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6. Formato 4: Resumen de anexos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua
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7. Documentos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua
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Lugar y fecha:..
Firma:
Nombre y Apellidos:
...
N DNI:
FORMATO ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA
Yo, ., declaro bajo juramento que
hago uso del recurso hdrico . . .. . (Superficial o subterrnea) de manera pblica, pacfica y continua
desde el ao..., con fines .(Poblacional/Productivo), sin contar con derecho de uso de agua, bajo
las siguientes consideraciones:
I.
II.
Agua subterrnea XX
Ubicacin Poltica
N
Dpto
.
Prov.
Dist.
Sector
Caractersticas generales
Lugar de
uso del
agua
Tipo
Profundidad
(m)
Dimetro
(m o pulg)
Tipo de
uso de
agua
Caudal
(l/s)
Rgimen de aprovechamiento
h/d
d/m
m/a
Volumen
(m3/ao)
Agua superficial XX
Tipo y nombre
de la fuente (*)
Prov.
Dist.
Sector
Lugar de uso
del agua
Tipo de uso
de agua
Caudal
promedio
(m3/s o l/s)
Nmero de
meses
Volumen
Anual (m3)
III.
PROCEDIMIENTOS EN TRMITE
1. Tiene algn Procedimiento Administrativo Sancionador (PAS) en trmite? .....
De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ..
2. Tiene algn procedimiento en trmite sobre otorgamiento de licencia? ....
De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ..
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad y que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el
Decreto Supremo N 07-2015-MINAGRI, acepto mi descalificacin del proceso al cual estoy postulando1.
..., de.. del 2015.
Firma:
Nombre y Apellido: ..
DNI y/o RUC:
De acuerdo con lo establecido en el artculo 427 y el artculo 438 del Cdigo Penal, prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de
veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
1
FORMATO ANEXO N 03
RESUMEN DE ANEXOS QUE ACREDITAN LA TITULARIDAD O POSESIN DEL PREDIO
a)
b)
c)
d)
e)
Fecha de emisin:..
Escritura pblica o contrato privado con firmas legalizadas
Fecha de emisin:..
Resolucin judicial firme o documento emitido por Notario, de sucesin intestada o
prescripcin adquisitiva.
Fecha de emisin:.
Resolucin judicial que lo declara como propietario o poseedor,
Fecha de emisin:..
Declaracin Jurada para el Pago de Impuestos al Valor del Patrimonio Predial.
..
Fecha de emisin:
XX
XX
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Documentos adicionales
a)
Fecha de emisin:..
XX
b)
Fecha de emisin:
XX
c)
Documento que acredite inscripcin en algn registro sectorial con anterioridad a diciembre
de 2014.
Fecha de emisin:
XX
d)
Acta o documento emitido por la autoridad sectorial competente que acredite inspeccin
oficial en los ltimos cinco aos a las instalaciones o lugar en donde se usa el agua.
Fecha de emisin:.
XX
e)
Planos aprobados por la entidad municipal con anterioridad al ao 2014 o inscritos en los
registros pblicos con anterioridad al 31.12.2014.
Fecha de emisin:..
XX
f)
Fecha de emisin:..
XX
FORMATO ANEXO N 04
RESUMEN DE ANEXOS QUE ACREDITAN EL USO PBLICO, PACIFICO Y CONTINUO DEL AGUA
Documentos Pblicos que acrediten el desarrollo de la actividad
Fecha de emisin:..
a)
Fecha de emisin:..
XX
Fecha de emisin:..
Documentos Privados que acrediten el desarrollo de la actividad
Fecha de emisin:.
b)
Fecha de emisin:.
Fecha de emisin:.
XX
Fecha de emisin:
c)
Fecha de emisin:
XX
Fecha de emisin:
Planos que acrediten la preexistencia de la infraestructura hidrulica, expedidos por
entidades pblicas competentes
d)
Fecha de emisin:
Fecha de emisin:...
XX
Fecha de emisin:
Documentos tcnicos que acrediten la preexistencia de la infraestructura hidrulica,
expedidos por entidades pblicas competentes
e)
Fecha de emisin:..
Fecha de emisin:..
Fecha de emisin:
XX
FORMATO ANEXO N 05
MEMORIA DESCRIPTIVA PARA AGUA SUPERFICIAL
El contenido mnimo es el siguiente:
I.
ASPECTOS GENERALES
1.1
Introduccin
Se presentar un resumen del uso principal al cual se destina el recurso hdrico y las actividades complementarias (de
existir).
1.2
Objetivo
Sealar claramente el propsito de su pedido. (Formalizacin o Regularizacin)
1.3
Ubicacin y accesos
Mencionar la ubicacin hidrogrfica, geogrfica y poltica del punto de captacin2 y devolucin (cuando corresponda)
del recurso hdrico y del lugar donde se desarrolla la actividad.
Presentar mapas o planos a escala adecuada que permita visualizar el rea colectora, rea de trasvase, punto de
captacin y devolucin (cuando corresponda) y del lugar donde se desarrolla la actividad.
Respecto al acceso, definir como punto de partida la capital del distrito ms prximo y luego describir la ruta, va de
acceso (carretera, trocha carrozable o camino de herradura, segn corresponda) y tiempo que se deber tomar para
llegar a la fuente de agua o punto de captacin.
II.
EVALUACIN HDRICA
Oferta en la captacin
Ene
Feb
m3/s o l/s
m3 o hm3
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Set
Oct
Nov
Dic
Volumen
Total
Anual
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Set.
Oct.
Nov.
Dic.
Volumen
total anual
m3/s o l/s
m3 o hm3
III.
IV.
ANEXOS
NOTA
1.
2.
3.
4.
La ubicacin hidrogrfica ser expresada en coordenadas UTM, Datum WGS 84, Zona 17 o 18 o 19 - Sur segn corresponda.
Los cuadros que justifiquen la oferta y demandan de agua, sern presentados en forma mensualizada en unidades de caudal (m3/s,
l/s) y volumen (hm3, m3, litros)
La memoria tcnica debe de presentarse en original y en formato digital, visado y firmado por ingeniero de la especialidad colegiado
y habilitado.
En caso de existir informacin oficial disponible no se desarrolla el tem 2.1
FORMATO ANEXO N 06
MEMORIA DESCRIPTIVA PARA AGUA SUBTERRNEA
El contenido mnimo es el siguiente:
I.
ASPECTOS GENERALES
1.4
Introduccin
Se presentar un resumen del uso principal al cual se destina el recurso hdrico y las actividades complementarias (de
existir) que justifique el procedimiento de regularizacin o formalizacin.
1.5
Objetivo
Sealar claramente el propsito de su pedido. (Formalizacin o Regularizacin)
1.6
Ubicacin y accesos
Mencionar la ubicacin hidrogrfica, geogrfica y poltica del punto de captacin 3 y devolucin (cuando corresponda)
del recurso hdrico y del lugar donde se desarrolla la actividad. Adjuntar planos a escala adecuada.
Respecto al acceso, definir como punto de partida la capital del distrito ms prximo y luego describir la ruta, va de
acceso (carretera, trocha carrozable o camino de herradura, segn corresponda) y tiempo que se deber tomar para
llegar a la fuente de agua o punto de captacin.
II.
EVALUACIN HDRICA
Se demostrar la oferta disponible de agua que se pretende formalizar o regularizar, sobre la base del uso registrado e
informacin verificable, teniendo en cuenta lo siguiente.
2.1
Ubicacin en
Perforacin
Equipo de Bombeo
Nivel de agua y caudal
Rgimen de aprovechamiento
Coordenadas
C.E.
Prof. Prof.
P.R.
UTM, Datum
Motor
Bomba
(mmhos/cm) Tipo
Rgimen
N. E. Q N. D.
Volumen
Fecha Suelo
de
WGS 84, Zona Ao Tipo Inicial Actual
a 25C
(pulg)
(m) (l/s) (m)
(m3/ao)
(m)
(m)
Marca Tipo HP Marca Tipo
(m)
Uso h/d d/m m/a
Sur
(*) En caso que el pozo cuenta con IRHS anotarlo. (IRHS: N de Inventario de Recuros Hdricos Subterrneos)
Cdigo Ubigeo: Son las siglas oficiales para Cdigo de UBIcacin Geogrfica, que usa el INEI para codificar las circunscripciones territoriales del Per.
: dimetro
P.R: Punto de refrenciade del suelo, donde se mide el nivel esttico y dinmico
N.E.: Nivel Esttico
N.D.: Nivel Dinmico
C.E.: Conductividad Electrica.
Tipo de Uso: Indicar el tipo de uso productivo del agua
h/d: horas al da
d/m: das al mes
m/a: meses al ao
b)
2.2
En zonas de selva, para el caso de pozos tubulares con fines de uso domstico-poblacional que tengan caudales
de aprovechamiento menores a 3 l/s
Hidrogeoqumica
Presentar los resultados de los anlisis fsicos qumicos completos que incluyan la conductividad elctrica, pH, T,
Tratndose de pequeos productores menores de 5 ha solo se presentara la conductividad elctrica, Ph y T realizados
en campo.
Nota: el presente numeral (2.2) No se exigir para los siguientes casos
En zonas de selva, para el caso de pozos tubulares con fines de uso domstico-poblacional que tengan caudales
de aprovechamiento menores a 3 l/s.
Nro
Cdigo
Ubigeo
Ubicacin en
Coordenadas UTM,
Datum WGS 84,
Zona Sur
Fecha
P.R. Suelo
(m)
N. E.
(m)
Q
(l/s)
Rgimen de Aprovechamiento
N. D.
(m)
Tipo de
Uso
Rgimen
h/d d/m m/a
Volumen
(m3/ao)
(*) En caso que el pozo cuenta con IRHS anotarlo. (IRHS: N de Inventario de Recuros Hdricos Subterrneos)
Cdigo Ubigeo: Son las siglas oficiales para Cdigo de Ubicacin Geogrfica, que usa el INEI para codificar las circunscripciones
territoriales del Per.
: dimetro
P.R: Punto de refrenciade del suelo, donde se mide el nivel esttico y dinmico
N.E.: Nivel Esttico
N.D.: Nivel Dinmico
Tipo de Uso: Indicar el tipo de uso productivo del agua
h/d: horas al da
d/m: das al mes
m/a: meses al ao
Unidad
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Set.
Oct.
Nov.
Dic.
Volumen
total anual
m3/s o l/s
m3 o hm3
ANEXO
FORMATO ANEXO 07
COMPROMISO DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE FUENTES DE AGUA DE CONSUMO HUMANO
..
..
Firma: .
Nombre y Apellido: .
DNI:
4
5
6
Junta Administradora / Organizacin Vecinal / Organizacin Comunal / otra organizacin que provea agua para consumo humano / Proveedores de servicio en condiciones especiales
Resolucin de Alcalda / Inscrito en el Registro de la SUNASS
DIRESA / DGR / DISA
FORMATO ANEXO N 08
ACTA DE VERIFICACIN TCNICA DE CAMPO
Descripcin del procedimiento.
Lugar:
Fecha:(dd/mm/aaaa):
Participantes
Nombres /Apellidos
CUT:
DNI
Cargo
Para agua subterrnea el lugar donde se ubica el pozo de agua subterrnea. Y para agua superficial el punto
de captacin y devolucin (de ser el caso).
La ubicacin geogrfica y los datos verificacin de campo sern expresadas en coordenadas UTM, Datum
WGS-84, Zona 17 o 18 o 19 Sur segn corresponda. Y la ubicacin poltica: casero, centro poblado, distrito,
provincia, departamento o regin.
Se realizar aforos puntuales en el punto de captacin, indicando mtodo y nmero de pruebas de aforo, as
como, fecha y hora. Anotar la concordancia con lo declarado.
Para aguas subterrneas verificar los sistemas de medicin instalados en los pozos.
Para aguas subterrneas, de considerarlo conveniente, anotar otros hechos de inters como la existencia de
pozos aledaos de explotacin, manantiales, galeras, captaciones de aguas superficiales cercanos al punto
de inters del proyecto hasta su devolucin, servidumbre.
Realizar esquemas o grficos, fotos que permitan explicar la ubicacin hidrogrfica, y poltica; asimismo el
sistema hidrulico y entre otros que considere de importancia.
Si el predio o lugar de uso es abastecida por ms de una fuente de agua, especificar cada una con su rgimen
de aprovechamiento correspondiente.
Para realizar las acciones descritas en los prrafos precedentes, el profesional especialista de la ALA, de manera
previa, deber contar con un resumen del expediente, que le permita conocer la informacin tcnica indicada en la
memoria tcnica.
Hora de trmino (hh.mm)
Firmas y sellos
FORMATO ANEXO 09
INFORME TCNICO
El presente informe lo elabora el Administrador Local de Agua, donde evala el contenido tcnico del expediente
y la validez de la instruccin del procedimiento. El contenido es el siguiente:
I.
INTRODUCCIN
Debe indicarse de manera precisa un resumen de la solicitud del procedimiento administrativo.
II.
OBJETIVO
El objetivo es el propsito de la formalizacin o regularizacin, expresa el fin que pretende alcanzarse y por
lo tanto estar orientada a lograr ese objetivo.
III.
ANLISIS
Est referido a la evaluacin de: requisitos, verificacin tcnica de campo, y otros documentos que hayan
generado en el trmite administrativo.
Analizar las caractersticas geomtricas e hidrulicas que guarda relacin con los caudales de la demanda
de agua.
En el caso de agua subterrnea analizar el resultado de la prueba de rendimiento del pozo, el caudal optimo
de aprovechamiento; debiendo relacionarlo con el aforo realizado durante la verificacin tcnica de campo.
Anlisis de la oferta y la demanda, evaluar en funcin a la verificacin tcnica de campo y otros documentos
aprobados por la Autoridad Nacional del Agua y la ex-Intendencia de Recursos Hdricos, de ser el caso.
Determinar la asignacin de agua.
Si el predio o lugar de uso es abastecida por ms de una fuente de agua, se otorgar una sola licencia detallando el
rgimen de explotacin de cada fuente.
IV.
CONCLUSIONES
Es el resultado del anlisis, que se emiten con la finalidad de indicar de manera resumida el estado de cada
una de las apreciaciones u opiniones a que se arriban luego de discutir, comprobar, coordinar, etc. los
requisitos y documentos que se generan durante el procedimiento.
En este tem se definir la procedencia o no del trmite, as como las caractersticas del otorgamiento
V.
RECOMENDACIONES:
Es el resultado de las conclusiones a fin que se adopte las medidas pertinentes que corresponda.
VI.
ANEXOS
Adjuntar cuadros, grficos, croquis, mapas, planos y fotografas que faciliten su revisin, anlisis e
interpretacin; adems, las resoluciones anteriores, etc.
NOTA
1.
La ubicacin geogrfica ser expresada en coordenadas UTM, Datum WGS 84, Zona 17 o18 o 19 Sur segn corresponda.