Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A DENGAN
KEJANG DEMAM DI RUANG MELATI
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
oleh
Haidar Dwi Pratiwi
NIM 112310101012
: Melati
Dx. Medis
: Kejang Demam
No. Reg.
: 56-64-13
Tgl/Jam Pengkajian
: 27 Mei 2014
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
: An. A
3. Jenis kelamin
: Laki-Laki
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
:-
6. Alamat
: Curahdami - Bondowoso
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
: 27 Mei 2014
9. Diagnosa medik
: Kejang Demam
:-
: Jumali
b. Usia
: 42 tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan
: Buruh tani
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Curahdami - Bondowoso
2. Ibu
a. Nama
: Mutmainah
b. Usia
: 39 tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Curahdami - Bondowoso
USIA
-
HUBUNGAN
-
STATUS KESEHATAN
-
B.
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di Bidan Desa
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu yaitu seluruh badan
bengkak pada usia kehamilan 7 bulan
c. Riwayat terkena radiasi : d. Riwayat berat badan selama hamil : berat badan ibu naik 30 kg sampai usia
kehamilan 9 bulan
e. Riwayat Imunisasi TT : Imunisasi TT di RS
f. Golongan darah ibu : A
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSU. Dr. H. Koesnadi Bondowoso
b. Jenis persalinan : Spontan B
c. Penolong persalinan : Bidan rumah sakit dr. Koesnadi
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : 3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal
APGAR : 10 (Normal)
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami asfiksia maupun distosia bahu
Klien pernah mengalami penyakit : batuk pilek pada usia 6 bulan diberikan
obat batuk pilek oleh bidan
C.
Pasien
Ket :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Tinggal serumah
Jenis imunisasi
1.
BCG
2.
DPT (I,II,III)
3.
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
Waktu
pemberian
Usia 2 bulan
Usia 2 bulan,
4 bulan,
6 bulan
Lahir, usia 2
bulan, 4 bulan,
dan 6 bulan
Usia 9 bulan
Lahir,
usia 2 bulan,
4 bulan, dan 6
bulan
Frekuensi
-
Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 8 kg
2. Panjang badan : 70 cm
3. Waktu tumbuh gigi : pasien belum tumbuh gigi
B.
5. Berjalan
Pemberian ASI
Pasien minum ASI setelah keluar dari rumah sakit
B.
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
5 hari
Jenis Nutrisi
Susu formula
Lama Pemberian
5 hari
0-6 bulan
ASI
6 bulan
7-9 bulan
2 bulan
Pengasuh anak : pasien diasuh langsung oleh orang tuanya dan nenek
kakeknya
Kegiatan keagamaan : -
Perasaan orang tua saat ini : orang tua pasien mengatakan sedih karena
anaknya sakit, orang tua pasien mengatakan takut terjadi apa-apa dengan
anak pertamanya
Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua tampak selalu menemani
pasien di rumah sakit setiap hari
Yang akan tinggal dengan anak : orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien masih belum dapat berkomunikasi verbal dengan orang lain
X. Aktivitas sehari-hari
A.
Nutrisi
1.
Kondisi
Selera makan
Sebelum Sakit
Baik
2.
3.
Porsi
Jenis makanan
4.
Frekuensi makan
1
Bubur, biskuit, pisang
kukus
2-3 kali
B.
Saat Sakit
Sedikit berkurang
karena muntah dan saat
panas
Bubur
2-3 kali
Cairan
1.
Kondisi
Jenis minuman
Sebelum Sakit
Susu, air putih
Saat Sakit
Susu, air putih
2.
Frekuensi minum
7-10 kali
7-10 kali
C.
Kondisi
Tempat
Sebelum Sakit
Jamban rumah
Saat Sakit
Toilet RS
pembuangan
Padat
Frekuensi
(waktu)
Pasien
tidak
3.
Konsistensi
mengalami
4.
Kesulitan
5.
D.
Obat pencahar
kesulitan
tidak
pernah
menggunakan
obat
pencahar
tidak
pernah
menggunakan
obat
pencahar
Istirahat tidur
Kondisi
Jam tidur
1.
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Siang
9-10 jam/hari
9-10 jam/hari
Malam
1-2 jam/hari
1-2 jam/hari
Teratur
Teratur
2.
Pola tidur
3.
Menetek
tidur
4.
Kesulitan tidur
E.
minum
Olah Raga
1.
Kondisi
Program olah raga
2.
Jenis
dan
frekuensi
3.
Kondisi
olah raga
setelah
Sebelum Sakit
-
Saat Sakit
-
F.
Personal Hygiene
1.
2.
Kondisi
Mandi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
- Cara
Dimandikan keluarga
- Frekuensi
2 kali
2 kali
- Alat mandi
Cuci rambut
- Frekuensi
Setiap hari
- Cara
Bersamaan
Setiap hari
dengan
mandi
3.
Gunting kuku
- Frekuensi
Seminggu sekali
- Cara
Dilakukan
Belum
pernah
sejak
oleh masuk RS
keluarga
4.
Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
gigi
gigi
G.
Aktifitas/Mobilitas Fisik
1.
2.
Kondisi
Kegiatan
sehari-
Sebelum Sakit
Digendong dan jalan-
Saat Sakit
Tidur dirumah sakit
hari
Pengaturan jadwal
Gendongan
harian
3.
Penggunaan
alat
bantu aktifitas
oleh
ibu
atau ayahnya
4.
Kesulitan
pergerakan tubuh
H.
Rekreasi
1.
Kondisi
Waktu senggang
Sebelum Sakit
Jalan-jalan dekat rumah
keluarga
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
: Baik
: Compos mentis
: - mmHg
b. Denyut nadi
: 146x / menit
c. Suhu
: 38,4 o C
d. Pernapasan
: 32 x/ menit
Saat Sakit
Di rumah sakit
4. Berat Badan
: 8 kg
5. Panjang Badan : 70 cm
6. Status Gizi Anak
: Baik
-3 SD
-2 SD
10
6,6
7,4
Sumber: Kemenkes RI (2011)
9,2
10,2
2 SD
3 SD
11,4
12,7
7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut
: hitam kecoklatan
b. Penyebaran
: merata
c. Mudah rontok
: tidak
: tidak ada
: tidak ada
: halus
8. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah
: oval
c. Gerakan abnormal
:-
: tidak ada
Data lain
:-
9. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra
: tidak edema
b. Sklera
: tidak ikterus
c. Konjungtiva
: anemis
d. Pupil
rangsangan cahaya
e. Posisi mata
: simetris
: simetris
: melengkung keatas
i. Keadaan visus
:-
j. Penglihatan
: tidak kabur
Palpasi
Tekanan bola mata
Data lain
:-
b. Bentuk hidung
: simetris
: tidak ada
Data lain
:-
11. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga
: tidak ada
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne
:-
b. Weber
:-
c. Swabach
:-
Pemeriksaan vestibuler
:-
Data lain
tepukan
12. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi
: tidak sianosis
: basah
Kemampuan bicara
masih
dapat
mama..papa..
Data lain
:-
13. Tenggorokan
a. Warna mukosa
: merah muda
b. Nyeri tekan
c. Nyeri menelan
14. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid
: tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak
:-
menyebutkan
: simetris
b. Irama pernafasan
: reguler
:-
Palpasi
a. Vokal fremitus
:-
b. Massa / nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas
: Vesikuler
b. Suara tambahan
:-
Perkusi : sonor
Data lain
:-
16. Jantung
Palpasi
Ictus cordis
: 4-5 kiri
Perkusi
Pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I
: terdengar BJ 1 tunggal
b. BJ II
: terdengar BJ 2 tunggal
c. BJ III
:-
:-
Data lain
:-
17. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit
:-
b. Lien
c. Nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik
: 10x/menit
Perkusi
a. Tympani
: lambung tympani
b. Redup
: hepar redup
Data lain
:-
18. Genitalia dan Anus : tampak bersih dan tidak ada kelainan
19. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri
- Pergerakan abnormal
:-
:5
: normal
- Koordinasi gerak
: gerak terkoordinasi
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : positif
- Triceps kanan / kiri : positif
c. Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
: positif
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : belum dapat berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
:5
: normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri
: positif
: positif
: positif
- Rangsang suhu
: positif
- Rasa raba
: positif
- Data lain
:-
: tidak terkaji
b.
c.
: positif
: simetris
: normal
- Sensibilitas / sensori
: positif
- Refleks dagu
: tidak terkaji
- Refleks cornea
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: positif
- Refleks muntah
: positif
: positif
: negatif
d. Refleks Lasegu
: negatif
ANALISA DATA
Tang
gal
No
26-
05-
Data Fokus
DS :
Problem
Etiologi
Hipertermi
Hipertermi
Suhu tubuh
meningkat
Peningkatan
metabolisme tubuh
Peningkatan
aktivitas otot
Gerakan abnormal
Kejang
1. Keluarga pasien
2014
Tanda
Tangan
Mahasiswa
Haidar
3. Pasien tampak
dikompres di dahi dan
kedua ketiaknya
26052014
DS :
1. Keluarga pasien mengeluh
anaknya sering tidur
DO:
1. Pasien tampak tidur saat
perawat datang
2. Konjungtiva anemis
3. Hasil cek laboratorium
didapatkan HB 6,0 g
(Normal P:14-18 W:1215)
Risiko
Resiko
ketidakefektifan
Ketidakefe
perfusi jaringan otak
ktifan
Perfusi
Resiko kerusakan sel
neuron otak
Jaringan
Otak
Hipoksia,
hiperkapnia
Perubahan suplai
darah dan oksigen ke
seluruh organ tubuh
Haidar
25052014
DS :
1. Orang tua pasien
mengatakan sedih karena
anaknya sakit
2. Orang tua pasien
mengatakan takut terjadi
apa-apa dengan anak
pertamanya
DO :
1. Pasien tampak sering
bertanya kepada perawat
tentang penyakit anaknya
Ansietas
Ansietas
Kurang terpapar
informasi
Demam, takipnea,
kejang
Perubahan status
kesehatan
Haidar
Tanggal
Muncul
No
26-5-2014
Diagnosa Keperawatan
26-5-2014
perubahan
Haidar
tubuh
Ansietas berhubungan dengan kurangnya
terpapar informasi tentang penyakit
Haidar
Diagnosa
Keperawatan
Hipertermi
Tujuan:
berhubungan
peningkatan
metabolisme tubuh
dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam.
Kriteria Hasil:
a. Melaporkan panas
berkurang
b. Suhu 36,7-37,7 derajat
Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Pantau suhu pasien
2. Beri dan anjurkan pasien
untuk kompres hangat pada
dahi, lipatan paha dan aksila
3. Anjurkan pasien untuk
memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
4. Beri dan anjurkan pasien
untuk banyak minum untuk
menghindari dehidrasi
5. Kolaborasi dengan tim medis
Rasional
1. suhu 38,9-41,1 oC menunjukkan
proses penyakit infeksius akut
2. Membantu menurunkan panas
tubuh
3. Pakaian tipis dapat mengurangi
evaporasi
4. Peningkatan metabolisme
menyebabkan kehilangan cairan
sehingga beresiko dehidrasi
5. Membantu mengurangi panas tubuh
pasien
Risiko
celcius
Tujuan:
ketidakefektifan
Ketidakefektifan perfusi
perfusi jaringan
otak berhubungan
dengan perubahan
jam.
oksigen ke seluruh
organ tubuh
a. Konjungtiva tidak
anemis
b. HB normal 14-18 g
Ansietas
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
tentang penyakit
Tujuan:
Kecemasan keluarga pasien
dapat berkurang atau hilang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam.
Kriteria Hasil
a. Melaporkan kecemasan
cairan
1. Kaji tingkat kecemasan
tubuh
1. Menentukan tindakan keperawatan
keluarga
2. Kaji tingkat pengetahuan
pasien
3. Anjurkan keluarga untuk
penyakit
3. Membantu keluarga dalam
berkurang
b. Ekspresi wajah menjadi
tenang dan rileks
sedang dialami
keluarga
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Kejang demam
Waktu
Implementasi
Paraf
Evaluasi
27 Mei
12.00 WIB
2014
S: keluarga pasien
frekuensi pernapasan
panas
Haidar
2014
28 Mei
konjungtiva anemis
A: masalah keperawatan
S: keluarga pasien
frekuensi pernapasan
menurun
Haidar
A: masalah keperawatan
menyerap keringat
P: Intervensi dilanjutkan