Universitatea de Stat de Medicin i

Farmacie
Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie
Sef Departament :dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conducatorul grupei :dr.med.,conf.univ. , Galina Esanu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A

COPILULUI

Copilul : Dmitrii Russu

Diagnosticul clinic: Purpur trombocitopenic idiopatic, evoluie acut,
forma uscat, gravitate medie .Anemie fierodeficitara , gr. I .

nceputul curaiei -15.03.2015

Finisarea curaiei 18.03.2015

Curator: Beresteanu Mihai, gr.1508, anul

Numele, Prenumele copilului:Dmitrii Russu
Data nateri: 08/11/2007
Vrsta (ani, luni)7 ani
Domiciliul :Chisinau str.Sf.Vinere 27
Ocupaia : elev , liceul Univers cl. 1
Data i ora spitalizrii :13.03.2015 , ora 9:10
Data externrii 23.03.2015
Diagnosticul de trimitere: Purpura trombocitopenica
Diagnostic la internare : Purpura trombocitopenica
Diagnosticul clinic la externare: Purpur trombocitopenic idiopatic,
evoluie acut, forma uscat, gravitate medie .Anemie fierodeficitara , gr. I .

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare
- acuza eruptii de diferite dimensiuni pe fata , membre ,trunchi, dupa urechi
-astenie,inapetenta
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se considera bolnav de pe 12/03/2015 ,cind , peste noapte au aparut elementele
eruptive descrise mai sus. Mama cu copilul s-a adresat la medic si a fost indreptat
la ICSDOSMsiC ,sectia hematologie

II. ANAMNEZA VIEII.

1. Date despre perioada perinatal:
Copil nscut de la sarcina I ,naterea I;

Evoluia sarcinii: sarcina a decurs fara complicatii

Evoluia naterii: la termen de 39 saptamini;
Perioada neonatal:
masa-2250 g, lungimea-47 cm;
2. Vaccinoprofilaxia. Vaccinat conform calendarului
3. Patologii suportate:
La virsta de 2 ani ,a suferit de bronhopneumonie si varicela ,
La 4 ani a suferit de amigdalita purulenta , si mai multe episoade de rinofaringita
A mai uferit de cistita si infectii respiratorii acute frecvent.
4. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologic.
Nu sunt cunoscute
5. Condiiile de trai: satisfctoare
Tata: Russu Tudor ,1977 , somer
Mama: Ludmila Russu 1977 , SPU Ecalto ,bucatar.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea general a copilului este grava ,
Poziia pacientului: pasiv;
Contiina: clar;
Dispoziia: suprimat;
Date antropometrice:
Greutatea -18.5 kg, percentila 3-10
Talia-115 cm, percentila 25-75
Perimetrul cranian-54 cm, percentila 25-75
Perimetrul toracic 57 cm, percentila 10 -25

Constituia - normostenic.
Deoarece masa se afla in percentile 3-10 si talia percentile 25-75 , concluzionam ca
dezvoltarea este nearmonioasa.
Tegumentele: palide , elasticitatea pastrata, uscata,cu erupii punctiforme multiple
de tip maculo-petesiale ,policrome ,polimorfe , asimetrice ,fara prurit. Prezenta
echimozelor de diferite dimensiuni localizate pe mandibula din partea dreapta, pe
cot pe stinga ,pe sold pe dreapta si mai mici pe membre in diferite stadii evolutive.
Mucoasele: culoare roz- pal,sclerele normale ,conjunctiva hiperemiata
esutul adipos subcutanat:
-uniform distribuit
-grosimea plicii cutanate in spatiul Traube 1 cm
-edeme- absente
-turgorul-pstrat
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare (corespunde vrstei)
- tulburri de dezvoltare muscular (atrofie, pareze, paralizii) nu sunt prezente
-tonusul muscular este pstrat
Sistemul osteo-articular:
Forma capului - obisnuita
Forma cutiei toracice-conic
-Mobilitatea forma articulaiilor este pstrat
- Alte modificari patologice osteo-articulare nu sunt prezente
Sistemul ganglionar limfatic: -ganglionii limfatici nu se palpeaz

Aparatul respirator:
Inspecia:
-Frecvena respiraiei pe minut-20
Ritmul -respiraie ritmic
Tipul respiraiei: toracic
-Ambele hemitorace particip n actul de respiraie
Respiraia nazal: liber
Palpaia:
-Cutia toracic: are form conic, elasticitatea este pstrat
Freamtul vocal se transmite uniform,cu o intensitate obinuit
Percuia topografic: fara modificri patologice
Percuia comparativ: este prezent sunetul percutor clar pe toata aria pulmonar
Auscultaia:
-este prezent murmur vezicular pe toat aria pulmonar
Aparatul cardiovascular:
nspecia i palpaia: -socul apexian are sediul in spatial V intercostal, pe linia
medioclaviculara stinga ,cu 1 cm medial. Este de o inaltime joasa , putere si
rezistenta moderata. Socul cardiac absent.
- pulsul pe artera radial este sincron cu ocul apexian,frecventa este de 78 b/min

Percuia:
Matitatea relativa:
Limita dreapta- sp. Intercostal IV ,1cm lateral de stern
Stinga- sp. Intercoastal V,1.5 cm medial de linia medioclaviculara stinga
Superioara coasta IV , pe linia parasternala stinga
Latimea pediculului vascular se localizeaza pe marginile sternului ,in sp.
intercostal II si are 5-6 cm.
Configuratia inimii pe spatiile intercost. :
Sp.intercost.
I.
II.
III.
IV.
V.

Dreapta
Marginea sternului
Marginea sternului
0.5cm de la stern
1 cm de la stern
-

Stinga
1cm de la stern
1.5 cm de la stern
2cm medial de
linia medioclaviculara

Auscultaia:
zgomotelor cardiace sunt atenuate, frecvena de 78 b/min ,suflu sistolic la apex
Tensiunea arterial 110/70 mmHg
Aparatul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: mucoasa umed, curat, culoarea pal-roz, istmul
faringian curat, limba umed, curat
Este prezent dentiia permanent, formula dentar complet,
Inspecia abdomenului: forma obinuit,particip n actul de respiraie

Percuia abdomenului: se determin sunet percutor timpanic pe toata aria

abdomenului.
Limitele ficatului dup Kurlov -12x10x9 cm
Palparea superficial a abdomenului: abdomenul este moale,nedureros
Palparea profund a abdomenului dup metoda Obrazov-Strajesko:
colonul sigmoidian, cecul,partea terminal a ileonului, colonul ascendent i
descendent, colonul transvers fr modificri patologice
palparea ficatului-limita inferioar moale, nedureroas, suprafaa ficatului neted,
palparea stomacului -nedureroas
palparea splinei nu este palpabil
palparea pancreasului -semnul Grott negativ
semnele de iritaie peritoneala sunt absente
Auscultaia: se auscult garguimentele intestinale
Starea anusului:lipsesc fisurile, pruritul, prolapsul anal;
Masele fecale: culoarea obinuit, consistena moale
Aparatul reno-urinar:
Inspecia: edeme lipsesc
Palparea: renal, vezica urinar, a ureterelor;
Percuia limitei superioare a vezicii urinare;
Semnul Gordano Pasternaki -negativ;

Frecvena i caracteristica miciilor : mictii libere ,nedurerose;

Urina: Culoare-galben-pai, transparenta;
Sistemul nervos: Copilul este pasiv,nu dorete s rspund la ntrebri. Nu este
sociabil, dispozitia suprimata. Organele sensitive: nu sunt modificri patologice
Sistemul endocrin: fara modificari patologice

IV. Diagnosticul prezumtiv

Pe baza:
-acuzelor- acuza eruptii de diferite dimensiuni si forme pe fata , membre ,trunchi,
dupa urechi ,echimoze de diferite dimensiuni.
-istoricul actualei boli-Se considera bolnav de pe 12/03/2015 ,cind , peste noapte
au aparut elementele eruptive descrise mai sus. Mama cu copilul s-a adresat la
medic si a fost indreptat la ICSDOSMsiC ,sectia hematologie.
-examen obiectiv- Tegumentele cu erupii punctiforme multiple de tip maculapetesiale , policrome ,polimorfe , asimetrice ,fara prurit. Prezenta echimozelor de
diferite dimensiuni localizate pe mandibula din partea dreapta, pe cot pe stinga ,pe
sold pe dreapta si mai mici pe membre in diferite stadia evolutive.
Putem presupune diagnosticul de diateza hemoragica.

V. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Analiza generala a singelui cu trombocite si reticulocite

Analiza generala a urinei
Timpul de singerare
Indicele de retractie a cheagului
TTPA
Analiza maselor fecale la singerare oculta
USG organelor abdominale

Rezultatele analizelor :
1. Analiza generala a singelui (14.03.2015)
Hb
100 g/l
eritrocite
3,5 *1012 /l
indicele de culoare

0,9

trombocite

14,0* 109/l

leucocite

9,2 * 109/l

neutrofile nesegm.

8%

neutrofile segm.

60 %

eozinofile

2%

limfocite

27%

monocite

3%

VSH

6 mm/h

Analiza generala a singelui (18.03.2015)

Hb
100 g/l
eritrocite
3,5 *1012 /l
indicele de culoare

0,9

trombocite

100* 109/l

leucocite

8 * 109/l

neutrofile nesegm.

7%

neutrofile segm.

66 %

eozinofile

1%

limfocite

29%

monocite

3%

VSH

10 mm/h

2. Analiza generala a urinei(14.03.2015)

culoarea

galben pai

densitatea relativa

1028

reactia

acida

transparenta
proteine

negativ

epiteliu plat

1-2 cel./cimp de vedere

leucocite

1-3 cel./cimp de vedere

3.
4.
5.
6.
7.

Timpul de singerare(14.05.2015) 6 minute

Indicele de retractie a cheagului (14.05.2015) retractia este redusa
TTPA (14.05.2015) - 40 sec.
Analiza maselor fecale la singerare oculta(14.05.2015) negativa
USG(14.03.2015)

Ficatul- LD-112mm ,LSt -38 mm ,parenchim omogen,contur

regulat,ecogenitate crescuta.
Vezica biliara- 66x20 mm ,inflexiune periforma.
Pancreasul- 9x8x10 mm,parenchim omogen,ecogenitate medie

Splina 68mm , parenchim omogen

Rinichii- Drept -85x31 mm , Sting 84x31 mm .Bazinetele Drept 2
mm,Sting- 2 mm .

VI.Diagnostic diferential
Diagnostic clinic definitiv:
Pe baza:
-acuzelor- acuza eruptii de diferite dimensiuni si forme pe fata , membre ,trunchi,
dupa urechi ,echimoze de diferite dimensiuni.
-istoricul actualei boli-Se considera bolnav de pe 12/03/2015 ,cind , peste noapte
au aparut elementele eruptive descrise mai sus. Mama cu copilul s-a adresat la
medic si a fost indreptat la ICSDOSMsiC ,sectia hematologie.
-examen obiectiv- Tegumentele cu erupii punctiforme multiple de tip maculapetesiale , policrome ,polimorfe , asimetrice ,fara prurit. Prezenta echimozelor de
diferite dimensiuni localizate pe mandibula din partea dreapta, pe cot pe stinga ,pe
sold pe dreapta si mai mici pe membre in diferite stadii evolutive.
-examene de laborator :

Analiza generala a singelui Trombocite 14 x 109/l

Timpul de singerare 6 minute
Indicele de retractie a cheagului retractia este redusa
TTPA - 40 sec. (ne vorbeste despre absenta coagulopatiei)

Putem stabili diagnosticul de :

- Purpur trombocitopenic idiopatic, evoluie acut, forma uscat, gravitate
medie .Anemie fierodeficitara de gr. I .

VII.Tratamentul pacientului
1.Tratament nemedicamentos:
-repaus la pat
2.Tratament patogenetic al purpurei trombocitopenice:
Prednisolon 35 mg /zi ,per os, pentru 21 zile ,
cu reducerea dozei (se va scadea cu doze mici,treptat)
3.Tratamentul anemiei
Tabl.Ferroplex 50 mg x 2 ori pe zi

VIII.Zilnice
15.03.2015
Starea general grava.
Acuze : astenie,inapetenta, prezenta eruptiilor de diferite dimensiuni
Obiectiv : tegumentele palide,uscate,cu erupii punctiforme multiple de tip maculopetesial ,policrome ,polimorfe , asimetrice ,fara prurit. Prezenta echimozelor de
diferite dimensiuni localizate pe mandibula din partea dreapta,pe sold pe dreapta si
mai mici pe membre in diferite stadii evolutive.
Sistemul respirator: auscultativ murmur vezicular bilateral,raluri
absente.FR=21/min
Sistemul cardio-vascular: auscultativ zgomotele cardiace
ritmice,sonore,clare.FCC=94 b/min, Ps=93b/min. TA 120/80 mmHg

Sitemul digestiv: abdomenul moale la palpare, indolor.Ficatul +2 cm de la rebord.

Tranzitul intestinal : scaun oformat,galben, de 1/zi .
Micii libere , indolore.
Continu tratament conform fiei de indicaii.
16.03.15
Starea general grava.
Acuze : fatigabilitate ,prezenta eruptiilor de dimensiuni in numar mai mic
Obiectiv : tegumentele palide,uscate,cu erupii punctiforme multiple de tip maculopetesial. Prezenta echimozelor de dimensiuni mici, localizate pe mandibula din
partea dreapta,pe sold pe dreapta si mai mici pe membre in diferite stadii evolutive.
Sistemul respirator: auscultativ murmur vezicular bilateral,raluri
absente.FR=19/min
Sistemul cardio-vascular: auscultativ zgomotele cardiace
ritmice,sonore,clare.FCC=87 b/min, Ps=85b/min. TA 120/80 mmHg
Sitemul digestiv: abdomenul moale la palpare, indolor.Ficatul +2 cm de la rebord.
Tranzitul intestinal : scaun oformat,galben, de 1/zi .
Micii libere , indolore.
Continu tratament conform fiei de indicaii.
17.03.2015
Starea general grava.

Acuze : fatigabilitate,prezenta eruptiilor de dimensiuni in numar mic

Obiectiv : tegumentele palide,uscate,cu erupii punctiforme de tip maculo-petesial .
Prezenta echimozelorde dimensiuni mici pe sold pe dreapta si mai mici pe membre
in diferite stadii evolutive.
Sistemul respirator: auscultativ murmur vezicular bilateral,raluri
absente.FR=18/min
Sistemul cardio-vascular: auscultativ zgomotele cardiace
ritmice,sonore,clare.FCC=85 b/min, Ps=85b/min. TA 120/80 mmHg
Sitemul digestiv: abdomenul moale la palpare, indolor.Ficatul +2 cm de la rebord.
Tranzitul intestinal : scaun oformat,galben, de 1/zi .
Micii libere , indolore.
Continu tratament conform fiei de indicaii.

IX.Epicriza
Pacientul Dmitrii Russu,este internat la data de 13.03.15 n secia Hematologie,cu
urmtorul diagnostic: Purpura trombocitopenica.
n staionar i se efectuiaz urmtoarele investigaii :
1. Analiza generala a singelui(18.03.2015):Hb- 100 g/l ,eritrocite - 3,5 *1012 /l,
indicele de culoare - 0,9 ,trombocite -100* 109/l ,leucocite -8 * 109/l ,
neutrofile nesegm.-7% , neutrofile segm. -66 %,eozinofile-1% ,limfocite
-29% , monocite-3% ,VSH-10 mm/h

2. Analiza generala a urinei(14.05.2015):culoarea-galben pai,densitatea

relativa-1028,reactia -acida,transparenta,proteine-negativ, epiteliu plat 1-2
3.
4.
5.
6.
7.

cel./cimp de vedere,leucocite 1-3 cel./cimp de vedere

Timpul de singerare(14.05.2015) 6 minute
Indicele de retractie a cheagului (14.05.2015) retractia este redusa
TTPA (14.05.2015) - 40 sec.
Analiza maselor fecale la singerare oculta (14.05.2015) negativa
USG(14.05.2015)

Ficatul- LD-112mm ,LSt -38 mm ,parenchim omogen,contur regulat,

ecogenitate crescuta.Vezica biliara- 66x20 mm ,inflexiune periforma.
Pancreasul- 9x8x10 mm,parenchim omogen,ecogenitate medie
Splina 68mm , parenchim omogen.Rinichii- Drept -85x31 mm , Sting
84x31 mm .Bazinetele Drept 2 mm,Sting- 2 mm .

Diagnosticul clinic stabilit- Purpur trombocitopenic idiopatic, evoluie

acut, forma uscat, gravitate medie .Anemie fierodeficitara , gr. I .
Tratamentul urmat n secie:
tabl.Prednisolon 35 mg /zi ,per os,
Tabl.Ferroplex 50 mg x 2 ori pe zi

Recomandri:

1.Consultaia medicului de familie a doua zi dupa externare;

Frecventa consultatiilor pentru urmatoarele 3 luni:
-Examinai 1 dat la 2 sptmni;

-Numrarea trombocitelor o dat la 2 sptmni

2.Tratament cu :
-tabl.Prednisolon 35 mg /zi ,per os ,inca 11 zile,cu scaderea ulterioara
dozei.Doza se va scadea treptat ,sub supravegherea medicului de familie.
-Tabl.Ferroplex 50 mg x 2 ori pe zi 1 luna si 3 saptamini.
3. Regim de protecie .
Evitarea AINS, carbenicilinei, nitrofuranelor .
Respectarea regulilor de vaccinare
*Regulile de vaccinari in PcPTI (Din Protocolul Clinic National)
- nu vor fi administrate vaccinuri mai devreme dect peste un an de la puseul acut
de PTI
- administrarea vaccinului se va face n perioadele de remisie clinico-hematologic
complet
-administrarea vaccinului se va face pe fon de pregtire cu antihistaminice dup
schema general 3zile pn la vaccinare + ziua vaccinrii + 3-5 zile dup vaccinare
-PcPTI nu vor primi vaccinurile vii atenuate: ROR, Poliomielitic de administrare
oral
-anual vor primi vaccin antigripal
6. Dieta bogat in vitamine pe contul fructelor i legumelor