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Agosto, 2013
La Paz - Bolivia
Ficha Bibliogrfica
BO
WQ260
M665m
No. 336
2013
3
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Gaby Orellana
Horacio Toro
Hospital La Paz
Hospital Materno Infantil
Boliviano Japons
HAGR
Gineclogo Obstetra
5
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Fernando Armaza
M. Antonia Costales
Sara Montao
Walter Olivares
M. Antonia Costales
Miguel Chavez
Javier Padilla
Mario Vera
Carmen Melgarejo
Ruth Cusicanqui
Federico Urquiza
Mirko Gorena
6
Gaby Orellana
Vidal Quiones
Hugo Borda
Elmer Balderrama
Carlos Clavijo
Gustavo Mendoza
Beatriz Durn
Roxana Salamanca
Alberto Castro
Autoridades Nacionales
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
Ministro de Salud y Deportes
Dr. Martin Maturnano Trigo
Viceministro de Salud y Promocin
Sr. Alberto Camaqui
Viceministro de Medicina Tradicional e
Interculturalidad
Dr. Rubn Colque Mollo
Director General de Servicios de Salud
Dra. Carla Andrea Parada Barba
Jefa de Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad
PRESENTACIN
El presente documento es una herramienta accesible
y prctica para el abordaje de las situaciones de
emergencia y urgencia obsttricas ms frecuentes.
Trata las principales causas de mortalidad materna,
el correcto diagnstico y manejo de las mismas
puede evitar la muerte de la mujer gestante.
9
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
10
11
12
NDICE
MORBILIDAD MATERNA GRAVE 15
Principales emergencias obsttricas para la
madre y el feto segn momento de su aparicin.
Con peligro de muerte
18
CHOQUE HIPOVOLMICO POR HEMORRAGIA
OBSTTRICA 29
13
32
65
66
69
14
15
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
DESCRIPCIN
16
17
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Cuadro 1
Principales emergencias obsttricas para la madre y
el feto segn momento de su aparicin. Con peligro
de muerte.
EMBARAZO
PARTO
PUERPERIO
Aborto
complicado con
hemorragia.
18
Embarazo
ectpico.
Placenta previa
con hemorragia.
Placenta previa
con hemorragia.
Desprendimiento
prematuro
de placenta
normalmente
insertada.
Desprendimiento
prematuro
de placenta
normalmente
insertada.
Desordenes
hipertensivos del
embarazo.
Desordenes
hipertensivos del
embarazo.
Embolia
obsttrica
Embolia
obsttrica
Desordenes
hipertensivos del
embarazo.
Embolia
obsttrica
Parto obstrudo.
Prolapso del
cordn umbilical.
Retencion de
placenta con
hemmoragia
Sepsis
postaborto.
Sepsis puerperal.
FUENTE: Adaptado de: Mdicos Consultores
19
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Atona uterina
postparto.
21
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
22
23
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
24
0% de mortalidad
obstruido.
materna por
parto
REFERENCIAS
1. Ortiz E I, Fuchtner C, Definicion MMEG: Comit
de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de
la Sierra, Bolivia, abril 2007; La Habana Cuba
junio 2007.
2. De La Galvez Murillo Alberto, Pando Miranda
Ramiro, Padilla C. Mario. Emergencia
25
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
26
27
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
28
13.
De La Glvez Murillo Alberto. Atencin
obsttrica y complicaciones del embarazo y
parto en Bolivia. Cuadernos del Hospital de
Clnicas 2009;54(2):100-107.
CODIFICACIN CIE-10
O75.1 Choque durante o despus del trabajo
de parto y el parto (choque obsttrico).
(Puede ser por hemorragia u otra causa.
Si hay hemorragia, identificarla).
R57.1 Choque hipovolmico (se trata de un
diagnstico mal definido. Habr que
identificar el tipo de hemorragia obsttrica
que lo causa).
29
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
30
DIAGNSTICO
Los sntomas y signos a los que hay que prestar
atencin son:
Estado de concienca.
Perfusin.
Pulso.
Presin arterial.
31
+ de 35%
2000-3000 cc
26-35% 15002000 cc
10-15% 5005000 cc
16-25% 10001500 cc
Grave
do IV)
70-80
mmHg
Menos
de 70
mmHg
Agitado
(Gra-
Moderado
(Grado III)
80-90
mmHg
frial- 91-100
Palidez
dad
Normal
y/o agitado
Letrgica
Inconciente
Compensado
(Grado I)
Leve
(Grado II)
Normal
60-90
Normal
Normal
GRADO DE
CHOQUE
PRESIN
ARTERIAL
SISTLICA
PULSO
PERFUSION
(PIEL)
prdida de
estado de
volumen en % conciencia
y cc (embarazada de 50-70
kg)
Transfusin
masiva probable
Usualmente
requerida
Usualmente
no requerida
Posible
TRANSFUSIN
Cuadro 2
Evolucin del choque hipovolmico segn volumen de la prdida de sangre
32
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son, en orden de
importancia:
Salvar la vida de la madre.
Evitar o reducir morbilidad resultante de la
hemorragia.
Salvar la vida del feto.
1
Ayudas visuales, simulacros peridicos y fcil acceso a los
suministros son aspectos que deben ser tomados en cuenta, y
aplicados para no perder pacientes por desorganizacin, confusin
ni por falta de recursos.
33
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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35
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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Signos vitales
(las metas
son: PAB>90
mmHg, sensorio
normal y pulso
radial firme)
Retornan a lo
normal
Respuesta
Transitoria
No
Respuesta
Hipotension
Permanecen
recurrente
anormales o no
(PAB<90mmHg)
se consiguen
sensorio com- metas en ningun
prometido; pulmomento
so radial debil;
taquicardia
Preparacion de
la transfusin
Improbable
SI
Sangre tipo
compatible
con pruebas
cruzadas (45
60 minutos
SI
Paquete transfuncional de
Emergencia: 4U
UGR, 6U PFC, 6U
PLT, ABO Compatibles
Paquete
Inmediato paglobular de
quete globular
emergencia tipo O- (u O+); PFC Oespecifico sin
(u O+); PLT o RH
pruebas cruzacompatibles
das (15 minutos)
en caso de no
disponibilidad
O-u O+
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Parametros
de Evaluacion
38
39
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
REFERENCIAS
1. Vera Carrasco O. Choque: enfoque diagnstico
y teraputico en el adulto. Cuadernos
2007;52(2):93-103.
2. Prez Assen Albadio. Incidencia y pronstico
del sndrome de disfuncin multiorgnica en
41
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
42
CODIFICACIN CIE-10
O03
Aborto espontneo.
O04
O05
Otro aborto.
DESCRIPCIN
De las mujeres que tienen abortos inducidos o
espontneos, alrededor de 66.500 al ao, segn un
DIAGNSTICO
El interrogatorio y el examen fsico genital son
fundamentales para diagnosticar un aborto
incompleto.
La paciente relata la expulsin de partes
ovulares.
Presencia de hemorragia genital persistente.
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
TRATAMIENTO(6-11)
Nivel I y nivel II con capacidad resolutiva
limitada
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DOSIS:
Misoprostol 400 mcg sublingual o 600 mcg oral
dosis nica.
CONTRAINDICACIONES
sangrado abundante sntomas o signo de
infeccin genital o sepsis.
CRITERIOS DE REMISION
45
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
46
500
mg
va
oral,
segn
REFERENCIAS
1. Publicacion Cientifica CLAP / SMR 1594 Guas
para la atencin de las principales Emergencias
Obstetricas (Fescina R, De Mucio B, et. al.
2. Ipas-Bolivia. El aborto en cifras. La Paz, Ipas;
2011.
El 34% de las mujeres ovula en el curso de las tres semanas
postaborto y el 78% en las seis semanas. Se recomienda indicar a
la mujer que su fertilidad puede regresar en los 14 das siguientes
al aborto.
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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EMBARAZO ECTPICO
DEFINICIN
Se define como la implantacin del embarazo
fuera de la cavidad endometrial, ocurre
aproximadamente en 1% de los embarazos.
Contribuye con un 10 a 15% de la mortalidad
materna en pases desarrollados cuando se
asocia a rotura tubrica
CODIFICACIN CIE-10
000
51
DESCRIPCIN
Los sitios de implantacin ectpica tienen diversa
frecuencia: aproximadamente el 98% son tubricos
(80% en la porcin ampular) y el 2% restante puede
localizarse en el abdomen, crvix u ovarios(2).
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo pero ms de la mitad se
presentan en mujeres sin estos:
52
Factor
OR (IC 95%)
Antecedente de ciruga
tubarica
21 (9,3-47)
Antecedente de
embarazo ectpico
8,3 (6-11,5)
Exposicin a
dietlestilbestrol en tero
5,6 (2,4-13)
Historia de enfermedad
plvica inflamatoria
2,5 (2,1-3)
Historia de infertilidad
5,0 (1,1-28)
Ligadura tubrica
9,3 (4,9-18)
5 (1,1-28)
DIAGNSTICO
Se sospechara de un embarazo ectpico en mujeres
con dolor abdominal, prueba de embarazo positivo,
con o sin hemorragia vaginal. La triada: (a) dolor
abdominal (que no es de tipo clico), (b) amenorrea
y, (c) hemorragia vaginal escasa, acompaa solo a la
mitad de los casos. Toda paciente con sospecha o
diagnostico de embarazo ectpico deber ser asistida
en una institucin que brinde cuidados ampliados de
emergencia obsttrica.
53
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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Ecografia transvaginal
La ecografa transvaginal puede identificar una masa
anexial no qustica. Con B-hCG positiva y ausencia
de saco gestacional intrauterino se debe buscar
obligatoriamente un embarazo ectpico, aunque,
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirurgico
55
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Tratamiento Mdico
56
REFERENCIAS
57
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
DEFINICIN
Afeccin multisistmica que aparece a partir
de las 20 semanas y que se caracteriza por
hipertensin arterial y proteinuria; si se agrega
convulsiones y/o coma, se denomina eclampsia;
esta puede ocurrir durante el embarazo, el parto
o hasta ocho semanas despus del parto(1-5).
60
CODIFICACIN CIE-104
DESCRIPCIN
61
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
62
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
En el embarazo, los trastornos hipertensivos
involucran cinco Afecciones(5,10-14).
1. Preeclampsia
Se la diagnostica a partir de tres variables: (a)
embarazo de 20 o ms semanas, (b) hipertensin
arterial sistlica y/o diastlica, a partir de 140/90
mmHg, verificndola con una segunda medicin en
un lapso de 4 horas hasta 7 das y, (c) proteinuria
2. Eclampsia
3. Hipertensin crnica
Presin arterial gestacin igual o mayor a 140/90
mmHg, en cualesquiera de las siguientes tres
situaciones: (a) hipertensin arterial conocida antes
del embarazo, (b) diagnosticada por primera vez antes
de las 20 semanas de embarazo y, (c) hipertensin
que persiste luego del puerperio.
4. Preeclampsia agregada
Se la diagnostica cuando en una embarazada con
hipertensin arterial crnica, luego de las 20 semanas
aparece proteinuria, igual o superior a 300 mg/24
63
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
5. Hipertensin gestacional
64
Cuadro 3
Criterios para el diagnstico de preeclampsia
grave
VARIABLE
DEFINICIN
1. Crisis
hipertensivas
2. Sntomas
3.COMPLICACIN
COMPLICACIN
MATERNA
Cefalea, alteraciones
visuales/auditivas,
epigastralgia, nuseas/
vmitos, otras.
Sndrome HELLP,
edema cerebral,
desprendimiento de
retina, edema pulmonar,
insuficiencia renal aguda,
hematoma/ruptura
hepatica, CID.
COMPLICACIN
FETAL
5. Oliguria
Menos de 400 cc en 24
horas.
6. Proteinuria
elevada
5 gr en 24 horas, o 3-4
+ (cruces).
7. Restriccin
delcrecimiento
fetal
8. Obito fetal
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
MADRE/FETO
RIESGO MODERADO
66
Enfermedad
autoinmune, como
lupus eritematoso
sistmico o sndrome
antifosfolipdico
Periodo intergensico
mayor a 10 aos
Diabetes tipo 1 o 2
IMC 35 kg/m2 en la
primera consulta
Hipertensin crnica
Historia familiar de
preeclampsia
Embarazo mltiple
FUENTE: FLASOG(14)
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
Tanto el reposo como la restriccin de sal en la dieta
no mostraron efectos beneficiosos, en los estudios
realizados(5,15-17), por lo que no son recomendados.
PREVENCIN DE LA ECLAMPSIA
En la actualidad, la mejor y nica droga para prevenir
la eclampsia es el sulfato de magnesio, por lo que
toda paciente con trastorno hipertensivo grave
diagnosticada durante el embarazo, el parto o el
puerperio debe recibir profilaxis con sulfato de
magnesio(11,21,22), porque adems no hay efectos
negativos ni complicaciones fetales ni neonatales(21).
Sin embargo, el sulfato de magnesio no es eficaz en
la reduccin de las muertes maternas por eclampsia,
ni en las morbilidades graves asociadas(21,22).
67
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Antihipertensivos
Hipertensin leve-moderada
Se considera que est presente cuando la PA diastlica
es 90 mmHg y menor de 110 mmHg, y la PA sistlica
entre 140-160 mmHg. Independientemente de que
exista preeclampsia, hipertensin gestacional o
hipertensin crnica, el empleo de antihipertensivos
no parece resultar beneficioso contra las principales
complicaciones maternas ni perinatales(23), por lo
Hipertensin grave
Est presente cuando la PA sistlica es 160 mmHg
y la diastlica 110 mmHg. Con uno o ambos niveles
de PA, se considera que se est frente a una crisis
hipertensiva. Los medicamentos ms estudiados
son, hidralazina, labetalol y nifedipina(24-26).
Cuadro 5
HIDRALAZINA
LABETALOL
NIFEDIPINA
PAS 160
mmHg y/o
PAD 110
mmHg
PAS 160
mmHg y/o
PAD 110
mmHg
PAS 160
mmHg y/o
PAD 110
mmHg
5 mg IV
10 mg, oral
INTERVALO
Cada 15-20
minutos
Cada 10-20
minutos
Cada 10-15
minutos
DOSIS
TOTAL
3 a 5 dosis
Hasta la 5
dosis
3 a 5 dosis
NIVEL DE
LA PA
DOSIS
FUENTE: FLASOG(14)
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
70
Sulfato de magnesio
Trastornos hipertensivos graves
En preeclampsia grave, hipertensin gestacional grave
y preeclampsia agregada hay que administrar sulfato
de magnesio(5,10,11,21,27), para prevenir la eclampsia,
una dosis de carga y otra de mantenimiento; sta
ltima debe continuar hasta 24 horas de concluido
el embarazo.
Dosis de carga: 4 gr (4 ampollas de 1 gr al 10%)
administradas IV lentamente, entre 5-20 minutos.
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Eclampsia
CRITERIOS ADICIONALES
Sndrome HELLP
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Administracin de fluidos
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Manejo conservador
Embarazos entre 24-34 semanas
El manejo conservador consiste en prolongar el
embarazo luego de la administracin de corticoides
para maduracin pulmonar fetal: betametasona, 12
mg IM de inicio y otra dosis semejante a las 24 horas.
Tambin, se puede administrar, dexametasona, 6 mg
cada seis horas, 4 dosis(14).
74
75
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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Recuento de plaquetas.
Pruebas de funcin heptica. (transaminasas,
bilirrubinas).
Proteinuria en 24 horas.
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Pruebas de coagulacin.
Medidas especficas
Nivel I y, nivel II con capacidad resolutiva
limitada
Diagnstico.
Asegurar dos accesos venosos con catter 16
18.
Iniciar sulfato de magnesio (ver esquema).
78
Iniciar
tratamiento
Antihipertensivo
(nifedipino, hidralazina o labetalol) en crisis
HIE si 160 110. (ver esquema)
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Concluir
maduracin
pulmonar
(con
betametasona o dexametasona) segn
esquema.
REFERENCIAS
1. Vigil-De Garca P. Maternal deaths due to
eclampsia and HELLP syndrome. International
Journal of Gynecology & Obstetrics
2009;104(2):90-94.
2. Hirshfeld-Cytrom J, Lam C, Karumanchi SA,
Lindheimer M. Late postpartum eclampsia:
examples and review. Obstet Gynecol Surv.
2006 Jul;61(7):471-480.
80
81
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
HEMORRAGIAS OBSTTRICAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
DEFINICIN
86
DESCRIPCIN
En cualquier momento de la gestacin, las mujeres
perciben como amenazante la presencia de una
hemorragia. Debido a que manifiestan ansiedad
y temor ante la posibilidad de perder la vida, o
el fracaso del embarazo, corresponde realizar un
diagnstico rpido y certero de la causa, y luego
aplicar el tratamiento que corresponda, en el marco
de un trato de calidad, proporcionando informacin,
obteniendo el Consentimiento Informado y
registrando en la historia clnica todo el proceso, con
oportunidad y claridad(1-3).
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
CAUSAS
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta
con insercin normal.
Rotura del tero.
Rotura de vasa previa.
Rotura del seno marginal.
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CUADRO No. 6
Diagnstico diferencial entre las principales
hemorragias obsttricas de la segunda mitad del
embarazo
DPPNI
Frecuencia
0,5% a 1%
Inicio
Brusco
Hemorragia
Aspecto de la
sangre
Roja oscura
Roja brillante
Roja
Hipertensin
Frecuente
No
No
Choque
Frecuente
Ocasional
Frecuente
Dolor
Si
No
Si
tero
Hipertnico
Relajado
No se palpa
Palpacin del
feto
Difcil
Normal
Fcil
Ecografa
Placenta
normo inserta
Si
Variable
Placenta
previa
Generalmente Si (hasta antes
rotura)
no
Sufrimiento
fetal
Frecuente
Infrecuente
Muy frecuente
Cocana/
tabaco
Si
No
No
Actividad
uterina
Interna o mixta
89
CARACTERSTICAS
REFERENCIAS
1. Jones C David. Hemorragia durante la gestacin.
En: Benrubi I Guy. Urgencias obsttricas y
ginecolgicas, 2 ed. Jacksonville, Florida:
Hospital Manual; 2009:114-127.
2. Ministerio de Salud y Deportes. Obtencin del
consentimiento informado. La Paz: Cacely; 2008
(Serie: Documentos Tcnico Normativos).
90
91
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA CON INSERCIN NORMAL
(DPPNI)
DEFINICIN
92
CODIFICACIN CIE-10
045 Desprendimiento prematuro de la
placenta (abruptio placentae)
O45.0 Desprendimiento prematuro de la
placenta con defecto de la coagulacin
(hemorragia excesiva asociada con:
DESCRIPCIN
93
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
94
RPM prolongada.
Traumatismo abdominal grave (por accidente
de trnsito, cada o agresin) o manipulacin
uterina como versin ceflica externa.
Cordn umbilical muy corto.
Anomalas o tumores uterinos.
CLASIFICACIN
Grado 0: Asintomatico. El diagnostico es retrospectivo
y por anatoma patolgica.
Grado I: Es leve, representa aproximadamente
el 48% de los casos. La paciente se presenta con
sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta),
ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardiaca y
95
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
96
DIAGNSTICO
Criterios clnicos
La presentacin clnica del abruptio vara
ampliamente desde un sangrado asintomtico
hasta presentacin con muerte materna y perinatal
la
clsica
manifestacin
del
desprendimiento
haber
antecedente
de
trauma
abdominal.
La mujer embarazada puede presentar
hipertensin arterial.
La hemorragia oculta se presenta en un 20% de
los casos dentro de la cavidad uterina (coagulo
97
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
98
TRATAMIENTO
99
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
100
hemodinmica
no
invasiva
101
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
102
ORIENTACIN EN SALUD
En el control prenatal, realizar buena
orientacin sobre los factores de riesgo.
obtener
el
consentimiento
REFERENCIAS
103
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
104
105
PLACENTA PREVIA
DEFINICIN
El termino placenta previa se refiere a la
placenta que cubre o estaprxima al orificio
cervical interno (ocl) y se encuentra implantada
en el segmento inferior del tero despus de la
semana 22 de gestacin.
106
CUADRO No. 7
MORBILIDAD MATERNA ASOCIADO A
PLACENTA PREVIA
RR IC del 95%
Hemorragia anteparto
Necesidad de histerhectoma
33,3 (18,2-60,9)
Hemorragia intraparto
2,5 (1,6-4)
Hemorragia postparto
1,9 (1,5-2,4)
Transfusin
10,1 (7,5-13,6)
Septicemia
5,5 (1,3-23,5)
Tromboflebitis
4,9 (1,5-15,7)
107
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
PATOLOGA
108
Tratamiento
Manejo expectante
La alta tasa de mortalidad pernatal en placenta
previa relacionada con parto pretrmino, puede
disminuirse mediante el manejo conservador
expectante y el nacimiento tan cercano al trmino
como sea posible.
Confirmacin de
diagnstico
Realizacin de ecografa
plvica y/o transvaginal, mas
doppler en casos indicados.
Uteroinhibicin
Inductores de
maduracin
pulmonar.
Finalizacin de
embarazo.
109
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
MANEJO
110
111
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
hemodinmica
no
invasiva
112
113
HEMORRAGIAS POSTPARTO
DEFINICIN
Tradicionalmente la hemorragia postparto ha
sido la perdida de sangre de mas de 500 cc en
partos vaginales y 1.000 cc por va abdominal.
114
CODIFICACIN CIE-10
O72 Hemorragia postparto
O72.0 Hemorragia del tercer periodo del parto
(retencin de la placenta)
O72.1 Otras hemorragias postparto inmediatas
(atona)
115
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
PREVENCION
El manejo activo del tercer periodo del parto es la
medida ms eficiente para evitar la hemorragia
postparto, con esto buscamos:
Incrementar la habilidad de contraccin del
utero.
Facilitar la extraccin de la placenta
Prevenir atona uterina
116
Oxitocina
10 u IM. / IV
Ergometrina
Sintometrina
1 amp. IM.
Misoprostol
Carbetocin
Personal entrenado
Los factores anteriormente mencionados dificultan
el uso de oxitocina, ergometrina, sintometrina y
Carbetocin, es decir, cualquier inyectable en lugares
de bajos recursos.
117
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Equipamiento
estril
para
intravenosa o intramuscular
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
Secundaria
Entre las 24 horas y las 6 a 12 semanas postparto.
Puede ser causada por:
Subinvolucion uterina
Retencin de productos de la concepcin
119
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Infeccin
Defectos de la coagulacin heredados
Desde el punto de vista etiolgico, en la tabla a
seguir, se categoriza la hemorragia posparto segn la
nemotecnia de las 4 t s.
120
Etiologa y Etiologa
Frecuencia
Sobredistensin
Uterina. Parto
prolongado/
Tono 70% precipitado (Ej:
inducido).
Factores de riesgo
Embarazo mltiple.
Macrosoma.
Polihidramnios. Gran
Multpara. Hidrocefalia
severa
Tejidos 9%
Trombos
Placenta o membranas
Anormalidades
placentarias
Localizacin: Placenta
previa. Invasin: acreta,
precreta, increta.Congnitas: tero bicrneo.
Adquiridas: Ciruga
previa, leiominoma
Coagulopatas
congnitas
Hemofilia. Enfermedad
Von Willebrand. Hipofibrinogemia.
Coagulopatas
adquiridas
embarazo
Purpura trombocitopenica
idioptica
Coagulacin
intravascular
diseminada
Coagulopata
dilucional
Transfusiones masivas
Anticoagulacin
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Retencin de
restos
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Presin
Arterial sistlica
(mm/
hg)
Grado
del
choque
>90
Ausente
1015% Normal
500
1000 ml
16-25% Normal
1001 y/o
1500 ml. agitada
Normal
60-90
Palidez,
frialdad
91-100 80-90
Leve
26-35% Agitada
1501
2000 ml.
Palidez,
frialdad,
mas sudoracin
101120
70-79
Moderado
<70
Severo
>35%
>2000
ml.
Acciones:
Active el Cdigo Rojo
Resucitacin:
Realice el ABC a la paciente (Evalu y garantice
va area, ventilacin y circulacin).
Colocar 2 vas venosas perifricas percutneas,
calibre 16-18. En caso de inestabilidad
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Remocin
parcial
Restos
Ovulares
Exploracin manual
sin plano de clivaje
Placenta
acreta
No
Atona
Uterina
tero blando
y sub involucionado
tero
contrado
Laceracin
cervicovaginal
Si
Alumbramiento Completo
Hematomas
plvicos
Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de
reanimacin.
126
127
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Oxitocina.
No administre ms de 1 mg (o 5 dosis de
0,2 mg) en un perodo de 24 horas.
COMPRESION AORTICA
La compresin artica es una intervencin de
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
130
LAPAROTOMIA
Nivel II y Nivel III
Tcnica de sutura hemosttica uterina (Sutura
B-Lynch) indicado en pacientes con HPP secundaria
a atona uterina; pretende realizar una compresin
vertical sobre el sistema vascular del tero
colocando una ligadura de monocryl N1, con una
aguja semicircular roma de 70 mm (reabsorbible de
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
132
LIGADURA HIPOGASTRICA
La ligadura de las arterias uterinas o hipogstricas
esta recomendada cuando falla la sutura de B-Lynch.
133
HISTERECTOMIA
Sin demorar excesivamente la decisin de realizarla
ya que retrasos pueden llevar a la muerte de la
paciente. La histerectoma puede ser una excelente
alternativa en pacientes durante la cesrea y
multparas, en caso de ser el primer embarazo lo
ideal es agotar todas las alternativas anteriormente
citadas: baln hidrosttico, tcnica de B-Lynch,
Ligadura hipogstrica
134
REFERENCIAS
135
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
h tt p : / / w w w. u n . o rg / m i l l e n n i u m g o a l s .
Accessed September 15, 2011.
htm.
Prevention
of
Postpartum
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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141
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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CODIFICACIN CIE-10
O71 Otro trauma obsttrico
O71.3 Desgarro obsttrico del cuello uterino
DESCRIPCIN
Los desgarros del cuello uterino no son muy comunes
(1 por cada 8 desgarros perineales)(1) y generalmente
se presentan:
Despus de un parto muy laborioso en el
que se hace pujar a la paciente antes de
completar la dilatacin.
Despus de un parto precipitado.
Despus de un parto instrumental
DIAGNSTICO
Hemorragia genital constante, roja, posterior
al alumbramiento (en ocasiones puede escurrir
sangre antes del nacimiento), con tero bien
contrado (la hemorragia ocurre cuando el
desgarro es de 2 a 3 centmetros o ms).
TRATAMIENTO
Nivel I, y nivel II con capacidad limitada para
transfusin de sangre
El tratamiento debe poder ser realizado en los tres
niveles de atencin.
Si el desgarro no es muy extenso y se
visualiza con facilidad, repararlo con suturas
continuas de materiales absorvibles (catgut),
comenzando con un punto por encima del
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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inestabilidad
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
En desgarros que
hemodinmica (3-5):
ORIENTACIN EN SALUD
En todos los niveles y para todos los tipos de
desgarro, explicar a la paciente la situacin y lo
que se planea realizar. Durante el procedimiento
de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en
especial si la utilizacin de las valvas vaginales causa
incomodidad o dolor.
REFERENCIAS
148
149
RETENCIN DE LA PLACENTA
DEFINICIN
Se denomina retencin placentaria a la falta
de expulsin, parcial o total, de la misma luego
de transcurridos 30 minutos del parto. Dicha
retencin puede o no estar acompaada de
hemorragia.
150
o insuficiencia de
que provocan el
(atona uterina),
placenta (acretismo
de la placenta
CODIFICACIN CIE 10
O72 Hemorragia postparto.
O72.0 Hemorragia del tercer periodo del parto.
(Retencin/adherencia de placenta).
O73 Retencin de la placenta o de las
membranas, sin Hemorragia.
O73.0 Retencin de la placenta sin hemorragia.
DIAGNSTICO
Fondo uterino por encima del ombligo, indica
falta de desprendimiento.
A la palpacin el tero no presenta la dureza
caracterstica (porque hay hipotona uterina).
Puede o no existir hemorragia.
TRATAMIENTO
Hay varias alternativas antes de llegar a la extraccin
manual, que pueden ser utilizadas especialmente
en el primer nivel de atencin en funcin de la
capacidad del equipo de salud y la condicin clnica
de la madre.
Manejo preventivo
Aplicar el manejo activo del alumbramiento(4-9), que
consiste en la administracin de 10 UI de oxitocina
151
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Placenta adherida
Si no se utiliz oxitocina para el manejo activo,
administrar 10 UI por va intramuscular.
152
Extraccin manual
En ocasiones crticas cuando la referencia desde nivel
I no es posible de inmediato y la condicin clnica de
Paciente estabilizada
Proporcionar sedacin a la parturienta con
administrados lentamente.
Administrar una dosis nica de antibiticos
profilcticos, Ampicilina 2 gr ms Metronidazol
500 mg IV. Tambin se puede usar Amoxicilina,
1 gr IV.
Con manos enguantadas, con pinza en una
mano, jalar el cordn umbilical hasta que
quede paralelo el piso. Introducir la otra mano
en la cavidad uterina hasta arriba, lenta y
delicadamente, juntando los cinco dedos y
siguiendo la direccin del cordn.
153
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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provoca
inestabilidad
REFERENCIAS
1. De La Galvez Murillo Alberto, Pando Miranda
Ramiro, Padilla C Mario. Retencin de la
placenta. En: Mdicos Consultores. Salud
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
ORIENTACIN EN SALUD
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157
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
SEPSIS OBSTTRICA
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DEFINICIONES (1-5)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS)
Presencia de al menos dos de las siguientes
situaciones:
- Temperatura >38C o <36C.
- Pulso >90 por minuto.
- Taquipnea >20 por minuto.
- Glbulos blancos >12.000 mm3 o <4.000
mm3.
Sepsis
Infeccin acompaada por SIRS.
Sepsis severa
Sepsis complicada por disfuncin de uno o ms
rganos mayores (SNC, riones, pulmn, hgado,
corazn, coagulopata, acidosis metablica).
Choque sptico
Sepsis severa complicada por hipotensin
persistente, refractaria al tratamiento temprano
con fluidos.
Aborto sptico
Aborto asociado con infeccin y complicado
con fiebre, endometritis y parametritis.
CODIFICACIN CIE-10
O03 Aborto espontneo
O04 Aborto mdico
O05 Otro aborto
O06 Aborto no especificado
Pero con alguna de las dos siguientes subdivisiones
de cuarto carcter:
DIAGNSTICO
La sepsis, en su fase temprana, se acompaa de: signos
de infeccin en el sitio, bacteriemia, rubicundez,
extremidades calientes, confusin y taquipnea.
Al progresar, la hipo perfusin ocasiona: acidosis
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
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Corioamnionitis.
Endometritis.
Mastitis.
Infeccin de episiorrafia.
El foco no obsttrico
Neumona.
Apendicitis aguda.
Meningitis.
Infeccin de tejidos blandos y herida
quirrgica.
TRATAMIENTO(6-14)
Nivel I, y nivel II con capacidad resolutiva
limitada
En una embarazada o puerpera con spsis, el
objetivo es: (a) reconocer la spsis y su gravedad,
(b) estabilizar a la embarazada, (c) administrar
tratamiento antibitico inicial y, (d) remitir.
161
MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
Pancreatitis aguda.
Medidas generales:
Asegure permeabilidad de la va area.
Suministre suplemento de oxigeno por cnula
nasal, 3Lt/minuto.
Canalice 2 venas con catter venoso N. 16 o
18.
162
Medidas especficas:
Inicie manejo con lquidos endovenosos
(Solucin Salina Normal 0.9% o Hartman): bolos
de 500mL cada 30 minutos para mantener,
como metas, la presin arterial sistlica
65mmHg y sensorio normal.
Continuar aporte de mantenimiento a 150200mL/h, de acuerdo a respuesta clnica y
metas alcanzadas.
Inicie tratamiento antibitico: Ampicilina/
sulbactam 3gr endovenosos en la primera
hora, y contine con:
163
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
ORIENTACIN EN SALUD
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REFERENCIAS
1. Sheffield S Jeanne. Sepsis and septic shock in
pregnancy. Crit Care Clin. 2004;20:651-660.
2. Mabie C William et al. Septic shock in pregnancy.
Obstetrics & Gynecology. 1997;90(4):553-601.
3. Tamussino Karl. Postoperative infection.
Cliniucal
Obstetrics
and
Gynecology.
2002;45(2):562-573.
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MORBILIDAD OBSTTRICA GRAVE MS FRECUENTE EN BOLIVIA
6.
Cormak Caroline. Anaesthesia tutorial
of the week. Disponible en: www.totw.
anaesthesiologist.org (Acceso el 04 de agosto
2013).
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