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REVISIN DE CONJUNTO

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Juan Luis Alczar

Valoracin ecogrfica de la
gestacin precoz anmala

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Clnica Universitaria

de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Ultrasonographic evaluation
of early pregnancy failure

Correspondencia:
Dr. J.L. Alczar.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Clnica Universitaria de Navarra.
Universidad de Navarra.
Avenida Po XII, 36. 31008 Pamplona. Espaa.
Correo electrnico: jlalcazar@unav.es
Fecha de recepcin: 7/11/2006.
Aceptado para su publicacin: 21/11/2007.

RESUMEN

KEY WORDS

La gestacin precoz anormal sigue constituyendo

una situacin clnica, en ocasiones compleja, a la
que debe enfrentarse el gineclogo. La ecografa se
ha convertido en un arma diagnstica fundamental
en este contexto clnico. En el presente trabajo se
pretende revisar, de modo somero y con visin
prctica, el papel de la ultrasonografa en el
diagnstico y manejo de la gestacin precoz
anormal.

Ultrasound. Abortion. Ectopic pregnancy.

PALABRAS CLAVE
Ecografa. Aborto. Embarazo ectpico.

ABSTRACT
Early pregnancy failure still represents a challenge
for most clinicians. Ultrasonography is currently an
essential diagnostic tool in this clinical setting. The
present review addresses the role of ultrasound in
the diagnosis and management of early pregnancy
failure.

Prog Obstet Ginecol. 2008;51(4):224-31

INTRODUCCIN
Aproximadamente un 25% de las gestaciones precoces clnicamente reconocidas son gestaciones anmalas (abortos, gestaciones ectpicas o enfermedad
trofoblstica gestacional [ETG])1. La introduccin de
la ecografa ha supuesto un avance importantsimo
en el diagnstico y el manejo de estas situaciones
clnicas. En muchas ocasiones la prctica de una
ecografa permite el diagnstico de una gestacin
precoz anmala antes de que la paciente manifieste
sntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal,
por lo que el manejo de algunas de estas situaciones ha cambiado drsticamente. Por esto las decisiones clnicas sobre la conducta que se debe seguir
en la mayora de las gestaciones precoces anmalas
se toman basndose en los hallazgos ecogrficos.
Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 datos objetivos, aparte de los hallazgos ecogrficos y
la situacin clnica de la paciente, que pueden ayudar mucho a la interpretacin de la ecografa y, por
tanto, a decidir la conducta clnica recomendada en

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cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacional

segn amenorrea, cuando puede ser correctamente
fijada basndose en la fecha de la ltima menstruacin, y las cifras de gonadotropina corinica beta
(-HCG) srica.
Por tanto, una primera idea que se debe tener
presente es que, aunque la ecografa puede proporcionar datos diagnsticos definitivos en muchas ocasiones, esto no siempre es as y el conocimiento de
la edad gestacional segn amenorrea y la tasa de
-HCG srica pueden ser fundamentales para la interpretacin de los hallazgos ecogrficos y la toma
de decisiones.
Una segunda idea de gran relevancia es el hecho
de que, aunque la prctica de la ecografa para la
evaluacin de la gestacin precoz anmala se inici
a finales de la dcada de los sesenta con el uso de
la ecografa transabdominal, la introduccin de la
ecografa transvaginal a finales de los aos ochenta
supuso un gran avance, ya que se increment sustancialmente la resolucin de la imagen y permiti
realizar diagnsticos ms precisos y tempranos2. Debido a que el uso de la ecografa transvaginal est
hoy da muy extendido, slo nos referiremos a datos obtenidos a partir de esta va, dndose por obsoletos los criterios empleados cuando se utilizaba
exclusivamente la va transabdominal. Esto no quiere decir que la ecografa transabdominal no tenga
lugar en la evaluacin de la gestacin precoz anmala, sino que la va inicial de estudio debe ser la
transvaginal y que la va transabdominal slo debera emplearse en determinadas circunstancias.
Finalmente, hay que sealar que el papel de la
ecografa en la evaluacin de la gestacin precoz
anmala no es slo diagnstico. Tambin se ha explorado el papel predictivo que la ecografa puede
tener en diversas circunstancias, como el resultado
de la gestacin en la resolucin espontnea en la
amenaza de aborto o gestacin ectpica.
En el presente artculo revisamos el papel diagnstico y predictivo de la ecografa transvaginal en
la evaluacin de la gestacin precoz anormal, exceptuando la ETG.

GESTACIN PRECOZ NORMAL

Para poder interpretar correctamente los hallazgos ecogrficos en la gestacin precoz anmala, re-

sulta de vital importancia conocer los hallazgos en

la gestacin de curso normal. En este sentido, un
conocimiento detallado de la embriologa y una mnima experiencia en la prctica de la ecografa transvaginal resultan fundamentales. Esto es as porque,
aun en el caso de no conocer la edad gestacional
segn amenorrea, la identificacin de ciertas estructuras embrionarias y su correlacin con el tamao
del saco gestacional nos pueden orientar respecto a
la edad de la gestacin.
Las estructuras embrioanatmicas visibles por
ecografa transvaginal son: decidua, saco gestacional, corion, vescula vitelina y embrin. No hay que
olvidar que el cuerpo lteo es visible en ms del
90% de las gestaciones precoces3.
La primera estructura visible es el saco gestacional que puede identificarse ya con 2-3 mm de dimetro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele localizarse como un rea anecoica en el espesor de la
decidua y habitualmente de localizacin excntrica.
Se delimita de la decidua por un lado hiperecognico que corresponde al corion precoz. Suele crecer a
ritmo de 1 mm por da4,5.
La vescula vitelina es la primera estructura que
puede identificarse en el interior del saco gestacional. Se identifica como una estructura qustica redondeada, de pared fina, dentro del saco cuando ste alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanas
de amenorrea. Siempre es visible con sacos de ms
de 10 mm de dimetro. Crece a un ritmo de 1 mm
por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 y
regresa a partir de entonces; no es visible ya a las
12-13 semanas4,5.
Poco despus es identificable el embrin, como
una estructura ecognica de unos 2-3 mm, junto a la
vescula vitelina. Su longitud crneo-caudal (LCC)
crece a ritmo de 1 mm por da, aproximadamente.
El latido cardaco puede detectarse casi desde el
momento en que el tubo cardaco empieza a latir.
Sin embargo, se ha observado que hasta en un 1020% de los embriones con LCC < 5 mm en gestaciones de curso normal, el latido cardaco no es
apreciable. Su identificacin certera es lo nico que
permite establecer de modo definitivo la viabilidad
de la gestacin. Estudios longitudinales demuestran
que el ritmo cardaco se incrementa con la edad
gestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 56 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 semanas4.5.

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Tabla 1.

Semana
amenorrea
< 4,5
4,5-5
5-5,5
5,5-6
>6

Hallazgos ecogrficos en gestacin precoz

normal segn la edad gestacional
Saco
gestacional

Vescula
vitelina

Embrin

Actividad
cardaca

+/
+
+
+
+

+/
+
+
+

+/
+
+

+/
+

Respecto al cuerpo lteo, como ya se ha mencionado, es identificable en ms del 90% de las ocasiones. Su apariencia puede ser variada y su tamao
no cambia sustancialmente durante las 10 primeras
semanas; posteriormente regresa y queda como una
estructura residual en el ovario hacia las 13 semanas3.
Un resumen esquemtico de estos hallazgos se
refleja en la tabla 1.
El empleo del Doppler para evaluar la circulacin
en la gestacin precoz tambin se ha estudiado. Se
ha analizado la circulacin ltea, la circulacin tero-placentaria, la circulacin vitelina y la circulacin
embriofetal, y se han establecido los patrones de
normalidad para todas ellas. Esto permitir no slo
un estudio anatmico, sino tambin, en alguna medida, funcional de la gestacin precoz4.

GESTACIN PRECOZ ANMALA

Como ya se ha comentado, aproximadamente una
cuarta parte de las gestaciones precoces clnicamente
reconocidas tienen una evolucin anormal o son anmalas de inicio, como la ETG o la gestacin ectpica.
Desde el punto de vista clnico, las pacientes
pueden presentarse asintomticas al diagnstico o
realizarse el diagnstico tras una manifestacin clnica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolor
plvico.
Las diferentes formas clnicas de la gestacin precoz anmala son la amenaza de aborto, el aborto diferido, el aborto completo/incompleto y la gestacin
ectpica.
Para simplificar, iremos analizando cada una de
ellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgos
ecogrficos.

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Gestacin precoz intrauterina viable

Sin ser una situacin anmala, todo lo contrario,
he querido analizar esta situacin para evaluar el papel predictivo de la ecografa.
Como su propio nombre indica, estaramos ante
una gestacin intrauterina con embrin visible con
latido cardaco identificable en una paciente, en
principio, asintomtica.
La identificacin del latido cardaco garantiza una
evolucin normal de la gestacin hacia el segundo
trimestre en menos del 95% de los casos6.
Algunos autores han analizado el papel predictivo de ciertos hallazgos ecogrficos en relacin con
el devenir de la gestacin7,8.
Saco gestacional: se ha descrito que un saco
gestacional de tamao menor de lo esperado o irregular se asocia a un mayor riesgo de aborto espontneo. Tambin un corion de espesor fino y una insercin opuesta del embrin, es decir el embrin
se localiza en el lado del corion leve, se han asociado a mal pronstico.
Tamao de la vescula vitelina: se ha observado que un tamao anormal, especialmente si es
anormalmente grande, est asociado con un elevado
riesgo de aborto espontneo (70%).
LCC embrionaria: se ha observado que una LCC
menor de la esperada (diferencia > 7 das) en gestaciones bien datadas se asocia a un mayor riesgo
de aborto espontneo. Hay datos conflictivos sobre
la asociacin entre la LCC y la presencia de alteraciones cromosmicas. La mayora de los estudios no
encuentra asociacin entre la LCC y las alteraciones
cromosmicas.
Frecuencia cardaco-embrionaria (FCE): la mayora de los autores que han analizado la FCE han
observado que la bradicardia se asocia a una mayor
probabilidad de aborto espontneo. Se han empleado diversos criterios; los ms aceptados son una FCE
< 85 latidos/min o < 1,2 s de la media entre las 610 semanas. Entre el 90-100% de estos embriones no
sobrevive9,10.
Aunque todos estos datos podran resultar interesantes desde un punto de vista predictivo, son de
poca utilidad clnica ya que, mientras se identifique
latido cardaco presente, la mayora de los gineclogos no adoptar una conducta intervencionista y tan

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Figura 1. Hematoma retrocorial en gestacin con amenaza de

aborto. Afecta fundamentalmente al corion leve.

slo un seguimiento peridico determinar definitivamente el resultado final de la gestacin.

Amenaza de aborto
Desde el punto de vista clnico, se entiende por
amenaza de aborto toda aquella situacin de hemorragia vaginal en una mujer gestante antes de las 20
semanas de gestacin. La mayora de ellas se producirn en las 12 primeras semanas.
En este grupo deben incluirse, en principio, situaciones como gestacin viable amenazada (embrin
vivo), aborto diferido, aborto completo o incompleto, gestacin ectpica y ETG, ya que todas ellas pueden manifestarse inicialmente con hemorragia vaginal. Sin embargo, en este apartado analizaremos
especficamente la gestacin viable amenazada.
Ya se ha sealado que, una vez identificado el latido cardaco embrionario en una gestacin precoz
asintomtica, la probabilidad de aborto final es inferior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenaza
de aborto con hematoma retrocorial esta probabilidad se eleva al 15%11.
En las gestaciones amenazadas con embrin vivo
pueden aplicarse los mismos criterios que sobre la
FCE, el saco gestacional, la vescula vitelina y la LCC
que en la gestacin no amenazada.
Sin embargo, en la gestacin amenazada el principal hallazgo ecogrfico asociado a mal pronstico

es el hematoma retrocorial. ste se define como una

coleccin sonoluscente entre el corion y el miometrio (fig. 1). Es importante no confundirlo con el lquido intracavitario procedente de secreciones deciduales, lo cual es difcil en muchas ocasiones.
Diversos estudios han observado que tanto la localizacin del hematoma (afectacin del corion frondoso) como el volumen estn asociados a un mayor
riesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo est ms
influido por la localizacin que por el volumen del
hematoma.
La mayora de los estudios que han evaluado el
flujo lteo, uteroplacentario o embriofetal no han
encontrado asociacin entre los parmetros Doppler
y un mayor riesgo de aborto, por lo que se puede
concluir que estudiar estas circulaciones con Doppler no tiene valor prctico ni predictivo12-14.

Aborto diferido
El diagnstico del aborto diferido puede realizarse en pacientes sintomticas o asintomticas.
Pueden darse 2 circunstancias: que se vea el embrin o no. En el primer caso, el diagnstico debe
considerarse definitivo cuando no se identifica actividad cardaca (fig. 2). Es conveniente mantener la
exploracin al menos 2 o 3 min para confirmar la
muerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene recordar que esto es aplicable en embriones de ms
de 5 mm.
El diagnstico de la gestacin anembrionada o
huevo huero puede hacerse con certeza cuando se
visualiza un saco gestacional de ms de 15 mm de
dimetro promedio sin que se visualice un polo embrionario o un saco de 10 mm sin que se identifique
vescula vitelina (fig. 3).
El estudio Doppler del cuerpo lteo y la circulacin uteroplacentaria en estos casos, aunque interesantes desde el punto de vista fisiopatolgico, son
poco tiles desde el punto de vista prctico, ya que
el diagnstico definitivo lo proporciona la imagen
bidimensional.

Aborto completo e incompleto

Probablemente, uno de los problemas ms difciles con los que enfrenta en la clnica el gineclogo es

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Figura 2. Aborto diferido. Se observa al embrin sin actividad

cardaca a la exploracin con Doppler color.

el diagnstico diferencial entre el aborto completo y el

aborto incompleto. Esta diferenciacin es crucial, ya
que en el primer caso la paciente no requiere intervencin alguna, mientras que en el segundo habra
que decir si se interviene o no y qu tipo de tratamiento puede ser el ms idneo para la paciente.
Cuando an es posible identificar un saco intrauterino, aunque sea desestructurado y en el canal, el
diagnstico suele ser sencillo y hay que concluir
que an hay restos intracavitarios, es decir, se trata
de un aborto incompleto.
Sin embargo, cuando no se identifica el saco intrauterino diferenciar entre si quedan restos trofoblsticos intracavitarios o no puede ser muy difcil.
No se han consensuado criterios definitivos para
diferenciar una situacin de otra mediante ecografa
transvaginal.
Algunos autores han propuesto el espesor endometrial, definiendo un tero vaco, como aqul en
el que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin embargo, otros autores no encuentran til o fiable este
criterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsos
positivos. Otros han propuesto la medicin del rea
endometrial. Ningn otro grupo ha reproducido este criterio15,16.
Un criterio que la mayora de los autores ha analizado es la heterogeneidad del endometrio o contenido intracavitario. De manera que un endometrio
heterogneo suele considerarse como altamente sugestivo de restos retenidos (fig. 4), mientras que un

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Figura 3. Gestacin anembrionada. Se observa un saco

gestacional grande, sin vescula ni embrin.

Figura 4. Aborto incompleto. Se observa una cavidad uterina

con contenido heterogneo.

endometrio homogneo, ms an si es fino (< 5

mm) (fig. 5), prcticamente garantiza un tero vaco.
Sin embargo, el problema de los endometrios heterogneos es que muchas veces la heterogeneidad
no se produce por restos trofoblsticos sino por cogulos o restos deciduales. En estos casos se ha observado que el Doppler o la sonohisterografa puede contribuir a diferenciar los casos en que
realmente quedan restos trofoblsticos adheridos a
la decidua de los casos en que esto no sucede17,18.

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Figura 5. Aborto completo. Endometrio fino homogneo

compatible con tero vaco.

Figura 6. Aborto incompleto. La exploracin con Doppler color

revela la presencia de un rea vascular importante localizada,
compatible con restos retenidos.

De modo que si se observa un foco de vascularizacin llamativa con ondas de velocidad de flujo con
alta velocidad y baja resistencia (fig. 6) se encontrarn restos en ms del 90% de los casos17.

Embarazo ectpico
El hallazgo 100% especfico de una gestacin ectpica es la visualizacin del saco gestacional con el
embrin o la vescula vitelina (fig. 7). Sin embargo,
esto ocurre slo en aproximadamente en un 25% de
los casos3,5,8.
Otros hallazgos son el llamado anillo tubrico
(fig. 8), una masa anexial (fig. 9) o lquido en el saco de Douglas3,5,8.
En una gestacin de ms de 6 semanas de amenorrea, el hallazgo de un tero vaco (sin saco visible) y una -HCG srica > 1.000 U/ml debe ponernos en alerta, ya que tiene un valor predictivo
positivo 90% para gestacin ectpica.
En ocasiones se identifica en el interior de la cavidad uterina lo que se denomina un seudosaco gestacional que corresponde a acumulaciones de fluidos intracavitarios, pero no un verdadero saco
gestacional; cuando ste est presente suele verse el
signo del doble anillo decidual que, adems, suele ser de localizacin excntrica en la cavidad, a di-

Figura 7. Embarazo ectpico. Puede observarse el saco

con el embrin y el anillo vascular trofoblstico.

ferencia del seudosaco, que suele ser de localizacin central.

CONCLUSIN
Como conclusin, podra proponerse el algoritmo
presentado en la figura 10 para la valoracin ecogrfica de la gestacin precoz patolgica.

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Figura 8. Embarazo ectpico. Puede observarse el saco

gestacional en la trompa (anillo tubrico) y el tero vaco.

Figura 9. Embarazo ectpico. Puede observarse una masa

anexial con lquido alrededor compatible con hemoperitoneo.

Ecografa transvaginal
Gestacin precoz

Saco intrauterino no visible

1. Gestacin < amenorrea

2. Aborto completo
3. Embarazo ectpico
Valorar clnica y -HCG

Saco intrauterino visible

Embrin visible

Latido
cardaco
positivo
Valorar
Hematoma
LCC
Tamao saco y vescula

Embrin no visible

Latido
cardaco
negativo

LCC
< 5 mm

LCC
> 5 mm

Seguimiento

Gestacin
no
evolutiva

Saco gestacional
< 15 mm

Vescula
no visible

Saco
gestacional
> 10 mm

Saco
gestacional
< 10 mm

Saco gestacional
> 15 mm

Vescula
visible

Gestacin no
evolutiva

Seguimiento

Figura 10. Algoritmo diagnstico basado en la ecografa en la gestacin precoz anormal. LCC: longitud crneo-caudal.

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231
BIBLIOGRAFA
1. Tamizian O, Arulkuraman S. Bleeding in early pregnancy. Current Obst Gynecol. 2004;14:23-33.

11. Ball RH. The sonography of pregnancy loss. Sem Reprod

Med. 2000;18:351-5.

2. Goldstein SR. Early detection of pathologic pregnancy by

transvaginal sonography. J Clin Ultrasound. 1990;18:262-73.

12. Alczar JL, Laparte C, Lpez Garca G. Corpus luteum blood

flow in abnormal early pregnancy. J Ultrasound Med.
1996;15:645-9.

3. Jurkovic D, Jauniaux E, editors Ultrasound and Early Pregnancy. London: Parthenon Publishing Group; 1996.
4. Laing FC, Frates MC. Ultrasound evaluation during the first trimester. En: Callen PW, editor. Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 105-45.
5. Bajo Arenas JM. Ultrasonografa obsttrica. Madrid: Editorial
Marban; 2002.
6. Simpson JL, Mills JL, Holmes LB, Ober Cl, Aarons J, Jovanovic L, et al. Low fetal loss rates after ultrasound-proved viability in early pregnancy. JAMA. 1987;288:2555-7.
7. Paspulati RM, Bhatt S, Nour S. Sonographic evaluation of firsttrimester bleeding. Radiol Clin N Am. 2004;42:297-314.

13. Alczar JL, Ruiz-Prez ML. Uteroplacental circulation in patients with first-trimester threatened abortion. Fertil Steril.
2000;73:130-5.
14. Alczar JL. Assessment of fetal circulation in patients with retrochorionic hematoma during the first trimester of pregnancy.
Prenat Neonat Med. 1998;3:458-63.
15. Chung TKH, Lee DTS, Sahota DS, Haines CJ, Chang AMZ.
Evaluation of the accuracy of transvaginal sonography for the
assessment of retained products of conception after spontaneous abortion. Gynecol Obstet Invest. 1998;45:190-3.

8. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:613-24.

16. Alczar JL, Baldonado C, Laparte C. The reliability of transvaginal ultrasonography to detect retained tissue after spontaneous first-trimester abortion, clinically thought to be complete.
Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;6:126-9.

9. Achiron R, Tadmor O, Mashiach S. Heart rate as predictor of

first-trimester spontaneous abortion after ultrasound-proved
viability. Obstet Gynecol. 1991;78:330-3.

17. Alczar JL, Ortiz C. Transvaginal color Doppler ultrasonography in the management of first-trimester spontaneous
abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;102:83-7.

10. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ, Holt S. Endovaginal US: Demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm
in crown-rump lenght. Radiology. 1990;176:71-4.

18. Zalel Y, Cohen SB, Oren M, Seidman DS, Zolti M, Achiron R,

et al. Sonohysterography for the diagnosis of residual trophoblastic tissue. J Ultrasound Med. 2001;20:877-81.

Prog Obstet Ginecol. 2008;51(4):224-31