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SILVA, A.L.A. et al. Comunicao e enfermagem em sade mental...

Rev.latino-am.enfermagem - Ribeiro Preto - v.8 - n.5 - p.65-70 - outubro 2000

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COMUNICAO E ENFERMAGEM EM SADE MENTAL REFLEXES TERICAS

Ana Luisa Aranha e Silva*


Maria Guilherme*
Sandra Souza Lima Rocha*
Maria Jlia Paes da Silva**

SILVA, A.L.A.; GUILHERME, M.; ROCHA, S.S.L.; SILVA, M.J.P.da. Comunicao e enfermagem em sade mental
reflexes tericas. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 8, n. 5, p. 65-70, outubro 2000.
Na sade mental, o espao para as intervenes de ordem tcnica ou mecnica restrito, o que coloca o processo de
relao intersubjetiva e, conseqentemente, o processo de comunicao, como o instrumento de interveno por excelncia. O
objetivo deste trabalho fazer uma reflexo que busca a sustentao terica que possa afirmar uma concepo de comunicao,
entendida como um processo, que admite uma atitude profissional mais flexvel e tolerante com as diferenas individuais.
UNITERMOS: comunicao, sade-mental, relaes interpessoais

INTRODUO
O campo da sade mental talvez o mais
enigmtico do universo de intervenes em sade, porque
o que mais evidencia as alteraes no processo de
comunicao, aqui entendida como o processo de
transmitir e receber mensagens por meio de signos
(smbolos ou sinais) (SILVA, 1996).
consenso que a comunicao um importante
instrumento de interveno na rea da sade. Na sade
mental, o espao para as intervenes de ordem tcnica

ou mecnica exgo, o que coloca o processo de relao


intersubjetiva e, conseqentemente, o processo de
comunicao como o instrumento de interveno por
excelncia.
Assim, toda a tecnologia nesta rea construda
a partir do processo de interao ou relao intersubjetiva,
esperando-se que os profissionais sejam capazes, por
princpio, de estabelecer relaes teraputicas com os
usurios. Na rea da sade mental, observa-se que todos
os pontos do esquema ilustrativo dos elementos da
comunicao so vulnerveis:

Figura 1 - Elementos do processo de comunicao interpessoal


* Enfermeira. Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
** Enfermeira. Livre Docente na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

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Isto porque na vigncia de uma crise, o usurio


emissor/receptor de um denso contedo subjetivo. Num
universo onde a coerncia entre os cdigos fundamental,
lida-se com um cdigo de representaes discrepantes.
Observa-se aqui a relevncia do entendimento
do processo de comunicao para a determinao de um
corpo de conhecimentos e intervenes. Ao prevelecer o
cdigo do profissional como o normal, todo o contedo
subjetivo apresentado pelo usurio anormal. dessa
forma que a psiquiatria tem construdo sua nosografia e
classificado o contedo do pensamento e,
conseqentemente, da linguagem dos portadores de
transtorno psquico.
O que move essa reflexo a busca de
sustentao terica que possa afirmar uma outra
concepo de comunicao, entendida como um
processo, que admite uma atitude profissional mais
flexvel e tolerante com as diferenas.

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psiquiatria comunitria na dcada de cinqenta; a


psiquiatria de setor francesa ou a antipsiquiatria inglesa
da dcada de sessenta e a psiquiatria democrtica italiana,
nas dcadas de setenta e oitenta (PITTA, 1996 e
ARANHA E SILVA, 1997).
Paralelamente, no ps Segunda Guerra, quando
a populao mundial precisou olhar para seu flagelo, as
prticas clnicas e reabilitadoras buscavam o reparo dos
corpos e das mentes, numa perspectiva clara de adaptao
social. Esse movimento teve os Estados Unidos como
campo privilegiado, onde as teorias do comportamento
tiveram um avano sem precedentes.
Alm disso, a descoberta do neurolptico na
dcada de cinqenta inaugurou um dispositivo de
interveno resolutivo e consolidou o paradigma ainda
hegemnico de ateno em sade mental no mundo
ocidental: associao de prticas de reabilitao fsica e
psquica aos psicofrmacos, ancorada num modelo de
ateno de base hospitalar coordenado pelo profissional
mdico. Esquematicamente:

OS MODELOS DE ATENO EM SADE


MENTAL
Nas ltimas duas dcadas, no Brasil e na Amrica
Latina, e desde o final da Segunda Guerra Mundial, nos
pases europeus e norte americanos, as polticas de
assistncia sade protagonizam uma polarizao entre
dois macro-modelos de ateno.
Um deles, o hegemnico, alinha-se ao modelo
clnico-biolgico, ancorado no conceito funcionalista de
processo sade-doena, tem o idealismo positivista como
base terico-filosfica e utiliza o mtodo clnico-positivo
para apreenso e anlise da realidade. O outro alinha-se
ao modelo preventivista, ancorado na compreenso do
processo sade-doena socialmente determinado e utiliza
o materialismo histrico e dialtico como referencial
terico-metodolgico para apreenso e anlise da
realidade (COSTA, 1981 e GONALVES, 1992).
O primeiro modelo - aqui denominado
psiquitrico tradicional - prevalece no cenrio
institucional mundial porque tem sua gnese na prpria
constituio da psiquiatria como especialidade mdica e
na estruturao do padro capitalista burgus de
sociedade, traduzido pelo iderio filosfico positivo do
final do sculo XVIII.
A construo de modelos de assistncia que
antagonizam o psiquitrico tradicional pde ser mais
notadamente observada na Europa central, representada
pela Frana, Itlia e Inglaterra cujo Estado de Direito
assegurado a todos os cidados. A crtica s polticas
pblicas para o setor remonta o primeiro ps-guerra.
O enfrentamento desse modelo surgiu com as
comunidades teraputicas da dcada de trinta; a

Figura 2 - Modelo de atendimento na Psiquiatria


Clssica
O objeto especfico de interveno no campo da
sade mental o ser humano acometido por um agravo
que o coloca de antemo, no imaginrio coletivo, numa
condio de sujeito incapaz: da perspectiva econmica,
da gesto da prpria vida e da administrao das relaes
afetivas e amorosas. Agravando essa representao social
e cultural preconceituosa, o continente sul americano foi
palco de desrespeito aos direitos individuais e coletivos
durante dcadas, conseqncia de regime poltico de
exceo.
Segundo COSTA (1981) a psiquiatria tomou
historicamente para si, parte do controle social e a
psiquiatria brasileira que idealizou a legislao de 1934,
em vigor, teve como base ideolgica os ideais eugnicos
e profilticos da psiquiatria alem.
Embora tardia, na Amrica Latina, a
conseqncia da discusso dos modelos de ateno
sade mental est concretizada na Declarao de Caracas,
onde representantes da sociedade poltica e Ministros de
Sade subscreveram o paradigma no hospitalocntrico
de ateno sade mental e reiteraram, atravs da
Declarao dos Direitos dos Usurios, a assistncia
humanizada e as delimitaes ticas das aes em sade
mental, sob os auspcios da Organizao Mundial de
Sade (DECLARAO de Caracas, 1991).

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No Brasil, o movimento da Reforma


Psiquitrica*** afirma a superao do modelo
hospitalocntrico. A Coordenadoria de Sade Mental do
Ministrio da Sade reivindica como sua a iniciativa de
reestruturao da ateno psiquitrica, elencando como
estratgias para a efetivao desse processo, a portaria
189/91 que inclui s tabelas dos Sistemas de Internao
Hospitalar e Informao Ambulatorial do Sistema nico
de Sade a remunerao de procedimentos tais como:
Hospital-Dia, Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial,
oficinas teraputicas, atendimento em grupo e visita
domiciliar e a portaria 407/92 que inicia o processo de
exigncia de humanizao dos hospitais psiquitricos,
dimensionando equipe teraputica mnima, proibindo
celas fortes e violao de correspondncia dos pacientes
internados (SCHECHTMAN et al., 1996).
Portanto, a Reforma Psiquitrica no uma pauta
restrita a procedimentos tcnicos, polticos e portarias
regulamentadoras de aes em sade. Ao contrrio, evoca
a discusso acerca de concepo de ser humano
subjacente s leis e aos procedimentos regulamentadores
da condio do usurio de servio de sade mental. Temse nomeado essa prtica de Clnica Ampliada.
Esquematicamente:

Figura 3 - Modelo de atendimento na Clnica


Ampliada

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para transformar a matria prima num objeto til e apenas


se desgastam no processo, no transferindo
materialmente nada de si ao novo produto (PARO, 1988).
O segundo elemento a fora de trabalho ou
capacidade de trabalho, que a energia humana gasta no
processo de trabalho. o conjunto das faculdades fsicas
e espirituais que existem na corporalidade, na
personalidade viva de um ser humano e que ele pe em
movimento toda vez que produz valores de uso de
qualquer espcie (MARX, 1988). O processo de trabalho
mediado e determinado pela necessidade do ser humano,
compreendida como uma condio de carecimento fsico, espiritual, social - a ser superada (GONALVES,
1992 e HELLER, 1986).
No processo de trabalho em sade o objeto de
interveno um objeto particular que fala, ouve, olha,
deseja, ou seja, o objeto de interveno o ser humano.
Os instrumentos de trabalho so todos os dispositivos de
interveno utilizados pelo agente de trabalho ou a fora
de trabalho que o trabalhador que se desgasta no
processo, empresta energia vital sua atividade
profissional, desprende sua capacidade criativa e de
proposio, conduz o processo de criao.
Na psiquiatria tradicional, o processo de trabalho
est sob o comando do profissional mdico. A finalidade
pode ser identificada com a busca da reduo dos
sintomas e uma melhor adaptabilidade social do paciente,
os instrumentos de trabalho so o diagnstico, a
prescrio mdica alm das demais prticas em sade
como a enfermagem, a terapia ocupacional, o servio
social enquanto subsidirias do saber mdico e onde o
objeto de interveno ou objeto de trabalho a doena:

NOVOS PRESSUPOSTOS TERICOS PARA


UMA NOVA PRTICA EM SADE
correto afirmar que a prtica institucional
traduz os pressupostos terico-metodolgicos adotados
institucionalmente. O processo de trabalho e a
comunicao so analisadores desses pressuspostos.
Como se sabe, so dois os elementos
constitutivos do processo de trabalho. O primeiro
elemento so os meios de produo ou os elementos
materiais que participam do processo de produo de
forma direta ou indireta: a matria prima que o objeto
de trabalho j incorporado de trabalho humano anterior
e a prpria matria sobre a qual se aplica o trabalho no
processo de produo, que ser transformado no novo
produto e os instrumentos de produo que so os
elementos como ferramentas, mquinas etc. utilizados

Figura 4 - Processo de trabalho na Psiquiatria Clssica


Esse modelo de ateno teve sua origem na
consolidao do modo de produo capitalista e no seu
peculiar parcelamento do processo de trabalho,
hegemnico na organizao dos sistemas de sade do
mundo ocidental e sustentado pelo tambm hegemnico
conceito de processo sade-doena funcionalista.

***A Reforma Psiquitrica inclui uma rede de ateno substitutiva hospitalocntrica e a revogao da condio de inimputabilidade
e tutelamento contida na lei ainda vigente de 1934, afirmando a condio de cidado do usurio de servio de sade mental

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No processo de trabalho dos modelos que se


antagonizam a esse, identifica-se a compreenso dinmica
do processo sade-doena onde o objeto de interveno
o sujeito doente e o que ele tem de constitutivo; os
instrumentos de interveno so ampliados pela
capacidade criativa de todas as prticas sociais em sade
cuja finalidade no mais a adaptabilidade social, mas a
incluso do sujeito que sofre o agravo no jogo social.
Para tal processo de trabalho ficam estabelecidos os
pressupostos do direito sade do cidado usurio do
servio de sade mental alm da coletivizao do projeto
teraputico:

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psiquitrico deve ter como objetivo central o


restabelecimento da comunicao efetiva (correo da
informao).
Uma outra forma de compreender a comunicao
em sade apreend-la como um processo:
A comunicao como processo toma a
realidade (interna e externa) em constante
transformao e busca:
1- o entendimento do mundo
2- a relao entre sujeitos
3- a transformao do ser humano e da
realidade (SILVA, 1996).
Desta perspectiva, a articulao do processo de
comunicao com a clnica afasta-se do objetivo de
adaptao social, torna-o no linear e entende o transtorno
mental como algo constitutivo do sujeito, algo a ser
investigado e compreendido. Essa compreenso pode
colocar em suspenso os critrios de normalidade
nosogrfica e considerar normal a capacidade dos
sujeitos se comunicarem como podem, transformando a
mensagem do outro num enigma a ser desvendado
(COSTA, 1996) e no uma ofensa racionalidade e
limitao dos cdigos universalizados.

Figura 5 - Processo de Trabalho na Clnica Ampliada


A compreenso ampliada do processo sadedoena, a partir das determinaes sociais que antagoniza
ao modelo da multifatorialidade, encontra sustentao
quando os avanos de tecnologia mdica no encontram
paralelo nos nveis de sade da populao como, por
exemplo, os localizados nos bolses de misria do planeta
(CAR, 1993).
O outro pressuposto a ser considerado nessa
reflexo o conceito de comunicao. Particularmente
na enfermagem, a comunicao referida construo
terica norte americana, de forte colorao
comportamental e coerentemente associada ao modelo
clnico-biolgico. Deve-se ao esforo empreendido por
STEFANELLI (1993) a viabilizao de um referencial
de procedimentos e intervenes teraputicas na relao
enfermeiro-paciente. Para a autora:
Comunicao teraputica a habilidade
de um profissional em ajudar as pessoas a
enfrentarem seus problemas, a
relacionarem-se com os demais, a
ajustarem-se ao que no pode ser mudado
e a enfrentar os bloqueios autorealizao (Ruesch apud STEFANELLI,
1993).
Na articulao com a clnica, a comunicao
evidencia-se como o componente central na sade mental:
pela comunicao do paciente com os demais que as
perturbaes podem ser percebidas e o tratamento

SNTESE
No Brasil, o discurso oficial indica para a
reestruturao dos servios e esse movimento remete a
discusso aos prestadores e formadores da fora de
trabalho em sade mental.
No se pode esquecer que a maioria das
instituies formadoras e prestadoras de assistncia se
alinham aos pressupostos tericos do modelo tradicional,
onde o processo de trabalho e o processo de comunicao
tm como finalidade a adaptabilidade e controle social e
o objeto de interveno a doena, pressupondo que a
concepo do projeto teraputico especificidade dos
profissionais.
Essa constatao aparece no estudo realizado por
BARROS (1996), num universo de formadores de
recursos humanos. A autora capta a contradio entre a
finalidade e o instrumento de interveno proposto. O
instrumento de interveno, no caso, o relacionamento
teraputico enfermeira-paciente, prope que o
profissional faa uso de sua personalidade para ajudar
a pessoa doente a desenvolver suas possibilidades de
sade, entretanto, afirma a autora, segundo a anlise das
frases temticas a assistncia est centralizada na
identificao de sinais e sintomas - a doena, e a finalidade
a remisso desses sintomas e a conseqente mudana
de comportamento - a cura.
Por outro lado, num universo de prestadores e

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consumidores de assistncia, o estudo do Programa de


Reabilitao Psicossocial, desenvolvido no Centro de
Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira****,
de visibilidade nacional, cujos marcos conceituais
adotados institucionalmente alinham-se e sustentam os
pressupostos da Reforma Psiquitrica, indicou que um
modelo de assistncia para a populao usuria dos
servios de sade mental desse final de sculo deve
considerar e se estruturar a partir das necessidades
expressas da populao usuria, individual e familiar
(ARANHA E SILVA, 1997).
Segundo o estudo, a construo compartilhada
do projeto teraputico desloca a populao usuria individual e familiar - do lugar de submetido (a um projeto
definido pelos profissionais) para o lugar de aliado na
construo de resolues para seus agravos de sade. A
construo coletivizada do projeto teraputico - que

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pressupe tratamento um direito e no controle social:


indica a adeso efetiva ao servio; favorece a
organizao social e poltica do usurio individual e
familiar (com representao no Conselho Administrativo
do PIDA, Comisso Estadual de Sade Mental e
Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica) e amplia
individualmente o grau de autonomia do usurio que tem
garantido o preceito bsico de cidadania, que o de ir e
vir.
Esses elementos reforam a necessidade de
redimensionar a amplitude e magnitude das aes em
sade, particularmente, neste caso, da enfermagem,
redefinindo o mbito e profundidade dos conceitos que
esto disponveis para o enfrentamento de um novo
tempo, povoado por novas necessidades e com um
repertrio de signos e smbolos cuja complexidade
alcanou uma dimenso jamais vista.

COMMUNICATION AND MENTAL HEALTH NURSING THEORETICAL REFLECTIONS


In mental health, the scope of technical or mechanical interventions is limited, placing the process of subjective interactions
and, consequently, the process of communication, as the instruments of intervention by excellence. Therefore, the purpose of this
study was to reflect on the theoretical basis of the communication concept, understanding it as a process, in order to empower
professionals to assume postures that are more flexible and tolerant with individual differences.
KEY WORDS: communication, mental health, relationship

COMUNICACIN Y ENFERMERA EN SALUD MENTAL REFLEXIN TERICA


En la salud mental el espacio para las intervenciones de orden tcnica o mecnica es restringido, lo que coloca el
proceso de relacin intersubjetiva y consecuentemente, el proceso de comunicacin, como el instrumento de intervencin por
excelencia. El objetivo de este trabajo es hacer una reflexin que busca la sustentacin terica que pueda afirmar una concepcin
de comunicacin, entendida como un proceso, que admite una actitud profesional ms flexible y tolerante ante las diferencias
individuales.
TRMINOS CLAVES: comunicacin, salude mental, relacin intersubjetiva

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01. ARANHA E SILVA, A.L. O Projeto Copiadora do
CAPS: do trabalho de reproduzir coisas
reproduo de vida. So Paulo, 1997. 161 p.
Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem,
Universidade de So Paulo.
02. BARROS, S. O louco, a loucura e a alienao
institucional: o ensino de enfermagem sub
judice. So Paulo, 1996. 201p. Tese (Doutorado)
- Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo.

03. CAR, M.R. Da aparncia essncia: a prxis


assistencial dos trabalhadores da Liga de
Hipertenso Arterial. So Paulo, 1993. 131 p.
Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem,
Universidade de So Paulo.
04. COSTA, J.F. Histria da psiquiatria no Brasil: um
corte ideolgico. 3. ed. Rio de Janeiro: Campus,
1981.
05. DECLARAO de Caracas. In: GONZLEZ
UZCTEQUI, R.; LEVAV, I. (eds)
Reestruturao da assistncia psiquitrica:
bases conceituais e caminhos para sua
implementao. Washington: Organizao Panamericana da Sade, 1991. p. 13-16.

**** Em 29 de outubro de 1996, a Secretaria de Estado de Sade e a Universidade de So Paulo firmaram um convnio implantao
do Projeto de Integrao Docente-Assistencial, PIDA, do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, O
CAPS, e o Ambulatrio de Sade Mental Centro com o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina;
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiatria da Escola de Enfermagem e Curso de Terapia Ocupacional

SILVA, A.L.A. et al. Comunicao e enfermagem em sade mental...

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06. GONALVES, R.B.M. Prticas de sade: processos


de trabalho e necessidades. Faculdade de
Medicina: Universidade de So Paulo, 1992. /
Mimeografado/
07. HELLER, A. Teoria de las necessidades en Marx.
2. ed. Barcelona: Peninsola, 1986.
08. MARX, K. O capital: crtica da economia poltica.
So Paulo: Nova Cultural, 1988. v. 1 (Os
economistas).
09. PARO, V.H. Administrao escolar: introduo
crtica. 3. ed. So Paulo: Cortez, 1988.
10. PITTA, A.M.F. Reabilitao psicossocial: um novo
modelo? In: LAUAR, H. (Org.) A psiquiatria e
suas conexes: poltica biologia filosofia. Belo
Horizonte: Associao Mineira de Psiquiatria,
1996.

Recebido em: 21.6.1999


Aprovado em: 7.12.1999

70

11. SCHECHTMAN, A.; ALVES, D.S. do N.; SILVA,


R.C. e Poltica de Sade Mental do Ministrio
da
Sade.
In:
ENCONTRO
DE
PESQUISADORES SADE MENTAL, 4;
ENCONTRO DE ESPECIALISTAS EM
ENFERMAGEM PSIQUITRICA, 3, Ribeiro
Preto, 1995. Anais. Ribeiro Preto: Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da USP, 1996.
12. SILVA, M.J.P.da. Comunicao tem remdio: a
comunicao nas relaes interpessoais em sade.
2. ed. So Paulo: Editora Gente, 1996.
13. STEFANELLI, M.C. Comunicao com o paciente
- teoria e ensino. So Paulo: Robe, 1993.