EPICRISIS

Cdigo: GCF-FO-008

GESTIN CIENTFICA
LNEA DE PAGO

PRIMER APELLIDO

EDAD
MESES

III Nivel E.S.E.

IDENTIFICACIN:

C.C. T.I. PA. C.E. R.C. NUIP MS AS

IDENTIFICACIN

AOS

Versin: 5

SEGUNDO APELLIDO

SEXO
DAS

FECHA

NOMBRE

INGRESO
HORA

SERVICIO

FECHA

EGRESO
HORA

SERVICIO

DEL INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES PERTINENTES

EXAMEN FSICO DE INGRESO (Hallazgos Positivos)

REVISIN POR SISTEMAS (Hallazgos positivos)

CDIGO
CIE-10

DIAGNSTICO DE INGRESO

Escriba primero el diagnstico principal, luego el/los diagnsticos relacionados con el principal y al final el/los no relacionados -si aplica-

PRESUNTIVO CONFIRMADO
(Marque con X)

(Marque con X)

A)
B)
C)
D)

DE LA EVOLUCIN
Incluir los resultados de exmenes, accidentes, eventos adversos y complicaciones que generaron un cambio en el manejo.
FECHA

FECHA

FECHA

NOTA: EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEBE ESTAR EN CONCORDANCIA CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE SEGN LA LEY COLOMBIANA
C.C. Cdula de Ciudadana - T.I. Tarjeta de Identidad - PA. Pasaporte - C.E. Cdula de Extranjera - R.C. Registro Civil
NUIP Nmero Unico Identificacin Personal - MS Menor sin Identificacin - AS Adulto sin Identificacin - D Denuncio

EPICRISIS

Cdigo: GCF-FO-008

GESTIN CIENTFICA
PRIMER APELLIDO

EDAD
MESES

AOS

Versin: 5
III Nivel E.S.E.

SEGUNDO APELLIDO

SEXO
DAS

NOMBRE

INGRESO
HORA

FECHA

SERVICIO

FECHA

EGRESO
HORA

SERVICIO

FECHA

FECHA

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS

TRATAMIENTO MDICO

DEL EGRESO
CDIGO CIE-10

DIAGNSTICOS DE EGRESO EN PACIENTE VIVO

Principal
Relacionado
Relacionado
Relacionado
Relacionado
Otro no relacionado con el principal
INCAPACIDAD FUNCIONAL (Escriba los das en letras y nmeros)
DIAGNSTICOS DE EGRESO EN PACIENTE FALLECIDO

CDIGO CIE-10

Causa inmediata
Originado por
Originado por
Originado por
Otro no relacionado con el principal
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

NOMBRE MD DILIGENCI EPICRISIS

FECHA

REGISTRO MDICO

FIRMA

NOTA: EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEBE ESTAR EN CONCORDANCIA CON LA NORMATIVIDAD VIGENTE SEGN LA LEY COLOMBIANA
C.C. Cdula de Ciudadana - T.I. Tarjeta de Identidad - PA. Pasaporte - C.E. Cdula de Extranjera - R.C. Registro Civil
NUIP Nmero Unico Identificacin Personal - MS Menor sin Identificacin - AS Adulto sin Identificacin - D Denuncio