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50-370-B-10
Rsum. Les accidents ou incidents provoqus par une rencontre inopine entre le laser et un tissu
concernent la peau, les phanres et lil. Ces accidents constituent le risque optique des lasers. Leffet
thrapeutique du laser peut gnrer des projections de tissus biologiques, la cration de fumes toxiques
contenant du matriel biologique et, de ce fait, crer un risque particulier pour le personnel soignant : cest le
risque biologique et chimique des lasers.
Le risque cutan consiste en une brlure et relve en fait essentiellement de lignition des champs opratoires
ou du matriel anesthsique, ventuellement facilite par lusage de produits volatiles inflammables
(antiseptiques) ou doxygne.
Le risque optique est prvenir par le port de lunettes adaptes aux longueurs donde laser utilises, par toute
personne prsente dans la salle et pendant toute la dure du fonctionnement du laser. Une protection ad hoc
des yeux du patient est aussi imprative.
Le risque de contamination virale par des fumes provenant de la volatilisation de tissus humains infects par
des virus, surtout les human papilloma virus , parat faible. Il doit tre cependant prvenu par une
aspiration au site de production des fumes, des mesures de renouvellement de lair de la salle, la
dcontamination soigneuse du matriel en fin de traitement et, titre individuel, le port de gants et dun
masque.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : laser, scurit, fumes laser, risques infectieux, risque oculaire.
Introduction
Les quatre types dinteraction laser-tissu lorigine de tout lintrt
thrapeutique des lasers (effets thermiques, photochimiques, ablatifs
et mcaniques) peuvent tre lorigine daccidents sils sappliquent
sur une cible diffrente de celle dfinie comme devant subir leffet
laser.
Les complications ou effets secondaires peuvent ds lors tre dfinis
comme tant une mauvaise adaptation de leffet laser sur la cible
devant tre traite. Le contrle de ces complications relve de la
matrise technique des appareillages et dune bonne connaissance
des mcanismes dinteraction laser-tissu. Il ncessite une formation
spcifique et sortant de notre propos.
Les accidents ou incidents provoqus par une rencontre inopine
entre le laser et un tissu concernent la peau, les phanres et lil.
Ces accidents constituent le risque optique des lasers. Dun autre ct,
leffet thrapeutique peut gnrer des projections des tissus
biologiques, la cration de fumes toxiques ou contenant du matriel
biologique, et de ce fait crer un risque particulier pour le personnel
soignant : cest le risque biologique et chimique des lasers.
Nous limitons notre propos aux risques lors de lutilisation du laser
dans la seule discipline dermatologique et aux mesures de scurit
y affrant.
Jean-Claude Beani : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de dermatologie, hpital Albert
Michallon, BP 217 X, 38043 Grenoble cedex 9, France.
Jean-Marc Brunetaud : Professeur des Universits, praticien hospitalier, laboratoire des lasers, facult de
mdecine, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beani JC et Brunetaud JM. Scurit dans lutilisation des lasers. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-370-B-10, 2000, 7 p.
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Risque optique
RISQUE LI LA NATURE DU FAISCEAU LASER
ET SA RFLEXION POTENTIELLE
Dermatologie esthtique
Dermatologie esthtique
UV = C
UV = B
UV = A
Visible
IR = A
IR = B
IR = C
200-280
280-315
315-400
400-780
780-1 400
1400-3 000
3 000-10000
rtine
Milieu de lil
atteint
cristallin
cristallin
corne conjonctive
Photokratite Photokratite
Lsion oculaire
corne
Cataracte
Atteinte
rtinienne
Lsion
rtinienne
Cataracte
Brlure
rtinienne
Brlure
cornenne
Brlure
cornenne
Cataracte
Facteurs lasers
La densit par unit de surface dnergie et le mode dmission du
faisceau conditionnent limportance et ltendue de lchauffement
dun tissu, en effet thermique, et donc le dgt ventuel de la
structure oculaire ayant absorb accidentellement le faisceau laser.
La longueur donde du laser dfinit la pntration du faisceau
travers les diffrents milieux de lil et de fait la structure oculaire
au niveau de laquelle la lsion oculaire se constituera. La figure 1,
daprs Miro [25], indique le niveau de pntration pour chacune des
longueurs donde et le type de lsion pouvant se constituer.
On peut retenir que le laser CO2 est immdiatement absorb par les
couches superficielles de la corne et natteint jamais la rtine. Il
provoque une brlure de la corne, voisine du coup darc du
soudeur .
Le spectre visible et le proche infrarouge passent au travers de la
corne, sont transmis par la partie antrieure de lil et atteignent la
rtine aprs avoir t focaliss par le cristallin. Leur danger devient
trs grand car une lumire entrant paralllement dans lil peut tre
focalise par le cristallin sur un spot dapproximativement 20 m de
diamtre au niveau de la rtine, avec augmentation de plus de
5 105 de la densit de puissance : une puissance de 50 W/m_
lentre de lil devient gale 25 MW/m_ la rtine !
La dure dapplication du faisceau est galement un lment
important : lexposition volontaire une flche laser utilise pour
pointer les diapositives lors dune confrence, pendant 30
60 secondes, a pu induire une lsion maculaire [23], confirmant le
danger de telles flches quand elles ne sont pas utilises de manire
approprie.
Enfin, les systmes priphriques optiques tels que loupes,
microscopes, endoscopes, augmentent la focalisation, aggravent le
risque oculaire par augmentation de la densit de puissance, certes
sur une zone rduite, mais qui peut tre cruciale pour la physiologie
de lil.
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Dermatologie esthtique
Risque direct
Le risque cutan est moindre que le risque oculaire du fait, dune
part de labsence de refocalisation du faisceau par une lentille
physiologique comme le cristallin, et dautre part parce que les
consquences dune brlure cutane sont beaucoup moins
potentiellement dramatiques.
Latteinte cutane dpend de diffrents facteurs :
de la longueur donde, qui va conditionner les mmes effets, mais
en fait, en termes daccidents, on a toujours affaire une brlure par
perte de la spcificit deffet du fait de lintensit de lexposition
lumineuse ;
de la surface expose, dpendant de la divergence du laser et de la
distance source-peau ;
du temps dexposition ;
de la forme de lmission ;
de la zone cutane concerne.
Ces diffrents facteurs vont conditionner la gravit du dgt cutan
en termes de profondeur de brlure.
Les accidents cutans, tant pour le personnel que pour les patients,
relvent soit dun dclenchement intempestif du laser, soit dun tir
rflchi. Ceci met en exergue la ncessit de mettre en position
attente le laser immdiatement la fin des tirs thrapeutiques.
Par ailleurs, rappelons que la pdale dclenchant le tir doit tre
protge pour viter tout dclenchement accidentel. De fait, aucune
prcaution spcifique ne simpose pour le risque cutan directement
li laction du laser.
Risque indirect
Les brlures cutanes peuvent aussi tre de cause indirecte, par
ignition des champs opratoires qui peuvent brler pendant un certain
temps sans dgager de flammes ou de fume. Pour les viter, il est
conseiller dhumidifier les champs. De telles brlures ont t
dautant plus graves chez les patients anesthsis que ceux-ci ne
pouvaient se plaindre.
Elles peuvent relever de la combustion de dsinfectants volatiles qui
sont donc formellement interdire. De mme, la ventilation au masque
doxygne est formellement proscrire lors de gestes sur le visage ; la
moindre ignition de cheveux, de peluches, de composs, pourrait
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Risque chimique
La volatilisation de tissus humains est lorigine de production de
fumes. Comme toutes fumes, elle sont irritantes pour larbre
respiratoire, avec un risque long terme de bronchite chronique. Un
calcul physique a montr que les particules produites peuvent
pntrer jusquaux alvoles [36]. Baggish [4] a montr que les rats
soumis aux fumes de laser CO2 dveloppaient de lemphysme, de
la bronchiolite et une pneumopathie interstitielle congestive. Le
mme auteur [3] montre que les rats qui respirent les fumes filtres
par un systmes dvacuation de fumes standard prsentent les
mmes lsions et que seule linterposition dune cartouche filtrante
associe un filtre pntration dair ultralente arrtant les
particules de 0,1 m est efficace.
Il a pu mme tre voqu que certaines fumes pouvaient contenir
des substances cancrignes, comme les nitrosamines [33].
Risque infectieux
Les discussions principales concernent, en fait, lventualit de la
prsence de cellules viables, et surtout dagents microbiens
infectants dans les fumes.
Pour les cellules, des rsultats contradictoires ont t rapports [30].
Des auteurs ont montr que des cellules mlaniques pouvaient
survivre dans le nuage provoqu pour le Nd-YAG, alors que
dautres auteurs nont pas retrouv ces cellules aprs CO2.
linverse, la recherche des cellules viables de verrues sest avre
ngative. La question est celle de la greffe potentielle de cellules
tumorales dans larbre bronchique dun oprateur ou dune aide. Le
port dun masque, quel quil soit vu la taille dune cellule, lve
compltement le risque.
En fait, le problme crucial concerne la possibilit dune
contamination virale. Le risque potentiel concerne les zones
dcouvertes telles que la face, incluant les voies ariennes
suprieures, et les mains.
La position assez oppose, alarmiste pour lun, plutt rassurante
pour lautre, expose dans des articles rcents des Annales de
dermatologie par Ash [2] et Rotteleur [28], montrent que le dbat reste
ouvert quant limportance du risque et des mesures de protection
prendre !
Plusieurs auteurs ont en effet suggr que des particules virales
pouvaient tre prsentes dans le nuage de fume provoqu par la
vaporisation de tumeurs humaines human papillomavirus (hPV).
Dermatologie esthtique
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Dermatologie esthtique
TEXTES RGLEMENTAIRES
Ils sont clairs en ce qui concerne le matriel : pour tre mis sur le
march en France, un laser doit soit avoir subi lancienne procdure
dhomologation, soit tre marqu CE.
En ce qui concerne linstallation dune salle de traitement laser et
lorganisation de celle-ci, avant, pendant et aprs le traitement, la
rglementation franaise reste floue. Des textes sont en prparation
au niveau europen, qui prcisent les bonnes pratiques en matire
dutilisation des lasers mdicaux. En ltat actuel, le bon sens et un
certain consensus professionnel ont permis de dgager des rgles de
scurit qui certainement seront largement reprises dans les futurs
textes rglementaires.
PROTECTION INTGRE
PROTECTION INDIVIDUELLE
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Rfrences
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