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50-310-C-10
Rsum. Le peeling lacide trichloractique est universellement utilis depuis de nombreuses annes pour
traiter les stigmates du vieillissement cutan photo-induit (kratoses actiniques, rides), les
hyperpigmentations cutanes et certaines cicatrices dacn. La slection des patients, la prparation cutane,
la matrise de la technique dapplication et la bonne gestion des suites opratoires permettent doptimiser les
rsultats, tout en limitant les risques de complications.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le peeling lacide trichloractique (TCA) est un peeling de
rfrence en dermatologie, de par son utilisation universelle depuis
de nombreuses annes et sa grande souplesse dutilisation.
En effet, le TCA permet deffectuer une large varit de peelings, du
peeling superficiel au peeling moyen, du peeling localis au peeling
du visage entier ou de certaines parties du corps.
Historique
Dcrit par le dermatologue allemand Unna ds 1882, le TCA est
lobjet des publications de Roberts en 1926, Monash en 1945 [16],
Ayres en 1960 [1] et de Resnik, Lewis et Cohen en 1976 [22]. Les
travaux histologiques de Stegman en 1982 [24] permettent de mieux
apprcier la profondeur de diffrents peelings. La ralisation de
peelings combins avec dautres substances est dcrite par Brody et
Hailey en 1986 (neige carbonique-TCA) [5] et Monheit en 1989
(Jessner-TCA) [17]. Les annes 1990 sont riches en publications sur le
TCA, qui prcisent et amliorent encore ses diffrents modes
dutilisation [3, 4, 6].
Proprits physicochimiques
Le TCA est un driv trichlor de lacide actique, se prsentant sous
forme de cristaux incolores solubles dans leau.
Cest une substance non toxique pour lorganisme (contrairement
au phnol) et non allergisante.
Aprs prparation, la solution est stable pendant au moins 6 mois
lorsquelle est conserve dans un flacon en verre ambr, la
temprature ambiante ou au frais. Son activit a tendance
Philippe Evenou : Dermatologue, ancien interne des hpitaux de Paris, responsable de la consultation de
cosmtologie lhpital Saint-Louis, 174, rue de la Pompe, 75116 Paris, France.
Centre de sant Sabouraud, hpital Saint-Louis, 2, place du Docteur-Alfred-Fournier, 75010 Paris, France.
Pierre Andr : Ancien chef de clinique-assistant, 30, avenue du Prsident-Wilson, 75116 Paris, France.
Prparation
La prparation dune solution de TCA est facile raliser par le
pharmacien. Il suffit de dissoudre une certaine quantit de cristaux
de TCA dans une certaine quantit deau.
Il existe cependant une polmique sur la faon de formuler la
prparation, puisque quatre modes de prparation peuvent
thoriquement tre raliss (en prenant pour exemple une
concentration revendique de 30 %) :
mthode I : pourcentage en masse pour volume (30 g de
cristaux/qsp 100 mL deau), lobjectif tant dobtenir 100 mL de
solution ;
mthode II : pourcentage en masse pour masse (30 g de
cristaux/70 g deau), lobjectif tant dobtenir 100 g de solution ;
mthode III : masse de TCA en grammes (dans le cas prsent
30 g), laquelle on ajoute 100 mL deau, sans soccuper du volume
ou de la masse obtenus ;
mthode IV : solution sature de TCA que lon dilue 30 %.
Le tableau I montre que le pourcentage rel obtenu est trs diffrent
dune mthode lautre, ce qui prsente un double inconvnient :
risque dutiliser une concentration plus leve que celle attendue
(donc risque de surdosage et de complications) ;
difficult de comparaison entre diffrents travaux ou publications.
Si certains auteurs franais militent pour la prparation masse pour
masse [25], plusieurs publications amricaines rcentes affirment que
la prparation masse pour volume est la prparation de rfrence
dans la littrature internationale [2, 6].
Quoi quil en soit, limportant est de toujours utiliser le mode de
prparation dont on a lhabitude, et de le prciser dans toute publication
scientifique.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Evenou P et Andr P. Peeling lacide trichloractique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie
esthtique, 50-310-C-10, 2001, 6 p.
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Mthode I
Mthode II
Mthode III
Mthode IV
25
25 %
27,8 %
22,3 %
34,75 %
30
30 %
34 %
25,9 %
41,7 %
35
35 %
40,7 %
29,4 %
48,65 %
40
40 %
48,8 %
32,5 %
55,6 %
50
50 %
63,3 %
39,7 %
70,9 %
Adjuvants
Certains auteurs [9, 14] considrent que la solution de TCA est instable
et que ladjonction de certains adjuvants (glycrine, saponines)
permet dhomogniser la solution. Les donnes de la littrature ne
permettent pas de rpondre cette question [12].
Mode daction
Dermatologie esthtique
Aspects histologiques
Les biopsies pratiques au dcours dun peeling au TCA de
moyenne profondeur montrent une disparition des atypies
kratinocytaires, tandis quune bande de nocollagne remplace
llastose dermique superficielle [18, 24].
Aspects cliniques
Lapplication du TCA sur la peau provoque un givrage plus ou
moins intense, dont nous reverrons plus loin la smiologie. Ce
blanchiment laisse place un rythme, bientt accompagn dun
dme, puis dune pigmentation bruntre. La desquamation, plus
ou moins longue selon la profondeur du peeling, et qui doit tre
respecte, sans arrachage des peaux mortes, fait place une peau
rythmateuse, puis une peau normale et lisse (fig 1A, B).
Indications
CONCENTRATIONS DE 10 20 %
*
A
2
[7]
*
B
Dermatologie esthtique
CONCENTRATIONS ENTRE 30 ET 50 %
Prparation cutane
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[11]
LOCALE
Dispositions lgales
Un devis propratoire dtaill doit tre remis au patient avant
lintervention, indiquant le cot de lintervention, le type
danesthsie, ainsi que la dure de larrt de travail prvisible.
Il est recommand dadjoindre au devis un document informatif
spar, dtaillant lintervention et ses suites, ainsi que les risques et
complications ventuelles, et que le patient reconnatra par crit
avoir reu (consentement clair).
Peelings localiss
Il est possible deffectuer un peeling au TCA sur une partie limite
du visage, en gnral la lvre suprieure ou le contour des yeux,
condition de respecter les units anatomiques et deffectuer un
dgrad la bordure du peeling afin dviter une dmarcation
franche avec la zone non traite.
Technique du peeling
PRMDICATION. ANESTHSIE
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Dermatologie esthtique
Acide trichloractique
40 % : aspect du visage au
cinquime jour (laspect
blanc tant d la pommade cicatrisante).
SOINS POSTOPRATOIRES
Effectus par le patient lui-mme, ils sont trs importants [10]. Une
solution antiseptique non alcoolise (chlorhexidine aqueuse) est
applique matin et soir, en tamponnant dlicatement sans frotter.
Une pommade grasse (associant sulfate de cuivre et oxyde de zinc)
est applique en couche paisse plusieurs fois par jour, afin dviter
la formation de crotes, source dinfection et de retard de
cicatrisation (fig 3). Des pulvrisations deau thermale sont souvent
prescrites pour le confort du patient. Il est interdit de frotter le
visage et darracher les peaux mortes. Il est conseill de dormir sur
le dos et de limiter les mimiques. Les expositions solaires sont bien
entendu viter, et un cran solaire doit tre appliqu
quotidiennement aprs cicatrisation pendant plusieurs mois. Le
maquillage est autoris une fois la cicatrisation termine, le
dmaquillage devant tre dlicat car la peau reste fragile dans les
semaines suivant le peeling.
SURVEILLANCE MDICALE
Suites opratoires
DESCRIPTION
TRAITEMENT DENTRETIEN
30.2
30.3
50.1
50.2
50.3
Degr de blanchiment
(givrage)
Nuageux, brumeux
Lgrement blanc
et ros
Blanc net,
un peu ros
Blanc intense
et uniforme
Blanc-gris
Gris
Dure du blanchiment
30 s
< 2 min
2 min
< 5 min
3-5 min
< 10 min
5-8 min
< 20 min
8-15 min
< 40 min
> 20 min
< 60 min
Frisures
++
++
Fermet
++
+++
++++
+++++
dme
Dure de la
cicatrisation (en jours)
Profondeur
++
+++
++++
3-4
4-7
>7
7-10
10-12
12-15
piderme
piderme
Derme papillaire
Derme papillaire
Derme suprieur
Derme moyen
Dermatologie esthtique
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Effets indsirables
RYTHME PERSISTANT
Il est souvent mal vcu par les patients et par leur entourage, mme
lorsquils ont t prvenus de son ventualit avant le peeling.
Gnralement imprvisible, il peut survenir sur toute la zone traite
ou se limiter certaines rgions. Lorsquune cause est identifie
(allergie un topique), sa suppression entrane la gurison (fig 4).
Dans la plupart des cas, la prescription dun corticode local permet
lattnuation progressive de lrythme (il ne faut pas redouter un
retard de cicatrisation ou une atrophie, exceptionnels dans cette
situation et sur une courte priode dutilisation). Il est rare que
lrythme dure plus de 2 3 mois [15].
Pour viter ce dsagrment, il faut soigneusement slectionner les
patients (se mfier des peaux sensibles, irritables ou rythrosiques),
viter dappuyer trop fortement sur certaines zones lors du
dgraissage et de lapplication du peeling (reliefs osseux, zones de
peau fine), ne jamais dpasser la profondeur prvue (notamment en
multipliant les applications successives de TCA), et enfin bien grer
les suites opratoires.
HYPERPIGMENTATION
Complications
[20]
Association lifting-peeling
5 Hyperpigmentation ractionnelle aprs acide trichloractique 30 % des paupires infrieures.
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Dermatologie esthtique
Conclusion
Peelings du corps
La cicatrisation des zones extrafaciales est beaucoup plus lente et
hasardeuse que celle du visage, en raison de la pauvret de ces
zones en glandes sbaces. Il faut en tenir compte lorsquun peeling
au TCA est indiqu pour traiter des lentigos, des kratoses ou des
Rfrences
[1] Ayres S. Dermal changes following application of chemical
cauterants to aging skin. Arch Dermatol 1960 ; 82 : 578-585
[2] Bridenstine JB, Dolezal JF. Standardizing chemical peel
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concentrations of trichloracetic acid. J Dermatol Surg Oncol
1994 ; 20 : 813-816
[3] Brody HJ. Chemical peeling. St Louis : CV Mosby, 1992
[4] Brody HJ. Current advances and trends in chemical peeling.
Dermatol Surg 1995 ; 21 : 385-387
[5] Brody HJ, Hailey CW. Medium depth chemical peeling of
the skin: a variation of superficial chemosurgery. J Dermatol
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[6] Coleman WP, Brody HJ. Advances in chemical peeling. Dermatol Clin 1997 ; 15 : 19-26
[7] Deutsch JJ. Les peelings chimiques. Vlizy-Villacoublay :
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[8] Dingman DL, Hartog J, Siemionow M. Simultaneous deepplane face lift and trichloroacetic acid peel. Plast Reconstr
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[9] Dinner MI, Artz JS. Chemical peel. Whats in the formula?
Plast Reconstr Surg 1994 ; 94 : 406-407
[10] Dyer WK 2nd. Postoperative regimen for chemical peeling:
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