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Neurocirugia. 2012;23(1):1522
Neurociruga
Revista de la Sociedad Espaola de Neurociruga
NEUROCIRUGA
www.elsevier.es/neurocirugia
www.elsevier.es/neurocirugia
Investigacin clnica
R E S U M E N
Desde el vendaje craneal, utilizado en el siglo xvi como uno de los primeros tratamientos
de la hidrocefalia, hasta las derivaciones del lquido cefalorraqudeo (LCR) de ltima gene-
Palabras clave::
Catter impregnado
Derivacin
impregnados con antibitico. Con el objetivo de analizar su efecto real en nuestro medio
Infeccin
derivaciones internas y externas. Los resultados obtenidos demuestran que los catteres
Lquido cefalorraqudeo
impregnados con rifampicina y clindamicina son una herramienta til frente a la infeccin
secundaria a las derivaciones de LCR.
2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.
diversion surgery has been continuous and significant from cranial bandaging, which was
Antibiotic-impregnated
one of the initial hydrocephalus treatments in the 16th century, to last-generation CSF
Shunt
shunts. However, infection currently remains the most frequent and serious complication
despite the efforts made to prevent it. One of these current prevention measures is the
Infection
Cerebrospinal fluid
and external ventricular drains was designed to assess their efficacy in our scenario. The
results show that rifampicin- and clindamycin-impregnated catheters are a helpful tool
against CSF shunt-derived infection.
2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Published by Elsevier Espaa, S.L.
All rights reserved.
*Este artculo ha sido galardonado por la Sociedad Espaola de Neurociruga con el Premio Sixto Obrador 2011.
Correo electrnico: rgutierrezgonzalez@yahoo.es
1130-1473/$ - see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Neurocirugia. 2012;23(1):1522
Introduccin
Desde el vendaje craneal, utilizado en el siglo xvi como uno
de los primeros tratamientos de la hidrocefalia, hasta las
derivaciones del lquido cefalorraqudeo (LCR) de ltima
generacin, los avances realizados en el tratamiento de la
hidrocefalia, y particularmente en la ciruga derivativa del
LCR, han sido continuos1. Es posible que Hipcrates fuera
el primero en intentar tratar esta patologa mediante una
puncin ventricular, aunque en realidad drenara el espacio
subdural2. Este procedimiento sigui utilizndose durante el
siglo xviii, hasta que se reconoci que, para reducir el riesgo
de infeccin, era necesario un sistema de drenaje ventricular
cerrado. En 1891 Quincke realiz punciones lumbares repetidas con evacuacin de pequeas cantidades de LCR en cada
una de ellas. Ese mismo ao, Keen emple el drenaje externo
continuo, observando la aparicin de convulsiones tras la
evacuacin rpida de LCR3. A finales del siglo xix y comienzos
del siglo xx se desarrolla de forma ms intensiva la investigacin en el campo del drenaje del LCR, tanto a espacios intracraneales como extracraneales2-4, colocndose en esa poca
la primera derivacin ventrculo-peritoneal y la primera
derivacin lumbo-peritoneal, aunque con escaso xito3,5. Sin
embargo, es el desarrollo de los biomateriales compatibles
y las vlvulas unidireccionales lo que desencadena la era
moderna de la ciruga derivativa del LCR. Nulsen y Spitz6 son
los primeros en describir con xito el uso de una derivacin
ventrculo-yugular con vlvula de acero inoxidable. En 1955,
Pudenz introduce la silicona como biomaterial de construccin de los catteres mientras investigaba la posibilidad de
derivar LCR al sistema circulatorio de animales4. Desde ese
momento, la silicona se convierte en el material de eleccin
para fabricar derivaciones de LCR. El uso de derivaciones
lumbo-peritoneales, derivaciones ventrculo-peritoneales y
derivaciones ventrculo-auriculares se extiende a lo largo
de la dcada de los aos setenta, convirtindose entonces el
manejo de sus complicaciones en la principal preocupacin
de neurocirujanos e investigadores.
A pesar de los esfuerzos realizados, la infeccin contina
siendo en el momento actual la complicacin ms seria y
frecuente derivada de la implantacin de derivaciones de
LCR, sean stas internas o externas. La potencial gravedad
que implica, as como la dificultad de su manejo y el tiempo
necesario para erradicar infecciones, condicionan, por un
lado, un incremento de la morbimortalidad de los pacientes
y, por otro, un incremento del gasto sanitario7-13.
La flora de la piel constituye la principal fuente de infeccin. As, ms de dos tercios de todas las infecciones de los
sistemas de derivacin de LCR son causadas por especies
Staphylococcus8,9,11-17. Este hecho se explica por la patogenia
de la enfermedad, siendo la colonizacin intraoperatoria
del implante el principal mecanismo de infeccin de derivaciones internas, mientras que la colonizacin retrgrada se
postula como el principal mecanismo en las infecciones de
drenajes ventriculares externos (DVE). Considerando dichos
mecanismos y con el objetivo de prevenir las infecciones por
Staphylococcus spp., y especficamente, las infecciones por
aquellas cepas productoras de biofilm, diversos trabajos se
Material y mtodo
Se dise un estudio retrospectivo de cohortes incluyendo
a aquellos pacientes que se sometieron a la colocacin de
un derivacin interna de LCR entre el 1 de enero de 2004 y
el 31 de octubre de 2008 en el Hospital Clnico San Carlos de
Madrid, y aquellos pacientes que se sometieron a colocacin
de un DVE entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de octubre de
2008 en el mismo centro. Ambas fechas de inicio de recogida
de datos coinciden con la introduccin de los respectivos
sistemas con impregnacin antibitica en la prctica clnica
habitual del servicio de neurociruga del centro.
Dentro de las derivaciones internas se incluyeron sistemas de nueva implantacin y revisiones de sistemas anteriormente implantados (revisin del catter ventricular, del
catter distal o revisin completa). Se excluyeron del estudio
aquellos procedimientos con derivaciones internas cuyo
seguimiento fue inferior a 90 das, as como aquellas revisiones sin recambio de al menos uno de los catteres que conforman la derivacin interna (proximal y/o distal). El recambio aislado de la vlvula no se consider en ningn caso por
tratarse de un dispositivo sin impregnacin antibitica y, por
tanto, su sustitucin individual no influye tericamente en el
evento a estudiar. Se excluy asimismo a los pacientes que
portaron DVE durante menos de 5 das o cuyo seguimiento
fue incompleto por traslado a otro centro hospitalario para
completar el tratamiento de su patologa.
La indicacin clnica para la colocacin de las derivaciones internas fue en todos los casos la derivacin de LCR.
En el caso de los catteres externos, se incluy, adems de
sta, la necesidad de monitorizacin de la presin intracra-
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Resultados
Un total de 171 pacientes se sometieron a 231 procedimientos
durante el perodo de estudio, implantndose 112 DVE y 119
derivaciones internas. Del total de procedimientos llevados a
cabo, 119 se realizaron con sistemas impregnados con antibitico y 112 con sistemas sin impregnacin antibitica.
La edad de los pacientes oscil entre 1 mes y 84 aos con
una media de 43,7 26,2 aos. El 20,3% de los procedimientos se llevaron a cabo en poblacin peditrica y el 79,7% en
poblacin adulta. De los 231 procedimientos, 132 (57,1%) se
realizaron en varones y 99 (42,9%) en mujeres. El diagnstico
que indic el procedimiento fue de hidrocefalia secundaria
a traumatismo craneoenceflico en el 7,8% de los casos (18
procedimientos), patologa vascular en el 17,7% (41 procedimientos), accidente cerebrovascular hemorrgico con o sin
hemorragia intraventricular asociada en el 13% (30 procedimientos), proceso tumoral en el 22,1% (51 procedimientos),
hemorragia intraventricular del prematuro en el 7,8% (18
procedimientos), hidrocefalia crnica del adulto en el 14,3%
(33 procedimientos), y en el resto de los casos (40; 17,3%)
se incluyeron otros diagnsticos (principalmente de origen
malformativo y/o infeccioso). Ambas cohortes resultaron
homogneas para todas las variables excepto para el tipo de
sistema utilizado y el perodo de seguimiento, siendo significativamente menor la proporcin de DVE utilizados en la
cohorte estudio y, consecuentemente, mayor el perodo de
seguimiento global en dicha cohorte.
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Tabla 1 Distribucin del nmero de procedimientos infectados en funcin del momento de diagnstico del evento
(meses)
Momento del diagnstico (mes)
N. de eventos
Microorganismo aislado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
3
0
1
1
1
1
0
1
S. epidermidis (2)
S. epidermidis (2); BGN (1)
Streptococcus spp.
S. epidermidis
BGN
S. epidermidis
S. epidermidis
Tabla 2 Parmetros comparativos del tiempo transcurrido (das) desde la implantacin del sistema hasta el desarrollo
de infeccin
Cohorte de estudio
Cohorte control
Media
DE
Mediana
RIQ
35,5
118,5
23,3
89
35,5
120
19-52
33,5-189,75
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19
10
9
8
7
6
5
4
3 3
2
1
0
1-5
4
2
6-10
11-15
15-20
21-25
26-30
Duracin de la ventriculostoma (das)
1
Proporcin de DVEs libres de infeccin
Discusin
Nmero de casos
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0,8
0,6
0,4
0,2
Catteres estudio
Catteres control
0
4
10
12
14
16
Tabla 3 Parmetros comparativos de la duracin de la ventriculostoma (das) hasta el desarrollo de infeccin entre
ambas cohortes
Cohorte de estudio
Cohorte control
Media
DE
11,3
10
6,3
5,8
Mediana
9,5
9
RIQ
6,25-19
6-12,5
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consideraron, ya que los catteres impregnados con rifampicina y clindamicina estn tericamente diseados para reducir
las complicaciones por Staphylococcus spp., siendo ineficaces
para combatir, por ejemplo, infecciones por bacilos gramnegativos. En cualquier caso sera interesante seguir de cerca en
sucesivos trabajos el comportamiento de los microorganismos
que infectan las derivaciones impregnadas con diferentes antibiticos para reconocer precozmente posibles cambios en los
agentes responsables de esta grave complicacin.
El momento de aparicin de las complicaciones infecciosas parece relacionado directamente con el mecanismo de
patognesis, siendo bsicamente diferente en derivaciones
internas y DVE. La mayora de las infecciones secundarias
a la implantacin de derivaciones internas aparecen precozmente en relacin con la colonizacin del implante en el
momento de la intervencin quirrgica, fundamentalmente
por flora habitual de la piel. Existe sin embargo gran variabilidad a la hora de determinar cul es el intervalo considerado precoz. Algunos autores hacen referencia al primer o
segundo mes postimplante, mientras que otros consideran
los 6 meses siguientes a la colocacin del dispositivo30,33,36.
En el caso de los DVE, parece que el riesgo acumulado de
infeccin aumenta a medida que se prolonga la duracin de
la ventriculostoma, en relacin con un riesgo creciente de
colonizacin retrgrada tambin por microorganismos de la
flora cutnea.
La influencia de los sistemas impregnados con antibitico sobre el momento de aparicin de las complicaciones
infecciosas es uno de los aspectos menos estudiados en los
trabajos realizados hasta el momento tanto con dispositivos
internalizados como con DVE. Tericamente, las derivaciones
internas impregnadas con rifampicina y clindamicina deberan reducir las infecciones causadas por Staphylococcus spp.,
es decir aqullas ms precoces. Govender et al33 demostraron su utilidad para disminuir el nmero de complicaciones
infecciosas durante los primeros 2 meses postimplantacin.
Por su parte, Sciubba et al36,38 confirmaron un descenso significativo en la tasa de infeccin precoz (considerada sta la
acontecida dentro de los primeros 6 meses tras la intervencin quirrgica) sin aumentar la tasa de infeccin tarda. En
la misma lnea, Aryan et al30 observaron una reduccin de las
complicaciones tanto precoces como tardas, aunque en este
caso las diferencias observadas no fueron estadsticamente
significativas. Sin embargo, ningn trabajo ha demostrado
hasta el momento retrasar el momento de aparicin de la
infeccin con el empleo de catteres impregnados con antibitico33,34,43. Llama la atencin en nuestro trabajo que el
empleo de los catteres estudio (con impregnacin) en derivaciones internas se asoci a infecciones precoces (mediana
35,5 das, RIQ 19-52 das), mientras que el uso de catteres no
impregnados se asoci a infecciones ms tardas (mediana
120 das, RIQ 33,5-189,75 das). Esta observacin no se explica
por la etiologa de las infecciones, ya que, aunque los dos
nicos casos de infeccin registrados en la cohorte estudio
fueron causados por Staphylococcus spp., 3 de las 5 infecciones por Staphylococcus spp. acontecidas en la cohorte control
fueron tardas.
En el caso de los DVE, el empleo de catteres impregnados
con antibitico no retras el momento de aparicin de las
Conflicto de intereses
El autor de este trabajo no tiene ningn conflicto de inters
con Codman, Johnson & Johnson.
B I B L I O G R A F A
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29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
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Neurocirugia. 2012;23(1):1522
does the very low infection rate observed in clinical trials apply
to daily clinical practice?. Neurosurgery. 2005;56:1041-4.
47. Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al. Efficacy
of antimicrobial-impregnated external ventricular drain
catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J
Neurosurg. 2003;98:725-30.