LOBOMICOSIS

Infeccin crnica, profunda, drmica, de las regiones tropicales y subtropicales que

est causada por el hongo Lacazia loboi, que puede afectar a cualquier parte del
cuerpo, se presenta principalmente con lesiones nodulares tipo queloide, verrugosas,
las mismas que pueden ulcerarse y generar compromiso linftico.Esta infeccin es
caracterizada por la presencia de lesiones vegetantes de tipo placas y con mayor
frecuencia de ndulos indurados, nicos o multiples, aislados o confluentes. Al
progresar, estas lesiones adquieren un aspecto seudotumoral,estn recubiertas por
una piel atrfica, de bordes gruesos y definidos de aspecto de un queloide;en algunas
ocasiones, pueden ser verrucosas y ulceradas e localizan en miembros inferiores y
superiores, rea

lumbo sacra,espalda pabelln auricular y narz.Las placas

predominan en tronco,son de superficie conrrugada y borde grueso, pueden ser

extensas,con ndulos en su interior.Ocacionalmente se comprometen los ganglios
linfticos regionalesLa evolucin de la lobomicosis es crnica y las lesiones persistir
por aos ;los mecanismos de diseminacin son por continuidad,por va linftica,por va
linftica y por autoinoculacin.Las complicaciones son ulceracin y contaminacin
bateriana secundaria.
La lobomicosis es endmica en zona tropical de Latinoamrica, especialmente en
reas selvticas, con altas temperaturas. La Lobomicosis ocurre en ambos sexos, pero
predomina en hombres adultos,entre los veinte y 60 aos,principalmente agricultores
de la Orinoquia y Amazonia,mineros ,pescadores,cazadores o trabajadores de las
caucheras.
HALLASGOS
Se observan abundantes blastoconidias redondeadas u ovaladas de 7 a 12 um de
dimetro, caracterizadas por la uniformidad de su tamao, su pared gruesa y la
presencia de inclusiones citoplasmticas; es usual la presencia de largas cadenas
unidas entre si por puentes citoplasmticos aparentes. Tambin pueden encontrarse
clulas aisladas o multigemantes,pero se mantiene la caracterstica de la uniformidad
en el tamao.
En biopsias teidas con plata metenamina y PAS en hongo se destaca muy bien, en
tanto que con HE,las clulas de L.loboi,se tien pobremente; siempre es abundante y
se encuentra en el interior de macrfago y clulas gigantes, dentro de una reaccin

granulomatosa compuesta de histiocitos subepidermales que se encuentran entre la

dermis y el tejido sub cutneo, pocos leucocitos y un buen nmero de plasmocitos. Se
encuentra tejido fibroso entre las clulas gigantes(40-80 um de dimetro) y los
histiocitos; la epidermis que cubre las lesiones es de aspecto queloide y se ve
arfica.En las lesiones crnicas se observan infiltrados,paraqueratosis y acantosis; es
notoria la fibrosis.

HISTORIA
Descrita originalmente por Jorge Lobo en 1931, mantenindose de forma exclusiva en
la regin Amaznica del Brasil desde su descripcin hasta 1950.
En 1932, es aislado su agente etiolgico en el Instituto Oswaldo Cruz, y en el
mismo ao Jorge Lobo le da el nombre de Blastomicosis queloide.
En 1949 Almeida y Lacaz denominan al agente como Paraccocidoides loboi, en 1956
Ciferri, Azevedo, Campos-Carneiro lo llaman Loboa loboi. Posteriormente en 1999,
Taborda lo describe como: Lacaiza loboi, nombre con el que se lo conoce actualmente.
En 1955, Herrera describe el primer caso en Panam, y en 1957, Campo Aasen, el
primer caso venezolano. Desde entonces aparecen en Guayana Francesa y
Surinam.
En 1971 Migaki y colaboradores, reportan la enfermedad en dos especies de
delfines.Ms tarde se reportan casos en Canad, Estados Unidos y un caso
diagnosticado en Europa, de un paciente que se inocul accidentalmente con
material extrado de delfn contaminado.
Existen mltiples reportes por varios autores en pases Centro y Sudamericanos entre
los que destacan Brasil, Surinam, Venezuela, Colombia, Panam, Ecuador y Per.
Describindose el primer caso ecuatoriano por los doctores Zeas, Encalada y Coello
en 1985.
Segundo caso en Ecuador por el Dr. Eduardo Garzn Alds en 1999, publicado en la
revista Dermatologa de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatologa.
En la actualidad cinco casos adicionales por reportar, de pacientes masculinos entre
25 y 52 aos, procedentes del Oriente ecuatoriano que presentan entre 2 y 8 aos de
evolucin respectivamente.
ETIOLOGIA

El agente etiolgico es un hongo causal que desde su descripcin inicial por Jorge
Lobo (1931), ha recibido mltiples denominaciones: Paracoccidioides loboi ,
Glensporella loboi , Blastomyces loboi,Glenosporopsis amaznica, Loboa loboi, y
actualmente conocido como: Lacazia loboi.
Lacazia loboi presenta un tamao entre 6 y 12 um de dimetro y adopta una
morfologa ovoidea o redondeada. Su pared es doblemente retrctil y de 1 um de
grosor.
El organismo crece por gemacin simple o mltiple, y caractersticamente adopta un
patrn en cadeneta con conexiones a travs de pequeos y finos puentes que
enlazan 3 o 4 estructuras fngicas.
Estudios filognicos de este hongo, usando amplificacin de la subunidad 18 S del
ADN, lo clasifica en el orden de los Onygenales. Taborda y colaboradores, usando
tincin de Fontana-Masson, detect un anillo melnico diferente en la pared celular de
Lacazia loboi, en relacin al observado en P. brasiliensis y en Ascomycetes
filogenticamente relacionados con la familia Onygenaceae.
Los autores concluyen que no existen caractersticas para clasificar a este hongo
como un Paracoccidioides, y por esto un nuevo gnero fue propuesto como Lacazia
loboi. (Lacazia por el miclogo Carlos da Silva Lacaz y Loboi por el dermatlogo
Jorge Lobo).
En

varios

individuos

con

lobomicosis,

la

reaccin

contra

antgenos

de

Paracoccidioides brasiliensis, como glicoproteina 43, fue positiva segn Villela , por
lo que este autor piensa que es an una variante de P. braziliensis.
Se estudian en la actualidad diferentes mtodos para un diagnstico precoz; parece
ser prometedor la bsqueda de anticu erpos especficos, entre los cuales destaca la
gp43, propia del gnero Paracoccidioides y objetivable por hemaglutinacin pasiva
(PHA),con sensibilidad y especificidad del 100% segn alg unos estudios.
Adems se realizan estudios, en los que Opromolla describe el crecimiento de L.
loboi despus de la inoculacin deratas suizas.
Belone inocula ratas con extractos de ndulos humanos generando lobomicosis.
Se encontr entonces que las ratas BALB/c son un excelente modelo para mantener
Lacazia loboi en el laboratorio y esto podra as ayudar en nuevos estudios del hongo
para lograr su cultivo.

EPIDEMIOLOGA
Loboa loboi, es adquirida en reas selvticas o semi selvticas, hmedas, calientes
y lluviosas, con altura de 200 m sobre el nivel del mar, temperatura promedio anual
mayor de 24C, precipitacin lluviosa anual de 2000 mm y con temperatura promedio
de 24C.
Reportes

mencionan

que

los

delfines

pueden

padecer

esta

enfermedad,

encontrndose en dos especies: Tursiops truncatus (delfn marino) y Sotalia fluviatilis

(delfn de ro). Se describe el contagio de la enfermedad en un bilogo marino
cuidador de delfines en Europa, crendose la hiptesis que el agua puede ser un
reservorio del hongo y que la enfermedad puede ser transmitida de vertebrados al
hombre.
La trasmisin entre humanos se considera no posible, basados en importantes
estudios entre la tribu de los Caiabi. En 1966, Machado y colaboradores reportaron 12
casos entre ellos, y ms tarde Baruzzi y colaboradores reportan 22 nuevos pacientes.
Cuando los Caiabi fueron movilizados de rea, en los 70, de Ma to Grosso , al parque
indgena de Xingu, curiosamente no se reportaron nuevos casos en la poblacin.
La edad de mayor incidencia es entre los 20 y 40 aos, siendo los trabajadores
agrcolas los que se afectan con mayor frecuencia. Es ms frecuente en varones
con una proporcin 10:1 (90% de casos reportados en la literatura). Una excepcin
ocurre entre los Caiabis, donde las mujeres afectadas representan el 32%
posiblemente por su accionar en las actividades forestales.
La lobomicosis predomina en la Amazonia brasilera y colombiana. Fue la micosis
profunda ms frecuente del estado brasilero en Amazonas, con 54 casos entre 119
micosis diagnosticadas de 1973 a 1983. Otros casos brasileros provienen de los
Estados de Par y Mato Grosso. Cabe destacar la altsima incidencia entre los
indios Caiabi del Brasil Central, que ocupan el 21% del total de los casos
registrados.
La enfermedad en el ser humano es endmica en las regiones tropicales de
Sudamrica y se ha referido adems del Brasil, en Bolivia, Colombia, Costa Rica,
Ecuador, Guayana, Guayana Francesa, Mxico, Panam, Per, Surinam y
Venezuela.

Se ha descrito casos aislados en Holanda, Canad, EE.UU y Europa.

INMUNOPATOGENIA
La etiopatogenia de esta enfermedad todava no est definida. El hongo
probablemente vive como saprfito en el suelo, la vegetacin y el agua, y se transmite
al hombre y los delfines por traumatismos.
El perodo de incubacin se desconoce. El hongo se prolifera intensamente en la
dermis, e invade los ganglios linfticos regionales en algunos casos.
Se reporta un paciente con compromiso visceral, en Costa Rica, que present una
lesin a nivel de la pierna y rodilla, con el desarrollo posterior de un tumor testicular
cuando el paciente tuvo 47 aos de edad.
Marcos estudi la posibilidad de relacin entre HLAclase II como susceptibilidad a la
infeccin entre miembros de una misma etnia afectados y no afectados, sin poder
demostrar ninguna asociacin. Sin embargo una reduccin de la frecuencia del HLA
DR7 se encontr en el 80% de pacientes (factor protectivo) en comparacin con el
grupo control.
En la lobomicosis la asociacin con los HLA tiene que ver ms con el tipo de
presentacin clnica que con la susceptibilidad a la infeccin. La extensin de la
enfermedad tambin depende de la inmunogentica innata del husped.
Se ha demostrado que hay una deficiencia parcial de la inmunidad celular en estos
pacientes, ya que existe ausencia de respuesta a dinitroclorobenceno y una
respuesta de reaccin retardada a estafilococos, estreptococos, Trycophyton y los
antgenos de Candida.
Sin embargo, la reactividad a los antgenos de micobacterias es muy alta. Adems, la
inmunidad humoral no evidencia ningn signo
de alteracin.
Por otra parte, la similitud y la relacin antignica entre Lacazia loboi, Histoplasma
capsulatum y H. duboisii, dermatidis B., Candida

spp., Paracoccidioides spp. y forma micelial de Coccidioides immitis han sido

descritas.
De hecho, un antgeno conocido como lobina ha sido desarrollado para medir la
reactividad intradrmica para evaluar los casos, sin embargo, se constat que no
es especfica, ya que no haba positividad en los casos de Paracoccidioides as
como en Micetomas producidos por Nocardia brasiliensis.
Varios estudios indican que la determinacin de TGF- 1, IL-10, TNF- (fig 1 3), y
los niveles de expresin de xido ntrico sintetasa en las lesiones de pacientes con
lobomicosis, revelan una mayor frecuencia de TGF- 1. (17,21)

ESTUDIOS INMUNOHISTOQUMICOS

Muestra de piel de paciente con Lobomicosis. A la inmunohistoqumica se observa

un nmero discreto de las clulas TNF--positivas.

Corte histolgico de lesin cutnea de un paciente con Lobomicosis. A la

inmunohistoqumica se observa la presencia de histiocitos y clulas gigantes
multinucleadas que expresan TGF- 1.

Corte histolgico de lesin cutnea de un paciente con Lobomicosis. A la

inmunohistoqumica se observa clulas IL-10-positiva en la periferia del
granuloma.

TGF- 1 es una citoquina producida por los macrfagos y linfocitos Th3 , se considera
que es una molcula inmunosupresora potente. Adems, sta puede promover la
proliferacin de las clulas CD8, estimulando la produccin de anticuerpos IgA por
clulas
plasmticas y el proceso de fibrosis, incluyendo la formacin de la matriz
extracelular.(17,21)
Segn Lacaz y colaboradores, el aspecto queloide de las lesiones de la piel se
relaciona con la intensidad de fibrosis. (17,21)
En el presente estudio, ya que el TGF- 1 fue detectado en todas las lesiones
estudiadas y con una frecuencia superior a la de otras citoquinas, mencionan que es
posible que su presencia estimule la
fibrosis, como se observa en las lesiones de los tejidos de los pacientes.

(17, 20,

22)

Adems el aspecto queloideano de las lesiones a par te de deberse a un gran

aumento del TGF- 1 , presenta una disminucin de CD68 en macrfagos
generando juntos una induccin de la fibrosis
y una falta de la respuesta inmune celular mediada por macrfagos.

(17, 20, 22)

Esto ltimo permite la perpetuacin de la enferme dad y lo difcil de llegar con los
antimicticos hacia el agente patgeno. (17, 19)
Los mecanismos que conducen a la lisis celular de L. loboi an se desconocen. Es
posible que CD8 ejecute su funcin citotxica, a travs de un mecanismo
dependiente de la exocitosis de los

grnulos que contienen perforina y granzima, simila r a lo que ocurre

en otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la lepra.
(17,21)
Otra posibilidad es que las clulas NK ejercen un efecto citotxico a travs de sus
perforinas y granzimas, o que exista la participacin
del sistema del complemento ya que se encuentran los depsitos del componente
C3 en la pared de los hongos. (17, 21)

CLNICA
Machado defini dos polos clnicos de presentacinde acuerdo a la
conducta inmunolgica frente al hongo: hiperrgico (mculas y
gomas), e hiporgico (queloideal). (23,24)
Entre estos dos polos puede haber una variedad de
manifestaciones, incluso en el mismo paciente.
Enfermedades concomitantes que alteren el estado inmunolgico del
husped pueden alterar la conducta evolutiva de la lobomicosis,
como fue reportado por Xavier y colaboradores en un paciente con
VIH. (23,24)

La clnica es variable, pueden ser lesiones solitarias o mltiples.

Las lesiones son caractersticamente queloideas, que pueden o no
presentar fstulas.
Se han descrito otras formas de presentacin clnica como:
infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodrmica,
macular, en placas y ndulos, los mismos que se pueden ulcerar y
que van en aumento de tamao por invasin de la piel normal que
los rodea o de los linfticos superficiales y en ca sos de evolucin
prolongada afectan a los ganglios linfticos region ales. (1, 25, 26, 27,28)

Las lesiones aparecen principalmente en las zonas expuestas. Las

reas de ocurrencia en orden de frecuencia, se encu entran: las
extremidades inferiores en un 32%, odo externo 25%,
extremidades superiores 22%, cara 7%, diseminado 8%, sacro 3%,
trax 2% y el cuello 1%. (29) (fig. 4 8)

Pueden ser del color de la piel, hipercrmica o hipocrmica.

El prurito no es frecuente, aunque se han reportado casos en los
que se puede manifestar en leve intensidad. (1, 29)

En muchos casos hay hiperestesia y algunos describen una

sensacin de ardor.
Borelli describe el dolor como agudo y repentino, similar a la
producida por la picadura de hormigas amaznicas (Atta sexdens).
(1,29)

MANIFESTACIONES CLNICAS
FIGURA N. 4

Paciente ecuatoriano de 45 aos: con lesiones en extremidades

inferiores, verrugosas, nodulares de 8 aos de evolucin
(Dr. Eduardo Garzn A.)
FIGURA N. 5

http://books.google.com.pe/books?
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