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cathter pri-nerveux
V. Compre
*
Les techniques danesthsie locorgionale (ALR) sont en plein essor. En France, elles
concernaient 20 % des actes anesthsiques en 1996 alors qu'en 1980, seulement 4 % des
anesthsies ralises taient des ALR 1.
Au-del de leurs classiques indications dans le cadre anesthsique, leur intrt rside de plus en
plus dans le traitement de la douleur post-opratoire en perfusant de faon continue un
anesthsique local via un cathter pri-nerveux (CPN). Cette technique cible la rgion
anatomique opre, saffranchit des effets secondaires des mthodes antalgiques classiques et
participe activement la russite de la rhabilitation post-opratoire. Lanalgsie postopratoire par bloc nerveux priphrique continu est ainsi devenue la mthode danalgsie de
choix aprs chirurgie douloureuse de lappareil locomoteur 2.
1.2. La rducation
Les douleurs de mobilisation ainsi que la contracture musculaire qui va de paire, reprsentent
les obstacles principaux une mobilisation passive prcoce aprs chirurgie fonctionnelle. Dans
ce cas, une analgsie postopratoire par bloc nerveux priphrique ne traite plus uniquement la
douleur mais amliore le pronostic fonctionnel notamment aprs une chirurgie prothtique de
genou6. Capdevila et al. ont tudi, sur une srie de 56 patients oprs dune chirurgie majeure
du genou, la phase de rducation suivant le sjour dhospitalisation6. Les patients bnficiaient
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durant 72 heures de lune des trois techniques anesthsiques proposes (ACP, APN par bloc
fmoral et analgsie pridurale). La priode ncessaire pour lobtention des cibles de mobilit
prfixes lavance tait beaucoup plus longue dans le groupe ACP par rapport aux deux autres
groupes. De plus, les blocs priphriques limitaient considrablement les effets secondaires
engendrs par lanalgsie pridurale (rtention urinaire et hypotension). La majorit des autres
travaux confirme lefficacit trs suprieure de lAPN par rapport lACP sur la rducation
fonctionnelle postopratoire7 8.
1.3. Le cot
Lensemble des tudes effectues sur les cots globaux dune anesthsie montre que lALR
priphrique engendre des conomies par rapport une anesthsie gnrale (AG). Brooks et al.,
ont montr, concernant la chirurgie de la main, une conomie de 30 $ par patient9. Pour le
mme type dintervention, Chilvers et al. rapportent que lALR cote deux fois moins cher que
l'AG10. A ces cots directs, il convient de rajouter la diminution de la dure de sjour en salle de
surveillance post-interventionnelle (SSPI). Chilvers et al. montrent, toujours chez des patients
oprs de la main dans le cadre ambulatoire, que la dure de sjour en SSPI est deux fois plus
longue dans le groupe AG que dans le groupe ALR9. Enfin, lapplication de protocoles cliniques
incluant lALR permet une trs importante conomie de fonctionnement pour une unit
orthopdique ambulatoire10. Lutilisation de blocs priphriques continus en chirurgie assure,
comme nous lavons vu prcdemment, une analgsie post-opratoire optimale, suprieure
lACP, identique celle ralise par une pridurale, tout en rduisant sensiblement les effets
secondaires. Il est alors possible de proposer une rducation intensive et donc de faire rentrer
les patients dans des programmes de rhabilitation. Lensemble diminue sensiblement les dures
dhospitalisation et de fonctionnement de service et amliore la satisfaction des patients7 8.
Enfin, Ilfeld et al. ont montr sur une petite srie (20 patients) opre dune chirurgie
prothtique de genou, que llargissement de lutilisation de lAPN domicile permettait une
rduction de 5500$ par rapport au groupe traditionnel bnficiant dune APN que pendant les 2
premiers jours de lhospitalisation11. La dure mdiane dAPN tait double dans le groupe
ambulatoire (de 2 4 jours) engendrant une rduction importante du temps dhospitalisation (de
1 3 voire 4 jours) avec une rduction notable des cots globaux de prise en charge.
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Indications chirurgicales
Type de cathter
Prothse dpaule
interscalnique
interscalnique
Arthrolyse dpaule
interscalnique
interscalnique
Bute dpaule
interscalnique
Chirurgie de lhumrus
infraclaviculaire
Arthrolyse du coude
infraclaviculaire
infraclaviculaire
infraclaviculaire
Indications chirurgicales
Type de cathter
Prothse de hanche
Lombaire ou iliofascial
Chirurgie du fmur
3 en 1 ou iliofascial
Arthrolyse de genou
3 en 1 ou iliofascial
Prothse de genou
3 en 1 ou iliofascial
3 en 1 ou iliofascial
Chirurgie du pied
Sciatique poplit
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L'information est un droit du patient destin lui permettre d'exercer son libre arbitre sur le
traitement qui lui est propos, en lui fournissant les lments qui lui permettent de l'accepter
ou de le refuser. Elle est un pr requis indispensable au consentement clair que le mdecin
doit obtenir avant toute intervention sur le corps d'une personne une fin mdicale. Hors de
l'urgence, le dlai rglementaire de plusieurs jours entre la consultation d'anesthsie et
l'intervention donne au patient un temps de rflexion ncessaire un consentement libre.
Linformation doit se faire
a priori : Lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les avantages, les
inconvnients et les risques des deux types de techniques doivent tre exposs. Le
mdecin conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adapte en fonction de
son exprience personnelle et des particularits du patient. Il fournit des explications
complmentaires la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le
dossier mdical l'information fournie et le consentement ou le refus du patient.
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taux de succs 24 mais galement de diminuer les quantits danesthsique local ncessaire pour
assurer une analgsie efficace 25.
Depuis quelques annes, lcho-guidage en anesthsie locorgionale prend un essor important.
Mme si cette technique est surtout dcrite pour les blocs en injection unique, son utilisation
pour la mise en place des cathters prinerveux commence apparatre 26. Une tude rcente
ralise par Swenson et al. sur une srie de 620 patients ambulatoires oprs de chirurgie
orthopdique lourde et ayant bnfici dun cathter nerveux domicile a montr que la mise
en place de ce cathter (interscalnique, fmoral et poplit) sous contrle chographique
permettait dassurer une analgsie fiable et de qualit domicile 27. La mme quipe a
confirm ces rsultats sur une srie plus restreinte ne concernant que le cathter en position
interscalnique28.
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et al., il ny a pas de bnfice au dbit continu, les bolus auto-administrs donnant le meilleur
rsultat, alors que Capdevila et al. considrent le dbit continu comme optimal 6 38.
2.5. Organisation
Le personnel soignant du bloc, de la SSPI et du secteur dhospitalisation doit tre form
lutilisation et la surveillance des CPN. LALR tant maintenue pendant plusieurs jours (au lieu
de quelques heures pour un bloc simple), le personnel mdical et paramdical doit savoir
reconnatre les effets normaux et adverses de lALR entretenue par cathter39. Des erreurs lies
la manipulation incorrecte du dispositif doivent tre vites. Cela implique que des sances
rptes de formation soient prodigues, a fortiori si cette technique danesthsie est nouvelle
dans une structure hospitalire. Cela reprsente une contrainte organisationnelle et ncessite la
motivation durable des mdecins et des IDE 40.
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tudes
Nombre de patients
Convulsions
Incidence
/ 10 000
Auroy et al.
21 278 BNP
16
7,5
11 229 ALRIV
2,7
15
20
6 620 axillaires
12
659 BIS
76
253 BSC
79
266 BIS
41
Tetzlaff et al.
563 BIS
35
Carles et al.
1 417 BCH
14
Auroy et al.
50 223 BNP
1,2
Brown et al.
Urban et al.
BIS : blocs interscalniques, BSC : blocs supraclaviculaires, BCH : blocs au canal humral, BNP : blocs
nerveux priphriques.
partielle) et les neurotmsis (section axonale et de ses gaines, ncessitant une rparation
chirurgicale). Ce type datteinte mne une symptomatologie de neuropathie priphrique,
parfois fruste, ce qui doit conduire effectuer un lectromyogramme, examen de rfrence
pour diagnostiquer la neuropathie de faon objective. Les signes rgressent la plupart du temps
en quelques semaines ou quelques mois.
Lincidence des neuropathies aprs ALR avec injection unique est variable selon les tudes
(tableau 4). En ce qui concerne plus spcifiquement les cathters prinerveux, lincidence des
neuropathies varie entre 0 et 1% 16 47, chiffres superposables ceux retrouvs pour linjection
unique.
ETUDES
Neuropathies
Nombre de patients
Incidence %
Auroy et al.
21278
0,04
Stan et al.
996
0,2
Horlocker et al.
1614
0,04
Auroy et al
26
50223
0,02
Fanelli et al.
69
3 996
1,9
Borgeat et al.
1001
Capdevila et al.
1416
0,28
Cuvillon et al.
211
0,4
Bergman et al
411
Tableau 4: incidence des neuropathies priphriques aprs ALR (fond blanc : administration
unique ; fond gris : cathter prinerveux)
Les facteurs de risque de neuropathie sont les ALR sans neurostimulateur ou avec un
neurostimulateur dfectueux, la recherche dune intensit de neurostimulation trop basse (< 0,5
mA), la douleur la ponction et/ou linjection des AL, la ralisation de lALR sous sdation
profonde ou sous anesthsie gnrale, lutilisation de bupivacane, le diabte, linsuffisance
rnale chronique, lalcoolisme, la dnutrition, le grand ge, les pathologies dmylinisantes et
les compressions nerveuses rachidiennes 41. Les recommandations actuelles prconisent
deffectuer lALR chez un patient conscient et cooprant (pour dtecter dventuels symptmes
de mauvaise tolrance), dutiliser un neurostimulateur et une aiguille biseau court, et de
maintenir une surveillance per et post-opratoire 14.
tudes ayant t ralises avant 2003 et stant intresses cette complication ne mettaient
pas en avant de problme infectieux. Cuvillon et al., dans un travail s'intressant aux effets
secondaires infectieux de 208 cathters fmoraux ne rapportaient aucun cas d'infection 50. De
mme, Nessler et al. laissant en place 104 cathters fmoraux en moyenne 6 jours (maximum :
44 jours) ne constataient aucun effet adverse infectieux 51. Seul Bergman et al. dans une tude
rtrospective portant sur 405 cathters axillaires notaient une infection localise 52.
Le risque semble tre en fait beaucoup plus important la lecture des dernires tudes stant
intresses de grandes cohortes. Dans un travail multicentrique ayant inclus 2285 patients,
Neuburger et al. ont retrouv 3,2 % dinfections avec dans 1/3 des cas la ncessit davoir
recours un drainage chirurgical 53. Le temps moyen de maintien du cathter tait de 4 jours
dans cette tude. Les auteurs ont montr que lincidence des complications infectieuses
augmentait avec cette dure et, mme lorsquelle excdait 5 jours, il existait une corrlation
positive avec les infections graves (dfinies par la ncessit dun drainage chirurgical). Dans une
autre tude multicentrique, Capdevila et al. ne rapportaient quun seul cas d'infection lie un
cathter fmoral mis en place aprs arthroplastie totale de genou sur 1 416 cathters nerveux
priphriques dont la dure de maintien tait seulement de 2,3 jours 16. La courte dure de
maintien peut expliquer la faible incidence des complications infectieuses constate dans cette
dernire tude par rapport celle de Neuburger et al. 53. Mme si la dure optimale nest pas
prcise dans la littrature, ces rsultats plaident pour des dures de maintien du cathter
infrieures 4 jours permettant une gestion satisfaisante de la douleur postopratoire sans
engendrer de complications infectieuses importantes. Ces auteurs ont aussi mis en avant
dautres facteurs de risque dinfection et plus particulirement celui du contexte de lurgence.
En effet, dans les 2/3 des infections les plus graves, Neuburger et al. ont retrouv une
population issue de traumatologie 53. De plus, Capdevila et al. avaient dmontr que
lhospitalisation post-opratoire en unit de soins intensifs augmentait le risque infectieux 16.
En ce qui concerne la colonisation des CPN, son incidence releve dans deux tudes est leve :
57 % sur 208 cathters fmoraux 50 et 28,7 % sur 986 cathters mis en culture avec une incidence
plus grande pour les cathters axillaires (36,5 %) et sciatiques (30,4 %) 16. Ces incidences sont
comparables celles rapportes dans les tudes sur les cathters piduraux 54 (28,8 % sur un
collectif de 1 443 cathters piduraux) et l'lment constant toutes ces tudes est la grande
disproportion entre le taux de cathters coloniss et le taux d'infections rellement constates.
Il est d'une part probable qu'une partie des cathters soit contamine lors de leur retrait et,
d'autre part, que ces cathters soient parfois coloniss par des bactries commensales sans rel
pouvoir pathogne. La prpondrance de Staphylococcus epidermidis parmi les germes identifis
dans ces tudes tait tout fait significative (62,9 % des microorganismes isols dans le travail
de Capdevila et al.)16. Dans cette dernire tude, des facteurs de risque de colonisation et
d'inflammation locale au point de ponction des cathters ont pu tre mis en vidence : le sexe
masculin, la dure de cathtrisme suprieure 48 heures et l'absence d'antibioprophylaxie16.
Lensemble de ces rsultats suggre quil existe tout de mme un lien direct entre lincidence
de la colonisation et les infections lies aux CPN.
De ce fait, linstar de ce qui a t trouv pour les cathters veineux centraux (CVC), tout
moyen permettant de rduire la colonisation, tel que la tunnellisation, pourrait donc diminuer
lincidence des infections 55 56. Un travail sur 402 cathters prinerveux, men dans le
dpartement dAnesthsie du CHU de Rouen, montre quen effet la tunnellisation sous-cutane
sur 3 cm permet une diminution drastique du taux de colonisation 6,2%. De plus aucune
infection ntait constate dans cette srie.
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CONCLUSION
Lanesthsie locorgionale par cathter prinerveux priphrique est une technique efficace et
reconnue pour lanalgsie et la rhabilitation post-opratoires, notamment aprs chirurgie
orthopdique douloureuse. Elle ncessite cependant une attention particulire au moment de la
mise en place du cathter et une surveillance attentive par la suite afin de dpister les
ventuels effets secondaires et complications. Pour cela, il est impratif de former tous les
intervenants mdicaux et paramdicaux (IDE et kinsithrapeute) cette technique danalgsie
postopratoire.
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