Insuciencia

Hep.ca Aguda
Dr. Diego San Mar8n R.
Unidad de Paciente Cr.co Clnica Sanatorio Alemn de Concepcin
Unidad de Gastroenterologa Hospital Clnico Guillermo Grant Benavente

Universidad Catlica de la San8sima Concepcin

2014

Concepto
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

Sindrome clnico caracterizado por el desarrollo

de coagulopa4a y cualquier grado de alteracin
del estado neurolgico (Encefalopa4a) dentro de
las 26 semanas del inicio de una enfermedad
hep@ca aguda

Concepto
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

Alteracin intensa y sbita de la funcin del

Hgado que se maniesta con ICTERICIA y es
seguida de ENCEFALOPATA HEPTICA dentro
de las 26 semanas del inicio, en ausencia de
dao hep=co previo

Insuciencia hep.ca aguda grave

Forma de Presentacin
Encefalopata

IHAG Hiperaguda
Ictericia

1 sem
Encefalopata

IHAG Aguda
Ictericia

1 a 4 semanas
Encefalopata

IHAG Subaguda
Ictericia

4 a 26 semanas

Clasicacin Ogrady
INSUFICIENCIA HEPTICA

INSUFICIENCIA HEPTICA

Mejor prons;co
Encefalopa8a < 7 das
Mayor Edema cerebral
Mejor Recuperacin sin
Trasplante (37 %)




Acetaminofeno
Hepa;;s A y B

Encefalopa8a entre 1 y
4 semanas
Sobrevida sin Trasplante
(7-10%)





Virus
Frmacos

HIPERAGUDA

AGUDA

INSUFICIENCIA HEPTICA

SUBAGUDA

>4 y < 26 semanas

Inicio tardo
Baja supervivencia sin
Trasplante
Mayormente acuden
con elementos de HT
Portal y Asci.s
Ms falla renal

Hepa;;s no A no E

Insuficiencia heptica aguda grave

Etiologa
HEPATITIS VIRAL AGUDA
A
B
Delta
E
Herpes simplex, VZV, Herpes 6
Epstein Barr
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Adenovirus

DROGAS
Paracetamol
Tetraciclinas
Isoniazida-PZ
Halotano y derivados
Inhibidores de la monoamino-oxidasa
An.inamatorios no esteroides
An..roideos
Otros

ESTEATOSIS MICROVESICULAR
Embarazo
Sndrome de Reye

ORIGEN VASCULAR
Hepa..s isqumica (shock)
Sndrome de Budd Chiari agudo
Enfermedad veno-oclusiva

MISCELANEAS
Enfermedad de Wilson
Invasin tumoral masiva
Hepa..s autoinmune


TOXICOS
Hongos del grupo amanita
Solventes clorados
Fsforo blanco
Toxinas de origen vegetal
Cocana - Extasis

E.ologa
Es vital en el prons=co y tratamiento

Vara segn el pas y contexto epidemiolgico

Causas frecuentes:
USA: Hepa@@s viral (B) y frmacos (paracetamol).
Inglaterra: Paracetamol y hepa@@s virales.
Chile: Hepa==s por virus A
Drogas son la segunda causa (idiosincrsico)
Indeterminadas : 28%

Presentacin clnica

Paciente con un cuadro ictrico

Asociado a sntomas inespeccos pero persistentes tales como

nuseas y vmitos

Progresa hacia un compromiso de conciencia variable (encefalopa4a

hep@ca) y puede ir a una falla mul@orgnica progresiva.

En etapas avanzadas de encefalopa4a hep@ca (estadios III o IV)

pueden estar presentes signos clnicos de hipertensin endocraneana.

Velocidad de evolucin variable (control clnico seriado).

Presentacin clnica

Se ve bastante
bien

Horas despus

Encefalopa8a hep.ca

Hipertensin Intracraneana

Examen lsico

Examen lsico
Equmosis y hematomas (coagulopa4a)
Bradicardia y presiones arteriales lmites, bien
perfundido
Edema (signo frecuente)
Ma@dez hep@ca muy disminuida es un signo
ominoso
Asci@s hasta en un 60% de los pacientes
Ocasionalmente hipoperfusin @sular y shock
Buscar es@gmas de dao hep@co crnico previo

Laboratorio
Alteracin de las funciones excretoras:

Hiperbilirrubinemia de predominio directo

Sint;cas:

Hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia

(generalmente leve)

Como parte de una falla orgnica ml.ple puede

observarse deterioro de la funcin renal, acidosis e
hipoxemia

Hgado graso agudo obsttrico : Hiperuricemia

Aproximacin inicial
Diagns.co precoz

Evaluar la posibilidad de dao hep.co previo

Descartar frmacos y txicos

Bsqueda de e.ologas con tratamiento especco:

Paracetamol, virus herpes, hgado graso agudo del embarazo

Criterios de derivacin a un centro con disponibilidad de

trasplante e ingreso a UTI:
Paciente con cualquier grado de encefalopa8a.
Paciente con INR>2
Proteccin de va area
Aporte con.nuo de glucosa

Medidas generales
Estricta monitorizacin : UTI

Medidas de apoyo hasta que el hgado se regenere
o se trasplante:
Va venosa central
Lnea arterial
Catter vesical
Ven.lacin mecnica
Catter de arteria pulmonar
Monitorizacin de presin intracraneana
Saturacin de bulbo yugular

Complicaciones de la IHA

Sistema Nervioso Central

Edema cerebral frecuente
Primera causa de muerte en
encefalopa8a grado IV
Signos clnicos de HTEC
pueden ser tardos o ausentes.
Acumulacin de sustancias con
capacidad osm.ca a nivel del
SNC

Monitor de PIC (extradural):

encefalopa8a grado II a IV
Obje.vo PIC< 20 mm HG o
PPC (PAM-PIC) > 60 mmHg
Catter de oximetra de bulbo
yugular
Tcnicas sos.cadas
Doppler transcraneal
EEG con.nuo

Manejo Edema Cerebral

Evitar maniobras que causen aumento de la PIC
Reposo 30
PIC > 20-30 mmHg
Hiperven.lacin
(PaCO2: 25-30 mm Hg)
Manitol 0,5 g/kg en bolo / Solucin Hipertnica
Hemodilisis o hemoltracin
Coma barbitrico

Otras medidas

Manejo de Complicaciones
Insuciencia renal
Evitar
Drogas nefrotxicas
Hipotensin arterial
Control de la infeccin

Hemodilisis o
hemoltracin

Infeccin bacteriana:
Manejo higinico
cuidadoso
Alto ndice de sospecha
Cul.vos frecuentes
An.bi.cos empricos
Prolaxis an.bi.ca
parenteral o enteral?

Manejo de Complicaciones
Disfuncin circulatoria Complicaciones hemorrgicas
Catter arteria
pulmonar
Lnea arterial
GSA y lactato
Evitar
vasoconstrictores
Aporte de volumen
controlado
Albmina iv?
N-ace.l-cistena?

Hemorragia diges.va alta

Omeprazol
Plasma fresco congelado en caso
de hemorragia ac.va o antes de
procedimientos
Transfusin de plaquetas en caso
de plaquetopenia

Manejo de Complicaciones
Metablicas

Hipoglicemia

Glicemia seriada
cada 1 a 12 horas
Glucosa hipertnica
intravenosa
Tiamina

Otras complicaciones
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Bajos niveles de
P, Na, Ca, Mg

Nutricin y sistema
gastrointes;nal
Aporte inicial 40-60 g de
protenas
Aporte aminocidos
especcos, y cidos grasos
omega-3

Paracetamol

Acetaminofeno
Dosis dependiente
Oh, ayuno y drogas CP450
N-ace;l-cisteina
300mg/kg iv por BIC/20h
Dosis inicial:140mg/kg vo;
70mg/kg c/4h por 16 dosis

CHILE : Mucol.co y NBZ

Hongos silvestres: Amanita phalloides

Hongos silvestres Amanita produce
IHA en diversos lugares, incluyendo
Chile (Osorno)

Primeros sntomas 24 horas post
inges=n:
Diarrea acuosa y dolor abdominal
4-8 das asintom.co
Aparicin de la insuciencia hep.ca

Precozmente u=lidad penicilamina y
silimarina

Trasplante Hep.co

Trasplante Hep.co

nica terapia que ha cambiado el prons;co de la FHF

En centros experimentados la sobrevida es > a 70 %

La decisin no es fcil sobre :

Cules pacientes trasplantar
El momento de trasplantar

Se han establecido criterios en base a anlisis (retrospec.vos)

Criterios del Kings College
Apache II
Criterios de Clichy

Son ecaces en predecir mortalidad

Criterios de Kings College

Criterio mayor:

Tiempo de protrombina >100 s (INR >6.5) independiente del grado de

encefalopa8a

Criterios menores:

Edad <10 o >40

E.ologa hepa..s no-A, no-B o reaccin a drogas
Duracin de la ictericia antes del inicio de la encefalopa8a >7 das
Tiempo de protrombina >50 s (INR >3.5)
Bilirrubina srica > 17.5mg/dl

La presencia del criterio mayor o de tres criterios menores predice
100% mortalidad

IDEAS FINALES

Importante
La insuficiencia heptica debe ser sospechada
antes de la aparicin de la encefalopata

Insuciencia Hep;ca Aguda Incipiente

Insuficiencia Heptica Aguda Incipiente

Ictericia + Tiempo de protrombina < 50 %
Reconocimiento precoz

Puntos crticos
Evaluar drogas

Suspender

Etiologa

Tratamientos especficos
10 a 15 % evolucionan a IHAG

Primera ley de la IHAG

Sospechar a priori que cualquier
enfermedad heptica aguda es secundaria a
toxicidad por drogas

Suspender toda medicina, incluyendo ts de

hierbas y preparados homeopticos

Primera ley de la IHAG

Drogas no hepatotxicas ?
Cada ao se identifican drogas no descriptas
previamente como hepatotxicas

Ninguna droga debe escapar a la ley

LIVERTOX
excepto:

Insulina ( diabetes)
Quinina (malaria)

Remplazo tiroideo, adrenal, pituitario

Segunda ley de la IHAG

Rpida derivacin a una Unidad de Trasplante Heptico

No menospreciar la IHA Incipiente

Los tratamientos especficos son ms efectivos cuando

se aplican antes del desarrollo de encefalopata

Insuciencia Hep.ca Aguda Grave

Evolucin

< 20% recuperacin

y sobrevida

?
> 80% deterioro
y muerte

emergencia

TxH

Insuficiencia Heptica Aguda Grave

Sobrevida (%)

Evolucin con Trasplante Heptico

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Aos
0

Trasplante heptico en
IHAG
Riesgo operatorio

Inmunosupresin
de por vida

20 a 30 % sobreviviran sin trasplante

Situacin Ideal
Trasplantar lo antes posible aquellos pacientes que de
lo contrario fallecern por insuficiencia heptica.

No trasplantar aquellos pacientes que sobrevivirn.

No trasplantar aquellos pacientes que fallecern por
falla multiorgnica o por dao neurolgico irreversible

Determinando el pronstico en IHAG:

Cuando absoluta y definitivamente
debemos saber la respuesta

El paciente con enfermedad irreversible debe

ser reconocido en forma temprana para que la
bsqueda de un donante se inicie lo antes posible

Extensin de la injuria heptica

Factores Determinantes de Sobrevida

en IHAG

Velocidad de regeneracin heptica

Se puede estar absolutamente seguro de

la evolucin de un paciente con IHAG?

La respuesta es siempre un enftico NO

Mensaje Final
Derivacin precoz

Derivacin precoz

Derivacin precoz

Derivacin precoz

Derivacin precoz

Derivacin precoz!

GRACIAS