PRESENTACIN DEL CASO

Un hombre de 64 aos de edad, fue ingresado en el hospital a causa de dolor

abdominal, nuseas y un nivel elevado de creatinina srica. El paciente haba
estado en su habitual estado de salud hasta los 4 meses antes de la admisin,
cuando fue admitido en el hospital durante 10 das a causa de dolor abdominal.
La pancreatitis aguda y la gastritis por Helicobacter pylori fueron
diagnosticados. Sus sntomas disminuyeron mnimamente despus del
tratamiento con amoxicilina, metronidazol, y un inhibidor de la bomba de
protones y un cambio a una dieta blanda. Durante los prximos 2 meses, se
evalu repetidamente por gastroenterlogos, visit el departamento de
emergencias varias veces a causa de dolor abdominal, y luego fue readmitido
en el hospital durante 5 das. Los hallazgos en la ecografa endoscpica eran
sugestivos de la dilatacin del conducto pancretico; muestras de biopsia de
mucosa gstrica fueron negativos para H. pylori. Dieciocho das despus del
alta, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica mostr dilatacin del
conducto pancretico. El dolor abdominal disminuye gradualmente.
Aproximadamente 1 mes antes del ingreso actual, el paciente not sangre roja
en las heces y de forma intermitente en el papel higinico. Exmenes
abdominales y rectales realizados por su mdico despus de 2 semanas (11
das antes del ingreso) fueron normales; sangre oculta se detect en las heces.
Una semana antes de su ingreso, el paciente refiri dolor epigstrico que era
similar al dolor que haba experimentado antes, junto con otros sntomas de
reflujo. La anorexia, nuseas y vmitos ocasionales desarrollado y persisti a
pesar de disminucin de la ingesta oral. Cuatro das antes de su ingreso,
colonoscopia revel no sangrantes, hemorroides externas que eran pequeos
(<1 cm de dimetro); los resultados fueron por lo dems normal. Durante los
prximos 3 das, el paciente dej de comer y beber, pero el dolor abdominal y
nuseas empeor. Lleg a la sala de urgencias de este hospital.
Al ingreso, el paciente describe el dolor como principalmente epigstrico, que
irradia de forma espordica al cuadrante superior derecho y flanco derecho, y
lo calific como 6 en una escala de 1 a 10, donde 10 representa el dolor ms
severo. l tena un historial de enfermedad de reflujo gastroesofgico,
hipertensin, hipertrofia prosttica benigna, el grupo de cabeza y dolor de
espalda crnico con enfermedad articular degenerativa, estenosis, y
espondilosis en mltiples niveles. Plipos del colon se haban visto en la
endoscopia 3 aos antes. Procedimientos quirrgicos anteriores incluyen la
reseccin del paladar blando para el carcinoma (ms de 10 aos antes), la
escisin de un lipoma del cuello, correccin de hidrocele, y la ciruga
artroscpica de la rodilla izquierda. No haba tomado medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos, y no tena antecedentes de viaje reciente o
exposiciones infecciosas. Los medicamentos incluyen esomeprazol y nifedipina
diario, y la oxicodona (10 mg) segn sea necesario. No tena alergias a
medicamentos. El paciente era un maquinista, pero haba dejado de trabajar
varios aos antes debido a dolor de espalda. Haba nacido en el sudeste de los
Estados Unidos, se divorci, y estaba en una relacin heterosexual mongama.

l no tena antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. l tena un

20-pack aos de historia de consumo de tabaco, pero haba dejado 15 aos
antes; l tambin haba sido un usuario excesivo de alcohol en el pasado, pero
haba dejado de 7 meses antes. No us drogas ilcitas. Su madre haba muerto
a la edad de 80 aos por enfermedades del corazn, su padre haba muerto en
un accidente de vehculo de motor, y una hermana tena hipertensin. Sus seis
hijos estaban sanos.
En el examen en el servicio de urgencias, la temperatura era de 36,4 C, la
presin arterial 178/88 mm Hg, el pulso de 54 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno al 100%
mientras el paciente respiraba ambiente aire. La piel era diafortico. La vula
estaba ausente, y el paladar era asimtrica. El rango de movimiento en el
cuello se redujo; las venas yugulares fueron distendidos a 7 cm. El abdomen
era plano, con sonidos activos intestinales, timpanismo normales y sensibilidad
a la palpacin en la parte superior derecha y la derecha cuadrantes inferiores y
regin suprapbica. El borde del hgado era suave y se palpaba 3 a 4 cm por
debajo del reborde costal derecho. Tono rectal era normal y no haba sangre en
las heces. Los reflejos eran 1 de cada 4 difusa, y no haba clonus. El resto del
examen era normal.
El recuento de plaquetas, recuento de glbulos blancos, estudios de
coagulacin, y las pruebas de funcin heptica y de tiroides, as como los
niveles sricos de glucosa, protena, globulina y albmina, fueron normales.
Resultados de la prueba para el infarto de miocardio fueron negativos. Otros
resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1table 1Laboratory de datos.
y la Tabla 2TABLE 2Resultados de Anlisis de orina .. Una radiografa de trax
revel una densidad lineal en el lbulo superior derecho perifrico que se
pensaba que era la atelectasia. Un electrocardiograma revel dilatacin de la
aurcula izquierda con bradicardia sinusal. La ecografa abdominal mostr
ligeramente disminuido ecotextura hgado que era sugerente de edema, sin
dilatacin biliar intraheptico ductal, una vescula biliar normal, una conducto
biliar comn que era 5 mm de dimetro, un pncreas difusamente hipoecoicas,
y un bazo normal. El rin derecho fue de 12,7 cm de longitud, y el rin 10,7
cm fue. Hubo un quiste renal, 1,4 cm de dimetro, en el lado izquierdo, sin
hidronefrosis o piedras. El cido acetilsaliclico, morfina (dosis total, 4 mg),
sulfato de magnesio, ranitidina, y la nitroglicerina se administraron y 4 litros de
lquido intravenoso infundido durante las primeras 12 horas de atencin en el
servicio de urgencias. La produccin de orina fue de 650 ml, y edema perifrico
desarrollado. El paciente fue ingresado en el hospital 12 horas despus de su
llegada a la sala de urgencias.
Los resultados de las pruebas de laboratorio durante los prximos 8 das se
muestran en la Tabla 1. Suero electroforesis de protenas fue normal, y una
prueba de anticuerpos antinucleares fue negativo; el ttulo de anticuerpos H.
pylori fue 1,90 (una proporcin> 1,09 se considera positiva), y una muestra de
heces para el antgeno H. pylori fue negativa. La deteccin de toxinas revel
opiceos en la orina y por lo dems fue negativo. Las pruebas de anticuerpos

contra el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa, y no se

detectaron protenas de Bence Jones en una muestra de orina concentrada.
Seguimiento de ecografas de abdomen en el segundo y tercer da revelaron
nueva dilatacin del conducto pancretico principal y los riones de tamao
normal, sin evidencia de estenosis de la arteria renal. Una cultura de la orina
creci bacilos entricos gramnegativos, especie proteus y probables
enterococos; levofloxacina y amoxicilina-clavanulate se administraron durante
7 das.
En el quinto da de internacin, se administraron lquidos por va intravenosa y
furosemida. Los resultados de laboratorio desde el sexto da de internacin se
muestran en la Tabla 1 y la Tabla 2. En el sptimo da de hospital, imgenes por
resonancia magntica (IRM) del pncreas revel un pncreas normal, dilatacin
mnima del rbol biliar intraheptico proximal, un suprarrenal derecha
adenoma que era 1,2 cm de dimetro, y dispersos quistes hepticos que
aparecan benigna. Al da siguiente, los cultivos de sangre y orina fueron
estriles. Los niveles sricos de vitamina B12 y cido flico fueron normales;
los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y la
Tabla 2. Un procedimiento de diagnstico se realiz en el da de hospital 11