HISTORIA CLINICA

Ficha Clnica
Nombre: B.A.M
Raza: mestizo
Informante: Paciente
Fecha de ingreso: 9/5/2015

Lugar de Residencia: Veracruz

Edad: 63 aos
Sexo: masculino
Sala y Cama: Urologa.

Ocupacin: jubilado
Religin: Catlico
Estado civil: Casado

Credibilidad: buena

Dolencia Principal
Vine para la realizacin de un cultivo de orina porque tengo una infeccin por la
sonda.

Enfermedad Actual
Paciente con antecedentes de Hipertensin arterial diagnosticada desde hace ms de
20 aos , hipotiroidismo y diagnstico de crecimiento prosttico obstructivo de ms o
menos 2 aos de evolucin actualmente con sonda vesical, acude a la institucin
referido por su mdico en consulta, para evaluacin preoperatoria( Reseccin
transuretral de prstata/ prostatectoma retropbica)
El paciente refiere que desde el da 6 de mayo de 2015 curs con fiebre no
cuantificada y la aparicin de lesiones en la piel de tamao variable las cuales
describe como picadas de mosquito, por lo que acude a la institucin y es admitido
el da 9 de mayo de 2015.

Antecedentes personales no patolgicos.

Niega Consumo de Alcohol.
Niega tabaquismo.

Antecedentes personales patolgicos.

Enfermedades de la infancia: no recuerda.
Enfermedades de Adulto: Hipertensin arterial diagnosticada desde hace ms de
20 aos. (Ver medicamentos), Hipotiroidismo. Niega otros.
Operaciones: Se le realiz una traqueostoma en Febrero 2014.
Alergias: Niega
Hospitalizaciones: (2014) Dengue Complicado.

Medicamentos
Ibersartan 150g
Amlodipina 5g
Carvedilol 3.25g
Levotiroxina
Omeprazol

Antecedentes Familiares
No recuerda.

Interrogatorio por aparato y sistemas

Sntomas Generales: Niega fiebre, escalofros, anorexia.
Cabeza: Niega trauma, cefalea, vrtigos.
Ojos: Niega dolor ocular, ardor, secreciones, diplopa, prurito, fotofobia, ceguera nocturna.
Odos: niega hipoacusia, otalgia, otorragia, infecciones, otorrea, prurito, tinitus.
Nariz: niega rinorrea, obstruccin, goteo retronasal, epistaxis, prurito, alteracin de la
olfaccin.
Boca y Garganta:. Niega halitosis, ulceras, sialorrea, dolor farngeo, gingivorragia, tos,
disfona, dolor o ardor de la lengua.
Cuello: niega dolor, no edema, adenopatas, masas, limitacin de movimientos, tiroiditis.
Cardiorrespiratorias: Niega
dolor torcico, palpitaciones, edema, tos, expectoracin,
hemoptisis, sibilancias, cianosis, disnea paroxstica nocturna.
Digestivo: Niega odinofagia, pirosis, regurgitacin, nauseas, vmitos, dispepsias,
hematemesis, melena, llenura postprandial, ictericia, hematoquezia, tenesmo rectal, acolia.
Urogenital: niega sntomas obstructivos e irritativos. No presenta lesiones visibles.

Examen Fsico.
Presin arterial 120/70 Pulso 85 lpm Respiratoria 15 cpm Temperatura 35.0
Aspecto General:

Paciente consiente y alerta, buen estado nutricional, cooperador.

Cabeza: prdida de cabello, no hay presencia de cicatrices, endostosis.

Cuello: no hay presencia de adenopatas, ingurgitacin yugular.

Pupilas: simtricas, reactivas, no presenta exoftalmos, ictericia.
Odos: Buena audicin.
Nariz: no hay presencia de goteo nasal, rinorragia.
Boca: mucosas rosadas, sin lesiones.
Trax: simtrico, no hay presencia de masas ni deformaciones.
Corazn: no hay presencia de soplos, ni galope, ruidos normales.
Pulmones: ruidos respiratorios normales.
Abdomen: no doloroso a la palpacin, no hay masas.
Neurolgico: Paciente alerta, consiente y orientada, cooperador, lenguaje claro,
pensamiento coherente, congruente.

Impresin Diagnstica
1234-

Infeccin de Vas Urinarias

Crecimiento Prosttico Obstructivo
Hipertensin arterial
Hipertiroidismo