CIRUGA

CITORREDUCTORA
EN EL CNCER DE
PRSTATA
METASTSICO
Alumna: Giuliana Catherine Reyes Florin
Docente: Dr. Vctor Salirrosas
Curso: Ciruga II
Ao: 6to
PROMOCION XLIX

NDICE

PAGINA
RESUMEN

CAPTULO I: Introduccin.

CAPTULO II: Estadiaje y tratamiento del cncer de prstata

CAPTULO III: Evidencia preliminar de la ciruga citorreductora en el cncer

M+ ..

CAPTULO IV: la ciruga citorreductora en el cncer de prstata M+

CONCLUSIONES .
..

14

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
..

15

RESUMEN
El cncer de prstata es el tumor ms frecuente del aparato genitourinario
masculino y el segundo ms frecuente de entre todos los tumores
masculinos. El diagnstico precoz permite detectar muchos casos de cncer
de prstata con opciones terapeticas potencialmente curativas. A pesar de
esto, muchos pacientes son diagnosticados con cncer de prstata en
estado metastsico en donde la hormonoterapia constituye el tratamiento
de primera lnea. La evidencia preliminar sugiere un rol importante de la
ciruga citorreductora en muchos casos de tumores slidos metastsicos. Se
realiza una bsqueda bibliogrfica del papel teraputico que realiza la ciruga
citorreductora en el cncer de prstata metastsico, encontrndose

que

existen estudios de investigacin que apoyan el realizar la extirpacin del

tumor primario en pacientes altamente seleccionados al mejorar las tasas
de supervivencia, sin embargo muchos de ellos tienen limitaciones en su
diseo lo que dificulta la generalizacin de los resultados. Se necesita seguir
realizando estudios con un mejor nivel de evidencia que aporten un
fundamento slido a los resultados prometedores con los que se cuenta.
Palabras claves: cncer de prstata, metstasis, ciruga citorreductora.
CAPTULO I: INTRODUCCIN

El cncer de prstata es el tumor ms frecuente del aparato genitourinario

masculino y el segundo ms frecuente de entre todos los tumores
masculinos El 95% se diagnostican en varones con edades comprendidas
entre 45-89 aos, con una media de 72 aos.1
El cncer de prstata suele ser multifocal en la anatoma patolgica,
originndose en el 80-85% en la zona perifrica (accesible al tacto rectal), en
el 10-15% en la zona transicional y en el 5-10% en la prstata central. 2
La determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) forma parte del
diagnstico del cncer de prstata por diversas sociedades mdicas
regionales e internacionales. Como en condiciones patolgicas sus niveles
aumentan, es considerado marcador tumoral til de diagnstico de cncer
de prstata en forma precoz. As, la American Urological Association (AUA)
recomienda que todos los varones de 50 o ms aos realicen anualmente un
examen de la prstata que comprenda la determinacin de PSA y el tacto
rectal.3, 4
La incorporacin de la determinacin del PSA como mtodo de diagnstico
precoz permite detectar muchos casos de CaP en estadios localizados, donde
la ciruga o la radioterapia son potencialmente curativas. Sin embargo,
alrededor del 22% de los casos nuevos diagnosticados se presentan con
enfermedad metastsica y entre un 20 a 40% de los pacientes sometidos a
tratamiento local experimentarn una recada bioqumica (PSA > 0,2 ng/ml
despus de ciruga) y de ellos, entre el 30 y el 70% desarrollar metstasis
en los 10 aos siguientes al tratamiento local.5
La evolucin natural del cncer prosttico se caracteriza por metstasis a
hueso en aproximadamente 65% a 80% de los pacientes con enfermedad
avanzada siendo el lugar de metstasis ms frecuente el hueso seguido de
otros rganos como pulmn, pleura e hgado. La metstasis sea genera una
morbilidad

importante

incluyendo

dolor,

fracturas

patolgicas

discapacidad. Ms an, la mitad de los pacientes con enfermedad

4

metastsica fallecern entre 30 y 35 meses y 85% a 100% de los casos que

mueren por cncer de prstata presentan metstasis seas en los estudios
de autopsia6,7.
El arsenal teraputico

es amplio e incluye hormonoterapia, radioterapia

externa, radiofrmacos, ciruga, quimioterapia, bisfosfonatos y nuevos

frmacos (inhibidores de la angiognesis, inmunoterapia y frmacos que
actan sobre la diferenciacin celular). En la eleccin del tratamiento se
deben considerar mltiples factores: la condicin de andrgeno-dependiente
o andrgeno-independiente, ya que la terapia hormonal constituye el primer
escaln del tratamiento; la localizacin y extensin de la destruccin sea; la
gravedad del cuadro; la disponibilidad de las diferentes terapias; el estado
del paciente; el pronstico de supervivencia y la relacin coste-efecto. Las
indicaciones de algunas de estas terapias estn claramente establecidas
mientras que otras estn todava en estudio para determinar su eficacia, la
pauta de tratamiento y las indicaciones8.
En este sentido, la finalidad de este trabajo es hacer una revisin de la
evidencia actual del papel teraputico que realiza la ciruga citorreductora en
el cncer de prstata metastsico.

CAPTULO II: ESTADIAJE Y TRATAMIENTO DEL CNCER DE PRSTATA

En 1997 la American Joint Committee on Cancer (AJCC) adopt la
clasificacin TNM para la estadificacin del cncer de prstata. Luego de
diversas revisiones y modificaciones, en el 2010 se consum la 7.a edicin
del TNM, establecindola como el sistema estndar de referencia para la
estadificacin de la enfermedad. Esta tiene como objetivo diferenciar las
lesiones intraglandulares de las localmente invasivas o metastsicas, para
as decidir el enfoque teraputico ms adecuado para cada paciente (ver
tabla 1)2.

La ciruga o radioterapia son opciones de tratamiento estndar para hombres

diagnosticados con cncer de prstata rgano-confinado y una expectativa
de vida 10 aos. Para enfermedad localmente avanzada, la radioterapia
con terapia de privacin de andrgenos (TPA) es lo ms comnmente
usado9.10.
Aunque mltiples investigaciones han demostrado que la prostectoma
radical es tambin una valida opcin para pacientes con enfermedad
localmente avanzada, la prostectoma radical es a menudo abandonada en
casos de pacientes con afectacin de ganglios linfticos. Los pacientes con
cncer de prstata con afectacin de ganglios linfticos son considerados
que tienen una enfermedad sistmica con pronstico pobre y son a menudo
tratados con terapia hormonal y/o radioterapia11.
Cuando las clulas prostticas son privadas de la estimulacin andrognica,
sufren apoptosis (muerte celular programada). Cualquier tratamiento que
provoque finalmente una supresin de la actividad andrognica se denomina
tratamiento de privacin andrognica (TPA). La privacin andrognica puede
lograrse por: supresin de la secrecin de andrgenos testiculares mediante
castracin quirrgica o mdica o bien mediante la inhibicin de la accin de
6

los andrgenos circulantes a nivel de sus receptores en las clulas

prostticas

con

compuestos

competidores

que

se

denominan

antiandrgenos. Adems, estos dos mtodos de privacin andrognica

pueden combinarse para conseguir lo que normalmente se conoce como
bloqueo andrognico completo (o mximo o total) (BAC) 12.
El tratamiento hormonal permite un control duradero y eficaz delos sntomas
relacionados con la enfermedad en su fase avanzada. A pesar de ello, la
prctica totalidad de los pacientes con Cap metastsico sufrirn progresin
de su enfermedad cuando esta se hace resistente a la supresin andrognica
.Esta situacin es la que se denomina resistencia a la castracin. Siendo la
supervivencia a los 5 aos para los hombres con enfermedad metastsica
de un

slo el 28%, en contraste con casi el 100% de los hombres

diagnosticados sin cncer de prstata metastsico 13,14. Clsicamente, la

quimioterapia mostraba modesta eficacia en el CaP resistente a castracin
(CPRC), con tasas de respuesta del 10 al 20%, sin repercusin en un
aumento de la supervivencia, que se estimaba alrededor del ao. 15
CAPTULO III: EVIDENCIA PRELIMINAR DE LA CIRUGIA
CITORREDUCTORA EN EL CANCER M+
El reciente inters en considerar la intervencin radical en el manejo de la
enfermedad metastsica ha surgido. La ciruga citorreductora

radical de

cncer tiene como objetivo mejorar la supervivencia cncer-especfica o la

respuesta al tratamiento con el tratamiento mdico sistmico posterior. Los
ensayos clnicos en varios tumores slidos, incluyendo el cncer renal, han
demostrado una mejora en la supervivencia despus de la ciruga reductora
del volumen tumoral.16
La Organizacin Europea de Investigacin y Tratamiento del Cncer (EORTC)
y el Instituto Oncolgico del Sureste del Grupo IMO han transformado el
manejo del cncer metastsico de clulas renales por demostracin de un

incremento en la supervivencia del 13-26% despus de la nefrectoma y el

uso de terapia sistmica comparado con la terapia sistmica sola17,18.
Incluso en la era de las terapias moleculares dirigidas en el cncer
metastsico de clulas renales, la nefrectoma radical citorreductora parece
ejercer beneficio de supervivencia en comparacin con la terapia sistmica
sola si (1) de los pacientes demuestran un buen estado funcional ECOG, (2)
presentan una buena o intermedia pronstico segn a los criterios Heng, (3)
las metstasis cerebrales han sido excluidos, y (4)> 90% del volumen total
del cncer puede ser eliminado19.
Un metaanlisis de 6885 mujeres con carcinoma de ovario avanzado
encontr una mediana de supervivencia de 33.9 meses en los que fueron
tratados con >75% de ciruga citorreductora mxima versus los 22.7 meses
de los que tuvieron <25% citoreduccin20.En otro estudio similar se concluye
que la ciruga citorreductora primaria sigue siendo la primera opcin en
cncer de ovario epitelial avanzado, la quimioterapia neoadyuvante seguida
de ciruga de intervalo es una opcin vlida en un subgrupo de pacientes con
factores de riesgo adversos21.
Y para el caso de cncer del aparato digestivo, en el estudio de Elas se
afirma que en carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, slo se pueden conseguir
supervivencias de largo tiempo despus de haber resecado todos los implantes visibles y/o
rganos afectos20

En concordancia a lo anterior, la evidencia preliminar sugiere que la

prostectoma radical puede tener un papel en el futuro en este escenario
clnico con un potencial para mejorar la calidad y cantidad de vida en
pacientes seleccionados con enfermedad metastsica16.

CAPTULO IV: LA CIRUGIA CITORREDUCTORA EN EL CANCER DE

PROSTATA M+

Hasta la fecha, el mecanismo exacto por el que la citoreduccin en el cncer

de prstata puede mejorar la supervivencia no ha sido dilucidado. Un
importante aspecto del CaP es que las clulas proliferan con muy baja tasa
de recambio, lo que resulta en una tasa relativamente alta de supervivencia
para las clulas diseminadas del mPCA 21. Un potencial mecanismo de accin
para la prostatectoma citoreductora es basada en el concepto de autosiembra del tumor.
Kim y colaboradores22 han demostrado que la auto-siembra de cncer de
mama, de cncer de colon y melanoma en ratones est mediada
preferentemente por las clulas tumorales agresivas circulantes (CTC),
incluyendo aquellos con tropismo metastsico a hueso, pulmn o cerebro.
Ellos tambin han mostrado que la auto-siembra puede acelerar el
crecimiento tumoral, la angiognesis y el reclutamiento estromal a travs de
factores derivados de siembra. En otras palabras, la teora de la autosiembra
del tumor sugiere que las CTCs son los intermediarios entre los tumores
primarios y metstasis y que las CTC vuelven a, y crecen en, los sitios
tumorales primarias de sus metstasis derivadas23.
En la aplicacin de este concepto, la utilidad pronstica del conteo CTC en
CaP resistente a la castracin metastsico fue recientemente evaluado, los
resultados mostraron el aumento del recuento basal CTC (> 5), y el aumento
del recuento de CTC pronostican una peor supervivencia global. Esto puede
ayudar a guiar la terapia en este entorno, y puede ser un marcador potencial
para la carga de la enfermedad metastsica24. Las clulas metastsicas
9

tambin pueden alterar los patrones de expresin del sitio del tumor
primario durante la colonizacin metastsica y acelerar la progresin del
tumor. Tal vez haya un fenmeno similar en el CP.25
Otro mecanismo potencial es el microambiente tumoral que ha sido sugerido
para ser una fuente continua de produccin de andrgenos, potencialmente
dirigiendo al tumor.26
Por lo tanto con la extirpacin del tumor primario, se podra buscar el retiro
de una gran cantidad de clulas malignas con potencial de diseminacin, y
de clulas hormonoindependientes que seran las culpables de la progresin
de la enfermedad27.
En concordancia a lo anterior, Coen y colaboradores reportaron que los
pacientes con biopsias negativas de prstata luego de la radioterapia
tuvieron un significativo mejor resultado que los pacientes con biopsias
positivas, un signo local de falla al tratamiento. En los pacientes con
aparente control local de la enfermedad, la incidencia de metstasis decreci
significativamente despus de unos pocos aos, mientras que aument
progresivamente en el grupo de pacientes sin control local, lo que sugiere
que el tumor primario sigue diseminando clulas de CaP en la circulacin
sangunea28.
En el Estudio Europeo Zometa (ZEUS) los investigadores evaluaron si el cido
zolendrnico puede prevenir el desarrollo de metstasis sea en pacientes
con alto riesgo M0pCa. A los 59 meses, no hubo diferencia significativa en las
metstasis seas detectadas en el grupo de cido zolendrnico y en el grupo
control. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a RP desarrollaron
menos metstasis seas, lo que implica que el la reseccin del tumor
primario retira la fuente de metstasis seas29.
En otro estudio30, el SWOG 8894, en donde se aleatorizaron pacientes con
metstasis

seas

para

recibir

orquiectoma

vs.

orquiectoma

antiandrgeno, aquellos que fueron diagnosticados como enfermedad

10

localizada y recibieron tratamiento para el tumor original, y despus

progresaron, fueron analizados. Se mostr que aquellos que previamente
haban recibido prostatectoma radical y ahora tratamiento por metstasis,
tenan un riesgo menor de muerte (HR, 0.77; CI, 0.53- 0.89) comparado con
aquellos que no tuvieron ciruga radical. Esta ventaja en la supervivencia sin
embargo, no fue replicada en un estudio similar publicado ms tarde31
Dentro de los estudios que evalan la efectividad de la extirpacin del tumor
primario en el cncer de prstata metastsico tenemos las primeras
evidencias

de

Messing

colaboradores,

que

realizaron

un

estudio

prospectivo, aleatorizado, llevado a cabo en la era pre-PSA, donde se

demostr que el 14% de los pacientes quienes fueron sometidos a RP con
diseccin de los ganglios linfticos plvicos (RPLND) por presencia de
ganglios linfticos positivos, estuvieron libres de la enfermedad durante 12
aos sin ninguna terapia adyuvante, indicando que algunos pacientes con
metstasis en los ganglios linfticos podran curarse solo con la ciruga 32.
Un grupo de investigadores de la Clnica Mayo, basados en los datos de un
estudio no aleatorizado retrospectivo, concluyeron que los pacientes con
cncer de prstata y ganglios linfticos positivos tratados con prostatectoma
radical y terapia de deprivacin de andrgenos tuvieron una mejora
significativa probabilidad de supervivencia global cuando se compara con un
grupo cuidadosamente emparejados de pacientes con similar edad, estadio
T,

nmero

de

ganglios

positivos,

antgeno

prosttico

especfico

preoperatoria (PSA, si est disponible) tratados con TPA solamente. La

probabilidad OS a los 10 aos fue aproximadamente de 65% para pacientes
tratados con RP y TPA comparado con solo aproximadamente el 30% en los
pacientes que recibieron solamente TPA33.
En el estudio realizado por Torres Garca y colaboradores se analizaron a 21
pacientes muy seleccionados, con cncer de prstata con metstasis seas y
que, adems de la supresin hormonal convencional, se les efectu
prostatectoma radical, y se comparan con 60 pacientes con metstasis
11

seas, con caractersticas similares a los sometidos a ciruga, y que se

trataron nicamente con bloqueo hormonal. El tiempo libre de progresin
tumoral y la sobrevida global fueron mejores en el grupo con prostatectoma
radical y supresin hormonal, comparativamente con el grupo que recibi
supresin hormonal nicamente (62.3% vs. 44.8% y 76.2% vs. 56.2%,
respectivamente). Tambin se encontr una menor cantidad de morbilidad
local por crecimiento tumoral en el grupo sometido a ciruga radical27.
Un reciente estudio evalu el rol del tratamiento definitivo local (RP o
braquiterapia BT) en pacientes con CaP metastsico. En este anlisis
retrospectivo, los autores evaluaron 8185 hombres con CaP metastsico
durante un perodo de 7 aos (2004-2010) el Programa de Vigilancia,
Epidemiologa y Resultados Finales (SEER) y comparativamente evaluados
los que se sometieron a tratamiento definitivo del tumor primario, con el
resto, que no recibieron tratamiento local. Se realiz un anlisis comparativo
entre los pacientes sometidos a RP (n = 245) o BT (n = 129) y los que no
recibieron la ciruga o la radiacin (NSR, n = 7811). Encontraron que los
hombres con enfermedad metastsica sometidos a la PR o BT tuvieron una
mejor supervivencia especfica de enfermedad (DSS) y sobrevivencia
promedio (OS) en comparacin con el grupo de NSR (5 aos DSS: 75,8% vs.
61,3% vs. 48,7%, respectivamente, P <0,001; 5 aos OS: 67,4% vs. 52,6%
vs. 22,5%, respectivamente; p <0,001)34.
Gratzke

y sus colegas utilizaron informacin del Registro de Cncer de

Munich, entre los aos 1998 y 2010, donde 1538 pacientes fueron
recientemente diagnosticados con cncer de prstata metastsico (M +-PCa)
en el rea de captacin del MCR (con 4,6 millones de habitantes).Aunque
1464 pacientes (95%) no se someten a ciruga (RP), 74 pacientes (5%) se
sometieron a RP (RP +). Al evaluar la supervivencia en ambos grupos, los
pacientes en el grupo de RP + mostraron una tasa de OS a los 5 aos del
55% en comparacin con 21% en el grupo RP (p <0.01)35.

12

Estos datos sugieren un reproducible, beneficio significativo de supervivencia

para los pacientes sometidos a PR en pacientes con reciente diagnstico M +PCa, sin embargo, varias limitaciones necesitan ser discutidas.
En ambos estudios, no hubo datos disponibles del estado funcional,
comorbilidad, radioterapia de haz externo sitio-especfico, el tiempo y la
dosis de la quimioterapia y la terapia de privacin de andrgenos. Adems,
no se proporcion informacin sobre la extensin de la metstasis sea, que
indica que los pacientes sanos con menor carga metastsico podran haber
sido seleccionados y, por tanto, podra explicar el beneficio de supervivencia
observado. El punto ms importante, sin embargo, es que el 3-5% fueron
comparados con el 95%, y el 3-5% de pacientes '' altamente seleccionados ''
no pueden justificar el beneficio de RP extraperitoneal en situacin
metastsica35.
En un estudio realizado en Alemania, se evalu el rol de la prostatectoma
radical citorreductora en el cncer de prstata con bajo volumen de
metstasis seas. Un total de 23 pacientes con cncer de prstata
demostrado por biopsia, con metstasis mnimas seas (3 o menos puntos
calientes en la gammagrafa sea), la ausencia de metstasis ganglionar
viscerales o extensa y disminucin del antgeno prosttico especfico a
menos de 1,0 ng/ml despus de la terapia de deprivacin andrognica
neoadyuvante constituyeron el grupo N1.
El grupo N2 estuvo conformado por 38 hombres con cncer de prstata
metastsico que fueron tratados con terapia de privacin de andrgenos sin
terapia local (grupo control).Ambos grupos fueron seguidos en intervalos de
3 meses durante los dos primeros aos, en intervalos de 6 meses durante los
aos 3 y 4 postoperatorios y despus cada ao, observndose que los
pacientes

del

grupo

experimentaron

significativamente

mejor

supervivencia clnica libre de progresin (38,6 vs 26,5 meses, p = 0,032) y

las tasas de supervivencia de cncer especfico (95,6% vs 84,2%, p = 0,043),
mientras que la supervivencia global fue similar. Se concluye que la
13

prostatectoma radical citorreductora es factible en los hombres bien

seleccionados con cncer de prstata metastsico que responden bien a la
terapia de privacin de andrgeno neoadyuvante16.
Basados en los datos de pacientes del Registro de Cncer de Munich entre
1988 y 2007, se realiz una investigacin, donde 35629 hombres fueron
diagnosticados con cncer de prstata, de quienes 1413 tuvieron ganglios
linfticos positivos.
Pacientes

con

metstasis

ganglionar

quienes

fueron

sometidos

prostatectoma radical (n = 957) fueron ms jvenes, y tuvieron un menor

estadio T clnico y menores niveles de PSA que pacientes quienes no fueron
sometidos a prostatectoma. La mediana de duracin del seguimiento fue
5.6 aos. El anlisis de supervivencia incluy 938 pacientes con datos
completos del estado de ganglios linfticos, el grado de tumor y los niveles
de PSA.
A los 5 y 10 aos, las tasas de supervivencia

en pacientes que fueron

sometidos a prostatectoma radical fueron de 84% y 64% respectivamente,

comparado con 60% y 28% respectivamente, en pacientes que abandonaron
la prostatectoma radical. La tasa de supervivencia relativa (un estimado de
supervivencia cncer-especfica) a los 5 y 10 aos fueron de 95% y 86%,
respectivamente, en pacientes que se sometieron a prostatectoma radical
comparado con el 70% y 40% respectivamente, es pacientes que no lo
hicieron36.
Finalmente, hay que reconocer que la evidencia preclnica reciente ha
demostrado que el tratamiento del tumor primario podra no ser beneficioso,
pero perjudicial, al promover el crecimiento, invasin, y la capacidad
metastsica del tumor. En consecuencia, en pacientes con CaP con
metstasis sincrnicas, el tratamiento definitivo del tumor primario en
realidad puede acelerar el crecimiento de la carga metastsica37.

14

Hay una comprensin clara y comn que debe RP slo se puede realizar en
pacientes con cncer de prstata M+ si la morbilidad se puede mantener en
un nivel muy bajo.

Gratzke y colaboradores analizaron la

morbilidad

perioperatoria en 37 pacientes sometidos a prostatectoma radical entre los

aos 2011-2013 con la enfermedad M1 en el momento del diagnstico. Estos
pacientes eran relativamente jvenes (66 6 aos); el tiempo de operacin
fue de 107 50 min, la prdida de sangre fue de 298 ml 241 ml. En
ninguno de los pacientes hubieron complicaciones graves observadas (no
Clavien-Dindo grado IV o V); cuatro pacientes fueron reintervenidos por
linfoceles37.
Un multi-institucional anlisis publicado el 2015 y que comprende 106
pacientes con diagnstico nuevo de cncer de prstata metastsico (M1) de
USA, Alemania, Italia y Suecia durante los aos 2007-2014, a quienes se les
practico una prostatectoma radical y linfadenectoma plvica extendida
evalundose los resultados perioperatorio y complicaciones a corto plazo. El
79.2% de pacientes no sufri ninguna complicacin; mrgenes positivos
(53.8%), linfocele (8.5%) e infeccin de herida operatoria (4.7%).A una
mediana de seguimiento de 22.8 meses, el 94/106 (88.7%) hombres todava
estaban vivos. Sin embargo, el estudio estuvo limitado por un diseo
retrospectivo, criterios de seccin diferentes y corto seguimiento38.
El papel de la prostatectoma radical citorreductora en hombres con
metstasis seas sigue siendo poco clara debido a la falta de grandes
ensayos clnicos. A pesar de la presencia de los primeros estudios
prometedores, no se justifica realizar fuera de los ensayos clnicos.
Resultados preliminares de estudios pequeos indican que pacientes con
carga mnima metastsica, expectativa de vida >10 aos, disminucin de
PSA <1,0 ng / ml despus de ADT neoadyuvante durante 6 meses

y
15

resecabilidad completa del tumor exhiben el mejor pronstico para

beneficiarse de este nuevo abordaje quirrgico19.

CONCLUSIONES
Del presente anlisis se concluye que:

La utilizacin de la ciruga citorreductora en el cncer de prstata

metastsico ha surgido reciente inters constituyendo un tema

controversial para el manejo terapetico de ste grupo de pacientes.

Existen estudios de investigacin que sealan el beneficio teraputico
de la ciruga citorreductora sin embargo cuentan con limitaciones en

sus diseos.
La ciruga citorreductora radical podra constituir una tcnica con
resultados en la mejora de la supervivencia en pacientes con cncer
de

prstata metastsico debidamente seleccionados, al eliminar el

foco primario de diseminacin de clulas malignas.

Hacen falta ensayos clnicos con mayor nivel de evidencia para
generalizar los resultados obtenidos hasta ahora.

16

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