PRESENTACION

El presente Proceso de Cuidado de Enfermera fue realizado a la paciente (J.C.M)

adulta de 48 aos de edad de sexo femenino, hospitalizada en la unidad de
cardiologa cama A del Servicio de Medicina del Hospital de Sullana con
Diagnostico Medico: Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.
El Accidente Cerebro Vascular Isqumico es el tipo de ACV ms comn y
generalmente se caracteriza por el taponamiento de las arterias, una condicin
llamada ateroesclerosis. En esta condicin, se acumulan depsitos de grasa y
plaquetas en la pared de las arterias formando una sustancia espesa llamada placa.
Con el paso del tiempo, la placa se acumula, haciendo que la sangre fluya
anormalmente, lo cual puede provocar la formacin de cogulos de sangre.
Lo que nos motivo a estudiar este caso es por la gran prevalencia que tiene sobre
todo en el paciente adulto, y las diferentes complicaciones que puede presentar esta
patologa; a su vez poder identificar y relacionar las posibles acciones de enfermera
que influyen en el cuidado de aquellos pacientes.
Mediante el desarrollo de este PCE he adquirido conocimientos a travs de la
literatura sobre el origen sntomas causas y complicaciones ocasionadas en esta
enfermedad; y as mejorar la calidad de nuestros servicios de atencin que es el
cuidado, el cual se aplicara en la paciente a travs de la satisfaccin de necesidades.

INTRODUCCION
El Proceso de Cuidado es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin
e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de
planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del
mtodo cientfico en el quehacer de enfermera.
Exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para
observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace
necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento.
Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos, a travs de la aplicacin del
proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PC requiere una
actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la
respuesta humana.
Como instrumento en la prctica del profesional puede asegurar la calidad de los
cuidados al sujeto de atencin: individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la
base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en
enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional
que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la
intervencin de enfermera.
El propsito del proceso es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades
del sujeto de atencin, la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma
integral. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la prctica pueden darse
simultneamente. El proceso de cuidados tiene como propiedades ser ms dinmico,
flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Adems, se
debe basar en un marco terico

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I

VALORACIN:

1.1.- Filiacin de Datos

Nombre
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupacin
Religin
Procedencia
Fecha de ingreso
Servicio
Cama
Dx Mdico

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

J.C.M
48 Aos
Femenino
Casada
Ama de Casa
Catlico
Suyo cachaquito
19- 11-09
Medicina en la Unidad de Cardiologa
A
Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

1.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Niega Alergias a medicamentos.

Niega Operaciones.
Presin arterial elevada hace 3 aos
Niega Hospitalizaciones anteriores.
Niega Patologas de Infancia.

1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Niega Enfermedades familiares.

1.4.- HABITOS:

Niega consumir alcohol, tabaco o drogas.

Se automedica.

1.5.-DIAGNOSTICO MEDICO:

Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

1.6.- EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma Completo.
Rto de leucocitos: 12,100
Neutrfilos: 81 %
Eosinfilos: 04 %
Basfilos: 00 %
Monocitos: 00 %
Linfocitos: 15 %
Abastonados: 01 %
Rto plaquetas: 291,000 x mm3

Hto: 45 %
Segmentados: 80 %
Glucosa: 103 mg/dl
Urea: 25 mg/dl
Creatinina: 0,56 mg/dl

1.7.- TRATAMIENTO MDICO :

19/ 11/09
Medicina
C. F. V.
Dieta Completa
NaCl 9/00 + somacina
Ranitidina
Valum

Dosis
-

Va de Adm.
-

Horario
-

1 gr
50 mg
1 gr

EV
EV
EV

C/ 8 hrs.
PRN -

Captopril

25 mg 1 tbl

SL

convulsiones
PRN PA:

Valparine

500 mg

VO

160/110
C/ 8 hrs.

1.8.- EXMEN FSICO: CEFALO CAUDAL:

IMPRESIN GENERAL:

Estado Fsico: Paciente adulto de 48 aos de sexo Femenino,

presenta hemiparesia izquierda (debilidad en miembro inferior y superior

izquierdo).

Estado Nutricional: Paciente de alto estado nutricional con un peso

mas o menos de 85 Kg., presenta tejido CSC. y muscular de buena cantidad.

Estado de higiene: Dientes escasos, cabellos desordenados, uas

largas.

Grado de Cooperacin: Comunicativa.

SIGNOS VITALES:

P.A.: 150/80 mmhg.

F.R. : 22 x

F.C. : 82 x

T :

36.8 C.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:

Talla :

1.63.Cm.

Peso :

+- 85.kg.

PIEL Piel y mucosas hidratadas.

CABEZA :

CRANEO : Normoceflo, simtrico, ntegro, cabello desordenado,

CARA : simtrica.

OJOS: Simtricos, pupilas Isocoricas, foto reactivas, conjuntivas blancas.

OIDOS: Simtricos, buena agudeza auditiva, no secrecin.

NARIZ: limpieza eficaz de fosas nasales, tabique nasal ntegro,

en

posicin normal no doloroso al tacto.

BOCA :
-

Labios: normales.

Mucosa oral: Hidratadas.

Lengua: normal.

Encas: color rosadas en buen estado.

Dentadura: incompleta (molares y premolares), opaca y en mal

estado de conservacin.
Aliento: halitosis.

CUELLO: Cilndrico, simtrico, no adenopatas.

TRONCO:
MAMAS: simtricas.
TRAX

PULMONES:

Simtrico,

ampliacin

uniforme,

sonoridad

conservada buen pasaje y murmullo vesicular disminuido, FR.: 24x.

CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos fuertes, F. C: 82 latidos x, no soplos,
pulsos perifricos presentes. P. A: 150/80 mm.hg.
ABDOMEN: simtrico, blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se
palpan visceromegalias, ruidos hidroaeros (+) en 4 cuadrantes, rebote (-),
sonoridad conservada.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:
Miembros superiores simtricos, en MSI buena masa muscular escasa
movilidad, presenta debilidad debido a la hemiparesia. Uas largas y sucias,
en MSD, movilidad y fuerza conservada, presenta Va permeable
perfundiendo Cloruro de Sodio 9/00 + somazina 1 gr.

Miembros inferiores: presenta debilidad miembro inferior izquierdo, debido a

la hemiparesia, solo flexiona el miembro derecho.
SISTEMA NERVIOSO: L. O. T. E. P, despierta, comunicativa, hemiparesia
izquierda.
1.10.- EVALUACIN DE LOS PARES CRANEALES:

Olfatorio: sentido del olfato conservado.

ptico: realiza movimientos oculares al llamado.

Motor ocular comn: pupila, isocricas, foto reactivas.

Pattico: realiza movimientos faciales dentro de lo normal.

Trigmino: A los movimientos que puede realizar son normales.

Motor ocular externo: movimientos oculares normales.

Facial:

Auditivo: agudeza auditiva conservada.

Glosofarngeo: no hay presencia de reflejo nauseoso.

Neumogstrico o vago: reflejo de deglucin normal.

Espinal: mueve la cabeza de una manera moderada.

Hipogloso: existen movimientos de lengua paulatinamente.

SITUACIN PROBLEMTICA
Paciente adulto de 48 aos de edad, sexo femenino con iniciales J.M.C casada,
natural de Suyo; hospitalizado en el servicio de Medicina en la cama A de
Cardiologa del Hospital de Sullana con diagnstico mdico Accidente Cerebro
Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.
Al examen se observa en posicin semifowler, despierta, comunicativa, LOTEP, piel
y mucosa oral hidratadas, tejido muscular y celular subcutneo escaso; no responde
al interrogatorio. Presenta pupilas isocricas fotorreactivas, dificultad para respirar,
para expectorar, tos con secrecin blanquecina eliminada a travs de la aspiracin
cada 15 minutos, se encuentra con sonda nasogstrica para recibir alimentacin
(dieta licuada) y medicamento diluido con agua, escasa dentadura , sin cepillar con
halitosis, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones, prdida de la
conciencia, disminucin en la fuerza y sensibilidad del hemicuerpo izquierdo, en mal
estado de higiene (piel , uas y cabellos sucios) , con sonda folew , utiliza paal.
Paciente no se moviliza por la hemiplejia del lado izquierdo pero si se realizan cambios
de posicin cada 2 horas, solo moviliza el miembro inferior derecho se visualiza dolor

a la palpacin al lado izquierdo del pecho, se le nebuliza cada 4 horas con 10cc de
suero fisiolgico y 5 gotas de berotec.
Suele dormir toda la noche aunque esto a veces es difcil saberlo pues como no
puede expresar lo que pueda sentir no sabemos si su sueo es reparador o no.
Con va perifrica permeable en miembro superior izquierdo prefundiendo Dextrosa
5% + hipersodio + kalium a 28 gts. X .
Al control de funciones vitales:
P.A.
FR.
FC.
T.

150/80 mmhg.
22 x
82 x
36.8 C.

A la entrevista familiares refieren:

Srta. Mi mam no puede mover su mano ni la pierna izquierda, nos preocupa
estado en que se encuentra, as se ira a quedar para siempre.

el

Ella tiene la presin alta desde hace como 3 aos pero no se cuida y no tomaba las
pastillas que el medico le recetaba porque le dola la cabeza si no otras que segn ella
le bajaban la presin y le pasaban los nervios, pero en si no recuerdo que pastilla es.

II.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
2.1. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:

El Accidente Cerebro Vascular (ACV) es una enfermedad cerebro vascular que afecta
a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro. A esta enfermedad tambin
se la conoce como ictus, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis
cerebral
El A.C.V. isqumico se produce por la presencia de un cogulo que obstruye una
arteria e impide que la sangre llegue a una determinada zona del cerebro. Este
cerrado de conducto puede deberse a una trombosis, cuando el cogulo se produce
en l, o a una embolia que es cuando el material se produce en un lugar lejano y llega
al vaso a travs del torrente sanguneo y lo tapona. Adems este suele ser transitorio
debido a que las paredes de la arteria estn obstruidas y al estar reducidas se impide
el flujo normal de la sangre, y a veces la presin de la sangre hace que las paredes
vuelvan a dilatarse. En pocas palabras, el cerebro no recibe un buen flujo sanguneo,
por lo que no le llega oxgeno.
Sntomas

* Mareo
* Confusin
* Parlisis de uno o ms miembros
*Coma profundo,
* Prdida del conocimiento
* Muchas veces con un elevado riesgo de muerte.
Los mecanismos podrn ser: isqumicos, ya sea por el cierre progresivo de la
circulacin de sangre. Se puede observar un infarto cerebral por la obstruccin de una
arteria, debida a un cogulo o trombo que bloquea la circulacin de la sangre e impide
la irrigacin (el regado con sangre al cerebro) de una zona del cerebro.
Prevencin del ACV
Para prevenir el Accidente Cerebro Vascular Isquemico es primordial actuar sobre los
cinco elementos mayores del modo de vida:
- El tabaco.
- El estrs.
- Actividad Fsica
- El alcohol.
- La alimentacin.
Tratamiento
Fase inicial o aguda:
* Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima
oxigenacin y perfusin de las clulas cerebrales.
* Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetilsaliclico,
ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, triflusal).
* Control de la hipertensin arterial.
* Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc.
Fase inicial o aguda:
* Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima
oxigenacin y perfusin de las clulas cerebrales.
* Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetilsaliclico,
ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, triflusal). .
* Control de la hipertensin arterial.
* Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc.
Fase de seguimiento:
En los cuadros de isquemia cerebral de la arteria carotdea se realiza la
endarterectoma de la arteria afectada. Esta intervencin se realiza a travs de una
incisin en el cuello, para acceder hasta la arteria cartida, se abre y se realiza una
limpieza de las placas de ateroma que hay en su interior.

DIAGNSTICOS

Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral R/C disminucin del flujo sanguneo
cerebral

S/A hipertensin

prolongada

no controlada

M/P disminucin de la

fuerza y sensibilidad del hemicuerpo derecho, afasia y desviacin de la comisura

labial hacia el lado izquierdo.

Limpieza ineficaz de Vas Areas R/C prdida de reflejo de vas respiratorias,

incapacidad para controlar y eliminar secreciones e inmovilidad M/P movimiento
de secreciones, tos, dificultad para expectorar.

Patrn respiratorio ineficaz R/C secreciones excesivas M/P tos exigente con
expectoracin blanquecina, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de
secreciones y FR 24 resp x.

Desequilibrio nutricional por defecto

R/C dificultad para ingerir alimentos

S/A

hemipleja del lado izquierdo M/P adelgazada, peso 48 Kg, palidez de conjuntivas
y mucosa.

Deterioro de la movilidad fsica R/C debilidad del MSI y MII por hemiparesia
izquierda

S/A

accidente cerebro vascular

isqumico y hemorragico M/P

debilidad muscular.

Dficit de autocuidado: bao, higiene

R/C falta

de movilidad fsica S/A

hemiparesia izquierda, por accidente cerebro vascular isqumico y hemorragico

M/P cabellos desordenados, dientes opacos, uas sucias , largas y halitosis.

Riesgo de infeccion R/C procedimiento invasivo (Cateterismo )

Riesgo de deterioro
disminucin

de la integridad cutnea: lceras por

de la movilidad fsica

cerebro vascular isquemico.

por hemiparesia izquierda

decbito R/C
S/A accidente

Riesgo de cadas R/C deterioro de la movilidad fsica.

Conocimientos deficientes sobre su enfermedad R/C falta de informacin sanitaria

M/P expresin verbal de familiar solo ella sabe que sufre de la presin alta hace
tres aos.

Mantenimiento inefectivo de la salud R/C desconocimiento de prcticas de salud

adecuadas M/P consumo de medicamentos sin prescripcin mdica.
J)

VALORACIN POR DOMINIOS:

VALORACION POR DOMINIOS DE ENFERMERIA

1.- Promocin de la Salud:
Paciente se encuentra desorientado en tiempo , espacio y
manifestaciones del familiar paciente se automedicaba que
pastillas que el medico le recetaba porque le dola la cabeza
segn ella le bajaban la presin y le pasaban los nervios,
recordaba que pastilla era.

persona segn
no tomaba las
si no otras que
pero en si no

Clase 2 Manejo de la salud, Identificacin, Control Realizacin e

integracin de actividades para mantener la salud y el bienestar.
DX 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud
2.- Nutricin / Metabolismo:

Familiar manifiesta que ltimamente su mama ha bajado de peso, esta

delgada; no le dan comidita gruesa solo puro lquido y nada mas.

piel plida ++/+++, mucosa oral seca ++/+++, falta de turgencia en la

piel, tejido muscular y celular subcutneo escaso

Segn Historia Clnica se encuentra con dieta licuada (maicena).

Se encuentra con sonda nasogastrica .

Dentadura incompleta (faltan dos dientes en

maxilar superior), presencia de caries.

maxilar inferior y

Clase 1 Ingestin introduccin a travs de las boca alimentos y nutrientes en

el cuerpo.
DX 00002 Desequilibrio nutricional por defecto.
3.- Dominio Actividad / Reposo:

Se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones.

Tos exigente con expectoracin blanquecina

Frecuencia Respiratoria:
Clase 4

24 resp x.
Respuestas cardiovasculares/respiratorias.

Mecanismos cardiovasculares que apoyan loa actividad/reposo.

DX 00032 :

Patrn Respiratorio Ineficaz.

Falta de movimientos en miembro inferior izquierdo

y en

miembros superiores ya que el hempicuerpo izquierdo esta hemipljico.

Clase 2

Actividad ejercicio movimiento de partes del cuerpo

(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente

(pero no siempre) contra resistencias.
DX 00085 :

Deterioro de la Movilidad Fsica.

Se le observa en mal estado de higiene personal: piel sucia, dientes

opacos sin cepillar, , uas sucias y largas, solo le aplican talco en su piel pero
no le realizan el aseo personal correspondiente.
Clase 2

Actividad ejercicio movimiento de partes del cuerpo

(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente

(pero no siempre) contra resistencias.
DX 00108

Dficit de auto cuidado: bao / higiene.

Disminucin del flujo sanguneo cerebral por la hemiplejia del

hemicuerpo izquierdo.

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias. Mecanismos

Cardiovasculares que apoyan loa actividad/reposo.
DX 00024

Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral

5.- Dominio Perceptivo / Cognitivo

Familiares no cuentas con los recursos suficientes para realizarle a la

seora la tomografa solicitada por el medico encargado

Se sienten preocupados porque no saben como hacer, ya que cuesta

400 soles y nosotros no tenemos.

Clase 2

Relacione familiares. Asociaciones de personas relacionadas

Biolgicamente o por eleccin propia.

DX 00060

: Alteracin de los procesos familiares.

6.- Seguridad Proteccin:

Piel serosa al no movilizarse por estar inconciente el paciente puede

formar escaras a nivel de las prominencias seas.

Clase 2 Lesin fsica. Lesin o dao corporal
DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
DX 00155 : Riesgo de Cadas

Vas areas en mal estado de limpieza.

Clase 2 Lesin fsica. Lesin o dao corporal
DX 00047 : Limpieza inefectiva de las vas areas.

 Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral R/C disminucin del flujo sanguneo
cerebral S/A hipertensin prolongada no controlada M/P disminucin de la
fuerza y sensibilidad del hemicuerpo derecho, afasia.
Objetivo:
Crit. Result.:

ACCIONES

Conservar el libre flujo de la circulacin cerebral.

Paciente mostrar un buen flujo de la circulacin cerebral

FUNDAMENTO

EVALUACIN

C.F.V cada hora en especial la

Se conserva para sostener un buen

presin arterial.

riego cerebral

Hidratacin con lquidos por va

endovenosa.

La

hidratacin

de

lquidos

disminuye la viscosidad de la
sangre

mejora

la

corriente

cerebral.

El paciente ingresa con

una P.A:160/110 mmhg,
despus de brindarle los

Posicin decbito lateral con la

cabecera del lecho

Est posicin disminuye la presin

moderadamente elevada.

venosa cerebral.

cuidados de enfermera
con: C.F.V hidratacin
por

va

endovenosa,

posicin y farmocaterapia
Administracin de captopril

se conservo el libre flujo

Antihipertensivo, inhibidor ECA,

cerebral. P.A 130/90-

ayuda a disminuir la P.A.

III.- PLANIFICACION

Limpieza ineficaz de Vas Areas R/C prdida de reflejo de vas respiratorias,

incapacidad para controlar y eliminar secreciones e inmovilidad M/P movimiento
de secreciones, tos, dificultad para expectorar

Objetivo de la Enfermera: Eliminar las secreciones y mantener la via

respiratoria permeable

Criterio de Resultado

ACCIONES

: Paciente permanecera libre de secreciones.

FUNDAMENTO

EVALUACION

Control de funciones vitales :

. temperatura corporal
. Presin arterial.
. Pulso.
. respiracin

Las funciones vitales son signos

cardinales

constantes

concordantes en su regularidad con

la salud, que cualquier valoracin
en

ellos

indica

coordinacin

anormal del organismo y por ende

sntomas de enfermedad.

Aspiracin oro farngea

Fisioterapia respiratoria

Se aspira secrecin
con base en la evaluacin de los
sonidos de respiracin adventicios
o siempre que las secreciones estn
presente de manera obvia.

Separar y utilizar equipo individual

esterilizado.

Es indispensable porque entra en

contacto con las vas respiratoria.

Paciente quedo con una

buena limpieza de las vias
respiratoriad y no presenta
abundantes secreciones.

Permeabilizar las vas aereas

Mejora el libre transito de aire a las vas

respiratorias y reduce los problemas de
lesin cerebral.

Mantener una Posicin semifowler.

Permite descenso del diafragma, mayor

expansin torxica, favorece el ingreso
de oxigeno a los pulmones y mejora la
homeostasis.

Nebulizar al paciente c/4horas.

Las nebulizaciones refrescan las vas

respiratorias y moviliza y reduce las
secreciones bronquiales.

 Patrn respiratorio ineficaz R/C secreciones excesivas M/P tos exigente con
expectoracin blanquecina, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de
secreciones y FR 24 resp x.
Objetivo de la Enfermera: Mejorar el patrn respiratorio.
Objetivo del Paciente: Mantener patrn respiratorio normal.
Criterio de Resultado: Paciente mejorara patrn respiratorio, elimina
secreciones.

ACCIONES
-C.F.V.: FR

FUNDAMENTO
La respiracin es el mecanismo que
utiliza

el

organismo

EVALUACIN

para

intercambiar gases entre la atmsfera

y la sangre.
Posicin semi fowler.

Aumenta la comodidad, mejora la

ventilacin.

Nebulizacin.

Fluidifica las secreciones bronquiales

y

mejora

la

ventilacin

por

Paciente mejora patrn

broncodilatacin.
respiratorio, elimina
Palmoterapia.

Mtodo

eficaz

que

ayuda

a secreciones , queda en su

desprender las secreciones.

Aspiracin de secreciones buco
farngea.

unidad tranquilo y

Elimina las secreciones y permite una

mejor ventilacin
para tratar o prevenir los bronco

Administracin de broncodilatadores

espasmos

facilita

expectoracin del moco.

la

cmodo.

favorece la movilizacin y expulsin

de las secreciones
Administracin de mucoliticos
Ayudan a combatir la infeccin y
mejorar el cuadro respiratorio
Administracin de Antibiticos

 Desequilibrio nutricional por defecto R/C dificultad para ingerir alimentos S/A
hemiplejia del lado izquierdo M/P adelgazada, peso 48 Kg , palidez de conjuntivas
y mucosa.

Objetivo de la Enfermera: Restablecer satisfactoriamente su estado

nutricional.

Objetivo del Paciente

Criterio de Resultado

: Alimentarse adecuadamente.
: Paciente: Ingiere sus alimentos

satisfactoriamente.
Alcanza un peso de 50 Kg durante una semana.
Presenta conjuntivas y mucosas rosadas.

EVALUACION

Colocacin de SNG.

FUNDAMENTO

Permite
alimentos

el

ingreso

de

directamente

EVALUACION

los
al

estomago.
Adm. De dieta licuada.

Ensear al cuidador la Adm. d e

dieta

Explicar al familiar la necesidad

de un consumo adecuado de
Hidrato de Carbono, grasas,
protenas, minerales, vitaminas y
lquidos a travs de una dieta
licuada .

Favorece una rpida absorcin.

Le permite al cuidador a participar

y aprender la alimentacin de la
forma correcta.

Paciente: Ingiere sus

alimentos satisfactoriamente.

Alcanza un peso de 50 Kg durante

Los nutrientes son una fuente de
una semana.
energa, constituyen los tejidosPresenta conjuntivas y mucosas
regulan los procesos metablicos.
rosadas.

Coordinar con el nutricionista La consulta con el nutricionista es

acerca de la dieta que va a importante para establecer las
recibir al paciente.

necesidades diarias del paciente en

cuanto a las caloras ya al tipo de
alimentos.

Administrarle toda la dieta al Al administrarle la dieta ayudar a

paciente a travs de su sonda que el paciente se sienta estable en
nasogastrica

cuanto a su alimentacin.

Mantener la boca limpia y

Una buena higiene bucal provoca

fresca ,disolver 1 cucharada de disminucin

de

bicarbonato en 1 litro de agua ; microorganismos

que

enjuagar y hacer gargarees c/2 provocar

hrs.

mal

sabor

(halitosis) al paciente.

los
pueden
y

olor

Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza y sensibilidad del

hemicuerpo izquierdo S/A accidente cerebro vascular isquemico M/P hemiplejia de
lado izquierdo, debilidad muscular.

Objetivo de la Enfermera: Mejorar la movilidad fsica.

Criterio de Resultado:

Persona mostrar una mejora en la movilidad

ACCIONES

FUNDAMENTO

Realizar

cambios

de

posicin.

EVALUACION

Los cambios de posicin son de

mxima importancia por que previene
la contractura alivia la presin,
conserva la alineacin anatmica,

Paciente con incapacidad para

evitan la formacin de ulceras por de

movilizarse, al brindarle los

cubito y brindan comodidad al paciente. cuidados de enfermera con

los cambios de posicin y l a
Realizar Fisioterapia fsica

Para conservar la movilidad articular,

rehabilitacin de las

recuperar el control motor, evitar que

extremidades

surja contractura en la extremidad

paraltica, prevenir el mayor deterioro
del sistema neuromuscular y mejorar la
circulacin.

 Dficit de autocuidado: bao, higiene

R/C falta

de movilidad fsica S/A

hemiplejia izquierda por accidente cerebro vascular isquemico M/P piel sucia,
dientes opacos sin cepillar, , uas sucias , largas y halitosis.

Objetivo de la Enfermera: Favorecer la higiene y el arreglo personal e inducir

un

sentido de bienestar.

Objetivo del Paciente

Criterio de Resultado

: Demostrar higiene optima.

: Paciente presentara buen estado de higiene.

ACCIONES
Explicar

al

familiar, sobre

FUNDAMENTO

EVALUACION

la Mediante la educacin sanitaria

importancia de la higiene personal.

sobre higiene personal se imparten

medidas

orientadas

brindar

confort y bienestar a la persona,

adems

estas

constituyen

al

Paciente presenta buen

mejoramiento y mantenimiento de estado de higiene
nuestra salud.
Informar a los familiares sobre los Asegura la realizacin del aseo
tiles de aseo necesarios para el personal del paciente.
aseo personal del paciente.
Ayudarle durante la realizacin del

El bao de esponja por friccin

baote esponja.

elimina las sustancias de desecho

acumuladas en la piel evitando
malos olores y proporciona una
sensacin de frescura y bienestar.

Proporcionar ropa personal y de

La limpieza brinda comodidad y

cama limpias.

confort al paciente.

 Riesgo de deterioro

de la integridad cutnea: lceras por

decbito R/C

disminucin de la movilidad fsica por hemiplejia izquierda S/A accidente cerebro

vascular isquemico.

Objetivo de la Enfermera: Prevenir lesiones cutneas.

Criterio de Resultado: Paciente presentara piel integra durante su estancia
hospitalaria.
ACCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACION

Inspeccin frecuente de las zonas

Mediante

que estn en riesgo de desarrollar

identifican la zonas en riesgo de

ulceras de presin

desarrollar

la

inspeccin

ulceras

de

se

presin

orejas, occipucio, talones, sacro,

trocnter, escpala ya que son
zonas con poco tejido blando y
estn sobre una prominencia o sea,
por lo tanto son de mayor riesgo
Promocin de una optima

Los cambios posturales deben ser

circulacin mediante los cambios

(del lado izquierdo a la espalda, de

posturales c/ 30 min.

la espalda al lado derecho, del lado

derecho

al

izquierdo,

del

izquierdo a la espalda). se debe

aumentar la frecuencia de los
cambios posturales si hay zonas de
enrojecimiento una hora despus
del cambio .

.Proporcin de bloques o

Estos proporcionan un efecto de

almohadas de goma espuma

puente que hace que el cuerpo se

apoye por encima y por debajo de
la zona en riesgo de presin, de

Paciente no presenta
ulceras de presin.

forma que el rea efectuada no

toque la superficie de la cama, se
recomienda no utilizar rodetes de
goma

espuma

flotadores

nflables ,ya que aumentan las

reas de presin.
Colocacin de sbanas bien

La friccin consiste en el desgaste

estiradas y limpias.

fisiolgico del tejido .si la piel se

frota contra las sbanas de la cama
la epidermis puede desarrollarse
por abrasin.

Inspeccin de la piel de la persona

cada dos horas.

Es necesario inspeccionar la piel de

la persona c/2 horas, observando si
hay eritema o blanqueo, y palpar
por si hay calor y esponjosidad del
tejido en cada cambio

 Riesgo de cadas R/C deterioro de la movilidad fsica.

Objetivo de la Enfermera: Prevenir lesiones fsicas en el paciente.

Objetivo del Paciente

Criterio de Resultado

: Mantenerse libre de lesiones.

: Paciente no presenta signos de lesiones fisicas.

ACCIONES
Asegurar

colocar

EVALUACIN

FUNDAMENTO
bandas

de Brindan seguridad al paciente y evita

seguridad en la cama y mantener lo que caiga.

rieles laterales levantados
Vigilar con frecuencia al paciente y La observacin constante nos permite
observar la buena alineacin corporal.

identificar

alguna

situacin

condicin de peligro para el paciente

y as actuar de manera oportuna.

Asistirlo durante la movilizacin.

Reduce el gasto de energa adicional

por parte del paciente.

Colocar

almohadas

acojinados Mediante el acojinamiento apropiado

apropiados en las areas de presin.

se evita el dao nervioso y la tensin

muscular.

 Mantenimiento inefectivo de la salud R/C desconocimiento de prcticas de

salud adecuadas M/P consumo de medicamentos sin prescripcin mdica.

Objetivo de la Enfermera : Orientar y concientizar al paciente sobre buenas
practicas de salud

Objetivo del Paciente

Criterio de Resultado

: Conocer prcticas adecuadas de salud.

: El paciente conoce prcticas adecuadas de salud

logrando describirlas y mencionar su importancia en el mantenimiento de su salud.

ACCIONES
Explicar al paciente sobre todo a

FUNDAMENTO
La automedicacin es considerada

su familiar sobre los daos que

como un factor que altera la salud

produce la automedicacin.

de los individuos, ya que es

EVALUACION

necesario que antes de tomar un

medicamento

se

reconozcan

ciertos cuadros clnicos o anlisis

de laboratorio.
El paciente conoce prcticas
adecuadas de salud.
Promover la importancia de

Mediante los controles mdicos se

realizarse controles mdicos por

logra

detectar

alteraciones

lo menos 2 veces al ao.

tempranas de la salud y tratarlas

eficaz y oportunamente.

Explicar al familiar, amigos que

Ayudara a que el paciente pueda

le hablen al odo que la lamen por

recordar algo o reaccionar frente a

su nombre continuamente.

este llamado.

 Alteracin de los procesos familiares R/C crisis situacional (hospitalizacin de un

miembro de la familia) M/P preocupacin y tristeza.

Obj. de Enfermera: Conseguir que la familia comprenda la enfermedad

Obj. de Paciente: Poder solventar el gasto.
Criterio de Resultado: La familia considera el problema como
significativo y manifiesta su pronta comprensin
ACCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

-Proporcionando
informacin -La informacin es un aspecto
sobre la evolucin del paciente.
muy importante en cualquier
etapa de la enfermedad y mejora
la adaptacin de los integrantes de
la familia.
-Ayudando a la familia a
desarrollar un enfoque realista
de la situacin y un plan de
accin como: Recursos que
cuentan, sistemas de apoyo.

-Al establecer un plan de accin

los miembros de la familia
necesitan compaginar sus propias Despus de mantener
necesidades y las del paciente con una interrelacin con la
los recursos con los que disponen. familia se logra la
comprensin por parte
-Incluyendo a los miembros de -La participacin de la familia en de sta y se muestran
la familia en el cuidado del el cuidado del enfermo favorece mas tranquilos.
paciente.
un proceso familiar sano.
Relacionarlos con otros familiares

Les permite pensar con optimismo,

que hayan vivido experiencias

aumentar su fe y seguridad en la

parecidas y las hayan superado

atencin el equipo de salud.

satisfactoriamente
Permite disminuir su ansiedad y
Mostrando los aspectos positivos
favorecer su tranquilidad por parte de
del paciente frente a los familiares
la familia.

IV.-EJECUCION
La ejecucin de este PCE, fue llevado acabo durante los das del mes de octubre del
2009, tiempo en el que estuvimos realizando mis prcticas de Enfermera de Salud del
Adulto III en el Hospital de Sullana del servicio de Medicina unidad de cardiologa.
Al encontrarme en el departamento de medicina tuve la oportunidad de encontrarme
con la seora JMC. con diagnostico medico accidente cerebro vascular y es ah donde
se decide realizar el PCE. Tratamos de enlazar una conversacin con el familiar de la
paciente logrando recopilar informacin que me permita llevar a cabo la ejecucin del
PCE, nos ayudamos con la historia clnica del paciente ya que la informacin brindada
por el paciente no era suficiente como para poder llevar a cabo el PCE.
V. EVALUACIN
Se logr alcanzar de forma satisfactoria todos los objetivos planteados y adems
se logr entablar una muy buena relacin enfermera paciente familia,
quienes me proporcionaron la informacin necesaria para poder llevar a cabo la
elaboracin de este proceso sobre ACV.

BIBLIOGRAFA

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