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TEMA 8.
HIPERGLUCEMIA.
J. M. Garrido Miranda.
1. CONCEPTO.
La hiperglucemia es un trastorno metablico frecuente en los nios en las salas
de urgencia y en unidades de cuidados intensivos. Adems, puede ser un marcador
biolgico de mal pronstico.
En primer lugar nos ocuparemos de la hiperglucemia en el contexto de una
cetoacidosis diabtica, y, a continuacin, trataremos el coma hiperglucmico no
cetsico y otras hiperglucemias.
2. CETOACIDOSIS DIABTICA.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro clnico caracterizado por
hiperglucemia, generalmente mayor de 250 mg./dl. (13,9 mmol./l.), acompaada
de un pH sanguneo menor de 7.30 y/o bicarbonato menor de 15 mEq./l., junto
con deshidratacin y presencia de cetonemia y cetonuria. Es la principal causa de
mortalidad en nios y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1.
2.1. Fisiopatologa.
La hiperglucemia se produce por el descenso de la utilizacin perifrica de
glucosa y por el incremento de la neoglucognesis y la glucogenolisis heptica (la
glucogenolisis en mucha menor medida, pues las reservas de glucgeno son mnimas
en la hipoinsulinemia crnica).
El descenso de la utilizacin perifrica de glucosa se debe al dcit de insulina.
La insulina es una hormona polipeptdica secretada por las clulas beta del pncreas,
bajo estmulos beta-adrenrgicos y parasimpticos. La regulacin de su secrecin est
mediada por la hiperglucemia va elevacin del AMPc.
La accin de la insulina es anabolizante y acta bsicamente en tres tejidos:
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La acidosis condiciona una elevacin del calcio inico, y una mayor eliminacin
de calcio por orina.
Alteraciones del magnesio.
Puede aparecer hipomagnesemia debida a las prdidas urinarias por glucosuria
y acidosis.
Las alteraciones del calcio y del magnesio generalmente no producen clnica
relevante.
Acidosis.
Se debe al incremento en la produccin de cetocidos (acetoactico y betahidroxibutrico), que son responsables tambin del incremento del anin gap. De
los tres cuerpos cetnicos que se producen en la cetoacidosis: beta-hidroxibutirato,
acetoactico y acetona, slo los dos primeros son cidos y slo los dos ltimos
son cetonas. Los mtodos comerciales para determinar la cetonuria se basan en la
reaccin del nitroprusiato, en la que el acetoactico, y, en menor medida, la acetona,
pero no el beta-hidroxibutrico, producen un color prpura, cuya intensidad es una
estimacin cualitativa del grado de cetosis. En condiciones normales, la proporcin
beta-hidroxibutrico/acetoactico es de 3-4/1, pero durante la CAD grave la proporcin
puede ser de 15 incluso mayor, sobre todo si hay hipoxemia tisular; de forma que,
si no se determinan especcamente los niveles de beta-hidroxibutrico, el grado de
cetosis puede ser subestimado. Cuando el tratamiento reestablece el metabolismo
oxidativo, se incrementan los niveles de acetoactico y de acetona, de forma que
puede, en ocasiones, detectarse una mayor presencia de cuerpos cetnicos, pese a que,
en realidad, estn disminuyendo. La cetona es eliminada por la orina y la respiracin
(fetor cetonmico).
La acidosis en la CAD se debe tambin a la acidosis lctica producida por la
gliclisis anaerobia secundaria a hipoperfusin y/o hipovolemia.
Mucho menos frecuente es la aparicin de acidosis hiperclormica, debida a
aportes excesivos de cloro al rehidratar, con eliminacin excesiva de bicarbonato por
orina, incrementndose la reabsorcin de cloro para mantener la electroneutralidad.
2.2. Clnica.
El nio con CAD suele estar deshidratado, ojeroso, hipotrmico, y con
vasoconstriccin por la hipovolemia, aunque es poco frecuente que presente
hipotensin arterial. Las manifestaciones clnicas de la cetosis y la acidosis son:
dolor abdominal, fetor cetonmico, vmitos y respiracin de Kussmaul. La afectacin
neurolgica produce obnubilacin progresiva y coma.
El edema cerebral es una complicacin poco frecuente, pero con elevada
mortalidad. Puede aparecer al inicio de la CAD, aunque es ms frecuente en las
primeras 24-48 horas de tratamiento. Se caracteriza por obnubilacin, cefalea progresiva
y periodos de agitacin. Evoluciona a coma profundo con signos de descerebracin. El
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y as sucesivamente.
Desde el inicio del tratamiento se pone dicha perfusin por una va diferente de la
del suero de rehidratacin o por esa misma va en Y. Se comienza la perfusin a un ritmo
de 10 mcg./mto., las modicaciones posteriores se harn en relacin a los controles
de glucemia, para mantener la glucemia en torno a 200 mg./dl. Las modicaciones
se suelen hacer de 2 en 2 mcgotas. Si en 1-2 horas la glucemia no desciende ms del
10% se incrementar la perfusin de 2 en 2 mcgotas./mto. si se precisa. La glucemia
no debe descender ms de 100 mg./dl., por hora.
La insulina IV debe mantenerse hasta alcanzar la correccin metablica, despus
continuar con insulina subcutnea. No parar la perfusin IV de insulina hasta 30
minutos despus de la primera dosis de insulina regular subcutnea.
Fluidoterapia:
1 Fase (1-2 hora): si shock: suero salino siolgico hasta 40 cc./kg., o ms
si se precisa en 1-2 horas hasta lograr la estabilidad hemodinmica.
Si no shock: suero salino siolgico a 10 cc./kg., en 1 hora.
Asociar bicarbonato 1 molar en el suero siolgico si existe acidosis metablica
grave: 1 mEq./kg. si pH < 7 2 mEq./kg. si pH < 6,9.
Aadir en la 2 hora en el suero potasio: 40 mEq./l. (20 mEq. como ClK y 20
como PO4K) excepto si: hipercaliemia inicial (K > 5 mEq./l.), insuciencia renal,
shock (poner slo 20 mEq./l.).
Gluconato clcico al 10%: 34 cc./m2/24 horas administrados de forma intravenosa
lenta intermitente, cada 4-6 horas desde el inicio.
2 Fase: hasta pH de 7,3 y/o EB > 15, correccin de la deshidratacin grave
y estabilizacin de la glucemia.
El total de lquidos a administrar en esta fase son las necesidades de mantenimiento
ms el dcit, calculando un dcit de un 5 a un 10% segn el grado de deshidratacin.
El dcit, segn algunos autores, se repone en 24 horas, el 50% en las 8 primeras
horas y la otra mitad en las restantes. Para otros, debe corregirse en 36 horas,
especialmente en las deshidrataciones graves, reponiendo la mitad en 12 horas y la
otra mitad en las 24 horas siguientes. Las necesidades de mantenimiento se calculan
multiplicando las necesidades basales por un factor de correccin (F) que vara segn
el grado de deshidratacin: en deshidrataciones moderadamente graves F=1,5 y en
deshidrataciones muy graves F=2.
La composicin del lquido a administrar ser:
Por cada 1.000 cc., de suero glucosado al 5-10% (segn las necesidades):
Na: 70 mEq./l. (35 cc. de NaCl 2 M.). Aumentar hasta 125 mEq./l., de Na si:
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