La obesidad en los adultos: la terapia diettica

Actual revisin de la literatura a travs de: julio 2015 | Este tema

ltima actualizacin: 19 de junio 2015.
INTRODUCCIN - El manejo ptimo del sobrepeso y la obesidad requiere una
combinacin de dieta, ejercicio y modificacin de la conducta. Adems, algunos
pacientes eventualmente requieren tratamiento farmacolgico o la ciruga
baritrica. El riesgo de sobrepeso con el tema debe ser evaluado antes de
comenzar cualquier programa de tratamiento.La seleccin de tratamiento,
entonces
se
puede
hacer
utilizando
una
evaluacin
beneficioriesgo (figura 1). La eleccin del tratamiento depende de varios factores,
incluyendo el grado de preferencia sobrepeso u obesidad y el paciente.
OBJETIVOS DE LA PRDIDA DE PESO - Es importante establecer metas
cuando se habla de un programa de prdida de peso de la dieta con un
paciente individual. Un objetivo inicial de prdida de peso de 5 a 7 por ciento
del peso corporal es realista para la mayora de los individuos.
El primer gol para cualquier persona con sobrepeso es prevenir la ganancia
de peso y mantener el peso corporal estable (dentro de 5 libras de su nivel
actual).
El objetivo del mdico es identificar y revisar con el paciente una meta
realista de prdida de peso. La mayora de los pacientes tienen una meta de
prdida de peso de 30 por ciento o ms por debajo del peso actual, que no es
realista [1].
Un programa exitoso dar lugar a una prdida de peso de ms de 5 por
ciento del peso inicial [2]. Una prdida de peso de ms de 5 por ciento puede
reducir los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, tales como la
dislipidemia, la hipertensin y la diabetes mellitus [3]. En el Programa de
Prevencin de la Diabetes, un ensayo multicntrico en pacientes con
intolerancia a la glucosa, la prdida de peso del 7 por ciento redujo la tasa de
progresin de intolerancia a la glucosa a la diabetes en un 58 por ciento [4].
Prdida del 5 por ciento del peso corporal inicial y el mantenimiento de esta
prdida es un buen resultado mdico, incluso si el sujeto no llega a su "sueo"
de peso.
Aunque una meta muy difcil de alcanzar, un ndice de masa corporal (IMC)
entre 20 y 25 kg / m 2 pone el tema en la categora de riesgo ms
baja (tabla 1 y figura 1).
ENERGA ALIMENTARIA
El ritmo de prdida de peso - La tasa de prdida de peso est
directamente relacionado con la diferencia entre los requisitos de admisin de
la energa y de la energa del sujeto. La reduccin de la ingesta de caloras por
debajo de los resultados de gasto en una tasa inicial predecible de prdida de
peso que est relacionado con el dficit de energa[5,6]. Sin embargo, la

prediccin de la prdida de peso para un sujeto individual puede ser difcil

debido a la marcada variabilidad interindividual en la composicin inicial del
cuerpo, la adherencia y el gasto de energa [5,7]. Registros de alimentos son a
menudo inexactas. La mayora de las personas de peso normal menores de
informe lo que comen en un 10 a 30 por ciento, mientras que las personas con
sobrepeso menores de informe por 30 por ciento o ms [8].Adems, las
necesidades de energa estn influenciados por inquietud, gnero, edad, y los
factores genticos [5,9].Como ejemplos:
Los hombres pierden ms peso que las mujeres de estatura y peso cuando se
cumpla con el consumo de una dieta dada porque los hombres tienen ms
masa magra corporal, menor porcentaje de grasa corporal y el gasto de
energa, por lo tanto superior similar.
sujetos mayores de ambos sexos tienen un menor gasto de energa y por lo
tanto pierden peso ms lentamente que los sujetos ms jvenes; tasa
metablica disminuye en aproximadamente un 2 por ciento por dcada
(alrededor de 100 kcal / dcada) [10].
La importancia de los factores genticos se ilustra con un estudio de parejas
de gemelos varones idnticos que fueron sobrealimentados para inducir el
aumento de peso [11]. Doce pares de gemelos fueron sobrealimentados por
1.000 kcal / da para 84 de 100 das. El grado de aumento de peso en una
constante de incremento de caloras en la dieta vari ampliamente entre los
pares de gemelos (de 4,3 a 13,3 kg), de hecho, haba tres veces la varianza
para tanto el peso y la masa grasa entre los pares de gemelos en comparacin
con los que dentro de la pares de gemelos.
Aproximadamente 22 kcal / kg se requiere para mantener un kilogramo de
peso corporal en un adulto normal. Por lo tanto, el gasto de energa prevista o
calculada para una mujer que pesa 100 kg es de aproximadamente
2.200 kcal / da.La variabilidad de 20 por ciento podra dar a las necesidades
de energa de hasta 2.620 kcal / da o tan bajas como 1.860 kcal / da. Un
dficit promedio de 500 kcal / da debe dar lugar a una prdida de peso inicial
de aproximadamente 0,5 kg / semana (1 lb / semana). Sin embargo, despus
de tres a seis meses de prdida de peso, se producen adaptaciones de gasto
energtico, que la respuesta de peso corporal a un cambio dado en la ingesta
de energa, disminuyendo as la prdida de peso en curso lento [7].
Hay varios mtodos para estimar formalmente el gasto de energa; le
sugerimos que utilice los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (tabla 2). Este mtodo permite una estimacin directa de la tasa
metablica en reposo (RMR) y el clculo del requerimiento diario de energa. El
bajo nivel de actividad (1,3 x RMR) incluye temas que llevan una vida
sedentaria. El alto nivel de actividad (1,7 x RMR) se aplica a los que estn en
puestos de trabajo que requieren mano de obra o de los pacientes con los
programas regulares diarios de ejercicio fsico [12].
El mantenimiento de la prdida de peso - Es importante que el sujeto con
sobrepeso a entender que para lograr y mantener la prdida de peso se hace

difcil por la reduccin en el gasto de energa que es inducida por la prdida de

peso (figura 2) [13]. Mantenimiento de la prdida de peso es tambin difcil
debido a los cambios en las seales hormonales perifricos que regulan el
apetito. Pptidos gastrointestinales, como la grelina, que estimula el apetito, y
el polipptido inhibidor gstrico, lo que puede promover el almacenamiento de
energa, aumentar despus de la prdida de peso inducida por la dieta. Otros
mediadores circulantes que inhiben la ingesta (por ejemplo, leptina, pptido
YY, colecistoquinina, polipptido pancretico) disminuir. Estas adaptaciones
hormonales que favorecen el aumento de peso persisten durante al menos un
ao despus de la prdida de peso inducida por la dieta [14].
TIPOS DE DIETAS - El consenso general es que el exceso de la ingesta de
caloras de cualquier fuente, asociado a un estilo de vida sedentario, provoca
aumento de peso y la obesidad. El objetivo de la terapia de la dieta, por lo
tanto, es reducir el nmero total de caloras consumidas. Un determinante
principal de la prdida de peso parece ser el grado de adherencia a la dieta,
independientemente de la composicin de macronutrientes en particular [1518 de]. Por lo tanto, se sugiere elegir un plan de dieta o comer en base a las
preferencias del paciente, lo que puede mejorar la adherencia a largo plazo.
Dietas convencionales se definen como aquellos con necesidades de energa
por encima de 800 kcal / da [19]. Estas dietas se dividen en los siguientes
grupos:
hipocalricas equilibradas dietas / porciones controladas dietas
Las dietas bajas en grasa
Las dietas bajas en carbohidratos
dieta mediterrnea
Las dietas de moda (dietas involucran combinaciones inusuales de alimentos o
comer secuencias) son muy populares, pero slo por un corto perodo de
tiempo. La mayora de las dietas de moda no son sostenibles en el largo
plazo [20].
Programas de prdida de peso comerciales y programas basados en Internet se
discuten en otros lugares.
Equilibradas dietas bajas en caloras - Planificacin de una dieta requiere
la seleccin de una ingesta calrica y luego seleccin de alimentos para
satisfacer esta aspiracin. Es conveniente comer alimentos con los nutrientes
adecuados, adems de protenas, carbohidratos y cidos grasos esenciales. Por
lo tanto, las dietas de reduccin de peso deben eliminar el alcohol, las bebidas
que contienen azcar y dulces ms altamente concentrados porque no pueden
contener cantidades adecuadas de otros nutrientes, adems de la energa.
Desglose de algunas protenas es de esperar durante la prdida de
peso. Cuando el peso aumenta como resultado de comer en exceso,
aproximadamente el 75 por ciento de la energa extra se almacena como grasa

y el 25 por ciento restante como tejido magro. Si el tejido magro contiene 20

por ciento de protena, a continuacin, 5 por ciento de la ganancia de peso
adicional sera protena. Por lo tanto, se debe prever que durante la prdida de
peso, al menos 5 por ciento de prdida de peso ser protenas. Una
caracterstica deseable de cualquier dieta baja en caloras, sin embargo, es que
resulta en la prdida ms baja posible de la protena, reconociendo que esto no
ser de menos de 5 por ciento del peso que se pierde.
Dietas de porciones controladas - Un enfoque simple para proporcionar
una dieta de caloras controladas es el uso de los alimentos envasados
individualmente, como frmula de bebidas dietticas utilizando dietas en polvo
o lquidos frmula, barras nutritivas, alimentos congelados y comidas preempaquetados que pueden almacenarse en la temperatura ambiente como la
principal fuente de nutrientes.
Comidas bajas en caloras congelados que contienen 250 a 350 kcal /
paquete puede ser una manera conveniente y nutritiva para hacer esto. Hemos
recomendado a menudo el uso de dietas con frmula o barras de desayuno
para el desayuno, las dietas con frmula o un almuerzo entrante congelado
para el almuerzo, y un plato de caloras controladas congelada con verduras
adicionales para la cena. De esta manera, es posible obtener un 1500/00 kcal
caloras controladas por dieta del da. En un estudio de cuatro aos este
enfoque dio lugar a la prdida temprana de peso inicial, que luego se
mantuvo [21]. No recomiendo el uso de dietas frmula sola porque no
proporcionan variedad nutricional adecuado.
Las dietas bajas en grasa - Las dietas bajas en grasa son otra estrategia
estndar para ayudar a los pacientes a perder peso, y casi todas las directrices
dietticas recomiendan una reduccin en la ingesta diaria de grasas y el 30 por
ciento de la ingesta de energa o menos [22]. En un meta-anlisis de ensayos
que compararon las dietas bajas en grasa (normalmente de 20 a 25 por ciento
de la energa de las grasas) con un grupo de control de consumo de una dieta
normal o una dieta grasa medio (por lo general de 35 a 40 por ciento de la
energa), hubo mayor peso prdida (aproximadamente 3 kg) con bajo
contenido
de
grasa
en
comparacin
con
las
dietas
gordas
moderadas [23]. Adems, un informe seal que las personas que mantienen
con xito su peso reducido adoptar varias estrategias, una de las cuales estaba
comiendo una dieta baja en grasa [24].
Una baja en grasa patrn de dieta con carbohidratos saludables no est
asociado con el aumento de peso. Esto fue ilustrado por de la Mujer Iniciativa
de Salud Diettica Modificacin de prueba de 48,835 mujeres
posmenopusicas ms de 50 aos de edad que fueron asignados al azar a una
intervencin diettica que incluy sesiones grupales e individuales para
promover una disminucin en la ingesta de grasas y el aumento de frutas,
vegetales, y el consumo de granos (hidratos de carbono saludables), pero no
incluyen la prdida de peso o metas de restriccin calrica, o un grupo de
control que recibi slo los materiales educativos en la dieta [25]. Despus de

un promedio de 7,5 aos de seguimiento, se observaron los siguientes

resultados:
Las mujeres en el grupo de intervencin perdieron peso en el primer ao
(media de 2,2 kg) y mantienen el peso ms bajo que las mujeres de control en
7,5 aos (diferencia de 1,9 kg a un ao, y 0,4 kg a 7,5 aos).
No tendencia hacia el aumento de peso se observ en el grupo de
intervencin general, o cuando estratificado por edad, etnia, o el ndice de
masa corporal.
La prdida de peso se relaciona con el nivel de consumo de grasas y fue
mayor en mujeres que disminuyeron su porcentaje de energa de la grasa
ms. Una tendencia similar, pero en menor fue visto con un mayor consumo de
frutas y hortalizas.
Una dieta baja en grasa puede implementarse de dos maneras. En primer
lugar, el dietista puede proporcionar el tema con planes de mens especficos
que hacen hincapi en el uso de la reduccin de alimentos ricos en
grasas. Como una gua, si un alimento "funde" en la boca, es probable que
tenga grasa en ella. En segundo lugar, los sujetos pueden ser instruidos en
contar los gramos de grasa como una alternativa a la cuenta de caloras. La
grasa tiene 9,4 kcal / g. Por lo tanto, es muy fcil de calcular el nmero de
gramos de grasa un sujeto puede comer para cualquier nivel dado de consumo
de energa.
Muchos expertos recomiendan mantener caloras de la grasa hasta por debajo
de 30 por ciento de las caloras totales.En trminos prcticos, esto significa
comer unos 33 gramos de grasa por cada 1000 caloras en la dieta. Por
simplicidad, utilizo 30 g de grasa o menos por cada 1.000 kcal. Para una dieta
de 1,500 caloras, esto significara alrededor de 45 gramos o menos de grasa,
lo que puede ser contado utilizando las etiquetas de informacin nutricional en
los envases de alimentos.
Las dietas bajas en carbohidratos - Los defensores de las dietas bajas en
carbohidratos han argumentado que la creciente epidemia de obesidad puede
ser en parte debido a la baja en grasa, dietas altas en carbohidratos. Pero esto
puede ser dependiente del tipo de hidratos de carbono que se comen, tales
como aperitivos de energa densa y azcar o alta fructosa que contiene
bebidas.
El contenido de carbohidratos de la dieta es un determinante importante de
corto plazo (menos de dos semanas) la prdida de peso. Bajo (60 a 130 gramos
de hidratos de carbono) y las dietas muy bajas en carbohidratos (0 a <60
gramos) han sido populares desde hace muchos aos [19]. Restriccin de
hidratos de carbono conduce a la movilizacin de glucgeno y, si la ingesta de
carbohidratos es menor que 50 g / da, la cetosis se desarrollar. La prdida
rpida de peso se produce, sobre todo debido a la degradacin del glucgeno y
la prdida de lquidos en lugar de la prdida de grasa.

Dietas de bajos y muy bajos en hidratos de carbono son ms eficaces para la

prdida de peso a corto plazo que las dietas bajas en grasa, aunque
probablemente no para la prdida de peso a largo plazo. Un meta-anlisis de
cinco ensayos encontr que la diferencia en la prdida de peso a los seis
meses, lo que favorece la baja en carbohidratos sobre la dieta baja en grasas,
no se mantuvo a los 12 meses [26].
Las dietas bajas en carbohidratos pueden tener otros efectos beneficiosos en
cuanto a riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades
coronarias y algunos tipos de cncer, en especial si se presta atencin al tipo y
la cantidad de hidratos de carbono. Una dieta baja en carbohidratos puede
implementarse de dos maneras, ya sea mediante la reduccin de la cantidad
total de carbohidratos o por el consumo de alimentos con un ndice glucmico
bajo o carga glucmica (tabla 3). El ndice glucmico y la carga son revisados
por separado.
Si se opta por una dieta baja en carbohidratos, opciones saludables para la
grasa (mono y poliinsaturadas) y protenas (pescado, nueces, legumbres, y
aves de corral) deben ser alentados debido a la asociacin entre la ingesta de
grasas saturadas y el riesgo de enfermedad coronaria. Durante 26 aos de
seguimiento de las mujeres en el Nurses 'Health Study y 20 aos de
seguimiento de los hombres en el Health Professionals' Follow-up Study, las
dietas bajas en hidratos de carbono en la ms alta en comparacin con el decil
ms bajo para las protenas y las grasas vegetales se asociaron con una menor
mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR] 0,80; IC del 95% 0,75 a
0,85) y la mortalidad cardiovascular (HR 0,77; IC del 95%: 0,68 hasta
0,87) [27]. Por el contrario, las dietas bajas en carbohidratos en la ms alta en
comparacin con el decil ms bajo para la protena y la grasa animal se
asociaron con un mayor por todas las causas (RR 1,23; IC del 95%: 1,11 a 1,37)
y cardiovascular (HR 1,14; IC del 95%: 1,01 a 1,29) de mortalidad.
Dietas altas en protenas - Algunos libros populares recomiendan dietas
altas en protenas [28]. Sin embargo, en los meta-anlisis comparando los
efectos a largo plazo de las dietas bajas en grasa, ya sea con alto o bajo
contenido de protenas, no hubo diferencias significativas en la prdida de
peso, circunferencia de la cintura, los lpidos y la presin arterial [29,30]. Si la
grasa de la dieta se mantiene constante, la energa a partir de fuentes de
hidratos de carbono aumenta a medida que disminuye la energa de protena
en la dieta. Por lo tanto, los pacientes asignados al azar a la baja en grasas,
dieta alta en protenas tuvo ingesta de carbohidratos ms bajos que los
asignados a la baja en grasas, dieta baja en protenas (tpicamente 40 frente a
55 a 65 por ciento de la ingesta diaria de caloras).
Dietas Superior en protenas puede mejorar el mantenimiento del peso, como
lo ilustran los resultados de un estudio de 60 sujetos asignados al azar a una
baja en grasas, alta en protenas versus baja en grasas, dieta alta en
carbohidratos despus de completar un perodo de cuatro semanas muy bajos
dieta de caloras [31]. Entre los sujetos que completaron el estudio de tres

meses (n = 48), el grupo de la dieta alta en protenas tuvo significativamente

mejor mantenimiento de peso (diferencia entre los grupos de 2,3 kg).
Alta ingesta de protenas de la dieta, debido a su carga productora de cido,
aumenta la excrecin urinaria de calcio (con riesgo potencial para la formacin
de la prdida de hueso y piedra de calcio) [32]. Excrecin urinaria de calcio no
parece aumentar la ingesta diettica de cuando aumenta la protena [32-34], y
esto podra representar un riesgo a largo plazo para la nefrolitiasis. Sin
embargo, dos ensayos aleatorios pequeos que consultaron metabolismo seo
encontraron evidencia de que el aumento de protenas en la dieta puede
reducir la resorcin sea [33,34]. Uno de los ensayos encontrados que el
aumento de la absorcin intestinal de calcio fue el principal responsable del
aumento de la excrecin urinaria de calcio y que el calcio excretado no vena
de hueso [34].
Dieta mediterrnea - El trmino dieta mediterrnea se refiere a un patrn
de dieta que es comn en las zonas de cultivo del olivo del
Mediterrneo. Aunque existe cierta variacin en la dieta mediterrnea, hay
algunos componentes comunes que incluyen un alto nivel de grasa
monoinsaturada con relacin a saturado; el consumo moderado de alcohol,
principalmente como el vino; un alto consumo de verduras, frutas, legumbres y
cereales; un consumo moderado de leche y productos lcteos, en su mayora
en forma de queso; y un relativamente bajo consumo de carne y productos
crnicos.
Un meta-anlisis de 12 estudios que incluyeron ocho cohortes encontr que
una dieta mediterrnea se asoci con un mejor estado de salud y la reduccin
de la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, la mortalidad por cncer, y la
incidencia de la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer [35].
Las dietas muy bajas en caloras - Las dietas con niveles de energa de
entre 200 y 800 kcal / da se llaman "las dietas muy bajas en caloras",
mientras que aquellos por debajo de 200 kcal / da puede denominarse dietas
de hambre.La base para estas dietas fue la idea de que cuanto menor sea la
ingesta de caloras ms rpida es la prdida de peso, porque la energa retirada
de depsitos de grasa corporal es una funcin del dficit de energa. El hambre
es la dieta definitiva muy baja en caloras y da lugar a la prdida de peso ms
rpido. Aunque una vez popular, dietas de hambre ahora rara vez se utiliza
para el tratamiento de la obesidad.
Las dietas muy bajas en caloras no se han demostrado ser superiores a las
dietas convencionales para la prdida de peso a largo plazo. En un metaanlisis de seis ensayos que compararon las dietas muy bajas en caloras con
dietas hipocalricas convencionales, la prdida de peso a corto plazo fue
mayor con las dietas muy bajas en caloras (16,1 frente a 9,7 frente al
porcentaje del peso inicial), pero no haba no hay diferencia en la prdida de
peso a largo plazo (6,3 frente a 5,0 por ciento) [36].
Al igual que con todas las dietas, las dietas muy bajas en caloras inicialmente
resultan en la prdida de protenas sustancial de que disminuye con el

tiempo. Otros efectos esperados incluyen la reduccin de la presin arterial y la

mejora de la hiperglucemia en pacientes diabticos.
Los sujetos se adhiere a muy baja en caloras dietas suelen tener una cada
en la presin arterial, especialmente durante la primera semana. Los frmacos
antihipertensivos, especialmente los antagonistas del calcio y diurticos, por lo
general se debe interrumpir cuando una dieta muy baja en caloras se
comienza a menos de moderada a severa hipertensin est presente.
La mayora de los pacientes diabticos que comen dietas muy bajas en
caloras han marcado mejoramiento de la hiperglucemia. Las concentraciones
de glucosa en sangre caen dentro de las primeras una o dos semanas, y siguen
siendo menor el tiempo que se contina la dieta. Aquellos pacientes que toman
menos de 50 unidades de insulina o un frmaco hipoglucemiantes orales
suelen ser capaces de interrumpir la terapia [37].
Los efectos secundarios de las dietas muy bajas en caloras incluyen prdida
del cabello, adelgazamiento de la piel, y frialdad. Estas dietas estn
contraindicados para lactantes y mujeres embarazadas y en los nios que
requieren protenas para el crecimiento lineal. Al igual que con todas las dietas,
hay un aumento de la movilizacin de colesterol de las reservas de grasa
perifrica, aumentando as el riesgo de clculos biliares.
Las dietas muy bajas en caloras deben reservarse para pacientes que
requieren de rpida prdida de peso para un propsito especfico, como la
ciruga. La recuperacin del peso cuando la dieta se detiene a menudo es
rpida, y es mejor tomar un enfoque ms sostenible que utilizar un mtodo que
no se puede sostener.
Eleccin de la dieta - El impacto de la composicin de la dieta especfica
sobre el cambio de peso sigue siendo incierto. Cuando la energa de los
carbohidratos en la dieta disminuye, la energa a partir de fuentes de grasa o
protena debe aumentar. Lo contrario tambin es cierto; cuando la energa de
las grasas en la dieta disminuye, la energa a partir de fuentes de hidratos de
carbono o protenas aumenta. El debate se ha centrado principalmente en si
bajos en grasa o baja en carbohidratos dietas pueden inducir una mejor
prdida de peso y mantenerlo a largo plazo. La mayora de los ensayos
(revisado a continuacin) encontraron que la adhesin de la dieta es un
determinante importante de la prdida de peso, independiente de la
composicin
de
macronutrientes. La
eleccin
de
una mezcla de
macronutrientes en base a las preferencias del paciente puede mejorar la
adherencia a largo plazo. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado, la
oportunidad de elegir en lugar de ser asignado a una dieta no mejor la
adherencia o la prdida de peso [38]. Por lo tanto, adems de la eleccin del
paciente, se sugiere la modificacin del comportamiento para mejorar el
cumplimiento de la dieta con cualquier tipo de dieta. Esta intervencin puede
tener el mayor impacto en la prdida de peso a largo plazo.
Dietas para bajar de peso - Si se cumplen, cualquier dieta que reduce la
ingesta de caloras por debajo de los gastos dar lugar a la prdida de peso

que est relacionado con el dficit de energa. Esto fue ilustrado por los
resultados de un meta-anlisis de 48 ensayos aleatorios (7286 individuos) que
compararon diferentes programas dietticos (predominantemente baja en
carbohidratos, macronutrientes moderada o baja en grasa) con un comparador
(sin dieta o compitiendo programa diettico) [39]. En comparacin con ninguna
dieta, todos los programas de la dieta result en la prdida de peso
significativa (aproximadamente 6 a 8 kg a los seis meses).A los 12 meses de
seguimiento, las prdidas de peso promedio de todos los programas de la dieta
fueron de 1 a 2 kg menos que a los seis meses de seguimiento. Diferencias de
prdida de peso entre las dietas individuales eran mnimas.
Los ensayos individuales y meta-anlisis comparando especficamente bajo en
grasa con dietas bajas o muy bajas en carbohidratos tienen resultados
contradictorios con respecto al impacto de la composicin de macronutrientes
en la prdida de peso [40-44]. En contraste, la mayora de los ensayos
encontraron que la adhesin de la dieta es un determinante importante de la
prdida
de
peso,
independientemente
de
la
composicin
de
macronutrientes. Las siguientes observaciones ilustran la gama de resultados
en los ensayos individuales:
En un ensayo, 322 sujetos moderadamente obesos (86 por ciento hombres)
fueron asignados al azar a un bajo contenido de grasa (restringida en caloras),
Mediterrneo (moderada en grasa, baja en caloras, rica en verduras, baja en
carnes rojas), o baja en carbohidratos (no restringida en caloras), la dieta
durante dos aos [45]. Las tasas de adherencia fueron superiores a los
reportados en estudios anteriores (95,4 y 84,6 por ciento, a uno y dos aos,
respectivamente). La prdida de peso fue mayor con las dietas mediterrneas
y baja en hidratos de carbono que la dieta baja en grasas. (Prdida de peso 4,4,
4,7, y 2,9 kg, respectivamente media) El efecto ms favorable sobre los lpidos
(aumento de lipoprotenas de alta densidad [HDL] y la disminucin triglicridos
y proporcin de colesterol total a HDL) se observ en el grupo bajo en
carbohidratos. Entre los sujetos con diabetes tipo 2, la mayor mejora en el
control glucmico se produjo con la dieta mediterrnea. Entre todos los grupos,
la prdida de peso fue mayor para los que completaron el estudio de dos aos
que para los que se retir.
Otro ensayo aleatorio compar cuatro dietas diferentes en 311 mujeres
premenopusicas con sobrepeso y obesidad: muy baja en carbohidratos
(Atkins); equilibrio de macronutrientes controlar la carga glucmica (Zona); la
restriccin de caloras en general, baja en grasa (LEARN); y muy baja en grasa
(Ornish) [46]. En el anlisis por intencin de tratar a un ao, con una media de
prdida de peso fue mayor en el grupo de la dieta de Atkins en comparacin
con los otros grupos (4.7, 1.6, 2.2, y 2.6 kg, respectivamente). Pairwise
comparaciones mostraron una diferencia significativa slo para Atkins frente
Zone. El efecto ms favorable sobre los triglicridos y HDL-C se observ en el
grupo de Atkins. Las tasas de adherencia dietticos (77-88 por ciento) fueron
similares entre los grupos y mejor que en los ensayos anteriores. Dentro de

cada grupo, la adherencia se asoci significativamente con la prdida de

peso [15].
En el mayor estudio hasta la fecha, 811 adultos con sobrepeso y obesidad
fueron asignados al azar a uno de cuatro dietas con base en el contenido de
macronutrientes: alta o baja en grasa (20 a 40 por ciento), lo que proporciona
hidratos de carbono a los 35, 45, 55, o 65 por ciento , y la protena de la media
o alta (15 a 25 por ciento) [47]. Despus de seis meses, con una media de
prdida de peso en cada grupo fue de 6 kg. Por dos aos, significa la prdida
de peso fue de 3 a 4 kg, y las prdidas de peso se mantuvo similar en todos los
grupos.Muchos de los participantes tenan problemas para alcanzar niveles
objetivo de macronutrientes. Los sujetos que participaron en el mayor nmero
de sesiones de grupo (ms adherentes) perdieron ms peso.
Por lo tanto, cualquier dieta que se adhiere al producir prdida de peso
modesta, pero las tasas de adherencia son bajos con la mayora de las
dietas. Aunque una dieta baja en carbohidratos puede estar asociado con una
mayor prdida de peso a corto plazo, la prdida de peso superior en el largo
plazo no ha sido establecida. La combinacin ptima de macronutrientes
depende probablemente de factores individuales [48]. Un determinante
principal de la prdida de peso parece ser el grado de adherencia a la dieta,
independientemente de la composicin de macronutrientes en particular [1518,46,47,49].
Lpidos - Los efectos observados en los lpidos en sangre fueron similares
para los ensayos que compararon con poca grasa y dietas muy bajas en
carbohidratos [26,44,50-54]; las bajas en carbohidratos / altas en grasa dietas
causaron ligeros aumentos en el HDL, y una mayor disminucin en los
triglicridos en ayunas. A los 12 a 24 meses, sin embargo, los efectos
favorables sobre el HDL persistieron [43,49,51,53], mientras que los niveles de
triglicridos se redujeron bien [51,53] o devueltos a la lnea de base [49].
En los metanlisis de los ensayos que compararon la baja en carbohidratos y
grupos de la dieta baja en grasa, hubo reducciones ms pequeas en las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) y el colesterol total, pero un mayor
aumento de HDL y una mayor disminucin de los triglicridos en la baja en
carbohidratos grupo [26,40-42]. No haba ningn beneficio claro de cualquiera
bajos en grasa o baja en carbohidratos dietas sobre los riesgos
cardiovasculares. Cambios favorables en el colesterol HDL y los triglicridos
deben sopesarse frente a los posibles cambios desfavorables en el colesterol
LDL.
Efectos secundarios - Las dietas muy bajas en carbohidratos pueden estar
asociados con efectos secundarios ms frecuentes que las dietas bajas en
grasa. En uno de los ensayos mencionados anteriormente, una serie de
sntomas fue significativamente ms frecuente en el bajo contenido de
carbohidratos en comparacin con el grupo de la dieta baja en
grasa [50]. Estos estreimiento incluido (68 frente a 35 por ciento), dolor de
cabeza (60 frente a 40 por ciento), halitosis (38 frente al 8 por ciento),

calambres musculares (35 frente a 7 por ciento), diarrea (23 frente al 7 por
ciento), debilidad general (25 frente al 8 por ciento ) y erupcin cutnea (13
frente al 0 por ciento) [50]. A pesar de la mayor tasa de sntomas, las tasas de
desercin en los ensayos clnicos han sido similares para la baja en
carbohidratos y baja en grasa dietas [51-53].
Algunos han planteado la preocupacin por la cetosis que ocurre con las dietas
muy bajas en carbohidratos. Hay un reporte de caso de un paciente obeso que
presenta en la cetoacidosis grave, despus de haber perdido 9 kg en un mes
en la dieta de Atkins, con ingesta restringida a la carne, el queso y
ensaladas [55]. Aparte de su dieta y la posible deshidratacin leve debido a la
gastroenteritis, se identific ninguna otra causa para ella cetoacidosis.
Dietas de mantenimiento de peso - A pesar de que muchas personas
tienen xito la prdida de peso con la dieta, ms posteriormente recuperar
gran parte o todo el peso perdido. El mantenimiento de la prdida de peso se
hace difcil por la reduccin en el gasto de energa que es inducida por la
prdida de peso. Adems, la adhesin a largo plazo a las dietas restrictivas es
difcil. El ejercicio y las intervenciones conductuales pueden ayudar a las
personas a mantener la prdida de peso. Estas estrategias se revisan en
detalle en otra parte.
Hay poco consenso sobre la combinacin ptima de macronutrientes para
mantener la prdida de peso. Los efectos saciantes de alto valor proteico, las
dietas de bajo ndice glucmico han generado inters en la manipulacin de la
composicin de protenas y el ndice glucmico en las dietas de mantenimiento
de peso. En un ensayo multicntrico de cinco dietas ad libitum para impedir la
recuperacin de peso de ms de 26 semanas, los 773 adultos que haban
perdido con xito el 8 por ciento de su peso corporal en una dieta baja en
caloras (800 a 1000 kcal / da),fueron asignados aleatoriamente en dos -por
dos diseo factorial a una alta o baja en protenas (25 frente a 13 por ciento del
total de caloras), el ndice de alto o de bajo ndice glucmico, o la dieta control
(moderado contenido de protenas) [56]. Todas las dietas tenan un contenido
de grasa moderado (25 a 30 por ciento). El contenido de protena alcanzado
fue de 5 puntos porcentuales por encima de la alta versus los grupos de bajos
en protenas, y el ndice glucmico promedio fue de cinco unidades de menor
en el bajo ndice glucmico en comparacin con los grupos de ndice de alto
ndice glucmico.
En el anlisis por intencin de tratar, la recuperacin de peso durante el juicio
fue modesta pero significativamente mayor en la baja frente a grupos de alto
valor proteico (diferencia de 0,93 kg media) y en las de alto frente a los grupos
de bajo ndice glucmico (diferencia media 0,95 kg ). Solamente los sujetos en
el alto contenido de protenas, el grupo de bajo ndice glucmico dieta del
ndice continuaron perdiendo peso (media cambiar -0.38 kg). El juicio se vio
limitada por la tasa de desercin escolar moderada (29 por ciento) y el
seguimiento a corto plazo (seis meses).

En un pequeo estudio cruzado de cuatro semanas en 21 adultos jvenes

obesos y con sobrepeso que haban logrado una prdida de peso de 10 a 15
por ciento, una dieta baja en grasas dio lugar a disminuciones en reposo y el
gasto total de energa en comparacin con un ndice glucmico bajo y muy
bajo dietas -carbohydrate [57]. Debido al corto plazo de seguimiento en el
estudio, las implicaciones clnicas para mantener la prdida de peso son
desconocidos.
Si la composicin de macronutrientes de la dieta, independientemente de la
ingesta total de caloras, tiene algn efecto en largo plazo el mantenimiento
del peso es desconocido. Como se discuti anteriormente, la adhesin a largo
plazo a una dieta para mantener el peso es probablemente el determinante
ms importante del xito, y por lo tanto el peso ptimo mantener la dieta
depender de la preferencia y factores individuales.
Papel de asesoramiento diettico - asesoramiento diettico puede
producir, prdidas modestas de peso a corto plazo. Este tema se examina en
detalle en otra parte.
Restriccin
calrica
prolongada
y
la
longevidad - En
algunos [58,59], pero no todos [60], los estudios, la restriccin calrica mejora
la longevidad prolongada en roedores y primates no humanos, pero el impacto
de la restriccin calrica sobre la longevidad en los seres humanos es
desconocida [61 ]. Se
plantea
la
hiptesis
de
que
los
efectos
antienvejecimiento de la restriccin calrica son debido a la reduccin del
gasto energtico que resulta en una reduccin en la produccin de especies
reactivas del oxgeno (y por lo tanto una reduccin en el dao
oxidativo). Adems, otros efectos metablicos asociados con la restriccin
calrica, como la mejora de la sensibilidad a la insulina, tambin podra tener
un efecto antienvejecimiento. En un ensayo de 48, hombres sedentarios con
sobrepeso y mujeres, seis meses de restriccin calrica, con o sin ejercicio, se
tradujo en una prdida significativa de peso como se esperaba [62]. Adems,
de caloras reducciones en ayunas concentraciones de insulina, la temperatura
corporal, los niveles de T3 en suero, y el dao oxidativo al ADN (como se refleja
por una reduccin en la fragmentacin del ADN) se observaron restriccin
mediada, lo que sugiere un posible efecto antienvejecimiento de la restriccin
calrica prolongada.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Una meta inicial de prdida de peso del 5 al 7 por ciento del peso corporal es
realista para la mayora de los individuos.
Existen muchos tipos de dietas producen prdida de peso modesta. Las
opciones incluyen equilibrada baja en caloras, baja en grasa baja en caloras,
baja en caloras moderada de grasa, dietas bajas en carbohidratos y la dieta
mediterrnea. La adhesin de la dieta es un factor de prediccin importante de
la prdida de peso, con independencia del tipo de dieta.

Se sugiere la adaptacin de una dieta que reduce el consumo de energa por

debajo del gasto energtico a las preferencias individuales de los pacientes, en
lugar de centrarse en la composicin de macronutrientes de la dieta.
Estrategias de modificacin de conducta son importantes para mejorar el
cumplimiento de la dieta con cualquier tipo de dieta.
Si se elige una dieta baja en carbohidratos, opciones saludables para la grasa
(mono y poliinsaturados) y protenas (pescado, nueces, legumbres, y aves de
corral) Se debe alentar. Si se opta por una dieta baja en grasas, la disminucin
de la grasa debe ir acompaada de aumentos en carbohidratos saludables
(frutas, verduras, granos enteros).