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Número 05 | Abril 2015

Conexão que aproxima, informação que capacita.

Interações medicamentosas
Caro(a) colega farmacêutico(a),
Atualmente, o tema interações medicamentosas é um dos mais importantes da farmacologia
para prática clínica dos profissionais da saúde, pois são fatores de risco para a ocorrência
de reações adversas a medicamentos. O uso concomitante de vários medicamentos
enquanto estratégia terapêutica e o crescente número desses agentes no mercado são
alguns dos fatores que contribuem para ampliar os efeitos benéficos da terapia, mas que
também possibilitam a interferência mútua de ações farmacológicas, podendo resultar em
alterações dos efeitos desejados.
Este módulo tem o objetivo de rever alguns princípios farmacológicos relacionados
aos mecanismos das interações medicamentosas, os tipos de interações, as classes de
medicamentos interativos, os grupos de pacientes expostos ao risco, além de sugerir
medidas práticas para que você, farmacêutico, possa orientar o seu cliente e prevenir a
ocorrência de reações indesejáveis decorrentes das interações não intencionais.
Desejamos a todos uma boa leitura!
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INTRODUÇÃO
A prescrição simultânea de vários medicamentos e sua administração é uma prática comum
utilizada em esquemas terapêuticos clássicos. A associação entre vários medicamentos
justifica-se, na tentativa de melhorar a eficácia terapêutica, reduzir os efeitos adversos de
agentes farmacológicos, diminuir doses terapêuticas, prevenir a resistência, obter ações
múltiplas e amplas e proporcionar maior comodidade ao paciente.
Entretanto, em alguns casos, a ocorrência da associação entre diferentes medicamentos não
é devidamente avaliada, podendo resultar em prejuízos ao paciente, causar antagonismo
ao efeito de uma das drogas, potencialização dos efeitos, reações adversas, aumento da
toxicidade, e, em casos mais graves, ocasionar o óbito do paciente.
Quando ocorre uma interação farmacológica entre duas ou mais drogas pode ocorrer a
interferência de uma das drogas sobre as outras, alterando o efeito esperado qualitativa
ou quantitativamente. Assim, pode-se obter um sinergismo de ação ou um antagonismo
parcial ou total desses efeitos.
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Interações Farmacológicas
O que é uma interação farmacológica
e quais os tipos de interação existentes?
Baseia-se na resposta farmacológica ou clínica oriunda da
interferência da ação de um determinado medicamento,
alimento ou qualquer substância química sobre o efeito de outro
medicamento, administrado previamente ou em concomitância
ao primeiro.
As interações entre medicamentos podem ser classificadas em
sinérgicas, quando o efeito da interação é maior que o efeito
individual dos medicamentos, e antagônicas, quando o efeito da
interação é menor que o efeito individual dos medicamentos ou
quando há alteração/anulação da resposta farmacológica dos
mesmos. O mecanismo de interação medicamentosa pode ser
de caráter físico-químico, farmacodinâmico ou farmacocinético.
As respostas podem acarretar desde a potencialização do efeito
terapêutico até a redução da sua eficácia, além da produção de
reações adversas, com diferentes graus de gravidade. Podem
ainda fazer com que não seja obtido o efeito desejado do
medicamento. Portanto a interação entre medicamentos pode
ser:
• útil ou benéfica, inclusive esperada por quem a prescreve;
• adversa, por causar respostas desfavoráveis ou não previstas
na proposta terapêutica;
• pouco significante, por apresentar pequeno ou nenhum
significado clínico.
As interações benéficas são utilizadas com finalidade terapêutica
em diversas patologias.
Exemplo: no tratamento da hipertensão arterial severa, a
combinação de medicamentos com mecanismos de ação
diferentes potencializa o efeito do anti-hipertensivo e reduz, de
forma mais eficiente, a pressão arterial. O ácido acetilsalicílico
com dipirona sódica, quando administrados juntos, têm suas
ações analgésicas potencializadas.
Por outro lado, as interações podem acentuar os efeitos
indesejados dos medicamentos ou interferir na eficácia
terapêutica, colocando em risco a vida do paciente. Por
exemplo, a administração de barbitúricos com álcool pode
levar o paciente ao estado de coma.
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Ao mesmo tempo que a descoberta de novos medicamentos, o acesso cada vez maior a
eles e seu uso concomitante na prática clínica ampliaram os benefícios terapêuticos para os
pacientes, também aumentaram a interferência mútua de diferentes ações farmacológicas.

Quais pacientes estão mais susceptíveis a interações


farmacológicas e qual a incidência das mesmas?
A incidência de uma interação indesejada
aumenta proporcionalmente em relação
ao número de fármacos prescritos,
principalmente quando os mesmos são
associados em dose fixa (fármacos na
mesma preparação farmacêutica, como
um comprimido ou cápsula). Estima-se que
ocorram interações medicamentosas em 3%
a 5% dos pacientes que recebam poucos
fármacos (dois a três medicamentos).
Esse índice aumenta para 20% quando os
pacientes utilizam de 10 a 20 medicamentos.
Embora na prática clínica todos os indivíduos
submetidos a terapia farmacológica com dois
ou mais medicamentos estejam expostos
aos efeitos das interações medicamentosas,
determinados grupos são certamente
mais susceptíveis, por exemplo, os idosos,
os portadores de doenças crônicas, os
usuários de dispositivos para infusão de
medicamentos intravenosos ou de sonda
enteral e os internados em unidades de
terapia intensiva.
Nos idosos, a degeneração dos sistemas
orgânicos, o excesso de medicamentos
prescritos, o tempo de tratamento, a
prática da automedicação, os inúmeros distúrbios de órgãos ou sistemas responsáveis
pela farmacocinética dos medicamentos e as dificuldades de percepção, compreensão e
comunicação por parte do idoso são alguns dos fatores que aumentam a possibilidade de
interações adversas.
Os portadores de doenças crônicas como cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, os que
apresentam afecções do sistema imunológico (câncer, síndrome da imunodeficiência
adquirida, lúpus, artrite reumatoide) e aqueles submetidos à terapia com agentes
imunossupressores (corticosteroides, quimioterápicos antineoplásicos, modificadores de
respostas biológicas, entre outros) são expostos a protocolos de tratamento com
múltiplos medicamentos e por tempo prolongado, o que pode provocar reações
indesejáveis capazes de agravar o quadro fisiopatológico já instalado.
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Os usuários de cateteres venosos e os de sonda para dieta enteral são frequentemente


portadores de distúrbios do sistema digestório, capazes de afetar o movimento e
aproveitamento das moléculas dos medicamentos no organismo. A maceração de
comprimidos ou drágeas como forma de administração dos medicamentos pela sonda
enteral pode facilitar a associação de agentes não compatíveis entre si, causando reações
indesejadas. Além disso, os nutrientes da dieta podem interferir na ação dos medicamentos.
Nos pacientes de unidades de terapia intensiva, a infusão contínua de medicamentos
vasoativos e a administração contínua de outros (antibióticos, analgésicos, ansiolíticos,
antieméticos) são comuns e necessárias; em contrapartida, constituem situações potenciais
para ocorrência de interações adversas, especialmente quando os cuidados necessários em
relação à compatibilidade entre os medicamentos e os intervalos de administração entre
eles não são levados em conta.

Como as interações farmacológicas


podem ser classificadas?
Os mecanismos envolvidos no processo de interação podem acontecer:
• durante o preparo;
• no momento da absorção, da distribuição, da metabolização
e da eliminação do medicamento;
• na ligação ao receptor farmacológico.
Dessa forma, as interações são classificadas de acordo com a fase
farmacológica em que ocorrem:

1. Interações farmacêuticas (ou incompatibilidade)

São interações do tipo físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos são
administrados na mesma solução ou misturados no mesmo recipiente, e as características
do produto obtido são alteradas, inviabilizando a terapêutica.
As interações farmacêuticas ocorrem fora do organismo, durante o preparo e na administração
dos medicamentos parenterais, geralmente devido à incompatibilidade entre os agentes
misturados ou ao veículo adicionado. Quase sempre resultam em precipitação ou turvação
da solução, mudança de coloração ou mesmo inativação do princípio ativo do medicamento.
Por exemplo:
• heparina, incompatível com aminoglicosídios e diazepam;
• sulfato de morfina, incompatível com furosemida e fenitoína.
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2. Interações farmacocinéticas

São aquelas que interferem no perfil farmacocinético do medicamento e podem afetar o


padrão de absorção, distribuição, biotransformação ou de excreção.

Fase de absorção
Estas interações atuam no processo de transferência do medicamento do local de
administração para a corrente sanguínea, onde fatores como o fluxo sanguíneo do trato
gastrintestinal, pH, motilidade, dieta, presença de outras substâncias e até mesmo o tipo
de formulação farmacêutica podem interferir.
Exemplos: a absorção de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a motilidade
do trato digestivo (como a atropina ou opiáceos) ou acelerada por drogas procinéticas (como
a metoclopramida). Drogas que são ácidos fracos são absorvidas em meio ácido, logo, sua
absorção será diminuída por antiácidos (por exemplo, bloqueador H2 e barbitúricos). O
contrário vale para as drogas que são bases. A absorção pode ser reduzida pela formação
de compostos insolúveis (como o Cálcio ou o Ferro). Parafina pode reduzir absorção de
drogas lipossolúveis. Inibidores da monoaminoxidase (IMAO’s) impedem a degradação da
tiramina (substância presente no queijo, vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato
gastrointestinal (TGI), e, se forem absorvidos em uma refeição rica em tiramina, podem
causar efeito vasopressor agudo.

Fase de distribuição
Estas interações afetam o mecanismo de deslocamento do medicamento da circulação
sistêmica para os tecidos. Ocorre pela competição das drogas por proteínas plasmáticas,
e depende da interação da droga A com albumina e da concentração da droga B. A droga
livre é a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haverá aumento dos
efeitos e da toxicidade da droga deslocada.
Exemplo: a administração conjunta de aspirina e fenilbutazona com varfarina sódica eleva
a concentração sérica do anticoagulante e o potencial hemorrágico.

Fase de biotransformação ou metabolização


As interações que alteram o processo de metabolização dos medicamentos interferem na
atuação das enzimas hepáticas que os transformam em frações menores e hidrossolúveis.
Essas enzimas podem sofrer indução ou inibição por drogas.
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A indução enzimática pode resultar no aumento da metabolização de um ou mais


medicamentos e, consequentemente, na redução dos níveis plasmáticos das doses
administradas, levando a uma diminuição nos efeitos e tolerância (exemplos: barbitúricos,
fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo, anti-histamínicos,
haloperidol, griseofulvina).
A inibição enzimática pode acarretar lentidão na biotransformação do medicamento e de
outros que tenham sido administrados de forma simultânea, aumentando o tempo de ação
farmacológica e levando a uma redução da eliminação, aumento dos efeitos e da toxicidade
(exemplos: dissulfiram, corticosteroides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol,
halopurinol e ISRS).

Fase de excreção
Estas interações atuam na função renal, uma vez que os rins constituem a principal via de
eliminação. Assim, a taxa de excreção de vários medicamentos pode ser modificada por
meio de interações ao longo do néfron. Podem ocorrer por alterar a taxa de filtração, inibir
a secreção tubular, diminuir a reabsorção, alterar o fluxo urinário, alterar o pH urinário.
Quanto ao pH urinário, a urina ácida favorece a excreção de drogas básicas.
Exemplo: o bicarbonato de sódio é utilizado para aumentar a excreção de ácidos fracos em
casos de intoxicação por barbitúricos.

3. Interações farmacodinâmicas

Provocam modificação do efeito bioquímico ou fisiológico do medicamento e ocorrem no


local de ação dos fármacos (receptores farmacológicos), sendo capazes de causar efeitos
semelhantes (sinergismo) ou opostos (antagonismo).
O efeito sinérgico produz um tipo de resposta farmacológica a partir da associação de dois
ou mais medicamentos, cuja resultante é maior do que a simples soma dos efeitos isolados
de cada um deles. O sinergismo pode ocorrer:
1. Por adição: com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ação;
2. Por somação: com medicamentos que possuem mecanismos diferentes de ação;
3. Por potencialização: com medicamentos que atuam em diferentes receptores
farmacológicos.
No caso do efeito antagônico, a resposta farmacológica de um medicamento é suprimida
ou reduzida na presença de outro, muitas vezes pela competição gerada pelo mesmo sítio
receptor. Esse tipo de interação pode gerar tanto respostas benéficas como acarretar
ineficácia do tratamento.
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Exemplos de interações farmacodinâmicas:

Mecanismo
Associação Interação Uso / Efeito
de ação

Nos quadros de
Competição
naloxona morfina Antagonismo depressão respiratória
por receptor
causados pela morfina

maleato Agem por diferentes Aumenta o efeito


hidroclorotiazida Sinergia
de enalapril modos anti-hipertensivo

Competição
propranolol salbutamol Antagonismo Ineficácia
por receptor

ácido Possuem os mesmos Efeito analgésico


dipirona Sinergia
acetilsalicílico mecanismos de ação será adicionado

Que fatores ligados à administração dos


medicamentos podem levar a uma interação?
Um dos fatores que podem levar à ocorrência de interações medicamentosas é como o
medicamento é administrado. São vários fatores, entre os quais se pode citar:
Via de administração: algumas interações só são possíveis quando os dois medicamentos
são administrados pela mesma via, como a oral, pois os dois ou mais fármacos ficarão em
contato por mais tempo, aumentando a chance de ocorrência de interações. Assim, se essas
drogas forem administradas por vias diferentes, ocorre uma diminuição da possibilidade da
interação.
Tempo de administração: o intervalo curto entre a administração de uma droga ou outra
pode aumentar a possibilidade de interação, por isso o conhecimento antecipado de
interações entre os fármacos permite a escolha de horários para administração, de modo a
diminuir o máximo possível a ocorrência de interações adversas.
Tempo de tratamento completo: muitas das reações de interação só aparecem após
algum tempo de tratamento, podendo variar de algumas horas a várias semanas para que
ocorram.
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Posologia: muitas das interações são dose-dependentes, isso é, quanto maior a dose dos
fármacos envolvidos, maior a possibilidade de interação. Porém, isso pode ser diferente
para drogas potentes, como fármacos utilizados no tratamento do câncer, em que mesmo
pequenas doses podem levar à ocorrência de interações.
Apresentação: a forma de apresentação do medicamento (líquido, comprimidos, drágeas,
liberação gradual) pode influir na possibilidade de interação. Por exemplo, medicamentos
de liberação gradual ficam mais tempo presentes no organismo, podendo então interagir
com outras drogas que o paciente vier a ingerir.

QUAIS SÃO AS CLASSES DE MEDICAMENTOS


POTENCIALMENTE INTERATIVOS?
Os medicamentos precipitadores são capazes de arremessar outros agentes para fora do
local de ação original e assim afetar o efeito desejado. Fazem parte desse grupo os indutores
e inibidores enzimáticos (exemplos na tabela abaixo), os que são altamente ligados às
proteínas plasmáticas (por exemplo, a aspirina, a fenilbutazona e as sulfonamidas) e os
que alteram a função renal (por exemplo, a furosemida e a probenecida).
Os medicamentos denominados alvo ou objetos são aqueles que, quando passam por
alguma alteração em sua dose (mesmo que pequena), proporcionam grande modificação
no efeito. Nesses casos, a interação frequentemente resulta na diminuição da eficácia
terapêutica do medicamento. Entretanto, para aqueles medicamentos que possuem estreito
índice terapêutico, as interações produzem ampliação da toxicidade. São exemplos desses
medicamentos os antibióticos aminoglicosídeos, os antiarrítmicos, os anticoagulantes, os
anticonvulsivantes, os anti-hipertensivos, os glicosídeos cardíacos, os hipoglicemiantes, os
quimioterápicos antineoplásicos e alguns imunossupressores.
Exemplos de inibidores e indutores enzimáticos:

Inibidores enzimáticos Indutores enzimáticos

alopurinol carbamazepina

cimetidina fenobarbital

corticosteroides rifampicina

dissulfiram griseofulvina

metronidazol tolbutamida
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CONCLUSÃO
Lembre-se que qualquer substância
que seja consumida pelo indivíduo
sem a intenção de promover um
efeito terapêutico (como no caso
dos alimentos, do tabaco etc.),
poderá levar à ocorrência de
interações medicamentosas com
alguns medicamentos, causando
alterações na eficácia terapêutica
e na toxicidade dessas substâncias.
Assim, além de avaliar as
características dos medicamentos
prescritos, o farmacêutico deve
dispensá-los e considerar os
hábitos individuais de cada
paciente, aconselhando-o a alterar
seus hábitos para evitar possíveis
complicações durante o tratamento.
Esse acompanhamento deve ser
permanente, contribuindo assim
para o aprimoramento dos serviços
prestados.

Elaborado por: Fabiana Calvi Norder Ribeiro - CRF-SP: 34499


Revisado e atualizado por: Simone Cristina Déo - CRF-SP: 61159
Referências: Page C, Curtis M, Sutter M, Walker M, Hoffman B. Farmacologia Integrada. 2ª Edição; Barueri – SP. Manole, 2004. Rang HP, Dale M.M., Um programa
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Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.2, p. 9 - 18, abr./jun. 2007. Leão DFL et al. Avaliação de interações medicamentosas potenciais em
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Conceitos em Farmacologia. 16 ed. Rev. atual.- São Paulo: Editora Senac São Paulo, 2013.

Este texto foi revisado, atualizado e validado pela equipe técnica do Instituto Racine em 05/03/2015.
Material destinado ao farmacêutico.
©Medley 2015. ®Marca Registrada. e-learning interacoes medicamentosas – 06/04/15.

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