EXAMENFSICODEINGRESO

TodoslosestudiantesdelaUniversidadCatlicadeSalta,estnobligadosatenerunexamenfsicoprevioalaadmisin.Toda
informacinsemantieneconfidencialmenteenlosarchivos.Lapresentacindeestahoja,conlosdatosrequeridos,esunode
losprocesosderegistroenlaUniversidadydebeserpresentadatanprontoseaposible.
NOTA:Elexamenfsicodebeserrealizadoporlaautoridadmdicacompetente.

INFORMEFSICOPERSONAL
(acargodelalumno)

NOMBREDELALUMNO:......................................................................... D.N.I.OL.E.OL.C.:......................................
DOMICILIO:................................................................................................FECHADENACIMIENTO:.............................
ESTADOCIVIL:.................................... ZONADERESIDENCIA:.....................................................................................

HISTORIAPERSONAL:
Hatenidootieneahora

Asmabronquial:...................................................................Rinitisalrgica:....................................................................
Fiebrereumtica:...................................................................Diabetes:...........................................................................
EnfermedadesCardacas:.......................................................Convulsiones:...................................................................
Tuberculosis:.......................................................................Vrtigosomareos:..............................................................
Dolordecabezasevero:.......................................................Problemasemocionales:....................................................
Otraenfermedadseria:.....................................................................................................................................................
PorcadaSI,expliqueydelasfechas

HapadecidoUd.Algunadelassituacionesqueseindicanacontinuacin?:
Apendicectoma:..................................................................Traumatismoscrneo:........................................................
Amigdalectoma:.................................................................Traumatismoscolumna:......................................................
OperadodeHernia:...............................................................Fracturas:..........................................................................
Transfusiones:...................................................Otroaccidenteimportante:...................................................................
Otraoperacinseria:.........................................................................................................................................................
PorcadaSI,expliqueydelasfechas

TieneUd.Algnproblemaenlosrganoscitadosacontinuacin?
Ojos,odos,narizygarganta:............................................................................................................................................
Cabeza,cuello:...................................................................................................................................................................
Trax,pulmones,corazn:.................................................................................................................................................
Abdomen,estmago,intestinos:.......................................................................................................................................
Sistemagnitourinario:....................................................................................................................................................
Sangre,vasossanguneos,linfticos:.................................................................................................................................
Msculos,huesos:............................................................................................................................................................
Piel:....................................................................................................................................................................................
Sisucontestacinesafirmativa,explique.

TieneUd.Reaccina:
Suero:.............................................................Drogas:............................................Otros:..............................................
Sisucontestacinesafirmativa,delnombreytipodereaccin.
VACUNAS:Indiquefecha:.............................. ................................. ............................... ...............................
Viruela

Ttano

Difteria

Polio

Estafiliadoasegurodeenfermedadesomutualidades?
SiesSI:.......................................................................................... .............................................................
CompaaoMutual

Ndeafiliado

PARAELESTUDIANTE:
Porfavor,CONTESTETODASLASPREGUNTAS.Consulteconsuspadresparaquesusrespuestaspuedansercompletasyseguras.
LainformacinqueUd.proporcioneserguardadaconfidencialmente.EstonoafectarsupermanenciaenlaUniversidad.

INFORMEDELEXAMENMDICO
(Usarunahojaadicionalparalosdetallescuandoesespacioasignadoseainsuficiente)

NOMBREDELALUMNO:.............................................................................................FECHA:...................................................

HISTORIACLNICASUPLEMENTARIA(Especialmenteconsiderandosntomascardacosygastrointestinales).
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
1)Aparienciasanitariageneral:excelente,buena,aceptableopobre:...............................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
2)Estatura:........................................................................................Peso:.................................kilos
3)Ojovisinyotrascondiciones:.......................................................................................................................................................
4)Odos,audicinyotrascondiciones:...............................................................................................................................................
5)Conductosnasalesyseno:...............................................................................................................................................................
6)Amgdalasyfaringe:.......................................................................................................................................................................
7)Lenguacolor,tejidosuperficial:...................................................................................................................................................
8)Dientesyencas:..............................................................................................................................................................................
9)Ganglioslinfticoscervicales:.......................................Tiroides:.................................................................................................
10)Pulmones:......................................................................................................................................................................................
11)Corazn:Tamao.........................................................................Tono:.................................................................
Murmullo...................................................................................................................................................
12)Arterias:Esclerosis?......................................................................................................................................................................
13)Clculosdereservascardacas:.....................................................................................................................................................
14)Algunaanormalidadtorcica:.......................................................................................................................................................
15)Abdomen:.....................................................................................Hgado:...................................................................................
Bazo..............................................................................................Riones:...............................................................................
Zonashipersensibles:..................................................................................................................................................................
Otrosdescubrimientos:................................................................................................................................................................
16)Hernia:...........................................................................................Hemorroides:........................................................................
17)Genitales:.......................................................................................................................................................................................
18)Postura:.........................................................................................Columnavertebral:................................................................
19)Extremidadesganglioslinfticos:...............................................Edema:.................................................................................
Venasvaricosas:...................................................................................Pieplano:......................................................................
Otrascondiciones:.........................................................................................................................................................................
20)Erupcionesdelapielolesioneslocales:......................................................................................................................................
21)Sistemanerviosoreflejo:...........................................................................................................................................................
22)Evidenciasdefatiga,depresin,etc.:............................................................................................................................................
23)Anlisisqumicos:orina...............................................................................................................................................................
Sangrehemoglobina:.........................................................................................................................................................
Otrosexmenessrequeridos:..............................................................................................................................................
Radiografadetrax:................................................................................Mantoux:...........................................................
24)Resumendesuscondicionesactuales:..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
25)RECOMENDACIONES:.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

FIRMADELMDICO:..................................................................................
DOMICILIO:...................................................................................................

PARAELMDICO:
Por favor, revise la historia personal del estudiante y antela en el punto 25) RECOMENDACIONES. Estos antecedentes son
necesarios para cada caso en que el estudiante necesite cuidado de emergencia, tanto como una informacin para rutinas
mdicasymedidasdesaludpblica.Apreciaremossuminuciosidadencompletarestahoja.Lasvacunacionescontraviruelay
ttanosonaltamenterecomendadas.Lacertezadequeelestudiantenoadolecedetuberculosissrequerida.