmatique, indpendant de lhmatocrite,
constitue la rfrence.
Mthode de mesure
Les mthodes non spcifiques sont peu utilises :
mthodes rductimtriques vis--vis des mtaux lourds Somogyi-Nelson, FolinWu, Benedict, ferri-cyanide (Hagedorn-Jensen) ;
mthodes furfuraliques lortho-toluidine.
Les mthodes enzymatiques sont les plus courantes.
Les enzymes utiliss sont la glucose oxydase, lhexokinase ou la glucose
deshydrognase. Lhexokinase conduit des valeurs lgrement plus leves que la
glucose oxydase. Cette dernire reprsente la mthode de rfrence.
Reproductibilit
Variabilit intra- individuelle
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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La variabilit lie la technique est faible. Les coefficients de variation des analyses
ralises au laboratoire partir de mthodes enzymatiques sont infrieurs 2,5 %
(167).
La variabilit biologique nest cependant pas ngligeable et justifie la pratique dun
deuxime test pour confirmer le diagnostic. Le CV est cependant plus faible que pour
la glycmie 2 heures (cf. rsultats de ltude de Mooy (171) page 79). Plusieurs
facteurs lorigine de la variabilit des mesures ont t identifis :
les variations diurnes : dans ltude amricaine NHANES III (1988-1994) (175) les
sujets taient randomiss en deux groupes, dans un groupe le test tait ralis le matin
et dans lautre laprs-midi. Des valeurs significativement plus leves ont t
observes le matin (moyenne de 0,97 g/L (5,41 mmol/L) par rapport laprs- midi
(moyenne de 0,92 g/L (5,12 mmol/L). Cette diffrence nest pas ngligeable. La
prvalence de cas dtects le matin est le double de celle de laprs- midi. Il faut
prendre un seuil 1,14 g/L (6,3 mmol/L) laprs- midi pour obtenir la mme
prvalence que le matin avec 1,26 g/L (7 mmol/L) ;
les variations lies au non-respect du jene : un strict respect des conditions de jene
doit tre garanti. Les fluctuations des mesures sont en grande partie lies au nonrespect de ces conditions ;
les variations lies lexercice physique, au stress, la consommation dalcool, aux
interfrences mdicamenteuses, lalimentation (comme pour le test dHGPO).
Variabilit inter- individuelle
Des variations suivant lge, le sexe, lorigine ethnique ont t mises en vidence.
Ces facteurs peuvent avoir influenc les rsultats des tudes de performance du test.
Ainsi, des valeurs de sensibilit plutt plus leves ont t rapportes lorsque les
populations taient slectionnes risque lev ou forte prvalence (tableau 27).
Efficacit diagnostique
Lhtrognit des tudes et en particulier des populations dtudes peut expliquer en
partie les diffrents rsultats.
Au seuil de 1,40 g/L (7,8 mmol/L), ancien seuil diagnostique, la sensibilit du test ne
dpasse pas 52 % (21-52 %). Au nouveau seuil diagnostique de 1,26 g/L (7,0 mmol/L)
la sensibilit est amliore mais reste modeste. Les valeurs fluctuent entre 39 % et
78 % (en dehors de la revue de Finch portant sur 13 tudes dans laquelle les valeurs
extrmes sont de 25 % et 91 %). Les valeurs les plus frquentes sont situes entre 50 et
60 %. Le seuil optimal varie suivant les tudes entre 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et 1,29 g/L
(7,2 mmol/L).
Ces rsultats plutt mdiocres doivent tre interprts avec prudence puisque la
rfrence du diagnostic tait base sur le test HGPO.
Les rsultats des 2 tudes ayant analys le critre de prsence ou de survenue de
rtinopathie sont plus favorables. Suivant Engelgau (165), au seuil de 6,9 mmol/L et
de 7,8 mmol/L la sensibilit est de 57 % et 49 % respectivement, la spcificit de 88 %
et 91 % respectivement. Dans ltude de McCance (166), au seuil de 6,8 mmol/L la
sensibilit est de 81,2 % et la spcificit de 77,1 %. Le seuil optimal est 7,2 mmol/L
(sensibilit de 81,3 % et spcificit de 80,4 %).
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Tableau 27. tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
Etude/auteurs
Anne
Mthode
Population
DECODE, 1999
20 tudes transversales
Europenne
(176)
17 en population gnrale H : 18 918
3 en milieu professionnel F : 10 190
Age moyen 53,7 ans
Finch, 1990 (177)
Rfrence
HGPO
Rsultats
Seuil (mmol)
optima l = 6,2
7
7,8
Sens.
Spcif.
69,6 % 90,0 %
49,0 % 98,2 %
29,8 % 99,7 %
Sens.
Spcif.
25-9 1% 95,7-99,7 %
22-91 % 94,5-99,8 %
13 tudes transversales
Polynsienne
Effectif variant de 202-1718
Age > 20 ans
HGPO
Seuil (mmol)
7
7,8
1996-98
Transversale
Italienne
Slectionne (obses)
Total 528 (H : 83 F : 445)
HGPO
Seuil (mmol/l)
optimal = 6,1
7
Sens.
Spcif.
89,6 %
90 %
56,7 %
100 %
1988-96
Transversale
Chinoise tawanaise
Population gnrale
5 303 (H : 2 974 F : 2 329)
> 20 ans
HGPO
Seuil (mmol/l)
6,0
6,25
6,6
7
Sens.
67,8 %
57,6 %
49,5 %
40 %
Spcif.
93,3 %
96,1 %
98,2 %
99 %
1989-92
Rtrospective
Singapourienne
Population slectionne (hpital)
Total 865 (H : 502 F : 363)
18-67 ans
HGPO
Seuil (mmol/l)
optimal = 5,7
6,0
7
7,8
Sens.
80 %
68,7 %
56,4 %
40,9 %
Spcif.
90,9 %
93,5 %
98,3 %
98,8 %
Rodriguez-Moran, 2001
(181)
1996-97
Transversale
Mexicaine
Population gnrale
Total 712 (H : 285 F : 427)
> 30 ans
HGPO
Spcif.
92,5 %
94,3 %
1994-95
Transversale
Chinoise tawanaise
Population slectionne risque
245 (H : 171 F : 74)
HGPO
Spcif.
85,6 %
98,3 %
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Tableau 27 (suite). tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
tude/auteurs
Anne
Mthode
Population
Engelgau, 1997 (165)
1991-94
Transversale
gyptienne
Population gnrale
1 018 > 20 ans
Rfrence
Rtinopathie
Rsultats
Seuil (mmol/l) Sens
6,9
57 %
7,8
49 %
Spcif.
88 %
91 %
Transversale
Chinoise
Population slectionne
haut risque
2 877 (H : 565 F : 2 312)
ge mo yen 36 ans
HGPO
Transversale
Prlvement capillaire
Anglaise
Population slectionne risque
401 (208 hommes ; 193 femmes)
> 13 ans
HGPO
Transversale
Isle of Ely study
Anglaise
Population gnrale
442
HGPO
Seuil (mmol/l)
5,5
6,0
6,5
7,0
Transversale (2 enqutes de
dpistage par mailing)
Sudoise
Femmes 1 896
ge 55-57 ans
HGPO
Transversale
Isralienne (2 316)
US (2 035)
Population gnrale
40-69 ans
HGPO
1986-87
et 1991-91
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 83 -
Sens.
96 %
65 %
61 %
39 %
Spcif.
28 %
64 %
88 %
97 %
Spcif.
77 %
97,1 %
99,5 %
Spcif.
I
US
45 % 76 %
84 % 93 %
99% 100 %
Tableau 27 (suite). tudes de la valeur diagnostique de la glycmie jeun sur plasma veineux.
tude/auteurs
Anne
Mthode
Population
Clements, 1994 (187)
1985
Transversale
US (caucasienne)
Wadena City Study
Population gnrale
389 + 63 diabtiques connus
> 20 ans
Cockram, 1992 (188)
Transversale
Chinoise
Population slectionne
Total 680 (H : 252 F : 428)
14-92 ans
Rfrence
Diabtes connus
Rsultats
Seuil (mmol/l) Sens.
optimal = 6,4
95,2 %
6,0
53,5 %
7,2
74,6 %
Spcif.
97,4 %
97,1 %
100 %
HGPO
Spcif.
87 %
98,5 %
99 %
1984-1987
HGPO
Sensibilit
Spcificit
ge
50/64 65/79 50/64 65/79
Seuil (mmol/)
6,1
88 % 60 %
87 % 80 %
7,8
31 % 21 %
99 % 100 %
pas daugmentation de la glycmie
jeun avec lge, augmentation de la
glycmie 2 heures avec lge (6,6
50-64 ans et 8,2 65-79)
1981-1987
Transversale
(1er chantillon)
HGPO
Franaise
Population slectionne (centre de
dpistage)
300 (H 44 %)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 84 -
Spcif.
97,5 %
77,4 %
91,5 %
Efficacit diagnostique
Sur les 7 tudes prises en compte, 4 ont t ralises en population gnrale dont
2 dans les populations prvalence leve (Qiao (191), Papoz (192)) et 2 en
population slectionne (Puavilai (193), Andersson (194)) (tableau 28).
Les mesures ont toutes t effectues en ambulatoire, en utilisant des glucomtres et
des lectures par rflectomtrie. Seule ltude de Simmons comportait un dosage
effectu au laboratoire (195).
La difficult rencontre pouvant affecter les rsultats tait le refus frquent du test
HGPO pour les sujets ayant eu un test ngatif. Dans le cas de ltude de Papoz (192) et
de Simmons (195), le test dHGPO a t pratiqu sur un chantillon de ngatifs. Dans
ltude de Bourn (197) seuls 44 % des ngatifs ont accept le test dHGPO (pour 87 %
des positifs). Pour contourner cette difficult (sous-estimation des faux ngatifs par
non-valuation des ngatifs), dans ltude dAndersson (194), un suivi de 3 ans a t
ralis et la rfrence correspondait aux cas de diabtes observs au cours de cette
priode et lors du nouveau dpistage aprs 3 ans.
Les rsultats sont assez favorables, proches de ceux de la glycmie jeun, mais restent
trs variables, dpendant des populations tudies et des seuils pris en compte. La
sensibilit varie de 43 % (tude de Papoz en Nouvelle-Caldonie, seuil de 6 mmol/L
pour un test jeun et 7,8 mmol/L pour un test non jeun (192)) 83 % (tude de
Puavilai, seuil de 6,0 mmol/L (193)). Des diffrences sont galement mises en
vidence suivant lge et la dure du jene chez Engelgau (196) ou encore suivant le
sexe chez Qiao (191).
Comme pour la glycmie jeun, ces rsultats nont quune porte limite pour
apprcier la relle valeur diagnostique du test puisque le test de rfrence tait
lHGPO. Par rapport la glycmie jeun, la rfrence par le test dHGPO peut
favoriser la glycmie ralise au hasard (la glycmie postprandiale se rapproche de la
glycmie 2 heures).
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 85 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 86 -
Rfrence
HGPO (OMS 1985)
Rsultats
Seuil optimal 6,2 mmol/L :
Sensibilit 63 % (H 79 %/ F 40 %)
Spcificit 92 %
199697
Transversale
Glucomtre (rflectomtrie)
199293
Transversale
Glucomtre (mesure
rflectomtrie)
1994
Transversale
Coventry study
Dosage en laboratoire
Population gnrale
7 000
3 425 Europens
3 469 Asiatiques
ge > 18 ans
198990
Transversale
Glucomtre (rflectomtrie)
Australienne
Population gnrale
1 184 (contacts), 286 (2 tests
glycmie et HGPO)
ge : 39-79 ans
Egyptienne
par Population gnrale
828 (H 40 %)
> 20 ans
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 87 -
1991
Transversale
Glucomtre
Nouvelle-Caldonie
Population gnrale
Prvalence leve (8,5 %)
9 390
Age : 30-59 ans
Rfrence
Diabte au cours des 3
ans de suivi (HGPO
OMS 85 ou 2 glycmies
jeun > 6,7 mmol/L)
Rsultats
Au seuil de 8 mmol/L
lentre
3 ans
Sensibilit : 69 %
73 %
Spcificit : 95 %
95 %
HGPO
(ralis chez 424
positifs et un
chantillon de 517
ngatifs)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 88 -
V.1.4. Glycosurie
Efficacit diagnostique
Comme pour lvaluation de la glycmie capillaire, labsence de ralisation du test de
contrle sur lensemble de la population dtude ne permet pas destimer correctement
la performance diagnostique (dans le cas o le test diagnostique dHGPO na t
pratiqu que sur un chantillon de ngatifs, les valeurs de sensibilit et spcificit ont
cependant bien t calcules aprs extrapolation du nombre de faux ngatifs et vrais
ngatifs partir des estimations obtenues sur lchantillon).
La sensibilit est faible, varie de 18 % 57 % (67 % dans le cas de dtections de
traces), alors que la spcificit est leve (> 98 %) (tableau 29). Ltude de Hanson
retrouve des valeurs plus leves mais porte sur une population risque lev (Indiens
Pimas) (198). La faible sensibilit du test est lie au seuil dexcrtion rnale lev de
glucose.
Le test de la glycosurie simple, bien accept par les patients, pourrait facilement
tre employ comme test de dpistage communautaire. Cependant la faible
sensibilit du test (et donc le nombre lev de faux ngatifs) ne permet pas de le
recommander pour un dpistage.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 89 -
Population
Anglaise
Population gnrale
442
Age : 45-70 ans
Rfrence
HGPO (OMS 85)
Rsultats
Sensibilit : 43 %
Spcificit : 98 %
1990
Transversale
Clinistix
Test postprandial
Danemark
Population gnrale
3 041
Age : 45-76 ans
Sensibilit : 21 %
Spcificit : 99 %
1995
Transversale
Uristix
Tawanaise
Population gnrale
277
Age : 30-74 ans
HGPO
Sensibilit : 18 %
Spcificit : 99 %
Sudoise
Population slectionne
(bilan de sant)
3 268 (H : 1 590 F : 1 678)
ge : 35-64 ans
A lentre
Sensibilit : 18 %
Spcificit : 99 %
1991
Indiens Pimas
237
Age > 15 ans
Seuil
traces
Sensibilit : 65 %
Spcificit : 99 %
Transversale
Ames labstix
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 90 -
A 3 ans
23 %
99 %
> 1+
57 %
99 %
Description du test
Le dosage de lhmoglobine glyque ne ncessite pas de conditions particulires. Il est
de ce fait plus physiologique et mieux accept que la glycmie jeun. Le prlvement
est gnralement de sang veineux, ventuellement capillaire. Le recueil se fait de
prfrence sur EDTA, hparine, fluorure/oxalate ou mlange ACD.
Trois types de techniques de dosage de lHbA1c existent :
les mthodes immunologiques (techniques immunoturbidimtriques, technique
dimmuno-inhibition, techniques Elisa) sont en augmentation, utilises par 15 %
des laboratoires en 1995, par 45 % en 2000 ;
les mthodes de dosage par lectrophorse sont, elles, en diminution ;
les mthodes par chromatographie dchanges dions parmi lesquelles on distingue
: la chromatographie manuelle (non recommandable), la chromatographie liquide
haute pression (CLHP) utilises de manire stable et la chromatographie liquide
basse pression (CLBP) utilise de manire croissante.
Il est galement possible dobtenir un rsultat dHbA1c, calcul partir de
lhmoglobine glyque totale par mthode daffinit (acide boronique et ses drivs)
Le manque de standardisation des mthodes de dosage de lhmoglobine glyque a
depuis longtemps reprsent un obstacle majeur toute recommandation de son
utilisation pour une pratique de dpistage ou de diagnostic. Dans ces conditions, il
nest pas possible de dfinir de seuil standard. Cette htrognit gne aussi la
comparaison des tudes.
Une standardisation internationale (IFCC) est en cours de mise en place. Lvolution
des pratiques est prise en compte par les recommandations de la Socit Franaise de
Biologie Clinique (SFBC) (202).
Justesse et reproductibilit
Garanties de justesse et de reproductibilit apportes par la standardisation : (2)
Justesse : les rsultats des techniques standardises donnent un cart maximum de 15
% par rapport la valeur cible (pour les techniques non standardises cet cart peut
aller jusqu 60 %).
Tests de reproductibilit inter- laboratoires : les mthodes standardises ont des
coefficients de variation inter- laboratoires faibles, environ 5 %. En 1995, au cours de
lenqute nationale de contrle qualit, un coefficient de variation global de 20,2 %
avait t retrouv, avec des carts pour une mme mthode variant de 3,2 % 29,5 %
(203).
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 91 -
Efficacit diagnostique
Seules les tudes ayant mesur lHbA1c ont t retenues.
Labsence de standardisation des mthodes gne la comparaison des rsultats.
Les tudes, ralises aprs 1990, ont le plus souvent utilis la mthode de
chromatographie liquide haute pression (CLHP). Plus de la moiti des tudes (6 sur
10) portent sur une population slectionne (population de bilan de sant ou adresse
pour confirmation diagnostique).
Le test est caractris par des valeurs de sensibilit et spcificit assez proches des
valeurs observes pour la glycmie jeun et une assez forte spcificit ( lexception
de ltude de Papoz). Les rsultats ont pu tre favoriss par la population slectionne.
Le seuil optimal est proche de 6 %.
Les rsultats des 2 tudes ayant analys le critre de prsence ou de survenue de
rtinopathie sont satisfaisants :
tude dEngelgau (165), sensibilit de 51 % et spcificit de 84 % au seuil de
6,4 % (46 %, 89 % respectivement au seuil de 7,1 %) ;
tude de McCance (166), sensibilit de 78,1 % et spcificit de 80,4 % au seuil de
7 %.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 92 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 93 -
1991-94
Rsultats
Seuil
Sens.
optimal = 6,2 % 58,8 %
5,8 %
70,6 %
6,4 %
52,9 %
Seuil
6,4 %
7,1 %
Sens.
51 %
46 %
Spcif.
94 %
86,2 %
96,5 %
Transversale
(Chromatographie Pierce)
Egyptienne
Population gnrale, non-exclusion
diabtiques connu,
1 018
> 20 ans
Rtinopathie
Spcif.
84 %
89 %
Transversale
Chinoise
Population slectionne
haut risque
2 877 (H : 565 F : 2 312)
ge moyen 36 ans
Spcif .
79 %
1994-95
Transversale
HbA1c (CLHP)
Chinoise tawanaise
Population slectionne risque
189
Spcif.
70,3 %
61,9 %
72,9 %
1988-94
Transversale
NHANES III
HbA1c (CLHP)
US
Population gnrale
6 559
Glycmie jeun
(ADA 1997)
Spcif .
97,4 %
84,4 %
99,6 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 94 -
Seuil
Sens.
optimal 6,1 % 63,2 %
5,6 %
83,4 %
6,5 %
42,8 %
Rfrence
HGPO et
glycmie jeun
(OMS 80)
Rsultats
Seuil
Sens.
optimal 5,6 % 84 %
5,3 %
87 %
5,9 %
76 %
Spcif.
79 %
58 %
91 %
1995-99 Transversale
HbA1c (CLHP)
Japonaise
Population slectionne risque
866 (H : 569 F : 297)
ge > 20 ans
Spcif.
86 %
98 %
Transversale
HbA1c (CLHP)
Anglaise
Population slectionne risque
401 (208 hommes ;193 femmes)
> 13 ans
Sens.
84 %
64 %
51 %
41 %
Spcif.
70 %
91 %
98 %
100 %
Transversale
HbA1c (CLHP)
Population gnrale
1 174
HGPO (NDDG
Seuil
1979 et OMS 80) 5,6 %
6,0 %
6,2 %
6,4 %
Sens
82 %
72 %
68 %
62 %
Spcif
65 %
83 %
93 %
96 %
Transversale
Glycmie jeun
> 7 mmol/L
Au seuil de 6,0 %
sensibilit 89 % ; spcificit 84 %
Transversale
Ile de la Runion
Population gnrale
1 580
Age 30-69 ans
HGPO et
glycmie jeun
(ADA 1997)
Au seuil de 6,0 %
sensibilit 93 %, spcificit 74 %
1999
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 95 -
Caractristiques du test
Le dosage des fructosamines ne ncessite pas de conditions particulires (en
particulier de jene). Le dosage est ralis sur plasma.
La mthode de dosage actuelle utilise la rduction en milieu alcalin du nitrobleu de
ttrazolium par les fructosamines.
Les valeurs de rfrence chez un sujet sain, non diabtique, varient entre 200 et
265 mol/L (213).
Les principales causes derreurs sont lies une hmolyse importante du prlvement
et/ou une concentration leve en bilirubine.
Efficacit diagnostique
Les valeurs de sensibilit des tudes diffrent largement et ne permettent pas de
slectionner un seuil optimal. Elles ont aussi t ralises sur des populations
slectionnes (tableau 31).
Les donnes concernant le dosage des fructosamines sont insuffisantes pour
estimer la valeur diagnostique du dosage des fructosamines et son intrt pour le
dpistage du diabte.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 96 -
Rfrence
Rsultats
HGPO (OMS 85) Seuil optimal = 255mol/L :
sensibilit 75 % et spcificit 77 %
HGPO
Seuil moy + 2 SD :
sensibilit 53 % spcificit 97 %
HGPO
HGPO modifi
(OMS 85)
HGPO et
glycmie jeun
(OMS 80)
Seuil
Sens.
optim 256 mol/L 70 %
243 mol/L
84 %
269 mol/L
54 %
HGPO (NDDG
Seuil
Sens.
1979 et OMS 80) 260 mol/L
88 %
270 mol/L
80 %
280 mol/L
72 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 97 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 98 -
Population
Indiens Pimas
Total 960 (H : 384 F : 576)
ge > 25 ans
Rfrence
Rtinopathie et
nphropathie
Rsultats
Seuil optimal des 3 tests
HGPO : 13 mmol/L (sens. 87,5 % et spc. 75,8 %)
Glycmie jeun : 7,2 mmol (sens. 81,3 % et spcif. 80,4 %)
HbA1c : 7,0 % (sens. 78,1 % et spc. 84,7 %)
Comparaison des AUC : NS (sauf pour lHGPO et la
rtinopathie )
1991-94 Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c, HGPO
gyptienne
Population gnrale, nonexclusion diabtiques connus
1 018
> 20 ans
Rtinopathie
AUC
Population totale : glyc = HGPO > HbA1c
Population non traite : glyc = HGPO = HbA1c
1991
Indiens Pimas
Comparaison glycmie jeun
et HbA1c (2 092)
Comparaison HbA1c et
glycosurie (237)
Age > 15 ans
Spcificit proche de 90 %
Seuil
Glyc. jeun 6,1 mmol/L
HbA1c
6,9 %
Glycosurie 1,39 mmol/L
Spcificit proche de 98 %
Seuil
Glyc.jeun 6,8 mmol/l
HbA1c
7,5 %
Glycosurie 1,94 mmol/l
Bandelettes > 1+
Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c (HPLC),
Glycosurie (dosage
quantitatif et
bandelettes)
sensibilit
95 %
90 %
81 %
sensibilit
88 %
80 %
81 %
57 %
1989
Transversale
Japonaise
Population slectionne
619 (H 65 %)
Age > 40 ans
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 99 -
1993-94 Transversale
Glycmie jeun,
HbA1c, fructosamines
Japonaise
HGPO et glycmie
Population slectionne (bilan jeun (OMS 80)
de sant)
891 hommes de plus de 26 ans
Rsultats
AUC non calcules mais graphiquement glycmie > HbA1c
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 100 -
V.2.
Le questionnaire ADA
La premire version du questionnaire a t dveloppe en 1993 sans avoir t valide.
Deux tudes publies ont montr des rsultats mdiocres : Burden (221) (sensibilit
69 %, spcificit 46 %) et Duncan (222) (sensibilit 59 %, spcificit 34 %). Cette
version comportait des questions relatives aux symptmes de diabte.
Les donnes de ltude NHANES II ont ensuite t utilises pour mettre au point un
nouveau questionnaire (sans les questions relatives aux symptmes). Le groupe
risque tait dfini partir de 5 facteurs : ge (> 45 ans) et obsit, ou sdentarit ou
antcdents familiaux ou antcdents denfants de poids de naissance lev (128).
Labsence de facteurs ncessitant une valuation mdicale (hypertension artrielle,
anomalies lipidiques, intolrance au glucose, diabte gestationnel) tait volo ntaire
pour permettre lvaluation dindividus non suivis. La performance du test a t
ralise sur la mme population dtude. Lutilisation de ce questionnaire dans ltude
de Ruige (127) a donn des rsultats moins bons.
Aprs une nouvelle adaptation, le questionnaire Take the test. Know the score a t
utilis dans un programme dducation et de dpistage communautaire aux tats-Unis
(223). Les seuils choisis pour la positivit du test (glycmie 1,10 g/L) (6,1 mmol/L) ne
correspondaient pas au seuil dfini pour le diabte, mais pour lhyperglycmie
modre jeun. La population ayant accept la mesure de la glycmie tait aussi
slectionne (396/1 000). En dehors dune spcificit de 35 %, plus faible que dans
ltude de Herman (65 %), une sensibilit du mme ordre (80 % contre 79 % dans
ltude de Herman) a t retrouve (128).
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 101 -
Griffin (225) a construit un score de risque de diabte (Cambridge risk score) partir
des donnes de ltude de Ely. Son calcul se fait par informatique. La performance du
score a t nouveau teste auprs dune population large et reprsentative (EPI of
Cancer Norfolk Cohort ), la rfrence utilise tant lhmoglobine glyque (226).
Vous tes g
1 point
De 45 50 ans
2 points
De 50 60 ans
5 points
De 60 70 ans
Vous tes
Mince
Un peu envelopp
Aucun
Parent(s) loign(s)
Pre/mre/sur/frre
enfant
heure au moins
5 fois par semaine
Les rponses seront utilises pour tester la faisabilit et lintrt de ce type dapproche
(le questionnaire ntant pas associ la lettre de contact dans lautre dpartement, une
comparaison du taux de participation entre les deux dpartements pourra tre
effectue). On peut regretter que ce questionnaire nait pas fait lobjet dune validation
pralable.
Compars lefficacit des tests biologiques, les questionnaires sont moins performants
pour le dpistage des sujets diabtiques et ne peuvent en ltat leur tre substitus.
En revanche leur utilisation pour slectionner la population cible (celle qui un test
biologique de dpistage serait propos) pourrait tre envisage, en particulier dans le cas
dun dpistage communautaire.
Les donnes restent cependant encore insuffisantes. Il est ncessaire de raliser des
dveloppements complmentaires, en particulier :
- adaptation aux conditions prvues dutilisation (communautaire, opportuniste,
contrle par des professionnels de sant) ;
- validation et test sur une population franaise.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 102 -
Questionnaire
Age, sexe, antcdents familiaux, antcdents
gros bbs, sdentarit
Diagnostic
HGPO et glycmie jeun
(OMS 85)
Knudson, 1998
(223)
Population gnrale
1 000 dpists
396 suivi complet
1) laboration du
questionnaire sur la population
de ltude Rotterdam
1 016 (55-75 ans)
2) Validation et comparaison
des questionnaires sur la
population de ltude Hoorn
2 364 (50-74 ans)
Dveloppement du
questionnaire sur la population
Hoorn 2 364 (50-74 ans)
Test
786 (45-74 ans)
Dveloppement du score
partir de ltude de Ely (UK)
1 077 (40-64 ans)
Test et validation partir de
ltude de Wessex (UK)
Nouveaux dg (197)
(40-64 ans)
Au seuil optimal
Sens. : 77 %
Spc. : 72 %
VPP : 11 %
Valeur dHbA1c
Rsultats
Sensibilit = 79 %
Spcificit = 65 %
VPP = 10 % (129/1 269)
Sens.
Spc.
PPV
PA : pression artrielle
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 103 -
SR-Q (> 5)
72 %
56 %
6,5 %
CT-Q
72 %
55 %
6,4 %
ADA-Q (> 3)
59 %
57 %
5,6 %
VI.
Taux de participation
Le taux de participation nest prcis que dans la moiti des cas. Les taux ont t
gnralement assez faibles et une forte variabilit existe entre les tudes (9 %-96 %).
Les facteurs le plus souvent identifis comme influenant la participation sont lge
(avec une meilleure participation des sujets plus gs), le sexe (meilleure participation
des femmes) (197,227,228). La participation tait galement meilleure (54 %-79,2 %)
lorsque le test (glycosurie, glycmie capillaire) tait pratiqu au domicile.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 104 -
Test dpistage
1964
US
Communautaire (4 ans)
Population gnrale
Glycmie capillaire
Abernethy, 1977
(229)
1974
Nouvelle-Zlande
Glycmie
Communautaire
Seuil 6,7 mmol/L
Participants foire (2 jours)
Knudson, 1998
(223)
US
Communautaire
Population gnrale
Test dg
HGPO
Questionnaire
Taux de
N dpists
participation
250 938
N positifs
N dg
N dg/N dpists
9 682
5 370
2,14 %
HGPO
15 %
3 212
120
25
0,78 %
Glycmie
1 000
264
28
2,8 %
HGPO
2 016
148
0,3 %
Newman, 1994
(230)
1988-92 US
Communautaire (4 ans)
Population gnrale
Questionnaire et glycmie
capillaire,
Seuils 6,4 mmol/L jeun
8,9 mmol/L au hasard
Solomon, 1977
(235)
1974
US
Communautaire (via
pharmacies) 1 semaine
Population risque
Glycosurie
ND
10 %
3 409
164
22
0,65 %
RU
Communautaire (6 mois)
Population gnrale
Campagne dinformation
ND
41
Orzech, 1971
(237)
1968
US
Communautaire
Population gnrale
Glycosurie ou
glycmie (prlvement
veineux ou capillaire)
HGPO
559
164
42
7,51 %
Moses, 1985
(231)
1984
Australie
Glycmie capillaire
Communautaire (18 mois) Seuil 8 mmol/L
Population gnrale
ND
23 228
860
64
0,28 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 105 -
Test dpistage
Bernard, 1970
(238)
US
Communautaire (3 jours)
Population gnrale
Glycmie capillaire
Seuil 7,2 mmol/l
McGregor, 1995
(239)
US
Communautaire
> 60 ans
Questionnaire
Falkenberg, 1988
(240)
Sude
Communautaire
50-59 ans
1970
Test dg
HGPO
Taux de
N dpists
participation
3 031
N positifs
N dg
N dg/N dpists
72
52
1,08 %
Glycmie
jeun et autres si
+
4,7 %
349
181
11
3,15 %
Glycmie capillaire 2
heures (recueil sur papier
buvard au domicile) seuil
7,1 mmol/L
HGPO
74 %
688
52
14
2,03 %
RU
Mdecine du travail
18-74 ans
Glycmie capillaire 2
heures, seuil 6,7 mmol/L
et questionnaire
HGPO
4 048
267
(glycmie
seule 67)
13
(7)
0,32 %
RU
Registre de patients
45-70 ans
Glycosurie (enqute
postale)
HGPO
79,2 %
2 363
29
0,34 %
Glycosurie (enqute
postale)
HGPO
72,5 %
2 249
52
10
0,44 %
RU
Registre de patients
45-70 ans
Glycosurie (enqute
postale)
HGPO
75 %
10 348
343
99
0,96 %
RU
Registre de patients
35-70 ans
Glycosurie (enqute
postale)
HGPO
54 %
1 991
64
17
0,8 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 106 -
Test dg
1994
US
Glycmie jeun
Bnficiaires dune assurance
sant (6 semaines)
> 25 ans
ND
Worrall, 1994
(243)
1994
Canada
Glycmie jeun
Slection partir dun
registre 20% des patients
dge > 40 ans (6 mois)
Glycmie ou
HGPO
Bourn, 1992
(197)
1989
Nouvelle-Zlande
Registre de patients
Age 39-79 ans
Glycmie capillaire
HGPO
(3 tests)
Edelman, 2002
(211)
1999
US
Centre de sant (30 mois)
45-64 ans
HbA1c seuil 6%
Glycmie
jeun
(7 mmol/L)
RU
Registre de patients
Age > 50 ans
Glycosurie (domicile)
Glycmie +/HbA1c
Sude
Centre de sant (5 ans)
35-64 ans
Glycmie
glycosurie
Bullimor, 1997
(244)
Andersson, 1992
(194)
1983
capillaire
Glycmie capillaire
Seuil 5,5 mmol/L
Taux de
N dpists
participation
9%
8 818
N positifs
N dg
N dg/N dpists
176
30
0,34 %
1 767
48
19
1,08 %
57 %
651
28
5 (1 test)
2 (3 tests)
0,77 %
1 253
258
55
4,3 %
69,4 %
1 204
32
0,66 %
et 2 glycmies
jeun
> 6,7 mmol/L
85 %
3 268
234
glycmie 220
glycosurie 42
66
glycmie 64
glycosurie 20
2,02 %
Glycmie
jeun +/HGPO
9 340
5 195
1 067
11,4 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 107 -
Test dpistage
Test dg
Questionnaire
Si facteurs de risque > 2
Glycmie au hasard
Seuil 5,5 mmol/L
HGPO
RU
Registre de patients
Age > 45 ans
Glycmie jeun
Seuil 6,1 mmol/L
Glycmie
jeun
ou
HGPO*
1994-95 Australie
Patients (MG)
> 40 ans
Lawrence, 2001
(247)
Hagstrm, 2002
(248)
1999
Sude
Cabinet mdical (1 an)
Age > 40 ans
Glycmie au hasard
Seuil 6,7 mmol/L
2 glycmies
capillaires
Governor 2001
Janklows,
(228)
2001
US
Communautaire (1 mois)
Population gnrale
Glycmie au hasard
Seuil 1,09 g/L jeun
Seuil 1,40 g/L non jeun
ND
Taux de
N dpists
participation
96 %
50 859
35 %
N dg
N dg/N
dpists
1,99 %
Questionnaire
24 305
glycmie
8 648
1 013
876
60
15
1,71 %
249
72
18
7,2 %
28 856
2 519
ND
ND
RU : Royaume Uni ; ND : non dfini - *Glycmie jeun si 1er test > 7 mmoL et HGPO si glycmie jeun entre 6,1 et 7,0 mmol/L
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 108 -
N positifs
- 109 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 110 -
Tableau 35. Simulation du cot par cas dpist en Australie daprs Easton, 1999 (249).
Type de cot
Cot par diabtique dpist, Cot par diabtique et IGT
$ australiens
dpist
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans :
Cot total
3 252
792
Cot partiel
1 822
454
Cot marginal
170
63
Tous les habitants de Victoria obses
de plus de 45 ans :
Cot total
1 895
471
Cot partiel
1 067
275
Cot marginal
111
49
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans et dorigine italienne :
Cot total
1 927
479
Cot partiel
1 084
279
Cot marginal
112
49
Tous les habitants de Victoria de
plus de 45 ans, obses et dorigine
italienne :
Cot total
1 190
305
Cot partiel
675
183
Cot marginal
80
42
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 111 -
4 064 $
5 diabtiques
Taux de
participation
52,3 %
5 589
personnes
(4 585
avec un
facteur de
risque)
43,9 %
11 IGT
Population initiale :
diabte 1 %
IGT 2,3 %
Population teste :
diabte 2,43 %
IGT : 5,33 %
Bullimore, 1997
(244)
8 diabtiques
69,4 %
Population initiale :
0,46 %
Population teste :
0,66 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 112 -
Remarques
Cots
levs
proviennent
des
tests et du faible
nombre
de
diabtiques dpists
(population
dj
hospitalis e dont on
peut supposer quune
part leve a dj t
dpiste, do faible
rendement)
Friderichsen,
1997
(199)
Danemark
Carter, 2000
USA
(253)
Toute personne de 40 75
ans
venant
se
faire
hospitaliser
dans
la
chiropody clinic (traitement
des pieds) et ntant pas
connue diabtique (1 443
patients)
Envoi du test 2 917
personnes
dans
la
municipalit de Rinkobing
-Envoi du test
par la poste
-Lettre de rappel
au bout de 3 mois
-Publicit dans
les mdias locaux
15 diabtiques
0 IGT
Test glucose et
fructosamines
sanguins,
capillaire par
un appareil
destin
lusage
domicile
34 diabtiques
34,46
4 diabtiques
cot du test Population initiale :
uniquement 0,28 %
Population teste :
0,38 %
147,8 $
83 %
76,8 %
Population initiale :
diabte : 0,51 %
IGT : 0 %
Population teste :
diabte : 0,67 %
IGT : 0 %
23 %
Population initiale :
diabte : 2,83 %
Population teste :
diabte : 12,3 %
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 113 -
Remarques
Le taux de dtection des diabtiques est variable selon le test utilis et la population
cibles ; par contre, le cot du dpistage est beaucoup plus faible dans ces populations
cibles. Les rsultats sont toutefois trs htrognes.
Le cot par cas dpist est acceptable ou non lorsquon le considre du point de vue du
cot dopportunit. Il convient alors de dterminer la dpense totale lie au dpistage et
voir si ces fonds ne pourraient pas tre utiliss pour un usage alternatif plus pertinent
(dans le domaine du diabte ou de la sant).
Les donnes de la littrature concernent essentiellement des expriences trangres
dont les contextes pidmiologiques, conomiques et socioculturels ne sont pas
extrapolables la situation franaise. Ces donnes restent aussi incompltes voire
absentes comme dans le cas de lvaluation de la priodicit.
En consquence, lanalyse de la littrature ne permet pas de slectionner un mode de
dpistage plus performant ou plus adapt au dpistage mais souligne limportance
de la prise en charge et de la qualit du suivi des sujets positifs pour confirmer le
diagnostic et traiter les patients dpists.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 114 -
II.
T EST DE DPISTAGE
La glycmie jeun est recommande par lensemble des recommandations
existantes. Elle est complte par un dosage dHbA1c ou de fructosamines en NouvelleZlande (255).
Le test slectionn pour le dpistage dans ltude ADDITION est la glycmie capillaire
(le seuil choisi est de 5,5 mmol/L et devrait tre revu aprs les 500 premiers patients).
Dans le programme de dpistage de la rgion Centre le test est celui de la glycmie jeun
effectue au laboratoire. Dans le cas dun test positif (glycmie > 7 mmol/L (1,26 g/L) ),
une confirmation du diagnostic est ralise sur prescription du mdecin traitant.
III.
S UIVI
Aux tats-Unis (9), au Canada (254), en Nouvelle-Zlande (255) et en Australie (173), un
suivi tous les 3 ans, plus frquent chez les sujets risque, est recommand. En France
(256) le suivi prconis est dfini entre 3 5 ans, plus rapproch (annuel) chez les sujets
risque.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 115 -
IV.
ASSOCIATION A UN
CARDIO-VASCULAIRE
Parmi les recommandations existantes, cette ventualit nest aborde quen Belgique o
le dpistage du diabte de type 2 nest recommand que dans le cadre du dpistage
multiple des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Le programme de dpistage de la rgion Centre ne porte que sur le dpistage du diabte
qui reprsente le seul objectif.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 116 -
I.
Rationnel
La question du choix du mode de recrutement dpend en partie des caractristiques des
patients diabtiques mconnus et de leur suivi mdical.
Sagit- il de patients dj suivis, mettant en vidence une insuffisance de dpistage
opportuniste et permettant de justifier la proposition de dpistage opportuniste ?
Sagit- il de sujets non suivis mdicalement, nayant pas accs aux soins ou nutilisant
pas ou insuffisamment le recours aux soins, permettant de justifier la proposition de
dpistage communautaire de ces patients ?
Une tude rtrospective sur les bases de donnes de remboursements de lassurance
Maladie de lEPAS, portant sur 62 896 sujets, apporte un premier lment de rponse la
premire question. Les rsultats de cette tude montrent en effet que le pourcentage de
sujets non diabtiques gs de 40 ans ou plus, ayant eu au moins un contact mdical en
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 117 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 118 -
II.
T EST DE DPISTAGE
Proposition
Dans le cas du dpistage opportuniste, le test de dpistage est une glycmie sur plasma
veineux jeun ralise au laboratoire. En cas de positivit, un deuxime test devra tre
pratiqu pour confirmer le diagnostic.
Dans le cas du dpistage systmatique communautaire des populations dfavorises, le
choix entre la glycmie veineuse jeun (au laboratoire) et la glycmie capillaire au hasard
(en dehors du laboratoire) dpendra des modalits de contact dfinies. Les deux tests
peuvent tre employs. Les seuils de positivit proposs pour la glycmie capillaire sont
de 1,50 g/L (8,4 mmol/L) si le prlvement a t fait moins de 2 heures aprs le dernier
repas et de 1,20 g/L (6,7 mmol/L) sil a t fait plus de 2 heures aprs le dernier repas. En
cas de positivit, le diagnostic devra tre confirm par deux mesures de glycmie sur
plasma veineux jeun au laboratoire).
Lutilisation de lecteurs de glycmie devra suivre imprativement les rgles tablies par
lAFSSAPS pour viter le risque de transmission de maladies infectieuses (rgle mentation
en annexe 4).
Rationnel
La glycmie veineuse plasmatique jeun, pratique au laboratoire, est le test de rfrence
choisi pour tablir le diagnostic du diabte. La glycmie capillaire reprsente une
alternative possible lorsque les conditions ne permettent pas de se rendre facilement au
laboratoire ou pour augmenter le rendement du dpistage. Les donnes sont encore
insuffisantes mais devraient tre prochainement compltes par les rsultats des tudes en
cours qui permettront de mieux connatre les valeurs de sensibilit et spcificit du test
capillaire ainsi que de rechercher le seuil optimal dans une perspective de dpistage.
III.
M ODALITS DE SUIVI
Proposition
Un suivi tous les 3 ans est recommand chez les sujets ngatifs,
Un suivi annuel est recommand dans le cas dhyperglycmie modre jeun ou chez les
sujets prsentant un risque jug cliniquement lev (suivant les marqueurs de risque
associs).
Un contact mdical doit tre ralis chez les sujets positifs pour permettre de confirmer le
diagnostic en faisant pratiquer un test de glycmie veineuse jeun dans le cas de test de
dpistage par glycmie veineuse jeun, ou deux tests de glycmie veineuse jeun dans le
cas dun test de dpistage par glycmie capillaire.
Rationnel
La prvalence du diabte diagnostiqu en France est moins leve que dans dautres pays
comme aux tats-Unis par exemple, o la surveillance de la glycmie est recommande
tous les 3 ans. Par ailleurs, les glycmies sont frquemment prescrites. Enfin, le risque de
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 119 -
survenue de complications au cours dune priode de 3 ans suivant un examen ngatif est
considr comme faible. En effet, comme lindique ltude de Jarrett (77), les premires
lsions de rtinopathie apparaissent aprs 5 ans dvolution du diabte.
IV.
ASSOCIATION A UN
CARDIO-VASCULAIRE
Proposition
Le dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire devrait tre associ au dpistage du
diabte de type 2, en particulier dans le cas du dpistage opportuniste.
Rationnel
Plusieurs arguments sont en faveur dun dpistage coordonn du diabte et des facteurs de
risque cardio -vasculaire :
certains marqueurs de risque du diabte sont aussi des facteurs de risque cardiovasculaire (facteurs du syndrome mtabolique, tabac) ;
la longue priode asymptomatique du diabte qui prcde la survenue de
complications est considre comme risque cardio - vasculaire ;
un dpistage simultan permet dvaluer le risque cardio- vasculaire global ;
la prise en charge et les recommandations de prvention des facteurs de risque sont
communes (lutte contre le surpoids et lobsit, lutte contre la sdentarit, lutte contre
le tabagisme) ;
le dpistage multiple a un intrt conomique puisquil permet de raliser un
dpistage au cot marginal.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 120 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 121 -
P ERSPECTIVES
I.
TUDES DE FAISABILITE
Il est apparu souhaitable que puissent tre vrifies les hypothses sur lesquelles sont
bties ces propositions avant la mise en place du programme de dpistage et que soient
ralises les tudes pilotes suivantes.
I.1.
I.2.
II.
II.1.
- 122 -
II.2.
III.
III.1. Objectifs
La mise en place dun programme dvaluation devrait tre intgre de manire
systmatique au programme de dpistage, les objectifs tant :
de vrifier la faisabilit et le respect du programme en ralisant les ajustements
ventuellement ncessaires ;
dvaluer lefficacit du dpistage ;
de justifier les dpenses consacres (notion de cot dopportunit).
III.2. Mthodologie
III.2.1. Approche
La mthode recommande est lapproche comparative plutt que la simple analyse
descriptive. Labsence de groupe contrle ne permet pas en effet dvaluer lefficacit du
dpistage. Cette exigence reprsente une relle difficult (problme dthique, de
faisabilit et contrainte conomique).
III.2.2. Dure dtude
Par ailleurs, lefficacit du dpistage doit aussi tre value long terme et la dure
ncessaire (dun minimum de 10 ans) reprsente un deuxime obstacle majeur.
III.2.3. Critres dvaluation
Trois types de critres dvaluation peuvent tre diffrencis suivant les objectifs.
- 123 -
Analyse du cot
Ce critre technique permettra dindiquer le rendement du dpistage dun point de vue
conomique en tudiant le cot par cas diagnostiqu et/ou dpist :
Critres defficacit
Ces critres ncessitent une approche comparative. Sont diffrencis :
- les critres defficacit court terme, qui sont plutt des marqueurs indirects. Ils
permettent de vrifier lavance du diagnostic obtenu grce au dpistage :
- ge moyen au diagnostic,
- niveau moyen dHbA1c au diagnostic,
- prvalence des complications au diagnostic ;
- les critres defficacit long terme qui sont les indicateurs de morbi- mortalit. Il
sagit des complications microvasculaires et macrovasculaires, de la mortalit lie au
diabte et de la mortalit globale.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 124 -
La ralisation dtudes pilotes serait souhaitable. Leur objectif serait de vrifier les
hypothses sur lesquelles reposent les propositions mises par le groupe dexperts et
de vrifier la faisabilit dun tel programme.
La mise en place du programme de dpistage selon les modalits retenues devrait
galement tre accompagne dune dtermination du cot par cas dpist ncessitant
de renseigner les effectifs de la population de plus de 45 ans dfavorise et le critre
de dtermination de cette population (bnficiaires de la CMU ou niveau de revenu
infrieur un seuil) ainsi que les effectifs de population de plus de 45 ans prsentant
un ou plusieurs facteurs de risque du diabte.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 125 -
Tanzani
Dar es-Salaam
Waluguru
Mara
Wachagga/Masai
3,3 % (1,6-6,1)
1,3 % (0,6-2,5)
1,0 % (0,1-3,5)
0,9 % (0,3-2,0)
0,9 % (0,2-2,7)
0,9 % (0,4-1,8)
0,4 % (0,0-2,2)
0,7 % (0,2-1,6)
Crole
Maurice
9,3 % (6,4-12,1)
15,8 (12,7-18,9)
Chine
Da Qing
1,6 % (1,3-1,8)
1,6 % (1,3-1,8)
3,7 % (1,8-6,7)
11,8 % (7,6-16,1)
5,1 % (2,3-8,0)
14,4 % (11,2-17,7)
11,8 % (8,6-14,9)
9,7 % (6,6-12,8)
1,7 % (0,6-3,7)
11,2 % (6,4-16,0)
2,4 % (0,9-4,0)
20,8 % (17,7-23,8)
9,9 % (6,9-12,9)
9,8 % (6,7-12,8)
23 % (16,1-30,0)
23,6 % (18,1-29,1)
3,0 % (0,4-10,9)
5,1 % (3,0-7,1)
16,0 % (10,5-21,5)
20,3 % (15,1-25,4)
9,1 % (3,7-14,5)
6,8 % (4,7-8,9)
Inde
Zone rurale
Zone urbaine
Sri Lanka
Afrique du Sud Durban
Tanzanie hindous
Tanzanie musulmans
Singapour Fidji
Zone rurale
Zone urbaine
Malaisie
Thalande
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 127 -
Tableau 37 (suite). Prvalence du diabte de type 2 suivant le sexe et lorigine ethnique dans la tranche dge 30-64 ans (source OMS).
Continents
Homme
Femme
Population
Sous-groupe
Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %)
Prvalence ajuste sur lge (IC 95 %)
Amrique
USA
Indiens Pimas
49,4 % (44,2-54,6)
51,1 % (47,1-55,1)
Brsil
Sao Paulo
7,0 % (5,2-8,9)
8,9 % (7,1-10,7)
Colombie
Bogota
7,3 % (3,7-10,9)
8,7 % (5,2-12,3)
USA Non hispaniques blancs
NHANES II
5,0 % (4,3-5,8)
7,2 % (6,4-8,0)
San Antonio
Revenu moyen
8,4 % (4,7-12,0)
7,8 % (4,8-10,8)
Revenu lev
4,4 % (2,5-6,3)
2,5 % (1,2-3,9)
Non hispaniques noirs
NHANES II
8,5 % (5,7-11,2)
12,1 % (9,4-14,9)
Hispaniques HANES
Mexicains
14,0 % (11,9-16,1)
14,2 % (12,4-16,0)
Cubains
11,8 % (9,0-14,5)
4,5 % (2,5-6,4)
Portoricains
17,8 % (14,4-21,2)
12,8 % (10,2-15,4)
San Antonio
Revenu faible
14,6 % (11,5-17,6)
19,0 % (16,5-21,5)
Revenu moyen
16,7 % (12,0-21,5)
12,1 % (8,4-15,7)
Revenu lev
7,2 % (4,4-10 ,0)
4,5 % (2,2-6,7)
Pacifique
Australie
Aborigne bourke
24,0 % (14,4-33,5)
20,9 % (11,6-30,2)
Aborigne purfleet/foster
14,0 % (5,2-30,6)
21,9 % (8,8-45,0)
Polynsie
Nouvelle-Caldonie
Ouest Samoa Zone rurale
Zone urbaine
Nauru (2e tude)
Nauru (3e tude)
IC : intervalle de confiance
10,6 % (5,1-19,6)
2,1 % (6,6-14,8)
10,7 % (6,6-14,8)
41,2 % (36,2-46,1)
40,6 % (35,3-45,8)
5,8 % (2,5-11,1)
5,9 % (3,1-8,7)
10,4 % (6,9-13,9)
41,5 % (36,8-46,1)
42 % (37 ,1-46,8)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 128 -
ANNEXE 2. VALUATION
DIABTE
Tableau 38. Prvalence du diabte non diagnostiqu suivant lge
Tableau 39. tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2
Tableau 40. tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale (
partir du critre dIMC) et le diabte de type 2
Tableau 41. tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de
type 2
Tableau 42. tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de
type 2
Tableau 43. tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de
type 2
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 129 -
Forrest, 1986
(259)
Islington
Diabetes Survey
Garancini, 1995
(83)
CREMONA
Harris, 1998
(260)
NHANES III
Davies, 1991
(241)
Ipswich
Population
Espagnole
3 839
ge
30-89
Diagnostic
HGPO (1 test)
Anglaise
(75% origine Europe du Nord)
1 040
> 40
HGPO (1 test)
Italie du Nord
2 618
> 44
US
15 357 interviews
3 772 HGPO
20-74
Transversale
US
2 844
40-74
HGPO
Transversale
Anglaise
1 196
45-70
1) glycosurie
2) HGPO
Transversale
1990
1976-80
1988-94
Transversale
Transversale
40-49 :
50-59 :
60-69 :
70-79 :
H
3,6 %
3,1 %
5,6 %
F
1,0 %
1,9 %
1,6 %
5,1 %
45-54 :
55-64 :
65-74 :
> 75 :
H
1,5 %
1,5 %
4,5 %
1,8 %
F
1,2 %
2,0 %
4,5 %
9,0 %
20-44 :
45-54 :
55-64 :
65-74 :
H
0,5 %
3,3 %
4 ,1 %
10,0 %
F
0,8 %
4,8 %
8,6 %
8,2 %
40-49 :
50-59 :
60-74 :
1,9 %
5,5 %
11,0 %
45-49 :
50-54 :
55-59 :
60-64 :
65-70 :
H
0,5 %
1,8 %
0,5 %
0,9 %
1,9 %
HGPO (1 test)
1) interview
2) HGPO
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 130 -
F
0,4 %
0,8 %
0,4 %
0%
0,4 %
Population
Hollandaise
2 484
ge
50-74
Diagnostic
HGPO (1 test)
Prvalence de diabte
H
50-54 : 1,4 %
55-59 : 5,7 %
60-64 : 5,5 %
70-74 : 9,0 %
mconnu
F
1,0 %
2,1 %
6,5 %
9,9 %
F
0,6 %
2,6 %
FINMONICA
1987
Transversale
Finlandaise
2 718
45-64
HGPO (2 tests)
H
45-54 : 0,6 %
55-64 : 1,4 %
1994-95
Transversale
Australienne
50 859
> 40
1) Questionnaire
2) Glycmie au
hasard > 5,5 mmol/L
3) HGPO
40-49 : 0,5 %
50-59 : 1,6 %
60-69 : 2,4 %
> 70 : 3,3 %
Transversale
Anglaise
1 919
40-75
HGPO (1 test)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 131 -
45-54 :
55-60 :
65-75 :
H
1,4
3,8
4,3 %
F
1,8 %
1,4 %
3,4 %
Tableau 39. tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2.
Auteurs
Anne Mthode
Population
ge
tude
Baan, 1999 (224)
Rotterdam
Veteran Aging
Study
Zutphen Study
JapaneseAmerican
Community
Heart Study
Transversale
Hollandaise
1 016
55-75
Diagnostic
HGPO
Rsultats RR (IC 95 %)
NS
196387
Cohorte
Suivi 18 ans
(en cours)
US
1 972 hommes
22-80
HGPO 100 g
Ancien fumeur :
Fumeur vs non-fumeur
1,5 (1,0-2,4)
Fumeur : 1,1 (0,7-1,8)
ajustement ge, ratio tour de taille/
tour de hanches
196085
Cohorte
Suivi 25 ans
Hollandaise
841 hommes
40-60
HGPO
2,7 (1,1-6,6)
Fumeur 0 versus 20
ajustement sur lge, alcool, rgime,
activit physique, pli tricipital,
frquence cardiaque
Transversale
Amricaine
dorigine japonaise
219 hommes (68
diabtiques)
HGPO
NS
Cohorte
Suivi 8 ans
Japonaise
2 312 hommes
18-53
Glycosurie, si
positive
glycmie
jeun et si
> 6,1 mmol/L
HGPO
Non-fumeur vs
1-15c/j : 1,1 (0,3-4,3)
16-25 c/j : 3,3 (1,2-9,1)
> 25 c/j : 3,2 (1,1-9,8)
Dfinition
Fumeur vs non-fumeur
Fumeur vs non-fumeur
Hoorn Study
198992
Transversale
Hollandaise
2 484
50-74
HGPO
NS
Fumeur vs non-fumeur
Cohorte
Suivi 12 ans
Norvgienne
1 1654 ND
35-52
Questionnaire
et validation
mdicale
NS
Fumeur vs non-fumeur
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 132 -
Tableau 39 (suite). tudes ayant analys lassociation entre le tabac et le diabte de type 2.
Auteurs
Anne Mthode
Population
ge
tude
Ohlson, 1988
(106)
GOTHENBERG
Seven countries
Nurses Health
Study
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %)
NS
Dfinition
Fumeur vs non-fumeur
49-59
HGPO
Survivants participants
0,36 (0,19-0,70)
Non participans (censurs)
1,20 (0,52-2,78)
Fumeur vs non-fumeur
Probable biais de censure
70 % cohorte dcde 30 ans
US
114 247 femmes
30-55
Auto-dclaration
Rfrence : non-fumeur
Cohorte
Suivi 6 ans
US employs
41 860 hommes
40-75
Auto-dclaration
Rfrence : non-fumeur
Cohorte
Suivi 13,5 ans
Sude
766 hommes
54
195989
Cohorte
Suivi 30 ans
Finlandaise
663 survivants
197688
Cohorte
Suivi 12 ans
198692
Sugimori, 1998
(265)
MHTS Tokyo
1976
91
Cohorte
Suivi 16 ans
Japonaise
2 573
18-69
Glycmie jeun
> 1,1 g/L
(6,0 mmol/L)
H : 1,37 (1,03-1,82)
F : NS
Fumeur vs non-fumeur
Todoroki, 1994
(96)
FUKUOKA
198690
Transversale
Japonaise
2 407 hommes
(militaires)
48-56
HGPO
4,1 (1,8-9,3)
Fumeur 0 versus 25
Cohorte
Suivi 4-16 ans
Japonaise
6 250 hommes
35-60
Glycmie jeun
(seuil
7
mmol/L) ou dg
par le mdecin
1,5 (1,1-1,9)
Fumeur vs non-fumeur
Uchimoto, 1999
(266)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 133 -
Tableau 40. tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %)
Baan, 1999 (224)
Rotterdam
1990-93 Transversale Hollandaise
55-75 HGPO
1,1 (1,04-1,16)
1 016
ajustement ge, sexe
Carey, 1997 (99)
Nurses Health
Study
1986-94
Veteran Aging
Study
US
33-55
43 581 femmes
Autodclaration
1963Cohorte
non
Suivi 18 ans
termine (en cours)
US
1 972 hommes
22-80
HGPO 100 g
Nurses Health
Study
1976-90
Cohorte
Suivi 14 ans
US
114 281
femmes
30-55
Autodclaration
Autosurveillance
Rfrence < 22
Zutphen Study
1960-85
Cohorte
Suivi 25 ans
Hollandaise
841 hommes
40-60
Autodclaration
validation
mdicale
2,4 (1,3-4,4)
Analyse univarie
NHANES I
1971-92
Cohorte
Suivi 20 ans
US
8 545
< 25
Autodclaration
Certificat dcs
CR hospitalisation
Rfrence < 22
East Boston
Senior Health
project
1982-89
Cohorte
Suivi 6 ans
US
2 737
> 65
2,4 (1,3-4,4)
Rfrence < 22
ajustement ge, sexe, PA,
taux sucre lev , alcool,
activit physique
University of
Pennsylvania
1962-76
Cohorte
Suivi 15 ans
US
5 990 hommes
39-62
Questionnaire et
validation
mdicale
[24-26[ : 1,9
> 26 : 3,3
ajustement sur lge
Rfrence < 24
McPhillips, 1990
(110)
Rancho
Bernardo study
1972-87
Cohorte
Suivi 11,9
ans
US
1 847
40-79
Glycmie jeun
initiale, HGPO au
cours du suivi
H 1,29 (1,01-1,65)
F 1,54 (1,28-1,85)
3,3kg/m (augmentation de 1
cart-type)
Cohorte
Suivi 8 ans
Modalits danalyse*
IMC < 30 / > 30
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 134 -
Tableau 40 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %)
Modan, 1994
(186)
Isral GOH
Study
Mykknen, 1993
(102)
Kuopio Study
Njolstad, 1998
(105)
Modalits
danalyse*
IMC < 23 vs > 27
Cohorte
Suivi 10 ans
Isralienne
2 140
28-57
HGPO
198691
Cohorte
Suivi 3,5 ans
Finlandaise
892
65-74
HGPO
2,1 (1,21-3,65)
analyse univarie
Finnmark
197789
Cohorte
Suivi 12 ans
Norvgienne
11 654
35-52
Questionnaire et
validation mdicale
H : 2,09 (1,79-2,43)
F : 1,72 (1,57-1,88)
Ajustement ge, HTA traite, PA,
lipides, tabac, ethnie, activit,
physique, glycmie
IMC (3kg/m)
Shaten, 1993
(270)
MRFIT study
197376
Cohorte
Suivi 5 ans
US
6 438 hommes
+ FRCV
35-57
HGPO (1 heure)
linclusion
Glycmie jeun pour le
suivi, ou diabte trait
2,21 (1,87-2,62)
Ajustement sur lge
IMC (5kg/m)
Shaper, 1997
(271)
British
1978Regional Heart 93
Study
Cohorte
Suivi 14,8
ans
Anglaise
7 735 hommes
40-59
Questionnaire
9,7 (4,6-20,4)
IMC < 20 vs > 30
Ajustement ge, tabac CSP, alcool,
activit physique
Sugimori, 1998
(265)
MHTS Tokyo
1976 Cohorte
91
Suivi 16 ans
Japonaise
2 573
18-69
198992
Hollandaise
2 364
50-74
HGPO
Transversale
2,4 (1,4-4,2)
ajust sur lge et le sexe
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 135 -
Tableau 40 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lobsit ou la surcharge pondrale ( partir du critre dIMC) et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Rsultats RR (IC 95 %) Dfinition obsit
Chou, 1994
Kimmen Islands 1991
Transversale Tawanaise
> 30
Glycmie jeun et
1,96 (1,31-2,94)
IMC </> 27 chez lhomme
(101)
3 236
HGPO si valeur
Ajustement
sur
16 IMC </> 25 chez la femme
entre 5,6 et
facteurs
7,8 mmol/L
Todoroki, 1994
(96)
Fukuoka
1986-90
Transversale
Japonaise
2 407
hommes
(militaires)
49-56
HGPO
4,6 (2,3-9,3)
IMC < 21,6 (1er quintile)
Ajustement ge, alcool, versus > 25,5 (dernier
CSP, parent
quintile)
Vanderpump ,
1996 (109)
Whickham Study
1972-92
Cohorte
Suivi 20 ans
Anglaise
1 877
>18
Glycmie jeun
H : 2,2 (1,5-3,3)
F : 1,8 (1,1-2,9)
Ajustement sur lge
Welborn, 1997
(246)
Australian
Diabetes
Screening Study
1994-95
Transversale
Australienne
50 859
> 40
1) Questionnaire,
2,2 (2,0-2,4)
2) Glycmie au
ajust sur lge
hasard > 5,5 mmol/L
3) HGPO
1999
Transversale
US
1 253
45-64
Glycmie jeun
> 7 mmol/L ou
HbA1c > 7%
Edelman, 2002
(211)
2,2 (1,1-4,2)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 136 -
Tableau 41. tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de type 2.
Aute urs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Baan, 1999 Rotterdam
1990-93
Transversale Hollandaise
55-75 HGPO
(224)
1 016
Rsultats RR (IC 95 %)
1,6 (1,0-2,4)
ajust sur lge et le sexe
Dfinition de lHTA
HTA traite
Chou,
Kimmen Islands
1994 (101)
1991
Transversale Tawanaise
3 236
> 30
Glycmie jeun et
1,7 (1,1-2,6)
HGPO si valeur entre Ajustement sur 16 facteurs
5,6 et 7,8 mmol/L
Feskens,
Finnish Dutch
1995 (272) cohorte
Zutphen study
1960-90
Cohorte
Suivi 30 ans
40-60
HGPO
2,18 (1,4-3,4)
ajust sur lge
Hayashi,
Osaka Health
1999 (273) Study
35-60
Glycmie jeun
> 7,0mmol/L ou
HGPO
1,76 (1,43-2,16)
HTA systolique > 140 mmHg
ajust sur lge, IMC, alcool, ou diastolique > 90 mmHg
tabac,
activit
physique, ou HTA traite
antcdents familiaux
Helmrich,
1991 (90)
1962-76
Cohorte
Suivi 15 ans
US
39-62
5 990 hommes
ND
anciens tudiants
Questionnaire et
validation mdicale
1,75 (1,14-2,69)
ajust sur lge, lactivit
physique, les antcdents
familiaux,
Autodclaration
1972-87
Cohorte
Suivi 11,9
ans
US
1 847
Glycmie jeun
initiale
HGPO au cours du
suivi
Systolique
H :1,4 (1,10-1,78)
F : 1,32 (1,06-1,65)
Diastolique
H : 1,21 (0,97-1,51)
F : 1,14 (0,92-1,42)
Ajust sur lge et lIMC
Systolique
(par 20,8 mmHg (1 cart-type))
Diastolique
(10,8 mmHg (1 cart-type))
University of
Pennsylvania
McPhillips Rancho
, 1990
Bernardo study
(110)
Finlandaise et
hollandaise
708 valuables
30 ans
40-79
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 137 -
Tableau 41 (suite). tudes ayant analys lassociation entre lhypertension artrielle et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Mykknen,
Kuopio Study
1986-91 Cohorte
Finlandaise
65-74 HGPO
1994 (274)
suivi 3,5 ans 892
Rsultats RR (IC 95 %)
2,5 (1,4-4,7)
ajust sur lge et le sexe
Dfinition de lHTA
HTA > 160/95 mmHg
ou HTA traite
1977-89
Cohorte
Suivi 12 ans
Norvgienne
11654
35-52
Questionnaire et
validation
mdicale
H : 1,98 (1,03-3,8)
HTA traite
F : 2,68 (1,53-4,67)
(autodclaration)
Ajustement ge, lipides, tabac,
ethnie, activit physique, glycmie
Ruige, 1997
(127)
Hoorn
1989-92
Transversale
Hollandaise
2 364
50-74
HGPO
2,3 (1,5-3,5)
ajust sur lge et le sexe
HTA traite
(autodclaration)
Saad, 1990
(275)
Indiens Pimas
Arizona
Transversale
Indiens Pimas
2 873
18-92
HGPO
2,6 (2,0-3,2)
ajust sur lge, le sexe, IMC
Sugimori,
1998 (265)
MHTS Tokyo
197691 Cohorte
Suivi 16 ans
Japonaise
2573 ND
18-69
Glycmie jeun
>1,1 g/L
(6,0 mmol/L)
1,61 (1,26-2,04)
ajust sur 11 facteurs
1994-95
Transversale
Australienne
50 859
> 40
1) Questionnaire
2) Glycmie au
hasard
> 5,5 mmol/L
3 HGPO
2,2 (1,9-2,4)
ajust sur lge
HTA autodclare
Edelman,
2002 (211)
1999
Transversale
US
1 253
45-64
Glycmie jeun
> 7 mmol/L ou
HbA1c > 7 %
2,5 (1,3-4,6)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 138 -
Tableau 42. tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Austin,
Kuopiohorte
1986- Cas-tmoins
Totale 204
65-74
HGPO
1995 (107) finlandaise)
90
Suivi 3,5 ans
136 tmoins
68 diabtiques
(cohorte initiale)
Rsultats RR (IC 95 %)
TG : 2,31 (p < 0,05)
Total cholestrol : NS
HDL-cholestrol : NS
Dfinitions/seuils
Analyse
par
continues
variables
Baan, 1999
(224)
Rotterdam
199093
Transversale
Hollandaise
1 016
55-75
HGPO
NS
ajust sur lge et le sexe
Traitement hypolipmiant
Chou, 1994
(101)
Kimmen Islands
1991
Transversale
Tawanaise
3 236
> 30
Glycmie jeun et
HGPO si valeur
entre 5,6 et
7,8 mmol/L
Analyse
continues
par
variables
Feskens,
1989 (92)
Zutphen
196090
Cohorte
Suivi 25 ans
Hollandaise
841 hommes
40-60
HGPO
Total cholestrol : NS
Analyse univarie
Analyse
continues
par
variables
McPhillips,
1990 (110)
Rancho Bernardo
study
197287
Cohorte
Suivi 11,9 ans
US
1 847
40-79
Glycmie jeun
Total cholestrol NS
initiale
HGPO au cours du TG
suivi
M 1,17 (0,98-1,40)
F 2,04 (1,6-2,6)
Ajust sur lge et lIMC
HGPO
Mykknen,
1993 (102)
Kuopio study
198691
Cohorte
suivi 3,5 ans
Finlandaise
892
65-74
TG : triglycrides
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 139 -
Tableau 42 (suite). tudes ayant analys lassociation entre les anomalies lipidiques et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne Mthode
Population
ge
Diagnostic
Njolstad, 1998 Finnmark
1977- Cohorte
Norvgienne
35-52
Questionnaire et
(105)
89
Suivi 12 ans
1 1654
validation
mdicale
Rsultats RR (IC 95 %)
Total cholestrol : NS
TG : NS
HDL-chol : F 0,7 (0,6-0,9),
H NS
Ajust sur lge
Dfinitions/seuils
HDL-chol (par 0,3 mmol/L)
Ohlson, 1988
(106)
Gothenberg
196780
Cohorte
Suivi 13,5 ans
Sudoise
766 hommes
54
Autodclaration,
HGPO 100 g et
glycmie jeun
Total chol NS
TG : NS
Analyse multivarie
Perry, 1995
(108)
British Regional
Heart Study
197891
Cohorte
Suivi 12,8 ans
Anglaise
7 577 hommes
40-59
Questionnaire
Glycmie
capillaire initiale
HDL-chol NS
TG : 2,8 (1,4-5,8)
Ajust sur 8 facteurs
Vanderpump,
1996 (109)
Whickham
Study
197292
Cohorte
Suivi 20 ans
Anglaise
1 877
>18
Glycmie jeun
Total cholestrol : NS
TG : M : NS - F : 2,8 (1,8-4,4)
Ajust sur lge
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 140 -
Tableau 43. tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Baan, 1999 (224) Rotterdam
1990-93
Transversale Hollandaise
55-75
HGPO
1 016
Catalogne
Helmrich, 1991
(90)
University of
Pennsylvania
Transversale
Espagnole
3 839
Transversale
30-89
HGPO (1 test)
Sudoise
35-56
3 128 hommes
(1 622 avec et 1
506 sans
antcdents)
US
39-62
5 990 hommes
ND
anciens tudiants
HGPO
4,1 (2,1-8,3)
analyse univarie
Questionnaire et
validation mdicale
3,10 (1,37-7,01)
ajustement sur lge
Liens de
dfinis
1962-76
Cohorte
Suivi 15 ans
1976-80
Transversale
US
20-74
15 357 interview
3 772 HGPO
HGPO
Myknnen, 1993
(102)
1986-91
Cohorte
suivi 3,5 ans
Finlandaise
TAS
892
HGPO
1,7 (1-2,9)
analyse univarie
Kuopio
65-74
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 141 -
parent
non
Tableau 43 (suite). tudes ayant analys lassociation entre les antcdents familiaux et le diabte de type 2.
Auteurs
tude
Anne
Mthode
Population
ge
Diagnostic
Ruige, 1997
Hoorn
1989-92
Transversale Hollandaise
50-74 HGPO
(127)
2 364
Shaten, 1993
(270)
MRFIT study
1973-76
Cohorte
Suivi 5 ans
US
6 438 hommes
FRCV
35-57
HGPO (1 heure)
linclusion
Glycmie jeun pour
le suivi, ou diabte
trait
2 (1,5-2,6)
ajustement sur lge
Sugimori, 1998
(265)
MHTS Tokyo
197691
Cohorte
Suivi 16 ans
Japonaise
2 573
18-69
Glycmie jeun
> 1,1 g/L
(6,0 mmol/L)
Significatif
chez
les Liens de parent non
hommes seulement : 1,7 dfinis
(1,1-2,6)
Todoroki, 1994
(96)
Fukuoka
1986-90
Transversale
Japonaise
2 407 hommes
(militaires)
48-56
HGPO
2,7 (1,1-6,6)
Welborn, 1997
(246)
Australian
Diabetes
Screening Study
1994-95
Transversale
Australienne
50 859
> 40
1) Questionnaire,
2,1 (1,9-2,5)
2) Glycmie au hasard ajust sur lge
> 5,5 mmol/L
3) HGPO
1999
Transversale
US
1 253
45-65
Glycmie jeun
1,7 (0,97-2,9)
> 7 mmol/L ou HbA1c
>7%
Edelman, 2002
(211)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 142 -
France
Populations cibles
Systmatique pour cas avec histoire familiale, tout ge
Systmatique pour patients sdentaires avec surcharge pondrale (IMC > 25) et porteurs
de risques cardio-vasculaires et tout ge.
Femmes avec bbs de + de 4 kg et/ou antcdents obsttricaux.
Pratiquer le dpistage de manire opportuniste.
Exprimental pour les autres populations.
Tests non prciss
Dpistage tous les 3 5 ans chez les individus de plus de 45 ans ou ayant un parent
diabtique au 1er degr ou appartenant une ethnie risque.
Dpistage une fois par an en cas de facteurs de risque tels que HTA, surpoids,
dyslipidmie modre jeun, antcdent de diabte gestationnel ou cortico-induit.
Mode datteinte de la population : multiplication des lieux de dpistage professionnels
de sant et mdecine du travail, CMU, centres dexamens de sant, rseaux prcarit,
prisons.
Tests glycmie jeun deux reprises
Direction gnrale
de la sant,
Belgique
Dpistage opportuniste, cibl sur des populations risque bien dfinies et associ au
dpistage des facteurs de risque cardio-vasculaire.
Tests non prciss
Belgique
Meltzer, 1998
(254)
Canada
Dpistage des sujets de plus de 45 ans ayant des facteurs de risque, renouvel une fois
tous les 3 ans.
Personnes risque pour qui le dpistage est suppos cot-efficace et/ou cot-bnfique
Test de glycmie jeun.
Kenealy, 2000
(255)
Australian
Australie
Institute of Health
and Welfare
AIHW, 1998 (277)
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 143 -
Les
recommandations
sont
identiques
celles
du
23
mai
2002.
La seule modification concerne la suppression de la liste des lecteurs puisque les dlais
impartis
pour
l'change
de
certains
d'entre
eux
sont
couls.
Deux prcisions supplmentaires suite aux remarques des utilisateurs :
- au point 5 des recommandations il faut comprendre que pour tous les lecteurs prsents sur le
march, l'utilisation des solutions de contrle en lieu et place d'chantillons sanguins devra
tre privilgie en cas de manipulation des dispositifs par le patient lors des sances
d'ducation ou dans le cadre de dmonstrations.
- Concernant les lecteurs de glycmie mis disposition des patients, comme par exemple le
prt pour l'autosurveillance du diabte gestationnel, il faut comprendre qu'ils ne doivent tre
prts qu'une seule fois, c'est dire un seul patient.
Texte complet des recommandations sur le site rfrenc ci-dessous :
www.agmed.sante.gouv.fr/htm/alertes/filalert/dv030101.pdf
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 144 -
RFRENCES
1. Haut Comit de sant publique. Diabtes :
prvention, dispositifs de soin et ducation du
patient. Paris: HCSP; 1998.
15.
Simon
D,
Eschwge
E.
Donnes
pidmiologiques sur le diabte de type 2. BEH
2002;20-21:86-7.
6. Papoz L. Le diabte de type 2 dans les DomTom : un effet pervers de la modernit. BEH 2002 ;
(20-21) : 89-90.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 145 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 146 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 149 -
et
et
en
la
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- 151 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 152 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 153 -
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 154 -
197. Bourn D, Mann J. Screening for non-insulindependent diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance in a Dunedin general practice: is it worth
it? N Z Med J 1992;105:207-10.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 155 -
227. Davies M, Day J. Screening for non-insulindependent diabetes mellitus (NIDDM): how often
should it be performed? J Med Screen
1994;1(2):78-81.
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
- 156 -
chemistry screening
1998;47(2):110-7.
initiative.
Fam
Pract
ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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ANAES / Service valuation des technologies et service valuation conomique / Fvrier 2003
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