VENTRICULOS CEREBRLES - Consideraciones Generales

Consideraciones Generales
1.- CONSIDERACIONES GENERALES
1.1.- ANATOMA
Membranas menngeas
Las membranas que envuelven el encfalo y la mdula espinal son de origen
mesenquimtico y estn constituidas por tejido conjuntivo.
Aunque clsicamente se han descrito tres membranas superpuestas, la duramadre, la
aracnoides y la piamadre, hoy, ms racionalmente, se las considera como dos, una
externa, la paquimeninge o duramadre, fibrosa, fuerte, ntimamente adherida al crneo y
suspendida en el conducto vertebral donde la sostienen en su posicin los tejidos
epidurales y otra interna, la meninge blanda o leptomeninge. sta a su vez est formada
por dos capas: una externa, la aracnoides, y otra capa interna, la piamadre.
La aracnoides es una membrana delicada y avascular, adherida a la duramadre, de la
cual est separada por un espacio virtual, el espacio subdural, que en ciertas situaciones
patolgicas puede acumular colecciones hemticas o purulentas.
La piamadre, que incluye los vasos en contacto con el tejido cerebral y cuyas
anfractuosidades sigue ntimamente, se insina entre algunas de sus formaciones para
constituir las telas coroideas ventriculares y sus plexos.
En el espacio comprendido entre las capas de la leptomeninge, es decir, entre la
aracnoides y la piamadre, circula el lquido cfaloraqudeo (LCR). Este espacio se
denomina subaracnoideo. Su interior se halla recorrido por tenues trabculas y su
amplitud adaptndose a las irregularidades del encfalo.
En el espacio subaracnoideo existen unas expansiones denominadas cisternas: cisterna
Magna, recubre el bulbo medular; cisterna prepontina situada sobre la superficie
anterior de la protuberancia; cisterna interpeduncular, localizada entre las superficies
mediales de los lbulos temporales; cisterna quiasmtica, rodea el quiasma ptico;
cisterna de la fosa lateral, cubre la cisura lateral de los lbulos temporales y cisterna
ambiens, ocupa el espacio situado entre el cuerpo calloso y el cerebelo.
Ventrculos enceflicos
En el interior de la masa enceflica se hallan cuatro cavidades comunicadas entre ellas:
los ventrculos laterales derecho e izquierdo, el III ventrculo y el IV ventrculo. Todos
estos ventrculos contienen un plexo coroideo que es el principal productor del LCR.
Los ventrculos laterales son cavidades extensas e irregulares dentro de los hemisferios
cerebrales. Cada uno de ellos consta de una parte central con astas anterior, posterior e
inferior. La parte central o cuerpo se extiende desde el agujero interventricular o de
Monro hasta el rodete del cuerpo calloso y est limitada superiormente por el cuerpo
calloso; medialmente, por la porcin posterior del septum pellucidum e inferiormente,
por porciones del ncleo caudado, tlamo, plexo coroideo y trgono. El asta anterior o
frontal se extiende hacia delante y est limitada en su parte superior por el cuerpo
calloso; medialmente por la parte anterior del septum pellucidum e infrerolateralmente,
por la cabeza abombada del ncleo caudado. El asta posterior u occipital disminuye de
volumen hasta terminar en el extremo ciego. Su techo y pared lateral estn constituidos
por fibras del cuerpo calloso mostrando la pared medial dos elevaciones: el bulbo del
asta posterior y el hipocampo menor o calcar avis; el asta inferior o temporal se curva
hacia abajo tras el tlamo, pasa hacia delante en direccin al lbulo temporal, y termina
en un fondo ciego aproximadamente 2.5 cm por detrs del polo temporal. La mayor
parte del techo y pared lateral del asta temporal est constituida por fibras que irradian
del cuerpo calloso. La cola del ncleo caudado y el cuerpo amigdalino tambin se
encuentran situados en el techo. El suelo est formado por el hipocampo, la fimbria del
hipocampo y la eminencia colateral.
El plexo coroideo de cada ventrculo lateral se extiende de forma arqueada desde el
agujero interventricular hasta la extremidad del asta inferior. A travs del foramen de
Monro tambin se comunica con el plexo coroideo del lado opuesto. Los vasos piales
que forman los plexos coroideos invaginan el revestimiento ependimario ventricular a lo
largo de la fisura coroidea, que est situada entre el extremo lateral del trgono o frnix
y las superficies superior y posterior del tlamo; y el revestimiento del asta inferior entre
la cola del caudado junto con la fimbria del hipocampo. Entre el trgono y el tlamo la
piamadre esta dispuesta en una doble lmina triangular, la tela coroidea del tercer
ventrculo. Su vrtice alcanza el agujero de Monro contiguo y su base se encuentra a
nivel de las superficies posteriores de los tlamos, donde se separan ambas capas. La
capa superior asciende para continuar con la pa sobre el rodete del cuerpo calloso y la
capa inferior desciende hasta seguir a la pa sobre la calota.
El tercer ventrculo es una hendidura en la lnea media que separa ambos tlamos y las
mitades adyacentes del hipotlamo. Posee un techo, un suelo y cuatro paredes: anterior,
posterior y dos laterales. El techo esta formado por la tela coroidea. El suelo est
constituido por el quiasma ptico, el tuber cinerum y el infundbulo, los cuerpos
mamilares, la sustancia perforada posterior y la parte ms superior de la calota
mesenceflica. La pared anterior es la delicada lmina terminal que se extiende desde el
quiasma ptico hasta el pico; cerca de su extremo superior se encuentra la comisura
rostral o anterior y el agujero de Monro. La breve pared posterior est formada por el
tallo de la glndula pineal y las comisuras blanca posterior y habenular. A cada lado del
III ventrculo se hallan las superficies mediales de los tlamos en su porcin posterior y
de las mitades opuestas de los hipotlamos en su porcin anterior. El tercer ventrculo se
comunica con los ventrculos laterales a travs de los agujeros de Monro y con el cuarto
ventrculo a travs del acueducto de Silvio.
El cuarto ventrculo tiene una forma romboide; est situado posteriormente respecto a la
protuberancia, en la mitad superior del bulbo, y en posicin anterior al cerebelo. Sus
extremos superior e inferior se continan respectivamente con el acueducto cerebral o
de Silvio y el conducto central de la mdula espinal en la mitad inferior del bulbo. Los
extremos laterales del cuarto ventrculo se proyectan hacia fuera y se curvan alrededor
del tronco del encfalo por encima del correspondiente pednculo cerebeloso inferior,
formando un orificio lateral denominado agujero de Luschka. Dicho agujero est
situado por debajo del flcum cerebeloso y por detrs de las races emergentes de los
nervios glosofarngeo y vago. El cuarto ventrculo tiene unos lmites laterales
constituidos a cada lado y de arriba abajo por el pednculo cerebeloso inferior y los
tubrculos de los ncleos cuneiformes y delgado. El techo del cuarto ventrculo tiene
forma de V y lo componen los velos medulares superior e inferior. La parte inferior del
velo inferior tiene un orifico medio o de Magendie, que juntamente con los agujeros de
Luschka constituyen los orificios de salida por donde el LCR pasa del sistema
ventricular al espacio subaracnoideo. El plexo coroideo del cuarto ventrculo est
formado por glomrulos vasculares de la piamadre situados en la parte inferior del techo
y los recesos laterales. El suelo del cuarto ventrculo reposa sobre la pared posterior de
la protuberancia y del bulbo. En este lugar es donde se sitan la mayora de los ncleos
de los pares craneales (VI, VII, VIII, XII) (1)
1.2.- FORMACIN Y REABSORCIN DEL LQUIDO CEFALORAQUDEO

(LCR)
El LCR se forma principalmente en los plexos coroideos, estructuras especializadas que

se proyectan dentro de las cavidades ventriculares. Se hallan constituidos por mallas
vasculares incluidas en las invaginaciones de la piamadre y sus capilares estn
recubiertos por clulas diferenciadas del epndimo, las clulas coroideas. Los
principales plexos coroideos se asientan en los ventrculos laterales, pero tambin
existen en los techos del tercer y cuarto ventrculos.
Desde las experiencias de Dandy, durante muchos aos se sostuvo que los plexos
coroideos eran el nico sitio de produccin del LCR, no obstante, actualmente se admite
que una fraccin importante del LCR proviene directamente del tejido nervioso, despus
de atravesar las paredes ventriculares, e incluso de su superficie exterior, volcndose
directamente al espacio subaracnoideo.
El LCR de origen extracoroidal representa el 20 % de la secrecin total para algunos
autores, aunque segn Berring y Sato sera del orden del 40% (2) .
En 1967 Sonnenberg defini tres fuentes de produccin extracoroidal del LCR: los
vasos sanguneos de las meninges, los revestimientos ependimarios de las cmaras
lquidas cerebroespinales y los vasos sanguneos del cerebro y de la mdula (3).
Actualmente se considera que el fluido extracerebral del sistema nervioso central, que
constituye alrededor del 20% de su volumen, se produce por un proceso de filtracinsecrecin muy similar al que tiene lugar en los plexos coroideos, a nivel de los capilares
del sistema nervioso, entre sus endotelios y la membrana glial, de origen astrocitario,
que los rodea ntegramente. Este fluido tendra una constitucin similar al LCR y se
volcara al mismo a travs del epndimo ventricular, confirmando el concepto cada vez
ms aceptado que el LCR no se diferencia del medio interno del SNC y forma parte del
mismo.
La leptomeninge emite unas prolongaciones mamelonadas hacia los senos venosos,
especialmente del seno longitudinal superior, penetrndolos y entrando en contacto con
su contenido sanguneo y formando las vellosidades aracnoideas o granulaciones de
Paccioni; en este sitio se absorbe fundamentalmente el LCR. Cabe reconocer que cierta
cantidad de LCR se reabsorbe a travs de las paredes de los capilares del SNC y la
piamadre. Tambin se conoce que cierta cantidad de lquido contenido en las vainas de
los nervios craneales y espinales discurre hacia los vasos linfticos extradurales. Si la
presin intracraneal aumenta anormalmente, puede producirse una reabsorcin a travs
de los plexos coroideos.
1.3.- CIRCULACIN
El LCR formado en los ventrculos laterales fluye hacia el tercer ventrculo, que es
impar y medio, pasando por los agujeros de Monro y posteriormente se vierte en el
cuarto ventrculo a travs del acueducto de Silvio, situado en el mesencfalo. Desde all
pasa por tres orificios ubicados en el suelo del cuarto ventrculo: uno medial, agujero de
Magendie, y dos laterales, los agujeros de Luschka, hacia las cisternas magna y
pontocerebelosa respectivamente, para distribuirse por todo el espacio subaracnoideo,
que rodea el encfalo y a la mdula espinal. Este circuito queda representado en el
siguiente figura:
Figura 1: Esquema anatmico sagital
En este diagrama se identifica el sistema ventricular y las direcciones de flujo del LCR.
Como se puede apreciar, el lquido pasa del cuarto ventrculo hacia el espacio
subaracnoideo y posteriormente se reabsorbe mayoritariamente en el seno longitudinal
superior
El LCR circula en forma permanente, a favor de la presin generada por el proceso de
secrecin y del gradiente de presin que origina la absorcin del lquido cefalorraqudeo
en las vellosidades subaracnoideas y que constituye un verdadero mecanismo de
succin. Esta absorcin est condicionada por las diferencias de presin entre el LCR y
el seno venoso.
La teora de Monro-Kellie asume que el volumen de los contenidos de la cavidad
craneal, a saber: el cerebro, la sangre y el LCR, permanecen constantes (4-6). Segn
esta teora, cualquier incremento o disminucin en el volumen de uno de estos tres
componentes provocar un cambio recproco en el volumen de los dems componentes.
La sangre y el LCR pueden variar rpidamente su flujo en la cavidad craneal y as
compensar las alteraciones de la presin intracraneal, normalmente provocadas por el
ciclo cardaco. Se produce, pues, un movimiento pulstil del LCR, que se ha
demostrado estar generado por el llenado y drenaje de los plexos coroideos. Los plexos
coroideos, adems de producir el LCR, son los sensores principales de los cambios del
flujo sanguneo que se producen durante la sstole y la distole cardaca. Cualquier
cambio en el flujo y presin sangunea, en el tamao del plexo coroideo y/o en el estado
de la pared endotelial puede afectar la circulacin en el plexo coroideo y se ver
reflejado en el movimiento pulstil del LCR. Dicho movimiento pulstil tambin se ver
afectado por la presin intracraneal y cualquier cambio que se produzca en la misma
resultar en variaciones en el movimiento del LCR.
El flujo neto de LCR resultante de la accin bombeante de los plexos coroideos, es,
desde luego, muy pequeo y el verdadero motor de la circulacin del LCR es el
gradiente de presin producido por la reabsorcin del LCR a travs de los espacios
subaracnoideos.
As pues, el movimiento pulstil del LCR es independiente del movimiento del LCR a
travs del sistema, siempre y cuando no haya ninguna obstruccin. Si esto sucede y se
acumula el lquido, y por lo tanto la presin, el movimiento pulstil tambin se ver
afectado.
Se calcula que en el hombre el volumen total del LCR es de 130-140 ml (de 40 a 60 ml
en el lactante y de 60-100 ml en el nio) y que se forman aproximadamente 500 ml por
da, lo cual demuestra el considerable recambio de LCR. La produccin del lquido es
de 0,3-0,5 ml por minuto y existe un recambio 3 veces al da. La produccin aumenta en
caso de hipertermia, disminucin de la osmolalidad plasmtica, aumento de la
osmolalidad del LCR; disminuye en los supuestos contrarios, tras un descenso de la
presin de perfusin cerebral (PPC) o tras el aumento de la presin hidrosttica de los
ventrculos.
La presin normal del LCR en decbito alcanza un promedio de 5-15 mmHg de agua,
independientemente del enclave de la puncin. En posicin sentada, por influencia de la
gravedad, sube a 20-25 mmHg a nivel lumbar.
1.4.- FUNCIONES DEL LCR
Clsicamente se ha afirmado que la funcin primordial del LCR es la de proteger al

encfalo de las fuerzas externas que tienden a agredirlo; asimismo acta equilibrando el
volumen del contenido craneano, aumentndolo en los procesos de disminucin de la
masa cerebral o reducindolo cuando sta se incrementa por tumores o edema.
Sin embargo, en la actualidad se ha confirmado el concepto de Cushing de la tercera
circulacin, que indica que, adems de la funcin hidrosttica reconocida, el LCR
constituye el medio interno del SNC. Asimismo, su calidad acuosa y su escasez en
protenas es fundamental para el exacto y adecuado funcionamiento del tejido nervioso,
porque mnimos cambios en la concentracin qumica del medio son de gran
significacin funcional, como la modificacin de la concentracin de iones H+, por
ejemplo, para la regulacin de la respiracin. Por lo tanto, hay creciente evidencia de
que los elementos celulares del cerebro, incluyendo los capilares, las membranas gliales
y las mismas neuronas, son capaces de efectuar rpidos y muy sensibles ajustes en las
concentraciones de estas sustancias.
As pues, el LCR actua como la linfa del cerebro gracias a su permanente circulacin
que permite un lavado continuo de materiales de todo tipo, y especialmente los
patgenos. Puesto que el cerebro no tiene un sistema linftico de arrastre, los
mecanismos de recambio son el transporte activo, la fagocitosis y la pinocitosis, que
resultan insuficientes para tales funciones. El LCR realiza una depuracin de sustancias
nocivas que entran o se sintetizan en el tejido neural (insulina, manitol, urea, albmina,
etc.)
Tambin se ha comprobado que el LCR participa en el transporte de ciertas hormonas
del hipotlamo y quiz de la hipfisis posterior y de la glndula pineal as como en la
probable mediacin por esta va de la accin de las aminas bigenas de actividad neural.
En definitiva, el LCR es considerado hoy como algo ms que un amortiguador lquido
para el cerebro; forma parte del medio interno del SNC, acta como un mecanismo de
tipo linftico destinado a su depuracin y sirve como transportador intracerebral de
sustancias activas. El concepto de tercera circulacin, que Cushing propusiera en su
trascendental publicacin en 1926, parece aceptado hoy de forma definitiva.
El LCR tambin parece tener una funcin nutritiva y reguladora del ambiente qumico,
ya que interviene en el trasporte de algunas vitaminas como el acido ascrbico y su pH
influye en la respiracin, autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y del
metabolismo cerebral (7).
1.5.- PRESIN INTRACRANEAL (PIC)
Se define la PIC como aquella presin medida en el interior de la cavidad craneal

resultante de la interaccin entre el continente (crneo) y el contenido (encfalo, LCR y
sangre.)
EL crneo del adulto forma un compartimiento estanco conectado al canal vertebral.
Como se ha mencionado anteriormente, la presin normal que existe en el interior del
crneo es de 5-15mmHg con ligeras fluctuaciones dependiendo del latido arterial y la
respiracin. Las variaciones de la PIC dependen de la dinmica del LCR, la circulacin
cerebral y anormalidades intracraneales. Cualquier incremento en el volumen de un
constituyente debe resultar en una reduccin similar en el volumen de otro. Si no se
ajustan los volmenes de los distintos compartimentos aparecer un aumento de la
presin intracraneal. Cuando el incremento es lento los cambios en el volumen del LCR
son los ms importantes (translocacin del LCR hacia el saco medular lumbar, aumento
de la absorcin del LCR.) Si por el contrario el incremento es rpido, los cambios de
volumen sanguneo cerebral son los que intentaran compensar el incremento de presin.
En el caso de una hipertensin endocraneal marcada se reducir el flujo cerebral
sanguneo, y a la inversa, una vasodilatacin cerebral provocar un aumento del
volumen sanguneo cerebral y por lo tanto de la PIC.
La morfologa normal de la curva de PIC tiene tres fases: la primera fase o P1, llamada
tambin onda de percusin, representa las pulsaciones arteriales; la fase intermedia o
P2, denominada tambin onda de rebote, refleja la distensibilidad intracraneal y la
ltima fase o P3, onda dcrota, representa las pulsaciones venosas.
La onda tpica de la presin intracraneal se refleja en el siguiente grfico:
Figura 2: Onda de presin intracraneal normal
Existen patrones tpicos de alteraciones de la PIC denominadas ondas de Lundberg: las

ondas B consisten en frecuentes elevaciones (hasta 50mmde HG) que duran varios
segundos, en ciclos de dos minutos; las ondas B sugieren alteraciones de la
distensibilidad intracraneal.
Las ondas A consisten en elevaciones de mucha mayor duracin. Se prolongan durante
varios minutos, sugieren isquemia cerebral difusa y con frecuencia preceden a la
herniacin. Estas ondas indican que los mecanismos compensatorios estn agotados.
Las ondas B se manifiestan en forma de ondas rtmicas y rpidas, con una periocidad de
5 a 8 por minuto, y parecen ligadas a cambios en la presin sangunea(8). Estos patrones
patolgicos se reflejan en los siguientes grficos:
Figura 3 a y b: Ondas de presin intracraneal patolgicas tipo B y tipo A
Minutos
3a Ondas patolgicas tipo B
Minutos
3b Ondas patolgicas tipo A
Los instrumentos empleados para la monitorizacin de la presin intracraneal utilizan

uno de los siguientes mtodos de transduccin: la manometra directa con columna de
lquido (cm H2O); la manometra indirecta, usando una columna de lquido acoplada a
un sistema de mercurio (mm Hg) o sistemas de fibra ptica con transductor en el
extremo.
Las mediciones de la presin intracraneal pueden realizarse en las siguientes
localizaciones: a nivel intraventricular, a nivel extradural y a nivel subdural e
intraparenquimatoso.
La PIC no posee un valor estable y se ve modificada por diversas situaciones
fisiolgicas que cambian los elementos del contenido, por ejemplo el pulso cardaco que
provoca una verdadera inyeccin de sangre dentro de los vasos cerebrales, el aumento
de la presin en el sistema venoso como resultado de la inspiracin, las maniobras de
Valsava, etc.
Perfiles hidrodinmicos y tipos de hidrocefalia
De acuerdo con un valor medio de la PIC y de la presencia o ausencia de ondas
patolgicas, podemos etiquetar la dilatacin ventricular de hidrocefalia activa,
compensada o dilatacin ventricular exvacuo.
Se considera hidrocefalia activa cuando el paciente presenta una PIC media superior a
12mm de Hg. En estos casos se detectan casi siempre ondas patolgicas (ondas A y
ondas B.)
La hidrocefalia compensada es aquella en que se registra una PIC media inferior a 12
mm de Hg, pero en el que existe un porcentaje variable de ondas patolgicas en el
registro grfico. En la dilatacin ventricular exvacuo se obtiene una PIC normal y no
aparecen ondas patolgicas
1.6.-
ESTUDIO
DEL MOVIMIENTO
DEL LCR
POR
RESONANCIA
MAGNTICA (RM)
Histricamente se han realizado numerosas investigaciones y elaborado muchas teoras

sobre el significado del movimiento pulstil del LCR craneal y vertebral. Ya en 1964
DuBoulay y col.(9) en un intento de ordenar estos trabajos, comunicaron la utilizacin
de tcnicas radiolgicas como la neumoencefalografa, la mielografa y la
ventriculografa para medir las pulsaciones del LCR. Su conclusin fue que las
pulsaciones del LCR en el acueducto de Silvio se producan por un mecanismo de
bombeo talmico y que el flujo en las cisternas basales era la consecuencia de la
sucesin rtmica de expansiones sistlicas y contracciones diastlicas del encfalo.
Adems se demostraba que la teora sobre la nica influencia de los plexos coroideos en
la pulsacin del LCR era incorrecta y que las causas del movimiento del LCR tambin
estaban relacionadas con la presin y la elasticidad de las arterias y las venas.
En 1974, Lane y Kricheff (10) publicaron sus observaciones sobre las pulsaciones
normales y anormales del LCR cervical, utilizando representaciones de videodensidad
en mielografas con Pantopaque. Las mediciones se recogieron directamente del
monitor de televisin y demostraron una amplia escala de movimientos de LCR en la
columna cervical superior. As demostraron que en las personas normales, la sstole
produca movimientos caudales y la distole craneales. En los pacientes con bloqueos
de circulacin de LCR vertebral se observaban pulsaciones de pequea amplitud
craneales y caudales a la obstruccin. Estos primeros estudios tenan un problema
inevitable que era la necesidad de inyectar un medio de contraste liposoluble en los
espacios de LCR y aunque proporcionaban informacin dinmica del LCR, invadan y
modificaban el sistema a estudiar. Adems, estos mtodos no podan observar
simultneamente el flujo de diferentes reas del espacio subaracnoideo ni calcular fcilmente la velocidad del LCR.
La Resonancia Magntica ampla las posibilidades de estudio del movimiento del LCR.
Las imgenes habituales de eco de espn y eco de gradiente demuestran el movimiento
del LCR, aunque la intensidad de la ausencia o vaco de flujo no se correlaciona con un
grado concreto de anormalidad. El vaco de flujo de estas imgenes refleja el
desplazamiento de LCR durante la adquisicin.
Una imagen de RM est compuesta por mltiples adquisiciones independientes de ecos
de espn y la imagen resultante de movimiento del LCR corresponde al promedio de
todas estas adquisiciones. El nmero de adquisiciones equivale al producto del nmero
de pasos de fase (P. ej., 256), por el nmero de excitaciones (Nex) (habitualmente una o
dos.) Los ecos de espn se adquieren con gradientes dbiles de codificacin de fase, que
proporcionan ms contraste en la imagen definitiva de RM que los adquiridos durante
los pasos de fase ms intensos. El vaco de flujo resultante refleja en parte el orden de
adquisicin de los pasos de codificacin de fase y en parte el nmero de ecos de espn
adquiridos durante una fase del ciclo cardaco. Por ejemplo, cuantos ms ecos de espn
se adquieran durante la sstole cardaca, mayor ser la prdida de seal. Por esta razn,
las tcnicas que utilizan sincronizacin cardaca son ms eficaces en la evaluacin del
flujo de LCR que las imgenes de RM convencionales.
Imagen de la velocidad del lquido cefalorraqudeo
Las imgenes de eco de gradiente con sincronizacin cardaca son las ms tiles para
estudiar la dinmica del flujo del LCR. Existen muchos mtodos para medir la
velocidad del LCR (11-14) Los mtodos iniciales calculaban la velocidad basndose en
el grado de prdida de seal en el vaco de flujo de las imgenes habituales
(magnitud) de eco de gradiente, que se ajustaban para que el flujo produjera un
desfase mnimo.
Feinberg y Mark (15) utilizaron la imagen de densidad de velocidad para medir la
velocidad del LCR en el acueducto, frente a la fase del ciclo cardaco. Este mtodo
subestima la velocidad real por el artefacto de volumen parcial del tejido estacionario
adyacente y por el tiempo de exploracin que es muy prolongado.
Otros investigadores han medido la velocidad del LCR utilizando pulsos de saturacin,
tcnicas de seguimiento del bolo (16) y modulacin espacial de la magnetizacin
(SPAMM),(17)
En general se considera que la tcnica ms adecuada para valorar la velocidad del LCR
es la secuencia gradiente en contraste de fase (18)
Esta tcnica se diferencia en el modo de sincronizacin cardaca (es decir, prospectiva o
retrospectiva) y en el modo de adquisicin de la fase de fondo del ciclo cardaco, ya sea
interpolado (sin sensibilizacin del flujo) o calculando un flujo neto cero. Por tanto, las
tcnicas de contraste de fase pueden ser:
1. Con sincronizacin interpolada prospectiva
2. Con sincronizacin interpolada retrospectiva
3. Con sincronizacin de flujo cero retrospectiva.
Independientemente de la tcnica utilizada, los datos adquiridos se pueden representar
como imgenes de magnitud, imgenes de velocidad de contraste de fase o imgenes
combinadas en un ciclo cerrado de cine. (Fig. 4 a y b)
Figura 4 a y b: Imagen de magnitud e imagen de velocidad
4a: Imagen axial en conrtaste de fase

en el plexo axial donde se aprecia
4b: Imagen axial de magnitud donde se
nicamente las estructuras vasculares y
identifica
el LCR.
adms de estructuras con flujo.
el
parenquimia
cerebral
A partir de estos datos y de estas imgenes se puede obtener informacin cuantitativa y

cualitativa del flujo de LCR. La tcnica de cine RM cualitativa permite una valoracin
visual rpida del movimiento de LCR que resulta muy til para los radilogos y para los
clnicos.
Los clculos del flujo de LCR a partir de las imgenes de velocidad de contraste de fase
ofrecen una representacin ms precisa de los patrones de flujo craneal y vertebral,
son ms sensibles al movimiento de los lquidos y permiten calcular la velocidad y
el volumen de flujo del LCR (19)
Tcnica de sincronizacin prospectiva
La sincronizacin prospectiva del ciclo cardaco habitualmente se realiza a partir del
electrocardiograma o un pletismgrafo digital. (Esta es la forma habitual de
sincronizacin cardaca.)
Las imgenes de velocidad con contraste de fase y sincronizacin cardaca prospectiva
necesitan adquisiciones interpoladas sensibles e insensibles al flujo y una sustraccin
posterior de ambas. Las imgenes sensibles al flujo contienen desviaciones de fase
dependientes del flujo, las heterogeneidades del campo magntico, la susceptibilidad
magntica y la desviacin qumica. Las imgenes insensibles al flujo no contienen
desviaciones de fase relacionadas con el flujo, aunque presentan desviaciones de fase
relacionadas con el resto de los factores. Por tanto, las imgenes sustradas slo contendrn las desviaciones de fase producidas por los flujos.
La seal inicial contiene informacin de fase y de magnitud, aunque la primera suele
descartarse porque no es esencial para producir la imagen habitual. Normalmente se
utiliza una imagen de magnitud para la anatoma y una imagen de fase para la
informacin de velocidad.
Para una intensidad de gradiente y de una duracin determinada debe existir una
relacin lineal entre la desviacin de fase (de 0 a 360 grados) y la velocidad del LCR. El
resultado producir una intensidad de cada pxel en la escala de grises que ser
directamente proporcional a la velocidad del LCR (en milmetros por segundo) en un
momento determinado (es decir, durante la fase del ciclo cardaco) y en un lugar del
espacio. Por convencin, las imgenes de fase el flujo de LCR caudal aparecen como
sombras blancas y el craneal como sombras negras (20-22) La ausencia de flujo aparece
gris. (Fig. 5 a y b)
Figura 5 a y b:Imgenes de RM en contraste de fase adquiridas durante la sstole y
durante la distole
5a: Secuencia sagital en contraste de

fase
donde
se
aprecia
el
LCR
hipointenso, lo que significa que la
5b: Secuencia sagital idntica a la
direccin del flujo es craneal.
anteriordonde el LCR se muestra

hiperintenso,
lo
que
direccin de flujo caudal.
indica
una
La imagen de velocidad de contraste es ms sensible al flujo de LCR que la imagen de

magnitud y puede medir la velocidad del LCR en el eje craneocaudal en cualquier
momento del ciclo cardaco. Tanto la imagen de magnitud como la de contraste de fase
se pueden representar como imgenes individuales o en modo de cine.
Ya se ha mencionado que los estudios de flujo del LCR pueden tener sincronizacin
cardaca prospectiva o retrospectiva. En la forma de sincronizacin cardaca habitual
(prospectiva), el nmero de imgenes de cine es igual al TR y depende de los
intervalos R-R del paciente. Las adquisiciones comienzan inmediatamente despus de la
onda R y continan en intervalos de 50 a 75 ms, hasta aproximadamente 200 ms antes
de la siguiente onda R. Por ejemplo, si hay 60 latidos por minuto (un latido cada 1.000
ms), el nmero disponible de imgenes de cine ser 16 ([1.000 ms-200 ms de tiempo
muerto]/50 ms), donde 50 ms representa el TR y el espacio relativo entre las sucesivas
imgenes. La informacin se representa en una secuencia cerrada de cine en tiempo
real. Los pacientes con arritmias tienen intervalos R-R variables y obviamente no son
los candidatos ideales para los estudios sincronizados.
Las adquisiciones con sincronizacin prospectiva deben esperar 100 o 200 ms para ser
sensibles a la siguiente onda R. Durante el ltimo intervalo R-R de 100 o 200 ms (con
el flujo en direccin craneal o caudal), no se obtiene un muestreo del movimiento de
LCR. Por tanto, el muestreo parcial de este ciclo cardaco ofrecer un flujo neto mayor
en la direccin sistlica (es decir, craneocaudal).
Tcnica de sincronizacin retrospectiva (SCR)
La sincronizacin cardaca retrospectiva es una alternativa al mtodo que se acaba de
exponer y necesita menos modificaciones de los sistemas y de los programas
informticos. En esta tcnica, el ordenador guarda el rastro de la onda R. Los datos se
adquieren durante el ciclo cardaco y posteriormente se ajustan en un nmero
predeterminado de pasos (23). El TR se escoge de forma prospectiva y es independiente
del intervalo R-R y del nmero de imgenes adquiridas durante el ciclo cardaco.
Se han descrito diferentes tcnicas de imagen de velocidad de LCR de contraste de fase
como la sincronizacin cardaca retrospectiva (Siemens) o el Cine de CF (General
Electric). La primera es una tcnica sagital cualitativa que representa el sistema
ventricular de la lnea media, el espacio subaracnoideo de la lnea media y el espacio
subaracnoideo cervical superior. La codificacin del flujo se aplica en el eje
craneocaudal a una velocidad de 100 mm/s. (Fig. 6)
Figura 6: Imagen sagital en contraste de fase cualitativa
Adquisicin en sagital mediante una secuencia FISP (Siemens) con velocidad de

codificacin de 100mm/seg. Se aprecia el LCR a nivel del tercer ventrculo, acueducto
de Silvio, cuarto ventrculo y cisternas cerebrales
La tcnica del equipo Siemens se basa en una secuencia de imagen rpida de precesin
estacionaria modificada (FISP), con un TR de 70 ms (lo suficientemente prolongado
para que el LCR sea brillante en las imgenes de magnitud), un retraso de eco de 13 ms
(lo suficientemente prolongado como para asegurar una codificacin apropiada del flujo
y producir una ponderacin en T2* y un brillo moderado del LCR) y un ngulo de pulso
de 15 grados. Una matriz de adquisicin de 192 x 256, en un campo de visin (FOV) de
25 cm, proporciona una resolucin espacial de 1 mm con un grosor de corte de 4 mm.
Se adquieren 32 ecos antes de avanzar la fase y se utiliza una sincronizacin cardaca
retrospectiva. Esta secuencia sagital dura 7,4 min aproximadamente.
La velocidad del LCR se puede calcular situando un cursor en cualquier posicin de la
imagen de velocidad de LCR y estar en funcin del tiempo transcurrido desde la onda
R o de la fase del ciclo cardaco.
La tcnica sagital cualitativa es til para demostrar el movimiento del LCR en
cualquier punto de la lnea media del sistema ventricular y del espacio subaracnoideo,
aunque la medicin absoluta de las velocidades est sujeta al artefacto de volumen
parcial del tejido estacionario adyacente.
Por estas razones se desarroll la tcnica axial cuantitativa de alta resolucin. Esta
tcnica sita un corte axial de 4 mm, perpendicular al acueducto, lo que evita el efecto
de volumen parcial. La sensibilidad al flujo est en el eje del gradiente de seleccin de
corte, con una codificacin de velocidad de 200 ms. (La codificacin de velocidad es
mayor que en la tcnica cualitativa, por la ausencia de volumen parcial del tejido
estacionario.) La adquisicin de 512 x 512 (semi Fourier), en un FOV de 16 cm,
proporciona una resolucin espacial de 0,3125 mm. Un acueducto estndar de 2 mm
contendr treinta pxeles de 0,1 mm2. Esta tcnica tambin utiliza una secuencia FISP
modificada, con un TR de 100 ms, un TE de 16 ms y un ngulo de pulso de 15 grados.
El tiempo de adquisicin de esta tcnica es de 14 minutos, con una sincronizacin
cardaca de 32 adquisiciones antes del avance de fase.
Se pueden calcular proporciones de volumen de flujo (en milmetros cbicos por
segundo) multiplicando las velocidades de los pxeles del acueducto (en milmetros por
segundo) por el rea de ste (en milmetros cuadrados). Tambin se puede calcular el
volumen de flujo (en milmetros cbicos por microlitro), que es descendente en la
sstole y ascendente en la distole, describiendo la curva del flujo respecto al tiempo que
se conoce como Volumen Stroke. En l o s s u j e t o s s a n o s , el flujo descendente
es aproximadamente un 5% superior al flujo ascendente (es decir, el 95% del flujo del
LCR es de ida y vuelta).
La tcnica sagital cualitativa del equipo General Electric con Cine de CF se basa en
una secuencia GRASS con un Nex, con 28/5/30 grados, una matriz de 192 x 256, un
FOV de 24 cm y un grosor de corte de 4 mm. El contraste de fase se consigue
sustrayendo una secuencia de sensibilidad de f a s e positiva y otra negativa. La
anchura de banda es de 16 kHz y el gradiente de codificacin de velocidad (GCV) es
de 10 cm/s (100 mm/s). Se representan 18 fases por adquisicin directa o por
interpolacin. El gradiente de codificacin de fase avanza con cada onda R de sincronizacin cardaca, lo que hace que el nmero ptimo de fases cardacas sea R-R (2 TR).
La tcnica axial cuantitativa del sistema General Electric se basa en una tcnica GRASS
con dos Nex 40/5/30 grados, matriz de 512 x 512, FOV de 16 cm y 4 mm de grosor de
corte. El GCV aumenta a 20 cm/s (por la disminucin del promedio de volumen parcial
del tejido estacionario).
La sincronizacin cardaca de las tcnicas de sincronizacn cardaca retrospectiva y de
cine de CF se realiza con ECG o con pletismografa digital. El modo de sincronizacin
utilizado influye en la fase del latido de LCR respecto al ciclo cardaco. Como la sstole
mecnica del dedo se produce 400 o 500 ms despus de la sstole elctrica cardaca,
puede haber un desfase de 180 grados en los latidos del flujo de LCR entre ambas
tcnicas.
La velocidad relativa del flujo de LCR se puede medir colocando un cursor sobre un
punto de la imagen de velocidad y tambin se pueden obtener curvas de velocidad y
tiempo durante el ciclo cardaco. (Fig. 7)
Figura 7: Imagen axial en contraste de fase cuantitativa
Imagen axial en contraste de fase que permite la

cuantificacin de velocidades y volmenes. Estas
grficas representan la velocidad media, la
velocidad mxima y el flujo del LCR en la regin
de inters
Este procedimiento permite hacer una comparacin ms exacta de las relaciones de fase
en los diferentes puntos del sistema ventricular y del espacio subaracnoideo (24;25) .
1.7.- PATOLOGA DE LA CIRCULACIN DEL LCR
Cuando existe un desequilibrio entre la formacin y la absorcin del LCR se produce

un aumento de tamao de los ventrculos cerebrales. A esta condicin patolgica se le
denomina hidrocefalia. La formacin del LCR es un proceso activo que no se modifica
en ninguna circunstancia, de tal manera que nunca existe un dficit en dicha formacin.
La absorcin es, por el contrario, un proceso pasivo cuya nica condicin necesaria y
suficiente es que el LCR llegue al lugar adecuado y por lo tanto nunca hay exceso de
absorcin. As, cualquier desequilibrio siempre lo es por una disminucin de la
absorcin y siempre en el sentido de producir acumulacin de LCR en el interior de los
ventrculos cerebrales. Este fallo en la absorcin puede ocurrir por un problema en el
propio mecanismo de absorcin o, lo que es ms frecuente, por un problema en la
circulacin de LCR que hace que ste no llegue desde los ventrculos, donde se produce,
hasta el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral, desde donde debera volver al
torrente circulatorio venoso.
La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida; la hidrocefalia congnita se halla
presente al nacer y puede ser ocasionada por influencias ambientales durante el
desarrollo del feto o por predisposicin gentica; la hidrocefalia adquirida se desarrolla
en el momento del nacimiento o en cualquier otra etapa de la vida. Este tipo de
hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades y puede ser ocasionada por
una lesin o una enfermedad.
La hidrocefalia tambin se puede subdividir en comunicante o no comunicante; la
primera ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado despus de
salir de los ventrculos. Esta forma de hidrocefalia se denomina comunicante porque el
lquido cerebroespinal an puede fluir entre los ventrculos, que permanecen abiertos.
La hidrocefalia aparece cuando existe un trastorno en la absorcin el LCR en las
vellosidades aracnoideas. Por otro lado, la hidrocefalia no comunicante - llamada
tambin hidrocefalia "obstructiva" - ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se
ve bloqueado a lo largo de una o ms de las vas estrechas que conectan los ventrculos.
Una de las causas ms comunes de este tipo de hidrocefalia es la "estenosis acuaductal".
En este caso, la hidrocefalia resulta de una estenosis del acueducto de Silvio que puede
ser primaria, - considerada una malformacin congnita porque se desarrolla durante la
fase embriolgica de histiognesis, existiendo un aumento de formacin de clulas
gliales de forma focal a nivel del tctum y provocando una obstruccin total o parcial
del acueducto (26), o bien estenosis secundaria provocada principalmente por una lesin
, mayoritariamente tumoral, qustica o slida que de forma indirecta comprime el
acueducto de Silvio.
Segn la etiologa, las hidrocefalias obstructivas, se clasifican en tres grandes grupos:
malformativas, inflamatorias o tumorales. Las primeras son las ms frecuentes y estn
relacionadas con tres grandes grupos de malformaciones:
Estenosis del acueducto de Silvio, ya descrita anteriormente;
Atresia de los orificios de salida del LCR al exterior del sistema ventricular desde el
cuarto ventrculo, que da lugar a la malformacin de Dandy-Walker y sus variantes
Malformacin de Chiari, que impide el ascenso del LCR hacia la convexidad a nivel
del agujero occipital, por fuera del sistema ventricular.
Hay dos formas ms de hidrocefalia que no encajan claramente en las categoras

descritas ms arriba y que afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo
y la hidrocefalia de presin normal. La hidrocefalia ex vacuo, no es realmente una
hidrocefalia causada por una alteracin en la circulacin del LCR, sino que ocurre
cuando una lesin cerebral del tipo isqumico o traumtico provoca una atrofia o
porencefalia resultante en una dilatacin de los ventrculos, al no tener tejido cerebral
que los contenga.
La hidrocefalia de presin normal tambin denominada hidrocefalia crnica del adulto
se describe en el siguiente apartado.
1.8.- HIDROCEFALIA DE PRESIN NORMAL O HIDROCEFALIA CRNICA

DEL ADULTO (HCA)
La hidrocefalia de presin normal, tambin llamada hidrocefalia crnica del adulto, es

una entidad en la que se produce una dilatacin progresiva del sistema ventricular en
pacientes de edad avanzada y de fisiopatognia an no del todo conocida. Clnicamente
se manifiesta por un cuadro de demencia progresiva, trastorno de la marcha e
incontinencia de esfnteres.
La HCA puede ser idioptica o secundaria. Clsicamente se han considerado que son
ms frecuentes los casos secundarios. En una revisin de Katzman (27) en 1977, sobre
915 casos, se objetiv que en aproximadamente un tercio de los pacientes no exista
causa conocida y que en los dos tercios restantes la hidrocefalia era secundaria. En los
casos secundarios la hidrocefalia se relacionaba con hemorragia subaracnoidea,
meningitis, traumatismos craneoenceflicos, cirugas intracraneales, anomalas
congnitas, enfermedad de Paget, quistes coloides del tercer ventrculo, malformaciones
vasculares y cisticercosis (28;29). Sin embargo, en las ltimas dcadas se ha venido
observando un incremento de casos de HCA idiopticos, probablemente debido al
incremento de la esperanza de vida.
El origen fisiopatolgico ms aceptado en la HCA parece ser la alteracin en los
mecanismos de reabsorcin del LCR. Esta alteracin es clara en los casos secundarios,
pero quiz tambin los sea en los casos de HCA ideopticos. Recientemente Albeck et
al (30). han demostrado que la resistencia a la reabsorcin del LCR (Rout) se incrementa
de forma fisiolgica con la edad. Sin embargo, debido a la mejor sistemtica de estudio
en los pacientes con cuadro clnico y radiolgico compatible con HCA, se ha observado
que un porcentaje de los pacientes que mejoran tras la colocacin de una vlvula suelen
tener una alteracin discreta de la dinmica de LCR, registrada mediante la
monitorizacin de la presin intracraneal (31).En estos pacientes la combinacin entre
un incremento moderado de la resistencia a la reabsorcin del LCR, la alteracin de las
propiedades viscoelsticas del parnquima cerebral que acompaan al envejecimiento y
la asociacin con la edad de una serie de factores de riesgo como son la diabetes, la
hipertensin o la leucoaraiosis podra ser la causa de la aparicin de la dilatacin
ventricular sin una clara alteracin de la reabsorcin del LCR.
Hakim, pionero en el estudio de esta patologa, propuso una teora fisiopatolgica que
intentaba explicar por qu un paciente con un sistema ventricular dilatado poda
presentar una presin intracraneal normal (32;33) .Basndose en la ley de Pascal para
los fluidos contenidos en un compartimiento elstico, en una primera fase existira una
situacin transitoria de hipertensin intracraneal, establecindose un gradiente de
presin entre el interior del sistema ventricular y el espacio subaracnoideo, que
explicara el aumento de tamao ventricular. Al regresar la PIC a valores normales, el
tamao ventricular se mantendra dilatado a expensas de una menor presin ejercida
sobre una mayor superficie de contacto (32;34) . Esta teora se ha sostenido incluso en
trabajos experimentales (35;36). No obstante probablemente los mecanismos
fisiopatolgicos involucrados son mltiples y complejos.
Clnicamente estos pacientes presentan la trada clsica de alteraciones de la marcha,
trastornos cognitivos progresivos e incontinencia del esfnter urinario. Aunque sta es la
forma de presentacin ms frecuente, en algunas series se ha demostrado que un 30% de
los pacientes presentaron una o dos manifestaciones de la trada, lo que al ser unas
manifestaciones tan genricas, dificulta el diagnstico (7). El trastorno de la marcha es
la manifestacin inicial ms comn, aunque en muchos casos se asocia a trastornos
leves de memoria que pasan desapercibidos. La afectacin cognitiva es de predominio
subcortical y en muchos casos el diagnstico diferencial entre demencia multiinfarto,
parkinson atpico o cuadros psicticos se hace muy difcil por no decir imposible.
1.8.1- DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DE LA HCA
Clsicamente el diagnstico de HCA se realiza cuando existe un cuadro clnico

compatible, una presin intracraneal normal y una dilatacin del sistema ventricular que
no se acompaa de dilatacin de los surcos de la convexidad. No es fcil encontrar
pacientes que presenten todas estas caractersticas y a menudo las manifestaciones
clnicas son muy genricas. La asociacin de dilatacin ventricular y aumento de los
espacios subaracnoideos es frecuente ya que estamos frente a un grupo de pacientes de
edad avanzada en los que en muchos casos se asocian varias patologas.
Inicialmente se consideraba que los pacientes que presentaban dilatacin de los espacios
subaracnoideos no podan presentar hidrocefalia, pero en la actualidad se ha demostrado
que sta dilatacin podra ser consecuencia del aumento de LCR en los espacios
subaracnoideos, como reservorio en el caso de un fallo en la reabsorcin de LCR
(37;38) .Otro criterio diagnstico clsico que se consideraba que tena un gran valor
predictivo era la existencia de hiperdensidades periventriculares visualizadas por TC.
En la actualidad este criterio ha dejado de tener valor ya que con la aparicin de la
Resonancia Magntica se ha observado que la mayora de pacientes de edad avanzada
tienen esta alteracin de la seal a nivel periventricular de significado incierto.
Probablemente la prdida neuronal y glial producida a lo largo de nuestra vida permita
una mayor extravasacin de LCR del ventrculo al parnquima al existir una menor
resistencia tisular. Tambin se ha observado una elevada asociacin entre alteracin
difusa de la seal de la sustancia blanca debido a alteraciones de la microcirculacin y a
mltiples infartos lacunares en pacientes en con HCA (39-42).De las tcnicas
diagnsticas iniciales, como era la cisternografa isotpica, hasta la actualidad, los
avances tecnolgicos en el estudio de imagen han permitido una mayor aproximacin a
sta patologa. Tanto los estudios por TC como los estudios estructurales por RM nos
permiten realizar una medicin del tamao ventricular, requisito imprescindible en el
diagnstico de HCA. El sistema de medicin ms utilizado es el ndice de Evans que se
calcula a partir de la relacin entre el tamao de las astas frontales, donde se encuentran
ms dilatadas (B), y el dimetro mximo entre ambas tablas internas en el mismo
corte(A). (Fig. 8)
Figura 8: Medicin del ndice de Evans
Representacin grfica del mtodo de clculo del tamao ventricular mediante el ndice
de Evans
A pesar de que el tamao ventricular aumenta de forma variable con la edad, un ndice
de Evans igual o superior a 0.30 debe considerarse patolgico. La TC cerebral y la RM
craneal pueden aportar informacin adicional en estos pacientes, ya sea la existencia de
leucoaraiosis o bien la presencia de mltiples infartos lacunares. La mayor dificultad
radica en realizar el diagnstico diferencial entre una HCA y una dilatacin ventricular
exvacuo debido a la atrofia cerebral. Se han descrito diferentes mtodos de evaluacin
radiolgica con poco resultado en el aumento de la especificidad, pero quizs el criterio
ms utilizado es la valoracin de los contornos ventriculares; as pues se ha descrito que
las astas frontales que presentan unos contornos redondeados y un tercer ventrculo
abombado suelen asociarse a HCA (43-46).
1.8.2.- RM EN CONTRASTE DE FASE
En la actualidad gracias al gran desarrollo de las tcnicas de imagen, existen tcnicas no

invasivas que permiten introducirnos en el estudio de la dinmica de LCR a travs de la
RM. La posibilidad terica de poder prescindir de estudios invasivos como la
monitorizacin continua de la PIC implica un gran esfuerzo en demostrar la viabilidad
de estas tcnicas de diagnstico.
La aparicin de secuencias de RM sensibles a la deteccin del flujo de fluidos han
permitido la creacin de sofwares que permiten cuantificar el flujo, tanto sanguneo
como del LCR. Existen varias secuencias sensibles al flujo, las ms utilizadas son
secuencias de Time of fly y las de Contraste de fase. stas ltimas permiten
detectar el flujo que circula a una velocidad determinada anulando la seal de flujos ms
rpidos que pueden llegar a artefactar la exploracin.
A principio de la dcada de los 90 empezaron a aparecer los primeros artculos en los
que se estudiaba el movimiento de LCR por RM utilizando la tcnica de contraste de
fase (47;48). Ya en los primeros estudios se comprob que exista una sincronizacin
entre la sstole cardiaca y el movimiento del LCR (49-51). detectndose el movimiento
pulstil del LCR. La posibilidad de realizar el estudio del movimiento del LCR en
relacin al ciclo cardaco ha permitido adems cuantificar la velocidad, el volumen y el
flujo del LCR (52-59)
En los primeros trabajos que se realizaron para poder determinar los valores normales se
apreci que exista una gran variabilidad intersujeto e intrasujeto con relacin al tiempo
respecto a las velocidades del LCR en los diferentes compartimentos (60-63). Sin
embargo se apreci que exista poca variabilidad en el volumen del flujo, sobre todo a
nivel de acueducto de Silvio .
La posibilidad de cuantificar el volumen de flujo en los pacientes con patologa del
LCR, sobre todo en los pacientes con HCA abre grandes expectativas en el diagnstico
e incluso prediccin de estos enfermos que en un inicio deben diagnosticarse con
tcnicas ms incruentas como son la monitorizacin de la PIC o punciones lumbares
con extraccin de LCR.
Se han publicado varios trabajos en relacin a la cuantificacin del LCR y la
hidrocefalia de presin normal, y aunque en la mayora de ellos se ha detectado una
alteracin de la dinmica del LCR (64-67), no se han establecido an unos parmetros
lo suficientemente vlidos para realizar el diagnstico de hidrocefalia crnica del adulto
por RM .
1.8.3.- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS DE HCA
De acuerdo con el modelo propuesto por Marmarou, la produccin de LCR se equipara

a una bomba que introduce fluido de forma constante en el sistema crneo-espinal. Esta
asuncin permite que, considerando las caractersticas fsicas del sistema, se construya
un modelo matemtico que permita cuantificar diversos parmetros de la dinmica del
LCR.
El flujo formado debe circular por un conjunto de vas ms o menos angostas para ser
evacuado del sistema crneo-espinal a travs de estructuras que ofrecen una
determinada resistencia a su eliminacin (resistance to outflow -R out -). La dificultad
en la circulacin y eliminacin del LCR tambin podra expresarse a partir de la
conductancia del sistema (conductance to outflow-Cout-), que es en realidad el valor
inverso de la Rout (Cout= 1 / Rout)
Partiendo de estas premisas se considera que el valor de la PIC depende en todo
momento del equilibrio que existe entre la formacin de LCR (If), la resistencia que
ofrece el sistema a la eliminacin de LCR (resistencia a la reabsorcin -Rout-) y la
presin hidrosttica que existe en el seno longitudinal superior (Pss), la cual determina la
competencia de los mecanismos reabsortivos. La relacin entre los diferentes
parmetros se plasma en la siguiente ecuacin: PIC= I f x R out + PSS. De acuerdo con
esta ecuacin, un aumento de la PIC podra deberse a un aumento en la produccin de
LCR, a una disminucin en la reabsorcin del LCR (aumento de la resistencia -Rout-) o a
un aumento de la presin en el seno longitudinal superior (hipertensin venosa). En la
misma ecuacin, los dos parmetros que contemplan aspectos directos de la dinmica
del LCR son la "If " (produccin) y la "Rout (resistencia a la reabsorcin). El potencial
aumento en la produccin de LCR es una posibilidad ms terica que real, por lo que en
la prctica clnica el parmetro ms importante a medir es la Rout. (68-70)
Para la medicin de la Rout se han diseado diferentes tests hidrodinmicos, siendo uno
de los ms utilizados el test de infusin de Katzman.
Test de Infusin continua de Katzman y Hussey
Este test fue introducido en la prctica clnica por Katzman y Hussey en 1970 (71) . La
prctica de este test supone la infusin continua de suero salino a nivel intrarraqudeo
lumbar y la cuantificacin de los cambios que se producen en la PIC.
Tanto a nivel experimental como clnico, Katzman y Hussey observaron que,
independientemente del ritmo de infusin, se produca un aumento de la PIC que
inicialmente era lineal, hasta que, alcanzados unos determinados valores, la PIC se
estabilizaba . Los cambios de PIC en respuesta a la infusin continua de suero salino
constituan la curva "presin-tiempo" en la que el ascenso de la PIC y el punto de
estabilizacin dependan del ritmo de infusin utilizado.
Estos autores tambin observaron que en individuos sanos el administrar lquido a un
ritmo de infusin igual al doble de la produccin normal de LCR slo condicionaba un
aumento moderado de la PIC. Sin embargo, la respuesta era diferente si el individuo
estudiado presentaba una alteracin en los mecanismos de reabsorcin del LCR.
Despus de mltiples experiencias, Katzman y Hussey afirmaron que, en general, todo
individuo poda tolerar sin problemas velocidades de infusin de hasta cuatro veces el
valor de la produccin normal de LCR. En la practica clnica, la infusin de 1.6 ml/min
es una de las ms utilizadas por su buena tolerancia.
En el test de Katzman y Hussey se infunde lquido a una velocidad constante, pero el
enfermo continua produciendo LCR a un ritmo tambin constante. Adems, el espacio
subaracnoideo se distiende y, al aumentar la PIC, se facilita la reabsorcin del LCR. No
obstante, cuando el enfermo alcanza la situacin de equilibrio (meseta del test) se
considera que se ha llegado a un estado en el que la suma del volumen que administrado
y del volumen que produce el propio enfermo es igual al volumen de lquido reabsorbido.
En la aplicacin prctica del test de infusin a un volumen constante se identifican tres
tipos de curva presin-tiempo:
1. Normal, cuando la meseta de la curva se alcanza con valores de PIC inferiores a
300 mm H2O, despus de mantener la infusin durante al menos 20 minutos,
2. Alteracin severa de la capacidad reabsortiva del paciente, cuando la PIC asciende
rpidamente y alcanzaba valores superiores a los 500 mm H2O dentro de los
primeros 10 minutos de infusin
3. Alteracin intermedia, en los casos en los que la presin aumenta lentamente y la
meseta se alcanza con valores de PIC superiores a los 300 mm H20.
Otro hecho importante a tener en cuenta es que recientemente se ha objetivado que el
valor de la Rout aumenta en funcin de la edad.(72)
Figura 9: Grfica representativa del test de infusin de Katzman
En la figura 9 se aprecia un ejemplo del registro grafico de la curva-presin obtenida en

un sujeto normal durante la inyeccin continua de suero salino. Existe un incremento
lineal de la PIC durante un periodo aproximado de 10 a 15 minutos y posteriormente se
llega a un punto de inflexin y un estado de meseta donde la PIC se mantiene ms o
menos constante. A partir de esta grfica se puede calcular la Rout, determinando el
aumento neto de presin (valor de la PIC en la meseta menos la PIC inicial) y
dividindolo por el ritmo de infusin. Como la conductancia es el valor inverso de la R
out,
con este test tambin podemos conocer el valor de Cout.
Este tipo de test puede producir un sndrome postinfusin secundario que consiste en
dolor, parestesias o incluso paraplejia de piernas y nalgas, vmitos y diarreas y
sudoraciones.(73). Tampoco se debe olvidar que los pacientes pueden sufrir un
sndrome post puncin lumbar que consiste principalmente en cefaleas intensas.
Aunque existen otros test que estudian la dinmica del LCR como son el test de
inyeccin de bolus de Marmarou o el tap-test (74;75), en general estas tcnicas
tienen una especificidad de alrededor de un 70 % para realizar el diagnstico de HCA,
considerndose como tcnica princeps la monitorizacin continua de la PIC con el
riesgo que comporta y los gastos econmicos que se derivan.
1.9.- TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
El objetivo del tratamiento de la hidrocefalia de cualquier etiologa es restablecer el

equilibrio entre formacin y absorcin del LCR. Puesto que los intentos de detener o
disminuir sensiblemente la velocidad de produccin se han mostrado ineficaces, tanto
los farmacolgicos por medio de acetazolamida, glicerol o isosorbible, como los
quirrgicos, plexectoma o reseccin de los plexos coroideos de los ventrculos
laterales, la teraputica se ha orientado hacia la meta de facilitar la absorcin. El mtodo
ms simple y eficaz ha sido la derivacin del LCR desde la cavidad ventricular hasta
cualquier otra cavidad con capacidad estructural para la absorcin.
Durante ms de 40 aos la derivacin ventricular, especialmente hacia la cavidad
peritoneal, ha sido el mtodo de eleccin y prcticamente nico. El peritoneo tiene una
capacidad de absorcin prcticamente ilimitada y la cantidad de LCR producida
diariamente es devuelta fcilmente a la circulacin sangunea.
No obstante, las derivaciones ventriculares internas estn sujetas a complicaciones con
graves consecuencias. Se han desarrollado sistemas de derivacin dotados de
sofisticados mecanismos capaces de regular el flujo de LCR, de evitar el llamado efecto
sifn (frecuente causa de hiperdrenaje de LCR) y de controlar con precisin la presin
intracraneal; se han hecho progresos en la prevencin de la infeccin, y sin embargo,
sigue existiendo un importante nmero de complicaciones que pueden agruparse en dos
grandes grupos: las complicaciones precoces relacionadas con infecciones y obstruccin
del catter ventricular y las tardas relacionadas con la vlvulo-dependencia.
En el caso de HCA el tratamiento de eleccin es la colocacin de una vlvula de
derivacin ventrculo-peritoneal, aunque la respuesta clnica despus de la colocacin
de la misma es extremadamente variable y en general inferior al 50% (76-81)siendo
muy importante determinar qu tipo de vlvula se coloca. Existen estudios predictivos
de la mejora clnica en estos pacientes tras la colocacin de la vlvula en relacin con
los registros de la PIC. Se ha llegado a un consenso en afirmar que los pacientes que
presentan una PIC media elevada y ondas plateaou en el registro grfico mejoran
despus de la implantacin de la vlvula(82-86) . En los ltimos aos se han publicado
algunos pocos trabajos en los que demuestran la existencia de una relacin entre los
valores del flujo de LCR obtenidos por RM en contraste de fase y la mejora clnica
despus de la implantacin de la vlvula (48;87-90), sin embargo existen discrepancias
en referencia a los valores que se consideran patolgicos, probablemente porque los
trabajos publicados hasta ahora disponen de unas muestras pequeas.
El poder producir un shunt interno entre las distintas cavidades craneales siempre ha
sido un reto para los neurocirujanos. Por eso y gracias a los avances tecnolgicos que
han permitido la utilizacin del neuroendoscopio, la realizacin de un shunt entre el
tercer ventrculo y las cisternas basales sta tomando cada vez ms relevancia en el
tratamiento de la hidrocefalia.
1.9.1.-VENTRICULOSTOMA PREMAMILAR ENDOSCPICA
La ventriculostoma premamilar endoscpica es quizs ya en la actualidad el

tratamiento de eleccin en la hidrocefalia obstructiva no comunicante, sin importar la
etiologa. Para poder realizar esta tcnica es imprescindible que el tercer ventrculo est
suficientemente dilatado (10mm) para permitir el uso del endoscopio.(91) y sobre todo
que exista una adecuada capacidad de reabsorcin del LCR en el espacio subaracnoideo.
As pues, los pacientes con estenosis primaria de acueducto de Silvio y la obstruccin
tumoral de la circulacin del LCR en cualquier topografa por encima de los agujeros de
Luscka y Magendie -como son tumores talmicos, pineales, de la regin tectal o de la
fosa posterior- constituyen la principal indicacin de este procedimiento. En estos casos
el xito teraputico es superior al 90% (92).
Sin embargo, los resultados no son los esperados, sobre todo en edades peditricas,
cuando las causas de hidrocefalia son otras, como hidrocefalias secundarias a
hemorragias intraventriculares, meningoencefalitis, o asociadas a disrafismo espinal, en
las que la capacidad de reabsorcin del LCR puede estar disminuida, (93).
Anatoma endoscpica
El tercer ventrculo se encuentra en el centro de la cabeza, debajo del cuerpo calloso y
del cuerpo del ventrculo lateral, encima de la silla turca, glndula pineal y tronco
cerebral, entre los dos hemisferios cerebrales y ambos tlamos. Se comunica en la parte
anterio-superior con el ventrculo lateral a travs del foramen de Monro y
posteriormente con el cuarto ventrculo a travs del acueducto de Silvio.
Anatmicamente se compone de un techo, en forma de arco, que se extiende desde el
foramen de Monro por delante, hasta el receso suprapineal por atrs, y por cuatro
paredes: ua pared anterior formada por el quisma ptico y la lmina terminalis en sus
dos tercios inferiores y el rostrum del cuerpo calloso en el tercio superior; una pared
posterior que se extiende desde el receso suprapineal arriba hasta el acueducto de Silvio
por abajo y dos paredes laterales formadas por el hipotlamo abajo y el tlamo arriba.
El interior del tercer ventrculo se divide por una porcin anterior, a la que se accede por
el agujero de Monro, y en la que se puede identificar, de delante hacia atrs, el quisma
ptico, el receso infundibular, el tuber cinerum, la eminencia media y el abultamiento de
los tubrculos mamilares, y una porcin posterior que se extiende desde stos
tubrculos hasta el acueducto de Silvio. En esta parte posterior la primera estructura
visible es la masa intertalmica, por donde se accede a la regin pineal.
La puerta de entrada al tercer ventrculo se realiza con el endoscopio a travs del
ventrculo lateral. La primera estructura anatmica reconocible al ingresar en el
ventrculo lateral es el plexo coroideo, que se observa apoyado en el suelo del
ventrculo. Si se sigue la direccin de los plexos se llega al agujero de Monro, ya que el
asta frontal del ventrculo lateral carece de plexos. (94-96)
Anatoma funcional
Las estructuras que rodean el tercer ventrculo estn involucradas en varias funciones
cerebrales como son la memoria, las regulaciones neurovegetativas, neuroendocrinas y
del comportamiento (regulacin de las funciones ejecutivas y emocionales).
El tlamo, el hipotlamo, el frnix y la regin septal estn ampliamente interconectados
y forman parte del sistema lmbico. A su vez estn comunicados con otras estructuras
cerebrales -la corteza prefrontal y el gyrus cingularis- y con otras estructuras del sistema
lmbico -el hipocampo y la amgdala-. En estos circuitos temporo-tlamo-frontal estn
integrados los cuerpos, mamilares, el frnix y el telencfalo basal.
Las lesiones en los cuerpos mamilares dan cuadros caractersticos de la encefalopata de
Korsakoff, con trastornos fundamentalmente amnsicos que involucran trastornos de
memoria episdica a largo plazo. Las lesiones del frnix tambin produciran trastornos
amnsicos (97)
Tcnica quirrgica
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con el paciente en decbito dorsal y
la cabeza en posicin neutra y elevada 30. Se realiza un orificio de trpano por delante
de la sutura coronal de entre 10mm y 14 mm de dimetro. Se abre la duramadre se
coagula la aracnoides y la piamadre en el sector donde se va a introducir el
ventriculoscopio. Se introduce el endoscopio hasta el cuerno frontal. El primer tiempo
endoscpico lo constituye la inspeccin anatmica del ventrculo lateral y del foramen
de Monro. Seguidamente se avanza con el endoscopio hacia el tercer ventrculo,
evitando lesionar el frnix. Una vez reconocidos los tubrculos mamilares y el
infundbulo en el piso del tercer ventrculo, se realiza la perforacin del mismo a nivel
de la lnea media e inmediatamente detrs del receso infundibular,evitando lesionar las
arteriolas. (Fig. 10)
Figura 10: Visin neuroendoscpica intraventricular
Obsrvese la estructura mamelonada que corresponde al plexo coroideo

Por trasparencia en la mayora de los casos se observa la arteria basilar o el latido
transmitido. Se perfora el piso del tercer ventrculo con una sonda de Fogarty entre 3 y 5
French y posteriormente se agranda el orificio hinchando el baln hasta obtener una
apertura aproximada de 10mm. En este instante se observa el cambio de circulacin del
LCR pasando de la cisterna prepontina al tercer ventrculo. Una vez realizada la
ventriculostoma se avanza con el endoscopio a travs del estroma hasta explorar la
comunicacin libre de la cisterna prepontina y visualizar la arteria basilar.
Las dificultades tcnicas se suceden cuando el paciente presenta una anatoma
modificada, como por ejemplo ausencia de cuerpo calloso o una masa intertalmica
prominente(98). En los pacientes con mielomeningocele es muy frecuente encontrar
ausencia de la vena septal, ausencia infundibular, cuerpos mamilares irreconocibles y
otras variantes anatmicas. Otra causa de falla tcnica es la asociada a una hemorragia,
ya que una gota de sangre disminuye la visibilidad en 25%; para evitar esto se utiliza
irrigacin continua con suero Ringer a 37 (99)
Resultados y seguimiento
Segn la bibliografa revisada los resultados varan segn la causa y las edades de los
pacientes a quienes se realiz la ventriculostoma premamilar. En general el tanto por
ciento de xito vara entre 65 a 85%, sin embargo, cuando se trata de nios de edad
inferior al ao el porcentaje baja hasta el 23% (100-108)
La prueba intraoperatoria de un procedimiento adecuado es la visualizacin de la arteria
basilar y la inversindel flujo del LCR desde la cisterna prepontina al tercer ventrculo a
travs de la ventriculostoma.
La evaluacin postoperatoria abarca aspectos clnicos y radiolgicos. La eficacia
clnica se evala con la remisin de los signos y sntomas secundarios a la hipertensin
endocraneana.
La evaluacin radiolgica debe ser cuidadosa, ya que el porcentaje de pacientes que
muestra mejora en el tamao ventricular es bajo y, por el contrario, puede haber
mejora radiolgica, pero no clnica.(109;110)
La permeabilidad de la ventriculostoma puede estudiarse mediante tcnicas no
invasivas como son los estudios dinmicos de LCR mediante RM en contraste de fase
con tcnica de cine. Esta tcnica de imagen permite visualizar el flujo a travs del
orificio de la ventriculostoma observndose una seal que vara de hiper a hipo
dependiendo de la direccin del flujo tal como se ha descrito en el acueducto. (111113). Complicaciones
La mortalidad descrita es menor al 2%; la complicacin ms temida es la lesin de un
vaso mayor arterial que genera una rpida y abundante hemorragia, enturbiando el
campo de visin e imposibilitando la coagulacin.
La morbilidad asociada al procedimiento es variable y esta relacionada en su mayora
con la condicin del paciente y la experiencia del cirujano. Entre las complicaciones se
incluyen hemorragias -intraventriculares y parenquimatosas-, infeccin, parlisis
transitoria de pares craneales oculomotores, lesiones en mesencfalo, episodios de
confusin atribuidos a lesin en el frnix, hematomas subdurales asintomticos y
hematomas subdurales agudos.
Las causas que pueden provocar un fallo en el funcionamiento de la ventriculostoma
premamilar son: una progresin del tumor, una reduccin en la capacidad de
reabsorcin del LCR, cierre de la ventriculostoma en pacientes con baja presin o
disminucin del flujo a travs de la misma en pacientes con sistemas de derivacin
parcialmente funcionantes. Tambin se ha observado cierre de la ventriculostoma en
aquellos casos en que existe una alta concentracin de protenas y fibringeno, como
ocurre en una infeccin o despus de un sangrado ventricular.

VENTRICULOS CEREBRLES - Consideraciones Generales

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VENTRICULOS CEREBRLES - Consideraciones Generales

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Consideraciones Generales

1.- CONSIDERACIONES GENERALES

1.2.- FORMACIN Y REABSORCIN DEL LQUIDO CEFALORAQUDEO

El LCR se forma principalmente en los plexos coroideos, estructuras especializadas que

Clsicamente se ha afirmado que la funcin primordial del LCR es la de proteger al

1.5.- PRESIN INTRACRANEAL (PIC)

Se define la PIC como aquella presin medida en el interior de la cavidad craneal

Existen patrones tpicos de alteraciones de la PIC denominadas ondas de Lundberg: las

Los instrumentos empleados para la monitorizacin de la presin intracraneal utilizan

Histricamente se han realizado numerosas investigaciones y elaborado muchas teoras

Figura 4 a y b: Imagen de magnitud e imagen de velocidad

4a: Imagen axial en conrtaste de fase

4b: Imagen axial de magnitud donde se

nicamente las estructuras vasculares y

adms de estructuras con flujo.

A partir de estos datos y de estas imgenes se puede obtener informacin cuantitativa y

5a: Secuencia sagital en contraste de

hipointenso, lo que significa que la

5b: Secuencia sagital idntica a la

direccin del flujo es craneal.

anteriordonde el LCR se muestra

direccin de flujo caudal.

La imagen de velocidad de contraste es ms sensible al flujo de LCR que la imagen de

Figura 6: Imagen sagital en contraste de fase cualitativa

Adquisicin en sagital mediante una secuencia FISP (Siemens) con velocidad de

Imagen axial en contraste de fase que permite la

Cuando existe un desequilibrio entre la formacin y la absorcin del LCR se produce

Estenosis del acueducto de Silvio, ya descrita anteriormente;

Hay dos formas ms de hidrocefalia que no encajan claramente en las categoras

1.8.- HIDROCEFALIA DE PRESIN NORMAL O HIDROCEFALIA CRNICA

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1.8.1- DIAGNSTICO POR LA IMAGEN DE LA HCA

Clsicamente el diagnstico de HCA se realiza cuando existe un cuadro clnico

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En la actualidad gracias al gran desarrollo de las tcnicas de imagen, existen tcnicas no

1.8.3.- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS DE HCA

De acuerdo con el modelo propuesto por Marmarou, la produccin de LCR se equipara

En la figura 9 se aprecia un ejemplo del registro grafico de la curva-presin obtenida en

con este test tambin podemos conocer el valor de Cout.

El objetivo del tratamiento de la hidrocefalia de cualquier etiologa es restablecer el

1.9.1.-VENTRICULOSTOMA PREMAMILAR ENDOSCPICA

La ventriculostoma premamilar endoscpica es quizs ya en la actualidad el

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