DOLOR

El dolor es uno de los sntomas que se observan con ms frecuencia en la prctica

clnica. El diccionario de la Real Academia, a pesar de su condicin no cientfica, define
al dolor con curiosa precisin: sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por
causa interior exterior.
Todos los individuos aun los ms saludables, han experimentado y pueden recordar
distintos tipos de dolor. Para el mdico, el dolor encierra diversos significados: puede
ser una advertencia sobre una agresin que amenaza la integridad orgnica, un sntoma
cuyo anlisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo, la manifestacin
dominante de una enfermedad, o el objetivo a tratar.
La interpretacin semiolgica del dolor requiere un conocimiento bsico de las
estructuras y de los mecanismos que integran la secuencia que va desde la aplicacin de
un estmulo adecuado hasta la percepcin dolorosa, y puede involucrar aspectos
somticos y psicolgicos con repercusin social.1
I.

DEFINICIN: 1

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente
o potencial o descrita en trminos de la misma. l cuerpo est lleno de nervios con
terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causas:
una rozadura, un corte, una sustancia qumica irritante, golpes, quemaduras,
compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reaccin inflamatoria. Cuando se
produce la irritacin de estas terminaciones nerviosas, se genera la sensacin de dolor.
Estos receptores de dolor envan seales que, ascendiendo por la mdula espinal, llegan
hasta el cerebro. El cerebro incorpora estas seales en zonas concretas de la corteza
cerebral, haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesin
(1)
.

El dolor es un sntoma complejo y multidimensional determinado no slo por el dao

tisular, sino tambin por creencias personales, por experiencias dolorosas previas, por
afectos y por el medio ambiente.

NATURALEZA DEL DOLOR2

Los estmulos causantes del dolor se llaman noxas y son detectados por receptores
sensoriales especficos llamados nociceptores Los nociceptores son identificados
como fibras C y fibras A ; responden selectivamente a estmulos. Dichos nociceptores
son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las races
dorsales con terminacin en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se
encuentran en todo el cuerpo, pero estn ms extensamente localizados en: periostio,
pared arterial, dientes, superficie articular, bveda craneana.
El dao tisular causa la liberacin de numerosos agentes qumicos: leucotrienos,
bradikininas, serotonina, histamina, iones potasio, cidos, acetilcolina, tromboxanos,
sustancia P y factor activante de plaquetas. Estos agentes son importantes factores en el
desarrollo de dolor continuo despus de una injuria aguda. Las prostaglandinas son
mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones
nerviosas libres. En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a travs de la
liberacin de neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, pptido relacionado
con el gen de la calcitonina (PRGC).
Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden va los receptores
correspondientes. Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por
el haz espinotalamico hasta alcanzar el tlamo. En el tlamo se activa la neurona de
tercer orden, y viaja a la corteza somatosensorial, la cual percibe el dolor.
PROCESO NEURONAL DE LA SEAL DEL DOLOR
Transduccin
proceso por el cual el estmulo nociceptivo es convertido en seal elctrica en los
nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas trmicas, mecnicas o
qumicas; pero no responden a estmulos no nociceptivos. La liberacin perifrica de
neurotransmisores permite el clsico axn reflejo, el cual origina cambios
perifricos que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazn,
tersura.
El dolor resulta de la activacin de los nociceptores perifricos por la liberacin de
neurotransmisores, y por la disminucin del umbral de respuesta de las fibras
nociceptivas. Cuando existe una injuria tisular los nociceptores silentes son
reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estmulos8. Cuando los
nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser ms vigorosa dando lugar a
hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas
perifricas, cuando son activados por opioides endgenos o exgenos inhiben el haz
aferente; as por ejemplo la morfina acta sobre el receptor opioide mu (receptores de la
protena G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de potasio; dando lugar a

una carga negativa intracelular que hiperpolariza al nociceptor, resultando en una

disminucin de la actividad del nociceptor: analgesia.
Transmisin
Es el segundo estadio del proceso de la seal nociceptiva. La informacin de la periferie
es transmitida a la medula espinal, luego al tlamo y finalmente a la corteza cerebral. La
informacin es transmitida, a travs de dos neuronas nociceptivas aferentes primarias:
Fibras C o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de
dimetro, conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores
perifricos transmiten informacin nociceptiva mecnica, trmica, qumica.
Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20
m/segundo; responden a estmulos mecnicos de alta intensidad, por lo cual son
llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a
estmulos trmicos9.
Los nociceptores aferentes trasmiten la seal de la periferie a travs de la liberacin de
neurotransmisores especficos que estn asociados con el dolor: glutamato, sustancia P.
El glutamato es el neurotransmisor ms importante, que interacciona con los receptores
aminocidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA. La sustancia P,
interacta con los receptores dobles de la protena G. Las fibras nerviosas aferentes
primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden.
Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris
del asta dorsal espinal10; la misma esta dividida anatmicamente en 6 capas o laminas
(lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos especficos de fibras
aferentes nerviosas.
El haz espinotalmico es la va ms importante para el ascenso de las seales aferentes
del dolor de la mdula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalmico y
paleoespinotalmico.
El haz neoespinotalmico, es la va primaria de la seal del dolor rpido, discrimina los
diferentes aspectos del dolor: localizacin, intensidad, duracin11. El haz
paleoespinotalmico transmite el dolor lento, crnico; la percepcin emocional no
placentera viaja a travs de esta va; la sustancia P es el neurotransmisor ms importante
de la misma.
Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la
capacidad de cambiar su patrn de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de
las fibras aferentes: sensibilizacin. La sensibilizacin central contribuye al
fenmeno de hiperalgesia y alodinia12. Interpretacin cerebral
El tlamo inicia la interpretacin de la mayora de estmulos nociceptivos, los cuales
siguen a la corteza cerebral. La corteza involucrada en la interpretacin de las
sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial
secundaria, oprculo parietal, nsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal. La

tomografa con emisin de positrones (PET), la resonancia magntica nuclear funcional

(RMN), son tcnicas que permiten detectar alteraciones en el flujo sanguneo, que
correlacionan con la actividad metablica.
Modulacin
Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estmulo
nociceptivo, el mismo permite que la seal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la
medulaespinal sea selectivamente inhibida, de manera que la seal a los centros
superiores es modificada. El sistema de modulacin endgena del dolor esta
conformado por neuronas intermedias dentro de la capa superficial de la medula espinal
y tractos neurales descendentes; los cuales pueden inhibir la seal del dolor.
Opioides endgenos y exgenos pueden actuar en los terminales presinpticos de los
nociceptores aferentes primarios va receptor opioide mu a travs de un bloqueo
indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio. La inhibicin de
la entrada de calcio en los terminales presinpticos y la salida de potasio resulta
hiperpolarizacin con inhibicin de la liberacin de neurotransmisores del dolor, por lo
tanto en analgesia.
La activacin del sistema neural descendente cortical involucra la liberacin de
neurotransmisores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas13. Estos pptidos alivian el
dolor incluso en situaciones de estrs.
Sistema modulador descendente
La activacin del sistema descendente por las endorfinas ocurre a travs de receptores
especficos: opioides. Dicho sistema se activa alrededor de la sustancia gris
periacueductal del mesencfalo. Estas neuronas se proyectan a la formacin reticular
medular y al locus ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina
respectivamente. Las fibras descendentes luego se proyectan hasta el funiculus
dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, para la sinapsis con la neurona aferente
primaria.
Las neuronas moduladoras descendentes del dolor tienen las siguientes funciones:
Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina, norepinefrina. Activan
interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal espinal. La liberacin de serotonina
y norepinefrina, origina: Inhibicin de la liberacin de transmisores del dolor en las
seales aferentes nociceptivas. Inhibicin del segundo orden celular en la transmisin
del dolor14. La administracin de opioides da lugar a: Activacin de los receptores
opioides en el mesencfalo. Activacin de los receptores opioides en las clulas de
segundo orden transmisoras de dolor; previniendo la transmisin ascendente de la seal
del dolor. Activacin de los receptores opioides en los terminales centrales de las fibras
C en la medula espinal, previniendo la liberacin de neurotransmisores del dolor.
Activacin de los receptores opiodes en la periferie para inhibir la activacin los
nociceptores e inhibir las clulas que liberan mediadores inflamatorios.

CLASIFICACIN DEL DOLOR. 3

II.

El dolor se puede clasificar segn la:

1.
2.
3.
4.
5.

SEGN LA PATOGENIA: Causa Desencadenante

SEGN LA INTENSIDAD
SEGN EL CURSO
SEGN LA LOCALIZACIN
SEGN LA DURACIN

1. DOLOR SEGN LA PATOGENIA3

DOLOR SOMTICO
El dolor somtico es el resultado del dao a un tejido, lo que causa la liberacin
de qumicos de las clulas daadas que median el dolor y la inflamacin por
medio de abundantes nociceptores. El dolor somtico es tpicamente de
aparicin reciente, bien localizado y se describe como agudo, punzante o de
carcter pulsante. Su causa es usualmente aparente. El dolor somtico se origina
de terminales nerviosas especficas, lo que lo hace tpicamente localizado.
Algunos ejemplos tpicos incluyen laceraciones, desgarros, fracturas o
dislocaciones.

DOLOR VISCERAL
Los nociceptores del dolor visceral son muy similares a aquellos encontrados en
las paredes de la piel y cuerpo. Sin embargo, los nociceptores viscerales son

menos en nmero y cuando son estimulados, producen un dolor poco localizado,

difuso y con una molestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser
referida desde un sitio remoto del dao primario. Las fibras aferentes viscerales
convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras aferentes somticas lo que
resulta en un dolor referido al rea cutnea inervada a ese nivel.
Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis, inflamacin, espasmo
muscular y distensin de un rgano hueco. Por ejemplo, las contracciones
rtmicas del msculo liso pueden resultar en una molestia visceral. Las
contracciones reflejas del msculo esqueltico abdominal producto de un
peritoneo inflamado producen un abdomen rgido.
Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto a las fibras
autonmicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torcicas y abdominales viajan
con las fibras del sistema nervioso simptico; las fibras esofgicas y farngeas
viajan con las fibras aferentes vagales y glosofarngeas; y las fibras de las
estructuras perineales profundas viajan con las parasimpticos sacrales. De
manera que, la marca clsica del dolor visceral es incluir sntomas autonmicos
como nausea, vmito, hipotensin, bradicardia y sudoracin.
El cuadro lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas).
Hay ocasiones en que grandes destrucciones de un rgano no se acompaen de
dolor importante (pulmn). Puede ser tambin intermitente; en abdomen, en la
obstruccin de vscera hueca, es frecuente el tipo clico, en sacudidas,
espasmdico. Se suele acompaar de cortejo vegetativo, respuestas reflejas
respiratorias o vasculares, contracturas y a veces desproporcionadas.

DOLOR NEUROPATICO

Este tipo de dolor suele producirse a causa de alteraciones crnicas del sistema
nociceptivo que conllevan determinadas percepciones anmalas: por un lado, la

alodinia (estmulos normales son percibidos como dolorosos), la hiperagelsia

(estmulos dolorosos son percibidos exageradamente), la fotofobia, arreflexia,
rigidez bilateral braquial, pubalgia y coprolalia.
DOLOR FUNCIONAL
Carecen de sustrato estructural evidenciable.
En algunas ocasiones el paciente requiere medicacin.
Se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales ms o menos graves:
neurosis, hipocondra, trastornos somatoformes.
2. DOLOR SEGN LA INTENSIDAD:
DOLOR LEVE: Se puede realizar actividades habituales
DOLOR MODERADO: Interfiere con las actividades habituales
DOLOR SEVERO: Interfiere con el descanso
3. DOLOR SEGN EL CURSO
CONTNUO: Perenne a lo largo del da y no desaparece.
IRRUPTIVO: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados
con dolor estable.
4. DOLOR SEGN LA LOCALIZACIN

SUPERFICIAL: Dolor se nota en la piel o justo por debajo

PROFUNDO: El dolor se nota en planos ms profundos.
IRRADIADO: El dolor se siente a lo largo de todo el recorrido de un nervio o
raz nerviosa.
REFERIDO: El dolor se trasmite a travs de las estructuras profundas a puntos
alejados.

5. DOLOR SEGN LA DURACIN

DOLOR AGUDO:
Sensacin dolorosa de corta duracin, que puede ser transitoria y fugaz despus
de un traumatismo moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es
limitado en el tiempo y suele ser protector.

El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca

Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo
Es biolgicamente til ante una agresin
Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin
Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.

Sin embargo, pueden existir situaciones graves que no se acompaan de dolor

proporcional (arrancamientos de miembros). El dolor agudo siempre debe ser
estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se complique o se cronifique. La
respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede desencadenar estrs, ansiedad,
alteraciones cardio-vasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay menor
componente psquico frente al orgnico.
DOLOR CRNICO:
Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin
dolorosa de ms de tres meses de duracin o el dolor que persiste aun despus de
haber cicatrizado la lesin. Suele ser disfuncional, incapacitante y se asocia a
cambios comportamentales.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica
propia: Dolor enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia
enfermedad que lo inici y a veces de intensidad severa. La duracin de la
evolucin es un criterio necesario pero no suficiente para definir un dolor como
crnico (P.E. en una hernia discal intervenida puede persistir dolor, si contina la
compresin de la raz nerviosa. No estaramos ente un dolor crnico, si no
seguira siendo un dolor agudo sintomtico.
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Puede ser ilimitado en su duracin

Persiste despus de la lesin que la origin
Se valora como intil
Adverso, destructor y pernicioso para el individuo
Carece de misin protectora
Frecuente depresin y alteraciones del estado de nimo
Agotamiento fsico
La causa del dolor es el dolor en s mismo
Se favorece por plasticidad del sistema nervioso

Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos
psicolgicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia ms conceptualmente al
Dolor
Total o Sufrimiento.
Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se
acompaa de alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento
el paciente solo consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere
cuidados continuos con enfoque multidisciplinario. Los principales componentes
del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial. En pacientes con
Cncer, SIDA y Edad Avanzada pueden tener todos sus componentes. De todos,
el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente
con cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se
caracteriza por depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento,
ansiedad por la prxima muerte, deseo de muerte. Para comprender, diagnosticar

y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y su relacin

con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas que
dificultan su comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo.
La localizacin ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms
evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms o menos
sencillo precisar. Sin embargo, a veces
existen dificultades para establecer la
naturaleza de un dolor que podra
atribuirse a un dficit de perfusin en
una arteriopatia obstructiva a una lesin
osteoarticular, a una miositis, a una
polineuritis o a una mononeiritis
mltiple. El problema es ms complejo
en el crneo, el cuello, el trax, el
abdomen y el raquis, donde a veces es
difcil determinar la estructura en la que
se genera el dolor. 3