COMPLEJO

HOSPITALARIO
ALBERTO BARTON

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

UNIDAD DE POSTGRADO
F.C.S
ESPECIALIDAD DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
TEMA:
IMA

ALUMNA:
VASQUEZ VALENZUELA, KATTYA

DOCENTE:
LAURA MATAMOROS SAMPEN

LIMA-PERU
2015

Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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COMPLEJO
HOSPITALARIO
ALBERTO BARTON

HOSPITAL ALBERTO BARTON

THOMPSON

GUAS DE
ATENCIN DE
ENFERMERA EN
EMERGENCIA.
ELABORADO:

REVISADO POR:

APROBADO:

- Enfermeras Coordinadora y
Asistenciales del Hospital
Leopoldo Barton Thompson.

- Lic. Rosa Gorina

Dr. Dante Arce
- Lic. Judit Soler Gonzales Chirinos
- Lic. Kattya vasquez
Valenzuela.

Agosto
2015

Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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COMPLEJO
HOSPITALARIO
ALBERTO BARTON

PRESENTACIN
El actual desarrollo de los servicios sanitarios nos obliga a consolidar un
mtodo de trabajo cientfico en la prctica diaria de los profesionales de
enfermera, respondiendo

a las nuevas demandas de competencias

profesionales.
Una

gua

es

la

recopilacin

con

principios

recomendaciones

sistemticamente desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a

clnicos y pacientes en situaciones diarias especficas.
La enfermera es capaz de trabajar en base a una metodologa y utilizando
las clasificaciones enfermeras ms conocidas (NANDA,NOC y NIC), se
facilitan los registros y se promueve la adopcin de sistemas de
clasificacin homlogos.
Con esta utilizacin de la metodologa y las taxonomas enfermeras
estamos dando inicio al registro de las evidencias de los resultados
obtenidos con los cuidados.
Estos trabajos promueven la investigacin bsica. Se trata de ampliar y
mejorar los registros del proceso de atencin de enfermera, para mejorar
los resultados de los cuidados y en consecuencia la atencin a la poblacin.
Un camino sin duda apasionante el que ha iniciado el equipo de
enfermeros

que

interesndose

han

elaborado

este

Manual,

preocupndose

por mejorar la prctica profesional y la calidad de los

cuidados. Aplicando el mtodo cientfico a los cuidados de enfermera (PAE).

Debemos ser conscientes de lo importante que es aunar esfuerzos e
iniciativas, y trabajar conjuntamente. Tener un mismo mtodo de trabajo,
un mismo lenguaje, unas herramientas comunes de trabajo y un registro
uniforme.
Ello aportar sin duda beneficios a todos los niveles: asistencia, docencia,
investigacin y gestin.
Para

facilitar

unificar la

aplicacin del

proceso

enfermero, esta

22
Guas de
atencin
de enfermera
en Emergencia
gua/manual
basa
su contenido
en la valoracin
general del paciente Pgina
por

patrones funcionales, la taxonoma NANDA II para la formulacin de los

diagnsticos enfermeros y las nuevas taxonomas NOC y NIC para la fase

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de planificacin (objetivos e intervenciones).
ALBERTO BARTON

FUNDAMENTACIN
La valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera; se define
como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos sobre el
estado de salud de una persona, familia o comunidad, a travs de
diferentes fuentes, siendo este el primer contacto con el paciente.
La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos sobre los
problemas de salud que faciliten la realizacin de actuaciones de
enfermera dirigidas al logro de unos objetivos.
Al ser la valoracin un proceso continuo, los datos posteriores indican a la
enfermera si ha surgido algn problema adicional en su estado de salud;
La

valoracin

por

patrones

funcionales

enfoca

su

atencin

sobre

11patrones con importancia para la salud de los individuos, familias o

comunidades, las cuales son interactivas e independientes.
Estos patrones surgen de la evolucin entre el paciente y su entorno y
estn influenciados por factores biolgicos, del desarrollo, culturales,
sociales y espirituales.
El juicio sobre si un patrn es funcional o disfuncional se hace comparando
los datos obtenidos en la valoracin con datos de referencia del individuo,
normas establecidas segn la edad del individuo, normas sociales o
culturales, etc.
Todo esta dinmica busca la determinacin del perfil funcional del individuo
y la localizacin de aquellos patrones funcionales que estn alterados, o en
riesgo de alteracin, en alguna medida, para posteriormente determinar un
diagnostico enfermero que describa esa situacin.
La valoracin de cada uno de los patrones debe evaluarse en el contexto de
los dems, ya que ningn patrn podr comprenderse sin el conocimiento
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de atencin de enfermera en Emergencia
de losGuas
restantes.
Los 11 Patrones Funcionales son:

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Patrn 1: Percepcin de la salud

ALBERTO BARTON

Patrn 2: Nutricional/metablico.

Patrn 3: Eliminacin.

Patrn 4: Actividad/ejercicio.

Patrn 5: Sueo/descanso.

Patrn 6: Cognitivo/perceptivo.

Patrn 7: Autopercepcin/autoconcepto.

Patrn 8: Rol/relaciones.

Patrn 9: Sexualidad/reproduccin.

Patrn 10: Adaptacin/tolerancia al estrs.

-Patrn 11: Valores/creencias

III. OBJETIVOS
La valoracin por patrones funcionales tiene como objetivo determinar el
perfil funcional del individuo, buscando si existe alteracin o riesgo de
alteracin

de

alguno

de

ellos

para

posteriormente

determinar

un

diagnstico enfermero que describa esa situacin y que ayude a eliminar o

disminuir la disfuncionalidad
IV. ALCANCES
La presente gua de cuidado, se aplicar a todo paciente que sea atendido
en el Servicio de Emergencia.
V. DEFINICIONES OPERACIONALES.
1.-INTERVENCIN DE ENFERMERA:
Se define como una Intervencin de Enfermera a Todo tratamiento basado
en el conocimiento y juicio clnico que realiza un profesional de la
Enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente.
Las intervenciones
de enfermera
puedenenser
directas o indirectas, una
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Guas de atencin
de enfermera
Emergencia
intervencin

de

enfermera

directa

es

un

tratamiento

realizado

directamente con el paciente y/o familia a travs de acciones de enfermera

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directas, pueden ser tanto fisiolgicas como psicosociales o de
ALBERTO BARTON

apoyo.

Una Intervencin de enfermera Indirecta es un tratamiento realizado sin el

paciente pero en beneficio delo mismo o de un grupo de pacientes.

2.- COMPLICACIONES:
Situacin que sobreviene en el curso de una enfermedad

distinto de las

manifestaciones habituales de sta y/o consecuencias de las lesiones

provocadas

por

ella.

Las

complicaciones

agravan

generalmente

el

pronstico.
3.- INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA:
La interdisciplinariedad supone la existencia de un grupo de disciplinas
relacionadas entre s y con vnculos previamente establecidos, que evitan
que se desarrollen acciones de forma aislada, dispersa o segmentada. Se
trata de un proceso dinmico que pretende hallar soluciones a diferentes
dificultades de investigacin.

La

importancia de

desarrollo

la

interdisciplinariedad aparece con el

cientfico-tcnico,

que

desemboc

en

el

propio

surgimiento

de

mltiples ramas cientficas. Esta dinmica hizo que la necesidad de integrar

situaciones y aspectos para generar conocimientos sea cada vez mayor.

4.- INDICADORES DE SEGUIMIENTO:

Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma
cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos
biodemogrficos) para as, poder respaldar acciones polticas, evaluar logros
y metas.
Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios"

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Los indicadores de salud son instrumentos de evaluacin que
ALBERTO BARTON

pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando

as una idea del estado de situacin de una condicin.

Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia

utilizados en diversas combinaciones,
para

evaluar

la

eficacia

los

se

emplean

en

particular

efectos.

5.-DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES I.

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
CMO SE CUIDA
Describe lo que el cliente hace por su salud.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Estado de salud: enfermedades, intervenciones quirrgicas, vacunas, alergias
conocidas.
Higiene personal.
Problemas: grado de informacin y actitud sobre su enfermedad y sus
cuidados.
Aspectos preventivos:
Hbitos txicos.
Tratamiento farmacolgico.
Medicinas alternativas.
Automedicacin.
OBSERVACIN

Aspecto general (aseado/desaseado).

Guas dede
atencin
de(tranquilo...).
enfermera en Emergencia
Habilidad
relaciones

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II. NUTRICIONALMETABLICO
ALBERTO BARTON

CMO SE ALIMENTA
Describe el consumo de comida y lquidos en relacin con sus
necesidades metablicas y segn la disponibilidad de alimentos.
VALORAR

Nmero de comidas/da (horarios).

Tipo de dieta (caractersticas).

Dificultades en la masticacin, deglucin, digestin.

Cambios recientes de peso.

Ingesta de lquidos/da. Tipo.

Elaboracin de alimentos.

Suplementos nutritivos.

Relacin enfermedad/alimentacin. Repercusiones.

Presencia/ausencia (alteraciones alimentarias).

OBSERVACIN/EXPLORACIN

Talla, peso, IMC, temperatura corporal, integridad de la piel,

mucosas, pelo, dientes.
III. ELIMINACIN
CMO ELIMINA
Describe la funcin excretora (intestinal, urinaria y transpiracin).

Eliminacin intestinal: frecuencia, dificultad, incontinencia, aspecto,

medidas auxiliares.

Eliminacin urinaria: frecuencia, dificultad, incontinencia, aspecto,

medidas auxiliares, revisiones.

Transpiracin: alteracin. OBSERVACIN/EXPLORACIN

Ostomas, catteres, hemorroides, fstulas...

Guas de atencin de enfermera en Emergencia
IV. ACTIVIDADEJERCICIO
CMO SE MUEVE

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ALBERTO
DescribeBARTON
el patrn de ejercicio, actividad, ocio y recreo.

Incluye actividades de la vida diaria que requieren un gasto de energa.

Riesgos laborales.

Actividad de la vida diaria: ndice de Katz, barreras arquitectnicas,

cadas...

Ocio/recreo (hobbies, tiempo libre).

Factores que condicionan la actividad: dficit neuromuscular,

disnea, espasmos musculares con el ejercicio, etc.

OBSERVACIN/EXPLORACIN

Pulso, presin arterial, respiraciones/minuto.

Masa muscular, fuerza, constitucin corporal.

V. SUEODESCANSO
CMO DESCANSA
Describe el patrn de sueo, descanso y relajacin durante las 24 horas.
Incluye la percepcin de la calidad/cantidad de sueo y descanso, y la
percepcin del nivel de energa.
VALORAR

Un riesgo para su seguridad (lesin).

Sueo (horas/da, problemas, medidas auxiliares).

Descanso (al despertar, durante el da y tiempo).

OBSERVACIN
Cansancio, ojeras, ojos cansados, bostezos.
Guas de atencin de enfermera en Emergencia
VI. COGNITIVOPERCEPTIVO
CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR

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ALBERTO
DescribeBARTON
el patrn senso-perceptivo y cognitivo. Incluye la

adecuacin de los sentidos (vista, tacto.) y la compensacin o prtesis

usadas para los problemas.

Nivel de instruccin (capacidad de aprendizaje).

Nivel de conciencia. Orientacin temporo-espacial.

rganos de los sentidos (prtesis, revisiones).

Dolor (localizacin y control, entender, memorizar). Valoracin del estado
mental.
Habilidades del lenguaje, memoria y toma de decisiones.
OBSERVACIN
Comportamiento general.

VII. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIN

CMO SE VE
Describe el concepto de s mismo y su percepcin.

Humor y autoestima (opinin de s mismo, identidad, imagen

corporal, satisfaccin).

Autopercepcin (cmo se ve, qu le preocupa).

OBSERVACIN/EXPLORACIN
Percepcin de habilidad cognitiva, afectiva y fsica.

Postura corporal, movimiento, contacto visual, voz.

VIII. ROLRELACIONES
CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS
Describe el rol que desempea la persona en sus relaciones.
Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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Incluye la percepcin de responsabilidad en su situacin actual, la

satisfaccin o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las relaciones

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sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol.
ALBERTO BARTON

Con quin vive. Quin depende de l/ella. De quin depende.

A quin pide ayuda en caso de necesidad.

Relaciones familiares, amistad.

VALORACIN SOCIO FAMILIAR: identifica barreras de comunicacin

IX. SEXUALIDADREPRODUCCIN
CMO VIVE SU SEXUALIDAD
Describe la satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, as como el
patrn reproductivo.

Antecedentes (menarquia, menopausia, frmula menstrual,

metrorragias, G-A-V).

Anticoncepcin (mtodos, inicio de relaciones coitales, problemas

de relacin, problemas de reproduccin

OBSERVACIN/EXPLORACIN Mamas, axilas, genitales.
X. ADAPTACINTOLERANCIA AL ESTRS
CMO REACCIONA
Describe el patrn general de adaptacin y la efectividad en trminos de
tolerancia al estrs. Incluye la reserva o capacidad de resistir retos a la
auto-imagen, modos de llevar el estrs, sistemas de soporte utilizados
como la familia y la habilidad percibida de control y manejo de las
situaciones.

Toma de decisiones.

Forma
crisis,
vitales
problemas.
Guas de
deabordar
atencin
de cambios
enfermera
en yEmergencia

Qu hace en momentos de tensin (cmo reacciona).

Utilizacin de ayuda profesional o grupos de apoyo

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ALBERTO BARTON

XI. VALORESCREENCIAS
CMO SE SIENTE
Describe los valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que
guan a la persona en sus elecciones y decisiones.
Lo percibido como importante en la vida y cualquier conflicto percibido en
los valores, las creencias o las expectativas relacionadas con la salud.

GUAS DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EN

PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IMA)

DEFINICIN:
Un riego sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del corazn
producido por

una

obstruccin

en

una

de

las

arterias

coronarias,

frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La

isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin
produce la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce
muerte del tejido cardaco, mientras que si se mantiene esta anoxia se
produce la lesin del miocardio y finalmente la necrosis; es decir, el infarto
CAUSAS:
Las arterias coronarias se pueden bloquear por distintas causas.
Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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Las ms comunes son: Coagulo de sangre, la aterosclerosis (depsito e

infiltracin de grasas en las paredes de las arterias). Factores que pueden

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ocasionar la obstruccin: Hipertensin, colesterol alto, tabaco,
ALBERTO BARTON

obesidad, sedentarismo y edad avanzada.

FISIOPATOLOGIA:
Las arterias coronarias se bloquean
El oxigeno no llega al miocardio.

El miocardio al no recibir oxigeno, no puede recibir energa parar

moverse.
Mueren las clulas del tejido que no reciben sangre (el tejido se
necrosa).

SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor en la mandbula y la espalda.
Dolor o sensacin de opresin en el pecho.
Dolor en el brazo izquierdo y en algunos casos en el brazo derecho.
Dolor epigstrico.
Dificultad para respirar.
Nauseas.
Prdida de conocimiento.
Fro y piel hmeda.
DIAGNOSTICO:
Los criterios de la OMS son los que clsicamente se usan en el diagnstico
de un infarto de miocardio, un paciente recibe el diagnstico probable de
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de atencin
de siguientes
enfermera
en Emergencia
infartoGuas
si presenta
dos de los
criterios
y el diagnstico ser
definitivo si presenta los tres:

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1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure
ALBERTO BARTON

por ms de 30 minutos.
2.

Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos.

Guas de atencin de enfermera en Emergencia

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3.

Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la

creatina quinasa tipo MB y la troponina. Un aumento de la troponina

cardaca acompaada bien sea por sntomas tpicos, ondas Q
patolgicos, elevacin e depresin del segmento ST o intervencin
coronaria son suficientes para diagnosticar un infarto de miocardio.
Angiocardiografa o cateterismo cardiaco: En los casos ms
complicados o en situaciones donde se amerite una intervencin para
restaurar el flujo sanguneo, se puede realizar una angiografa de las
coronarias. Se introduce un catter en una arteria, por lo general la
arteria femoral, y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al
corazn. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una
secuencia de radiografas (fluoroscopia). Las arterias obstruidas o
estrechas pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo
debe ser realizada por un especialista calificado.

TRATAMIENTO
Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2
3 litros.
Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico
persiste y es insoportable, se administra morfina (ampollas de
cloruro mrfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos similares
para aliviarlo (meperidina-dolantina)
Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la
agregacin plaquetaria en la formacin del trombo. Se usa aspirina
en dosis de 100-300 mg en dosis nica y actualmente, en
asociacin con lo anterior, una dosis de carga de 300 mg de
Clopidogrel.

 Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide

que fluya la sangre. Se ponen sustancias como la estreptoquinasa o un
"activador

del plasmingeno tisular",

bien en

la vena,

bien

directamente en el cogulo por medio de un catter (un tubito largo y

flexible). Este medicamento medicacin debe ser aplicada en las
primeras seis horas de iniciado el dolor, de all la importancia de
una atencin rpida. Los trombolticos slo pueden administrarse
en un centro especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados
Intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinlisis
extrahospitalaria por los equipos de emergencias mviles con el
fibrinoltico TNKase (tenecteplasa) con el objeto de iniciar lo ms
rpidamente posible el tratamiento especifico.
Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el
trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de oxgeno. En la
angina de pecho se toman en pastillas debajo de la lengua o tambin en
spray. Tambin pueden tomarse en pastillas de accin prolongada o
ponerse en parches de liberacin lenta sobre la piel. En la fase aguda de
un ataque al corazn, suelen usarse por va venosa (Solinitrina en
perfusin intravenosa).
Betabloqueantes.

Actan

bloqueando

muchos

efectos

de

la

adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el

corazn. El resultado es que el corazn late ms despacio y con menos
fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la
tensin arterial.
Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la

digoxina, actan estimulando al corazn

para

que

bombee

ms

sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazn produce

insuficiencia cardaca en el contexto de una fibrilacin auricular
(arritmia bastante frecuente en personas ancianas) con respuesta
ventricular rpida.
Los calcios antagonistas o bloqueadores de los canales del
calcio impiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. Esto
disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse
adems

disminuye

necesidades

el

trabajo

del

corazn

por

tanto

y
sus

de oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. No

suelen usarse en la fase aguda de un ataque al corazn, aunque s

inmediatamente despus.

PREVENCIN:
Controlar el colesterol, y si ste est elevado, dar prioridad a una dieta
rica en

verduras, frutas y cereales.

Evitar comidas grasas.

Mantener la tensin arterial en lmites normales.
Realizar ejercicio con regularidad, preferiblemente al aire libre. El mnimo
aconsejado. son tres sesiones de media hora por semana.
Evitar el estrs.
No fumar.
Controlar diabetes.

NANDA DX: 0092 Intolerancia a la actividad

Definicin: R/C disminucin del GC y/o trastorno en la perfusin tisular miocrdica. Evidenciado por: Arritmias, Dolor,
Taquipnea, Falta de aire, Cansancio.
NOC
Dominio 1: Salud Funcional.
Clase A. Mantenimiento de la
Energa.
0002. Conservacin de la
Energa.
Definicin: Grado de energa
necesaria para iniciar y mantener
la actividad.
0002. Conservacin De la
energa.
Indicadores:
000207 Nivel de Resistencia
adecuado a la actividad.
000203 Reconoce limitaciones de
energa,
Escala
Nunca demostrado a siempre
demostrado.
0005. Tolerancia a la actividad
Indicadores:
000506 Hallazgos en el EKG.
00504 Presin arterial sistlica en
respuesta a la actividad,
00505 Presin arterial diastlica en
respuesta a la actividad,
00503 FR en respuesta a la
actividad
000501 St. De O2 en respuesta a la
actividad,
000507 Color de la piel,
Escala
De gravemente comprometido a

NIC
0 180. Manejo de la Energa.

Fomento del ejercicio

Entrenamiento de
extensin.

ACTIVIDADES
Reposo Absoluto por 24 hrs.(Uso
limitado del aseo).
Consentimiento informado de la
necesidad de mantenerse en reposo.
Implementar Programa de
rehabilitacin (inicia a las 24 hrs. Y finaliza
a las 72 hrs.).
Valoracin de las actividades que
demandan un menor VO2.
Ofrecer opciones de actividades
recreativas tranquilas; lectura,
audicin de msica, manualidades,
etc.)
Cuidados cardiacos.

no comprometido

0300. Autocuidado actividades

de la vida diaria
Indicadores:
030012 Cambia de posicin solo.
030009 Higiene bucal.
030006 Higiene.
030010 Realizacin del traslado.
030001 Come.
Escala:
Gravemente comprometido a no
comprometido.

Iniciar dieta lquida asistida y luego

1800. Ayuda en el autocuidado. blanda presenciada.
Mantener al paciente en posicin
semifowler.
Valorar patrn respiratorio.
Auscultar los pulmones para detectar
estertores y sibilantes.
Administrar de oxigeno de acuerdo
a SatO2.
Movilizacin pasiva.
Ayuda con los autocuidados: bao,
higiene, arreglo personal, eliminacin.
Manejo de la energa.
Manejo ambiental y confort.

NANDA DX: 0024 Perfusin tisular cardiopulmonar inefectiva

Definicin: R/C obstruccin de la arteria coronaria Evidenciado por: Valor de Troponina > 0.02 ng/ml, CPK elevado
> de 25 U/ml, Diuresis menor a 30cc/hora, Taquipnea, Alteracin del estado de conciencia, Llenado capilar mayor a
2, Evidencia de arritmias.

NOC
Dominio 2: Salud Fisiolgica.
Clase E. Cardiopulmonar.
0405. Perfusin Tisular: Cardiaca.
Definicin: Magnitud a la que la sangre
fluye a travs de la vasculatura coronaria y
mantiene la funcin cardiaca.
0405. Perfusin Tisular Cardiaca

NIC

ACTIVIDADES

4044 Cuidados Cardiacos

Agudos.
4090 Manejo de la disritmia.
4258 Manejo de Shock
Cardiaco.
4150 Regulacin
Hemodinmica.
4044 Cuidados Cardiacos
Agudos.

Control y valoracin de constantes

vitales.
- Documentacin en registros de
enfermera los hallazgos del paciente.
- Administracin de medicacin(*)
- Control de hemorragias
- Cuidados circulatorios.
y uso de dispositivos de ayuda
mecnica o
invasiva.
- Cuidados de Catteres invasivos(*).
- Mediciones de constantes
.hemodinmicas interpretacin.
- Documentacin en registros de
monitoreo.
-Documentar cambios en la
teraputica y
efectivizar su cumplimiento.
- Manejo de hipovolemia.
- Administracin de medicacin
endovenosa (*).
- Control y valoracin de constantes
vitales.
- Documentacin de la valoracin del
paciente.
- Toma de muestras de sangre para
calculo de
Parmetros hemodinmicas y
oxigenatorios.
- Administracin de drogas
inotrpicas(*).
- Monitoreo de funciones vitales.
- Asistencia en la colocacin de CVC,
lnea
arterial y Swan Ganz.

Indicadores
040515 Frec. Cardiaca apical
040516 Frecuencia del pulso radial
040517 Presin sangunea sistlica
040518 Presin sangunea diastlica
0405511Angiografia coronaria.
040510 Enzimas cardiacas
040509 Hallazgos en EKG
040503 ndice Cardiaco
040502 Presin Enclavada Pulmonar
040501 Fraccin Eyeccin
Escala: Gravemente comprometido a
no comprometido
0405. Perfusin Tisular Cardiaca.
Indicadores:
040506 Nauseas
040505 Diaforesis profusa
040504Angina
040507 Vmitos
Escala: Grave a ninguno.
0400. Efectividad de la bomba
cardiaca.
Indicadores:
040012 Angina.
040013 Edema Perifrico.
040014 Edema Pulmonar.
040015 Diaforesis profusa.
040010 Arritmia.
040009 Ingurgitacin Venas del cuello.
Escala Grave a Ninguno.

0400. Efectividad de la bomba

cardiaca.
Indicadores:
040020 Gasto Urinario.
040008 Coloracin de la piel.
040019 Presin sangunea diastlica.
040003 ndice Cardiaco.
040004 Fraccin de eyeccin.
040005 Intolerancia a la actividad.
040006 Pulsos perifricos.
040022 Equilibrio entre la ingesta y

4150 Cuidados Cardiacos

4254 Manejo del Shock
Cardiaco
4150 Regulacin
Hemodinmica
6680 Monitorizacin de
signos vitales

- - Administracin de oxigeno
complementario.
- Administracin de vasodilatadores e
inotrpicos
- Verificar la extraccin de muestra
para
Exmenes de laboratorio: G - U - C,
E+, enzimas
cardiacas.
Transporte de paciente a exmenes
Diagnsticos con monitoreo.
- Toma de EKG e interpretacin de
hallazgos.
- Monitorear constantes
hemodinmicas en
monitoreo invasivo o mnimamente
invasivo.
- Administracin de fluidos.
- Administracin de drogas
inotrpicas(*).
- Controlar signos vitales.
- Cuidados circulatorios.
y uso de dispositivos de ayuda
mecnica o
invasiva.
- Monitorear constantes
hemodinmicas en
monitoreo invasivo o mnimamente
invasivo

excrecin en 24hrs.
040012 Frecuencia Cardiaca.
Escala
Gravemente comprometido a No
comprometido.

- Administracin de fluidos.
- Administracin de drogas
inotrpicas(*).

0401. Estado Circulatorio

Indicadores:
040106 Presin Pulmonar
Enclavada
040105 Presin Venosa central.
040101 Presin Arterial Media.
040101 Presin arterial
Sistlica.
040127 Veloc. del pulso braquial derecho.
040137 Sat.de 02.
Escala
Gravemente comprometido a No
comprometido.
0401. Estado Circulatorio.
040120 Edema Perifrico.
040119 Injurg.venosa del Cuello.
Escala
Grave a Ninguno
Signos vitales Cod.0802
Indicadores
080204 Frecuencia Respiratoria
080205 Presin Arterial sistlica
080206 Presin Arterial Diastlica
080209 Presin del pulso
080208 Frecuencia Cardiaca apical
Escala
De Desviacin Grave a -Sin desviacin

DX NANDA: 00029. Disminucin del gasto Cardiaco

Definicin: R/C exceso de precarga y postcarga, secundario a la alteracin de la contractilidad ventricular.
NOC

NIC

ACTIVIDADES

Dominio 2: Salud Fisiolgica.

Clase E. Cardiopulmonar.

4150. Regulacin
Hemodinmica

- Manejo de electrolitos
- Manejo de fluidos Ev.

0400. Efectividad de la Bomba

Cardiaca.
4044. Cuidados Cardiacos
Definicin: Cantidad de sangre
Agudos
expulsada del ventrculo
Izquierdo por minuto para mantener la
presin de perfusin sistmica.
0400. Efectividad de la bomba
cardiaca.
Indicadores:
040012 Angina.
040013 Edema Perifrico.
040014 Edema Pulmonar.
040015 Diaforesis profusa.
040010 Arritmia.
040009 Ingurgitacin Venas del
cuello.
Escala: Grave a Ninguno.

4040 Cuidados Cardiacos

0400. Efectividad de la bomba

cardiaca.
Indicadores:
040020 Gasto Urinario.
040008 Coloracin de la piel.
040019 Presin sangunea diastlica.
040003 ndice Cardiaco.
040004 Fraccin de eyeccin.
040005 Intolerancia a la actividad.
040006 Pulsos perifricos
040022 Equilibrio entre la ingesta y
excrecin en 24hrs.
040012 Frecuencia Cardiaca.

4254 Manejo del Shock

Cardiaco

0401. Estado Circulatorio

Indicadores:
040106 Presin Pulmonar Enclavada.
040105 Presin Venosa central.
040101 Presin Arterial Media.
040101 Presin arterial Sistlica.
040127 Veloc.del pulso braquial
derecho.
040137 Sat.de 02.

- Manejo del dolor.

- Oxigenoterapia.
- Monitorizacin de lquidos.
- Valoracin en identificacin de arritmias.
- Monitorizacin de funciones vitales.
- Evaluar fsicamente al paciente.
- Valorar sat. De 02.
- Movilizacin limitada del paciente.
- Orientacin al paciente
sobre la limitacin en sus
actividades.(eliminacin)
- Instalar dieta asistida.

- Control y valoracin de constantes vitales.

- Documentacin de la valoracin del
paciente
- Toma de muestras de sangre para calculo
de
Parmetros hemodinmicos y oxigenatorios.
- Administracin de drogas inotrpicas (*).
- Monitoreo de funciones vitales
- Asistencia en la colocacin de CVC, lnea
arterial
y Swan Ganz.

- Administracin de oxigeno
complementario.
- Administracin de vasodilatadores e
inotrpicos.
- Verificar la extraccin de muestra para
Exmenes de laboratorio: G U - C, E+,
enzimas cardiacas.
- Transporte de paciente a exmenes
diagnsticos con monitoreo.
- Toma de EKG e interpretacin de hallazgos.
- Monitorear constantes del paciente.
- Valorar Sat. De 02.

0401. Estado Circulatorio

040120 Edema Perifrico.
040119 Injurg.venosa del Cuello.
0405. Perfusin Tisular cardiaca
Indicadores:
040515 Frec. Cardiaca apical.
040516 Frecuencia del pulso radial.
040517 Presin sangunea sistlica.
040518 Presin sangunea.
Diastlica.

4150. Regulacin
Hemodinmica

- Movilizacin limitada del paciente.

- Orientacin al paciente
sobre la limitacin en sus
actividades.(eliminacin).

0405511 A angiografa coronaria.

040510 Enzimas cardiacas.
040509 Hallazgos en EKG.
040503 ndice Cardiaco.
040502 Presin Enclavada Pulmonar.
040501 Fraccin Eyeccin.
Escala
Gravemente comprometido a no
comprometido

DX NANDA: 00132 Dolor Agudo

Definicin: R/C la transmisin y percepcin de impulsos cutneos, viscerales, musculares o isqumicos
secundarios a la isquemia miocrdica. Evidenciado por: Fascie de dolor. Escala 8/10, FR=24 por minuto,
Ansiedad, PA (Hipotensin o Hipertensin), FC incrementada.
NOC

NIC

ACTIVIDADES

Dominio 4: Conocimiento de la
Salud.
Clase Q. Conducta de la
01605 Control del Dolor.

2400 Asistencia en la
analgesia controlada por el
paciente
2380 Manejo de la
medicacin

Definicin: Acciones personales

para controlar el dolor.

1400 Manejo del dolor

1605 Control de dolor.

2380 Manejo de la
medicacin.

Indicadores:
160504 Utiliza medidas de alivio
no analgsicas.
160511 Refiere dolor controlado.
160509 Reconoce sntomas
asociados al dolor.
160507 Reconoce el comienzo del
dolor.
160501 Reconoce factores
causales.
160513 Refiere cambios en los
sntomas o en localizacin del
dolor.
Escala.
Nunca demostrado a siempre
demostrado.
2100 Nivel de comodidad.
Indicadores:
210008 Control de dolor.
210007 Nivel de independencia.
210005 Relaciones sociales.
210004 Entorno fsico.
210003 Bienestar Psicolgico.
210002 Control del sntoma.
Escala
No satisfecho - Del todo
satisfecho.

1400 Manejo del dolor.

-Valoracin exhaustiva del dolor.

-Observar clases no verbales de molestias
especialmente en los que no pueden
expresarse verbalmente.
-Asegurarse que el paciente reciba los
analgsicos
correspondientes
-Observar efectos de la medicacin
-Determinar el impacto e la experiencia del
paciente en la calidad de vida
-Utilizar mtodo de valoracin adecuado
que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor.
-Proporcionar informacin acerca de causas
de dolor, tiempo de duracin, etc.
Control de Fx. ambientales.
-Utilizar enfoque multidisciplinario en el
manejo
del dolor
-Administracin de analgsicos
-Administracin de Medicacin EV
-Manejo de la sedacin.
-Medidas de confort.

DX NANDA: 00146 Ansiedad

Definicin: Dolor y miedo a la muerte.
NOC

Objetivo: El paciente
expresara disminucin de
la ansiedad.

NIC

5820 Disminucin de la ansiedad

ACTIVIDADES

1409 Autocontrol de la
ansiedad.

Apoyo espiritual.
Asesoramiento.
Escuchar.
Disminucin de la ansiedad
(distraccin).
Terapia de relajacin.
Administracin de
medicamentos.

1404 Autocontrol de
miedo.

DX NANDA: 00126 Conocimientos deficientes.

Definicin: R/C el proceso patolgico, mtodos para evitar complicaciones.
NOC
NIC

7960 Intercambio de informacin de

Objetivo: Paciente
cuidados de salud.

verbalizara nivel de

conocimiento aceptable
6610 Identificacin de riesgos.

sobre signos y sntomas

de alarma.
4410 Establecimiento de objetivos
comunes.
1824 Conocimiento
cuidados de la
5618 Enseanza procedimiento/
enfermedad
tratamiento.

ACTIVIDADES
Asesoramiento
Identificacin de riesgos.
Cuidados cardiacos.
Medicamentos.
Procedimientos.
Modificacin de la
conducta.

1808 Conocimiento:
medicacin.
1302 Afrontamiento de
problemas.
1617 Autocontrol de la
enfermedad: cardiaca

DX NANDA: 00030 Deterioro de intercambio gaseoso

Definicin: R/C Desequilibrio ventilo perfusin.
NOC
NIC

ACTIVIDADES


Objetivo: paciente ser
capaz de mantener un
intercambio gaseoso
eficaz evidenciado por
parmetros de AGA
aceptable.
Estado respiratorio:
0410 intercambio de
gases.
Intercambio gaseoso
adecuado.

1910 Manejo acido- base.

3140 Manejo de las vas areas.

3350 Monitorizacin respiratorio.

6680 Monitorizacin de signos vitales.

3320 Oxigenoterapia.

DX NANDA: 00043 Proteccin Inefectiva.

Definicin: R/C. Farmacoterapia. (Trombolisis).
NOC
NIC

Objetivo: Paciente no
evidenciara signo de
sangrado.

3219 Manejo de medidas de proteccin.

4064 cuidados circulatorias.

1913 estado de
4070 Precauciones Circulatorias.
seguridad
No se evidencia sangrado.

Valore el nivel de
conciencia.
Tome muestra de AGA y
valore los resultados.
Valore reflejo tusigeno
Ausculte ACP en busca de
ruidos agregados.
Valore caractersticas de
respiracin.
Coloque en posicin
semifowler.
Controle funciones vitales.
Administre oxigeno.

ACTIVIDADES
Monitoree signos de
sangrado
No administre frmacos por
via IM o SC.
Monitorizacin cardiaca:
arritmias, extrasstoles,
taquicardias, fibrilacin.
Evitar traumatismos.
No razurado.