FICHA NICA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

CASO SOSPECHOSO DE: ______________________________________

1.
Calificar por orden de prioridad
______________________________________
2.
______________________________________
3.
1

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y Nombres: ______________________________________________________________________________
Edad: ___________ Sexo: M
/F
DNI: _______________________ Tel.: ___________________________
Domicilio actual: ________________________________________
Tel. de vecino: __________________________
Referencia de ubicacin domicilio: ____________________________________ Localidad: _____________________
Departamento: _______________________ Provincia: ____________________
Zona: Urbana ( )
Rural ( )

DATOS EPIDEMIOLGICOS
Ocupacin de riesgo: ___________________
Lugar de trabajo: Urbana ( ) Periurb ( ) Rural ( ) Silvestre ( )
Viaj durante los ltimos 45 das? Si ( ) No ( ) Fecha: ____/____/____ Destino: _______________________
Estuvo en el campo, monte, lugar de recreacin? Si ( ) No ( ) Fecha: ____/____/____ Lugar: _______________
Conoce casos similares? Si ( ) No ( ) Quin/es? ___________________________________________________
Riesgo de ETA (Enf. De transmisin alimentaria): Si ( ) No ( ) Otros casos similares: _______________________
ANTECEDENTE DE VACUNACIN (confirmar con carnet): marcar con una X
Vacuna
SI
NO
Desc. ltima fecha de vacunacin
Antiamarlica
Hepatitis A
Hepatitis B
Fiebre Hemorrgica Argentina
BCG
Neumococo
Difteria/Ttanos y Pertusis (DTP)
Sabn (OPV)
Triple viral SRP o Doble viral
Virus Papiloma Humano (VPH)
Influenza
Meningococo
Anti-Rbica
Anti-Varicela
Anti-Rotavirus

____/____/____
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Tratamiento emprico indicado (tipo y dosis): _________________________________________________________

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Tuvo contacto sexual de riesgo en el ltimo ao?: _____________________________________________________

DATOS CLNICOS DE INICIO

Fecha de inicio de sntomas (FIS): ____/____/____
Sintomatologa de inicio: ______________________________
_______________________________________________________________________________________________

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CASO SOSPECHOSO
FICHA NICA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

DATOS CLNICOS ENCONTRADOS DURANTE LA CONSULTA

Fecha de la consulta: ____/____/____
SI

NO

Fiebre (.... 38 C)
Cefalea*
Mialgias*
Artralgias*
Dolor retro ocular
Erupcin*
Nuseas
Vmitos*

Fecha de toma de muestra: ____/____/____

Desc.

SI
Dolor abdominal*
Inyeccin conjuntival
Tos*
Disnea*
Taquicardia
Prurito*
Ictericia*
Compromiso vas
areas superiores*
Hematemsis

Diarrea*

NO

Desc.

SI

NO

Desc.

Hepatomegalia
Esplenomegalia
Oligoanuria
Sind. confusional*
Sind. meningeo*
Encefalitis*
Sind. Hemorrgico*
Sepsis
Shock*

*Especificar sntomas: ____________________________________________________________________________

Otros sntomas: _________________________________________________________________________________
Tensin: ..................... mmHg. Pulso:............../min. FR.../min Prueba del torniquete: POS ( ) NEG ( ).
Hto:........% GB:................../mm3. Frmula: ......./......../......./......./........ Plaq:........................./mm3. VSG:.............mm
Sat de O2: . LCR:...........
Radiologa inicial: .........
Otros exmenes complementarios: ........

ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCIN

Identificacin de contactos o expuestos: SI ( ) NO ( )
Quimioprofilaxis a contactos o expuestos: SI ( ) NO ( )
Droga utilizada para la profilaxis: _____________________

EVOLUCIN DEL PACIENTE

Curacin ( )

N de contactos o expuestos identificados: ________

N de profilaxis indicadas: _____________________
Cantidad aplicada (Dosis): _________________

Curacin/secuelas ( )

Fallecido ( ) Fecha de fallecimiento: ____/____/____

No sabe ( )

INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA (Datos del declarante)

Apellido y Nombres del Profesional: ______________________________________________
Provincia: _____________ Departamento: _______________ Localidad: ______________
Establecimiento Notificante: ____________________ Fecha Notificacin: ____/____/____
Telfono: ________________ FAX: ________________ E-mail: _______________________

Fecha: ____/____/____

Sello del profesional

_________________________
Firma del Profesional

Recuerde: Segn la ley 15.465 Ud. est obligado a realizar la notificacin del caso sospechoso. Podr hacer el
envo de la ficha va fax o presentarla personalmente en las oficinas de la Dir. Gral. De Epidemiologa de Jujuy,
rea Vigilancia Epidemiolgica.

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