UMA INTERVENO EXPERIMENTAL A LONGO PRAZO DE YOGA E

RELAXAMENTO EM CUIDADORES FAMILIARES DE PACIENTES COM DEMNCIA:

POSSVEIS INFLUNCIAS SOBRE A SOBRECARGA RELATIVA AO STRESS E AS
ESTRATGIAS DE GERENCIAMENTO DO MESMO: UMA PROPOSTA DE
RECONEXO E RESIGNIFICAO.
Daniela Carvalhaes Carmona
RESUMO
O presente estudo investiga a possibilidade de implementao de uma interveno
experimental de yoga e relaxamento em cuidadores familiares de pacientes com demncia
e suas possveis influncias sobre a sobrecarga relativa ao stress sofrido por essa
populao, assim como sobre as estratgias de gerenciamento do stress. Para isso,
investiga primeiro a literatura cientfica existente sobre esta populao, particularmente sobre
o perfil predominante dos cuidadores; os problemas de sade mental e fsica mais comuns
decorrente do stress a que esto expostos; e as estratgias de enfrentamento do papel de
cuidador no contato dirio com seus familiares portadores de demncia. Em um segundo
momento, investiga estudos que propem intervenes multidisciplinares (que no o yoga)
para esta populao, no sentido de melhor prepar-la para enfrentar os desafios que o papel
de cuidador acarreta; bem como aponta para suas limitaes. Em um terceiro momento,
investiga as evidncias cientficas das intervenes em yoga j existentes para este pblico
e para pblicos similares, no gerenciamento do stress e de suas consequncias, tambm
relatando as bases tradicionais e os fundamentos do yoga; e por fim, a partir da percepo
das lacunas existentes para o cuidado com o pblico-alvo e a escassez de propostas
consistentes no atendimento do mesmo, alm das necessidades apontadas pelos estudos
existentes, prope diretrizes futuras de aplicabilidade prtica do yoga e integrada a
estruturas j existentes, para suprir as necessidades apontadas deste pblico.
INTRODUO
O constante aumento do envelhecimento mundial da populao(1,3), e mais
especificamente nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, tem proporcionado um
desafio crescente para todas as instncias da sociedade, dentro de um contexto social,
financeiro e comportamental cada vez mais complexo. Junto com o crescimento do nmero
de pessoas ditas da terceira idade, cresce tambm em consequncia o nmero de doenas
crnicas relacionadas ao envelhecimento(1,3). O desafio deste envelhecimento e da gama de
doenas crnicas relativas a ele impacta no s as instituies governamentais, financeiras
e relacionadas sade, mas fundamentalmente e mais diretamente as famlias dessa
populao(1). E o impacto particularmente relacionado s doenas demenciais, relatado em

diversos estudos, classificado como tendo consequncias crticas e por vezes

devastadoras nos familiares responsveis por dar conta da demanda de seus parentes
diagnosticados com demncia(3). Um dos grandes desafios para os sistemas de sade que
atendem este tipo de pacientes entender como a sade fsica e mental dos cuidadores
familiares afetada quando assumem este papel; e quais as consequncias a longo prazo
deste papel na lida diria com os pacientes, ou seja, o impacto mtuo da doena tanto no
paciente quanto no cuidador.
Demncia uma disfuno que envolve uma incapacidade generalizada das funes
intelectuais e habilidades de auto-cuidado e deteriorao da personalidade e do
comportamento. As doenas mais comuns classificadas como demenciais so a doena de
Alzheimer, demncia por enfarte mltiplo e a doena de Lewy-Body, entre outras de menor
incidncia(2). A doena de Alzheimer , entre estas, a de maior prevalncia e sobre a qual h
um maior nmero de estudos. A porcentagem de pessoas que desenvolvem doenas
demenciais aumenta exponencialmente com a idade; a partir dos 60 anos, a incidncia varia
em torno de 2% a 5%, de forma geral; mas a partir dos 85 anos, este nmero salta para
quase 50%. E no Brasil os nmeros tm seguido de perto os estudos demogrficos feitos
nos pases desenvolvidos(4).
A maioria dos doentes diagnosticados com demncia cuidada, a partir de seu
diagnstico, de maneira informal por familiares, geralmente um ou mais membros da famlia
dita nuclear, cnjuges e filhos. E, apesar de idealmente esta incumbncia de prover cuidado
e suporte a um membro da famlia ser universalmente aceita e classificada como
moralmente sublime e amorosa, o ato de cuidar se mostra na realidade muito mais
complexo, envolvendo tanto dimenses ticas, psicossociais e demogrficas quanto
clnicas, comportamentais, emocionais e particulares(1). Tais cuidadores tm que lidar com o
declnio cognitivo e de comportamento, assim como a perda da relao com a pessoa
demente tal como ela era antes. Portanto no de se estranhar que a situao de um
cuidador familiar de um paciente com demncia envolva situaes estressantes, e a
literatura especfica hoje capaz de documentar em larga escala a associao entre o
cuidado pessoa dementada e o crescimento de problemas fsicos e mentais de sade nos
cuidadores familiares(2).
H uma grande prevalncia de stress crnico entre os cuidadores familiares de
doentes com demncia; por definio, o stress crnico a repetida exposio a longo prazo
a experincias percebidas como sendo estressantes(5). O prprio fato de cuidar de um
familiar com uma demncia inexoravelmente progressiva j em si um fator de stress
crnico; conforme a doena progride, as demandas aumentam e os cuidadores so
expostos a crescentes demandas psicolgicas, fisiolgicas, financeiras. Como resultado,
encontramos em um grande nmero de cuidadores familiares o surgimento de diversos
distrbios relativos ao stress crnico, como o aparecimento de estados depressivos de

variados graus, desordens do sono, perda do controle sobre suas vidas, ansiedade e
sentimentos mrbidos em relao ao familiar doente e a si prprios, isolamento social e
doenas fsicas inflamatrias como hipertenso, aterosclerose, diabetes, doenas cardacas,
AVC, entre outras(5,6).
Faz-se necessrio, para este estudo, uma investigao um pouco mais detalhada
sobre os perfis predominantes dos cuidadores familiares, bem como de suas estratgias
especficas de enfrentamento (coping) do ato de cuidar, associadas a estes perfis. Esta
investigao fundamental para estudar mais frente as possveis influncias que a
interveno sugerida de yoga e relaxamento pode ter no cuidado e acolhimento a este
pblico, dentro dos domnios sugeridos, a saber o gerenciamento do stress e das estratgias
de enfrentamento do mesmo, e as possveis influncias desta interveno sobre as
consequncias cognitivas, emocionais comportamentais derivadas destas estratgias(7).
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo - a partir da investigao da literatura existente sobre
cuidadores familiares de pacientes com demncia e tambm da literatura sobre evidncias
cientficas de resultados positivos de intervenes mente-corpo voltadas para este pblico e
similares propor uma interveno a longo prazo em yoga e tcnicas de relaxamento para
este pblico, partindo da hiptese de que os mecanismos de auto-regulao inerentes
yoga podem influenciar positivamente estas estratgias nos domnios cognitivo, emocional e
comportamental.
METODOLOGIA
Em um primeiro momento, as referncias da literatura foram pesquisadas com um
foco bastante especfico, buscando os estudos j existentes sobre intervenes de yoga e
relaxamento para o gerenciamento do stress em cuidadores de pacientes com demncia.
No entanto, apenas dois estudos foram encontrados com esta especificidade, um dos EUA
e um do Brasil(8,9).
Houve ento a necessidade de voltar alguns passos atrs e pesquisar sobre o pblicoalvo, suas especificidades, os perfis de maior incidncia, dados demogrficos, de gnero,
sociais; e quais os principais problemas enfrentados por este pblico do decurso de sua
funo como cuidadores informais de pacientes com demncia, bem como os impactos
destes problemas na sade fsica e mental deste pblico. Foram selecionados 7 artigos: um
sobre o panorama da ltima dcada a respeito do papel do cuidador familiar e os fatores de
risco deste papel para o desenvolvimento de patologias fsicas e emocionais(1); dois artigos
sobre estratgias de enfrentamento (coping) dos cuidadores familiares ao stress e aos

desafios e tarefas deste papel(2,3); um estudo com cuidadores cnjuges de pacientes com
Alzheimer, investigando as associaes entre stress crnico e performance cognitiva neste
pblico(4); uma reviso de estudos cientficos sobre distrbios do sono em cuidadores
familiares de pacientes com demncia(10); um estudo descritivo sobre os desafios
associados com a transio para o papel de cuidador familiar no momento imediatamente
aps diagnstico da doena de Alzheimer(11); e finalmente, um estudo de corte transversal
brasileiro, feito com pacientes de demncia e seus cuidadores, atendidos em um servio
pblico psicogeritrico(4).
O levantamento acima acarretou a busca de papers sobre as intervenes e
programas de cuidado a este pblico, sem ser yoga, no mbito dos temas relacionados a
serem trabalhados neste presente estudo, sendo selecionados os seguintes artigos: um
estudo randomizado controlado sobre a eficcia de um programa individual psicoeducacional para facilitar a transio de indivduos para o papel de cuidadores familiares(12);
um estudo piloto de uma interveno de meditao em pacientes nos primeiros estgios da
doena de Alzheimer e seus cuidadores(13); e um estudo randomizado controlado
pragmtico sobre a efetividade clnica de um programa baseado em estratgias de
enfrentamento para promover sade mental de cuidadores de pacientes com demncia(14).
interessante notar o nmero pequeno de propostas de intervenes multidisciplinares
especificamente voltadas para esse pblico nos domnios a serem trabalhados.
A partir de um melhor entendimento sobre os perfis predominantes do pblico alvo e
os principais problemas associados ao exerccio da funo de cuidador informal de paciente
com demncia, seguido do conhecimento sobre algumas propostas existentes de promoo
de sade especficas para este pblico, o passo seguinte foi ampliar a pesquisa para os
estudos em yoga e relaxamento (aqui compreendendo tcnicas de relaxamento prprias da
Hatha Yoga) para pblicos diversos, mas similares em perfil ao pblico alvo do presente
estudo: idosos(15,16), mulheres com diagnstico de depresso(17), pessoas com sndrome
metablica(18,19), mulheres com cncer de mama(20). Para efeitos deste estudo, alm da
escolha pela similaridade com caractersticas do pblico alvo, o critrio de seleo foram as
tcnicas de yoga empregadas, primordialmente tcnicas de Hatha Yoga passveis de serem
facilmente assimiladas pelos pblicos pesquisados, assim como as tcnicas de relaxamento
relativas yoga. Entre os artigos estudados, encontra-se um modelo terico abrangente de
aplicao do yoga como mecanismo potencial de auto-regulao(7). Este modelo uma das
bases para a proposta de interveno do presente estudo.
Para alm do pblico-alvo, a literatura especfica relacionada definio de stress e
suas implicaes fsicas e mentais no sentido geral foi pesquisada, fundamentalmente tendo
como base os estudos de Herbert Benson(6). E por fim, a metodologia do yoga e suas
principais caractersticas(21,22), bem como as tcnicas de relaxamento especficas do
yoga(22,23) tambm foram investigadas na literatura.

Perfis do pblico-alvo: cuidadores familiares de pacientes com demncia

A princpio, tende-se a acreditar que o pblico alvo compreende os mais variados
perfis, e esta variedade talvez possa ser aferida em termos de extrato social, etnia, crenas
religiosas e abrangncia geogrfica, j que as demncias esto difundidas por todos os
hemisfrios do planeta e atingem verticalmente as populaes de todos os continentes. Esta
variedade pode compreender diferentes maneiras de abordagem, por parte dos cuidadores,
da tarefa de cuidar, bem como as decorrncias desta tarefa. Porm, aqui a busca pelos
denominadores comuns, visto as pesquisas apontarem para algumas predominncias
crticas relativas s implicaes na sade fsica e mental dos cuidadores, onde h fortes
evidncias j comprovadas da complexidade dos problemas que o cuidado com pacientes
de demncia acarreta.
A prpria disfuno demencial, seja em qual forma se apresente, j em si um fator
estressor, visto ter caractersticas progressivas de comprometimento cognitivo, funcional,
motor e emocional que requerem uma gama de cuidados e comprometimento com estes
cada vez maior, alm da profunda alterao nas relaes familiares com o doente, com a
inexorvel perda da identidade e a transformao da personalidade do doente a tal ponto
que este se torna irreconhecvel para quem conviveu com ele, no se esquecendo do
enfrentamento iminente da perda fsica deste doente. Este processo pode durar mais de
uma dcada em alguns casos, portanto o impacto do papel de cuidador familiar pode
comprometer profundamente a vida de quem exerce este papel em todos os mbitos: sade
mental e fsica, finanas, interaes familiares e sociais, sentido de identidade, significado da
vida, crenas, entre outros.
Ao investigar os estudos especficos sobre os cuidadores, alguns denominadores
comuns se apresentam: relativo ao fato de que a demncia, com poucas excees, se
apresenta na fase idosa do adulto, o perfil do cuidador desse idoso est diretamente
relacionado com essa caracterstica:

A maioria dos cuidadores de mulheres(3);

Geralmente estas mulheres so as esposas ou filhas mais velhas(3);

H uma predominncia de cuidadores acima dos 55 anos;

A maioria dos cuidadores mora na mesma residncia do doente com

demncia(1,3,4,5);

A incidncia geral de institucionalizaes do doente baixa, e particularmente

nos extratos sociais mais baixos(4,14);

O status profissional, em sua maioria, muda com a tarefa de cuidar

(aposentam-se ou reduzem drasticamente a jornada de trabalho, ou j so
donas de casa)(2,3);

O acesso a informaes sobre os servios especficos oferecidos para dar

suporte tarefa de cuidar escasso, ou pouco percebido(11).

Com relao ao perfil dos impactos e problemas de sade, tanto fsicos quanto
mentais, sofridos por essa populao relativos tarefa de cuidar, tambm percebe-se
incidncias predominantes, relacionadas abaixo:

Alta incidncia de ansiedade e depresso(2,3,14);

Alto nvel de stress percebido, tanto fsico quanto mental;

Alto nvel de percepo da sobrecarga relativa tarefa de cuidar (subjective

caregiver burden)(2);

Alta incidncia de distrbios do sono (aproximadamente 2/3 da populao dos

EUA), associados tanto aos distrbios do prprio paciente (perambulaes
noturnas, sono intermitente), quanto aos problemas relacionados ao impacto
emocional, relacional e cognitivo do cuidador(10,13);

Diminuio significativa das funes cognitivas (como perda da memria)(5);

Nveis baixos de percepo de experincias positivas(2);

Alto nvel de isolamento social(2);

Alta incidncia de consumo de medicamentos psicotrpicos(10);

Alto risco de desenvolvimento de doenas mentais j pr-existentes(2);

Alto risco de contrarem doenas crnicas relacionadas ao stress e aos

distrbios do sono, como diabetes, doenas do corao, hipertenso(10,13);

Entre os cuidadores mais idosos, alta incidncia de maiores ndices de massa

corporal(10,13);

Nveis elevados de hormnios de stress, insulina, colesterol, e nveis baixos

de anticorpos(10,13).

A relao entre o ato de cuidar e os problemas de sade, porm, bastante complexa

e mediada por fatores mais subjetivos e particulares, como hbitos de sade, gnero, nvel
de sofrimento psicolgico, crenas, trazendo desafios complicados para os promotores de
sade que tm a incumbncia de oferecer e encorajar a prtica de comportamentos em prol
da sade. Um exemplo desse desafio foi um estudo, realizado por Burton L. C* feito com
3.000 casais, que mostrou que os cuidadores eram mais predispostos do que os nocuidadores a descansarem por tempo insuficiente, negligenciavam a prescrio de remdios
e no tomavam tempo suficiente para a recuperao de doenas quanto estas ocorriam(10).

Estratgias de enfrentamento (coping) do stress

Frente a estes desafios que a tarefa de cuidar apresenta ao pblico-alvo, e com
relao ao domnio das estratgias de enfrentamento dos fatores estressores por parte dos
cuidadores familiares, foram levantadas tambm as principais estratgias utilizadas.
Estratgias de enfrentamento (coping) tm sido classificadas de diversas maneiras, mas
para efeito de simplificao do entendimento, elas podem ser basicamente de dois tipos:
focadas na resoluo de problemas; focadas nas emoes (um dos estudos separa a
estratgia descrita como evaso(3), mas aqui no caso ela est inserida na estratgia de
foco nas emoes). As estratgias focadas na resoluo de problemas so similares s
estratgias utilizadas para soluo de problemas; tais como definir o problema, gerar
solues alternativas, ponderar as alternativas em termos de custos e benefcios,
escolhendo entre elas, e agir(2). As estratgias focadas nas emoes

descrevem

processos, primordialmente cognitivos, que so direcionados para a diminuio do

sofrimento emocional. Podem incluir o uso de evaso, minimizao, distanciamento,
ateno seletiva, comparaes positivas e extrair valores positivos de eventos negativos(2).
Os estudos apontam para uma associao direta entre os estilos de estratgias e os
nveis de stress e sobrecarga. Algumas estratgias focadas nas emoes podem ser
disfuncionais e tendem a gerar dificuldades de adaptao e nveis de stress e depresso
mais altos, como a evaso, fantasiar, alimentar expectativas irreais (como o
restabelecimento do doente, por exemplo), confronto (raiva manifestada a respeito do
paciente); auto-culpabilizao (culpar-se e criticar-se pelos problemas)(2,3). Por outro lado, as
estratgias focadas na resoluo de problemas tendem a desempenhar um papel de
proteo com relao reduo do sofrimento dos cuidadores e reduo do stress
psicolgico(3), tais como confiana na soluo do problema, recomposio do problema,
procurar por suporte espiritual, procurar por suporte familiar(2). De maneira geral, as
cuidadoras do gnero feminino e os cuidadores de idade avanada, tanto homens quanto
mulheres, tendem a utilizar estratgias focadas nas emoes; e os cuidadores do gnero
masculino, estratgias focadas na resoluo de problemas. Portanto, a tendncia perceber
nveis mais altos de stress, ansiedade, depresso e isolamento social nas cuidadoras
mulheres e nos cuidadores idosos de ambos os gneros, em comparao aos cuidadores
homens(3). Um dos fatores de maior impacto no sofrimento dos cuidadores em geral a
severidade da demncia, at mais do que o tempo de durao desta(2,3). Sentimentos de
impotncia, fracasso, culpa, perda, tristeza, falta de perspectivas, so recorrentes nas
populaes avaliadas pelos estudos e sua predominncia recai sobre os cuidadores do
gnero feminino e idosos. Um ponto interessante apontado por um dos estudos uma das
provveis causas da predominncia feminina do papel de cuidador, o papel social da mulher
classificado como aquela que cuida. O mesmo papel no parece ser desempenhado pelos
homens, que notadamente buscam e tambm recebem apoio da comunidade qual

pertencem, dividindo a sobrecarga. Portanto, geralmente as mulheres pagam o preo de

suas expectativas no atendidas, o que implica que seus recursos fsicos e mentais se
exaurem(3).
Porm, as relaes no so diretas como parecem ser. O papel de cuidador familiar
dinmico e complexo e as estratgias de enfrentamento esto mediadas por diversos
fatores, a comear pela natureza do estressor. Cada fase da doena do paciente gera novos
desafios, problemas e tarefas, e uma estratgia anteriormente utilizada para enfrentar um
problema pode no ser mais efetiva diante da nova configurao, s vezes
independentemente do gnero. Esta a maior fraqueza dos estudos e ensaios feitos sobre
as estratgias de enfrentamento, praticamente no considerar as dinmicas tanto dos
estressores quanto da doena e do papel de cuidador ao longo do tempo. Alm disso, no
so identificadas as estratgias especficas que o papel do cuidador demanda, portanto as
medies de resultados no se aproximam da realidade desta populao. Faltam estudos
longitudinais consistentes e um acompanhamento mais constante dos cuidadores no
decurso do progresso da doena nos pacientes atendidos, para identificar essas
especificidades. Um dos estudos lana a seguinte pergunta: Precisamos saber no apenas
que estratgias funcionam para quais problemas, mas quando us-las(2).
Propostas de programas multidisciplinares
So escassos os estudos que propem, a partir dos dados reportados acima,
programas e intervenes especificamente voltados para as necessidades e expectativas
dos cuidadores familiares de pacientes com demncia(12). E o nmero diminui ainda mais ao
considerarmos os estudos que propem uma abordagem multidisciplinar, aliando tcnicas
psicoteraputicas cognitivas e comportamentais a prticas mente-corpo. Porm, os
resultados destes poucos estudos so bastante promissores e mostraram-se efetivos em
diversos domnios das questes especficas relativas ao papel dos cuidadores, inclusive
superando a efetividade dos tratamentos convencionais oferecidos pelas instituies clnicas
tanto pblicas quanto privadas aos pacientes com demncia e ao pblico-alvo (12,14).
O primeiro estudo examinado, elaborado em Quebec, no Canad, prope um
programa de interveno especfico para os cuidadores familiares de pacientes com
Alzheimer recm-diagnosticados, que esto nesta funo h no mximo 9 meses,
denominado Learning to Become a Family Caregiver(12). O programa foi desenvolvido
tendo como base um modelo terico elaborado por Meleis et al.* (2000) e aplicado em um
grupo de 112 cuidadores familiares, subdivididos em dois grupos, o grupo experimental e o
grupo controle (que recebeu, como j reportado acima, o tratamento convencional oferecido
por clnicas de memria). A partir de um estudo preliminar elaborado para identificar os
principais problemas e desafios enfrentados nesta fase primeira da carreira de cuidador
(caregiver career, termo cunhado por Aneshensel et al.* (1995))(11), o programa desenvolveu

as seguintes medidas de avaliao: (1) Confiana em lidar com as situaes do ato de

cuidar; (2) Prontido para o ato de cuidar; (3) Auto-eficincia; (4) Planejamento dos cuidados
futuros do paciente e conhecimento dos servios formais disponveis; (5) Estratgias de
enfrentamento (coping); (6) Suporte social informal (famlia e amigos); e (7) Conflitos
familiares. O programa foi desenvolvido em mdulos abrangendo cada tpico, aplicado por 7
semanas por um enfermeiro(a) previamente treinado, uma vez por semana, em sesses
individuais de 90 minutos, na casa dos cuidadores. As medidas foram aplicadas antes do
incio do programa, logo aps seu trmino e trs meses depois, para avaliar a permanncia
dos resultados e a necessidade de novas intervenes. O grupo controle tambm foi
avaliado nos mesmos intervalos de tempo. Aqui importante ressaltar que este estudo,
embora bastante abrangente em seus objetivos, no utilizou nenhuma prtica mente-corpo;
apenas no mdulo de estratgias de enfrentamento, especificamente quando estratgia
gerenciamento dos sintomas de stress, foram sugeridas ao cuidador atitudes como
reservar um tempo livre para o auto-cuidado, distrair-se com outras atividades.
Quase todas as medidas citadas acima tiveram resultados positivos significativos do
grupo experimental, exceto pelas medidas de gerenciamento dos sintomas de stress,
suporte social informa e incidncia de conflitos familiares, onde no houve mudanas entre
os dois grupos. Para o gerenciamento dos sintomas de stress, os autores reportam uma
causa provvel, mas no verificada na prtica, que estes resultados so devidos pouca
percepo de sintomas de stress por parte dos cuidadores neste perodo inicial da doena.
Com relao ao suporte informal, a especulao sobre a falta de informaes e a
insegurana por parte de familiares e amigos sobre como agir e como abordar o doente com
Alzheimer, e como ajudar o cuidador. Alm disso, alguns cuidadores relutam em pedir ajuda,
tm medo que tal pedido para algum de suas redes de relacionamento reflita uma
incompetncia no ato de cuidar, como citado por Brodaty et al.* (2005).
Especulo que tal programa, desenvolvido em sua totalidade com uma abordagem
psicolgica cognitiva e no comportamental, embora de grande eficcia no que diz respeito
s aes diretas e ajustes das estratgias de abordagem, necessite tambm de outras
abordagens complementares no-cognitivas, para preencher a lacuna da falta de eficincia
principalmente no gerenciamento dos sintomas de stress e da dificuldade em sensibilizar a
rede social informal prxima para ajudar no cuidado ao paciente com demncia.
O segundo estudo analisado, um programa de estratgias de abordagem (coping)
baseado em manual, denominado START (Strategies for Relatives)(14), desenvolvido na
Inglaterra, teve como objetivo comprovar a eficcia na promoo da sade mental para
cuidadores familiares de pacientes com demncia, particularmente com relao a depresso
e ansiedade. O programa abrangeu 8 sesses individuais, ao longo de 8 a 14 semanas,
realizadas por psiclogos graduados nos domiclios dos cuidadores familiares, contando
com um grupo controle atendido de maneira padronizada por instituies de apoio ao doente

com Alzheimer e cuidadores. O programa constitudo pelos seguintes tpicos:

psicoeducao sobre demncia; stress do cuidador e onde encontrar suporte emocional;
entendimento do comportamento do paciente que est sendo cuidado e tcnicas de
gerenciamento deste comportamento; mudana de pensamentos inteis; promoo da
aceitao; comunicao assertiva, relaxamento, planejamento do futuro; aumento das
atividades de lazer; e manuteno das habilidades adquiridas. Os cuidadores praticaram as
tcnicas em casa, usando o manual e um CD de conduo do relaxamento. As principais
medidas de resultados foram sobre sintomas afetivos (especificamente ansiedade e
depresso); medidas secundrias foram qualidade de vida tanto dos cuidadores quanto dos
doentes e tambm, importante notar, o potencial de comportamento abusivo por parte dos
cuidadores em direo aos doentes.
A amostra deste estudo considervel, 260 cuidadores, onde 173 receberam o
programa e 87 foram para o grupo controle. De maneira geral, quase todas as medidas
acessadas tiveram resultados significativamente positivos do grupo que recebeu o programa
com relao ao grupo controle. A nica medida onde no foi identificada alterao foi a da
qualidade de vida do doente com demncia. As medidas foram aplicadas aps quatro
meses e logo aps o trmino das sesses. Alm destas avaliaes, foi feito um follow-up
aps dois anos (em 2012); o estudo continua com quatorze cuidadores que foram
escolhidos aps estes dois anos para receberem home care por 24 horas e ser
acompanhado e avaliado por mais trs anos.
Este estudo contou com uma amostra de grande qualidade, pois alm do nmero
considervel de participantes, estabeleceu critrios abrangentes de incluso, com
participantes de vrios ambientes e origens, com diversas caractersticas pessoais,
sugerindo que os resultados so gerais e aplicveis a um largo extrato do pblico-alvo.
O estudo faz apontamentos bastante relevantes, como o fato de ser de suma
importncia o tratamento dos sintomas psiquitricos dos cuidadores. A morbidade
psicolgica dos cuidadores aponta para um colapso no cuidado e a consequente
necessidade de institucionalizar o doente, assim como predispe a maiores casos de
comportamentos abusivos sobre os doentes idosos. Portanto, melhorar a sade psicolgica
dos cuidadores pode no s melhorar a qualidade de vida deles mas tambm dos doentes
sob seus cuidados. A longo prazo, a necessidade de internao em uma instituio pode ser
adiada e tambm trazer benefcios econmicos. Outro apontamento bastante relevante
que, ao longo do tempo, os cuidadores familiares tendem a tornar-se mais ansiosos e
depressivos se no recebem nenhum tipo de interveno, e este fator tambm est
associado a um aumento do comportamento abusivo sobre os doentes. Por isso, foi
ressaltada a importncia de implementar esse tipo de programa de maneira preventiva.
O terceiro estudo, um estudo piloto, feito nos EUA, sobre os efeitos da meditao no
stress percebido e os ndices de status psicolgico e ativao simptica relacionados ao

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stress, tem como caracterstica diferenciada ser voltado tanto para os cuidadores quando
para seus familiares doentes de Alzheimer, estes nos primeiros estgios de
desenvolvimento da doena(13). O programa de meditao durou 8 semanas, onde os
participantes passaram por um breve treinamento individual de 45 minutos, onde a tcnica
de meditao de yoga Kirtan Krya foi ensinada e orientada a ser praticada durante 11
minutos, todos os dias, duas vezes por dia, por oito semanas, com o suporte de um CD de
orientao da prtica. Os resultados foram aferidos incluindo as seguintes medidas: stress
percebido, sono, humor, funcionamento da memria e presso arterial; as medidas foram
realizadas pr e ps-interveno. Partiu-se da observao de estudos anteriores que
comprovaram a eficcia de intervenes com tcnicas de meditao e da literatura sobre a
resposta de relaxamento, em oposio resposta de stress, termos cunhados por
Herbert Benson(6), a partir de estudos feitos com tcnicas meditativas que revelaram ser
comprovadamente eficazes na evocao da diminuio da presso, reduo da resposta de
stress, reduo da ansiedade, dos sintomas depressivos, diminuio de distrbios do sono,
melhora de diversos domnios da cognio e reduo da ativao do sistema nervoso
simptico(6).
Antes de prosseguir, importante reportar as severas limitaes deste estudo.
Somente 6 pares de cuidadores e seus doentes, ou seja, 12 indivduos, fizeram parte da
interveno. No foi utilizado nenhum grupo controle (o que pode aumentar a possibilidade
de os resultados em parte serem devidos ao efeito placebo) e nem foi feito nenhum followup aps as medidas ps-interveno. Porm, a incluso deste paper no presente estudo
deve-se ao fato de haver um esforo em correlacionar os resultados, procurando
estabelecer relaes de causa e efeito e mltiplas influncias significativamente revelantes,
desta maneira indo na direo de uma compreenso maior da complexa rede de fatores
tanto internos quanto externos que determinam uma maior ou menor eficincia no
enfrentamento dos desafios do papel de cuidador. Alm disso, o estudo reflete de maneira
bastante aprofundada sobre as correlaes existentes entre as doenas de maior incidncia,
estratgias de enfrentamento disfuncionais e os comportamentos negativos dos cuidadores.
Nas medidas de stress percebido, qualidade do sono, funo de memria
retrospectiva e presso sistlica, os participantes mostraram melhoras estatisticamente
significantes. Em menor grau, houve reduo tambm da presso diastlica e deficincias
de humor (depresso e raiva/hostilidade). A reduo do stress percebido foi correlacionada
com as mudanas positivas no humor de maneira geral. Similarmente, melhoras no sono
foram fortemente relacionadas com as melhoras do humor, novamente sugerindo
interrelaes consistentes entre esses fatores. A interveno teve uma alta adeso e alto
grau de satisfao expressos pelos participantes, tanto cuidadores quanto seus familiares
portadores de Alzheimer, o que foi considerado encorajador pelos pesquisadores, em
grande parte pela facilidade de implementao do programa (tempo disponvel dos

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cuidadores e simplicidade da prtica), pelo baixo custo e por no haver ocorrncia de efeitos
colaterais. Isso pode ter sido tambm devido ao perfil homogneo dos cuidadores,
pertencentes a um extrato social mais alto e com melhor acesso a educao de nvel
superior. Porm, se observarmos os outros dois estudos aqui apresentados, todos os
programas tiveram adeso quase total e foram bem avaliados e aceitos(12,13,14).
O estudo aponta tambm a necessidade e importncia de identificar intervenes
viveis tanto na aplicabilidade quanto rentveis para a reduo do stress e melhora do sono
e do humor tanto nos cuidadores quanto nos pacientes portadores de demncia, devido
prevalncia e ao impacto negativo do stress crnico, dos distrbios do sono e das
deficincias de humor dessas populaes. As correlaes entre os problemas so muitas: o
stress crnico, por exemplo, tem sido correlacionado aos distrbios do sono, de humor e da
funo imunolgica, alm do risco elevado de desenvolver a sndrome metablica, doenas
cardiovasculares e a mortalidade. O stress crnico psicolgico pode ter efeitos profundos na
memria e no comportamento tanto de pessoas diagnosticadas com demncia quanto seus
cuidadores e tem sido correlacionado com o risco do aparecimento de demncias futuras
nestes ltimos.
De maneira similar, a prevalncia de desordens de humor bastante alta tanto nos
pacientes portadores de Alzheimer quanto em seus cuidadores. Os sintomas depressivos
afetam respectivamente 85% e 55% destas populaes e, juntamente com outros estados
de sofrimento, tm sido correlacionados com um aumento significativo do risco de
surgimento de diabetes, doenas cardiovasculares, derrames e outros componentes da
sndrome metablica e contribuem em larga escala para a diminuio da qualidade de vida
destas populaes. Alm disso, distrbios de humor podem contribuir para as deficincias
tanto de memria quanto do sono, assim como a desregulao do eixo HPA e disfunes do
sistema nervoso autnomo com consequentes mudanas pr-inflamatrias; desta maneira,
a sade emocional deficiente pode promover um ciclo vicioso de mudanas psicolgicas,
neuroendcrinas e psicossociais adversas que fomentam o desenvolvimento e a progresso
de doenas cardiovasculares, doenas demenciais e condies crnicas relacionadas a
elas.
Esta complexidade de fatores associados contribui para a necessidade premente de
encontrar programas de interveno mltiplos que possam ser eficazes no gerenciamento
dos desafios cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiolgicos que o papel de cuidador
exige. A dificuldade em desenvolver programas efetivos, de baixo custo e que, alm de tudo,
contem com a adeso e a pr-atividade dos cuidadores imensa. Porm, assim como os
estudos mostram o ciclo vicioso que o stress crnico acarreta na sade mental e fsica dos
cuidadores, o contrrio talvez possa ser verdade. Intervenes integrativas que visem
melhorar alguns dos sintomas relacionados ao stress podem ter um efeito cascata nos
outros sintomas, como demonstrado em um dos estudos(13), gerando assim um ciclo

12

virtuoso que, se mantido e cultivado a longo prazo, talvez possa impactar positivamente e
progressivamente o bem estar geral dos cuidadores familiares dos pacientes com demncia.
Mecanismos de ao do yoga e Intervenes de yoga para pblicos diversos
Aproximando-se do objetivo deste presente estudo, e como apontado na introduo,
debruo-me sobre as intervenes existentes de yoga e tcnicas de relaxamento em yoga.
Os estudos aqui apresentados compreendem no s intervenes em diversos pblicos,
que ou tm alguma similaridade com o pblico-alvo deste estudo(16,17,18,19,20) ou so o
prprio(8,9), mas tambm artigos que estabelecem diretrizes para a aplicabilidade da tcnica
do yoga, baseados em evidncias na literatura cientfica(7,15). Considero estes ltimos artigos
como importantes ferramentas para o estabelecimento da apropriao de determinadas
tcnicas para determinados pblicos, pois junto com o crescente nmero e diversidade de
estudos sobre a aplicabilidade e eficcia do yoga como tcnica teraputica complementar
nos mais variados domnios, h muita confuso e incerteza quando s tcnicas disponveis
de yoga, que so muitas e, tanto na forma quanto no objetivo, prestam-se aos mais variados
pblicos. Que tcnica utilizar e para quem, fundamental estabelecer.
Antes de prosseguir, vamos nos debruar brevemente sobre o denominador comum, a
essncia do yoga, que antecede as ramificaes das tcnicas de yoga tradicionais e
contemporneas: o que yoga e qual seu objetivo essencial? H vrias definies e
significados deste termo, que etimologicamente significa unio ou integrao. Para o
sbio Patanjali, criador do primeiro texto oficial sobre o assunto, os Yoga Sutras (sutra o
mesmo que verso; o tratado foi escrito aproximadamente no sculo II a.C.), Yoga a
paralisao voluntria das modificaes da mente(21). E yoga tambm um sistema de
filosofia da ndia, que reconheceu que sem boa sade fsica e mental no ser possvel a
aquisio de estados profundos de concentrao; que mente, corpo e esprito interagem.
Portanto, uma filosofia prtica(22). O yoga uma prtica que leva o praticante a um estado
de silncio, livrando a mente das distraes e divagaes do cotidiano. Busca, em ltima
instncia, a Verdade, aqui entendida como algo que est dentro de cada um de ns; em
outras palavras, a busca de nossa natureza essencial. No sutra subsequente de Patanjali ao
citado acima ele explica que neste estado (inibio das modificaes da mente) o praticante
est estabelecido em sua prpria natureza essencial e fundamental(21), ou seja, fora dele
estamos fora da nossa essncia; e longe da sade integral. Como diz o professor Marcos
Rojo, nossas auto-realizaes s podero acontecer de dentro para fora(22). Para que esta
Verdade seja atingida, segundo Rojo, um dos objetivos do Yoga colocar o praticante em
contato consigo mesmo, aprimorando sua capacidade de observao e desenvolvendo-a
at que possa perceber o equilbrio correto entre todas as suas necessidades individuais,
como comer corretamente, exercitar-se corretamente, e equilibrar trabalho e descanso(22).
Citando o professor Marcos Rojo mais uma vez, (...) o Yoga se apresenta no apenas

13

como filosofia, mas como disciplina integradora de todos os aspectos humanos, como
prtica rotineira, fundamentada na fisiologia e psicologia humanas. preciso lembrar que
Yoga uma disciplina em constante desenvolvimento, adaptando-se s necessidades do
momento sem jamais pretender determinar uma conduta nica; ao contrrio, o Yoga sempre
levou em considerao as diferenas individuais. Esta importante particularidade serviu e
continua servindo de guia para o desenvolvimento futuro do Yoga(22).
Resumidamente, a sistematizao do yoga por Patanjali estabeleceu sua prtica
divididindo-a em oito partes, em snscrito angas (ashtanga, yoga das oito partes), que tm
suas particularidades, mas influenciam-se e potencializam-se mutuamente: (1) preceitos ou
condutas ticas, denomidas Yamas (dez condutas ticas para o relacionamento com o
outro, como no violncia, no mentir, no roubar, entre outros) (2) preceitos ou condutas
ticas, Niyamas (dez condutas ticas para o relacionamento consigo prprio, como pureza,
contentamento, auto-estudo, entre outras); (3) Asanas, posturas psicofsicas que trabalham
o aprimoramento do corpo, atravs do alongamento, fortalecimento, equilbrio e
relaxamento; (4) Pranayamas, exerccios de controle da respirao; (5) Pratyahara,
abstrao dos sentidos (a primeira fase da meditao); (6) Dharana, concentrao
esforada em um objeto de ateno (segunda fase da meditao); (7) Dhyana,
concentrao sem esforo em um objeto de ateno (terceira fase da meditao); (8)
Samadhi, integrao total com o objeto de ateno, meditao profunda, ou iluminao(21,22).
No Ocidente, as fases que normalmente so mais populares e ensinadas em prticas
de yoga so os asanas, pranayamas, e em menor escala pratyahara e dharana (esta vista
como a meditao propriamente dita). Porm, alguns papers demostram que, quando so
incorporados prtica os estudos dos preceitos ticos como prticas a serem
experimentadas no s durante as aulas mas tambm na vida cotidiana, e tambm o
aprofundamento na meditao, os resultados aumentam consideravelmente em fatores
emocionais e cognitivos percebidos pelos praticantes, tais como a melhora da auto-estima, o
resgate do poder sobre a prpria vida, a reavaliao dos problemas e a aceitao de si e da
vida, levando a uma sensao de bem estar mais abrangente do que apenas o bem estar
ligado s sensaes fsicas e emocionais imediatamente aps a prtica de asanas e
pranayamas. Essa maneira integrativa de abordar o ser humano em sua totalidade,
cuidando do corpo, das emoes, da mente e do esprito (sem conotao religiosa formal,
entendido aqui como a possibilidade de conectar o praticante sua essncia e a algo maior
do que ele) que o yoga prope o que diferencia esta tcnica de outras formas de
exerccios fsicos ou terapias que abordam apenas a parte mental(15).
Desde que o yoga penetrou definitivamente no Ocidente, no final da dcada de 60,
diversos estudos cientficos vm sendo realizados, com mtodos cada vez mais
aprimorados, para testar a eficcia do yoga em diversos aspectos, onde os mais relevantes,
para o Ocidente, so: gerenciamento do stress fsico e mental e suas consequncias na

14

sade geral, aprimoramento do corpo e melhora da respirao, auto-conhecimento,

mindfulness, estabilidade fsica e mental, desenvolvimento da espiritualidade, bem estar
geral; fundamentalmente, a busca pela felicidade pessoal. Mtodos quantitativos e
qualitativos foram desenvolvidos para buscar a aferio cada vez mais precisa dos
resultados do yoga nos praticantes; mesmo assim, diversas questes ainda permanecem
obscuras para a cincia, principalmente no que diz respeito aos aspectos mais subjetivos da
prtica, ou seja, as interaes mentais da conscincia com os processos metablicos do
corpo e com os mecanismos de auto-regulao neurolgicos. H fortes evidncias dessas
interaes e o consequente aumento da melhora em diversos aspectos da sade global dos
praticantes, onde medidas fisiolgicas como presso arterial, nveis de cortisol na saliva,
ritmo cardaco, entre outras, feitas em praticantes de meditao, mostram claramente essas
melhoras(6,7,8,18,19). Porm, como efetivamente isso acontece, ainda objeto de especulao
e a necessidade de estudos cada vez mais consistentes se faz presente. Pois o yoga , das
prticas de terapias complementares, uma das mais procuradas e praticadas tanto por
pessoas saudveis quanto por pessoas que sofrem dos mais variados distrbios, como
tratamento seguro, no-medicamentoso e benfico para diversas enfermidades. Algumas
evidncias mostram que, quando o yoga integrado a outros procedimentos convencionais
no tratamento de diversas doenas, como depresso, ansiedade, hipertenso, doenas
cardiovasculares, diabetes, sndrome metablica, doenas reumatides, dores crnicas,
problemas musculoesquelticos, seu potencial aumenta consideravelmente(15). Um dos
papers arrolados para este estudo sugere que haja uma maior interao entre mdicos,
psiclogos e instrutores de yoga no sentido de aumentar o conhecimento da tcnica e
promover um relacionamento colaborativo entre esses profissionais para sustentar uma
prtica segura do yoga com resultados efetivos para a sade geral. Esta tambm uma
recomendao especfica para profissionais que trabalham com o pblico idoso, que
necessita de cuidados especiais devido aos problemas relativos a esta fase de vida, onde o
yoga mostra-se potencialmente eficaz em diversos aspectos. A autora sugere, inclusive, que
os profissionais de sade, para realmente poderem indicar com segurana e conhecimento
de causa o yoga para seus pacientes, pratiquem yoga em alguma medida, conhecendo os
profissionais que realmente tm competncia e experincia para tal(15).
De maneira mais especfica, faremos aqui uma breve reviso dos benefcios
psicolgicos da prtica do yoga baseados em evidncias cientficas:

Stress e ansiedade: o potencial de reduo dos sintomas de stress e ansiedade do

yoga significativo e bem estabelecido. O yoga pode reduzir tanto a percepo quanto a
reatividade ao stress, incluindo o stress em condies crnicas, como o cncer,
desordens de stress ps-traumticas e o stress de cuidadores de pessoas em condies
crnicas. E o yoga bastante efetivo tambm na reduo da ansiedade, pois diminui a
reatividade e aumenta a concentrao e o auto-controle. A respirao do yoga pode ser

15

efetiva para restaurar a sensao de controle quando o indivduo confrontado com uma
situao detonadora de ansiedade(15).

Depresso e humor: o yoga tem um impacto positivo no bem estar geral.

Particularmente no pblico idoso, o yoga tem se mostrado eficaz em reduzir a hostilidade,

modular o medo da morte e melhorar o estado geral de humor(15). Tambm tem o
potencial de reduzir os nveis de depresso, particularmente em mulheres e idosos e
indivduos para os quais a depresso um fator de co-morbidade(16,17). Em um dos
estudos aqui apresentados, mulheres com depresso profunda relataram benefcios no
aquietamento dos pensamentos negativos persistentes, no melhor gerenciamento do
stress, alcanado por uma conectividade com o momento presente e uma reconfigurao
mental dos fatores estressores, e um sentimento de conexo e pertencimento, por
praticarem em grupo, superando as sensaes de isolamento comuns aos estados
depressivos(17).

Sono e insnia: Yoga e meditao podem tambm melhorar a qualidade do sono e

reduzir seus distrbios e a insnia crnica. Brown e Gerbarg* relataram que a insnia
provavelmente um dos primeiros sintomas que reagem a uma prtica de yoga diria,
atravs da habilidade das tcnicas de respirao do yoga para aquietar a mende, reduzir
as preocupaes obsessivas e induzir a um estado de tranquilidade geral que indutivo
do sono(15). Em um dos estudos selecionados, o yoga mostrou ser de grande efetividade
para melhorar a qualidade do sono em idosos, mas desde que o comprometimento com
o protocolo tenha sido seguido risca (prticas em classe duas vezes por semana e dois
momentos de prtica de meditao em casa, com material de apoio)(16).
Alm dos aspectos citados acima, um dos papers estudados(7) aponta evidncias
cientficas do yoga como uma prtica potencial de auto-regulao para a sade psicolgica,
auxiliando na regulao cognitiva, emocional e comportamental. Partindo do fato de que
todos os sistemas do ser humano buscam a homeostase dinmica, o yoga atua no sentido
de aprimorar as habilidades inerentes desses sistemas e corrigir aspectos disfuncionais,
ensinando, atravs da prtica constante de todas as partes (angas) do yoga, a mente a
reconfigurar as realidades externa e interna, assim fortalecendo os sistemas autoregulatrios do praticante para lidar melhor com o stress e suas consequncias. Traz um
foco particular importncia de se trabalhar com os preceitos ticos, desenvolvendo atravs
destes preceitos sentimentos positivos como auto-compaixo, auto-aceitao, afetividade,
auto-estima e relao virtuosa com o mundo externo. E formula um modelo terico de
aplicabilidade do yoga explicitando sua atuao de maneira detalhada nos sistemas de autoregulao do ser humano(7). Este um dos estudos mais consistentes da pesquisa feita para
o presente trabalho.

16

O relaxamento do yoga
A escolha por realizar um estudo mais aprofundado das tcnicas de relaxamento do
yoga, que so em primeira instncia partes da parte (anga) das posturas (asanas), aliadas
ao trabalho da respirao (aqui no est includa a parte dos pranaymas, configurados para
ser praticados em posio sentada), deve-se ao contato profundo e a longo prazo da autora
com algumas tcnicas de relaxamento poderosas e eficazes no gerenciamento do stress
agudo e crnico. Elas so respaldadas por estudos cientficos feitos por J. H. Schultz*
(1910), Edmund Jacobson* (1934), David Spiegel* (1993), Herbert Benson(6) e Dean Ornish*
(1990), que comprovam a necessidade do descanso profundo para o aquietamento da
mente e do corpo e a para a restaurao de sistemas fisiolgicos que se tornam
negativamente e profundamente impactados frente ao stress, como o sistema imunolgico,
o sistema endcrino, os sistemas cardiovascular e respiratrio, e os sistemas neurais, alm
de promover o relaxamento e a restaurao do sistema musculoesqueltico(23); atravs da
resposta de relaxamento induzida pelas posturas de relaxamento, forma-se um ciclo
virtuoso de influncias mltiplas e complexas para a promoo da homeostase e o
restabelecimento da sade(6,23). As tcnicas estudadas so o yoga nidra (traduzido como
sono do yoga) e o yoga restaurativo.
O yoga nidra originalmente uma tcnica de meditao adaptada por Swami
Satyananda, no incio da dcada de 1960. A tcnica original foi extrada de textos tntricos
muito antigos (entre 600 e 1200 d. C)(22). Segundo o professor Jos Antonio Filla, um dos
principais estudiosos da prtica no Brasil, o yoga nidra visa auxiliar na prtica do yoga, mais
especificamente na conquista do pratyahara (retraimento ou convergncia dos sentidos)(22).
Ele se aproveita do momento em que a conscincia se encontra entre a viglia e o sono,
durante o estado de relaxamento. Atravs do relaxamento consciente e intencional, o
praticante entra em contato com outros estados de sensibilidade e conscincia, (...)
experimentando uma profunda transformao proposta nas diferentes etapas do mtodo.
Sua mente, desligada completamente dos estmulos externos, direcionada para um ponto,
conduzindo o praticante a um estado de recolhimento e interioridade (...)(22). O yoga nidra
pressupe a conduo externa de um professor treinado, que induz os estados de autoobservao do corpo, da respirao e dos movimentos da mente do incio ao fim da prtica.
Normalmente praticado na postura em supino Savasana (Postura do Morto), em ambiente
confortvel e com pouca iluminao(22).
O yoga restaurativo, tcnica desenvolvida pela psicloga e professora Judith
Lasater(23), na dcada de 80, a partir dos estudos de B. K. S. Iyengar, uma tcnica de
relaxamento que adapta algumas posturas do yoga, tendo como postura fundamental
tambm Savasana, para um total relaxamento e acomodamento do corpo; para isso conta
com o auxlio de diversos acessrios, denominados props (almofades, cadeiras,
cobertores, faixas, blocos, sacos de semente para os olhos, entre outros). Ao mesmo tempo,

17

proporciona a abertura e mobilidade principalmente da coluna, pois adapta posturas de

flexo, extenso suave, toro suave e inverso (pernas apoiadas na parede ou em
cadeira), sem alongamento ativo ou fora. O praticante fica confortavelmente imvel nestas
posturas (que na prtica presencial contam com o ajuste e o toque por parte do professor
para a colocao dos props e o acomodamento nas posturas), acolhido, aquecido e em total
escurido, durante longos perodos em atitude completamente passiva, que podem variar de
7 a 25 minutos, dependendo da postura e da condio do praticante. Aqui, a conduo do
professor apenas no incio da prtica, com o auxlio principalmente da ateno
respirao e s sensaes iniciais de relaxamento do corpo. Depois o praticante fica em
total silncio. Para o yoga restaurativo, o relaxamento completo se d em trs fases: (1)
relaxamento fsico; (2) pratyahara, a abstrao dos sentidos, onde h um abandono
consciente dos estmulos sensoriais, no h vontade de movimento nem curiosidade
externa; (3) ashunya, o vazio ou nada, a perda da identidade, um estado que s se sabe
que se atingiu ao voltar dele(23). O yoga restaurativo particularmente indicado para pessoas
em estados agudos de stress, para momentos de crise, para pacientes convalescendo de
doenas e em sofrimento, sem condio de fazer qualquer prtica fsica; nos EUA vem
sendo utilizado em hospitais para doentes crnicos e em hospices para pacientes terminais,
proporcionando momentos de descanso profundo, acolhimento e alvio do sofrimento.
Pressupe uma confiana mtua amorosa entre o praticante e o instrutor. Mas tambm
pode ser adaptado para a prtica autnoma, substituindo os props por objetos de uso
cotidiano, com a devida orientao de um profissional(22).
Enquanto que a prtica de yoga nidra est geralmente incorporada a uma prtica
completa de yoga (asanas, pranaymas, relaxamento e meditao), o yoga restaurativo,
dependendo das circunstncias, pode ser utilizado, alm de parte de uma prtica completa,
tambm como prtica autnoma teraputica (por exemplo, em convalescncia de doenas
ou em pessoas com mobilidade reduzida).
Nos estudos sobre a aplicabilidade do yoga, em trs deles a tcnica de relaxamento
utilizada foi o yoga restaurativo, sendo esta a tcnica central, tendo como coadjuvantes
asanas preparatrios de alongamento suave e tcnicas de respirao, dois estudos voltados
para pessoas com sndrome metablica(18,19) e um para mulheres em tratamento de cncer
de mama(20); e em outra interveno foi utilizada uma prtica de yoga completa, contendo o
yoga nidra como um de seus componentes, voltada o tratamento de distrbios do sono para
o pblico idoso(16). Todos os quatro estudos citados tiveram alta adeso por parte dos
participantes e uma amostra quantitativamente significativa e diversificada. Nos estudos com
a interveno central do yoga restaurativo(18,19,20), resultados psicolgicos como percepo
de stress, bem como resultados fisiolgicos como presso sistlica e diastlica, ritmo
cardaco, nveis de cortisol salivar e glicose em jejum melhoraram sensivelmente com
relao aos grupos-controle, submetidos a intervenes de alongamento ativo convencional;

18

porm, em relao medida de qualidade de vida, os grupos-controle obtiveram melhores

ndices do que as intervenes de yoga restaurativo(18,19). Os autores de um dos estudos
especulam que este resultado deve-se sociabilizao proporcionada pelos grupos que
praticaram o alongamento ativo, mais interativos; o yoga restaurativo fundamentalmente
uma prtica individualizada e introspectiva, onde em ltima instncia no h interatividade
nem com professor(18). Um dos estudos, um estudo randomizado controlado com 180
indivduos com sndrome metablica, com durao de 8 meses de interveno, com
medidas feitas na 4a semana, na 12a semana e na 24a semana, relatou que os resultados
positivos nas medidas de ndices de glicose em jejum e presso arterial s foram
significativos nas medies aps a 12a semana, sugerindo que os benefcios do yoga
acontecem a longo prazo e apontando para a necessidade de estudos longitudinais mais
consistentes(18).
Intervenes com o pblico-alvo
Finalmente, voltamos ao incio da pesquisa, s intervenes de yoga e meditao
para cuidadores familiares de pacientes com demncia(8,9), onde podemos fazer uma
correlao com os resultados encontrados nos outros estudos com outros pblicos. Vrios
fatores avaliados so convergentes, no que diz respeito percepo de qualidade de vida;
reao ao stress; fadiga; depresso; distrbios do sono; ansiedade. E alguns dos
resultados encontrados tambm convergem, principalmente no que diz respeito ao melhor
auto-gerenciamento dos estados emocionais, percepo de melhora da qualidade de vida,
da sensao de bem-estar e da qualidade do sono; e medidas fisiolgicas de stress, como
a concentrao de cortisol salivar. Muitos dos cuidadores familiares analisados nestes dois
estudos j apresentavam tendncia a desenvolver doenas crnicas relacionadas ao
stress, ou mesmo j as possuam no momento dos estudos, tais como: diabetes;
hipertenso; depresso crnica; dor crnica; problemas cardacos, entre outros.
Estes dois estudos citados utilizaram ambos a Hatha Yoga como prtica psico-fsica;
mas no estudo americano(8), a tcnica de meditao posterior utilizada chamada de
surrender, que consiste em focar a ateno nos pensamentos e sentimentos no momento
que emergem e ento conscientemente deixar que se vo, utilizando a meditao e o
relaxamento(8); ambas as prticas combinadas foram desenvolvidas em um programa
teraputico criado por uma das autoras, chamado Inner Sources.
No estudo brasileiro(9), a tcnica de meditao associada Hatha Yoga a
meditao da compaixo ou karuna, uma tcnica budista que enfatiza a criao voluntria
de sentimentos compassivos por todos os seres vivos, baseada no pressuposto de que
todos os seres aspiram felicidade e procuram livrar-se dos sofrimentos e suas causas(9).
Este estudo aponta para o alto risco dos cuidadores familiares falecerem antes de seus
pacientes devido s condies estressantes a que so submetidos (infarto agudo no

19

miocrdio uma das principais causas de morte entre os cuidadores em consequncia do

stress),

deixando

estes

ltimos,

nestes

casos,

inevitavelmente

aos

cuidados

institucionalizados. Outros riscos psicolgicos de adoecimento e consequente falecimento

so apontados: excluso social, depresso, isolamento emocional, corroso de relaes
pessoais, perda de perspectivas e significados da vida, distrbios severos do sono e abuso
de substncias psicotrpicas(9).
As similaridades destes dois estudos com os estudos de aplicaes de programas
multidisciplinares para o pblico-alvo(12,13,14), citados anteriormente, foi a importncia e
recomendao veemente do carter preventivo desses programas nesta populao, no
s como uma preocupao com a promoo de sade para o pblico alvo, mas com o
impacto positivo que o cuidado preventivo pode proporcionar indiretamente aos pacientes
com demncia.
CONCLUSO
A partir das investigaes feitas, em primeiro lugar, com as caractersticas e
principais problemas enfrentados pelos cuidadores de pacientes com demncia, com
relao sobrecarga relativa ao stress do ato de cuidar, foram arroladas as experincias
de implementao de programas multidisciplinares especficos para este pblico,
elaboradas a partir do conhecimento das necessidades especficas do mesmo. Verificouse a eficcia parcial e alta adeso dos participantes a estes programas; e foram apontadas
algumas deficincias das intervenes, tais como a nfase quase exclusiva das
abordagens psicolgicas cognitivas comportamentais, sem levar em conta os aspectos
fisiolgicos, involuntrios e subjetivos que prticas de mente-corpo podem proporcionar.
Ao aproximar-se da abordagem do yoga para esse pblico, verificou-se a escassez de
trabalhos com a utilizao desta tcnica, embora em outros estudos arrolados tenha sido
aferida a eficincia das tcnicas de yoga e relaxamento em diversos domnios da sade de
populaes de caractersticas similares ao pblico-alvo, como mulheres, idosos, doentes
crnicos.
Apesar disso, os dois estudos de intervenes de yoga para cuidadores de pacientes
com demncia mostraram-se de alta qualidade e muito promissores no apontamento da
necessidade de ampliao das pesquisas neste campo, sugerindo caminhos como
estudos de maior espectro de amostra, de longo prazo, com grupos controles ativos e o
aprimoramento do material didtico para o suporte da prtica a domiclio, que em todos os
estudos aqui presentes de aplicao da tcnica do yoga foram fundamentais para o
alcance dos resultados positivos.
O nmero de estudos sobre os cuidadores de pacientes com demncia , em termos
absolutos, considervel, mas notvel a escassez de propostas consistentes e moldadas

20

especificamente para o mesmo pblico. Como consequncia, a sensao de impotncia,

isolamento e falta de informao consistente por parte dos cuidadores preocupante, pois
se h uma grande preocupao da comunidade cientfica com o crescente aumento dos
casos de doenas demenciais, em decorrncia do rpido envelhecimento da populao
mundial, deveria proporcionalmente haver uma preocupao efetiva com os que sero os
principais responsveis pelos encargos com esses doentes, que em sua maioria
permanecero na funo de cuidadores por longo tempo. Como citado em um dos
estudos aqui presentes, prover cuidado altamente custoso emocionalmente,
socialmente e financeiramente e o cuidador geralmente recebe muito pouco ou nenhum
suporte externo(1). O mesmo estudo sugere que a comunidade mdica deveria considerar
que a famlia o paciente; a avaliao das condies da famlia deveria fazer parte do
diagnstico do paciente com demncia. E o propsito dessa avaliao determinar as
necessidades do paciente e do cuidador e efetivamente atuar sobre elas, oferecendo no
s informaes e suporte emocional, mas tambm aes efetivas que supram as
necessidades de ambas as partes ao longo do decurso da doena. Os cuidadores
necessitam sentir-se integrados como parte da sociedade, e no como geralmente se
sentem, isolados desta. A necessidade de um tempo para alm do cuidado constante com
o paciente, um tempo de reconexo consigo e com outras pessoas, tranquilidade e
silncio, para o alvio do stress e de suas consequncias, deve ser enfatizada e
incentivada por parte dos gestores e profissionais de sade, terapeutas e agentes sociais
que esto em contato com este pblico.
DISCUSSO
A partir de todos os tpicos estudados e das concluses consequentes, apresento
aqui apontamentos para uma possibilidade futura de interveno de yoga e relaxamento
para o gerenciamento do stress e suas consequncias para os cuidadores de pacientes
com demncia.
Visto ser o yoga um sistema integrado que requer tempo de aprendizado, prtica
regular e constante aprimoramento, sugiro que uma interveno deva ser de longo termo,
acompanhando os praticantes por 2 a 5 anos, adaptando constantemente a prtica no s
para fases mais avanadas dela prpria, mas para cada fase a que o cuidador est sendo
submetido na evoluo da doena de seu familiar com demncia.
Em quase todos os estudos sobre intervenes de yoga, excetuando-se aqueles
com um nmero de amostras pequeno, o nmero de praticantes por turma era, em minha
avaliao, muito grande, de 20 a 25 pessoas. O pblico de cuidadores tem
particularidades que requerem um olhar mais apurado e cuidadoso durante a prtica por
parte do professor, como a idade avanada, no-familiaridade com a prtica, possveis

21

dificuldades iniciais de execuo e possveis dificuldades de habilidades de coordenao

motora para as posturas e os exerccios respiratrios. Sugiro, portanto, classes presenciais
de no mximo 10 pessoas, para que os participantes possam contar com um suporte
efetivo e seguro, impactando positivamente a prtica domiciliar. Mas, de acordo com
diversos apontamentos dos estudos sobre os sentimentos de isolamento e perda da
conexo social, acredito que uma prtica presencial em grupo seja mais recomendada do
que uma prtica individual. Mesmo que o yoga seja, fundamentalmente, uma tcnica feita
para trabalhar o indivduo e no pressuponha homogeneidade, o ambiente de encontro
com pessoas que enfrentam as mesmas dificuldades pode ser salutar e proporcionar bem
estar e suporte emocional para os praticantes.
Com relao tcnica empregada, o Hatha Yoga suave pode ser seguramente
recomendada para uma interveno, utilizando-se de posturas de fcil execuo e
adaptao que trabalhem fundamentalmente o alongamento e o relaxamento muscular.
Em seguida, interessante praticar tcnicas respiratrias, em um primeiro momento, e em
um segundo momento, introduzir os pranayamas propriamente ditos. Posturas de
relaxamento, em especial Savasana, que sero o centro da prtica, comeam com tempos
de 7 a 10 minutos e, conforme os praticantes se familiarizam e sentem-se mais vontade,
elas tornam-se progressivamente mais longas e profundas. Aps o relaxamento, o
ambiente est favorecido para uma prtica de meditao, portanto sugiro que se inicie
com 5 minutos, e este tempo aumenta progressivamente conforme a habilidade dos
praticantes for se aprimorando.
O tempo inicial sugerido da prtica presencial de 60 minutos, 1 vez por semana,
chegando-se ao mximo de 90 minutos no decorrer da interveno. A prtica domiciliar
fundamental, e para aferio de resultados qualitativos consistentes, a sugesto de no
mnimo mais trs vezes na semana, durante pelo menos 30 minutos, com material de
udio e impresso de qualidade para o suporte da prtica, bem como um dirio de
constncia e percepes da prtica domiciliar a ser preenchido pelos participantes.
Sugiro mecanismos de aferio de resultados qualitativos nos domnios do stress
psicolgico, qualidade de vida e percepo subjetiva de mudanas, que podem ser
estabelecidos em conjunto com os profissionais de apoio psicolgico e psiquitrico que
atendem esse pblico, a partir de uma investigao profunda, realizada a partir de
questionrios abertos e entrevistas, das principais necessidades e expectativas dos
cuidadores a serem atendidos, que so renovados conforme a durao de cada fase da
interveno, a ser determinada a partir da percepo real das mudanas que ocorrem na
carreira do cuidador (caregiver career). A escuta ativa do grupo atendido precisa ser
mantida e as estratgias de ao da interveno constantemente reavaliadas e
reconfiguradas de acordo com a necessidade do momento.

22

Fundamentalmente, vislumbro a possibilidade de uma interveno como esta ser

parte complementar de um programa mais abrangente de cuidados com o cuidador, aliado
a terapias psicolgicas individuais e em grupo e ao tratamento clnico convencional, onde
haja uma integrao constante por parte dos profissionais envolvidos, tanto no dilogo
quanto nas sugestes de intervenes e mudanas das mesmas ao longo do tempo. Os
locais de ao da interveno podem ser tanto instituies clnicas quanto associaes de
apoio aos cuidadores e pacientes, onde os cuidadores possam se sentir acolhidos e
seguros de que seus pacientes esto sendo bem cuidados enquanto praticam, e onde
podem contar, em um mesmo lugar, com uma equipe multidisciplinar de promoo de
sade.
O yoga entra aqui como um lugar de promoo de um ambiente de reconexo
essencial, de tranquilidade, silncio e dilogo interno, onde o cuidador pode aprender
gradativamente a dar um significado positivo ao seu papel junto a seu familiar doente,
aceitar sua condio e lidar com a fatalidade da irreversibilidade da demncia e das
mudanas que ela causa de maneira mais equilibrada, realista e amorosa. E tambm pode
voltar o olhar para si prprio no sentido de reencontrar-se e valorizar-se como indivduo
independente, com identidade e vida prprias, percebendo-se como agente de mudanas
de sua prpria vida, com poder para promover o auto-cuidado, o gerenciamento de suas
emoes e aes, e transformar sua realidade de dentro para fora, habilidades que so
perdidas quando ele est envolvido e impactado pelo stress de sua situao como
cuidador. O yoga proporciona, fundamentalmente, um espao e um tempo de autoconhecimento e reconexo consigo mesmo e uma possibilidade de reconexo com seu
parente que sofre de demncia, talvez reaproximando ambos, atravs do silncio e da
aceitao acolhedora. Portanto, proporciona sade. E quem cuida precisa ser bem
cuidado para poder cuidar melhor, de si e do outro.

Agradecimentos: coordenadores e professores do Einstein, meus colegas de turma, Marcos Rojo, Elisa
Kozasa, Judith Hanson Lasater, Miila Derzett, Raquel Peres, Roberto Serafim Simes, Fernando Gomez
Carmona, Maria Cristina R. C. Carmona, Nelson Raposo de Mello Jr., Marco Antonio Bortoletto, Sandra
Lessa, Jlia Moura, Nei Zigma, e especialmente minha tia Natividad Assuncin, inspiradora desse trabalho,
que cuidou por 12 anos de minha av Lola, com Alzheimer, e que parte para sua segunda jornada como
cuidadora, agora com seu marido Antonio, portador da mesma enfermidade.

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