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EXAMEN NEUROLGICO

Dr Camilo Romero, Md, Neurlogo Universidad del Rosario Fundacin Cardio Infantil Instituto de Cardiologa
Dr lvaro Pedroza Rojas, Md, Residente III ao Neurologa Clnica, Universidad del Rosario, Fundacin Cardio Infantil
Instituto de Cardiologa

La base de un adecuado acercamiento diagnstico y teraputico al paciente neurolgico es la anamnesis


y el examen fsico. Una ejecucin detallada y organizada del mismo constituye el pilar fundamental de
la praxis como neurlogo. En la medida en que el examen neurolgico sea realizado de forma acuciosa,
el establecimiento de un diagnstico sindromtico, topogrfico y etiolgico permitir con mayor
facilidad la escogencia de la mejor estrategia teraputica para nuestros pacientes.
Los principales componentes del examen neurolgico son:
Esfera mental, pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, coordinacin, signos menngeos y
marcha.
ESFERA MENTAL:
La evaluacin de la esfera mental nos permite tener un primer acercamiento sobre el estado global
cognitivo del paciente. En la evaluacin de la esfera mental debemos hacer nfasis en: orientacin,
atencin, pensamiento, lenguaje, habla, praxias, gnosias, memoria, juicio y raciocinio, clculo y
abstraccin, reconocimiento de lateralidad y cruce de lnea media.
El primer y ms fcil acercamiento del que disponemos para evaluar en forma rpida el contenido de la
esfera mental, es el Minimmental test de Folstein, cuya utilidad radica en realizar un rpido tamizaje
del posible deterioro cognitivo que presenten nuestros pacientes, pudindolos clasificar desde un
deterioro cognitivo mnimo hasta una demencia establecida.
Hay que tener en cuenta que el Minimental se debe ajustar de acuerdo con el nivel educativo y
sociocultural del paciente. Una vez aplicado el Minimmental test de Folstein, se debe continuar
evaluando el juicio y raciocinio pidindole al paciente que explique qu hara ante una determinada
situacin hipottica y/o descifrando dichos populares; despus evaluar abstraccin mediante la
explicacin de analogas y finalmente solicitarle que identifique lateralidad.
Tabla 1
Minimmental test de Folstein
Orientacin: 10 puntos
Evala principalmente
(tiempo y espacio)

orientacin

alopsquica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Qu da de la semana es hoy?
En qu da del mes estamos?
En qu mes estamos
En qu ao estamos?
Qu hora del da cree usted que es?
En qu sitio estamos?
En qu piso estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu departamento estamos?
En qu pas estamos

Repeticin: 3 puntos

Repita las siguientes 3 palabras (p.ej: casa, perro, rbol)

Por cada palabra que repite se suma un punto


Atencin y clculo: 5 puntos

Deletree la palabra MUNDO al revs

Evaluacin de eu/hipo/hiperprosexia
Por cada letra o cada operacin aritmtica se suma 1
punto
Evocacin: 3 puntos
Por cada palabra que evoca se suma un punto
Nominacin: 2 puntos

Reste de 7 en 7 desde 100 hasta 65


Diga las 3 palabras que repiti previamente

Nombre y diga la utilidad de 2 objetos fcilmente identificable (p.


ej: llave y reloj)

Repeticin: 1 punto
Ejecucin de comandos y cruce de lnea media: 3
puntos

Coja una hoja con la mano derecha, dblela a la mitad y pngala


a su lado izquierdo

Por cada actividad se suma 1 punto


Escritura: 1 punto
Lectura y comprensin: 1 punto
Praxia construccional: 1 punto

Escriba una oracin con sujeto y predicado


Lea mentalmente lo que est escrito y hgalo
Copie una figura

Dentro del examen de esfera mental, un paso sumamente importante es lograr identificar las
alteraciones inherentes a las funciones mentales superiores, tales como:
Apraxia: Alteracin para llevar a cabo correctamente un acto motor previamente aprendido estando
indemnes las funciones motoras y sensitivas. Pueden ser de tipo motor o construccional. Usualmente se
deben a lesiones en hemisferio izquierdo. La mayora de apraxias motoras son secundarias a lesin del
lbulo frontal dominante y las construccionales por lesin del lbulo parietal dominante. An cuando la
lesin tpicamente se presenta en el hemisferio izquierdo, la manifestacin sintomtica es bilateral. Se
clasifican de acuerdo con el componente principalmente afectado. Existen apraxias caractersticas de
ciertas entidades patolgicas, por ejemplo, la apraxia de la marcha de la hidrocefalia de presin normal,
la apraxia para apertura ocular del sndrome de Balint, la parlisis supranuclear progresiva, la apraxia
del lenguaje de las afasias progresivas primarias, entre otros. (1, 7).
Al momento de abordar a un paciente con apraxia, debe tenerse en cuenta la evaluacin de estmulo,
transitivo: con objeto de uso comn, as como de estimulo intransitivo: comunicacin (1, 7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Realizar la pantomima de una orden verbal especfica


Imitar un gesto especfico realizado por el examinador
Identificar un gesto especfico realizado por el examinador
Realizar un acto secuencial de una tarea especfica
Identificar un objeto y realizar la pantomima de su uso
Realizar movimientos finos distales en manos

Tabla 2
Apraxias
Caracterstica

Ideomotora/Parietal

Ideomotora/Desconexin

Ideatoria

Conceptual

Cintica

X
X
Ok
Ok
Ok

Disociativa
verbal
X
Ok
Ok
X
Ok

Pantomima
Imitacin
Reconocimiento
Secuenciacin
Seleccin de
herramientas
Movimiento
Uso real de
herramientas

X
X
X
Ok
Ok

Ok
Ok
Ok
X
X/Ok

X
Ok
Ok
X
X

Ok
Ok
Ok
Ok
Ok

Ok
X/Ok

Ok
X/Ok

Ok
Ok

Ok
X/Ok

Ok
X

X
X/Ok

Amnesia: alteracin en la memoria. (1, 8).


Tabla 3
Amnesias
Tipo
Explcita

Subtipo
Episdica inmediata

Episdica a corto plazo


Episdica a largo plazo
Semntica
Implcita

Procedimental
Condicionamiento
clsico
Clasificacin
probabilstica
Priming

Localizacin
Corteza prefrontal
Ncleo anterior del tlamo
Circuito de Papez
Corteza mesial temporal
Corteza mesial temporal
Corteza mesial temporal y
cortezas de asociacin
Ganglios basales y corteza
prefrontal
Cerebelo y amgdala
Ganglios basales
Corteza prefrontal

Evaluacin
Hechos recientes (segundos a minutos)

Hechos de horas a das


Hechos de semanas, meses, aos
Datos enciclopdicos

Condicionamiento de estmulos inconscientes


generan respuestas afectivas
Prediccin de hechos con base en elementos aislados
Estmulos relacionados con el objeto permiten
evocar dicho objeto especfico

Afasia: Alteracin del lenguaje previamente aprendido secundaria a lesin cerebral, descartando las
disartrias y la apraxia del habla. La gran mayora son de origen cortical, sin embargo puede existir
compromiso subcortical. Las anteriores son no fluentes y las posteriores son fluentes. La ms frecuente
es la anomia pero es la de menor valor localizador topogrfico. Usualmente son de causa vascular pero
pueden existir otras como neuroinfeccin, neoplasias, entre otras. Pueden hacer parte de una lesin
estructural instaurada o de un compromiso neurodegenerativo en el caso de las afasias progresivas
primarias. De todas las alteraciones de la esfera mental son las que mayor valor predictivo localizador
tienen para identificar la topografa de la lesin. Como regla general, las transcorticales tienen
conservada la repeticin. (1, 2, 4, 5).

Tabla 4
Afasias
Tipo
Motora Pura
(Broca)
Afemia

Fluidez
No

Comprensin
Si

Nominacin
No

Repeticin
No

Lectura
No

Escritura
No

No

Si

No

No

Si

Si

Sensitiva Pura
(Wernicke)

Si

No

No

No

Si voz alta/No
comprensin

Si
paragrfico

Sordera pura a
las palabras

Si

No

Si

No

Si

Si

T. motora
T. sensitiva

No
Si

Si
No

No
No

Si
Si

No
No

No
No

T. mixta
Anmica

No
Si

No
Si

No
No

Si
Si

No
Si

Conduccin

Si

Si

Si/No

No

Si comprensin
/No voz alta

No
Si/No
anomia
Si

Global
Alexia pura sin
agrafia

No
Si

No
Si

No
Si/No
colores

No
Si

No
No

No
Si

Alexia con
agrafia

Si

Si

Si

Si

No

No

Otros
Depresin
reas 44/45
Mutismo inicial
Apraxia del habla
Parafasias
Neologismos
Jerga
Inquietud/Angustia
rea 22
Sd de desconexin
Giros Heschl/rea
Wernicke
Lesin frontal ACA
ACV limtrofes
ACM/ACP
Ecolalia
Circumlocuciones
No localizadora
Sd de desconexin
Haz arcuato
Giro supramarginal
ACV extenso ACMI
Giro lingual izquierdo +
esplenio del cuerpo
calloso
Amnesia visual
Simultagnosia
Hemianopsia homnima
derecha
Sd de Gerstmann (giro
angular izquierdo)

Disartria: Alteracin en la articulacin de sonidos y habla, excluyendo las alteraciones del lenguaje. Se
debe tener en cuenta no solo la articulacin sino el ritmo, entonacin, prosodia, puntuacin, acento,
entre otros. No son localizadoras, dado que la presentacin sintomtica de cada una de ellas puede
presentarse por compromiso tanto de hemisferio dominante como no dominante as como por lesin del
SNC o del SNP (1, 6).
Tabla 5
Disartrias
Tipo
Espstica

Flcida

Localizacin
Motoneurona superior

Motoneurona inferior Nervio perifrico


Msculo Placa neuromuscular

Caractersticas
Ronquera
Pausas respiratorias
Voz estrangulada
Consonantes palatinas
imprecisas
Baja cadencia
Hiperrinofonia
Pausas respiratorias
Consonantes palatinas y
nasales imprecisas

Ejemplos
Sd pseudobulbar
Esclerosis lateral primaria
ACV supra e
infratentorial
Neoplasias
Lesiones desmielnizantes
Sd miasteniformes
ACV de tallo
Neuropata perifrica
Miopatas

Escndida

Cerebelo y sus conexiones

Hipocintica

Ganglios basales

Hipercintica

Ganglios basales

Mixta

Motoneurona superior e inferior

Baja cadencia
Atxica
Consonantes resonantes
imprecisas
Articulacin irregular
entrecortada
Hipofonia
Disprosodia
Cadencia rpida y luego
festinante
Pausas articulares inapropiadas
Cadencia baja
Prolongacin de fonemas
Hiperrinofonia
Voz estrangulada
Ronquera
Consonantes palatinas y
nasales imprecisas

Enf metablicas
ACV
Malformaciones de fosa
posterior
Neoplasias
Lesiones desmielinizantes
Parkinsonismos

Hipercinesias

ACV multiinfarto
ELA y ELA Like
Demencia frontotemporal

Agnosia: alteracin en el reconocimiento, estando indemnes las funciones sensitivas corticales. Debe
incluir: alteracin en el reconocimiento del objeto, percepcin normal del objeto, excluir anomia y
ausencia de demencia para hacer su diagnstico. Se establece de acuerdo con la modalidad alterada.
Usualmente son secundarias a compromiso de los lbulos parietal y temporal del hemisferio
dominante. (1, 3).
Tabla 6
Agnosias
Tipo
Agnosia visual
aperceptiva
Agnosia visual
asociativa
Ceguera cortical

Localizacin
Corteza parietooccipital bilateral
Corteza parietooccipital bilateral
giro lingual bilateral
Giro lingual bilateral

Afasia ptica

Giro supramarginal bilateral

Agnosia digital

Giro angular izquierdo

Prosopagnosia
Simultagnosia

Giro fusiforme derecho


Giro parietooccipital bilateral

Sordera cortical
Sordera pura a las
palabras
Amusia
Agnosia auditiva pura
no verbal
Fonoagnosia
Asterognosia
Agrafestesia
Aloquiria
Anosognosia

Giros de Heschl bilateral


Giro temporal superior izquierdo
Giro temporal superior bilateral
Giro temporal superior bilateral
Giro temporal superior derecho
Giro postcentral izquierdo
Giro postcentral izquierdo
Giro postcentral izquierdo
Variable

Evaluacin
Identifican caractersticas individuales del objeto pero no su
totalidad
Identifican la totalidad del objeto pero no son capaces de nombrarlo
Sd de Anton - Acromatopsia, metamorfopsia, poliopia, palinopsia,
fosfenos, alestesia, akinetopsia
Identificar objetos mediante sentidos y expresarlo por lenguaje
preverbal pero incapacidad para nombrarlos
Sd de Gerstmann Mostrar los dedos de la mano y solicitar que los
nombre o identifique
Identificacin de partes de la cara por separado pero no en conjunto
Sd de Balint Identificacin de partes de la escena pero no su
totalidad
No identificacin de ningn tipo de sonido
Identificacin de sonidos no verbales con incapacidad de identificar
sonidos verbales
No identificacin de sonidos musicales
Idenfiticacin de sonidos verbales con incapacidad de identificar
sonidos no verbales
No identificacin de voces conocidas
Identificar objetos mediante el tacto con los ojos cerrados
Identificar figuras que se escriben en la piel con los ojos cerrados
Identificar el estmulo en el lado contralateral al estimulado
No identificacin del dficit

Esta evaluacin de la esfera mental, nos permite realizar un acercamiento diagnstico a algunos de los
probables sndromes corticales, tales como:
Tabla 7
Sndromes corticales
Sndrome
Orbitotfrontal
Frontal mesial
Prefrontal
Frontal de la
convejidad
Gerstmann
Balint
Anton
Charles Bonnet
Klver Bucy

Caractersticas
Desinhibicin, auto y heteroagresividad, impulsividad, moria cambios conductuales, copro y ecolalia,
hipersexualismo
Apata, mutismo, acinesia, paratona, relajacin esfinteriana, paraparesia espstica, mano aliengena,
apraxia de la marcha, afasia transcortical motora
Abulia, nimo depresivo, amnesia episdica a corto plazo, hipoprosexia, bradipsiquia, reflejos de
liberacin frontal
Hemiparesia, hemianestesia, afasias, agnosias, apraxias motoras, amnesia episdica a corto plazo,
amnesia semntica
Disociacin derehca izquierda, agnosia digital, acalculia, agrafia con alexia
Ataxia ptica, apraxia ocular, parlisis psquica de la mirada, simultagnosia
Ceguera cortical, anosognosia visual
Anton, alucinaciones visuales y confabulacin
Ceguera psquica, moria, hiperoralidad, cambios conductuales, hipersexualidad, amnesia

PARES CRANEALES:
El siguiente paso es la evaluacin de los pares craneales, identificar si se trata de un compromiso
aislado, comn y la asociacin con otros signos y/o sntomas que permitan establecer una localizacin
topogrfica especfica de la lesin. (1, 11, 12, 13, 14).
Tabla 8
Pares craneales
Par
I

Evaluacin
Olores suaves en cada fosa por separado y
luego en conjunto

II

Fondo de ojo
Agudeza visual (Snellen, Rosembau, Jaeger)
Campimetra
Percepcin de colores (Ishihara)
MOC en plano vertical y horizontal
(aduccin del ojo contralateral)
Reflejos pupilares y espinociliar

III

IV

MOC en plano vertical (Mirar la punta de la


nariz)

Sensibilidad de cara
Msculos de la masticacin
Reflejos maseterino, corneano, glabelar,
supraciliar, nasociliar
MOC en plano horizontal (abduccin del ojo
ipsilateral)

VI

VII

Mmica facial
Reflejo corneano
Reflejos corneano, glabelar y supraciliar

Alteraciones
Hiposmia/Anosmia/Hperosmia/Cacosmia
Sd de Foster Kennedy (anosmia atrofia ptica ipsilateral
papiledema contralateral)
Atrofia ptica
Papilitis vs papiledema
Recortes campimtricos (los de mayor valor localizador)
Defecto pupilar aferente (Marcus Gunn)
Diplopa vertical
Ptosis + midriasis
Defectos pupilares eferentes (Adie, Hutchinson, Argyll Robertson)
Nistagmus vertical y retraccin convergencia
Diplopa vertical
Test ceflico de Bielchowsky
Nistagmus vertical y retraccin convergencia
Anestesia/Hipoestesia facial distribucin variable
Atrofia/Hipotrofia maseterina y temporal
Neuralgia trigeminal
Parlisis de la abduccin ipsilateral (VI par)
Parlisis de la mirada conjugada ipsilateral (ncleo del VI par)
Oftalmoplejia internuclear (FLM)
Nistagmus horizontal
Parlisis facial perifrica (hallazgos de acuerdo con porcin
comprometida)
Disgeusia

VIII

IX

XI
XII

Produccin de lgrimas
Salivacin submaxilar y submandibular
Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
Pruebas de Weber Rinn - Schwabach
Reflejos oculocefalogiros y
oculovestibulares
Test de cancelacin vestibular
Test de impulso ceflico
Pruebas de Barany, Dix Hallpicke, Semont,
Brand Daroff, Pagnini McClure
Reflejo nauseoso
Elevacin del velo del paladar
Gusto del 1/3 posterior de la lengua
Salivacin parotdea
Reflejos nauseoso, tusgeno, carinal y
vasovagal
Funcin motora farngea, TGI y
cardiopulmonar
Gusto de vallculas y sensibilidad farngea
Trofismo y fuerza de ECM/trapecio
Musculatura larngea
Trofismo y fuerza de msculos de la lengua

Hiperacusia
Test de Schirmmer negativo
Xerostoma
Hipoacusia neurosensorial
Nistagmus vestibular
Ataxia neurosensorial

Xerostoma
Disfagia, disartria
Neuralgia del glosofarngeo
Sd bulbares
Disfagia , disfona, disartria

Disfona y disartria
Debilidad para elevar los hombros y rotar la cabeza
Disartria, en lesin perifrica desviacin de la lengua hacia el lado
lesionado (debilidad del glosofarngeo)

Tabla 9
Sndromes de pares craneales
Localizacin
Mesencfalo

Puente

Sndrome
Weber
Benedickt
Claude
Nothnagel
Parinaud
Punta de la Basilar
Millard Gubler
Brissaud Sicard
Basal rostral
Gell
Uno y medio
Enclaustramiento
Foville
Grenet
Alucinosis musical
Raymond Cestan Chenais
Marie Foix

Bulbo

Dejerine
Wallenberg

Opalski
Babinsky Nageotte
Medular dorsal

Estructuras comprometidas
Va piramidal y fascculo del III par
Fascculo del III par y ncleo rojo
Fascculo del III par, ncleo rojo y pednculo cerebeloso superior
Pednculo cerebeloso superior y fascculo del III par
Ncleos motor principal del III par, oculomotores accesorios, comisura blanca posterior
Tlamo, hipotlamo, corteza occipital y mesial temporal, mesencfalo
Fascculo del VI y VII pares, va piramidal
Fascculo del VII par y va piramidal
Fascculo del V par, va piramidal
Fascculo del VII y VIII pares, va piramidal
Fascculo longitudinal medial, ncleo del VI par y formacin reticular pntica
paramediana
Va piramidal bilateral, fascculos del V, VI, VII, VIII pares, lemnisco medio bilateral,
lemnisco espinotalmico bilateral, fascculo longitudinal medial
Fascculo y ncleos del VI y VII pares, lemnisco medio, fascculo longitudinal medial,
formacin reticular pntica paramediana, va piramidal
Fascculo , lemniscos y ncleos del V par, lemnisco medio, lemnisco espinotalmico,
fascculo longitudinal medial, va piramidal, pednculo cerebeloso superior
Fascculo y ncleos del VIII par
Lemnisco medio, lemnisco espinotalmico, fascculo longitudinal media, va piramidal,
ncleos del raf central, pednculo cerebeloso superior
Pednculo cerebeloso medio, va piramidal, fascculo autnomo descendente, lemnisco
espinotlmico
Fascculo del XII par, lemnisco medio, fascculo longitudinal medial, va piramidal
Lemnisco espinotalmico, ncleo espinal del V par, lemnisco trigeminal ventral, fascculo
autnomo descendente, fascculos y ncleos del IX, X y XI pares, pednculo cerebeloso
inferior, rea postrema
Wallenberg + va piramidal
Dejerine + Wallenberg
Fascculo y ncleos grcil y cuneatus, pednculo cerebeloso inferior

Extraxiales

Rochon Duvigneaud
(Hendidura esfenoidal)
Charles Foix (Seno
cavernoso)
Tolosa Hunt
(Granulomatoso)
pex orbitario
Jacod (Retroesfenoidal)
Gradenigo (pex del
peasco)
Raeder
Ramsay Hunt (Neuralgia
postherptica)
ngulo pontocerebeloso
Sicard Collet
Villaret
Vernet
Avellis
Schmidt
Jackson
Tapya

Pares III, IV, VI V1


Pares III, IV, VI, V1, V2
Pares III, IV, VI, V1, V2
Pares II, III, IV, V1, VI
Pares II, III, IV, V1, V2, VI
Pares V1, VI, VII
Pares V1, V2, Simptico
Pares V1, V2, VII, VIII
Pares VII, VIII y pednculo cerebeloso inferior
Pares IX, X, XI, XII
Pares IX, X, XI, XII, cadena simptica
Pares IX, X, XI
Pares IX, X
Pares X, XI
Pares IX, X, XII
Pares X, XII

SISTEMA MOTOR
En la evaluacin del sistema motor, es de suma importancia, determinar el patrn de distribucin de los
sntomas y las caractersticas de los mismos, haciendo nfasis en la fuerza, tono (maniobra de Stewart
Holmes (realizar flexin del antebrazo sobre el brazo y aplicar resistencia pasiva al tratar de flexionar
el antebrazo), Froment (maniobra de distraccin para evaluar rigidez), signo de fuelle de navaja
(vencimiento de la resistencia a la movilizacin pasiva de un segmento corporal espstico)), trofismo,
reflejos osteotendinosos (miotomas dermatomas, maniobra de Jendrassik (cruzar los dedos de ambas
manos entre s mediante la flexin de las articulaciones interfalngicas)) y cutneos y hallazgos de
sntomas asociados.
El compromiso de la motoneurona superior puede ser contralateral (si la lesin se presenta por encima
de la decusacin piramidal) o ipsilateral (si la lesin se presenta por debajo de la decusacin); los
sntomas de motoneurona inferior siempre son ipsilaterales al sitio de la lesin. En el caso del
compromiso medular, se han descrito algunos hallazgos clnicos y sndromes especficos que se
revisarn en la Tabla 14.
Existen algunos hallazgos anormales, principalmente en el caso del compromiso de la va piramidal
como lo son las sincinesias, las cuales son de suma utilidad en el diagnstico del mismo; as como la
presencia de signos de liberacin piramidal como Babinsky, Hoffman, Trommer y sus sucedneos.
En la evaluacin de placa neuromuscular, es importante evaluar las pruebas de fatigabilidad, ocular,
respiratoria y apendicular incluyendo los signos de Cogan (ptosis al elucidar una supraversin
sostenida de la mirada), Von Graefe (ptosis al elucidar en movimientos repetitivos y sucedneos supra
e infraversin de la mirada) y Peek (apertura ocular espontnea la hacer una hipercontraccin del
orbicularis oculi); en el compromiso gangliobasal las hipercinesias (distona, diskinesias, corea,
atetosis, asterixis, mioclonias, temblor, tics, balismo) e hipocinesias (parkinsonismo); en el

compromiso de motoneurona inferior y nervio perifrico las fibrilaciones y fasciculaciones y en el


compromiso muscular, los calambres, contracturas y mialgias. En las siguientes tablas se exponen los
principales componentes que deben tenerse en cuenta al evaluar el sistema motor. (1, 9, 17, 18).
Tabla 10
Sincinesias y Sucedneos del Babinsky
Signo
Souques
Raimiste
Marie

Strmpell

Sterling
Neri
Magnus

Klein

Flexin combinada de tronco y miembros inferiores


Grasset y Gausset

Wartenberg
Klippel Weil
Mayer

Pussep
Hoover

Cacciopouti

Babinsky
Hoffmann

Trommer

Rossolimo

Oppenheim
Chadock
Schaeffer
Gordon

Explicacin
Abduccin de los dedos de la mano al elevar y extender el
miembro superior partico
Signo del aductor en espejo al abducir el miembro inferior sano
el miembro partico hace aduccin
Inversin y rotacin interna del pie por contraccin del msculo
tibial anterior al elevar contra resistencia el miembro inferior
partico
Igual al signo de Raimiste pero en miembros superiores
En bipedestacin, al flexionar el tronco sobre la cadera, el
miembro inferior partico se flexiona
Al girar la cabeza hacia el lado sano, el miembro superior partico
se flexiona y el contralateral se extiende
En decbito supino, al flexionar el tronco sobre la cadera, el
miembro inferior partico se flexiona sobre la misma
No logra flexionar y levantar los dos miembros inferiores al
tiempo mientras se encuentra en decbito supino, pero si puede
hacerlo con cada uno por separado
Flexin involuntaria del pulgar al flexionar pasivamente los otros
dedos de la mano partica
Al intentar extender los dedos de la mano partica, el pulgar hace
flexin y aduccin
Ausencia de la aduccin forzada normal (pinza) entre el pulgar y
el segundo dedo, al realizar una flexin pasiva del cuarto y quinto
dedo de la mano partica
Abduccin del quinto dedo del pie en posicin primaria del
miembro inferior partico
En decbito supino al elevar y extender el miembro inferior
partico contra resistencia, el miembro inferior sano hace mayor
presin sobre la mano del examinador para lograrlo
Al descender el miembro inferior sano que se encuentra elevado y
en extensin contra resistencia pasiva, el miembro inferior partico
se eleva
Respuesta plantar extensora el estimular la cara plantar externa del
pie partico
Al golpear sbitamente la cara dorsal (ua) de la falange distal del
tercer dedo de la mano partica, se produce una flexin de la
falange distal del pulgar y de los otros dedos
Al golpear sbitamente la cara palmar de la falange distal del
tercer dedo de la mano partica, se produce una flexin de la
falange distal del pulgar y de los otros dedos
Al golpear las articulaciones metatarsofalngicas por la cara
plantar del pie partico, se produce una flexin y presin plantar
del Hallux y los otros dedos
Al estimular mediante tacto vigoroso la cara anterior de la pierna
partica, se produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al estimular la cara retromaleolar externa del pie partico se
produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al apretar vigorosamente el tendn calcneo del pie partico se
produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al apretar vigorosamente la masa muscular soleo-gastrocnemia de

Gonda

la pierna partica se produce una respuesta plantar extensora


ipsilateral
Al golpear sbitamente las falanges distales del segundo y cuarto
dedos del pie partico se produce una respuesta plantar extensora
ipsilateral
Al pinchar sbitamente la cara dorsal del pie partico se produce
una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al percutir sbitamente las articulaciones metatarsofalngicas por
la cara dorsal del pie partico, se produce una respuesta plantar
extensora ipsilateral (Rossolimo invertido)
Al percutir la cara plantar de las articulaciones metatarsofalngicas
del pie partico se produce una flexin del Hallux, plantiflexin y
flexin de la pierna
Al estimular la cara retromaleolar interna y el borde medial del pie
partico se produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al flexionar pasivamente el cuello de pie del miembro inferior
partico se produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al abducir el quinto dedo del pie partico y soltarlo sbitamente se
produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al realizar plantiflexin pasiva del segundo dedo del pie partico
se produce una respuesta plantar extensora ipsilateral
Al percutir sobre el msculo tibial anterior, se produce una
plantiflexin de todos los dedos del miembro inferior partico

Allen

Bing
Throckmorton

Triple respuesta de Charcot

Cornell
Moniz
Stransky
Allen y Cleckley
Respuesta paradjica de Pietrowski - Lomadtse

Tabla 11
Medicin de la Fuerza
Puntuacin
0
1
2
3
4
5

Descripcin
No hay contraccin muscular
Existe contraccin muscular pero sin desplazamiento
Existe contraccin muscular y desplazamiento en plano horizontal sin vencer la gravedad
Vence la gravedad pero no vence la resistencia
Vence la gravedad y parcialmente la resistencia
Vence la resistencia

Tabla 12
Medicin de Reflejos
Puntuacin
0
+
++
+++
++++

Descripcin
Arreflexia
Hiporreflexia
Normal
Hiperreflexia
Clonus

Tabla 13
Evaluacin del Sistema motor
Localizacin
Motoneurona
superior
Motoneurona
Inferior

Fuerza
Pleja/Paresia
monoapendicular o
hemicorporal
Pleja/paresia
segmentaria

Tono
Aumentado
Espasticidad
Paratona
Disminuido en
etapas tempranas

Trofismo
Normal

Hipo/atrofia

Reflejos
Hiperreflexia/Clonus
Ausencia de reflejos
cutneos
Hipo/arreflexia en
etapas tempranas

Hallazgos asociados
Signos de liberacin
piramidal
Sincinesias
Fasciculaciones/Fibrilaciones

Placa
neuromuscular
Nervio
perifrico

Msculo

Cerebelo

Normal

Normal

Normal

Pleja/Paresia de
predominio distal
segmentaria, focal o
multifocal
Pleja/Paresia de
predominio proximal
segmentaria, focal o
multifocal
Normal

Disminuido en
etapas tempranas

Hipo/atrofia

Disminuido en
etapas tardas

Normal

Ganglios
basales

Normal/hiporreflexia
en etapas tardas
Hipo/arreflexia en
etapas tempranas

Fatigabilidad
Fluctuacin vespertina
Sntomas sensitivos
concomitantes
Fasciculaciones/Fibrilaciones

Disminuido
en etapas
tardas

Hipo/arreflexia en
etapas tarda

Disminuido por
deaferentacin
propioceptiva

Normal

Hiporreflexia
Patrn pendular

Aumentado
Rigidez

Normal

ROT normales
Alteracin de reflejos
posturales

Miotona/Paramiotona
Miokimias
Contracturas/calambres
Mialgias
Ataxia
Dismetra
Disinergia
Disadiadococinesia
Nistagmus
Lateropulsin
Hipocinesia
Hipercinesias

Tabla 14
Sndromes medulares
Sndrome
Medular anterior

Caractersticas
Sd motor piramidal ipsilateral, motoneurona inferior en el nivel de lesin, anestesia superficial
contralateral, incontinencia esfinteriana, cambios autonmicos

Centromedular

Anestesia superficial bilateral termoalgsica (nivel sensitivo), incontinencia esfinteriana,


tardamente cambios motores
Ataxia sensorial, hiporreflexia osteotendinosa, anestesia profunda ipsilateral, marcha tabtica,
mayor compromiso troncular que apendicular, prdida de reflejos posturales, signo de
Romberg y test de Fukuda positivos
Sd motor piramidal ipsilateral, motoneurona inferior en el nivel de lesin, anestesia superficial
contralateral, incontinencia esfinteriana, anestesia profunda ipsilateral
Sd motor piramidal ipsilateral, ataxia sensorial, hiporreflexia osteotendinosa, anestesia
profunda ipsilateral, prdida de reflejos posturales, signo de Romberg y test de Fukuda
positivos
Motoneurona inferior bilateral

Medular posterior
(Tabes dorsal)
Hemiseccin medular
Degeneracin
combinada subaguda
Amiotrofia espinal
progresiva
Esclerosis lateral
primaria
Esclerosis lateral
amiotrfica
Mielitis transversa

Cono medular
Cauda equina

Etiologas
Isquemia
Compresin
Inflamatoria
Siringomielia
Compresin
Isquemia
Compresin
Infeccin
Compresin
Metablica
Infecciosa
Degenerativa

Sd motor piramidal bilateral

Degenerativa

Sd motor piramidal bilateral, motoneurona inferior bilateral

Degenerativa

Sd motor piramidal bilateral, motoneurona inferior bilateral segmentaria, anestesia bilateral


para todas las modalidades, incontinencia esfinteriana

Isquemia
Compresin
Inflamatoria
Infecciosa
Metablica
Compresin
Compresin

Anestesia en silla de montar, incontinencia esfinteriana, motoneurona inferior segmentaria


Anestesia multisegmentaria, motoneurona inferior multisegmentaria, signos radiculares

Tabla 15
Movimientos anormales
Trastorno del
Movimiento
Parkinsonismo

Localizacin

Descripcin
Bradicinesia + temblor en reposo, prdida de reflejos posturales, rigidez

Distona

Sustancia Nigra, vas


dopaminrgicas
Globo plido interno

Corea

Ncleo caudado

Atetosis
Diskinesias

Ncleo
caudado/putamen
Neo y paleoestriado

Balismo

Ncleo subtalmico

Mioclona

Difuso en el SNC

Temblor

Difuso en el SNC

Tics

Difuso en el SNC

Contraccin de msculos agonistas y antagonistas simultneamente creando posturas


rotacionales y fijas
Movimientos arrtmicos distales involuntarios danzatorios bruscos de alta frecuencia y
baja amplitud impredecibles, incoordinados sin propsito
Movimientos arrtmicos distales involuntarios, serpentiniformes de baja frecuencia y gran
amplitud, impredecibles, incoordinados sin propsito
Cualquier tipo de movimiento anormal, estereotipado, repetitivo, impredecible,
involuntario
Movimiento arrtmico proximal brusco, impredecible de tipo rotacin circonduccin de
baja frecuencia y gran amplitud
Movimientos arrtmicos bruscos de tipo sobresalto de gran amplitud y baja frecuencia,
involuntario, se incluye el espasmo hemifacial, el mioclonus palatino (persisten ambos
durante el sueo) y la asterixis (mioclona negativa). Pueden originarse por lesiones
corticales, subcorticales o espinales
Movimiento rtmico de tipo oscilatorio, involuntario, de variable frecuencia y amplitud de
acuerdo con el sitio de la lesin
Movimiento arrtmico, impredecible, de alta frecuencia y baja amplitud que puede
suprimirse voluntariamente y persiste durante el sueo

SENSITIVO
En la evaluacin del sistema sensitivo, debe tenerse en cuenta las modalidades profundas (sistema
lemnisco
cordonal) y el sistema superficial (sistema espinotalmico). Establecer el tiempo de
evolucin sintomtica, patrn de distribucin, las estructuras comprometidas, el tipo de sntoma
(hipoestesia, anestesia, hiperestesia, hiperpata, hipoalgesia, hiperalgesia, analgesia, disestesia,
parestesia, alodinia, ataxia sensorial), la presencia de sntomas radiculares (Spurling, Sez Goldewsky,
Bechterew, Pysque Phillips, Lasegue, Lasegue invertido, Dejerine, Bragard Gowers, Neri, Naffzinger,
Scardi, Fajrstan, entre otros) o de compromiso talmico (sndromes talmicos). Una vez se ha
realizado la evaluacin inicial, se debe clasificar en caso de dolor, si es origen radicular, cordonal,
espinal, talmico o cortical. Es importante reconocer la clasificacin del dolor como neuroptico o
somtico, se considera neuroptico aquel que se desencadena secundario al compromiso de las
estructuras del sistema nervioso, el mecanismo tpico es por sensibilizacin. (1, 10, 15).
Tabla 16
Hallazgos sensitivos
Modalidad
Superficial

Subtipo
Nocicepcin

Termocepcin

Tacto superficial

Localizacin
Fascculo espinotalmico lateral,
espinoreticular, espinotectal, espinolmibo,
espinomesenceflico
Fascculo espinotalmico lateral,
espinoreticular, espinotectal, espinolmibo,
espinomesenceflico
Fascculo espinotalmico ventral

Evaluacin
Estmulo doloroso en cada extremidad por
separado y luego en conjunto
Estmulo con tubo fro y caliente en cada
extremidad por separado y luego en conjunto
Estmulo tctil suave superficial en cada
extremidad por separado y luego en conjunto

Profundo

Palestesia
Cinestesia
Tacto profundo

Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior

Propiocepcin
Barognosia
Batiestesia

Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior

Discriminacin de
2 puntos
Grafestesia
Esterognosia

Cordn posterior
Cordn posterior
Cordn posterior

Estmulo vibratorio sobre prominencias seas


Ejes de movimiento en cada extremidad
Estmulo tctil fuerte en estructuras tendinosas
(signo de Pitres, signo de Thompson, signo de
Simmonds)
Reflejos posturales
Aplicacin de peso sobre extremidades
Evaluar la posicin en la que se encuentra un
segmento corporal
Evaluar la distancia a la cual se aplican dos
estmulos simultneamente (comps de Weber)
Identificar figuras que se dibujan en la piel
Identificar mediante el tacto las caractersticas
extrnsecas de un objeto

Tabla 17
Sndromes talmicos
Sndrome
talmico
Anterior
Paramediano
Dorso lateral
(Dejerine
Rousy)
Dorsal

Territorio vascular

Caractersticas

Arteria tuberotalmica (Polar


anterior)
Arterias tlamomesenceflicas
(paramedianas)
Arterias tlamogeniculares

Sd disejecutivo, amnesia antergrada, apata, abulia, hipomimia facial,


disfasias, apraxias construccionales
Alteracin del estado de conciencia, paresia oculomotora, cambios
comportamentales, temblor de accin contralateral, hemiataxia contralateral
Hemianestesia, hemiparesia contralateral, hemiataxia contralateral, temblor
cintico, Dolor talmico, mano talmica, movimientos anormales

Arterias coroideas postero medial y


postero lateral

Defectos campimtricos, afasia, hemiparesia leve contralateral

Tabla 18
Signos radiculares
Signo
Spurling

Sez Goldewsky

Adson

Lasegue

Bragard Gowers

Fajerstan

Scardi

Bechterew

Explicacin
Al rotar e inclinar la cabeza hacia el lado lesionado con el
miembro superior en extensin se desencadena dolor radicular en
el miembro afectado
Al descender el hombro del laso lesionado estando el brazo en
abduccin y el antebrazo en flexin y pronacin se desencadena
dolor radicular en el miembro afectado
Al tener el miembro superior afectado en extensin y abduccin, a
parte de desencadenarse dolor radicular, se presenta ausencia de
pulso radial
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y plantiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y dorsiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior sano con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados y dorsiflexin se
desencadena dolor radicular en el miembro afectado
Al elevar el miembro inferior afectado con extensin de la pierna,
flexin de la cadera a 30 40 grados, dorsiflexin del pie y
extensin del Hallux se desencadena dolor radicular en el miembro
afectado
Al flexionar el tronco y cadera con extensin simultnea de ambas

Dejerine
Neri
Nafzinger

Gaenslen

Faber Patrick

Psyque Phillips

Durkan

piernas, se desencadena dolor radicular en el miembro inferior


afectado
Al realizar una maniobra de Valsalva se desencadena dolor
radicular en el miembro afectado
Al flexionar el cuello sobre el trax estando en sedentacin se
desencadena dolor radicular en el neuroeje y miembros inferiores
Al comprimir simultneamente los vasos yugulares estando en
sedentacin contra la glotis cerrada se desencadena dolor radicular
en el neuroeje y en los miembros inferiores
Al sostener el miembro sano a nivel de las rodillas contra el
abdomen y tener en extensin y depresin de 30 40 grados el
miembro inferior lesionado, se desencadena dolor en la regin
sacroiliaca del lado afectado (No es un signo radicular, es un signo
de sacroileitis)
Al realizar apoyo del taln del miembro lesionado sobre la rodilla
del miembro sano, estando el miembro lesionado en abduccin y
rotacin externa, se desencadena dolor en la regin sacroiliaca del
lado afectado (No es un signo radicular, es un signo de
sacroiletitis)
Al elevar y extender el miembro superior afectado con los dedos
en abduccin se desencadena dolor radicular en el miembro
afectado
Al presionar sobre la regin palmar del tnel carpiano, se
desencadena dolor neuroptico en el dermatoma afectado

COORDINACIN
En la evaluacin de la coordinacin debe tenerse en cuenta el tiempo de evolucin sintomtica y los
hallazgos predominantes. Identificar el patrn de distribucin ya sea de predominio axial troncular o
apendicular. Evaluar la presencia de dismetra, disinergia, disadiadococinesia, ataxia, temblor cintico,
lateropulsin, nistagmus, tono, postura y disartria escndida, mediante pruebas como dedo nariz,
taln rodilla, dedos afrontados, Romberg, Unterberger, prueba de la raya de Babinsky, inversin de la
mano, coordinacin de prehensin y las maniobras de Fournier.
De acuerdo con los hallazgos, estos signos y/o sntomas pueden agruparse en sndrome vermiano
rostral, vermiano caudal, paravermiano o hemisfrico. Debido a la distribucin homuncular en el
parnquima cerebeloso; los sndromes vermianos comprometen con mayor frecuencia la coordinacin
troncular as como la estabilidad durante la marcha y las sacadas en los movimientos oculares, de tal
forma que los sntomas ms predominantes son ataxia de la marcha, nistagmus de caractersticas
centrales y disartria escndida; mientras que el compromiso hemisfrico afecta con mayor frecuencia
las extremidades, manifestndose as con disadiadococinesia, dismetra, disinergia, temblor de
intencin y ataxia apendicular. (1, 19).
SIGNOS MENNGEOS
Un paso importante principalmente en pacientes en quienes se sospecha neuroinfeccin, hipertensin
endocraneana o hemorragia subaracnoidea, es la evaluacin de signos de irritacin menngea, entre los
cuales se encuentran: rigidez nucal, dermografismo, signo de Kernig, Brudsinzky, Bikele, Edelmman,
Guilland, Flateau, Lewinson, Amoss, hiperalgesia ocular, entre otros. (1).

Tabla 19
Signos menngeos
Signo
Kernig

Brudzinsky
Bikele
Edelmman
Guilland
Flateau
Lewinson
Amoss

Explicacin
Al flexionar el muslo sobre la cadera estando la pierna en
extensin existe flexin de la cadera contralateral o flexin
cervical
Al flexionar el cuello sobre el trax anterior hay flexin bilateral
del muslo sobre la cadera
Al elucidar el signo de Kernig existe extensin pasiva del Hallux
del miembro inferior examinado
Resistencia a la extensin pasiva del antebrazo al tener el
antebrazo en flexin con el brazo abducido
Al presionar el cudriceps femoral hay flexin del muslo sobre la
cadera con extensin de la pierna contralateral
Al elucidar el signo de Brudzinsky se produce una midriasis
paradjica bilateral
Al elucidar el signo de Brudzinsky se produce una apertura
mandibular sostenida
Postura en trpode

MARCHA
Los trastornos de la marcha hacen parte fundamental del diagnstico de la patologa neurolgica.
Existen unos patrones bien definidos como son la marcha partica espstica, atxica cerebelosa, atxica
sensorial, taloneante, festinante de trastornos parkinsonianos, trendelemburg, steppage, entre otras. (1,
16).
Tabla 20
Tipos de Marcha
Tipo de marcha
Espstica

Atxica cerebelosa

Atxica sensorial

Festinante

Trendelemburg
Steppage
Magntica
Cautelosa
Psicgena

Caractersticas
Lesin de va piramidal. Circonduccin del miembro afectado,
hiperextensin y pie en aduccin y rotacin interna. Marcha de
Todd
Prdida de reflejos posturales, aumento del polgono de
sustentancin, tambaleante, torpeza y tropiezo frecuente, no logra
el tandem
Prdida de reflejos posturales, taloneante, por disociacin tabtica,
reflejos osteotendinosos pendulares, predominio troncular sobre
apendicular. Signo de Romberg y test de Fukuda, no logra el
tandem
Pasos cortos, postura en flexin, prdida de reflejos posturales,
pobre balanceo de los brazos, descomposicin de los pasos,
congelamiento, test de retropulsin positivo, bloqueos en los giros
Marcha de pato, rotacin externa e inclinacin exagerada del
tronco hacia el lado afectado
Arrastre del miembro afectado por denervacin del msculo tibial
anterior
Patognomnica de hidrocefalia de presin normal, pasos cortos,
arrastre de los pies, apraxia de la marcha
Paciente adultos mayores, pasos cortos, como si caminara sobre
superficie fra, aumento de polgono de sustentacin
No patrn definido, postura como si cayera con flexin de rodilla,
test de la silla positivo, test de Hoover positivo, astasia abasia

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