HISTORIA CLINICA

A.- ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino, aproximadamente 50 aos de edad, de 1.6 mts.
de estatura, 70 kgs. de peso; un estado general aparentemente regular,
acompaado de su esposa; se presenta cojera del pie derecho .
B.- ANAMNESIS: Directa
C.- DATOS PERSONALES:
1. APELLIDOS Y NOMBRES
2. EDAD
:
3. SEXO
4. RAZA
5. RELIGION
:
6. LUGAR DE NACIMIENTO
7. PROCEDENCIA
:
8. OCUPACION
9. ESTADO CIVIL
:
10. IDIOMA
:
11. FECHA Y HORA DE INGRESO
12. DIRECCION ACTUAL
Ascensin.
13. GRADO DE INSTRICCION
14. PERSONA ACOMPAANTE

: CHAVEZ MIRANDA, Edwin

56 aos.
: Masculino
: Mestizo
Catlico.
: Huancavelica
Huancavelica
: Empleado pblico
Casado
Espaol / Quechua
: 27 Set 2015 / 10:30 hrs..
: Av. Santos Villa s/n Distrito
: Tcnico en Construccin Civil.
: Juana SANTOS PEREZ (esposa).

D.- MOTIVO DE CONSULTA:

1, Paciente refiere dolor en la pantorrilla derecha, a consecuencia de
haber realizado un
salto y haberse cado despus de ello.
2, Pantorrilla derecha con tumefaccin, edema tizado.
3, En comparacin con la otra pierna, ste se encuentra normal.
E.- ENFERMEDAD ACTUAL:
1, TIEMPO DE ENERMEDAD
2, FORMA DE INICIO
derecho, con cada.
3, CURSO DE LA ENFERMEDAD
4, EPISODIO ACTUAL
5, RELATO CRONOLOGICO
practicando su

: 24 hrs.
: Por un salto brusco sobre el pie
: Inmovilidad por el dolor regional.
: dem.
: Como paciente deportista, refiere al

rutina, hace un salto sobre el pie

derecho, al pisar el
suelo sufre una cada
lesionndose la pantorrilla del pie
derecho; quedando inmovilizado
por el dolor. Por
sugerencia de la esposa le
colocan paito de agua fra, el
mismo que alivia temporalmente.
Al da siguiente (hoy),
recurre al hospital, por el mismo
dolor y deseando
aliviarse.
6, FUCIONES BIOLOGICAS:
Apetito
: Normal.
Sed
: Normal
Sueo
: Alterado, por el dolor.
Orina
: normal.
Deposiciones
: normal.
F.- ANTECEDENTES:
1, PERSONALES FISIOLOGICOS:
a, ANTECEDENTES PRE NATAL : Ninguna.
b, ANTECEDENTES NATALES
: 9 meses / a trmino.
c, TIPO DE PARTO
: Eutcico.
d, LACTANCIA
: Materna por 6 meses, luego
comida de casa.
e, DESARROLLO PSICOMOTOR

e,1, Edad en la que empez a caminar: 9 meses.

e,2, Edad en la que empez a alimentarse: 6 meses.
f, DESARROLLO SEXUAL

f,1, Primera relacin sexual: No refiere.

f,2, Nmero de parejas sexuales: dizque uno.
G.- ANTECEDENTES MEDICO Y/O QUIRURGICO:
1, ENFERMEDADES
2, TRAUMATISMOS

: ninguna
: la primera vez.

3,
4,
5,
6,
7,

ALERGIAS
: ninguna
OPERACIONES
: ninguna
HOSPITALIZACIONES ANT.
: ninguna
MEDICAMENTOS FRECUENTES: analgsicos y antiinflamatorios.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: no refiere.

H.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

a, MADRE
: viva
b, PADRE
: difunto.
c, HIJOS
: cuatro
d, HERMANOS
: tres
e, PAREJA
: nica.
I.- HABITOS Y MEDIOS:
1,
2,
3,
4,
5,

VIVIENDA
: propia / material noble.
SERVICIOS BASICOS
: agua, luz y desage.
VESTIMENTA
: ropas normales.
ALIMENTACION : preparados en casa.
HABITOS NOCIVOS
:
ALCOHOL : de vez en cuando.
TABACO
: no
CAF
: de vez en cuando.
AJI
: no
DROGAS : no.

J.- EXAMEN GENRAL:

J.1. EXAMEN FISICO GENERAL:
J.1.1. CONTROL DE FUNCIONES VITALES:
Temperatura
: 37 C
Presin arterial : 120/100 mmhg
Frecuencia cardaca
: 95
Frecuencia respiratoria: 19 r/mit.
J.1.2. SOMATOMETRIA:
Peso
: 76 kgs.
Estatura
: 1.68 mts.
Indice de masa corporal:
J.2. EXAMEN FISICO REGIONAL:
J.2.1. CABEZA Y CUELLO:

 Cabeza
Cuello
J.2.2. TORAX:

: Normo cfalo
: Cilndrico, regular, mvil.

Inspeccin
: normal
Palpacin
:
Percusin
:
Auscultacin
:
J.2.3. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin
:
Palpacin
:
Percusin
:
Auscultacin
:
J.2.4. ABDOMEN:
Inspeccin
:
Palpacin
:
Percusin
:
Auscultacin
:
J.2.5. APARATO GENITOURINARIO:
No se realiz.
J.2.6. EXTREMIDADES:
Asimtricas, en volumen por la lesin que tuvo, por el
hematoma y la
Inflamacin de la parte lesionada.
J.2.7. PIEL Y FANERAS:
Pelo: negro, lacio, no presenta alopsa.
Uas: presenta simetra, color natural e uniforme.
Cejas: normales.
J.2.8. MAMAS:
No se realiz.
J.2.9. SISTEMA NERVIOSO:
Paciente lucido en tiempo, espacio y persona.
K.- DIAGNOSTICO:
K.1. Dx. PRESUNTIVO: d/C Desgarro muscular.
D/C insuficiencia arterial.

K.2. Dx. FINAL: trombosis arterial, hematoma.

L.- EXAMENES AUXILIARES:
L.1. Examen de Rayos X, de l pantorrilla F y P.
L.2. Ecografa: de la parte afectada para d/c insuficiencia arterial.
M.- TRATAMIENTO: Reposo absoluto.
Analgsico, antiinflamatorio IM c/8 hrs.

N.- RECOMENDACIONES: Evalucin mdica por un especialista

(traumatlogo).

ANEXOS