Cadre rserv lUCL

Demande d inscription particulire 2015-2016

Administration de lenseignement et de la formation
Service des inscriptions

Date

Noma

ATTENTION ! Le document ne peut tre imprim en recto-verso ou en rduction

Identification
Nom
Prnom(s)
Date de naissance

Jour

Mois

Anne
Veuillez coller
une photo en couleurs
de format passeport

Lieu de naissance
Pays de naissance
Nationalit

(Mention du pays)

N de registre national belge

Ou N de carte didentit
Ou N de passeport
Sexe *

fminin

masculin

tat civil * clibataire

mari(e)

veuf(ve)

divorc(e)

spar(e)

Nom du conjoint

cohabitant(e) lgal(e)
Nbre denfant(s)

Avez-vous dj t inscrit(e) lUCL? Si oui, veuillez indiquer votre noma

Coordonnes
COntact
Merci de bien vouloir nous communiquer votre numro de GSM et en lettres majuscules votre adresse mail prive.
Dans lattente de la cration de votre adresse mail UCL, nous utiliserons cette adresse mail prive.
GSM
Mail priv

Domicile lgal
Lieu-dit

(ventuellement)

Adresse
Numro

Bote

Code postal

Localit
Pays
Tlphone fixe

Rsidence universitaire (kot)

Lieu-dit

(ventuellement)

Adresse
Numro

Bote

Code postal

Localit
Pays
Tlphone fixe
quelle adresse souhaitez-vous recevoir votre courrier? *

Une * vous invite cocher une case.

Domicile

Rsidence (kot)

Veuillez joindre votre demande:

le prsent document dat et sign ET, en fonction de votre choix dinscription (merci de cocher votre choix ci-dessous),
le(s) document(s) complmentaire(s) demand(s)
le document Rglement - Vie Prive ci-joint dat et sign
une photo couleurs sur fond blanc (au format ad hoc) colle sur le document commande dune carte daccs UCL ci-joint
une photocopie de votre carte didentit ou de votre passeport

Cours isol(s) ou cours de langue lILV

lautorisation dinscription de la facult pour le(s) cours isol(s) ou de lILV pour le(s) cours de langue
Merci de renvoyer le dossier dment complt et sign au Service des inscriptions de lUCL

Inscription TUDIANTS DCHANGE

lautorisation dinscription dlivre par le Service des inscriptions de lUCL
tous les documents requis la page www.uclouvain.be/13122
Merci de vous prsenter avec ce dossier dment complt et sign au Service des inscriptions de lUCL

Inscription en tant que Stagiaire

une photocopie de la convention de stage signe en bonne et due forme par tous les intervenants et de lanalyse de risques
Merci de vous prsenter avec ce dossier dment complt et sign au Service des inscriptions de lUCL

Inscription Programme interuniversitaire

une attestation dinscription de votre universit dorigine
Merci de renvoyer ce dossier dment complt et sign la facult UCL qui vous accueille pour suite utile

INSCRIPTION A UN PROGRAMME DE FORMATION CONTINUE

Veuillez complter le questionnaire ci-dessous :
(Information fournie sur base volontaire et utilise des seules fins statistiques)
> Si vous avez obtenu un diplme de fin dtudes secondaires, veuillez indiquer lanne dobtention?
> Si vous avez obtenu un ou plusieurs diplme(s) de lenseignement suprieur, en ou hors
Communaut franaise de Belgique, veuillez indiquer lanne dobtention de celui obtenu le plus rcemment?
> Quel est votre statut professionnel?
(plusieurs rponses sont possibles)

Salari

Indpendant

Oui

Non

> tes-vous en recherche demploi?

Sans emploi

Autre

Dossier renvoyer :

Quel que soit le type dinscription choisi, veuillez dater et signer ce document
Date

Signature

Espace rserv la facult UCL

(soit pour une inscription programme interuniversitaire, soit pour une inscription un programme de formation continue)

La facult qui accueille ltudiant est invite

indiquer lintitul de la formation:
indiquer le code programme UCL utiliser:

Date
Nom + ext. tlphonique

Signature et cachet de la facult UCL

Rglement de lUniversit et protection de la vie prive

Administration de lenseignement et de la formation
Service des inscriptions

Je soussign(e)
Nom

Prnom

Rglement de luniversit
Ayant sollicit ce jour mon inscription au rle et aux cours de lUCL, reconnais avoir pris connaissance des dispositions du
Rglement de lUniversit, lesquelles sont reprises ladresse:
www.uclouvain.be/enseignement-reglements, et en particulier:
celles relatives aux conditions dadmission aux grades acadmiques*,
celles relatives au paiement des droits dinscription et la procdure administrative prvue pour lannulation ventuelle de
mon inscription au programme,
celles relatives laccs aux ressources informatiques et au bon usage des bibliothques de lUCL,
pour les tudiants inscrits un programme organis conjointement avec une autre institution, celles relatives au rglement
spcifique se procurer auprs du responsable de ce programme,
et lorsquelles existent, les dispositions particulires de facults.
Je reconnais galement lUniversit le droit dannuler cette inscription sil apparat que je ne remplis pas toutes les
conditions requises pour pouvoir accder aux tudes universitaires pour lesquelles je sollicite aujourdhui mon inscription.
* Cfr, notamment, les restrictions imposes par la Communaut franaise de Belgique aux porteurs de certains diplmes
trangers.

Protection de la vie prive

Je dclare tre conscient(e) du fait que les donnes communiques lors de ma demande dinscription et celles collectes
pendant mon cursus seront reprises dans diffrents traitements automatiss de donnes de lUCL, de manire conforme
aux dispositions de la loi du 8dcembre 1992 relative la protection de la vie prive lgard de traitements de donnes
caractre personnel et en accepte les termes.
Ces donnes sont indispensables la gestion administrative de vos tudes lUCL; elles sont, par l-mme, rserves un
usage interne lUniversit.
Elles pourront toutefois tre transmises des tiers (Administrations, diteurs, autres universits, employeurs potentiels, etc.)
dans la mesure o lUCL y est lgalement tenue, ou dans la mesure o cette transmission est juge utile au bon droulement
de vos tudes ou de votre carrire professionnelle (auquel cas les autorits acadmiques de lUCL devront lavoir autorise).
Les donnes rcoltes pourront tre utilises par toute personne effectuant des recherches scientifiques lUCL dans le cadre
dun traitement des fins scientifiques ou statistiques, dans le respect de la loi du 8 dcembre 1992 et ses arrts dexcution.
LUCL conservera vos donnes dans un but dinformation de lactualit UCL, de promotion et prestation de lensemble des
services offerts aux tudiants et Alumni et de ralisations statistiques.
Conformment aux articles 4, 9, 10 et 12 de la loi du 8dcembre 1992, vous pourrez notamment, aprs justification de votre
identit, avoir accs aux donnes reprises dans les traitements de donnes lUCL et, le cas chant, les faire modifier par
demande crite adresse au Service des inscriptions, Place de lUniversit, 1 bte L0.01.10 1348 Louvain-la-Neuve ou par
demande formule ladresse : info.vieprivee@uclouvain.be.

Fait

Le

Signature

Cadre rserv lUCL

Commande dune carte daccs UCL
Administration de lenseignement et de la formation
Service des inscriptions

Noma
N photo

Veuillez indiquer votre

Nom
Prnom

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

LUniversit catholique de Louvain fournit ses tudiants une carte daccs aux fonctionnalits progressivement enrichies
(Accs diffrentes ressources. Voir le site www.uclouvain.be/smartcard).
Disposez-vous dj de cette carte?
NON,
je ne dispose pas encore dune carte daccs UCL, auquel cas je colle une photo en suivant les instructions reprises ci-dessous.
OUI, je dispose dj dune carte daccs UCL (mise uniquement par le Service des inscriptions ou le Service du Personnel
de lUCL) auquel cas je coche cette case et je joins ce document ma demande dinscription mais SANS photo.
La fabrication de ces cartes rend ncessaire la collecte, auprs de chaque tudiant, dune photo couleurs rpondant des
spcifications techniques trs prcises identiques celles exiges pour le renouvellement dune carte didentit, savoir:
Photo couleurs ralise par un photographe professionnel (les photocopies, les impressions par ordinateur,
ne sont pas acceptes)
Photo de format passeport 35 sur 45 mm
Photo sur fond blanc (les photos ayant un fond color ne sont pas acceptes)
Photo rcente et dexcellente qualit
Photo colle avec soin (les photos colles avec du papier collant, agrafes, ne sont pas acceptes).
Toute photo fournie qui ne rpondrait pas ces critres spcifiques ne sera pas accepte (voir modle sur www.uclouvain.be/
smartcard ).
Aucune carte daccs ne pourra, de ce fait, tre commande, ce qui peut vous gner dans les diffrentes dmarches accomplir
au sein de lUniversit. Conscients des dsagrments quengendrerait une telle situation, nous vous invitons:
apposer ci-dessous une photo conforme dans le cadre prvu cet effet (la photo de bonne dimension doit pouvoir cacher
le rectangle gris)
joindre le prsent document dment complt votre demande dinscription.
Aucun rappel ne sera envoy.
La carte daccs sera envoye lune des adresses communiques au Service des inscriptions lors de votre inscription, soit au
domicile en Belgique, soit, dfaut, la rsidence en Belgique. Si aucune adresse en Belgique na t communique lors de
linscription, la carte devra tre retire au Service des inscriptions ( partir de la rentre acadmique) dans les dix jours qui
suivent la rception de lavis denregistrement de linscription.
Davance, nous vous en remercions.
Anne Van Laethem
Directrice du Service des inscriptions

Ne rien inscrire ci-dessous

Coller
la photo ici.
(35 x 45 mm)
La photo doit
cacher le
rectangle gris

Espace rserv lUCL

Ne rien indiquer ici.