FICHA DE IDENTIFICACIN

Tipo de interrogatorio: Directo

Fecha: 4/Septiembre /2015

Nombre: Julio Navarro Crdova

Religin: catlica.
Gnero: Masculino
Edad: 73 aos.
Estado Civil: casado
Ocupacin: Chofer
Grado de escolaridad: 2grado de primaria.
Lugar de origen: Tapachula, Chiapas
Lugar de residencia: Tapachula, Chiapas.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno: Finado desconoce edad a causa de DM tipo 2.
Abuelo materno: Finado, desconoce edad a causa de DM tipo 2.
Padre: Finado a los 58 aos a causa de grangrena
Madre: Finada a los 68 aos a causa de Cncer (no especificado) y DM tipo 2.
Hermanos: 3 ocupa el 2 lugar, de los cuales aparentemente sanos
Cnyuge: vivo, desconoce patologas.
Hijos: 1 aparentemente sano.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Habita en casa construida de materiales perecederos de 6 recmaras, una sala y
un comedor. Cuenta todos los servicios pblicos. Zoonosis positiva, conviviencia
con gato al cual realiza limpieza cada 3 das de arenero. Bao diario con igual
cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 4 veces al da, con lavado de
manos antes de comer y despus de ir al bao, cambio de ropa de cama cada 8
das. Hbitos alimenticios: tres comidas al da en horario irregular por actividades
laborales que consta de verduras 7/7, frutas 7/7, pollo 2/7, carne de res 1/7, carne
de cerdo 1/7, pescado 4/7, cereales 7/7. Acostumbra tomar 1 litro de agua al
da.Sedentario. Cuenta con cuadro bsico de inmunizaciones completo. Niega
COMBE
Tabaquismo negativo.
Alcoholismo positivo ocasionalmente sin llegar a la embriaguez desde los 20 aos
Toxicomanas negativo
Grupo sanguneo: O+
Alergias: negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades propias de la niez sin dejar secuelas
Intervenciones quirrgicas: FACO + LIO en ambos ojos a los 64 aos.
Niega fracturas y transfusiones sanguneas
Diagnstico de HTA a los 69 aos con tratamiento de enalapril 10 mg tabletas 10-0 y diagnstico de DM tipo 2 a los 63 aos con tratamiento de metformina 850
mg tabletas 1-1-0 y glibenclamida 5 mg 0-1-0.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente que inicia su padecimiento actual el 20 de julio de 2015 a presentar
diaforesis, disnea de medianos esfuerzos, menciona sncope sbita, transitoria de
recuperacin rpida al ntegro, por lo que es transferido a Hospital General de
Tapachula donde es diagnosticado con SICA con arritmita que amerita
marcapaso, refiere mejora desconoce tratamiento. Llega a HCM Siglo XXI para
colocacin de marcapasos permanente y continuacin de protocolo de estudio

APARATOS Y SISTEMAS
rganos de los sentidos: refiere hipoacusia
Cardiolgico: niega sncope, disnea o dolor torcico
Respiratorio: niega disnea
Digestivo: interrogados y negados
Extremidades: edema de miembros inferiores
Nervioso: niega alteraciones en lenguaje
Urinario: interrogados y negados,
Msculo esqueltico: interrogados y negados
Gastrointestinal: interrogados y negados

EXPLORACIN FSICA
Talla: 1.75 mts Peso:95 kg IMC: 31
rpm Temperatura: 36.5 C

T/A:120/85 mmHg

FC: 78 lpm

FR:22

Paciente masculino, alerta, orientado en las 3 esferas, cooperador al

interrogatorio y exploracin fsica, sin fascie caracterstica y adecuada coloracin
de tegumentos, edad aparente igual a la cronolgica, complexin endomrfica,

conformacin integra, marcha normal en cuanto a su edad y peso, adecuado

estado de higiene.
Cabeza normocfala, calvicie, nariz central sin deformaciones, narinas
permeables, boca central sin cianosis, arcada dentaria icompleta con iadecuado
estado de higiene.
Cuello cilndrico, sin adenomegalias,trquea central, mvil, tiroides no palpable,
no presenta ingurgitacin yugular.
Trax normolneo con movimientos de amplexin y amplexacin sin alteraciones,
area cardica con ruidos rtmicos,focos cardacos claros sin fenmenos
agregados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, no
presenta estertores o sibilancias, no se integra sndrome pleuropulmonar.
Abdomen globos a expensas de panculo adiposo, peristalsis presente, se
observa cicatriz media infraumbilical, sin datos de irritacin peritoneal, puntos
uretales superior y medio negativos.
Extremidades ntegras, simtricas con fuerza, sensibilidad y tono muscular
conservados, pulsos perifricos presentes con adecuada amplitud e intensidad,
no presenta edema
ESTUDIOS PARACLNICOS

RADIOGRAFA DE TRAX:

Radiografa PA
Tcnica blanda
Cardiomegalia tipo 1

Hipertensin venocapilar grado 1

Se observa colocacin de marcapaso

ELECTROCARDIOGRAMA

Frecuencia: 60 lpm
Ritmo sinusal que conduce con bloque completo de Rama izquierda (RSR)
Se observa ritmo de marcapso
QRS 160 ms

IMPRESIN DIAGNSTICA.

Bloqueo AV de tercer grado.

Se consider como diagnstico un Bloqueo auriculoventricular de tercer grado ya

que se observa en ECG una duracin del QRS mayo a 0.12 ms, siendo de esta
manera la ausencia total de una conduccin auriculoventricular. Existen diversas
causas que pueden producir el Bloqueo AV de tercer grado y manifestarse de
distintas maneras, una de ellas y que present el paciente fue SICA de tipo IAM lo
que probablemente fue lo que gener el que el paciente refiriera sncope, clnica
debida a sntomas de bajo gasto.
Se puede pensar que el paciente pudo estar desarrollar una hipercalemia por
frmaco ya que est paciente estaba en tratamiento mdico con enalapril, siendo
estos inhibidores de la enzima convertidora de aldosterona induciendo
hiperpotasemia generando FA y en este paciente el ECG se podra interpretar
como una posible FA, as como tambin podra explicarse a causa de isquemia
por ser paciente diabtico mal controlado
Est indicado implantar un marcapaso definitivo que pacientes que presentaron
Infarto del miocardio cuando estn fuera de la fase aguda pero que persistan con
el Bloqueo AV de 3 grado y persistan los sntomas. La implantacin posterior del
marcapasos consigui unas frecuencias de 60 lpm con recuperacin del estado
general y de la astenia.

BIBLIOGRAFA
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a
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