TAMIZ NEONATAL:

Tendencias y preocupaciones.
Dra. Marcela Vela-Amieva.
XXV Reunin Anual La Academia Opina
Mxico, D.F. octubre 3 de 2013.

CINCUENTA AOS DEL TAMIZ

NEONATAL

Dr. Robert Guthrie

Primer mtodo
efectivo de tamiz
neonatal.
Pionero de la Salud
Pblica moderna.
ESTUDIO MASIVO
PRESINTOMTICO DE
ENFERMEDADES.
USO DE SANGRE DEL
TALN EN PAPEL
FILTRO.

Robert Guthrie
(1916-1995)

EL TAMIZ NEONATAL AMPLIADO

Es una intervencin de salud pblica

exitosa: salva vidas y previene la
discapacidad.

CDC. Ten great public health achievements

United States, 2001-2010. Morbidity and
Mortality weekly report 2011;60:619-23.

Est considerado dentro de los 10 grandes

logros de la salud pblica de siglo XXI
Los nios no detectados de manera oportuna tendrn
retraso mental, discapacidad fsica muerte temprana.
Por ejemplo, los nios con citrulinemia no tratados a
tiempo, tendrn un coeficiente intelectual por debajo
de 40 (discapacidad intelectual severa).
Los nios con fibrosis qustica, no detectados ni
tratados a tiempo, morirn antes de los 15 aos de
edad.
CDC. Ten great public health achievements United States,
2001-2010. Morbidity and Mortality weekly report
2011;60:619-23.

PREMISAS BSICAS
1. El tamiz neonatal en el mundo ha tenido una revolucin
tecnolgica vertiginosa.

2. Existen nuevas fuerzas que intervienen:

Las organizaciones no gubernamentales (grupos de
padres).
La industria farmacutica (medicamentos hurfanos y
productores de equipos/reactivos).
Los legisladores.

REVOLUCIN DEL TAMIZ NEONATAL

Nmero de enfermedades
Guthrie R.

1963 (1) Fenilcetonuria.

Dussault J.

1974 (2) Fenilcetonuria + Hipotiroidismo

congnito.
90s (70) Errores innatos del
metabolismo y otras.

Naylor E,
Chace D,
Millington D.

Sweetman L et al. Naming and counting disorders (conditions) included in

newborn screening panels. Pediatrics 2006;117:S308 14.

Avances en el mundo
Aminocidos
Hormonas
Acilcarnitinas
cidos orgnicos

Inmunoglobulinas

Enzimas
Metales (Pb)
Txicos ambientales
(pesticidas)
DNA

Nuevas tecnologas para el Tamiz

Neonatal Ampliado
Microarreglos: 200
enfermedades genticas.
Orbitrap (espectrmetro de
masas con nanospray con
transformada de Fourier):
400 metabolitos.

Dnes J et al. Metabonomics of newborn screening dried blood spot samples: a

novel approach in the screening and diagnostics of inborn errors of metabolism.
Anal Chem ;84:10113-20.

Equipos de secuenciacin genmica de

nueva generacin (Next-generation
secuencing)

Consecuencia de la revolucin
tecnolgica:
Gran variabilidad de paneles
Deteccin de 50?, 70?, 28?, 40?
Los pases desarrollados han generado
CONSENSOS Y CONSEJOS NACIONALES sobre

tamiz neonatal.

CORE PANEL del Colegio Americano de

Gentica Mdica, avalado por la Academia
Americana de Pediatra

29 enfermedades +TN auditivo.

Mnimo obligatorio para todo EUA.
Tiene 8 aos de estar funcionando.
Se revisa de manera peridica
.

Policy Statement. Ethical and policy issues in genetic testing and screening of children.
Pediatrics 2013;131:620.

American College of Medical Genetics, Newborn Screening Expert Group.

Genet Med 2006;8:1S-252S

TAMIZ NEONATAL AMPLIADO

I.
Endocrinopatas

II. EIM

III. Fibrosis
qustica

Aminoacidopatas

IV.
Hemoglobinopatas

V. Inmunodeficiencias

Deficiencia de
biotinidasa
(1)

Hipotiroidismo
congnito

(6)

(1)

Anemia de
clulas
falciformes

Acidemias
orgnicas

(1)

(9)

Hiperplasia
suprarrenal
congnita
(1)

Defectos de
oxidacin de
cidos grasos
(5)
Galactosemia

(1)

Fibrosis
qustica
(1)
Variantes de
Hb
(2)

Inmunodeficiencia
combinada
severa
(1)

Estudios COSTO/EFECTIVIDAD
Tiwana SK et al. Cost-effectiveness of expanded newborn screening in
Texas. Value Health. 2012;15:613-21.
Langer A et al. Specific guidelines for assessing and improving the
methodological quality of economic evaluations of newborn screening.
BMC Health Serv Res. 2012;12:300.
Cipriano LE et al. The cost-effectiveness of expanding newborn screening
for up to 21 inherited metabolic disorders using tandem mass
spectrometry: results from a decision-analytic model. Value Health.
2007;10:83-97.
Carroll AE et al. Comprehensive cost-utility analysis of newborn screening
strategies. Pediatrics 2006;117:S287.
Pandor A et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of neonatal
screening for inborn errors of metabolism using tandem mass
spectrometry: a systematic review. Health Technol Assess. 2004;8:1-121.

Es importante el Tamiz Neonatal

para el Pediatra actual?
Con la tecnologa de hace 10 aos, se
detectaban 1 caso de cada 3,000 rn
tamizados.
En la actualidad, con el TNA, se detectan 1
caso de cada 1,000.
American College of Medical Genetics, Newborn
Screening Expert Group. Genet Med 2006;8:1S252S.

Cuntos pacientes se van a

detectar?
En general, con el TNA se detectan 1 caso de cada
1,000 recin nacidos.

Mxico: 2,200,000 rn= 2,200 pacientes por ao.

American College of Medical Genetics, Newborn Screening

Expert Group. Genet Med 2006;8:1S-252S.

Se pueden atender estos pacientes

en Mxico?
En los hospitales de tercer nivel, existen
especialistas para TODAS estas enfermedades.
No hay ninguna que sea NUEVA, todas han
sido previamente atendidas en el INP.
Otras instituciones mdicas peditricas
tambin tienen experiencia en el tratamiento
de estas enfermedades.
Presupuesto: EIM tradicional $30,000
MN/ao.

El INP Y EL TAMIZ
NEONATAL
Experiencia de ms de
30 aos atendiendo
sistemticamente
pacientes con EIM.

Cmo llegan los pacientes con EIM al INP?

281 pacientes en 10 aos:
72% llegaron con sntomas , principalmente
neurolgicos.
DIAGNSTICO TARDO
Estos pacientes requieren servicios de Urgencias o
terapia Intensiva.
Largas estancias hospitalarias.
Tasa de mortalidad: 19.2%.
95% tienen discapacidad.
Ibarra-Gonzlez y cols. Prevalencia de errores innatos del metabolismo intermedio
En un hospital de tercer nivel de atencin en Mxico. Rev Gastr Per 2011;31:39.

 Los pacientes que llegaron en forma temprana

(28%), fueron detectados mediante el tamiz
neonatal ampliado.
Tienen un mejor neurodesarrollo.
Menor nmero de hospitalizaciones.
Menos crisis de descompensacin que los lleva a
los servicios de Urgencias o a la Terapia Intensiva.

Conforme ms enfermedades se agregan al

tamiz neonatal, ms difcil es hacer
recomendaciones generales.
Hay que utilizar SIEMPRE EL CRITERIO
CLNICO.

Resultado del Tamiz Neonatal

Sin riesgo: FIN DEL

PROCESO

Resultado del Tamiz Neonatal

Segunda Muestra

Resultado del Tamiz Neonatal

Estudio
confirmatorio,
Envo al Centro de
Referencia.

El TAMIZ NEONATAL es una cadena de

acciones

FASE ANALTICA

Procesamiento

Notificacin de
Sospechosos

Recepcin

2
Toma de
muestra
Envo al
laboratorio

Consentimiento
educativo

Estudios
confirmatorios

9
FASE PREANALTICA

Localizacin

INICIO DEL
TRATAMIENTO

FASE POSTANALTICA

Para que el Tamiz Neonatal

Sea til, se debe cerrar la
Cadena de acciones

Tratamiento
Valoracin del crecimiento y desarrollo

VIGILANCIA
MEDICOEPIDEMIOLGICA

Estado del Tamiz Neonatal en Mxico.

Gran variabilidad de los paneles de
tamiz pblicos y privados.
Importante rezago en el diagnstico

de los EIM.
Escasos datos epidemiolgicos.
Datos epidemiolgicos imprecisos.

Muchos laboratorios de tamiz, con

bajo volmen de procesamiento.
Atraso normativo.

Se pude hacer HOY el tamiz neonatal

ampliado de 29 enfermedades en Mxico?

Requiere REINGENIERA
Nuevas normas, nuevos lineamientos.
Requiere apoyarse en los trabajos ya realizados.
Trabajo en equipo, interinstitucional,
multidisciplinario.

El INP y la Sociedad Mexicana de Errores

Innatos del Metabolismo y Tamiz,
proponen:
Establecer GRADUALMENTE el panel de 29

enfermedades+ el tamiz neonatal auditivo.

Evaluar peridicamente dicho panel, para decidir

la inclusin/exclusin de enfermedades, con

criterios cientficos, epidemiolgicos y de

costo/efectividad.

TAMIZ NEONATAL AMPLIADO

I.
Endocrinopatas

II. EIM

III. Fibrosis
qustica

Aminoacidopatas

IV.
Hemoglobinopatas

V. Inmunodeficiencia
combinada

Deficiencia de
biotinidasa
(1)

Hipotiroidismo
congnito

(6)

(1)

Anemia de
clulas
falciformes

Acidemias
orgnicas

(1)

(9)

Hiperplasia
suprarrenal
congnita
(1)

Defectos de
oxidacin de
cidos grasos
(5)
Galactosemia

(1)

Fibrosis
qustica
(1)
Variantes de
Hb
(2)

Inmunodeficiencia
combinada
severa
(1)

Tamiz Neonatal para Fibrosis Qustica

Se practica de manera obligatoria en muchos
pases:
Australia y Nueva Zelanda
EUA y Canad
Unin Europea: Inglaterra, Francia, Irlanda,
Espaa, Holanda, etc.

Historia del Tamiz Neonatal para

Fibrosis Qustica
Las investigaciones iniciaron en los 70s.
EN 1979 se demostr la utilidad de la
determinacin del TRIPSINGENO
INMUNORREACTIVO como biomarcador en
sangre en papel filtro.

ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO NEONATAL DE FIBROSIS QUSTICA (FQ)

TIR/TIR TIR/DNA positivos
Prueba de Elctrolitos en sudor (ES)

60 mmol/L

30-59 mmol/L
2 Mut FQ

Diagnstico
confirmado FQ
Seguimiento en CR:
Estudio molecular si se us
TIR/TIR;
Evaluacin clnica.
Inicio de TX preventivo
ES a hermanos

0-1 Mut FQ

Probable FQ

Estudio molecular
con secuenciacin
completa

Repetir ES

29 mmol/L

Se descarta
FQ

Beneficios del Tamiz Neonatal para FQ

TRATAMIENTO PRECOZ (Antibiticos,
nutricin, enzimas pancreticas).
Mejor funcin pulmonar.
Mejor crecimiento.
Mejor funcin cerebral.
Disminucin de costos por hospitalizaciones.
Los pacientes viven ms y mejor.
Gross SD, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53:1-36.

Otros beneficios del Tamiz Neonatal

para FQ
Evita ODISEAS DIAGNSTICAS de los padres.
Permite brindar ASESORAMIENTO GENTICO
profesional, para futuros embarazos.

TN para enfermedades lisosomales

En Mxico YA se est haciendo (PEMEX, privados).
No est recomendado por la AAP.
No hay evidencia an sobre el beneficio de su
deteccin.
Existe gran controversia sobre su inclusin en el TNA.
Poco aceptado por los pediatras y por los genetistas en
general.
Costo de tratamiento por nio/ao: $3,500,000 MN.
El INP: NO recomienda su inclusin actual en el TNA.

Tamiz Neonatal para Enfermedades Lisosomales

????

Experiencia de Nueva York con el Tamiz Neonatal 1,000,000 nios para

Enfermedad de Krabb (2006-2012)
20
normales

Padres no aceptan
tratamiento: fallece.

4 Sntomas
de Krabbe

Tx (transplante cl. madre):

muerte por complicacin
inmediata.

Aparentemente

228 con
actividad
enzimtica
baja

24 con
Mutaciones
demostradas

Progresin inexorable de
la enfermedad
2 transplante
exitoso
xito hasta los 3 aos.
(Talla de 1 ao y prdida de
habilidades).

PREOCUPACIN:
En el transcurso del ao, hemos recibido ms de
75 casos de nios pequeos (recin nacidos y
lactantes menores) a los que les han NEGADO el
tamiz neonatal, por SER MAYORES DE 5 das de
vida.
Fundamento del rechazo:
Lineamiento de TN de la Secretara de Salud, que
establece que la muestra se debe tomar entre el 3 y 5
das de vida.

Momento ideal de la toma de

Muestra
Es uno de los temas que causan mayor
confusin entre el personal mdico en
Mxico.
Existen grandes divergencias de opinin y
rdenes contradictorias.
Es un tema FUNDAMENTAL para que el
proceso del tamiz neonatal sea exitoso.

Momento ideal para la toma de muestra del

tamiz neonatal
1

Nacimiento

RIESGOS das 1-2:

TSH fisiolgicamente alta: Falso + HC.
Pobre ingesta de sustratos metablicos
(protenas, carbohidratos):Falso EIM.

10

Momento ideal para la toma de muestra del

tamiz neonatal
1

10

Nacimiento

RIESGOS muestra entre 5-30 das vida

Riesgo LOGSTICO: resultado despus del
periodo ideal de inicio de tratamiento.
NO HAY OBSTCULOS ANALTICOS para
procesar estas muestras.

Momento ideal para la toma de muestra del

tamiz neonatal
1

10

Nacimiento

RIESGOS muestra de mas de 30 das vida:

NO son confiables para el tamiz de fibrosis
qustica.
Tripsingeno inmunorreactivo disminuye su
secrecin.

La vida real es otra cosa

Les voy a negar el servicio a los nios que
llegan despus del 5 da de vida?

NO

Mxico
Se estima que el 75% de las muestras son
tomadas DESPUS del 5 da de vida.
Por lo tanto: Debemos trabajar juntos para
lograr la meta de tamizar a TODOS los nios,
entre el 2 y 5 da de vida.
PERO: NO debemos NEGARLE LA
OPORTUNIDAD a aquellos que sean un poco
ms grandes!

American Academy of Pediatrics

Mensajes para el Pediatra:

Asegrense de enviar a sus pacientes a un
BUEN LABORATORIO DE TAMIZ.
Si dudan del resultado: Repitan el tamiz en
OTRO LABORATORIO.
Si NO saben interpretar el resultado:
Pregunten!
Asesoras: 56-06-32-31

1. Asegrese de que todo

recin nacido o lactante haya
sido tamizado.
2. Siempre revise el resultado
del tamiz neonatal.

3. TODO resultado anormal

requiere una accin especfica.

4. Asegrense de enviar a sus

pacientes a un BUEN
LABORATORIO DE TAMIZ.
5. Si dudan del resultado: repitan
el tamiz en OTRO LABORATORIO.

6. Revise cuidadosamente al
nio con tamiz neonatal
anormal. El criterio clnico debe
prevalecer sobre el resultado
de laboratorio.

Si NO puede
interpretar el
resultado, o tiene
dudas:
Pregunte!
Asesoras:
56-06-32-31
INP

Gracias por su atencin

Dra. Marcela Vela Amieva
Laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo
Instituto Nacional de Pediatra
Av. del IMAN Nm. 1, piso 9
Col. Insugentes-Cuicuilco, Del Coyoacn, CP 04530,
Mxico DF.

dravelaamieva@yahoo.com
56-06-32-31