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So Paulo
2010
So Paulo
2010
USP/FM/DBD-215/10
AGRADECIMENTOS
professora Lilia Schraiber, minha orientadora nessa tese, com quem tenho aprendido, em minha
ainda breve e inicial trajetria acadmica, a complexidade e riqueza do trabalho e da profisso
mdica e as formas de apreend-las. Agradeo-lhe pelo carinho com que me recebeu como
orientando e pela dedicao fraternal e crtica em lidar com minhas opes e limites. Penso que no
pode haver prazer e realizao maiores para um pesquisador do que poder trabalhar e aprender com
aquela que, em sua rea de pesquisa e elaborao, tem sido para ele sua principal referncia terica;
Ao professor Jos Ricardo Carvalho de Mesquita Ayres, que com suas provocaes filosficas
me ajuda a manter permanentemente sob reflexo os processos, valores e determinaes das
cincias e prticas de sade;
Aos professores Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e Roberto Passos Nogueira que, juntamente com o
professor Jos Ricardo Ayres, compuseram minha banca de qualificao e ajudaram com
importantes contribuies para o enriquecimento da pesquisa;
Ao Departamento de Medicina Preventiva, na figura de seus docentes e funcionrios, que ao longo
desses anos possibilitou as melhores condies possveis, tanto para meu crescimento acadmico,
quanto para a produo da pesquisa;
A Ricardo Fernandes Ges cujas contribuies tcnicas e operacionais foram fundamentais para a
produo desse trabalho;
Diane Cohen pelo cuidadoso e qualificado trabalho de edio das entrevistas;
Marina e Silvia pela cuidadosa transcrio das entrevistas realizadas sob condies nem sempre
ideais;
ris Almeida pela dedicao e carinho no trabalho de reviso;
Rafaela Flach e ao Jonas Torrens por ajudarem a solucionar os limites do autor frente a outro
idioma;
Aos mdicos entrevistados Dr. Antnio, Dr. Armando, Dr. Luiz, Dr. Marcos, Dra. Marina e Dr.
Vincius que se mostraram extremamente gentis e dedicados ao processo de narrao e reflexo
de suas vidas profissionais. Infelizmente, em razo do compromisso de sigilo eticamente firmado
entre ns, no posso agradec-los nominalmente por todo o tempo precioso que lhes tomei.
A todos os trabalhadores e militantes da sade pblica e coletiva que com sua dedicao, crises e
lutas se constituem em fonte inesgotvel de questes vivas para a atividade acadmica qual me
dedico. No vejo outro objetivo na prtica acadmica que a dedicao aos problemas, sofrimentos e
lutas dos homens de seu tempo;
A todos os amigos e familiares que contriburam de formas diversas para essa minha (nossa)
trajetria; desde a pacincia em relao s freqentes ausncias at os carinhos, ajudas e estmulos
que me mantiveram concentrado e produtivo nesse perodo;
Mel, companheira de sonhos e lutas, pela cumplicidade amorosa e enriquecedora nas reflexes e
nas vivncias, contribuindo para meu (nosso) devir como homem mais inteiro.
SUMRIO
RESUMO
SUMMARY
INTRODUO ...........................................................................................................
11
11
14
24
35
36
41
45
57
60
65
71
83
89
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3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca
do trabalho mdico contemporneo ............................................................................ 129
CAPTULO 4 HUMANIZAO E ALIENAO ...............................................
134
135
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157
186
200
212
239
252
252
263
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323
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339
350
366
383
384
397
423
431
456
RESUMO
GOMES RM. Trabalho Mdico e Alienao: as transformaes das prticas mdicas e
suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho em sade
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.
O tema da humanizao dos servios e prticas de sade vem sendo objeto atualmente de
vrias elaboraes e pesquisas no campo da sade coletiva em razo de sua importncia
para constituio de prticas e servios centrados no cuidado e na integralidade da ateno.
Esse estudo teve como objetivo a anlise das transformaes contemporneas do trabalho
mdico e suas implicaes para os processos de humanizao/desumanizao do trabalho
em sade. Optou-se pela metodologia de vertente qualitativa, sendo que a coleta de dados
baseou-se na triangulao das tcnicas de entrevista em profundidade sob a forma de seis
histrias de vida profissional de mdicos e de anlise documental. A fim de analisar
como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade afetam a relao
entre profissional de sade e usurio de forma a caracteriz-la como desumanizante, nos
valemos do substrato filosfico da dialtica humanizao-alienao. O estudo das
transformaes pelas quais passam o trabalho mdico e em sade demonstrou a
conformao de dinmicas potencializadoras de relaes simultaneamente humanizadoras e
alienantes entre seus sujeitos constituintes e destes com os demais elementos componentes
dos processos assistenciais em sade. Por um lado, o movimento permanente de
desenvolvimento de teorias, mtodos e prticas cada vez mais eficientes na abordagem das
condies de sofrimento dos sujeitos, principalmente em sua dimenso orgnica, representa
uma dimenso humanizadora inegvel do trabalho em sade, expressando aqui um
elemento constituidor do gnero humano como cada vez mais rico e complexo. Por outro
lado, a repercusso desse acmulo genrico no plano dos sujeitos e coletivos concretos
tende a produzir implicaes contraditrias, expressas, por exemplo, na (re)produo de
graus significativos de desumanizao e sofrimento. Exemplo disso como os movimentos
contemporneos de socializao do trabalho mdico e em sade sob referenciais centrados
na heteronomia, na racionalidade de base empresarial, na diviso tcnica reificada e no
papel determinante exercido pelo capital no interior do setor sade contribuem para a
conformao de processos de trabalho progressivamente subordinadores do agir
autodeterminado, reflexivo e criativo dos agentes a dinmicas fetichizadas e
instrumentalizadoras, tanto para eles quanto para usurios dos servios. Tambm em
funo dessa ampla gama de transformaes, evidencia-se um aprofundamento do
estranhamento dos mdicos em relao s determinaes sociais de sua prtica, dos demais
sujeitos e de seus sofrimentos. Analisou-se como esses agentes podem estabelecer relaes
reificantes com seus instrumentos de trabalho, seja na forma de equipamentos, seja na
forma de tecnologias no-materiais, como as vrias formas de rotinas e protocolos,
contribuindo para um descentramento dos sujeitos no interior das prticas de sade. O
trabalho em sade, destarte, constitui-se como cenrio-processo onde o desenvolvimento da
dialtica humanizao-alienao expressa a tenso permanente entre, por um lado, a busca
do devir consciente e autodeterminado pelos sujeitos e, por outro, sua subordinao por
dinmicas reprodutoras de relaes sociais desumanizantes.
Descritores: Humanizao da Assistncia; Alienao; Trabalho em Sade; Mdicos;
Desumanizao
SUMMARY
GOMES, R. M. Medical work and alienation: the transformations in medical practice and
their implications on the humanization/dehumanization processes in health practice
[Doctoral Thesis]. So Paulo: Medical School, University of Sao Paulo; 2010.
The subject of humanization of health services and health practices has been the object of
several researches in the field of collective health due to its importance for the constitution
of practices and services focused on the care and completeness of attention. The present
study aimed to analyse the contemporary changes in medical work and their inplications on
the humanization/dehumanization processes in the health practice. The qualitative approach
to research was chosen, and the data collection was based on the triangulation of in-depth
interview technique under the form of stories of the professional lives of six doctors and
documental analysis. In order to analyse how the on going transformations on the medical
and health practices affect the relation between health workers and users characterizing it as
dehumanizing, the phylosofical basis of the dialectic relation of humanization/alienation
was employed. The study of the changes the medical and health work go through has
shown the construction of dynamics which potencialize relations simultaneously
humanizing and alienating between their constituting subjects and their relation with the
other elements that compose the health care processes. On the one hand, the permanent
movement of development of theories, practices and methods increasingly efficient in
approaching the patient's distress, mainly on their organic aspect, represents an undeniably
humanizing dimension of the health care, expressing an element increasingly rich and
complex constitutive of the human genre. On the other hand, the repercussion resultant of
this generic accumulation in the sphere of concrete subjects and collectives tends to
produce contraditory implications expressed, for example, in the (re)production of
significative levels of dehumanization and distress. This may be exemplified by the manner
the contemporary movements of medical and health work socialization under frameworks
centered on heteronomy, business based racionality, reified technical division and the main
role played by the capital inside the health sector contribute to the conformation of work
processes which progressively subordinate the self determined, reflexive and creative
actions of its agents to fetishized and instrumentalizing dynamics, both for agents and users
of the services. Also due to this wide spectrum of transformations, it becomes evident the
deepening of the estrangement between doctors and the social determinations on their
practice, the other subjects and their distress. It was analysed how these agents may stablish
reificating relations with their instruments of work, either as equipment, or as non-material
technologies, like the various forms of routines and protocols, contributing to a
decenterment of the subjects internal to the health practices. The work in health, thus,
constitutes a process-scenario in which the development of the dialectic relation
humanization-alienation expresses the permanent tention between, on the one hand, the
search for the conscient and self determined future of the subjects and, on the other hand,
their subordination to dynamics which reproduce dehumanizing social relations.
Keywords: Humanization of the health care, Alienation, Health work, Doctors;
Dehumanization.
INTRODUO
aqui
nesta pedra
algum sentou
olhando o mar
o mar
no parou
pra ser olhado
foi mar
pra tudo quanto lado
Paulo Leminski
Gadamer, 1997; Nunes, 1998; Samaja, 2000; Camargo Jnior, 2003; Boltanski, 2004; Luz,
2004; Breilh, 2006; Almeida Filho, 2007).
Pensamos que a abordagem de um tema como o da desumanizao nas prticas em
sade deve necessariamente fazer dialogar essas trs dimenses a fim de possibilitar a
compreenso
desses
processos
construo
terica
da
relao
alienadora permanente (Freidson, 1970; Merhy, 1997; Schraiber, 2008). Com efeito, foi
preciso no perder de vista esse carter contraditrio apresentado pelos processos de
trabalho e pelas prticas mdicas e de sade na contemporaneidade, nos quais parecem se
apresentar contraditoriamente unidos aspectos, simultaneamente, de humanizao e de
alienao na relao entre os sujeitos e destes com o mundo.
Assim, nosso objetivo geral nesse estudo foi analisar, com base nas elaboraes
desses temas, como as transformaes em andamento nas prticas mdicas e de sade,
nessas diversas dimenses, afetam as relaes entre os sujeitos de forma a passarem, estas
relaes, a ser caracterizadas como desumanizadas, ou desumanizadoras.
Para tal empreitada, nos valemos nessa pesquisa da metodologia na vertente
qualitativa, utilizando-se, no plano das tcnicas de coleta de dados, da triangulao das
modalidades de entrevista em profundidade e anlise documental (Minayo, 1998;
Schraiber, 2008). Tomando como base terica obras significativas j produzidas no campo
da Sade Coletiva e da Medicina Preventiva e Social acerca do trabalho mdico e da
profisso mdica procedemos realizao de entrevistas em profundidade com
profissionais mdicos em atuao na contemporaneidade e formados j durante o perodo
de hegemonia da medicina tecnolgica. Optamos, mais especificamente, pela produo de
histrias de vida profissional como recurso metodolgico privilegiado para a apreenso das
transformaes contemporneas da prtica mdica e das representaes das mesmas pelos
seus sujeitos.
Os relatos obtidos foram primeiramente trabalhados na modalidade anlise temtica,
tambm conhecida como anlise de contedo (Bardin, 1988), a fim de identificarmos
blocos de questes relevantes. Em seguida buscamos uma interpretao hermenutica
(Gadamer, 1997) dessas obras e relatos a fim de fazer dialogar as diferentes perspectivas
profisso mdica; cincias e tecnologias mdicas; organizao social das prticas de sade,
situando-as na contemporaneidade. Tal dilogo serviu busca de elementos para a
construo terica da relao humanizao/desumanizao internamente s prticas em
sade.
Quanto exposio da pesquisa, no captulo primeiro procedemos localizao
terico-conceitual da constituio da prtica mdica como prxis e como trabalho,
analisando-se suas dimenses de cincia e de agir prtico e as implicaes e contradies
que da advm.
No segundo captulo realizamos um breve resgate das elaboraes a respeito das
transformaes s quais foram impelidos o trabalho mdico e o trabalho em sade ao longo
do ltimo sculo, principalmente a partir da transio da medicina liberal-artesanal
medicina tecnolgica e ao trabalho coletivo em sade nos dias atuais.
No terceiro captulo expomos as opes de ordem metodolgica que utilizamos para
apreenso de nosso objeto e algumas reflexes a respeito dos caminhos adotados, seus
limites e possibilidades. Em relao a esse aspecto das opes metodolgicas e das tcnicas
da coleta de dados, cabe ressaltar que as entrevistas completas editadas, em razo da grande
quantidade de material, encontram-se reunidas em um volume parte dessa tese, na forma
de apndice, que a acompanha.
No quarto captulo expomos o referencial terico-conceitual da relao entre
Humanizao e Alienao com o qual operamos nessa pesquisa a fim de buscarmos
apreender as determinaes e apresentaes dos processos caracterizados como
desumanizadores no interior das prticas de sade.
Nos captulos cinco, seis e sete analisamos trs principais formas de
desenvolvimento de relaes alienantes no interior do trabalho mdico e em sade.
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CAPTULO 1
O TRABALHO MDICO: CUMPLICIDADES E TENSES ENTRE A PRXIS
CRIADORA E A CINCIA
A mo cresce mais e faz
do mundo-como-se-repete o mundo que telequeremos
A mo sabe a cor da cor
e com ela veste o nu e o invisvel.
Tudo tem explicao porque tudo tem (nova) cor.
Tudo existe porque pintado feio de laranja mgica
no para aplacar a sede dos companheiros,
principalmente para agu-la
at o limite do sentimento da terra domiclio do homem.
Carlos Drummond de Andrade (A mo)
A definio de nosso objeto e a explicitao de nossas opes tericometodolgicas h pouco realizadas manifestam a abordagem da medicina a partir da
perspectiva de que a mesma se constitui como uma forma particular de prtica social e de
trabalho. Nem sempre tais caractersticas foram to facilmente relacionadas medicina,
tendo havido mesmo perodos histricos em que esta era mais significada como prtica
sacerdotal, filantrpica, do que como prtica laboral. Mesmo durante o perodo da medicina
liberal essa compreenso ainda era bastante presente no imaginrio social. Com o
desenvolvimento da sociedade capitalista contempornea e suas repercusses sobre a
organizao das prticas de sade, no entanto, ocorre a superao dessas representaes em
favor da compreenso da prtica mdica como trabalho e de seu sujeito como agente
tcnico, ainda que agente especial na hierarquia do mundo do trabalho em razo de seu
papel peculiar tanto a nvel infraestrutural de reproduo material das relaes sociais
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Nessa citao aparecem os vrios aspectos que caracterizam a prtica mdica como
trabalho, desde a definio de seu objeto de manipulao at o carter teleolgico da
atuao de seu agente, passando pela caracterizao dos instrumentos e tcnicas como
meios de trabalho.
Ser, desse modo, o corpo anatomofisiolgico, a princpio, que o mdico tomar
como objeto de manipulao, tendo como referenciais os valores vitais sistematizados pelas
diversas cincias-guia da biomedicina e objetivados na forma de recursos tecnolgicos,
tcnicas, enfim, modos operatrios (Mendes-Gonalves, 1994). Dado, no entanto, que, de
fato, esse corpo no se reduz ao plano orgnico, seno se constitui, como ressalta
Donnangelo (1976), socialmente investido, o que ocorre que, ao operar sobre esse
objeto, o mdico estar operando sobre um especial produto histrico-social. Aqui,
portanto, se manifesta o principal lastro social do trabalho mdico, qual seja: reproduzir,
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composio por elementos tanto da cincia quanto do saber-agir prtico dos mdicos
(Freidson, 1970; Donnangelo, 1975; Schraiber, 1993; Good, 1994; Ribeiro, 1995; Merhy,
1997; Dalmaso, 2000; Camargo Jnior, 2003). Referimo-nos clssica formulao da
medicina como unio entre cincia e arte. Assim formulada essa questo no suscitaria
grandes polmicas, porm, bastaria levantarem-se questes acerca, por exemplo, das
caractersticas dessa relao, da importncia relativa de cada elemento na definio
cotidiana da prtica, ou ainda a respeito dos conceitos de cincia e saber prtico com o qual
se opera, bastariam questes como essas para que a nuvem ilusria das verdades universais
produtoras de consensos fosse rapidamente dissipada. Interessa-nos sobremaneira aqui
ressaltar as novas conformaes que ganham esses elementos na contemporaneidade, suas
transformaes, relaes e sua influncia sobre as representaes dos agentes acerca de sua
prtica.
Uma idia bastante presente no senso comum, inclusive de grande parte dos
trabalhadores da sade, a concepo segundo a qual a medicina teria passado a possuir
carter cientfico a partir da sociedade capitalista moderna, ou seja, a partir da estruturao
do conhecimento mdico nas bases da cincia moderna. Segundo esse tipo de compreenso,
todas as prticas mdicas em pocas anteriores no passariam de rituais arcaicos,
ineficientes e no cientficos. Essa compreenso, que no existe apenas em relao ao
conhecimento mdico, mas com diversas reas do conhecimento humano, expresso
popularizada da legitimidade que cincia moderna adquiriu ao longo dos dois ltimos
sculos. Legitimidade ancorada, evidentemente, nos sucessos prticos advindos de sua
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elevada ao critrio mximo de explicao dos fenmenos naturais e sociais, passa a ser
questionada pelos pensadores, artistas, intelectuais, como concepo explicativa do mundo.
Evidentemente esse questionamento acontece como parte do desenvolvimento de um
movimento mais amplo no qual uma classe social em ascenso, a burguesia, passa a colocar
em questo as concepes reprodutoras da ordem existente. Essa classe, como sabemos,
embora, nesse perodo, j passe a se consolidar como economicamente dominante, no v
ainda refletido esse seu domnio no plano poltico e ideolgico da sociedade. No obstante,
essa consolidao do domnio econmico burgus abre a possibilidade da disputa de
projetos
antagnicos
na
sociedade
em
profundas
transformaes,
sendo
que
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Referimo-nos revoluo burguesa inglesa no sculo XVII e seu distanciamento cronolgico em relao
revoluo industrial iniciada em meados do sculo XVIII e aprofundada durante o sculo XIX.
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ocupar-se dessas ltimas em sua busca permanente pela verdade, liberta da influncia
pelos valores humanos. Os elementos relativos s coisas humanas, por sua vez, devero
ser objetos de outras esferas da vida social, que no a cincia, como a filosofia, a poltica,
as artes etc. Esse pretenso carter de neutralidade da prtica cientfica ser, a partir de
ento, elemento-guia fundamental para constituio dos mtodos e teorias cientficas na
modernidade (Koyr, 1986; Luz, 2004).
A racionalidade cientfica moderna tomar como modelo-padro de prtica
cientfica o campo das ditas cincias duras, porm, diferentemente da racionalidade
anterior no se apoiar na geometria (como a cosmoviso aristotlica), mas na fsica e, mais
particularmente, na mecnica, tambm como expresso mais uma vez da relao ntima
entre cincia e mundo da produo.
Tambm ser, portanto, a idia de mecanismo que os campos das cincias ditas no
duras tomaro como modelo para embasar suas teorias e mtodos. Vide, por exemplo, o
predomnio de teorias de vertentes positivistas, funcionalistas e empiristas no campo das
cincias sociais ao longo de sculo XX (Lowy, 1987; Ayres, 1992).
As cincias da sade no poderiam escapar a esse movimento e as anlises das
transformaes da medicina ao longo dos sculos XIX e XX o demonstram. Da medicina
da crise, com ainda fortes bases hipocrtico-galnicas, expresso na medicina do
predomnio da cosmoviso aristotlica subordinada igreja catlica, praticada pelos fsicos
durante a idade mdia para a moderna medicina anatomopatolgica o que vemos a
manifestao desse movimento mais amplo. Esse processo progressivo, com fases de
transio como na classificatria medicina das espcies, irrompe em uma revoluo na
concepo de corpo e de doena de propores jamais vistas (Foucault, 1994; Camargo
Jnior, 2003). Da doena como expresso dos conflitos da alma frente divindade, na
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idade mdia, doena como ontos, como ser dotado de vida prpria, na medicina das
espcies e nas teorias miasmticas, at a doena compreendida como alterao de equilibro
do estado da sade, localizada ao nvel anatomopatolgico na forma de leso, o que se
assiste mudana de paradigma presente na cincia moderna. E o que guia esse
paradigma, ao qualificar a sade e a doena, o normal e o patolgico, o conceito de
mecanismo, presente na idia do corpo humano como constitudo por vrios sistemas
interdependentes, em interao permanente, compostos por unidades celulares menores.
(Bertalanffy, 1952; Butterfield, 1991) Muito presentes, portanto, no conceito de mecanismo
esto as idias de funo, harmonia e equilbrio (ordem) o que faz com que se qualifique a
sade e a normalidade, a partir de ento, segundo esses critrios. A doena (patolgico)
torna-se o oposto de sade (normalidade) e passa a referir-se disfuno (desvio), ao
rompimento de equilbrio no interior do corpo orgnico, que, por sua vez, causa ou
causado pela alterao de equilbrio entre o homem e seu meio. Atravs dessa categoria, o
meio, procede-se, inclusive, naturalizao do componente entendido como externo ao
corpo orgnico, as relaes sociais, o chamado ambiente scio-cultural, sob as quais vivem
os indivduos (Ayres, 1993, 2002).
Em seu desenvolvimento e aplicao ao longo dos quase 150 anos, desde as
experincias da anatomopatologia de Bichat, no sculo XIX, passando pelo
desenvolvimento da fisiologia com Broussais e Claude Bernard, at a medicina
contempornea de base biomolecular e biogentica, esse paradigma sofreu poucas
alteraes. Entre essas poucas alteraes, talvez a nica significativa, bastante significativa
ressalte-se, tenha sido aquela proporcionada pelo desenvolvimento das cincias estatsticas
e os avanos/acrscimos advindos da possibilidade de matematizao e quantificao de
componentes dos processos de sofrimento sob formas probabilsticas. O paradigma,
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1.3 O Trabalho Mdico e sua tenso interna: cincia e arte na conformao da prtica
Pois bem, ser esse paradigma hegemnico nas cincias biomdicas que
direcionar, a partir do sculo XIX, a produo das tecnologias a serem utilizadas no
trabalho em sade, sejam tecnologias no materiais de interveno, sejam tecnologias na
forma de equipamentos. Essas tecnologias, como quaisquer outras, trazem intrinsecamente
em sua natureza e constituio o peso dos valores tico-polticos e ideolgicos presentes
nas relaes sociais sob as quais so produzidas, apesar da permanente insistncia no
carter de neutralidade dessas prticas por seus produtores e aplicadores (Habermas, 1987).
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apresenta recursos comprovadamente eficazes para instrumentalizar tal empreitada. Isso faz
da medicina uma prtica essencialmente teraputica e lhe propicia a relativa flexibilidade,
socialmente legitimada, em relao cincia. Assim, em razo dessa complexa teia de
determinantes e das repercusses das mesmas sobre os agentes concretos para quem o agir
imperativo e conflituoso, na tentativa de apreender tal dinmica que a prtica mdica
ser denominada como ato difcil, trabalho reflexivo e prtica de julgamento complexo
(Freidson, 1970; Schraiber, 1993, 2008; Ribeiro, 1995).
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Para Heller (2004), a generalizao uma das caractersticas que guia a ao dos indivduos no cotidiano e
isso cria possibilidades de desenvolvimento, com bastante freqncia, do preconceito.
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do agir prtico dos mdicos, mesmo que eles no desenvolvam conscincia do mesmo. Um
exemplo: frente determinada condio patolgica, ao padronizar a prescrio para um
frmaco presente na rede pblica na maioria das vezes em que atende um usurio pelo
sistema pblico, mesmo sabendo da existncia de outro na rede privada com eficincia
maior, o que o mdico est expressando em seu agir o peso das determinaes sociais
sobre as condies de sade-doena dos indivduos particulares tomados coletivamente.
Esse reflexo das relaes sociais ao nvel da conscincia pode se dar, evidentemente, na
maioria das vezes de forma acrtica, realizar-se mecanicamente e no como resultado de
reflexo pelo mdico.
Alm disso, a rotinizao, sempre importante ressaltar, uma tendncia inerente
ao processo contnuo de complexificao do trabalho, visto que lhe propicia maior
produtividade, assim como uma tendncia inerente s relaes do cotidiano. Como vimos
em outro momento, os agentes de trabalho no inovam todas as vezes que se deparam com
seu objeto de trabalho, no reinventam a roda a todo o momento; os sucessos prticos
conduzem a ossificaes, fixaes de tcnicas e modos de operar, e as inovaes tornam-se
raras, porm sempre presentes, principalmente do ponto de vista do trabalho coletivo, e em
bem menor grau ao nvel dos agentes individuais.
O segundo aspecto importante a ser problematizado refere-se ao papel parcial da
cincia na determinao da prtica mdica. Faz-se fundamental no perdermos como
referncia o fato bastante bvio do movimento de cientifizao progressiva dos processos
de trabalho. Ou seja, desde o advento das duas grandes revolues da modernidade a
revoluo cientfica moderna e a revoluo industrial o papel das produes cientficas
em determinar os modos de operar os diferentes processos de trabalho torna-se crescente
subordinador da dimenso subjetivo-criadora. Evidentemente, nas formas de trabalho
31
produtoras de bens materiais esse processo historicamente avana com maior velocidade
e em maior grau, restando cada vez menos poros para a expresso de tcnicas no
cientficas. No nos deteremos nesse aspecto, visto que ele ser discutido de maneira mais
aprofundada em outro captulo, porm pretendemos enfatizar que tambm no trabalho
mdico a cincia cada vez mais se apropria dos diferentes aspectos da prtica mdica, o que
contribui significativamente para restringir cada vez mais os espaos para a subjetividade
do agente de trabalho, embora esses poros nunca possam ser completamente abolidos em
razo das particularidades de seu objeto.
Essa subordinao progressiva da prtica mdica s diretrizes e parmetros
cientficos realiza-se atravs da presena progressiva destes internamente ao processo de
trabalho na forma de objetivaes vrias, instrumentalizadoras do agir (Dalmaso, 2000). Os
parmetros de normalidade orgnica, cada vez mais quantificadamente estipulados,
expressando-se tanto em rotinizaes tcnicas, quanto em equipamentos conformadores da
atividade, so os principais fatores influenciadores dessa restrio contempornea da
dimenso criadora da atividade mdica (Merhy, 1997, 2000).
Outro aspecto relativo prtica mdica, conseqente sua dupla conformao por
cincia e arte, importante de ser citado refere-se sua caracterstica de apresentar-se como
exemplo, no mundo do trabalho, de unidade entre trabalho manual e intelectual no mesmo
sujeito executor. Diferentemente de outras formas de trabalho, a diviso tcnica
internamente medicina tem se caracterizado por manter, em maior ou menor grau, em
cada agente mdico a unidade entre planejamento e execuo, elaborao do projeto de
ao e interveno sobre os diferentes elementos do corpo anatomofisiolgico. verdade
que na maioria das especialidades tende a predominar um ou outro desses aspectos por
referncia ao processo global de interveno. As especialidades cirrgicas, por exemplo,
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tem um carter manual mais explcito em relao s especialidades clnicas, porm, mesmo
nesses casos, a reflexo e elaborao do projeto de interveno so, com graus variveis de
criao/autonomia, realizadas pelo cirurgio. Assim tambm ocorre com a interveno
manual dos mdicos clnicos, na maioria das vezes no to explcita devido mediao por
meios de trabalho vrios (frmacos, instrumentos diagnsticos etc.). No obstante essa
unidade das dimenses intelectual e manual na atividade mdica, contemporaneamente
pode-se presenciar a restrio de alguns de seus agentes a posies anexas ao projeto
global de diagnstico-interveno, observando-se mesmo a constituio de especialidades
praticamente sem papel de interveno manual sobre o corpo. Veja-se o caso daqueles
agentes no colocados na centralidade do processo teraputico, como os especialistas em
equipamentos diagnsticos vrios, por exemplo, que, embora possuam algum componente
de reflexo como parte de seu agir, vem a dimenso manual-interventora praticamente
desaparecer de sua atividade. Exemplo disso a atividade do radiologista que somente
analisa os aspectos do corpo orgnico captados pela mquina e a esses d uma
interpretao. A diviso tcnica do trabalho fez com que a realizao em si da radiografia,
tomografia etc. passasse a ser executada por outros agentes, tcnicos geralmente, e que
somente a objetivao na forma de exame, e no o corpo orgnico em si, chegasse para
anlise pelo mdico. Evidentemente o trabalho do mdico radiologista uma atividade
essencialmente prtica, no devendo ser confundida com uma atividade terica; seu carter
prtico advm justamente do fato desse agente, a partir de seus conhecimentos, analisar
determinado aspecto da realidade e lhe conferir uma interpretao instrumentalizadora da
mesma, sendo assim uma prtica eminentemente intelectual.
Outro exemplo de como a diviso tcnica do trabalho muitas vezes passa
desapercebida no interior da medicina a composio cada vez mais comum de equipes
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Sempre importante ressaltar que inexiste forma de trabalho que prescinda de seu aspecto intelectual ou
manual; mesmo a mais mecnica, simplificada e repetitiva atividade manual exige algum grau, por menor
que seja, de reflexo e vice-versa (ver captulo 4).
34
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CAPTULO 2
TRABALHO MDICO NA CONTEMPORANEIDADE: A MEDICINA ENTRE
CONTINUIDADES E RUPTURAS
At hoje perplexo
ante o que murchou
e no eram ptalas.
De como este banco
no reteve forma,
cor ou lembrana.
Nem esta rvore
balana o galho
que balanava.
Tudo foi breve
e definitivo.
Eis est gravado
no no ar, em mim,
que por minha vez
escrevo, dissipo.
Carlos Drummond de Andrade (Ontem)
Optar pela difcil, e no raro inglria, tentativa tentativa, pois jamais chega a se
concretizar completamente de apreender teoricamente um processo social em sua
totalidade envolve obrigatoriamente o recurso metodolgico de reconhecimento da
provisoriedade e dinamismo dos fenmenos sociais. Trata-se, pois, alm da tentativa de
apreender os processos sociais em movimento e transformaes, do lanar-se difcil tarefa
de buscar compreender os movimentos em si, aos quais esto sujeitos esses processos em
seu devir histrico.
No caso de nosso objeto o trabalho mdico e em sade trata-se de tentar
apreender, alm das transformaes pelas quais passam as prticas de sade, os
movimentos mais amplos que em seu devir impelem essas formas particulares de prtica
36
social a dinmicas determinadas. So como parte dessa tentativa que devem ser lidos os
apontamentos limitados que faremos a seguir.
Um recurso didtico limitado, todavia importante, utilizado para demonstrar a
compreenso dos processos sociais como histricos, ou seja, como sujeitos a
transformaes movidas por vrias ordens de determinaes, refere-se permanente
adjetivao dos conceitos lingsticos sob os quais esses processos se expressam. Ao longo
desse trabalho o leitor poder perceber que freqentemente fazemos uso desse recurso
quando, por exemplo, insistimos em qualificar o termo medicina com adjetivaes vrias,
como liberal, tecnolgica, contempornea etc. Trata-se, portanto, de explicitar no
somente diferentes fases de uma mesma medicina, seno demonstrar principalmente a
existncia de distintas medicinas, tamanha a profundidade das diferenas entre esses
diferentes processos e fenmenos sociais.
37
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39
40
desenvolvimento, aps a superao da medicina das espcies, dar forma moderna clnica
de base anatomopatolgica (Mendes-Gonalves, 1979; Foucault, 1994).
assim que, em meio tendncia socializadora que nesse momento domina a
estruturao dos processos produtivos, principalmente de base material, aprofundando a
diviso tcnica do trabalho, surge o mdico moderno, um agente que, em sua constituio
histrica particular, conforma-se contraditoriamente como um trabalhador inicialmente
arteso.
Esse sujeito, ao mesmo tempo em que herda dos cirurgies-barbeiros uma dimenso
intervencionista mais direta sobre o corpo orgnico, ainda que guiado por outra
racionalidade, herda dos fsicos, por sua vez, um espao importante no aparelho de estado,
agora o estado capitalista nascente, no qual assumir funes tanto de carter estrutural
reproduo da fora de trabalho quanto super-estrutural reproduo de valores prprios
da sociabilidade em consolidao (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979).
Na Europa a figura do mdico arteso j como sujeito unificado, cujo trabalho
encontra-se ancorado na pequena produo privada e autnoma com carter liberal, surge
em fins do sculo XVIII e consolida-se ao longo do sculo XIX. Sobressai-se, desse modo,
uma diferena fundamental dessa apresentao particular de trabalho em relao s diversas
apresentaes de trabalhos produtores de bens (industriais) nesse mesmo momento
histrico. Lembremos que o sculo XIX j se caracteriza pela socializao avanada dos
processos produtivos industriais nos pases do capitalismo central (europeus) com poucos
resqucios at da produo com base manufatureira, o que se dir de processos produtivos
de base artesanal. Esse sculo, alis, j se caracteriza pelo desenvolvimento do capitalismo
em sua fase dita monopolista, cuja base produtiva constitutiva so os grandes
conglomerados produtivos industriais de carter transnacional (Mandel, 1985). Assim, a
41
primeira forma do trabalho mdico sob relaes capitalistas, contraditoriamente, encontrase baseada na pequena produo privada, forma caracterstica do modo de produo
anterior. Como veremos adiante, essa forma inicial, liberal, como se constituiu a medicina,
deixar razes profundas nas representaes dos mdicos acerca de seu trabalho, fazendo
com que uma forma histrica seja significada como a forma ideal de organizao/realizao
da prtica.
42
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exemplo, que no incio do sculo XX, juntamente com o primeiro ciclo industrializador
brasileiro, assiste-se ampliao da abertura de escolas mdicas no Brasil, e ser
oscilao desse aumento de demanda que o movimento de ampliao do nmero de escolas
mdicas buscar responder ao longo de todo o sculo XX1. Assim a medicina liberal vive
seu auge no Brasil nas primeiras duas dcadas do sculo XX, quando a urbanizao
nascente propicia o crescimento de setores populacionais de renda intermediria e alta
funcionrios pblicos, comerciantes, profissionais liberais, industriais consumidora dos
servios mdicos (Donnangelo, 1975).
Juntamente com a industrializao tardia, outro fator que reduziu o tempo de
existncia da medicina liberal em sua forma pura ou clssica no Brasil foi a emergncia
a partir de 1920 da interveno reguladora de carter estatal na prestao de servios
mdicos, baseada nas caixas de aposentadorias e penses (CAPs). O estado brasileiro
construir, dessa maneira, um modo de adequar o atendimento de necessidades de
diferentes origens e classes sociais. Por um lado, acena com o atendimento s
reivindicaes do nascente proletariado urbano em sua busca por direitos, como os
previdencirios e mdico-assistenciais, atendimento, ressalte-se, que representava a
dimenso clientelista-cooptadora utilizada sempre complementarmente dimenso
repressora do estado sobre a organizao dos trabalhadores. Por outro lado, ao criar os
dispositivos de regulao da compra de servios mdicos pelas CAPs, o estado subsidia o
incio da consolidao da dinmica de acumulao do capital no interior do setor sade
atravs do empresariamento mdico, processo que ganhar grandes dimenses somente
dcadas mais tarde (Possas, 1981).
As escolas mdicas que eram em nmero de 3 at 1900, somam 10 em 1920, segundo dados de Donnangelo
(1975)
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48
particularidades da dinmica geral quando analisadas em reas produtoras ou no de maisvalia; entre outras.
Ao caracterizarmos como sub-dinmicas esses exemplos, estamos evidentemente
localizando-as em um plano inferior na hierarquia das determinaes dos processos sociais.
Um mdico e um professor podem trabalhar para o estado ou para uma empresa privada e,
a depender de qual espao se localizem, seus trabalhos subordinam-se a sub-dinmicas
particulares; porm, nos dois espaos desenvolve-se historicamente a dinmica geral
caracterizada por socializao da produo, parcelarizao do trabalho, especializao do
trabalhador, avano cientfico-tecnolgico dos meios de trabalho, etc.
Uma forma terica de se tentar lidar com essas outras mediaes ampliar a relao
universal-particular para a relao universal-particular-singular2, instrumento j
expressador da tentativa de se apreender o movimento de um a outro, ao qual recorreremos
em alguns momentos ao longo desse trabalho. Enfatizado o cuidado seguimos adiante.
A partir da dcada de 1940 a medicina previdenciria se consolida e se amplia na
forma dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) em substituio aos CAPs. O
mecanismo encontrado pelo estado para garantir a massificao da assistncia mdica
baseia-se, por um lado, na contratao de servios privados e, por outro, na ampliao da
rede pblica de estabelecimentos de sade, embora estes ltimos sempre em proporo
significativamente menor (Possas, 1981).
bastante conhecido o papel determinante exercido pelo hospital na Europa
absolutista quando do surgimento das bases da constituio cientfico-tecnolgica da
medicina moderna. Com o rearranjo do hospital medieval, agregando-se funo de espao
2
A fim de apreender essas relaes entre diversas dinmicas e sub-dinmicas Lukcs, por exemplo, utiliza a
idia de complexos de complexos na mediao universal-singular-particular. Ver discusso no captulo
seguinte.
49
50
51
A partir da Segunda Guerra, nos anos 50, a indstria farmacutica, que emergiu
como produto das novas descobertas de medicamentos, passou a influenciar
crescentemente a prtica mdica. Mdicos e pacientes tinham agora sua
disposio um quantitativo surpreendente de novas drogas que ofereciam a
promessa de resolver velhos problemas de sade. O impacto sobre as condies
de sade dos indivduos foi extremamente forte e o imaginrio coletivo resultante
passou a aceitar os medicamentos produzidos pela indstria farmacutica como
uma das grandes conquistas da Humanidade.
Associado a esse crescimento, a partir da dcada de 60, um novo fator vai mudar a
prtica mdica e a estrutura do setor prestador de servios mdicos o
aparecimento de um setor capitalista produtor de material e equipamentos mdicos.
Como conseqncia, no s a velocidade e a taxa de renovao de novos produtos
tiveram grande inflexo, como tambm existiu a necessidade de se criar novas
especialidades e especialistas, que pudessem utilizar os novos equipamentos e
atender demanda dos usurios de forma eficiente (Vianna, 1995b).
Isto significou que o padro de acumulao de capital estava condicionado pelos
avanos tecnolgicos que ocorriam nos setores farmacuticos e de equipamentos
mdicos. Para o setor privado, abriu-se enorme janela de oportunidades. Criaramse vrias trajetrias tecnolgicas, que podiam ser exploradas com elevado grau de
cumulatividade e apropriabilidade. Os retornos eram to substanciais que a
indstria farmacutica passou a ter uma das mais altas taxas de lucratividade da
economia.
O setor prestador de servios mdicos tambm se adaptou rapidamente aos novos
tempos. Novas prticas e especialidades foram abertas. Uma boa medicina j no
mais podia ser exercida sem o auxlio de equipamentos de ltima gerao e da
solicitao de uma grande quantidade de exames complementares. A sade tornouse uma mercadoria para ser vendida e comprada, normalmente a um custo elevado
(Vianna, 2002:379).
52
53
54
O termo desconcentrao tem sido utilizado por socilogos e estudiosos das transformaes dos processos
produtivos, principalmente de carter industrial, para analisar tanto movimentos de migrao territorial dos
parques produtivos quanto movimentos de combinao de unidades produtivas menores com as indstrias de
grande porte, ocorridos com a chamada reestruturao produtiva a partir da dcada de 70. Ver Antunes
(1995).
55
Faremos aqui o uso de dados sistematizados no documento Economia da Sade: uma perspectiva macroeconmica (2000-2005). Estudos e Pesquisas: informao econmica n 9. Ministrio do Planejamento,
Oramento e gesto/ IBGE/IPEA/Fiocruz/MS/ANS. Rio de Janeiro, 2008.
6
A Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria do IBGE um censo peridico de estabelecimentos de sade,
pblicos e privados, no Brasil que se diferencia de outras formas de cadastro de servios de sade por
restringir-se aos estabelecimentos com registro como pessoa jurdica, alm de somente incluir
estabelecimentos que possuam ao menos 3 profissionais de sade e 1 funcionrio prprio. Essa fonte de dados
exclui, portanto, os estabelecimentos no cadastrados como pessoa jurdica, alm dos pequenos consultrios
particulares.
56
visto que os leitos pblicos tiveram aumento nesse perodo (de 143.074 para 148.966).
Porm, ao se analisarem mais detidamente os dados v-se que a reduo dos leitos privados
deu-se majoritariamente dentre aqueles credenciados ao SUS, que caram de 284.493 para
241.578. Os leitos privados no SUS tambm tiveram reduo, porm menos significativa
(de 57.378 para 52.666).
Por outro lado, os estabelecimentos de sade de carter ambulatorial tiveram um
aumento de 25,8 % no mesmo perodo, passando de 41.009 estabelecimentos em 1999 para
55.328 estabelecimentos em 2005.
Os estabelecimentos de servios de apoio em diagnose e terapia, por sua vez,
praticamente dobraram nesse perodo, passando de 7.318 estabelecimentos em 1999 para
14.521 estabelecimentos no ano de 2005.
As Unidades de Sade mantm-se em tendncia de grande crescimento sendo que
em 2009 as mesmas j contabilizam 42.216 estabelecimentos, um crescimento de 18% em
relao a 2002.
Esses dados permitem tirar algumas concluses importantes:
- A rede de servios de sade no pas encontra-se em crescimento importante ao
longo da primeira metade da dcada de 2000;
- Tal crescimento ocorre a partir da rede ambulatorial e dos servios de apoio em
diagnose e terapia;
- Os servios hospitalares, por sua vez, assim como o nmero de leitos, vem
seguindo tendncia de queda, queda essa advinda do setor privado, conveniado ou no ao
SUS, enquanto os leitos pblicos tiveram leve crescimento;
57
58
determinando, em grande parte, o perfil dos mdicos brasileiros. Faremos uso a seguir de
alguns dados visando compor um quadro da complexidade em que se insere o trabalho
mdico na contemporaneidade a fim de analisar suas implicaes sobre as prticas e
representaes dos agentes concretos. Utilizaremos dados de 2 estudos de mbito nacional
sobre o perfil do mdico no Brasil. So eles o estudo de Machado (1996) na dcada de
1990 e o estudo de Carneiro e Gouveia (2004) 7 na dcada de 2000.
Dados do Conselho Federal de Medicina revelaram que havia 234.554 mdicos no
Brasil em 2004 (registrados no CFM). Isso demonstra uma relao de 1,38 mdicos para
100 habitantes, ou seja, a relao de 1 mdico para 725 habitantes. Evidencia-se a
manuteno de grande concentrao dos mdicos nas regies sudeste, principalmente, e sul.
Exemplo so os dois principais estados, So Paulo e Rio de janeiro, que concentram 69.697
e 40.956 mdicos respectivamente, ou seja, quase metade (47,1%) dos mdicos do pas
(Carneiro, Gouveia, 2004). Apesar de manter-se a concentrao dos profissionais nas
capitais, que comportam 62,1% dos mdicos, esse nmero inferior ao encontrado por
Machado (1996) na dcada anterior (65,9%), o que pode indicar certa tendncia
interiorizao da profisso, ainda bastante incipiente.
Nesse estudo percebeu-se a manuteno da tendncia da medicina como uma
profisso exercida por jovens, sendo que 63,4% dos mdicos possuem menos de 45 anos de
idade. Dado praticamente igual ao encontrado por Machado (1996) em estudo anterior
(64%).
Mantm-se tambm a tendncia ao assalariamento tanto na esfera pblica 69,7%
dos mdicos nos dois estudos , quanto na esfera privada 59,3% (Machado, 1996) e
Pesquisa desenvolvida pelo Conselho Federal de Medicina no ano de 2004, cuja coordenao coube a esses
autores, envolvendo 14.405 mdicos de todo o pas, entrevistados atravs de questionrio.
59
60
Nova pesquisa realizada pelo CFM no ano de 2007, cuja coordenao coube a esses autores e que envolveu
a consulta, atravs de questionrio a 7.700 mdicos de todo o pas.
9
Cerca de 55,4% dos mdicos exercem 3 ou mais atividades (Carneiro, Gouveia, 2004).
10
Embora esse dado no aparea assim construdo nesse ltimo estudo do CFM ele pode ser deduzido visto
que os mdicos que responderam que o consultrio responsvel por 91% ou mais de seus rendimentos de
apenas 6,8% dos entrevistados. Ou seja, aqueles que possuiriam 100% dos rendimentos advindos da
modalidade de consultrio tende a ser ainda menor.
61
Ou seja, o consultrio concretamente, para aqueles que o praticam, cada vez mais uma
atividade complementar ao trabalho assalariado e no o contrrio como, muitas vezes,
predomina ao nvel das representaes dos agentes onde o trabalho na rede pblica, por
exemplo, muitas vezes ainda aparece como um bico para completar os rendimentos do
consultrio.
Todavia, independentemente de ser mais uma atividade para a maioria dos mdicos
ou a atividade principal para uma minoria cada vez mais restrita, o que pretendemos
ressaltar aqui a permanncia do consultrio como espao de produo da prtica mdica
ao longo das transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho em sade.
Tal permanncia poderia subsidiar hipteses questionadoras acerca do grau de
socializao que teria adquirido a prtica mdica na transio da medicina liberal para a
fase da medicina tecnolgica e de constituio do trabalho em sade. Ou seja, poderia haver
aqui certo questionamento acerca da coletivizao pilar fundamental da medicina
tecnolgica como condio para o exerccio da prtica mdica na contemporaneidade. Em
sntese, o trabalho mdico atualmente tanto poderia ser exercido de forma autnoma,
isolada, quanto em formas coletivizadas. Isso se expressa na opinio de alguns autores
segundo a qual as formas socializadas e liberal da medicina conviveriam lado a lado ainda
em nossos dias, ora em convvio mais harmonioso, ora mais tenso (Campos, 1992; Pires,
1998). Evidentemente com orientaes terico-polticas e programticas distintas desses
autores citados, essa concepo de convvio entre medicina liberal e socializada
hegemnica entre as entidades associativas da profisso, para as quais se deve lutar pelos
interesses dos mdicos tanto como empregados como quanto profissionais liberais.
Todavia, para alm das aparncias existe a necessidade de apreendermos esse
processo em sua totalidade a fim evitarmos equvocos interpretativos. Um dos mais
62
comuns, a nosso ver, o que se refere confuso entre a realidade concreta, material, dos
processos sociais e seus movimentos e a representao que dele fazem os agentes
subordinados a tal dinmica, visto que tal relao, como sabido, no se apresenta de
forma mecnica e automtica. Trata-se da evidenciao do carter ideolgico presente ao
nvel das elaboraes e representaes, assunto de fundamental importncia e ao qual
retornaremos frente.
Pensamos que grande parte do equvoco presente na interpretao de possvel
permanncia da produo autnoma, liberal, baseia-se na compreenso de que a
socializao/coletivizao do trabalho tem como sua caracterstica necessria a utilizao
de espao produtivo comum. Ou seja, parte-se do princpio de que a condio para que se
constitusse um processo coletivo de trabalho seria o compartilhamento pelos produtores do
mesmo espao de trabalho. O limite de tal interpretao est no fato de colocar no espao
comum de trabalho a centralidade que de fato ocupada pelo processo de cooperao. O
que faz com que o trabalho mdico seja necessariamente coletivo na contemporaneidade
o fato de os mdicos encontrarem-se inseridos em processos de diviso tcnica do trabalho,
fazendo com que exista a necessidade estrutural e imperativa de cooperao entre diferentes
agentes trabalhadores especializados, mdicos e no mdicos para que as prticas de
sade satisfaam s necessidades sociais demandadas pelos indivduos. Diferentemente,
portanto, dos tempos da medicina liberal, quando os mdicos podiam dominar a quase
integralidade do processo de trabalho, nos dias atuais o grau de desenvolvimento
tecnolgico e de especializao impossibilita o trabalho independente de qualquer
indivduo. Cada mdico apresenta-se inserido em um complexo produtivo no qual ocupa
um espao/momento com centralidade varivel a depender da especialidade que exerce e do
caso em questo. Mesmo no caso das especialidades mais generalistas, a necessidade de
63
64
65
66
das
consultas
particulares,
ou
seja,
desvinculadas
de
alguma
67
realizao de sua atividade. Se, por um lado, no caso dos trabalhadores de prticas
predominantemente intelectuais a questo da propriedade dos meios de trabalho fica
relativizada em razo de os principais instrumentos aqui serem os saberes11
instrumentalizadores de tcnicas e prticas o saber operante a questo da propriedade do
objeto de trabalho, por outro lado, ganha centralidade. Isso porque de nada adianta um
mdico, engenheiro ou professor possurem a devida qualificao tcnica, isto serem
proprietrios do seu saber, seu principal instrumento de trabalho, e no terem possibilidade
de acessar o objeto sobre o qual devem intervir na realizao de seu trabalho.
No caso do trabalho mdico, o objeto apresenta-se, como vimos, na forma do corpo
orgnico que embora no seja exatamente o corpo para o doente indissocivel deste
visto que uma sua manipulao epistemolgico-operatria por parte do mdico. Assim,
como ressalta Mendes-Gonalves (1979), no plano particular do trabalho mdico ser
proprietrio de seu objeto significaria poder acess-lo autonomamente, sem a intermediao
da empresa/instituio. Logo, o fato de o mdico progressivamente passar a necessitar da
vinculao aos mais diversos intermedirios institucionais a fim de poder captar sua
clientela expresso dessa impossibilidade histrica de manuteno da propriedade de base
individual.
Segunda condio fundamental para a existncia do assalariamento que o produtor
no se relacione diretamente com os consumidores na venda da mercadoria por ele
produzida, ou seja, h necessariamente a intermediao da instituio no processo de
11
Embora, como sabido, o papel dos equipamentos no caso do trabalho em sade seja sempre subordinado
ao trabalho vivo, no desprezvel a importncia e dimenso que tais instrumentos vm adquirindo com o
desenvolvimento da medicina em sua fase tecnolgica o que, por sua vez, tambm passa a colocar restries
significativas e crescentes propriedade dos mesmos pelos mdicos individualmente. Alm dos
equipamentos, como os de carter diagnstico-teraputico, cabe ressaltar ainda a diminuio da possibilidade
de propriedade pelos mdicos dos demais componentes do processo de trabalho, como o caso dos espaos
produtivos na forma de centros cirrgicos, consultrios etc.
68
12
Ressalte-se que caracterstica das formas de trabalho que se realizam como servios a superposio entre
esferas de produo e consumo, o que faz com que as relaes sociais hegemnicas na primeira esfera
tambm as sejam na segunda. Para maior detalhamento acerca das particularidades do trabalho em servios,
ver Marx, K. Captulo VI indito de O Capital (1979) e Nogueira (1979). Ressalte-se, no entanto, que, em
relao ao ltimo autor, no apresentamos total acordo em relao a um aspecto particular de sua tese: o que
se refere pretensa impossibilidade de existncia do trabalho em sade sob a forma produtiva (de mais
valia).
13
Que, por sua vez, evidentemente expresso da padronizao pelo mercado de empresas de determinado
setor produtivo, em resposta s determinantes infra e super-estruturais do valor e preo da fora de trabalho.
69
70
ciclo de acumulao do capital na tentativa de superar as crises de queda das taxas de lucro
da dcada de 70. Outros componentes desse processo referem-se reorganizao da
produo no espao das indstrias com a utilizao dos arranjos de base toyotista em
substituio ou, como mais comum, em associao com as formas anteriores de base
taylorista-fordista. As vantagens para os empregadores na utilizao dessas formas atpicas
de assalariamento so vrias, entre elas podemos citar: a diminuio de custos com
encargos trabalhistas; a diminuio do potencial de organizao sindical dos trabalhadores
em razo do seu isolamento em processos produtivos menores, terceirizados ou em
domiclio; e, muitas vezes, o repasse de parte dos custos de produo para os trabalhadores
que tm de obter no raramente parte dos meios de produo (Antunes, 1995, 2006).
interessante perceber como a transio da medicina liberal para a medicina
tecnolgica antecipa em algumas dcadas, em uma forma particular de trabalho,
elementos que sero (re)utilizados de maneira mais ampliada em outros processos
produtivos com o advento da reestruturao produtiva. No obstante, cabe enfatizar que o
recurso a esses mecanismos de organizao do trabalho possuem suas razes j nas
primeiras formas de manufatura sob as relaes capitalistas.
Tambm interessante ressaltar o recurso a essas formas de assalariamento em
outras formas de trabalho intelectual, outrora liberais, como o caso do trabalho de
professor. Na esfera privada do ensino superior, por exemplo, o assalariamento tem se dado
predominantemente na forma de salrio por pea, situao em que o professor recebe um
valor fixo por aula/atividade.
No caso do trabalho mdico, as razes para a utilizao preferencial dessa forma de
assalariamento talvez devam ser buscadas tambm nas razes liberais da constituio da
medicina moderna e no papel importante exercido pelos mdicos modernos no interior do
71
72
73
reflexes que a nosso ver podero contribuir para a compreenso desse rico movimento de
diviso tcnica ao qual impulsionado o trabalho em sade.
bastante conhecido, atravs da anlise do desenvolvimento dos processos de
trabalho, o grau de complexidade a que esses so alados quando do desenvolvimento
progressivo da coletivizao da produo baseada na diviso tcnica do trabalho. Por um
lado, destaca-se o aspecto quantitativo, ou seja, a elevao da quantidade de produtos
adquiridos atravs de processos coletivos em comparao produo individual, de base
artesanal. Por outro lado, evidencia-se a alterao qualitativa, surgida como conseqncia
de tal coletivizao, que implica na especializao progressiva dos agentes e instrumentos
de trabalho com a subseqente ampliao do campo produtivo. A socializao do
trabalho, portanto, se, por um lado, tende a restringir-simplificar o campo de atuao de
cada trabalhador, por outro lado, tende a complexificar o processo produtivo, como um
todo, e seus resultados (Braverman, 1987; Marx, 2001). Exemplo disso que os produtosbens de consumo como, por exemplo, eletro-eletrnicos, sapatos, automveis etc. so
sempre mais complexos em relao aos seus semelhantes de geraes anteriores,
enquanto os trabalhadores de tais processos produtivos se encontram subordinados a
progressivos processos de parcelarizao-simplificao de sua atividade. Assim,
desenvolvimento cientfico-tecnolgico e diviso tcnica do trabalho encontram-se
indissociavelmente interdependentes.
Logo, um processo produtivo ao ser submetido movimentos sucessivos de
socializao e conseqente diviso tcnica do trabalho no somente torna-se um processo
mais eficiente como tende a tornar-se tambm outro processo produtivo em funo de
nova dinmica e novo grau de complexidade tecnolgica que tende a adquirir.
74
Ver captulo 1.
75
generalistas.
Nesse
caso,
portanto,
especializao/parcelarizao
prticas
manuais
historicamente
determinadas.
processo
progressivo
de
76
O que inicialmente apenas uma diviso de atribuies torna-se, de fato, um novo campo
de saberes e prticas, dominadas por um novo agente, que progressivamente se amplia e se
complexifica tecnologicamente em relao aos saberes e prticas anteriores. Desse modo,
provavelmente no possamos dizer que o cardiologista realiza uma prtica simplificada em
relao ao mdico arteso.
A afirmao acima possui grande teor de verdade, porm se analisarmos o trabalho
em sade como totalidade, veremos que no contm toda a verdade. Esclarecemo-nos
melhor. Ao falarmos em simplificao e complexificao nos pargrafos acima, fizemos
uso do critrio mais comum utilizado para essa qualificao, tanto pela sociologia do
trabalho quanto pelas cincias da administrao e economia, qual seja: o papel dos meios
de trabalho e das produes cientfico-tecnolgicas presentes nos processos produtivos.
Essa, inclusive, tem sido sua utilizao mais comum na rea de gesto e planejamento em
sade15 (Merhy, 1997, 2000; Silva-Jnior, 1998).
Uma contribuio importante do campo da teoria crtica do trabalho, porm, foi ter
elegido como centralidade, na discusso acerca da simplificao-especializao ao nvel do
agente de trabalho, algo mais profundo, qual seja: o aspecto relativo ao grau de reflexo e
de exigncia do trabalhador no domnio e mobilizao de saberes e habilidades na
realizao de sua atividade. Em sntese, o conceito de simplificao do trabalho estaria
relacionado mais diminuio do grau de reflexo/criao necessrios no interior da
atividade, conseqente restrio do campo de atuao dos sujeitos a atividades parcelares,
cada vez mais distantes do conhecimento e domnio da integralidade do processo de
trabalho (Braverman, 1987; Marx, 2001). Somente assim podemos entender a metfora,
15
Vide a discusso acerca dos nveis de complexidade tecnolgica no processo assistencial em sade, com as
divises em servios/aes de baixa, mdia e alta complexidade (Silva-Jnior, 1998).
77
utilizada por Taylor, do gorila adestrado. Ou seja, somente assim pode-se compreender
porque o operrio da indstria fabril realiza uma atividade mais simples do que o arteso de
sculos atrs, mesmo estando este inserido em um processo produtivo tecnologicamente
menos desenvolvido. Destarte, complexificao do processo de trabalho pode conviver
perfeitamente, e o faz, com simplificao do trabalho ao nvel dos agentes. Poderamos,
mesmo sob o risco de incorrermos em certa impreciso conceitual, afirmar que essa idia
de simples encontrar-se-ia mais identificada com o antnimo de difcil.
Isso nos aproxima de um conceito utilizado no primeiro captulo desse trabalho no
qual identificamos o trabalho mdico com a caracterstica, entre outras, de ato difcil
(Schraiber, 2008). Explicitamos a relao de tal caracterstica com a complexidade do
trabalho mdico em razo, menos de sua dimenso cientfica, e mais de sua dimenso arte;
ou seja, relacionamos a idia de difcil mais ao seu carter de criao-reflexo, dimenso
presente e necessria em funo de seu carter de incerteza decorrente da natureza
particular de seu objeto. Dada a peculiaridade do objeto da prtica mdica, ou seja, dada a
necessidade de apreenso do sofrimento humano, determinado socialmente, sob a forma da
disfuno/leso ao nvel do corpo orgnico, o mdico opera no espao entre a norma
cientfica homogeneizante e a heterogeneidade dos casos particulares (Freidson, 1970;
Ribeiro, 1995). Essa caracterstica de ato difcil historicamente tem encontrado sua mais
profunda expresso no momento do diagnstico, sendo esse o concentrador de grande parte
do componente reflexivo da prtica. Todavia, dadas as novas condies histricas postas
para o trabalho em sade a extenso do campo de atuao da biomedicina e as
implicaes da expanso das prticas de manuteno prprias dos novos perfis
epidemiolgicos tendemos a pensar que o momento teraputico, ainda que talvez esse
conceito precise ser problematizado e, possivelmente re-significado, assume na
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Cabe lembrar que os salrios mais elevados dos especialistas em relao aos menos especializados, no
somente no trabalho mdico, conseqncia principalmente do valor maior dessa fora de trabalho em razo
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status social em graus mais elevados do que os generalistas da atualidade, ainda que
sensivelmente menores em relao aos mdicos artesos de outros tempos.
Importante ressaltar que um resultado importante da progressiva diviso tcnica do
interior do trabalho mdico a heterogeneidade dos agentes componentes do trabalho
mdico coletivo por referncia ao controle/domnio da integralidade do processo
assistencial. Dentre os especialistas existem aqueles que acabam por exercer um processo
de centralidade maior do que outros no interior do processo assistencial global, ainda que
bastante limitados em relao ao antigo mdico arteso. Geralmente tal papel
desempenhado pelos agentes das especialidades mais gerais, ou seja, aquelas cujo campo
de saberes/prticas relativamente mais amplo em relao s demais ou aquelas cuja
interveno sobre o seu campo restrito exige inter-relao muito estreita com outros
campos, exigindo do profissional o conhecimento, ainda que limitado, para alm da sua
especialidade. Exemplo das primeiras so a ginecologia, pediatria e medicina geral
comunitria (atualmente na forma do mdico do PSF e da ateno bsica), enquanto as
segundas tenham talvez na cardiologia sua principal representante.
Em seguida, em grau crescente de especializao, temos os especialistas em reas
menos globais e progressivamente mais especializadas, cujo campo de saberes e prticas
mais restrito em sua dimenso anatomofisiolgica. Internamente s especialidades o
movimento de especializao aprofunda-se, como sabido, originando as chamadas subespecialidades que geralmente tendem a possuir um carter mais teraputico do que
diagnstico. Como parte dessa tendncia, proliferam-se as especialidades com
dos gastos para sua produo/reproduo advindos, por exemplo, do maior tempo necessrio para formao
tcnica. Alm disso, outros fatores de mercado influenciaro o valor da fora de trabalho mdica
conformando seu preo como, por exemplo, os graus de oferta e demanda de determinados extratos de
trabalhadores disponveis no mercado.
81
predominncia de prticas cirrgicas sobre as clnicas fazendo com que a interao entre
mdico e usurio tenda a se revestir de maior provisoriedade.
H tambm cada vez mais especialistas que ocupam lugares secundrios e
espordicos dentro do fluxo do processo assistencial, cuja principal caracterstica
servirem de suporte ao mdico consultante ou assistente. So os chamados especialistas de
equipamentos, ou seja, mdicos especializados no manuseio de algum recurso tecnolgico,
na maioria das vezes diagnstico, mas com freqncia tambm teraputico, cuja
participao no processo assistencial possui carter bastante provisrio e acessrio ao
trabalho do mdico mais concentrador do caso. Veja-se bem: a provisoriedade na relao
com o paciente durante o processo assistencial caracterstica inerente medicina aps
adentrar sua fase tecnolgica em razo de vrias novas condicionantes como, por exemplo,
a vinculao do usurio instituio e no diretamente ao mdico, a rotatividade do
trabalho na forma de equipes, a impermanncia dos vnculos vrios etc. (Schraiber, 1993;
Peduzzi, 1998; Mechanic, 2005). No a essa provisoriedade, a essa descontinuidade, que
estamos nos referindo aqui, mas a uma muito mais intensa e que talvez nem deva ser
caracterizada como provisria visto que se recobre de um carter mais pontual, isolado, na
maioria das vezes nico mesmo, aquela cuja relao entre mdico e paciente no ultrapassa
os minutos do procedimento. Relao cuja principal caracterstica talvez seja o anonimato,
visto que tanto profissional quanto usurio raramente se lembraro dos nomes um do outro
passados alguns minutos aps o encontro. Aqui, a atividade encontra seu fim no ato, no
procedimento. No h descontinuidade nesse caso, pois a integralidade dessa atividade
restringe-se a esse momento fugaz. Freidson (1970), como vimos, caracterizou como paramdicos os demais agentes do trabalho em sade cuja atividade destinava-se em ltima
instncia a servirem de auxiliares ao trabalho mdico. Talvez no incorramos em to grave
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impreciso conceitual se caracterizarmos os especialistas de equipamentos como paraclnicos dado seu carter auxiliar no processo assistencial global ao mesmo tempo em que,
pela formao mdica e tudo que ela encerra, diferenciam-se dos demais agentes nomdicos do trabalho em sade.
Parece haver ainda outra caracterstica que tem colaborado para dar um carter de
nova complexidade ao trabalho em sade na contemporaneidade o que, por sua vez,
implicaria a caracterizao das prticas de vrios de seus agentes, mdicos e no mdicos,
como dotadas de um grau aumentado de dificuldade, requerendo graus elevados de
reflexo. Estamos nos referindo aos limites encontrados cotidianamente por alguns agentes
em abordar diversas condies de sofrimento humano que progressivamente a sociedade
incorpora ao leque das patologias de carter anatomopatolgico, e para as quais muitas
vezes os recursos na forma de saberes, prticas e instrumentos materiais advindos da
biomedicina no so suficientes para instrumentalizar aes cuidadoras. Voltaremos a essa
discusso de forma detalhada frente a fim de discutir como a perda progressiva pelas
prticas em sade do referencial no cuidado, referencial que transita historicamente
passando a restringir-se correta aplicao da tcnica em atos-procedimentos
instauradores das regularidades anatomofisiolgicas, limita o sucesso prtico do trabalho
em sade (Merhy, 2000; Ayres, 2001). E veremos, inclusive, como na maioria das vezes
tais limites no sero reconhecidos pelos agentes como demonstrativos de complexificao
do trabalho, requerendo novos modos de reflexo ou a busca de novos instrumentais, postos
as insuficincias da racionalidade biomdica, sendo significados, esses limites,
freqentemente como questes externas prtica, conflitos naturais intransponveis, no
raramente incorrendo em frustraes de vrias ordens (Camargo-Jnior, 2003).
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de agentes que operam, ou operaram, ainda com alguns aspectos da antiga prtica mdica.
Entretanto, no essa base material bastante reduzida e, poderamos mesmo dizer,
insignificante em relao totalidade do trabalho mdico na contemporaneidade que
garante a existncia e reproduo da concepo idealizadora da medicina liberal.
Quando as idias e valores surgem como expresso de um movimento hegemnico
da realidade social eles encontram legitimidade e passam a ser reproduzidos pelos
agentes e instituies prprios de seu campo de saber e prtica. Esse processo ossifica-se,
cristaliza-se, atravs das estruturas existentes e das elaboraes que buscam conferir carter
universal, e muitas vezes atemporal, a essas idias e valores scio-historicamente
determinados. Essas concepes, portanto, quando cristalizadas na forma de estruturas,
instituies, adquirem um poder ampliado de legitimidade e reproduo que as
perpetuam por um perodo mais ou menos longo em relao ao momento histrico da
superao de sua base material. Apesar de perderem, desse modo, carter explicativorepresentador, elas se mantm hegemonicamente com carter ideolgico, ou seja, como um
discurso de carter lacunar que busca conferir dimenso universal a idias com base
material e social bastante particulares e restritas (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Todavia, como o ajuste entre realidade e concepes/representaes tem que se
dar de algum modo, o que vemos mais comumente nos relatos dos mdicos e, em alguma
medida, nas elaboraes de suas entidades, a presena do novo em convivncia
contraditria com o velho. Ou seja, se, por um lado, a predominncia das relaes
assalariadas e coletivizadas so inegveis e aparentemente insuperveis no plano das
representaes, por outro lado, ela encontra-se mesclada a fugazes referncias a um
tempo melhor, geralmente no passado, com caractersticas muito similares s da medicina
liberal, que se tenta projetar no futuro.
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Gramsci (1987) caracteriza o senso comum justamente por esse seu carter
contraditrio, bizarro, no qual convivem concepes expressadoras, ao mesmo tempo, do
mais avanado e do mais atrasado historicamente, do crtico-transformador e do ideolgicoreprodutor.
Expresso disso como a defesa pelos mdicos da autonomia em sua dimenso
tcnica, caracterstica marcante em tempos de medicina tecnolgica, j aparece em alguns
momentos como relativizada, ainda que muito sutilmente, em alguns depoimentos. Ou seja,
convivem lado a lado, expressas muitas vezes pelo mesmo sujeito, referncias
idealizadoras da medicina liberal e, contraditoriamente, referncias necessidade de
controle sobre alguns aspectos da prtica mdica.
Ao mesmo tempo, j se manifesta como representao hegemnica entre seus
agentes na contemporaneidade a idia do mdico como trabalhador, algo muito raro nos
tempos da medicina liberal e mesmo atpico por ocasio da fase de transio para a
medicina tecnolgica. Como poder ser visto, so bastante comuns nos relatos diversas
referncias valorizao dos direitos trabalhistas, s exigncias por melhores condies de
trabalho, a condies entendidas como de explorao do mdico etc. Assim como so
cada vez mais freqentes as formas de organizao e expresso dos mdicos na sociedade
semelhana das formas clssicas de organizao/reivindicao dos trabalhadores menos
especiais, como o caso do recurso crescente a greves, negociaes coletivas com o
patronato (privado ou pblico) etc.
Destarte, o plano das representaes apresenta-se como um rico mosaico, nada
harmnico, conformado por concepes bastante contraditrias entre si. Pensamos,
contudo, que no se deve entender esses fenmenos como caprichos da mente humana,
erros tpicos do mundo das representaes, seno como manifestaes subjetivas de
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assistencial em sade levando incluso de novos agentes no processo produtivo (MendesGonalves, 1979; Peduzzi, 1998).
O primeiro mecanismo, a delegao/transferncia de prticas mdicas para outros
agentes, pode ser evidenciada tanto nos momentos diagnsticos quanto teraputicos do ato
assistencial. No momento diagnstico, por exemplo, expandiram-se as profisses de nvel
tcnico que praticamente retiraram os mdicos de alguns espaos como os laboratrios
bioqumicos e radiolgicos. Isso se deve, em grande parte, crescente objetivao dos
meios diagnsticos que possibilita o manuseio de muitos equipamentos por agentes no
mdicos, restando aos mdicos o espao reflexivo de interpretao dos exames realizados,
como o caso dos exames de imagem. No caso dos exames laboratoriais o espao do
mdico laboratorista tambm se restringe progressivamente em funo da automao e da
participao de outros agentes na anlise da maioria das amostras, restringindo-se esse
espao praticamente anlise de peas anatmicas pelo patologista. Tem sido muito
freqente nesses espaos-momentos diagnsticos o estabelecimento de pequenos ncleos
de cooperao entre sujeitos distintos, nos quais o mdico detm o espao mais reflexivo e
algumas vezes os espaos manuais mais complexos, delegando a outros agentes as funes
manuais menos complexas (Peduzzi, 1998; Pires, 1998).
No caso das prticas teraputicas o processo de diviso tcnica e cooperao
apresenta-se mais rico e complexo. Nesse movimento de restrio de parte das prticas
mais reflexivas e ou manuais complexas ao ncleo mdico, grande parte do processo do
cuidado direto ao usurio consolida-se sob controle de outros agentes, que, por sua vez,
tambm esto submetidos dinmica da diviso tcnica do trabalho.
Historicamente, o primeiro grupo de agentes a receber parte importante dessa
transferncia/delegao de prticas mdicas foram as profissionais de enfermagem em
91
razo de sua origem como profisso moderna se dar sob o carter de auxiliares do trabalho
mdico no espao do hospital. Com a reestruturao do hospital na modernidade,
agregando-se funo de excluso-proteo as funes de experincia mdica e de cura, o
trabalho das agentes de enfermagem vai progressivamente agregando s prticas
cuidadoras e consoladoras de origem filantrpico-crist, prticas de carter tambm
teraputico sob superviso mdica (Pires, 1998). A delegao dessas prticas mdicas de
atuao sobre o corpo ampliam-se de maneira discreta ao longo da primeira metade do
sculo XX perodo de existncia da medicina liberal no Brasil passando a sofrer uma
expanso quantitativa importante a partir do surgimento da medicina tecnolgica tendo
como espao privilegiado de socializao do trabalho novamente o hospital. Com efeito,
essa ampliao quantitativa das prticas delegadas pelos mdicos aos profissionais de
enfermagem passa a colocar em movimento transformaes mais profundas, de carter
qualitativo no que se refere ao papel desses agentes.
Inicialmente as prticas delegadas eram de carter manual pouco complexo
curativos simples, prescries de fcil realizao alm dos tradicionais cuidados
higinicos dos usurios. Progressivamente tais prticas delegadas passam a ganhar
contedo mais complexo avaliao de funes vitais, cuidados/curativos e prescries
mais importantes at atingir na contemporaneidade funes manuais bastante complexas
e vrias prticas de carter predominantemente intelectual. Esse movimento vai, por sua
vez, impulsionando um processo de diviso tcnica internamente ao campo da enfermagem.
Por um lado, os agentes de formao tcnica mais curta, auxiliares e tcnicos em
enfermagem, concentram as prticas manuais mais simples, enquanto os profissionais de
nvel superior, enfermeiros, tendem a concentrar prticas manuais mais complexas, alm de
prticas de carter mais intelectual (Carapinheiro, 1993; Peduzzi, 1998;).
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atualmente
conformam-se
com
uma
lgica
menos
caritativa
mais
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Pesquisa Mdico Sanitria de 2005, citada em BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade.
Indicadores de gesto do trabalho em sade: material de apoio para o programa de qualificao e estruturao
da gesto do trabalho e da educao no SUS. ProgeSUS/MS. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2007.
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Esses dados referem-se somente aos empregos em estabelecimentos responsveis diretamente pelos
servios de sade prestados populao. Quando se incluem setores componentes do complexo produtivo em
sade, como indstria e comrcio de equipamentos e produtos farmacuticos, por exemplo, o nmero de
empregos em 2005 sobe para 3.871.919, representando 4,3% da populao economicamente ativa nesse ano.
(IBGE, 2005. op. Cit.)
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1987). Logo, parece haver uma estabilizao relativa do nmero de empregos em sade
quando comparados ao mercado de trabalho nacional.
Um segundo movimento que merece destaque de ordem qualitativa. Podemos
perceber pelos dados que mdicos e auxiliares/tcnicos de enfermagem sobressaem-se
quantitativamente, representando juntos cerca de 44% dos trabalhadores no ano de 2005, o
que expressa uma ampla hegemonia desses setores na composio do trabalho coletivo em
sade. No entanto, ao compararmos com os dados de duas dcadas atrs veremos que tal
percentual era algo em torno de 60% (Nogueira, 1987). Percebe-se, assim, como o trabalho
em sade, de um trabalho baseado em uma bi-polaridade entre dois agentes diametralmente
opostos no que se refere ao carter reflexivo da atividade, ou seja, de uma explcita
oposio entre agentes manuais e intelectuais, transforma-se progressivamente em uma
complexa trama envolvendo amplo nmero de agentes e prticas componentes de subcampos especficos, interdependentes e conexos entre si, no qual o processo de diviso
tcnica do trabalho, como vimos, torna-se fonte de tendncias e contradies importantes.
Pudemos perceber nessa propositalmente breve e sinttica anlise como as
transformaes do trabalho mdico e da medicina so parte fundamental do rico processo
de constituio do trabalho em sade contemporneo. Processo, sempre importante
ressaltar, permanentemente dinmico, jamais acabado, estanque, cristalizado. esse
dinamismo que torna conceitos, termos, denominaes por vezes superados pelos processos
e fenmenos que buscam denominar ou explicar. O prprio termo trabalho mdico, por
exemplo, no decorrer dessas transformaes j se apresenta permeado por contradies
importantes. Como vrias prticas que faziam parte do arcabouo exclusivo dos mdicos
encontram-se atualmente sob controle de outros agentes poderamos dizer que o trabalho
mdico na atualidade realizado por mdicos e no mdicos? Ou deveramos denomin-las
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como prticas mdicas, as quais poderiam estar sob controle de outros agentes, em
contraposio ao trabalho mdico que envolveria uma gama de prticas integradas em um
processo de trabalho reflexivo-intervencionista de carter simultaneamente diagnstico e
teraputico, o qual estaria ainda sob controle exclusivo dos mdicos? Nesse caso dos
depararamos com o caso dos mdicos especializados em prticas muito pontuais do
processo de trabalho, por vezes somente com finalidade diagnstica ou teraputica, como
os especialistas em equipamentos, por exemplo, que em tese, segundo essa definio, no
poderiam ser caracterizados como trabalhadores mdicos. No plano concreto das relaes
produtivas, no que eles difeririam de outros agentes no mdicos do trabalho em sade,
cujas prticas algumas mais intelectuais, outras mais manuais tambm so mais restritas
em relao integralidade do processo assistencial?
A tendncia parece ser que passemos a trabalhar com a idia de trabalho mdico
como sinnimo de trabalho do mdico, ou seja, a idia de que o trabalho mdico na
contemporaneidade, mais do que um processo de trabalho integrado em si mesmo,
apresenta-se como um conjunto de prticas atualmente realizadas/monopolizadas pelos
agentes mdicos, conjunto de prticas, ressalte-se, sempre varivel historicamente como
pudemos perceber.
J a idia de integralidade das prticas assistenciais, ou seja, de interdependncia e
integrao tecnolgico-assistencial entre prticas de sade com a funo de produo do
cuidado aos indivduos e coletividades somente torna-se possvel a partir da perspectiva
mais ampla do trabalho em sade, do qual as diversas prticas integrantes do trabalho
mdico so uma parte fundamental, possuindo em grande parte das vezes, embora no em
todas, carter de centralidade.
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CAPTULO 3
A RESPEITO DOS CAMINHOS ADOTADOS: ALGUMAS REFLEXES DE
ORDEM METODOLGICA
Lugar onde se faz
o que j foi feito,
branco da pgina,
soma de todos os textos,
foi-se o tempo
quando, escrevendo,
era preciso
uma folha isenta.
Nenhuma pgina
jamais foi limpa.
Mesmo a mais Saara,
rtica, significa.
Nunca houve isso,
uma pgina em branco.
No fundo, todas gritam,
plidas de tanto.
Paulo Leminski (Plena Pausa)
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Assim compreendemos a mxima aristotlica de que somente existe cincia acerca do geral/universal.
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A segunda ressalva busca colocar sob tenso essa primeira, ou seja, embora os
processos singulares constituam-se como sub-dinmicas prprias com nveis relativos de
autonomia em relao ao processo geral, tal como compreendido, essa condio no
exclui sua contribuio ao processo de re-produo da totalidade ampliada. De fato, o
movimento geral que se expressa na forma de tendncias e contradies somente pode
constituir-se atravs da sntese entre seus diversos aspectos singulares. Logo, se o todo
conforma as partes, o inverso necessariamente tambm ocorre. Desse modo, se cada um dos
processos singulares re-produz a dinmica geral, eles o fazem segundo suas singularidades
prprias, sendo que essas sero suas contribuies, suas participaes, na constituio do
todo (Lefebvre, 1973; Schraiber, 1993).
Longe, portanto, de encontrarmos repeties esquemticas do movimento geral
nessas diversas apresentaes singulares, encontramos, de fato, em grande parte das vezes
diversidade, visto que o real constitui-se de fato como movimento atravs de relaes de
determinao tensa e contraditoriamente constitudas. A idia segundo a qual o real
constitui-se como sntese de mltiplas determinaes jamais pode ser entendida como
processo harmnico e homogeneizante, visto que sua principal caracterstica exatamente o
oposto, ou seja, a sntese d-se justamente entre processos contraditrios, sendo que as
tenses advindas dessas mltiplas polaridades que proporcionam a fora propulsora desse
movimento que tudo arrasta (Lefebvre, 1979).
Compreender o trabalho mdico, e o trabalho em sade, como apresentao singular
do trabalho humano mediado pela dinmica das relaes capitalistas significar reconhecer,
por um lado, sua subordinao a determinadas tendncias gerais, mas significar tambm,
por outro lado, compreender suas sub-dinmicas prprias, singulares, que se relacionam
tensamente com a dinmica geral e cujas resolues e arranjos reagem sobre essa dinmica
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constituem-se
tambm
necessariamente
como
exteriorizaes
de
subjetividades dos diferentes sujeitos que as realizam, sob as mais diversas condies,
sendo impossvel, no plano concreto, dissociarem-se essas duas dimenses ontolgicas.
Tendo o pesquisador um papel ativo na produo do conhecimento, torna-se irrealizvel,
por conseguinte, seu isolamento completo em relao realidade em que vive, e da qual
recorta seus objetos de estudo, tornando-se na prtica impossvel a cincia livre de valor.
Destarte, as diferentes concepes que se renem sob o bastio do mito da neutralidade
cientfica em relao aos valores humanos no fazem mais, a nosso ver, do que expressar,
atravs desse procedimento, sua orientao metafsica e ideolgica (Burtt, 1983).
O que expusemos acima, importante ressaltar, no implica a corroborao com
leituras advogadoras da existncia de subjetividades abstratas como expresses de
essncias humanas a-histricas e naturalizadas. Pelo contrrio, j so bastante conhecidas
as elaboraes tericas que entendem as subjetividades como produtos da apropriao pelos
indivduos das relaes sociais nas quais esto inseridos que, atravs de complexos
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de cincia como nunca livre de valor, visto que se a entende como constituda a partir da
interao entre pesquisador e realidade estudada.
A escolha de entrevista em profundidade voltou-se para a construo de histrias de
vida profissional como tcnica de coleta de dados empricos, os quais, juntamente com os
dados obtidos atravs de pesquisa bibliogrfica, visaram colaborar na composio do
quadro de transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, na contemporaneidade. Alm disso, recorreu-se tambm anlise documental como
tcnica de coleta de dados, dialogando e triangulando com os dados produzidos pelas
histrias de vida, como forma de compreenso dos sujeitos, seus tempos e cenrios de
atuao.
Esse processo de triangulao de tcnicas propiciou a (re) construo dos cenrios
nos quais se desenvolvem as mltiplas e complexas relaes e tenses entre agentes de
trabalho, instrumentos, instituies e usurios de servios de sade, relaes estas que vem
sendo sistematicamente qualificadas como desumanizantes por diversos estudos no campo
da sade coletiva (Caprara, Franco, 1999; Puccini, Ceclio, 2004; Deslandes, 2004, 2005a,
2005b, 2006; Benevides, Passos, 2005a, 2005b; Ayres, 2006).
Nossa tese principal contm a idia de que o complexo movimento de
transformaes histricas pelas quais tem passado o trabalho mdico, e o trabalho em
sade, sob as relaes capitalistas expresso particular, no plano das prticas de sade, do
desenvolvimento da dialtica humanizao-alienao na histria do gnero humano. Sendo
assim, procuramos estudar como o mesmo movimento que, por um lado, humaniza os
homens e o mundo, por outro lado, os aliena/estranha em relao ao desenvolvimento da
genericidade, sendo que diversos aspectos desse alienar-se/estranhar-se vm sendo
apreendidos sob a qualificao de desumanizao no interior das prticas de sade.
114
Nesse sentido, a obteno dos relatos teve como objetivo apreender e ilustrar,
atravs de vivncias singulares, aspectos e caractersticas das relaes contemporneas que
se estabelecem no mbito das prticas de sade, mais especificamente em seu recorte como
trabalho mdico. Buscou-se, atravs dos relatos, por um lado, compreender, como se
reconstroem as relaes do mdico com seu saber, com seus instrumentos, com sua prtica,
analisando-se, portanto, o plano mais operatrio da atividade. Ao mesmo tempo, fazia-se
fundamental analisar as transformaes em desenvolvimento no plano das relaes entre os
diferentes sujeitos componentes do trabalho ampliado em sade. Desse modo, a
investigao voltou-se tambm para a compreenso das relaes entre o mdico e os
demais agentes do trabalhador coletivo em sade, mdicos e no mdicos, assim como
entre os mdicos e os usurios dos servios de sade, e entre os mdicos e os atores
institucionais cada vez mais atuantes na assistncia sade.
A tcnica de entrevista em profundidade tem se mostrado particularmente
interessante para a apreenso das transformaes do trabalho mdico simultaneamente
evidenciao de suas implicaes sobre as representaes e elaboraes valorativas por
parte desses sujeitos acerca dessas transformaes. Schraiber (1993, 2008) desenvolveu
dois estudos, nas dcadas de 1980 e 1990, com temtica prxima, que so referncias
fundamentais para nossa pesquisa, utilizando-se tambm da tcnica de construo de
histrias de vida profissional. Na primeira obra a autora estudou as transformaes da
medicina em sua transio da forma liberal para a tecnolgica e suas implicaes sobre a
condio de autonomia dos mdicos. No segundo estudo, ao analisar o desenvolvimento do
trabalho mdico em sua fase socializada, a autora buscou apreender o impacto dessas
transformaes sobre as relaes entre mdicos e pacientes, onde a questo da crise dos
vnculos de confiana se mostrou emblemtica do perodo.
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Importante ressaltar que as histrias de vida no necessariamente possuem esse carter, visto que podem ser
utilizadas com outros objetivos, tanto cientficos quanto no cientficos. No primeiro caso, outras utilizaes
cientficas das histrias de vida, h o exemplo dos depoimentos colhidos com finalidade de anlise de sujeitos
singulares, sua personalidade, psiquismo, trajetria individual etc., sendo que o social no se apresenta como
objeto principal a ser pesquisado. No segundo caso, em que se utiliza a histria de vida com finalidade no
cientfica, existe o exemplo da modalidade de biografia cuja finalidade registrar a histria individual de um
sujeito particular, sem pretenso de produo de anlises cientficas, seja acerca dele, seja acerca da sociedade
na qual ele encontra-se inserido (Queiroz, 1987).
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Depois de transcritas, as vinte e oito horas de entrevistas geraram quinhentas e sessenta e duas laudas de
material em fonte Times New Roman 12, com espao 1,5; aps a editoria, na qual excluram-se repeties e
intervenes do entrevistador, essa quantidade foi reduzida para trezentas e vinte e nove laudas (Vide
apndices).
5
Cabe ressaltar que comear a desenvolver, ainda que de forma bastante embrionria e limitada, tal clareza e
produtividade nas intervenes durante as entrevistas foi um dos maiores aprendizados dessa pesquisa. E,
percebeu-se como a cada entrevista evolua-se no uso mais eficiente da tcnica demonstrando que, para alm
do feeling, condio infelizmente no disponvel a todos e pensamos nem a esse autor, a capacidade tcnica
de manuseio desse instrumento tambm pode ser bastante aperfeioada atravs da prtica sistemtica.
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detalhadamente
adiante,
caracteriza-se
por
uma
dinmica
geradora
de
Ressaltando-se que as concepes hegemnicas no campo das chamadas cincias exatas, cuja principal
caracterstica talvez seja o recurso quantificao como critrio de veracidade e neutralidade da
produo cientfica, tambm predominam nas cincias da sade, principalmente naquelas de carter
biomdico e individual, como as pesquisas clnicas, mas tambm em algumas de carter coletivo, como a
epidemiologia (Ayres, 2002).
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Aqui se destaca outro elemento bastante interessante das histrias de vida, qual seja:
seu carter processual, dinmico. Diferentemente de outras fontes documentais textos,
obras, documentos oficiais, etc. os depoimentos caracterizam-se fundamentalmente por
constiturem-se como trabalho de memria reflexo, interpretao em ato.
Diferentemente de meramente expor o vivido, o entrevistado o reconstri no plano
ideal, submetendo-o a processos avaliativos e compreensivos, para alm de descritivos,
com base em suas posies do presente. Evidencia-se, desta forma, um novo processo de
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No que se refere aos resultados advindos da utilizao da tcnica de histria de vida cabe esclarecer que o
procedimento de pesquisa poderia encerrar-se com essa consolidao dos depoimentos, visto que esse
processo em si j pode ser considerado resultado de pesquisa cientificamente produzida; no foi o caso aqui,
onde no tnhamos como objetivo a produo dos depoimentos como fim, seno como meio para possibilitar a
discusso das transformaes pelas quais passa o trabalho mdico e suas repercusses sobre os agentes da
prtica.
126
Como dissemos, foram produzidas seis histrias de vida de mdicos que geraram
aproximadamente vinte e oito horas de gravao. A mdia de tempo de cada depoimento
ficou em torno de quatro horas e quarenta minutos, sendo que a entrevista mais curta durou
trs horas e a mais longa cinco horas e meia. As entrevistas foram realizadas em nmero de
sesses que variou de duas a seis, sendo que a mdia por entrevistado foi de quatro sesses.
Procurou-se considerar alguns critrios para a definio dos sujeitos entrevistados.
Em primeiro lugar fazia-se necessrio buscar no plano do material emprico a diversidade e
heterogeneidade existentes no plano concreto do trabalho mdico. Nesse sentido optou-se
pela escolha de mdicos com diferentes inseres profissionais, tanto no que se refere s
especialidades exercidas, como em relao aos diversos vnculos profissionais existentes no
mercado de trabalho, como, ainda, em relao aos diferentes espaos e esferas de
assistncia.
Ao mesmo tempo em que privilegiamos a heterogeneidade como caracterstica da
profisso cabia buscar sujeitos que expressassem tambm os movimentos predominantes no
trabalho mdico na contemporaneidade. Assim, buscou-se cobrir as principais formas de
insero produtiva dos mdicos, desde a prtica de consultrio, at as diversas formas de
assalariamento existentes nas esferas pblica e privada, privilegiando-se os casos de
127
128
garantia da existncia dessas tenses seria optar por sujeitos, no somente experientes na
profisso, mas que tambm estivessem ainda em atividade no momento das entrevistas.
Ademais, o fato de vivenciarem uma existncia mais longa deixa nesses sujeitos
maior quantidade de inscries de perodos, movimentos, transformaes da realidade
social que os cerca, inscries que podem se constituir para ns em formas de acesso a
essa ordem de mudanas e suas dinmicas. Assim, a escolha de sujeitos antigos na
profisso como opo para essa forma de pesquisa constituiu-se em interessante recurso, a
nosso ver, para a tentativa de apreenso do trabalho mdico em movimento, e no somente
como fotografia em seu estado atual, dado que os velhos relatam e refletem sobre o
passado, presente,... e, no raro, sobre o futuro.
Posto isso, fizemos a opo de, por um lado, selecionar sujeitos com uma trajetria
longa na profisso; veja-se que, embora em sua maioria no sejam to velhos em idade8,
so bastante experientes no exerccio da medicina. E, por outro lado, coube selecionar
somente sujeitos em atividade a fim de apreender as caractersticas contemporneas do
trabalho mdico, em comparao com formas pretritas, alm das representaes de seus
agentes acerca das mesmas, aspectos, como sabemos, indissociveis.
Em sntese, entre as caractersticas dessa amostra, destacam-se:
- Todos os mdicos possuam no mnimo vinte e oito anos de exerccio da medicina
e mantinham-se em atividade at a data de entrevista9;
- Eles iniciaram sua vida profissional entre 1956 e 1979; trs formaram-se na
dcada de 1970; dois na dcada de 1960 e um em fins da dcada de 1950;
- Todos exerceram seu trabalho predominantemente na cidade de Curitiba;
8
A mdia de idade dos entrevistados foi de aproximadamente sessenta e quatro anos, possuindo o mais velho
setenta e oito e o mais novo cinqenta e trs anos.
9
Um dos entrevistados iniciou processo de aposentadoria no perodo da entrevista.
129
3.4 Sobre Cenrios e Perodos: Curitiba como fonte de dados empricos acerca do
trabalho mdico contemporneo
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133
11
134
CAPTULO 4
HUMANIZAO E ALIENAO
Calo-me, espero, decifro.
As coisas talvez melhorem.
So to fortes as coisas!
Mas eu no sou as coisas e me revolto.
Tenho palavras em mim buscando canal,
so roucas e duras
irritadas, enrgicas,
comprimidas h tanto tempo,
perderam o sentido, apenas querem explodir.
Este tempo de divisas,
tempo de gente cortada.
De mos viajando sem braos,
obscenos gestos avulsos.
Carlos Drummond de Andrade (Nosso Tempo)
135
136
137
Que o homem um ser corpreo, dotado de foras naturais, vivo, efetivo, objetivo,
sensvel significa que ele tem objetos efetivos, sensveis como objeto de seu ser, de
sua manifestao de vida (lebensusserung), ou que ele pode somente manifestar a
sua vida em objetos sensveis, efetivos (wirkliche sinnliche Gegenstnde).
idntico: Ser (sein) objetivo, natural, sensvel e ao mesmo tempo ter fora de si
objeto, natureza sentidos fora de si a mesma coisa que sermos ns prprios
objetos, natureza, sentido, ou ser objeto mesmo, natureza, sentido para um terceiro.
A fome uma carncia natural; ela necessita, por conseguinte, de uma natureza
fora de si, de um objeto fora de si, para se satisfazer, para se saciar. A fome a
carncia confessada de meu corpo por um objeto existente (seienden) fora dele,
indispensvel sua integrao e externao essencial. Um ser que no tenha sua
natureza fora de si no nenhum ser natural, no toma parte na essncia da
natureza. Um ser que no tenha nenhum objeto fora de si no nenhum ser
objetivo. Um ser que no seja ele mesmo objeto para um terceiro ser no tem
nenhum ser para seu objeto, isto , no se comporta objetivamente, seu ser no
nenhum [ser] objetivo. Um ser-no-objetivo um no-ser (Marx, 2004:127)
Essa citao localiza de certa forma esse campo terico em relao a polmicas com
correntes filosficas anteriores e posteriores sua conformao, tanto no que se refere
compreenso materialista da realidade quanto em relao ao tema da cognoscibilidade do
real, tema permanentemente polmico nas discusses filosficas e epistemolgicas.
Importante ressaltar, todavia, e antes de mais nada, que essa compreenso do Ser como
ontologicamente dotado de objetividade no abole, no interior dessa matriz terica, a
possibilidade de elaboraes e abordagens a respeito da dimenso concernente
subjetividade, ao contrrio do argumentado por grande parte das crticas a nosso ver pouco
fundamentadas ao marxismo. Porm, a compreenso da subjetividade dar-se- em termos
diferentes, por vezes antagnicos, em relao a outras correntes tericas, sendo que a
dialtica subjetividade/objetividade ser a forma privilegiada para abordagem dessa
138
O fenmeno enquanto tal, como delineado com clareza por Marx em trechos ora
citados, pode-se formular assim: o desenvolvimento das foras produtivas
necessariamente tambm o desenvolvimento das capacidades humanas, mas e
aqui emerge plasticamente o problema da alienao o desenvolvimento das
capacidades humanas no produz obrigatoriamente aquele da personalidade
humana. Ao contrrio: justamente potencializando capacidades singulares, pode
desfigurar, aviltar, etc. a personalidade do homem.
Ao longo desse captulo recorreremos freqentemente a citaes de Gyrgy Lukcs em sua obra Ontologia
do Ser Social por ser o autor que a nosso ver melhor sistematizou e fez avanar o quadro terico crtico acerca
da alienao.
139
140
autonomia no processo vital constituidor do ser social. Assim, embora a imagem do objeto
fixe-se na conscincia, tambm possuir relativa autonomia, sendo que ser o sucessivo
reexame de cada nova situao concreta no interior dos atos operatrios humanos que
colocar permanentemente em questo tal imagem, fazendo com que a posio teleolgica
anterior seja confirmada, readequada, transformada, movimento este conformador da prxis
humana. O que esse processo expressa, em sntese, o duplicar-se do mundo dos objetos, a
sua diviso em objetos reais e objetos para a conscincia, e as contradies da advindas.
A dialtica objetivao-exteriorizao, portanto, constitui-se como caminho
atravs do qual os homens intervm no mundo, tornam-no objeto de sua prtica e
conscincia, processo atravs do qual humanizam o mundo e socializam o ser do homem.
Dentre as vrias formas de objetivao-exteriorizao do homem no mundo uma se
destaca pelo seu carter ontolgico-constituidor do ser social: o trabalho. O trabalho
compreendido como o elemento fundador do gnero humano, o elemento atravs do qual os
homens imprimem ao mundo as marcas de seu devir. A forma atravs da qual o homem
natural dialeticamente se separa, sem separar-se, da natureza e, ao se diferenciar no seio
desta, estabelece com ela um intercmbio que humaniza e torna social o mundo outrora
natural. Ao mesmo tempo em que humaniza a natureza, o homem tambm humaniza a si,
como parte da natureza, subordina a existncia da espcie ao desenvolvimento do gnero
humano no mais mudo, subordina o ser natural ao ser social, colaborando para o recuo
crescente da barreira natural e fazendo com que seu ser torne-se tendencialmente mais
humano (Mszros, 2002; Antunes, 2006; Marx, 2007).
O trabalho em sua concretude refere-se atividade de produo da vida humana,
atividade de objetivao-exteriorizao humana atravs da qual os homens produzem os
meios necessrios satisfao de suas necessidades materiais, espirituais, culturais,
141
simblicas etc. Por isso, a base da ontologia do ser social encontra-se no trabalho, na
atividade prtica dos homens no mundo com o objetivo de produzirem sua existncia. O
trabalho, em razo de seu papel como constituidor do ser social, acabou por se conformar
em suas diferentes apresentaes, em elemento central atravs do qual so organizadas as
diversas sociedades humanas em seus aspectos sociais, polticos, culturais, entre outros,
que, em essncia, constituem-se em diferentes modos de produzir e reproduzir a existncia
humana, ou seja, em diferentes formas sociais de reproduo do ser.
Portanto, diferentemente do que vrios autores contemporneos compreendem e
argumentam, a centralidade do trabalho no se encontra em suas diversas apresentaes
fenomnicas particulares, em sua apresentao produtiva sob relaes capitalistas, ou
sequer na importncia que os sujeitos lhe incorrem nas definies de seus modos de vida e
de sua subjetividade. A centralidade do trabalho encontra-se essencialmente em seu carter
ontolgico, constituidor-estruturador do gnero humano, dado que a forma mais
fundamental de objetivao-exteriorizao do ser social (Lukcs, 1979; Mendes-Gonalves,
1992). em funo do trabalho, inclusive, que se torna possvel a crescente socializao do
mundo, ou seja, o recuo da barreira natural, o afastamento, em funo da complexificao
da socialidade, do nvel primrio de troca entre homem e natureza.
Assim, para a teoria marxiana do trabalho, os homens no so, os homens esto
sendo, pois fazem-se, fruto do permanente devir do ser social como expresso da
autoconstruo humana em seu processo de interveno sobre o mundo com vistas a
garantir sua existncia. Diferente de outras teorias filosficas, portanto, recusa-se todo
apriorismo metafsico com carter explicativo no que se refere constituio do humano,
de sua subjetividade e das diversas formas de sociedades.
142
143
dominncia absoluta do plo oposto. Mesmo nos processos produtivos mais mecanizados,
por exemplo, ocorre a expresso da personalidade, da subjetividade dos sujeitos ali
envolvidos, ainda que sua visibilidade pelos outros sujeitos e seu reconhecimento pelo
sujeito operante seja, muitas vezes quase nula. Ainda em relao a essa dialtica
ontologicamente insupervel entre objetivao-exteriorizao cabe ressaltar que:
Uma questo fundamental ainda resta: a questo do valor. Aqui tambm se faz
determinante a dialtica objetivao-exteriorizao, visto que a mera objetividade , por
princpio, indiferente ao valor. Ou seja, algo existente em seu estado natural, enquanto no
se torna objeto para o homem, enquanto no inserido no sistema das objetivaesexteriorizaes, no passa a ser valorado, julgado etc. Assim, unicamente porque cada
objetivao-exteriorizao em-si um componente do ser social, ela necessariamente d
lugar, junto com o prprio tornar-se existente, aos valores e, conseqentemente, s
avaliaes. (Lukcs, 1981b:28)
Fazemos questo mais uma vez de ressaltar que a unidade ontolgica objetivaoexteriorizao e sua distino histrico-social no se constituem como mero produto do
pensamento, pura abstrao. Sua base material encontra-se na unidade ontolgica sujeitoobjeto, sendo que, enquanto a objetivao encontra-se expressa ao nvel do mundo dos
objetos, a exteriorizao expresso desse processo ao nvel dos sujeitos. Desnecessrio
dizer que a objetivao ter um carter homogneo muito maior, enquanto a exteriorizao
144
dar lugar diversidade como caracterstica sua constituinte ao nvel das personalidades
dos indivduos.
Como os processos de objetivao-exteriorizao constituem-se em dimenses do
processo permanente de autoconstruo humana, cabe enfatizar o carter diversificador
do plo exteriorizao em relao aos impactos sobre a personalidade dos diferentes
indivduos. Isso porque cada sujeito particular, como expresso do ser social constitui-se a
partir das relaes que estabelece com a totalidade social ao seu redor e, a depender das
relaes sociais sob as quais se objetiva-exterioriza, suas capacidades se desenvolvero
mais amplas ou mais restritas em relao ao grau de desenvolvimento do gnero humano.
Visto que:
De fato, a sociedade como um todo e a personalidade humana so, porm,
interligadas de modo indissolvel, constituindo dois plos de um nico complexo
dinmico, mas so qualitativamente diversos entre si quanto s respectivas
condies ontolgicas imediatas de desenvolvimento. (Lukcs, 1981a:11)
145
inclusive, saindo de seu controle e voltando-se contra seus criadores, lhes impondo
conformaes e mesmo restries em seu viver ao invs de representar para o sujeito sua
inscrio humana no mundo. Diferentemente de outras correntes filosficas anteriores e
posteriores, para o materialismo dialtico esse processo no ocorre como fruto de uma
condition humaine geral e tanto menos possui uma universalidade csmica. Marx, e seus
adeptos posteriores iro buscar as determinaes desses processos no em uma pretensa
caracterstica inerente ao homem universal, abstrato, de corresponder, em sua atividade,
exteriorizao do esprito absoluto ou de uma humanidade abstrata, por exemplo, mas nas
relaes sociais sob as quais o gnero humano se desenvolve. Destarte, o autor no
entender esse processo como ontolgico, ou seja, como inerente ao ser humano, posto que
para ele o desenvolvimento da alienao ocorre em decorrncia da existncia humana sob
relaes sociais especficas, geradoras de processos de estranhamento. Isso ser
responsvel por produzir aquilo que Luckcs denominou como uma sociedade antagnica,
ou seja, uma sociedade cujos elementos se voltam contra seus produtores. Por isso, a teoria
da alienao pode ser considerada um dos melhores exemplos do giro materialista ao
qual Marx impele a idealista dialtica hegeliana.
Um esclarecimento importante a ser feito refere-se freqente utilizao do termo
estranhamento2 como sinnimo de alienao no interior desse campo terico-filosfico. No
idioma alemo original Marx utiliza-se de dois termos distintos: Entusserung, significando
unitariamente as dimenses objetivadora e exteriorizadora, ontolgicas do agir humano,
dimenses que Lukcs, como vimos, diferencia mais didaticamente com fins de exposio
2
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deveria tornar-se o elo do indivduo com o gnero humano torna-se um meio individual de
149
150
acesso a essas objetivaes para satisfazerem seus carecimentos. o que Heller (2004)
caracteriza como os diferentes graus de abismos sociais entre gnero e indivduos. Estes, a
depender das relaes sociais de produo e apropriao estabelecidas podem estar, em
maior ou menor grau, alienados do acesso s objetivaes produzidas pelo conjunto da
humanidade. Assim, sob relaes de alienao, o enriquecimento do gnero humano pode
se dar de forma simultnea e interdependente ao empobrecimento relativo dos diferentes
sujeitos particulares.
A forma como esse processo se impacta em cada indivduo no homognea, pelo
contrrio, embora haja um movimento tendencialmente conformador de certa dinmica
alienadora, os diferentes sujeitos realizam snteses particulares desses processos ao nvel de
sua personalidade, visto que:
O Homem por princpio um ser que responde, a maior razo disso a sua
individualidade. Sem snteses pessoais do desenvolvimento das capacidades, sem a
elaborao de respostas pessoais quelas questes cujo domnio prtico torna-se
possvel pela capacidade desenvolvida, no haveria nunca qualquer
individualidade. (Lukcs, 1981a:11)
Para evitar todo simplismo deformante, necessrio dizer que, obviamente tambm
no plano da particularidade medida que se difunde e aperfeioa a diviso social
do trabalho acaba por formar-se um tipo de personalidade e isso acontece em
termos sociais prpria medida do desenvolvimento das capacidades singulares
(einzelnen). Existe uma certa espontaneidade induzida pela produo, pelo modo
pelo qual as capacidades singulares (einzelnen) so colocadas de acordo entre si, no
modo pelo qual o trabalho prestado na sociedade est de acordo com a vida
privada, etc. De tais interaes surgem sem dvida diferenas individuais, com
151
traos pessoais bem visveis, com maneiras pessoais de reagir aos relacionamentos,
com afetos acentuadamente subjetivos etc. Tudo isso, porm, se desenvolve em
substncia no plano da genericidade em-si, que j resulta do fato que algumas
formas explcitas de alienao entre o indivduo (Mensch) e os outros,
freqentemente so entendidas como caractersticas pessoais. (Lukcs, 1981a:13)
pelos
indivduos.
Assim,
espontaneidade,
pragmatismo
A concordncia aqui com a teoria dessa autora acerca do cotidiano no implica necessariamente a adeso
terica s suas outras elaboraes e obras posteriores. Alm dessa teoria, recorreremos tambm em alguns
momentos s suas elaboraes relacionadas teoria das necessidades em Marx, a qual, a nosso ver, tambm
se apresenta como produo crtica fundamental para a compreenso das necessidades de sade na
contemporaneidade. As obras mais recentes de Heller, entretanto, a nosso ver, afastam-se significativamente
dos referenciais terico-epistemolgicos que foram responsveis por lhe propiciar tamanha fecundidade na
apreenso crtica dos fenmenos e processos sociais.
152
Nesse sentido, se, por um lado, o cotidiano conformador dos automatismos, das
reaes espontneas e alienadas aos processos sociais pelos sujeitos, por outro lado, nessa
dinmica que surgem os conflitos individuais expressadores do antagonismo entre as
restries impostas pelas relaes sociais ao nvel individual e as capacidades do gnero.
importante ressaltar ainda, tendo como pressuposto o conceito de humanizao
com qual trabalhamos, que cada indivduo sempre unidade vital de particularidade e
genericidade, ainda que unidade muda no caso da imensa maioria da humanidade sob as
relaes sociais atualmente predominantes (Heller, 2004). Cada ser particular necessria e
simultaneamente expresso e constituidor do ser genrico do homem.
H diferenas, todavia, nesse localizar-se das personalidades no plano da
genericidade, sendo que se deve ressaltar a existncia de dois grandes planos possveis: a
genericidade em-si e a genericidade para-si.
153
154
155
Ou seja, embora as diferentes formas de alienao tenham determinaes histricosociais profundas em certa medida independentes da atuao do indivduo particular, ela
somente pode apresentar-se como obstculo concreto ao nvel individual. E ser ao nvel
individual que esses obstculos realizao de uma vida mais plena de sentido sero
vividos e significados inicialmente pelos sujeitos. Destarte, a processualidade da alienao
ser tambm a processualidade da possibilidade da luta cotidiana pela sua superao que os
sujeitos podem ou no realizar.
(...) toda tendncia alienante tem razes sociais objetivas e, portanto influi de modo
permanente sobre os motivos das posies, enquanto a luta contra esses processos
alienantes requer contnuas decises do indivduo que sejam tambm traduzidas em
prtica. A adaptao comporta simplesmente um deixar-se arrastar pela corrente
comum, enquanto a vontade de resistir a ela implica a escolha repetitiva, submetida
a um contnuo reexame (ou pelo menos vividas com profundidade) e, se necessrio,
em realizar-se na vida lutando. (...) So essas lutas, seu progredir e regredir, que
constituem o modo de ser da alienao. A sua imediata estaticidade apenas uma
aparncia. (Lukcs, 1981a:24)
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de
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CAPTULO 5
HUMANIZAO E ALIENAO PERMEANDO AS TRASNFORMAES DAS
NECESSIDADES E DAS PRTICAS DE SADE
Antigamente, se morria.
(...)
Morria-se praticamente de tudo.
de doena, de parto, de tosse.
E ainda se morria de amor,
como se amar morte fosse.
(...)
Dia de anos, casamento, batizado,
morrer era um tipo de festa,
uma das coisas da vida,
como ser ou no ser convidado.
(...)
Hoje, a morte est difcil.
Tem recursos, tem asilos, tem remdios.
Agora, a morte tem limites.
E, em caso de necessidade,
a cincia da eternidade
inventou a crinica.
Hoje, sim, pessoal, a vida crnica.
Paulo Leminski (O que passou, passou?)
Diversas anlises tm sido feitas acerca das transformaes pelas quais tem passado
a prtica e a profisso mdica nas ltimas dcadas. As transformaes, como temos
ressaltado ao longo desse trabalho, so de vrias naturezas econmico-mercantis,
cientfico-tecnolgicas, assistenciais etc. . Trataremos agora mais pormenorizadamente de
um aspecto no menos importante que tambm vem sendo objeto de transformaes que
impactam substancialmente a conformao do trabalho mdico, em particular, e do trabalho
em sade de forma geral. Referimo-nos s transformaes das demandas colocadas
cotidianamente para o trabalho em sade e suas influncias sobre a conformao do
trabalho mdico. Dadas as determinaes sociais, em ltima instncia, do processo sadedoena, podemos dizer que tal discusso encerra a temtica da relao entre as
transformaes das necessidades de sade e seu impacto sobre o agir mdico.
162
163
Mas, se com base nessa soluo antevista, a interveno pode ser reconhecida
como tambm uma necessidade, com base na demanda tratada pela interveno,
satisfazendo-a de algum modo, a prpria busca por esta interveno fica sempre
reiterada. Considerando-se, por outro lado, que toda interveno s tem existncia
na sociedade como uma dada produo e distribuio social de servios, em tal ou
qual padro de servios articulados entre si (Sistema de Sade), o modo de
organizar socialmente as aes em sade para a produo e distribuio efetiva dos
servios ser no apenas resposta a necessidades, mas, imediatamente, contexto
instaurador de necessidades. Assim, h uma conexo circular entre a organizao
da produo, a oferta ou distribuio de servios e o seu consumo. (Schraiber,
Mendes-Gonalves, 2000)
164
Um aspecto que tem sido ressaltado por alguns autores (Mckinlay, Marceau, 2005)
refere-se influncia dos atuais padres de distribuio das condies de doena na
populao (os perfis epidemiolgicos) sobre a organizao dos servios de sade e sobre as
165
166
que colocar para as prticas mdica e sanitria um papel reprodutor fundamental na nova
ordem estabelecida.
A histria do sculo XVIII ao incio do sculo XX revela o quanto o combate s
doenas infecciosas esteve entre as principais tarefas do moderno estado capitalista. Ao
mesmo tempo em que a burguesia buscava consolidar seu domnio poltico visto que o
domnio econmico j vinha se consolidando desde o sculo XVI atravs dos sucessivos
processos revolucionrios ao longo dos sculos XVIII e XIX, ao mesmo tempo, essa classe
social hegemnica teve de dedicar grande importncia, atravs do estado, ao controle da
crescente fora de trabalho necessria produo industrial em ascenso (Sweezy, 1971).
Essa ao do Estado sobre a classe trabalhadora refere-se basicamente a dois
aspectos principais: controle populacional da fora de trabalho; e disciplina dos
trabalhadores. O primeiro aspecto refere-se s aes voltadas manuteno da existncia
fsica dos trabalhadores a fim de as indstrias possurem sempre um contingente suficiente
de fora de trabalho disponvel para a produo. Refere-se a essas aes tambm o papel de
garantir a reproduo de um exrcito de reserva permanentemente disponvel para a
produo, visto que esse desempenha uma funo de dupla ordem: garante a existncia de
peas de reposio para a indstria; e, no menos importante, exerce uma presso negativa
sobre a regulao dos salrios dos empregados.
O segundo aspecto refere-se necessidade de disciplinamento da jovem classe
trabalhadora s necessidades da produo industrial e ao meio urbano. Essa necessidade
advm da origem camponesa recente dos trabalhadores e, conseqentemente, da sua pouca
adeso ao ritmo necessrio produo industrial. A complexidade dessa prtica de
disciplinamento impor a necessidade de sua estruturao em inmeros aspectos da vida
167
social moderna, permeando inclusive o campo das prticas de sade, a mdica e a sanitria
(Polack, 1971; Illich, 1975; Costa, 1979; Foucault, 1984).
Pois bem, colocar-se- para o moderno estado capitalista a tarefa prioritria de
reproduo da fora de trabalho, tanto em seu aspecto fsico, quanto em seu aspecto
disciplinador e ideolgico. Esse processo de reproduo da fora de trabalho exigir duas
abordagens diversas, uma mais voltada manuteno e outra mais voltada
restaurao/reparao da fora de trabalho, sendo que essas duas exigiro polticas e
processos de trabalho tambm diversos.
As aes estatais em relao ao meio urbano buscaro responder primeira
necessidade, sendo que as aes sanitrias de carter coletivo constituir-se-o como uma
frente importante dessa forma de atuao. Da as experincias europias como a Lei dos
Pobres e suas variantes posteriores na Inglaterra, alm da trajetria da Higiene Francesa e
da Polcia Mdica Alem (Donnangelo, 1975; Foucault, 1984; Ayres, 2002).
J no que se refere segunda forma de necessidade em relao reproduo da
fora de trabalho, a reparao/restaurao da capacidade de trabalho dos corpos
temporariamente incapazes, exercero papel central as prticas de sade de carter clnicoassistencial: a prtica mdica da assistncia individual.
Como conseqncia do perfil de morbi-mortalidade predominante nesse momento
histrico, qual seja, a dominncia das doenas infecto-contagiosas e as condies agudas de
adoecimento, a prtica mdica individualizada tambm esteve voltada para o enfrentamento
dessas enfermidades.
Desse modo, na trajetria histrica de consolidao da medicina e da clnica
modernas o que movia predominantemente a prtica e a cincia mdica, e no poderia
deixar de ser diferente, era o enfrentamento das morbidades de curso agudo. Significa dizer
168
169
como
geral,
sendo
assim,
em
cada
sociedade
(dentre
as
quando
se
trata
de
analisar
sociedades
em
diferentes
nveis
de
170
O que complicou muito a medicina foi o aparecimento dessas doenas novas que
influem na imunidade, como a deficincia de imunidade adquirida, a AIDS. E o
problema das drogas, que alteraram muito o comportamento social das pessoas,
social e familiar. Isso no unicamente pelo efeito propriamente dito da droga, mas
pelos para-efeitos da droga. O sujeito se droga, no se cuida, est mais sujeito a
infeces, a desnutrio, etc., isso cria um crculo vicioso. Cria uma nova
realidade mdica. Mas basicamente as coisas no mudaram, o que mudou foi o
que eu te disse, com a introduo de drogas a possibilidade de novas doenas vem
acontecendo. Outra coisa que importante dizer que com o aumento da vida,
maior tempo de vida, a mdia de tempo de vida subiu muito, e com isso a medicina
est tendo que gastar muito com tratamentos para as doenas dos velhos. Os
cnceres, por exemplo, aparecem muito em funo da idade. As fraturas devido
idade. Isso onera muito a medicina, o custo da medicina. Ento, o fato de viver
mais significa ficar mais doente e gastar muito mais. Isso o que voc tem hoje em
relao ao tempo que eu iniciei a minha vida. (Dr. Luiz)
171
(acidentes,
traumas,
amputaes,
intoxicaes
agudas)
cederem
lugar
172
173
Essa
categoria
expressa
processo
histrico
de
isolamento
174
(...) fiquei 27 anos... Uma vez eu fazia a clnica, o atendimento do pessoal, para
evitar o absentismo... no para evitar o absentismo, mas evitava o absentismo. Por
qu? Porque eles no teriam que sair da empresa para procurar um mdico. E
nunca foi fcil encontrar uma consulta no dia, precisava sempre marcar.
Ento, a direo da empresa resolveu montar o ambulatrio. S que eu fui
ampliando o ambulatrio, tinha um espao para fisioterapia, para pequenas
cirurgias e at para internao. Para aqueles casos que a pessoa estava com uma
dor de cabea muito intensa e no queria dispensar... a pessoa, ir para casa e
podia ser uma coisa grave, ento ns tnhamos uma enfermaria com dois leitos e
eu tinha um corpo de enfermeiras que me auxiliavam inicialmente. Depois entrou
outro mdico. E posteriormente montei gabinetes dentrios, dois. Ento ns
dvamos uma assistncia ampla ao pessoal da empresa. E as pessoas que no
tinham um diagnstico imediato ns deixvamos na enfermaria em observao, at
175
176
177
acerca de suas condies de sofrimento, que agora passam a ser objeto exclusivo de
interveno por parte de especialistas.
O fantstico desenvolvimento cientfico-tecnolgico das cincias ditas naturais,
entre as quais se incluem as cincias biolgicas, que acompanham o desenvolvimento das
cincias em geral, diferentemente de propiciar um arrefecimento do processo de
medicalizao social, o intensifica, agora sob um manto mais tcnico. Esse processo pelo
qual a biomedicina estende seu territrio de ao sobre diferentes reas e aspectos da
socialidade, outrora fora do mbito de interveno da razo biomdica, passa a ganhar novo
impulso, por exemplo, com a era da medicina biomolecular e da gentica. A biomedicina
agora chamada a dar explicaes acerca de diferentes aspectos do comportamento
humano como os sentimentos e emoes humanas, os conflitos e diferenas
comportamentais entre os indivduos, as razes dos comportamentos considerados
desviantes, entre outros.
Ao contrrio do processo de medicalizao desenvolvido durante os sculos XVIII,
XIX e at meados do XX, que possua um carter ideolgico mais explcito devido ao
baixo poder de legitimidade social conquistado pela razo cientfica em suas primeiras
caminhadas e poucos xitos prticos no campo das cincias mdicas, o processo de
medicalizao na contemporaneidade ganha profundidade e legitimidade em graus jamais
vistos.
Nenhuma outra instituio, relativamente
cincia moderna,
goza, na
178
imensamente mais respeitadas do que aquelas advindas de outras instituies, sejam elas de
origem poltica, religiosa, artstico-cultural etc.
No pretendemos aqui proceder anlise do processo pelo qual a cincia moderna
consegue erigir-se ao nvel de instituio social com maior potencial legitimador na
sociedade contempornea, visto no ser este o objeto desse trabalho. Queremos, todavia,
ressaltar dois aspectos que contriburam para esse processo. O primeiro refere-se estreita
relao do nascimento e consolidao da cincia moderna com a consolidao das relaes
sociais capitalistas em oposio s relaes feudais decadentes (Lowy, 1987; Ayres, 2002).
O segundo aspecto refere-se ao xito prtico dos novos mtodos cientfico-tecnolgicos em
fazer avanar em grau jamais visto o desenvolvimento das foras produtivas do trabalho
nas
mais
diversas
reas
de
atuao
humanas,
incluindo
trabalho
de
179
sade (Ayres, 2001a; Zola, 2005; Tesser, 2006). Assim, concordamos com Nogueira (2003)
em sua caracterizao das novas formas que a medicalizao social adquire na
contemporaneidade como, por exemplo, a higiomania - extrapolando o universo dos
servios de sade e adentrando todos os interstcios sociais, inclusive transferindo para os
indivduos, atravs da desmonopolizao do conhecimento, o papel de controle e
disciplina sobre os riscos a que esto sujeitos seus corpos.
Pois bem, em tempos em que a biomedicina chamada a responder questes e
satisfazer necessidades de inmeras reas da vida social, os mdicos vem-se frente a novas
esferas de atuao, ou antigas esferas de atuao agora resignificadas.
Talvez a rea em que isso ganhe uma dimenso mais explcita seja a dos transtornos
mentais. Evidentemente no recente a atuao mdica, atravs da psiquiatria, no universo
da mente e do comportamento humanos. Porm, nas ltimas dcadas ampliaram-se
grandemente os limites para enquadramento dos indivduos entre os diversos grupos
classificados como anormais ou desviantes, ou seja, portadores de algum transtorno mental.
At meados do sculo XX a psiquiatria tendia a restringir sua atuao aos casos mais
clssicos, aos quadros ditos mais floridos como a esquizofrenia ou as depresses
maiores, por exemplo. Nas ltimas dcadas, os critrios para classificao dos indivduos
como transtornados mentais esto cada vez mais flexveis. Quadros outrora considerados
como dentro dos limites da normalidade so classificados hoje cada vez mais como
patolgicos. Os transtornos de humor, por exemplo, passam a incluir as depresses
menores, os episdios depressivos leves, entre outros. Quadros que eram entendidos como
variantes normais do comportamento humano, relacionados dinmica das diversas
formas e momentos no andar a vida, hoje passam a ser classificados como patolgicos
(Amarante, 2007). O transtorno afetivo bipolar, por exemplo, outrora com critrios bem
180
181
estudo, cerca de 45% da populao de So Paulo foi acometida por pelo menos um
episdio de transtorno mental, com indicao de tratamento, ao longo da vida. Segundo os
estudiosos esses nmeros so superiores aos encontrados em relao populao brasileira
em geral e a outros pases, sendo que a condio de megalpole tende a contribuir para a
existncia de maiores taxas.
Em que pese essa particularidade, no entanto, outros estudos tambm recentes
apontam que mais de um tero da populao mundial, e praticamente metade da populao
das megalpoles, j passa a ser includa entre aqueles desviantes dos parmetros
considerados normais no que se refere dimenso psquica (Andrade et al., 2006). A
Organizao Mundial de Sade2 j trabalha com a estimativa de que a depresso ser a
doena mais comum no planeta at o ano de 2030, superando inclusive as doenas
cardiovasculares e o cncer.
Esses dados, por si s, poderiam ser objeto de uma srie de reflexes como, por
exemplo, aquela acerca da legitimidade, mesmo tcnica (que dir filosfico-poltica), dos
critrios definidos pela biomedicina, que excluem parte to significativa da humanidade da
condio de normalidade. Metade por enquanto, cabe ressaltar, visto que diversos estudos
apontam para a tendncia ao aumento progressivo desses dados. Talvez em pouco tempo
no vejamos mais a idia da realizao contempornea do dilema exposto por Machado de
Assis em sua brilhante obra O Alienista3 como mero exerccio de fico. Outra discusso,
ainda, bastante interessante seria aquela acerca dos determinantes nas sociedades
Dados do relatrio do departamento de sade mental da OMS na primeira Cpula Global de Sade Mental,
realizada em Atenas, na Grcia, em 2009. Informaes obtidas na revista Mente e Crebro, de novembro de
2009.
3
Nessa obra o autor descreve ficcionalmente como a ampliao progressiva dos critrios de insanidade
rapidamente incorre em uma crise de superlotao dos hospcios e mesmo de legitimidade da psiquiatria em
definir o que seria normal e patolgico. (Machado de Assis, 1998)
182
contemporneas que fazem com que o sofrimento psquico atinja tal dimenso e
importncia. Apesar de muito interessantes tais temticas no se constituem, todavia, em
nosso objeto de estudo. O que nos cabe nesse momento analisar como tal demanda social
crescente posta para os servios de sade impactaro a prtica dos mdicos.
Como nossos entrevistados so mdicos mais antigos o tempo mdio de exerccio
da profisso de 39 anos e como esse processo de biomedicalizao aprofundou-se
sobremaneira nas duas ltimas dcadas, nos relatos transparecero aspectos bastante
interessantes desse movimento, assim como suas representaes acerca do mesmo.
183
Hoje, qualquer coisa... e ela vem pedir! Doutor, a minha amiga est tomando e
eu tambm queria tomar .
Agora antidepressivo na dismenorria, na tenso pr-menstrual, antidepressivo
no climatrio... E da de repente todo mundo acha... porque embasam, do
embasamento. Faz! . At que de repente vira de novo a moda. tudo assim.
Carro tambm, agora tudo espichado. Daqui a pouco muda de novo. Pode ver...
os modelos so todos cumpridinhos, fininhos. E da vem tudo cromado de novo. Em
1950 e pouco, se no me engano, era s cromo! Pra-choque... tudo era cromado.
Era tudo brilhando. E aquilo ficava velho, enferrujava... [Riso] Da [hoje] no tem
mais nada, tudo... pra-choque pintado. [Risos]. So esses modismos, n? (Dr.
Antnio)
(...) As pessoas tm que resolver tudo, pra incio de conversa. E a tem toda a
presso da mdia. No tem mil reportagens e filmes falando que o remdio faz
bem? Antidepressivo ento! uma coisa que eu discuto muito com os alunos; eles
ficam nos postos de PSF tambm, no ? No estgio. um tal de: Ai, fulano est
com depresso, doutora. No vai medicar? Ah, professora... / O que isso?!
Ela est triste / Ah, mas h mais de no sei quantas semanas . E desde
quando voc pode medir tristeza? Passou duas semanas, ento.... No existe
isso! Qual foi o impacto? Qual foi o grau? O que levou ela a ficar triste? Foi
porque quebrou a unha ou foi porque perdeu o filho? H gradaes, de tempos
diferentes. Ento tem muito isso, entendeu? Tudo pra medicar, pra medicar,
pra medicar. Depresso ento! At parece que antidepressivo, s, resolveria todos
os males do mundo, no ? Da eu ia tomar! [Risos]
(...) Indiscriminado de antidepressivo. Eu vejo porque eles vm com essa idia. Se
eles vm com essa idia, porque eles esto vendo. Usam demais antidepressivo.
Eu acho que tem a ver com isso: o paciente ouve falar, o mdico tambm, acha...
(...) Eu no estou dizendo que seja um horror, mas eu vejo muito isso: o pessoal
medicando muito, sem necessidade. Eu acho que tem a ver com formao, com
exemplo com presso de tudo, internet, a mdia... Voc v falando de
antidepressivo em reportagem, filme.
A internet muito boa, mas por outro lado o pessoal vai l, consulta e acredita em
tudo quanto boato. (Dra. Marina)
184
Inclua-se dentre essas diferentes formas de dependncia o caso do abuso dos medicamentos ansiolticos,
benzodiazepnicos etc. que tm seu consumo vastamente estimulado pela prtica mdica.
185
186
fazer uma especializao em ginecologia. Como que est l no HC, tal? . Ele
falou: Csar, voc me acompanha aqui desde do 2 ano! Voc vai fazer
residncia, voc vai perder tempo. Eu vou abrir concurso aqui para professor em
abril, maio do ano que vem e voc tem toda condio de fazer e passar . E foi
assim, interagindo, que foi indo. As oportunidades foram vindo.
(...) Naquela poca era bastante alcoolismo, da eram as esquizofrenias. Droga era
muito pouco. Droga, no mximo que a gente tinha era maconha, ento o principal
era o alcoolismo. Quer dizer, ento voc via que o tratamento... No adiantava s
o tratamento da pessoa, tinha que ser o tratamento que envolvesse toda a famlia.
A que estava o problema.
Esses problemas de drogas, lcool so problemas que requerem... Primeiro:
95% dos pacientes no so internados por eles quererem, eles j eram internados
porque estavam incomodando algum. Esse algum chamava a polcia e a polcia
levava l para internar. No era por opo dele. Ento quando no tem a opo
do paciente, no tem bom resultado nisso. Mudei de barco. (Dr. Armando)
(...) Aqui tem muito crack, igual So Paulo. Isso a gente v: paciente que bebe mas
usa remdio. Eu tenho uns conservados em lcool; fantstico, no sei como, at eu
espanto. Paciente que fuma maconha vai mais ou menos bem; at o que cheira
cocana vai mais ou menos bem, mas o crack um inferno! o pior! E difcil.
um vcio, uma doena. E para largar isso? No larga. muito difcil. Eu oriento,
o que que eu vou fazer? Eu no julgo, porque... como eu vou julgar? Ento eles
at me contam se usam, tudo, porque sabem que no vou voltar a pegar no p. Eu
digo: Olha, voc no vai fazer isso no porque feio ou bonito, porque faz
mal . E tenta, vai, procura tal servio, procura tal lugar. A gente procura
orientar, mas sabe que no vai. (Dra. Marina)
187
forma de
188
aqui, uma regulagem ali, da mesma forma estariam elas, em grande parte, procurando os
mdicos no cotidiano: um ajuste de medicao aqui, um check- up ali...
Seriam cada vez mais restritos os casos e as especialidades em que o mdico
praticaria um ato tcnico que fique caracterizado para o usurio como o de salvar uma
vida, ou algo prximo a isso. Com a srie de transformaes no mbito das necessidades
de sade grande parte do tempo dos mdicos passa a ser dedicado ao acompanhamento de
condies cronificadas, onde o risco vida no se apresenta to evidente, ou a condies
em que nem sequer existem patologias instaladas, como o caso dos procedimentos
preventivos. Mesmo as intervenes cirrgicas, outrora restritas condio de ltima
alternativa de salvao, hoje so realizadas, em sua maioria, em condies que
representam pouco ou nenhum risco vida; so, na maioria das vezes, intervenes com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas, de prevenir condies mais graves no
futuro, ou como conseqncia de processos crnico-degenerativos; isso quando no so
guiadas por objetivos menos clnicos, como o esttico, por exemplo. Cada vez mais as
indicaes de tratamento cirrgico deixam de ser absolutas e ganham carter relativo
em inmeras patologias. Presencia-se um processo interessante: realizar-se-ia nmero cada
vez maior de cirurgias e cada vez mais elas se tornariam menos salvadoras. Isso porque
com os avanos tcnicos e a diminuio dos riscos as intervenes cirrgicas tambm
passam a compor uma dinmica de conservao, de ajuste permanente de irregularidades,
ao contrrio de perodos histricos anteriores onde sua realizao constitua-se como um
ato extraordinrio. , entre outros fatores, devido a essa progressiva diminuio dos riscos,
por exemplo, que as intervenes cirrgicas podem passar a ser subordinadas to
hodiernamente s mais diversas demandas, no necessariamente relacionadas atenuao
de sofrimentos...
189
Tinha um cara l, que eu encontrei uma vez, e ele tentou mudar a minha regio
com a regio do interior que ele trabalhava. Eu disse: Por qu? / No tem mais
vescula para eu operar . Eu disse: Mas como? / Eu j operei todas! . Falou
srio, meu! [Risos] Eu falei... O qu? Histerectomia? , naquele tempo era a cu
aberto. Tirei todas . Limpou tudo e... Ele deve estar milionrio!
Ginecologia era cisto de ovrio. O maior vilo era o famoso cisto de ovrio; uma
parte s pra operar, e uma grande maioria para fazer laqueadura. Doutor, eu
acho que eu estou com um cisto de ovrio . Ela j vinha com a fala de mulher, pra
mulher, enrolando e a outra ia l...: Eu tenho isso e isso... Elas estavam certas,
doutor? porque hoje em dia laqueadura legal, no ? Quer dizer, tem 2 filhos
mesmo, mais de 25 anos, ento pode fazer. (Dr. Antnio)
190
comigo h 10... 15 anos atrs e que depois voltaram aqui, esto continuando.
Ento, isso sempre acontece na prtica diria.
E aqueles pacientes tambm que... sei l... voc acaba dando uma ateno to...
no digo especial, mas dentro daquilo que voc acha que o paciente merece, e eles
acabam se ligando a voc de uma forma tal que deus no cu e voc na terra. Eu
tive alguns pacientes nesse sentido. Teve uma senhora, inclusive, ela era da Caixa
Econmica e na poca no era por causa do convnio, mas... ela procurou um
colega que j conhecia para que fosse atendida por ele, em um final de dia, e eu
no me lembro assim se ele no quis atender ou pediu que ela me procurasse... sei
que ela ficou procurando por mim, me ligando... oh, estou em uma situao aqui
em casa, no estou conseguindo caminhar, estou com problema de dor nas pernas
e... , na poca ela tinha mais de 50 anos, talvez uma coisa assim... e eu
conversei com o mdico fulano de tal e ele pediu para que eu entrasse em contato
com voc... voc pode vir aqui me ver? , eu falei oh, normalmente eu no atendo
em casa, porque eu vou chegar na sua casa e eu vou fazer uma avaliao e vou
fazer o que? O ideal seria que a senhora viesse no hospital..., naquela poca eu
tinha o So Vicente de referncia ... no hospital So Vicente, eu saio do
consultrio e lhe vejo l , ah, mas eu no tenho condies, estou sozinha em
casa e no posso sair, no estou bem , a eu peguei e fui para a casa dela... ela
morava em um apartamento l no centro da cidade. A eu me identifiquei na
portaria, subi no prdio, fui at o apartamento dela. Quando vi ela deitada no sof
da sala, com as duas pernas roxas, pretas, sem pulso nenhum, esfriadas, palpei a
regio inguinal e no tinha pulso tambm nenhum, falei a senhora est em uma
condio de urgncia para um tratamento cirrgico. A senhora deve estar fazendo
uma trombose, e est sem circulao nas duas pernas, eu s posso dizer isso para
a senhora, e seu caso de urgncia. Eu tenho que levar a senhora j diretamente
para o hospital e fazer a cirurgia agora, imediatamente , ela ah, mas eu no
tenho condio , ento, eu fao o seguinte, eu estou indo para o hospital...
daqui a uma hora, uma hora e meia eu lhe aguardo que a senhora chegue l ...
isso j era quase nove da noite... e por coincidncia era dia 29 de fevereiro de
1984... ou 74?, no, 84, porque em 74 estava na faculdade ainda... 84. A, eu fui
para o So Vicente, avisei o anestesista, que estava de planto... e falou ento
daqui a pouco eu chego a , da preparei a sala. Daqui a pouco ela chegou no So
Vicente... a levei para o centro cirrgico. A ele fez uma avaliao e no tem
condio de fazer anestesia geral, ela tem cardiopatia, ela est com a presso mais
ou menos descontrolada , a eu falei ento voc faz uma sedao a s para dar
uma diminuda na ateno dela e eu fao uma explorao na regio inguinal com
anestesia local , e fiz e desobstrui. Ela estava apresentando uma trombose em
aorta terminal, sem perfuso nenhuma nas pernas. Da eu consegui desobstruir,
tanto que ela melhorou a perfuso na perna, quase que voltou o pulso nos ps... e
essa senhora ficou ligada de uma forma assim... to chegada a mim, que qualquer
problema de sade que ela tivesse, ela ligava pra mim.
Depois ela teve evoluo normal, tudo, apesar da idade, recuperou, no teve mais
problema nenhum relacionado a essa patologia arterial vascular inicial. Mas, por
exemplo, se ela estava com uma dor epigstrica, ou com uma disfuno
ginecolgica, qualquer que fosse, ela ligava para mim para saber o que ela faria.
O consultor mdico dela, quase... Zlia A., o nome dela, eu falava dona Zlia,
no posso orientar nisso a, eu podia fazer um tratamento na senhora, mas eu ia
estar fugindo de uma condio de um tratamento mais adequado. Eu sugiro que a
senhora procure, dentro da funcef, um mdico de tal e tal especialidade , ento,
eu vou consultar com o mdico , a ela ia. Mas mesmo assim depois da consulta
ela me ligava oh, doutor, o fulano de tal que eu consultei, ele me recomendou
esse tipo de tratamento, o que o senhor diz? Eu posso fazer? . Posso usar o
medicamento?, est certo desse jeito?
Ento, eu fiz a cirurgia no dia 29 de fevereiro de 84, e ns estamos em 2008... no
digo que ela tenha me procurado... talvez ela tenha falecido, porque faz tempo que
191
eu no tenho contato com ela... mas mesmo uns 10, 15 anos depois... quer dizer,
at por volta do ano 2000 a, e um pouquinho antes, ela ainda me procurava.
Assim, para dar alguma informao, para perguntar alguma coisa. Ento, essas
coisas foram acontecendo assim. Talvez esporadicamente, de uma maneira muito
pouco freqente, porque a minha clientela tambm no era muito grande. (Dr.
Vincius)
192
papel de centralidade no processo assistencial passa a ser incorrido menos aos seus agentes,
e mais aos instrumentos, o que expressa a reificao dos meios de trabalho. Esse processo
de descentramento dos sujeitos, como discutiremos frente, possui bases objetivas como,
por exemplo, a conformao do agir mdico por dinmicas cada vez mais rotinizadas e
mecnicas, em detrimento do agir mais reflexivo.
O segundo aspecto que merece ser ressaltado refere-se ao fato de que como as
intervenes mdicas, em razo do avano tcnico, tornam-se progressivamente mais
eficazes e diminuem os riscos de conseqncias valoradas como negativas pelos usurios,
condies que outrora representavam grande risco vida, atualmente de fato no o
constituem em to grande escala. Como h algumas dcadas atrs, por exemplo, os ndices
de mortalidade por apendicite ou meningite eram significativamente maiores as
intervenes mdicas que resultavam em sucesso teraputico em relao a essas
enfermidades, assim como seus agentes, eram mais valoradas como salvadoras.
Atualmente, ao contrrio, como os ndices de sucesso teraputico so significativamente
superiores aos de insucesso, os casos dos primeiros j so vistos como mais comuns ou
como o resultado esperado. Os insucessos, por sua vez, tendem progressivamente a ser
representados menos como conseqncia da gravidade das enfermidades do que como
ineficcia do mdico assistente.
Outro aspecto no desprezvel refere-se s conseqncias ao nvel das
representaes dos usurios do processo de ampliao da assistncia mdica individual ao
longo do sculo XX, principalmente em sua segunda metade. Como a acesso aos servios
mdicos individuais, principalmente por parte das classes populares, era espordico e, no
caso do Brasil, pode-se dizer at que raro, alm de realizado em grande parte por
instituies de carter filantrpico, isso colaborava para que esse momento e seu sujeito
193
fossem recobertos de certa aura, certo simbolismo prprio das situaes especiais.
Ademais, como para as classes populares tal acesso a esses servios eram bastante
dificultados, eles davam-se concretamente em situaes-limite onde muitas vezes o risco de
morte se colocava de forma mais explcita. Com a ampliao progressiva da assistncia, as
situaes em que se tornou possvel acessar tais servios ampliou-se tambm para
condies menos graves, colaborando para a diminuio da representao do mdico como
salvador. Alm disso, tal ampliao deu-se atravs das diversas formas de medicina
socializada que assalariaram o mdico e tambm colaboraram para a diminuio de seu
status de salvador.
Cabe ainda ressaltar o fato de que, em relao ao nmero total de mdicos atuantes,
um nmero mais restrito atualmente atende cotidianamente, ou mesmo esporadicamente,
condies consideradas salvadoras. Diferentemente do perodo pr-especializao da
prtica mdica, em que praticamente todos os mdicos se viam, com freqncia maior ou
menor, frente a condies que exigiam esse tipo de interveno, atualmente muitos
especialistas trabalham exclusivamente com um grupo de condies de adoecimento sem
implicaes como a existncia de altos ndices de mortalidade ou de episdios de
agravamento agudo. Vrias especialidades, inclusive, constituem-se ou se (re)constituem
voltadas majoritariamente assistncia dos portadores de condies crnicas de
adoecimento.
Ento vamos ver. Consultrio? Olha, eu nem me lembro mais. O meu filho nasceu
em 87, ento eu voltei a fazer consultrio acho que l por 93, por a. No lembro.
Realmente tem que procurar nos escaninhos, mas depois eu procuro. Eu tenho ali
o alvar e a data vai ser de quando eu comecei.
Voltei para o consultrio por qu? Porque a a AIDS comeou a propiciar que o
Infectologista tivesse consultrio; porque em consultrio de infectologista, vamos
dizer, eu atendo um ou outro paciente que eu oriento sfilis, herpes, toxoplasmose,
no sei o que. Mas infecto nunca foi de ter muito consultrio. Ambulatrio nosso
no hospital era acompanhar osteomielite que teve alta e as verminoses que o
194
195
voc poder fazer nada. Morrer, tudo bem, mas no poder fazer nada que duro.
Felizmente ningum morre mais. (Dra. Marina)
Um ltimo aspecto que merece ainda ser citado, mesmo que de forma pontual visto
que ser objeto de maior discusso por ns em outro momento desse trabalho. Estamos nos
referindo ao maior acesso, atravs de diferentes formas, das pessoas leigas a informaes
de carter tcnico outrora restritas ao profissional mdico (Freidson, 1986; Mechanic,
2005). Isso colabora para que condies que anteriormente eram significadas como
salvadoras, ou extraordinrias, hoje tendam a serem vistas como menos complexas, mais
rotineiras, em sntese: menos salvadoras e mais tcnicas.
Esse complexo processo composto por diversos aspectos diferentes, associados e,
por vezes, contraditrios, que procuramos sucintamente relatar seria mais um dos
componentes que colaboram para a transformao do status social e da valorao do
mdico pelos usurios dos servios de sade na contemporaneidade em relao ao perodo
histrico anterior, da medicina liberal. So tempos, para o mdico, da transformao do
status de salvador de vidas, de heri, de semi-deus para o de tcnico operador da
tecnologia, o de mecnico de corpos. So dois movimentos simultneos, portanto, que
ocorrem: por um lado diminuem quantitativamente as intervenes significadas pelos
usurios como salvadoras ou hericas; e, por outro lado, quando elas ocorrem, seus
protagonistas principais os salvadores tendem a ser vistos na tecnologia e no no
mdico.
Mas e os mdicos? Como esses profissionais significam/representam seu trabalho
sob novas condies epidemiolgicas e assistenciais caracterizadas, por exemplo, pela
predominncia de prticas clnicas preventivas e ou relativas a condies crnicas de
sofrimento?
196
Na vascular o que sempre me atraiu, desde logo que terminei a residncia e fiz 10
anos de planto l no Cajur, e agora 10 anos, quase 11 que eu estou no
Trabalhador, o trauma vascular. Acho que eu j comentei isso com voc.
Porque de verdade assim... eu agora ultimamente tenho pouco paciente assim...
Tem uns aqui que estou s conduzindo clinicamente, porque no vejo nenhuma
perspectiva de necessidade ou de condio de lev-los a cirurgia, como tentativa
de melhora, em termos de doena degenerativa, que realmente bastante ruim a
perspectiva. Tem uma senhora, D.Rosa, ela tem 87 anos de idade, ela tem uma
ocluso total na aorta abdominal e das duas ilacas. Faz trs anos que estou
tratando dela sem fazer cirurgia nenhuma. s vezes ela vem aqui dizendo que a
perna est queimando muito, que o p est queimando muito... At a filha bem
impaciente com a me mesmo , a senhora fica se queixando de um monte de
dor, a gente chega aqui e o mdico fala que est tudo bem , mas lgico que est
bem. Eu ponho o doppler no p dela, est com pulso pedioso tibial posterior
monofsico... tudo... mas est mantendo. Ela est h 3... 4 anos fazendo tratamento
s com suportivo, com hemorreolgico e nada mais... Eu tenho o eco doppler dela,
tem uma ocluso da aorta abdominal... total... mais para baixo no tem nada... a
vou levar uma senhora dessas para uma laparotomia, fazer um enxerto em cima da
venal e puxar dois canos para irrigar a perna dela? Eu comecei a tratar dela com
83, agora est com 87... vem andando, tudo a... Rosa C. da Silva, deixa eu pegar...
eu tenho o doppler dela aqui...
Esse negro a a ocluso... a tem a aorta abdominal, as duas ilacas, e do outro
lado tem da virilha para baixo, nas duas pernas. Olha, ela est com 83 anos agora,
comecei a tratar dela com 80 anos. Eu vou indicar cirurgia numa situao dessas?
Ento, eu sempre pensei, desde que comecei a lidar com trauma vascular, o
paciente de trauma aquele um que at a hora que ele sofreu o acidente ele era
um paciente hgido, independente da faixa de idade, que a grande maioria dos 20
aos 40, e voc tendo necessidade de atuar, tudo que voc fizer vai conseguir
resolver naquela frao de tempo onde teve a leso. E o paciente degenerativo,
infelizmente, tem a doena a evoluir.
Oh, mesmo com a ocluso l, aqui na extremidade, fora um segmentar na tibial
posterior esquerda e parcial na direita, ela tem as artrias ntegras. Agora, vou
levar uma senhora dessas... puxar um enxerto aorto-bifemoral aqui? Com essa
irregularidade ali, com a possibilidade de que um enxerto no venha a se manter
prvio e com uma morbidade extremamente elevada? Uma paciente que faz 3 anos
que estou conduzindo clinicamente? E ela no tem sinal nenhum de alterao de
fneros ali, tudo normal. Tem at bastante varicose, varizes, mas eu no vou...
Ento, essa situao assim, o que me agrada realmente na vascular arterial o
trauma vascular. O venoso s vezes um pouco chato, mas a gente tem que
encarar tambm.
197
198
Nada mais oposto idia dos grandes feitos, dos difceis diagnsticos, das
intervenes salvadoras do que a assistncia mdica a condies de rotina. Essas
passam a ser associadas idia de pouca exigncia reflexiva por parte do mdico e onde
tende a predominar uma dinmica significada como repetitiva e montona.
Na impossibilidade concreta de uma prtica cotidiana centrada no no cotidiano,
nos grandes feitos, os mdicos buscam e encontram muitas vezes parte da satisfao
perdida em pequenos feitos, desde que inclusos em uma dinmica de alternncia clnica.
Ou seja, dado que o raciocnio biomdico discrimina os casos a partir da homogeneizante
nosologia clnica, em geral todos os casos de diabetes so iguais, exigindo atuaes
praticamente iguais por parte dos agentes. Em que pese a mxima clnica cada caso um
199
caso, o que parece na prtica que cada vez menos o critrio para discriminao entre os
casos, por parte dos mdicos, o paciente-singular. Se assim fosse no haveria a associao
muitas vezes automtica da ateno a condies anatomofisiolgicas semelhantes com a
idia de repetio e monotonia.
(...) A minha unidade bsica l uma unidade bsica localizada num conjunto
habitacional. Quer dizer, uma classe mdia baixa, ento voc no tem tantos
problemas no pr-natal. O pr-natal l normal, por isso que eu j fao o prnatal na segunda-feira, porque fica montono e para no ficar montono todo o
dia. Ah, teve uma coisa l. / T tudo bem? / T tudo beleza, no tem problema
nenhum . L, de vez em quando, se encontrar uma alterao: Ah, precisamos
encaminhar por isso . Mas so pacientes que tem 87% de assiduidade, no um
problema...
(...) por isso que eu converso com os alunos l. Na Ginecologia, lgico, a gente
sabe quais so os motivos de consulta ginecolgica, mas eu nunca sei o que vem na
prxima consulta ginecolgica. Na Obstetrcia no. Na Obstetrcia a mesma
coisa, no muda. tudo aquilo ali. tudo normal. Ningum tem queixa, ningum
tem nada, O mximo que tem l a paciente que engordou 4 quilos no ms e quer
dizer que no comeu, e a voc: Ah, no comeu? Eu no estou entendendo... .
Quer dizer, a negao. Mas na Ginecologia voc no sabe o que a prxima
consulta.
(...) L na minha unidade eu tenho uma paciente, a dona Ins, que uma paciente
que a cada 15, 20 dias, est l e com uma queixa diferente. E o pior da paciente
que quando voc vai ver, sempre tem alguma coisa. E a a gente descobriu, depois
de tanto ela insistir para fazer isso e aquilo, descobrimos Sndrome de Job nela.
(Dr. Armando)
200
caso, mas a mesma doena. O que temos aqui expresso da reduo do raciocnio
clnico a sua dimenso estritamente anatomofisiolgica.
Por outro lado, dado o aprofundamento progressivo do carter tcnico-cientfico
padronizante da medicina a idia de resoluo tambm se consolida muito relacionada de
correta aplicao da tcnica. O movimento que ao nvel das representaes dos usurios
expressa-se na transio do mdico salvador para o reparador permanente, ao nvel das
representaes dos profissionais evidencia-se na transformao do trabalho mdico outrora
guiado por uma tica da salvao para o trabalho atualmente guiado por aquilo que
Schraiber (2008) qualificou como uma tica pautada no virtuosismo tcnico. Essas
resolues obtidas atravs do agir mais padronizado tambm podem em algumas situaes,
se constiturem como fontes de realizao pessoal/profissional quando propiciam, por
exemplo, o alcance de feitos que, de outra forma, exigiriam alto grau de dificuldade e
desgaste sem tantas garantias de sucesso. Assim, a correta aplicao tcnica da rotina ou
protocolo, propiciando, por exemplo, salvar rapidamente um caso agudo, sem a angstia
e as vicissitudes prprias do agir mais reflexivo, mais artesanal, constituem-se tambm, por
vezes, como fontes de realizao.
201
202
Hoje em dia bem menos. Graas a Deus, hoje em dia s internam e s morrem os
pacientes que no tratam direito, seja porque no tratam direito, seja... um pecado
que so aqueles que ainda sobrevivem, daquele tempo que o tratamento era...
hoje a gente olha para trs e diz que errado, mas na poca era o certo, era o que
tinha. Foram criando resistncia, mas esses so poucos.
Ento, realmente, a grande maioria dos pacientes que internam e morrem so
aqueles que no tratam direito, de jeito nenhum; no conseguem ter adeso ao
tratamento porque no fundo no conseguem aceitar que tem HIV. Como que vo
aceitar o remdio? A gente v isso: paciente que no tolera remdio nenhum. No
tolera o HIV na verdade, porque impossvel voc no tolerar remdio nenhum,
no ?
(...) A gente estava falando da adeso. Isso realmente a grande dificuldade.
Houve uma poca em que a gente podia at interromper. O paciente est bem,
comeou a tratar, no sei o que, vamos interromper . Mas os ltimos trabalhos
mostraram que no, que voc no deve interromper porque h um risco maior de
AIDS ou morte. Claro que na aids... o que bom de trabalhar com AIDS que
muito estudado e muito dinmico. Ento apesar de em certos momentos voc ter
que se desdizer, o paciente entende. Voc explica para ele: Olha, AIDS assim,
assim e assado . Eu explico o que pode mudar. Agora abriu-se essa perspectiva:
vamos fazer isso, vamos fazer aquilo. Mas por enquanto no pode parar. Pode ser
que depois.... Ento eu digo para eles que o tratamento para sempre, por
enquanto. Tem essa... E a claro que a gente vai ter dificuldades. Eles dizem: Ah,
eu no agento mais tomar . Tm outros que dizem: Eu no tomo final de
semana . A gente tem que procurar orientar bem e dizer: Olha, no existe final
de semana e feriado, no interessa se bebeu e no interessa se est gripado. Tem
que tomar o remdio . E eu procuro deixar muito vontade em termos de efeitos
colaterais, mas mesmo assim tem paciente que faz de conta que no ouviu, que
aquela histria de no aceitar.
Ento se eu comeo um tratamento ou troco a medicao, eu digo: Voc vai
voltar daqui a um ms, s que se der algum problema, venha, porque ningum
doido de ficar tomando um remdio que faz mal, at completar um ms; seja l ou
seja aqui, no interessa. Pode vir e falar. uma reao adversa . Mas a pessoa
s vezes cansa de tomar o remdio. muito complicado. Isso que eu te falei:
grosso modo, eles vm a cada 4 meses, mas tem paciente que eu mando vir todo o
ms, porque seno... sabe? Voc precisa dar aquele reforo pelo menos durante
um tempo. a grande complicao.
E explicar para eles. A gente procura explicar que no , vamos dizer... A
hipertenso, por exemplo, o cara pra de tomar o remdio, mas depois volta. Eu
digo: Voc pode ter at um derrame, mas voc volta a tomar o remdio, a
presso normaliza. Agora, o HIV um ser vivo. Ele cria resistncia e acabou!
Ento voc no pode brincar com HIV, no sei o que . Mas, infelizmente, tem
alguns que s aprendem quando fazem uma infeco oportunista. Faz uma
infeco oportunista e a comea a tomar o remdio; e tm outros que nem assim.
o problema da adeso, que o grande problema de toda doena crnica.
(...) Mas eu acho que basicamente voc procurar entender e estar disposio
do paciente. Dizer: Olha, qualquer coisa venha falar comigo . Encaminhar para
grupo, ou o que seja, porque no fcil voc tomar remdio a vida inteira. Agora,
eu acho que a pessoa tem que ser um pouco pragmtica na vida. Eu sou um pouco
pragmtica, sabe, e eu digo para eles: Voc pode vir aqui consultar s para
consultar, se quiser, mas voc tem que tomar o remdio . Concordo que um saco
tomar remdio todo santo dia, mas tem que tomar! Qual a opo? Eles
203
Por toda essa complexidade operatria que encerra, o cuidado em relao aos
usurios em condies crnicas de sofrimento exige certas condies de exerccio da
prtica que esto cada vez menos disponveis para os mdicos, visto que se chocam com as
tendncias contemporneas de socializao do trabalho mdico sob as diretrizes de gesto
produtiva institucional. A organizao crescente dos processos assistenciais em sade sob
a dinmica empresarial, seja na rea privada ou pblica, tendem a restringir
progressivamente o tempo de contato entre profissional e usurio, entendendo-o cada vez
mais como poro improdutivo a ser superado pela organizao produtiva pautada na
assistncia sob a forma de atos-procedimentos (Campos, 1992; Merhy, 2000).
Esse contexto colabora para esvaziar o espao do cuidado contnuo de talvez sua
principal caracterstica operatria, qual seja: o tempo e o grau de autonomia tcnica
necessrios para a compatibilizao entre os objetivos/diretrizes da biomedicina e os
limites postos pela realidade concreta de cada caso clnico. Desse modo, transfere-se para
esse espao a dinmica prpria dos atendimentos de casos agudos, tpicas de prontoatendimentos, conhecidos pejorativamente como consultao, em funo de sua
centralidade operatria no modelo de queixa-conduta (Mendes-Gonalves, 1994).
Esse processo parece colaborar sobremaneira para o aumento da frustrao e
insatisfao dos profissionais com o pouco xito tcnico possvel de ser obtido em tais
condies.
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Chega l est com alterao endometrial, est com tumor de ovrio. Ento voc
tomou uma atitude, fez uma boa conduta e voc resolveu o problema. Voc vai
resolver o problema da paciente mais facilmente.
Ento o que d satisfao voc resolver o problema do seu paciente, seja ele o
diagnstico de um cncer ou uma coisa meio fajuta. Mas a conduta que voc
tomou ajudou aquela pessoa. Isso que o satisfatrio. A resoluo. (Dr.
Armando)
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(...) Ento, onde voc v um pessoal bem, tendo vida normal, entendendo a
importncia de tomar o remdio, porque chato voc tomar remdio todo dia.
Como eu tomo remdio todo dia eu sei muito bem que chato. Tem dia que voc...
o que eu estou fazendo aqui? . Ento voc tem que se convencer. Ento, esse
trabalho de convencimento... isso da foi o que sempre me deu maior satisfao,
que a pessoa conseguisse entender e que assumisse ela mesma o tratamento. Isso
vale para toda doena crnica, hipertenso, diabete... ento sempre essa
preocupao, porque se ele no entender, no tem jeito. Quer dizer... ou ele
entende para ele assumir ou vai ter problema mesmo. Ento, trabalhei muito com
diabete, hipertensos e depois com HIV, ento essa foi sempre a coisa que me deu
mais satisfao, fazer esse trabalho. Que ele entenda e que ele possa assumir a
situao. Ento quando voc v um resultado que o pessoal fala... tinha muito
assim: medicamentos que o pessoal j falava no, no uso mais , que no HIV a
durabilidade do remdio ela est tambm ligada barreira gentica que ele tem.
Se voc tiver uma mutao do vrus, ele no vai funcionar mais. (...) outros que
precisam de um pouquinho mais... precisam de 10 mutaes para ele perder o
remdio.
Ento, eu tenho pacientes que tomam o remdio, esses de barreira gentica baixa...
esto h cinco, seis, sete anos... em mdia eles falam em cinco anos a durao de
cada esquema. Tm pacientes que esto tomando o remdio h 7 anos,
completando 8 anos com o mesmo remdio, e no um nmero pequeno. Isso
uma coisa tambm que mostra que o seu trabalho deu resultado. Ele se convenceu,
entendeu, se convenceu da importncia de tomar o remdio direitinho, de ter
adeso. E a mesma coisa com diabete. Ter 50% dos pacientes que no tomam
remdio e tem o seu diabete controlado... isso um resultado excelente. Voc v
hoje, na maioria dos casos, voc tem mais de 90% dos pacientes que toma
remdio.
(...) quando eu voltei em 88, que fui atender de novo, ainda tinha isso. (...) S para
voc ter uma noo, eu tinha mais ou menos entre 80 e 100 diabticos. Tomavam
insulina, um, que era um diabtico magro. 50% dos meus diabticos no tomavam
medicamento, s controlavam com dieta e exerccio. E o mximo de comprimidos...
ns tnhamos daonil, glibenclamida e clorpropramida. No tinha nenhum paciente
que tomasse mais de uma glibenclamida por dia. E clorpropramida tinha um que
tomava dois, que a base era um comprimido e voc controlava. Tinha reunio todo
ms, com todos eles, ento tinha treinamento com eles, treinamento de dieta, ento
se organizavam. Voc falava oh, voc vai pegar um copinho de tantas gramas de
arroz, vai cozinhar o arroz e vai trazer aqui outro trazia feijo, batata, e voc ia
l ensinar como voc conta as calorias para fazer dieta.
Hipertenso tinha um grupo que no tomava remdios. A eu volto... fiquei at 91,
a eu volto em 96 para o Cajur. Da j no chegava a 20% os pacientes que no
tomavam remdio. L eram entre 80 e 100, ainda tinha 6, 7 que tomavam insulina.
E dois Daonil... Da em 2000 eu chego no So Paulo, l no Uberaba, na minha
rea 120 diabticos. No tomavam remdio? Um. Que tinham comeado o
tratamento sem tomar remdio, trs. De cara comeavam a tomar remdio. Tinha
mais de 30 pacientes que tomavam insulina. Um comprimido de glibenclamida?
Eram dois, trs, quatro, mais metformina... uma medicalizao... um troo brutal,
brutal. A dieta... nenhuma importncia.
Ento, voc imagine, o pessoal da periferia tomando insulina, sem ter condies de
fazer controle, o que tinha de hipoglicemia volta e meia l...
(...) Ento, acho que isso da, esse negcio de voc conseguir que o cara assuma a
prpria doena, a coisa que me d mais prazer. Quando tem esse resultado, eu
acho que isso que o fundamental. Que ele pode se controlar. A minha experincia
como internista foi muito curta... os pacientes que voc pega no hospital voc trata
e resolve o problema dele, t? Na clnica geral, realmente voc ter resultado,
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interdependentes. Em sntese: espao de prxis, mesmo quando ainda tem como referencial
para interveno a quase restrio ao xito tcnico.
Eu acho que tem que explicar bem o porqu que no pode parar. Eu acho que tem
que tentar... A nica maneira voc fazer com que o paciente entenda porque ele
no pode parar de tomar remdio, porque ele tem que tomar.
E uma coisa que eu aprendi tambm ser tolerante com o incio do tratamento. Eu
era muito incisiva. No, voc tem que tratar! / Ah, eu no quero tratar. / Ah,
ento tchau . No. Tem que tratar. H anos j isso. Eu mudei. Eu acho que a
pessoa tem que estar pronta para tratar, ento eu sou tolerante, eu procuro deixar
a pessoa chegar no seu tempo e alguns eu at fao profilaxia para infeco
oportunista enquanto resolve se trata ou no.
E a gente encaminha: Vai num grupo teraputico. Vai num grupo de portadores
de HIV conversar, [trecho inaudvel] . O que tem de paciente, de pessoas, de
grupos, dessas ONGs pessoas assim, ativistas que morreram de AIDS porque
no tomavam remdio, voc no acredita! Ai meu Deus, era um terror!
(...) Eu s era mais rigorosa, mais chata no indicar tratamento. Tem que tomar
tal remdio. Tem que tomar no sei o que . E aquilo talvez... porque um Infecto,
no ? E Infectologista no fica perguntando muito: Voc quer tratar da sua
meningite? Voc quer tomar remdio para o seu ttano?. Voc faz. Vamos
tratar e vamos fazer tal, tal, tal .
E no incio mesmo do HIV, se o paciente virava pra mim e dizia: Eu no quero
tratar . Eu dizia: Ento sinto muito. Voc vai acompanhar com outro mdico,
com um clnico, com um... . Cansei de encaminhar para o homeopata que tem l
no ambulatrio. Eu digo: Olha, Hugo, agora com voc! Nunca toma remdio,
fica... .
E depois eu aprendi que no. Ento o paciente... vivncia, no ? O paciente:
Eu no quero tomar, no sei o que . Eu digo: Est bom. Vamos ento at onde
der . (Dra. Marina)
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anteriores, os casos clnicos que atende so determinados pela mesma ordem de relaes
sociais determinantes dos casos atendidos pontualmente no pronto-socorro. Embora os
determinantes sociais apresentem-se tanto nas condies de sofrimento atendidas como
agudas quanto naquelas atendidas sob circunstncias mais cronificadas, no ser em
mesmo grau, quantitativo e qualitativo, o impacto de tal ordem de determinaes sobre o
agir mdico. Para o mdico assistente no pronto-atendimento, provavelmente ser
indiferente, em relao sua conduta, se a fratura ocorreu em funo de uma agresso
violenta ou em funo de uma queda de bicicleta...
Em parte tal diferena deve-se ao arranjo organizacional dos diferentes servios de
sade. Como os servios de pronto-atendimento no so prprios de acompanhamentos
mais continuados, fica impossibilitado o seguimento de condies mais crnicas por estes
profissionais. Geralmente, no entanto, esses servios possuem mecanismos de vinculao
com outras formas de assistncia s quais os profissionais poderiam recorrer para ajudarem
os usurios-pacientes a terem acesso a essa forma de cuidado mais contnuo.
O que parece ser mais determinante nesse processo de no disponibilizao do
cuidado, entretanto, parece ser o fato de que os mdicos no consideram como parte dos
objetivos de sua atividade a abordagem desses outros aspectos, ditos sociais. Voltaremos a
esse ponto de forma detalhada mais a frente.
Fato que o cuidado mdico aos portadores de enfermidades crnicas, ou aos
pacientes-usurios que necessitem de acompanhamento contnuo, parece ser o espao onde
o social irrompe mais fortemente no somente como determinante do sofrimento, mas
tambm da prtica. E isso, importante ressaltar, parece dever-se menos vontade dos
mdicos do que a aspectos tcnico-operatrios prprios do momento clnico. Aqui j no se
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apresenta como suficiente para o alcance do xito tcnico, que predominantemente serve de
guia prtica, engessar o membro fraturado e dar alta ao seu dono, por exemplo.
Veja, eu tenho uma experincia mais ou menos boa nisso em relao a dor plvica.
A dor plvica uma coisa que mais ou menos rotineira no consultrio de
ginecologia, ento... E com o aluno, quando a gente conversa em aula, eu digo:
O essencial voc diferenciar a dor plvica orgnica da dor plvica
psicossomtica . Isso o mais difcil. E a partir do momento que voc diferencia
uma da outra, a se tem uma dor orgnica, voc vai... Da, baseado numa anatomia
topogrfica voc vai achar facilmente a causa da dor plvica. Mas o problema a
dor psicossomtica. Ela est somatizando toda a... ela est carregando para o teu
consultrio toda uma angstia, toda uma situao de vida e quer que voc resolva.
Ento, a partir do momento que voc faz o diagnstico de uma dor psicossomtica
e tenta explicar para a paciente, nos termos que ela entende, que aquela dor
essa, lgico que no momento inicial, ela: No, o senhor est mentindo. O
senhor est me enganando. O meu problema no esse . Mas 90%, depois de 2
meses, volta: Porque o senhor foi o nico que falou a verdade . e a verdade que
ela sabia desde o comeo. Ela sabia que era esse o problema, n? Voc tornou
aquilo uma... Voc conscientizou para a paciente aquela situao, e a partir da
fica fcil resolver. Fcil, entre aspas. Fcil se ela quiser tomar atitude para
resolver aquilo, mas a maioria no quer tomar atitude por fatores... a maioria
relacionado com o relacionamento dela com o parceiro, tal. Ento dificilmente vai
ter soluo. Mas ela sabe que voc sabe que ela tem isso da. [Risos] Aquele
mdico sabe que o meu caso isso a. Eu no posso atuar sob ele, eu no posso
manipular ele. No tem condio de manipular ele .
Tentar jogar. Ele vai tentar conduzir. Ele est negando uma situao.
Inconscientemente ele est achando outras explicaes para isso da. A partir do
momento que voc quebra isso: pa! Esse cara me pegou! Esse cara sabe o que
eu tenho . E o teu relacionamento passa a ser o relacionamento perfeito mdicopaciente. Ela vai l para se aconselhar do que pode fazer, ttt. No vai ficar
mais fazendo exames, tomando remdio para tudo isso, porque no adianta nada.
E alguns resolvem e outros no resolvem. Da so outros quinhentos.
E como tem! Putz! Isso a... Em ginecologia isso a uma coisa importante, porque
toda a situao de vida, situao estressante acaba influenciando l, a nvel
cortical, a nvel cerebral e a nvel hipotalmico, e isso vai causar alteraes l,
liberao de endorfinas, de substncias opiides e que vai acabando interferindo
no eixo dela. Da vai ser uma baguna.
Ento esse entendimento tem que ter. Por isso que eu digo assim. Aquela minha
vivncia na... eu trago muito disso da vivncia que eu tive l naquele meu estgio
de psiquiatria. Isso me ajudou muito. Aquilo ali, de ter feito psiquiatria, me ajudou
muito no dia-a-dia; saber diferenciar uma coisa da outra a gente aprende. Isso
a... Passou a ser intuitiva essa diferenciao.
(...) E como ele no foi treinado para isso da, ento esse tipo de paciente, entre
aspas a gente chama de psica ou tigre. Por qu? Porque essa paciente est
jogando para ele que vai morrer e ele no sabe daquilo, n? Ento ele que passa a
agredir ela. No a paciente que agride, ele que passa a agredi-la, porque ele
no sabe se comportar diante daquela situao. Ele no foi treinado para ver
aquele tipo de situao. Da formao. No viu a paciente como um todo, ele v a
paciente como um rgo. Ento o meu rgo aqui o corao s o corao. O
meu rgo aqui o tero ento s o tero dela . Ele no est vendo a paciente
na sua integralidade, tanto fsica, emocional. Isso eu falei. Espiritual, muitas vezes.
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foram poucos os casos que eu recebi, que o cara descobriu no internamento, ficou
internado, fizeram o diagnstico e o cara nem falou... nem explicou para ele o que
tinha. S mandou ir l na infecto. (Dr. Marcos)
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importante pelo qual tem passado o trabalho mdico na atualidade, qual seja: o movimento
de estranhamento dos mdicos em relao aos determinantes psicossociais do adoecimento.
O interessante perceber que tal processo se desenvolve justamente em um perodo
histrico em que diversos estudos demonstram que as demandas relacionadas a sofrimentos
e queixas de origem mais psquica, e menos orgnica, torna-se uma das principais, seno a
principal, causa de procura por servios de sade no Brasil e no mundo (Who, 2001;
Lacerda, Valla, 2004)
Uma importante contribuio de Foucault (1984, 1994) para o campo do estudo da
medicina e das prticas de sade foi o resgate da idia da medicina de base clnica,
individual, como tambm uma medicina social. Dizemos tambm porque h outras
apresentaes das prticas de sade, hegemonizadas antigamente sob os auspcios da
medicina, que j possuam seu carter social mais facilmente discernvel. Estamos nos
referindo s intervenes de carter mais coletivo, como a polcia mdica alem e a
medicina social francesa, por exemplo, antecedentes das vrias formas de higienismos e
sanitarismos que as seguiram. O que o pensador francs fez foi demonstrar o quanto a
interveno mdica sobre os corpos privados dos indivduos respondia tambm a
determinantes sociais vrios relacionados aos mecanismos e estratgias de poder e
reproduo prprios da socialidade existente. Essa contribuio foi to importante que se
tornou referncia central para boa parte dos autores da medicina social latino-americana e
brasileira a partir da dcada de 1970, movimento que depois desaguaria contribuindo para a
constituio do campo da sade coletiva no Brasil (Donnangelo, 1976; Mendes-Gonalves,
1979; Costa, 1979; Schraiber, 1989; Arouca, 2003).
Uma das dimenses sob a qual se constitui esse carter social da medicina privada
refere-se construo da clnica moderna como tecnologia estruturante da prtica mdica.
218
Aqui importante ressaltar alm do aspecto mais cientfico da clnica sua definio a
partir dos pressupostos cientficos da anatomopatologia sua dimenso tecnolgicooperatria. A clnica configura-se essencialmente como saber operante atravs do qual o
mdico aborda o sofrimento socialmente determinado trazido pelo doente e o traduz para o
mundo compreendido como neutro e cientfico da nosologia mdica, o que significa
dizer que o mdico busca localizar o sofrimento na forma de irregularidades
anatomofisiolgicas tendo como guia a clnica (Mendes-Gonalves, 1979, 1994). O doente
trar ao mdico seu sofrimento da forma como lhe aflige e da forma como o sente. Caber
ao mdico apreend-lo, dissec-lo, classific-lo a fim de projetar a teraputica. Por isso se
dir que so diferentes a doena do doente e a doena do mdico.
Essa perspiccia em apreender o sofrimento do paciente, atravs da propedutica, o
mdico moderno herdar somente em parte da medicina grega e do fsico medieval, dado o
rearranjo da antiga semiologia de base observadora-expectante para a semiologia moderna
na forma de inqurito-interveno (Nogueira, 1977; Mendes-Gonalves, 1979; Foucault,
1984).
Portanto, desde sua constituio a medicina moderna tem dentre suas atribuies a
abordagem do doente tal como esse lhe surge frente. Como sabemos, assim como os
fsicos advindos da idade mdia, os mdicos modernos que se conformam sob o
capitalismo at meados do sculo XX possuem como seu objeto de interveno o corpo
orgnico em suas mais diversas interaes. Embora a psiquiatria, por exemplo, aproprie-se
progressivamente do aspecto mental do adoecimento, ela o faz inicialmente, como vimos,
naqueles casos mais clssicos, mais graves. O mdico-arteso ainda possua como sua
prerrogativa a interveno sobre os demais aspectos psicossociais do adoecimento, visto
que seu lcus de atuao inclua praticamente todas as queixas e necessidades trazidas
219
Eu vejo que eles no esto lidando com isso. Essa que a tristeza porque qualquer
doena, vamos dizer, doena diagnosticada como doena, hoje em dia uma
alterao do comportamento j uma doena social, uma doena, produz uma
doena. Tanto os estados de stress, dependendo das condies de vida pode gerar
doena. Pode gerar doena sria. Hipertenso, por exemplo. muito comum voc
ver crises hipertensivas em funo do estado estressante das condies que o
indivduo tem, que ele vive. Pode ser um stress crnico, permanente, que as
condies no mudam, ou um stress agudo, mas o stress, ou seja, as condies
psicolgicas da vida do indivduo, podem gerar doena, sim. E muitas das vezes
voc no diagnostica uma doena, voc diagnostica o estado emocional que simula
uma doena. Simula sintomas de doena. Fraqueza, indisposio, desateno, at
chegar incapacidade laborativa. Um estado emocional agudo ou crnico que
leva at a um estado de incapacidade para cuidar da vida como um todo. E voc
analisa a anatomia do cidado e ele est bem, no existe uma doena. Mas ns
no somos um ser puramente anatmico. Ns temos uma coisa chamada
pensamento, que o dono das nossas emoes e isso gera conflito emocional, que
pode simular a doena, pode agravar a doena. Pode produzir ou agravar a
doena. Agora, toda doena gera um estado psicolgico alterado, sim. Toda
doena. Ento a que o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e curar a
doena, mas para a cura da doena ele tem que intervir tambm no estado
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emocional que ela gera. Para isso precisa tempo e conhecimento e vontade de
saber, atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao
mdico paciente teria que ser bem diferente.
E se o profissional v que ele no pode sozinho fazer tudo, ele pega o auxlio de
outros profissionais para a cura, mas tem que ver o indivduo como um todo. E no
como uma parte. A comeam as dificuldades. Dificuldades do prprio indivduo,
do mdico entender isso. Porque no pode se contentar em dizer no, voc est
com a doena tal, eu vou operar voc, e est pronta a minha parte... at logo -, no
assim. O prprio nascer hoje em dia um problema. O mdico por falta de
tempo, de ter que esperar um parto... para se desenvolver normalmente um
trabalho de parto s vezes leva 2 dias, um trabalho de parto que comea... e isso
depende muito do tempo, ento, com 15 minutos de cesariana voc resolve uma
situao que pode se prolongar por dois ou trs dias... com possveis distcias do
parto. E da o exagero da cesariana. A Organizao Mundial da Sade recomenda
um mximo de 15% de cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar
distcias ou solucionar distcias... Hoje tem um 70% de cesarianas, por uma
questo de tempo. Voc faz uma cesariana, voc ganha... em meia hora voc
resolve o problema. Gastou s meia hora e ganhou igual do que ganharia por um
parto que leva s vezes 12 horas da sua ateno. Ento, so contradies difceis
de serem resolvidas.
Uma coisa a teoria e outra coisa a realidade. uma contradio entre o que
deve e o que pode ser feito. (Dr. Luiz)
J tive a fase de achar que tudo era distrbio neuro- vegetativo... O cara tem uma
vida desgraada, voc quer o que? E tem dificuldade mesmo. E ns no temos
formao nenhuma. O mdico formado pela nossa faculdade, ela olha s o fsico.
O emocional zero. No foi isso que voc aprendeu?
Psicologia mdica voc teve quanto tempo? Da pior qualidade possvel.
Psiquiatria ento, mais ruim ainda. P, se voc no teve sorte de pegar um
professor especial, que tinha essa viso, voc sai de l s olhando o fsico. O
emocional... a no ser aquelas patologias que no d para escapar. Porque
gastroenterologia no d, porque um cara de gastro sem levar em conta o
emocional... O pior que fazem... o pior que fazem. Mas no tem jeito. Se voc
conceber o homem como uma unidade, no tem escapatria. Vai ter essa relao
permanente. Piora do fsico, reflete no emocional, o emocional reflete no fsico. E
ns no temos essa preparao, a categoria mdica. So raros os caras que tem
preocupao com isso mesmo. Ns no temos, no somos formados para isso. No
enxergamos o homem, no enxergamos o paciente como um todo, como uma coisa
s. E cada vez mais ns estamos fracionando. Porque cada vez mais
especializao de especializao. Ento, acho que no tem... a situao... no tem,
no tem outro jeito. Ele no formado para isso, o que ele vai fazer? Vai falar que
isso para o psiclogo. (Dr. Marcos)
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Eu j fui muito sectrio assim nas minhas concepes. Teve um tempo para mim
que psiquiatria, psicanlise, psicologia, isso da era um problema fsico, que com o
tempo resolvia tudo com remdio. Mas a voc leva umas porradas da vida e a
voc v, o componente emocional do doente um troo violento. A nossa formao
muito ruim nisso. A minha pelo menos foi, e eu nunca tive notcias que tenha
mudado alguma coisa. A relao... voc no tem... o emocional... ns somos
fisiocratas s, s tratamos do fsico. Se voc no se envolve por voc, se voc no
d a importncia para o emocional est perdido, e o paciente mais perdido ainda.
No tem jeito.
(...) Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na
vida como tem em Curitiba. Nunca.
Um troo absurdo. Agora, voc imagina o grau de medicalizao que existe para
ter isso. Porque mesmo sendo drugstore, esse negcio tudo a, o cara no mantm
sem movimento. A Nissei comprou a Drogamed... comprou a Drogamed e agora
est trabalhando com duas bandeiras. A Nissei e recuperou a Minerva. E um
dono s. A Droga Raia, que existe em So Paulo, est a ampliando, acho que j
so 7 lojas aqui em Curitiba. E voc tem Maxifarma... etc... etc... tem quadras que
voc passa que tem trs farmcias. Ento, voc imagina o grau de medicalizao
que voc tem. , um troo brutal. Ento, voc imagine, tudo isso... tem um mdico
para cada 300, ainda tem a concorrncia dos balconistas de farmcia que no
pequena. Inimaginvel... impressiona... Imagina, ainda distribuem medicamentos
nas unidades de sade...
Nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc criou essa cultura. A cultura do
remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica, isso da tem uma influncia de
dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se especializar cada vez mais, porque
voc vai tratar com um grupo reduzido de medicamentos, um grupo de exames
cada vez mais sofisticados para fazer o diagnstico. E uma sociedade
absolutamente doente, porque para ter essa quantidade de farmcias aqui, tem que
ser muito doente. (Dr. Marcos)
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Porque voc est... Veja bem, voc est tratando com mulher, e mulher a fisiologia
faz com que ela no se torne igual todo o dia. Voc comea por a.
Ento, se voc no entender essas coisas do funcionamento bsico da fisiologia da
mulher... Eu acho que o mais importante na Ginecologia, o bsico da
Ginecologia voc conhecer perfeitamente a fisiologia o que acontece no dia-adia da evoluo hormonal da mulher, no dia-a-dia e no ms a ms, porque o dia 1
no vai ser igual ao dia 5, que no vai ser igual ao dia 10 e que no vai ser igual
ao dia 15. Voc tem que entender isso da. Voc entendendo isso da fica muito
mais fcil voc se relacionar com a sua paciente; orient-la, explic-la, conduzi-la
fica muito mais fcil. Ento a falta desse conhecimento, a eu diria a falta de
estudo e falta de interesse, que muito complicado, vai acabar em confuso.
Essa parte dana! Danou! No adianta voc conhecer a parte fsica, se voc no
conhece l como que funciona. No adianta nada. que nem um chefe, que
dizia... Dentro da fsica, a mulher transmite em ondas (pode ser ondas curtas,
ondas mdias, ondas longas tanto faz). Mas o homem sempre transmite em FM, a
onda sempre ffffff [imita som de onda]. De vez em quando uma onda bate a e
fica... Voc tem que entender isso da: a mulher transmite onda e ela desse
jeito. Isso a o ciclo das mulheres. Isso a a fisiologia dela, mas isso a ento...
Mas depois que pra isso, entra na menopausa, outro esquema. Ento voc tem
que entender tudo isso que est acontecendo! Se voc no entende isso da,
danou! Dana mesmo! Da, boa noite! Voc pode ser o melhor tcnico o melhor
tcnico , mas se no tiver isso a, vai danar. Esse o segredo da coisa.
E como danam! Mais novo e mais velho. Mais velho tambm. Da relao. Isso a
intrnseco. A atuao parte a partir do conhecimento do que que aquela... da
inteno daquela mulher ali na tua frente, sem bater na... Ela foi l, ela foi
consultar por causa do motivo que ela te falou. Ela foi ao consultrio para fazer
um preventivo, mas sempre tem uma coisinha para falar sempre tem. Ento voc
tem que estar atento para esse detalhe, do que est por trs da consulta dela.
E isso que a gente v com o aluno aqui. Ele vai l, ele vem assim com um
diagnstico brilhante, diferencial, tal. E voc diz assim: Mas a minha pergunta
isso. / No, doutor, ela perguntou [trecho inaudvel] . [Riso] Eu falei: Disso
aqui, eu voltei para c. Esquece o outro! isso aqui que vai adiantar. isso aqui
que voc vai usar na vida dela. Hoje, n? .Saber captar aquilo ali. E isso no
aprende em um ms. (Dr. Armando)
(...) A parte sexual diminuiu um pouquinho, n? Tem mais informao hoje em dia,
ento tem menos problema. Saiu um artigo agora at na ltima Isto , Por que as
mulheres traem mais?
Ento elas passaram para outras questes, mas a parte sexual ainda domina
bastante. Chega numa certa idade... ora, a natureza j fez; entrou em menopausa
porque acabou, no tem mais capacidade de procriar. Mas essa nossa sociedade
egostica no prazer, ento elas acham que tem que continuar tendo os seus
orgasmos, e no sei o que, l para alm da menopausa, e da no tem mais
hormnio.
Antigamente, a gente fazia hormnio, agora no pode mais porque tem risco de
cncer de mama. Ento fica aquele pra l e pra c de uma coisa que normalmente
no devia mais ter tanta importncia, mas a sociedade impe atravs de
propaganda, de artigos, televiso da mdia, no ? A paciente acha que
226
227
228
pelos usurios. O despreparo crescente dos mdicos, o tempo cada vez mais reduzido para
as consultas em razo das presses produtivistas, a ausncia de integrao assistencial
entre as diferentes atividades parcelares (especialidades e profisses) na produo do
cuidado e as condies mercantis sob as quais se organiza a assistncia, so fatores que
contribuem para a excluso do usurio da possibilidade de tratamento que os mdicos
julgariam adequadas. Conseqentemente, instrumentaliza-se cada vez mais o espao do
encontro entre mdico e usurio e, mesmo sabidamente ineficientes, so utilizados diversos
recursos na tentativa de resolver o problema, ou seja, de dar alguma resposta para esse
elemento estranho que adentra o espao biolgico da prtica mdica. Muitas vezes essa
resposta tem como finalidade resolver o problema para o mdico, ou seja, livrar-se da
demanda do paciente, delegando-a para outras esferas ou mesmo simplesmente deixando-a
a cargo de sua responsabilidade individual em achar uma soluo.
E como a maior parte dos problemas no esse, a maior parte dos problemas dos
pacientes um problema emocional. A maior parte das vezes o componente
emocional muito grande. Se no d ateno vai continuar... voc v, o cara que
passa por um, dois, trs, quatro, cinco, seis mdicos e nunca d certo. Agora eles
criaram um mecanismo para dificultar isso. Que a porta de entrada o posto do
lado da sua casa. Porque era uma coisa que... passava por cinco, seis mdicos.
Ento agora tem a porta de entrada... tudo que voc faz tem cdigo de transao,
tem que ter o cdigo de transao da unidade, ento tudo na unidade.
Ento, o que o cara faz ficar enganando, no resolve o problema. Ele d mais
remdio, pede mais exames... fica com saco cheio... oh, o cara de novo! -. Porque
no tem... no um problema do mdico, um problema do sistema. A medica
mais, entendeu. Ele passa, entendeu?
Porque o mdico no final ele despacha... Vai l, pede um exame, d outro
remedinho... e o cara vai continuar voltando, porque o problema dele no era esse.
Se tivesse uma boa conversa... um problema do sistema porque as condies do
trabalho so essas. Quinze minutos uma consulta, um troo impossvel. Fora a
dificuldade de acesso. Aonde que ele vai aqui em Curitiba? Vai para fora. muito
pior... Tem um 24 horas a que a moa, a chefe chegou a colocar l, que cada
consulta devia ser no mximo de 8 minutos. O cara caiu em cima dela. Mas a
filosofia... de limpar banco. S voc ver a quantidade de diazepan que os caras
receitam. Quantidade de diazepan e de antidepressivos. Uma enormidade.
(...) E como no tem psiclogo... onde existe boa sade mental, a sade mental est
preocupada com que? Com alcoolismo e drogadio. Onde tem servio de
psicologia em geral esto focados nisso. o tal do hospital-dia, que eles fazem
para os alcolicos, que tem nos postos, mas essa a viso.
229
Esse componente emocional que voc resolve com uma conversa, no ia precisar
de psiclogo. Mas hoje o psiclogo est perdido, pior do que a gente. Ele vai
trabalhar nessa rea e a perspectiva qual ? Pelo menos o que eu tenho visto. Aqui
na prefeitura era um psiclogo para a regio, e um dia cada vez para... ento no
vai fazer mais do que trabalhar com alcolatra. E aquele resultado... que deveria
ser 10.000 vezes melhor...
Mas eu acho que a maior parte dos mdicos no considera isso uma coisa dele,
no. Da rea mdica. Porque a nossa formao no essa mesmo. Quem trabalha
nessa rea vai ser psiquiatra ou psicanalista. Se ele tiver uma clientela ele est...
uma coisa de quantidade de droga. O cara d droga, droga, droga... mas mesmo
assim... s fazendo psiquiatria mesmo, com remdio, putz, os caras... 150, 200,
250 reais a consulta. O cara que tem algum nome... Est perdido o cara que faz
anlise, que faz 2 vezes por semana... vai pagar 100 reais por sesso...
P, 900 reais por ms... tem que ganhar muito para poder fazer... Fora os
remdios. (Dr. Marcos)
O mximo que eu fao quando eu vejo que o paciente est muito angustiado, mas
a eu fao pelo efeito placebo, dar um complexo B, sabe? Complexo B no
acumula. No compromete nada, no tem risco. Vamos complementar aqui com
esse complexo vitamnico, que muito bom . Mas pelo efeito placebo. No porque
o paciente quer, mas porque ele vai sossegar se tomar alguma coisa.
(...) O que acontece tambm? Na unidade no por mal. Na unidade voc vai
conseguir facilmente uma terapia de apoio com o seu paciente, ou mesmo no
consultrio? O convnio paga consulta, mas no paga terapia. Poucos tm grana
pra bancar terapia particular, e a gente sabe que o melhor juntar as duas coisas
fazer terapia, se for o caso tomar antidepressivo. Mas na prtica no consegue
fazer isso. A de repente o pessoal acha: Bom, pelo menos eu vou dar o
antidepressivo. Tem tudo isso pra levar em conta.
Por exemplo, essas orientaes que eu dou, como eu dei como exemplo a sinusite
dessa colega; eu falei isso por qu? Porque uma pessoa super bem orientada e
que tem acesso a mim a hora que quiser. Agora, se eu tivesse atendendo no posto
de sade, talvez eu medicasse porque eu no sei quando que eu vou ver de novo,
entendeu? Ento s vezes melhor voc j sair dando antibitico de uma vez. Mas
eu acho que as pessoas tm que procurar pelo menos ter esse bom senso. (Dra.
Marina)
230
Nas consultas feitas por planos de sade, cooperativas, etc., o tempo que o mdico
tem para conversar com o paciente muito escasso. Ento, essa parte muito
negligenciada, infelizmente. negligenciada, ento, da o aumento constante de
doenas psicossociais e uma coisa praticamente sem soluo. O mdico hoje,
para dedicar 20 minutos a uma consulta j tem dificuldade.
Alm de que se cria um padro de atendimento, da queixa principal da doena, e
deixam de prestar ateno a um aspecto, ao esprito do indivduo, que muitas vezes
o foco principal da necessidade do indivduo. Necessidade que no atendida,
porque tambm o mdico no preparado para esse tipo de coisa. O mdico
preparado para atender doenas, para resolver rapidamente uma situao. E isso
muito evidente com as especialidades. Se voc um oftalmologista, voc no vai
conversar problemas psquicos com o indivduo. At pessoa se conscientizar que
ele tem necessidade desse apoio psicolgico, at ele prprio... ele vai procurar
quem? Onde est a porta de entrada do indivduo, que deveria ser o clnico geral?
No existe, hoje o indivduo vai direto ao especialista. Do especialista para outro e
s vezes sendo tratado por mais de um mdico... e, como diz aquele ditado, quem
tem muito mdico no tem nenhum. Essa questo do tratamento como um todo do
indivduo est difcil. Os mdicos clnicos gerais de antigamente faziam isso. Hoje
a prpria clnica mdica est muito descaracterizada, o contexto da clnica mdica
era esse, o chamado mdico de famlia. Mas isso est sendo cada vez mais difcil, a
interao, de ver o indivduo como um todo, com corpo e alma. Est difcil.
No d, no d porque... quando muito as faculdades podem dar informao.
Agora formao no. E a prpria informao no est sendo bem feita. o que a
gente sente conversando... Por outro lado, os organismos que cuidam da formao
do mdico, as associaes mdicas, os conselhos de medicina, no tem acesso aos
rgos governamentais que deviam cuidar dessa parte. Hoje tanto a educao
quanto a sade esto baseados mais em princpios polticos e econmicos do que
tcnicos. Aonde isso vai terminar, eu no sei, mas a perspectiva, a meu ver no
boa.
Ns estamos hoje colecionando problemas, assistindo ocorrncia de problemas
tanto na sade como na educao, mais do que solues. H muita demora entre a
deteco do problema e a correo. Isso quase que inviabiliza a... colocar as
coisas nos devidos lugares. Exemplos de demora entre a ocorrncia da deteco
do problema e a soluo que se vai dar, muito demorado.
Hoje basicamente o interesse econmico est predominando sobre o interesse
social e cientfico. a viso do que se passa...
Nas faculdades h muito mais informao do que formao. E essa conscincia, o
mdico hoje no tem essa conscincia de tratar o indivduo holisticamente, como
um todo. Porque as condies mdicas hoje so bem diferentes do que eram. Com
a proliferao de planos de sade, com o aparecimento do SUS, ento, o exerccio
da medicina sofreu com isso. A proliferao de especialidades tambm muito
responsvel por essa no ateno ao problema psicolgico da pessoa. uma
verdade incontestvel. Agora, como corrigir isso eu no sei. No sei. A menos que
cada especialidade ensine seus associados a tambm fazer essa parte. Por que um
oftalmologista, um ortopedista, no pode cuidar tambm da parte psicolgica?
Podem e devem, s ser treinado para isso. Agora, como fazer, como conseguir,
eu acho que uma questo educacional que vai ter que ser feita. Se no nas
escolas formadoras, pelo menos nas sociedades especializadas. Mas essa uma
coisa ainda a fazer, que normalmente no se faz.
Olha, mais se fala do que se faz. Esse o resumo da histria. Mais se fala do que
se faz. Quase sempre no tenho tempo -, e mata a questo a. No d tempo ou
no da minha rea, no da minha obrigao -, assim. Aquela histria,
necessrio, todo mundo deveria fazer, mas no se faz. Cada um tem uma boa
desculpa para no fazer. At porque voc se incomodar com a vida alheia,
complicado. (Dr. Luiz)
231
tambm nesse novo espao de carecimentos, onde o social irrompe de forma mais
explcita e as cincias biomdicas no apresentam respostas satisfatrias, que as prticas
mdicas expressam mais fortemente seu carter de normatizao social, prescritor de
formas corretas de se viver.
Por vezes, os mdicos chegam a defrontar-se criticamente com essa dimenso da
prtica em face dos limites postos pela realidade ao processo de normatizao biomdica
absoluta. Conformam-se, assim, verdadeiros mosaicos compostos por prticas ora mais
autoritrio-prescritoras, ora mais flexibilizadoras, na tentativa de obter o xito tcnico na
interveno. Dificilmente os mdicos colocam em questo os objetivos e o carter de
normatizao social das prticas mdicas, ou seja, dificilmente se desenvolvem crticas de
dimenso filosfico-epistemolgica acerca das determinaes sociais e das diretrizes da
biomedicina. As crticas e conflitos constituem-se, em geral, face aos limites concretos
postos para a consecuo do projeto tcnico. Da as flexibilizaes operatrias com carter
de concesses
Essa idia de concesso ser resgata por ns frente, pois representa de fato o no reconhecimento dos
direitos. O termo conceder explicita a invalidao de um direito que obrigaria ao dilogo nas decises
assistenciais, para uma assistncia do tipo paternal, em que a autoridade maior de saber e poder permite ou
concede poder ao abrir mo de seu saber ou de sua maior autoridade.
232
assim na medicao. Agora, ele parar de tomar o remdio pra beber vai interferir.
Ento: Beba. Sem problema nenhum . E no o ideal, no ? O ideal voc ser
mais exigente: hbitos saudveis de vida; no beba; no coma no sei o que; faa
ginstica; abandone imediatamente o cigarro.
Voc comea a dar tanta ordem para o paciente, que a ele no faz nada. E
justamente numa fase s vezes que ele est muito fragilizado, ento ele vai ter que
mudar totalmente a vida dele de repente? No vai mudar. Vai ser pior para a
cabea dele. Eu acho que voc tem que ter bom senso e ir aos poucos procurando
explicar isso para ele, para que a pessoa incorpore numa boa, eu acho, e no
como uma obrigao, como uma coisa chata, porque a ningum faz.
E a o paciente pra de tratar. E no nosso caso complicado, no caso de quem
trabalha com infecto, porque voc no est lidando com uma condio, voc est
lidando com um ser vivo. O fato de o paciente parar de tomar remdio... Eu
sempre digo para o prprio paciente isso: Olha, se voc para de tomar remdio
porque voc tem a presso alta, voc pode at ter um derrame . Eu falo assim
para eles entenderem. Mas a hora que voc voltar a tomar o remdio voc vai
estar l meio torto, numa cadeira de rodas e a eu j fao um au mas a
presso vai normalizar. Agora, o HIV vai criar resistncia e babau! .
Eles tm que entender essa diferena, e a gente tm que entender essa diferena
tambm. Se eu no for tolerante com outras coisas... No ? E eu tambm quero
que aquele paciente... Como eu. Eu gostaria de repente de passar a viver numa
redoma? S se eu tiver sofrido uma lavagem cerebral, porque se com a cabea que
eu tenho me colocarem numa redoma, eu vou ficar histrica. Eu gosto de tomar
vinho de vez em quando, eu gosto de dormir tarde, eu gosto de acordar tarde. No
? Que graa tem, pensa bem? No ? Voc no pode fazer mais nada, tem que
acordar s 6 da manh, correr 5 km, volta para casa; comida tudo integral,
saudvel; no come mais nada. Impossvel!
Ento eu acho que aos poucos voc tem que ir incorporando e falando. No pode
exigir: Olha, aqui est a lista. No pode fazer nada disso . Eu digo para eles:
Voc pode fazer o que quiser, s no pode doar sangue, ter relaes sem
camisinha e s viver de comer besteira . Eu digo para eles: Bom senso. Um dia
vai sair, vai dormir tarde; foi pra balada? Foi. E da? Precisa ir todo o dia? No
precisa. Hoje no teve tempo para almoar e comeu uma coxinha, tudo bem.
Precisa comer coxinha todo o dia? No precisa E a a pessoa fica at mais
aliviada, seno... Ningum merece! [Risos]
Eu no sei... Que nem eu te falei, que eu tenho doena crnica, ento eu tenho essa
empatia, no ? Porque um p no saco!
E da eles contam, no ? Vou contar pra senhora: eu parei de tomar remdio .
[Riso] Mas pelo menos contam. Eles contam se voltam a usar droga ou se esto
usando aquilo. Eu jamais critico. Ah, eu voltei a fumar . Eu digo: Ento
vamos l tentar de novo . O que interessa que tente parar; que pare, claro.
Tipo: Voltou, ento largou . No. De novo: quantos estudos tm mostrando que
s vezes a pessoa tem que parar no sei quantas vezes para parar de vez, no ?
Ou ento: Voltei a usar droga. Voltei a cheirar cocana . Isso acontece, no ?
E voc diz: Vamos! De novo faa fora. Vamos parar de novo. Se usou tambm
no precisa ficar se martirizando. Tem que ter uma atitude positiva. O que que a
gente vai fazer pra parar? .
Eu acho que assim. No sei. A pessoa j est cheia de problema e eu ainda vou
ficar igual a um grilo falante? Ningum merece!
(...) Desde que no faa igual o outro paciente meu. Eu comentando assim: Olha,
procura no usar droga. Se voc no conseguir ficar sem fazer nada, procura usar
o que menos faz mal. Mas procura no usar nada . Voc d esse tipo de
orientao e manda para o especialista. A l vem o paciente com a me: No ?
Viu, me! A Dra. Silvia disse que eu posso fumar maconha . [Riso] Ai, ai! Ento
tem que ter cuidado com o que a gente fala. Mas faz menos mal em termos de
233
Transparece nos relatos que o recurso ao campo cientfico das cincias biomdicas
ainda no fornece o arsenal suficiente para abordagem de muitos e importantes
carecimentos, ou seja, embora j estejam dados como necessidades em sade, eles ainda se
encontram em um territrio com limites bastante borrados, onde a biomedicina ainda no
consegue padronizar as condutas e instrumentalizar eficazmente seus agentes. Como so
chamados/cobrados a agirem, os mdicos recorrem a outros valores que no os estritamente
cientficos como guias para a ao.
A se conforma uma unidade complexa e interessante entre saberes, com origem na
cincia e no senso-comum como guia para a ao prtica, ainda que por vezes, no
necessariamente sempre, um senso-comum extrado da experincia mdica, como um saber
prtico dentro do exerccio profissional, sendo, pois, um senso comum apenas aos mdicos.
Vejamos alguns exemplos de como as elaboraes e condutas mdicas so permeadas por
conceitos, concepes e valores externos s biocincias.
(...) s vezes a gente no faz, mas a gente indica. J tive muitas, muitas no, tive
vrias experincias de orientar pacientes... discuti com elas se ia ter ou no ia ter
mesmo o filho. Se ia fazer aborto ou se no ia fazer aborto... e dar endereo, dar
orientao em tal lugar voc vai encontrar quem faa... , so situaes que no
tem jeito... que a tica, da forma como ela colocada, quer dizer, isso para mim
no tica. Acho que isso da to contra a tica corrente... Acho que algumas
vezes voc enfrenta essa situao em que voc tem que, por exemplo, no seguir
aquela orientao normal. E voc tem que... no adianta voc seguir, porque o
paciente no vai seguir. Ento voc vai... o que acontece muitas vezes o cara
chegar e falar a minha parte eu fiz , voc sabe que ele no quer tomar
medicamento, mas voc sabe que ele precisa do medicamento. Ento, eu
prescrevo... prescrevo... a o problema deixou de ser meu, eu prescrevi. Se ele
tomar, tomar ou no tomar um problema dele e no meu. Isso da um problema
que no sou eu que decido, ento vamos ver, vamos continuar tentando . Isso
da s vezes voc tem. E s vezes voc... quando a gente ainda semi-deus... acha
que a gente que sabe as coisas. Uma vez eu judiei de um paciente. Paciente que
tinha dor lombar... e foi internado l e eu achei que o cara estava simulando. Eu
judiei do cara... mas a... mas tem um limite, eu falei vou encaminhar ele , a
234
encaminhei ele para Curitiba, quando estava em Paranagu... encaminhei ele para
Curitiba, a ele volta, e tinha uma bruta de uma hrnia... e era compresso...
Voltou operado l, melhor... a eu tive que pedir desculpas para ele, n. s vezes a
gente d mancada. J foi mais... (Dr. Marcos)
Filhos. Vai! Vamos ter filho tambm . muito engraado at. O pessoal
estranha, quem no mdico. Mas por que eles querem ter filho?. Sim, porque
mudou a perspectiva. uma doena crnica, por que eles no vo querer ter filho,
no ? Agora, o interessante a mulher que no tem HIV, o marido tem e ela quer
ter filho; os dois querem ter filho, mas ela passa por dois riscos: o risco de
adquirir do marido HIV e o risco do filho tambm ter HIV; apesar de ser pequeno
hoje em dia, mas existe. Por qu? Pelo custo, se faz a inseminao brasileira.
No se faz nem inseminao artificial, nem fecundao artificial, o que se faz
uma inseminao brasileira. Isto , o dia que a mulher ovula, transa sem
camisinha. assim: bsico. [Risos] E geralmente d certo. Eu, de vez em quando
digo: No, essa da eu vou compartilhar . Mando para o ginecologista, para
o ginecologista explicar bem como que ela aprende a reconhecer quando est
ovulando e explico: olha, o risco tal, tal, tal .
o que eu digo para os alunos: eles que tm que decidir o risco, no sou eu.
Igual essas brigas de aborto ou aborto de feto anencfalo. O problema no ...
Ningum est obrigando a abortar, vai s deixar de ser crime. diferente. No
tem nada a ver. At agora eu no entendo porque que no passou a proposta do
aborto. , paisinho, no! At parece que legalizar quer dizer que vai incentivar, ou
a mulher vai ser obrigada a fazer aborto agora. Onde j se viu! Mas, no adianta.
Direto! Muito comum! uma crianada que nasce! Vamos l levar o nenm pra
ver . Vrios. Eu tenho pacientes, casais que j esto no segundo filho. Viu,
doutora! . Ainda falam assim pra mim. Eu digo: Olha o risco, tem que ver no
sei o que. J tem no sei quantas....
H pouco tempo eu atendi um casal assim: eu no sei quem adquiriu [primeiro],
os dois positivos... No! Ela negativa e ele positivo, casaram, s que ele no
tinha filho com ela. aquela histria: o povo gosta de ter filho! Cada marido um
filho. E ela j tinha trs filhos. Eu disse: Mas pra qu? Voc j tem trs filhos. /
Ah, mas... . A nasceu e levou l para eu ver. Linda a menina! Viu, doutora! .
O que que voc vai falar? [Risos] Eu falei: Pra qu? Voc j tem filho .
Orientei. Voc quer? . E a veio, trouxe e linda! Um bochecho. Uma boneca!
Parecia uma bonequinha, uma pintura! E olha que eu orientei quando ela queria.
Eu s falei: Pensa bem. Voc j tem trs filhos. Hoje em dia a vida no est fcil!
/ No . Eu falei: Ento est bom . engraado! Tem muito, muito, muito! O
que tem de filharada nascendo, voc no faz idia! (Dra. Marina)
um exemplo que eu dou para ilustrar isso aqui. So pacientes que vo unidade
de sade e se queixam que esto com incontinncia urinria. Pronto, beleza.
encaminhada para c, vai examinar, e a queixa, a histria dela de curto prazo e
a ltima gestao dela foi h 6 anos e foi uma cesariana. Examina a paciente, no
tem nenhuma alterao de esttica plvica, no tem cistocele, no tem nada.
Falam para voc e clinicamente no est batendo esse sintoma. Ento vamos
fazer uma urodinmica . E a urodinmica d normal.
Da, na investigao que vai ser feita depois, o motivo dessa paciente ter vindo
aqui foi porque o companheiro dela disse que ela estava mais larga. A inteno
dela era fazer uma cirurgia, uma cirurgia, uma perineoplastia, para [trecho
inaudvel] para o marido. E isso da poderia ser abreviado na primeira consulta,
de investigar mais a vida pessoal dela, de relacionamento com o companheiro
para ver o que est acontecendo e j teria abortado esse tipo de situao. Eu ia
acabar falando: Pode fazer cirurgia, mas ele vai continuar comparando voc
235
com outra . certo? Ento a cirurgia no ia adiantar nada. Isso deixar de lado
aquilo de subjetivo que tem na anamnese da paciente, na histria da paciente.
(Dr. Armando)
(...) A parte sexual hoje facilitou, porque voc manda para o ambulatrio de
psicologia e acabou (se voc no quer se dar ao trabalho de fazer uma reeducao
sexual tardia). Mas tem muito ainda. A paciente anorgstica primria, geralmente
falta de... Alm das diferenas sexuais; tem gente que mais... Tem mulher que
mais sexual e tem homem tambm , e outras menos. Voc no vai querer que
agora peixe frio de repente vire sangue quente, no ?
Mas tem muito mais problema de conduta. Ento, quando jovem voc manda
no sei para onde, mas os idosos sempre tem que ver se o cara andou aprontando,
n? Chega aos 50 anos, o cara pula a cerca e a mulher descobre, pronto! Se um
negcio baseado em confiana mtua, acaba o relacionamento e da no quer
mais, ou no tem mais vontade, pronto. Da vai falar o qu?
Mas a parte psicolgica hoje em dia bastante e acho que sempre foi, n? No
tempo do Freud era pior. Sempre falam que no tempo do Freud, do Yung e do
Adler...a histeria... Eu me lembro num hospital na Alemanha, um austraco que
tratava muito epilepsia. Dava um ataque epiltico, e poom! A voc chamava aqui
para saber como que faz. [Riso] Pega uma pena, qualquer coisa, e pe na
crnea; se piscar, histrica. D uns tapas que ela j acorda! . Ele falava bem
assim! [Risos] Mas se no mexer porque ataque epiltico mesmo. Voc v, a
concepo antiga! Naquele tempo do Freud era... Hoje ningum fala de histeria,
tem pouco hoje em dia; no tem tanto mulher histrica assim... Tem assim... um
pouco todo mundo tem. [Riso] Mas esses ataques de histeria, que se jogam, esse
tipo de coisa, pelo menos a gente no observa mais. Mas a mulher tem uma
tendncia, no ? No se discute muito... melhor sair de fininho. [Riso] Vai
fazer o qu? [Riso] (Dr. Antnio)
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240
do
objeto
de
trabalho
pelos
mdicos
vise
restringi-lo
ao
corpo
241
242
243
Com esse rearranjo epistemolgico a idia de cura passa a dar lugar a outros
conceitos como o de (re)soluo como interveno solucionadora de uma alterao, um
desvio em relao norma, aps a qual se restabelece o estado anterior, o normal.
O que queremos ressaltar, entretanto, o fato de a racionalidade mdica
contempornea, embora j opere com a idia de identidade (no campo epistemolgico) e
oposio (no campo da experincia humana e da prtica mdica) entre os fenmenos
normal e patolgico, no ter ainda conseguido superar a idia dos dois estados como
excludentes no espao-tempo.
O advento da era das doenas crnicas acenava enfim com uma possibilidade de
superao de tal concepo, afinal os mdicos teriam agora de operar sobre casos em que a
doena no seria curada ou resolvida. Mantido o pressuposto de sade e doena (ou
normal e patolgico) como opostos excludentes teriam de admitir a permanncia dos
indivduos como doentes, ou anormais, ad eternum.
Frente nova realidade, mais uma vez os conceitos operatrios se rearranjam para
que o ncleo filosfico-epistemolgico da racionalidade mdica mantenha-se inabalado. O
conceito que se consolida o de manuteno que, no sentido operatrio, se expressa
concretamente em mltiplas resolues parciais e temporrias como sinnimo de
monitoramento/controle
permanente
dos
desvios
em
relao
normas
vitais
estatisticamente aferidas/estabelecidas.
A adequao, todavia, entre o mundo dos conceitos e o mundo da prtica, como
sabemos, no se faz to automaticamente. Para os mdicos, historicamente formados para
curar, ter que conviver com a doena sem conseguir elimin-la, por vezes sem nem sequer
244
um
hipertenso
assintomtico,
cujos
nveis
pressricos
mantm-se
Aqui cabe ressaltar que a essa inadequao epistemolgica que se expressa em incapacidade tcnica no
pode ser incorrida toda a ampla gama de fatores responsveis por produzir situaes de frustrao e desprazer
entre os mdicos. Como discutimos anteriormente isso provavelmente se expresse de forma mais importante
nos mdicos mais velhos, assim como naqueles localizados nas posies mais comuns dentro da profisso,
dois critrios utilizados em nossa amostra; ou seja, esses mdicos, mais comuns, cujas condies de
trabalho corroboram para uma prtica menos exitosa e socialmente menos valorizada, provavelmente
tendero a desenvolver mais fortemente essas reaes; alm disso, essas mesmas condies que
impossibilitam a consecuo de prticas mais integrais e resolutivas, submetem os mdicos a situaes de
trabalho mais desgastantes e alienantes. Haver mesmo mdicos que, em razo de suas localizaes
particulares na diviso tcnica do trabalho e, principalmente, em razo de relaes diferenciadas com os
meios de trabalho e com as instituies da rea de sade, podero operar sob condies menos desgastantes,
mais valoradas e, por isso, menos frustrantes. Esse seleto grupo, porm, que j ocupa uma posio
amplamente minoritria dentre o conjunto dos mdicos, em razo das transformaes pelas quais passa o
trabalho mdico e em sade, torna-se, evidentemente, cada vez mais reduzido.
245
246
integral, o que poderia contribuir para a construo de prticas de sade mais voltadas para
a atenuao do sofrimento humano. A compreenso de que os sujeitos podem encontrar-se
potencialmente doentes e no doentes ao mesmo tempo, ou seja, que sade e doena
coexistem em relao permanente de tenso e identidade, relao essa constituda como
permanente movimento de normatividade instaurador de normas que ora se expressa em
maior, ora em menor condio de sofrimento frente aos desafios no andar a vida, essa
compreenso, talvez ajudasse os profissionais, sem se ausentarem da perseguio ao
tratamento dos pacientes, a conviverem de forma menos frustrante com a permanncia de
algumas anormalidades dos estados vitais.
Veja-se bem, no se entenda aqui alguma tendncia de carter vitalista. Um possvel
estado valorado positivamente na experincia humana no expressaria, segundo esses
nossos apontamentos7, uma situao de equilbrio, seno um momento sempre provisrio
de domnio de um plo (sade) sobre outro (doena) nessa permanentemente tensa e
insupervel relao. Nenhum espao aqui, portanto, para aberturas metafsicas aliceradas
na idia da existncia de possvel harmonia na relao de indivduos e coletivos com suas
condies/modos de vida.
Estamos
discutindo
consolidao
de
possveis
relaes
de
assim que devem ser compreendidas essas idias: apontamentos; reflexes algo mais livres de um
pesquisador frente aos seus achados de campo. No tm evidentemente pretenso de compor uma elaborao
de carter terico-epistemolgico acerca da relao entre sade e doena. Nossas reflexes aqui tm mais o
papel, portanto, de contribuir para a explicitao dos limites da biomedicina tal qual se apresentam no
cotidiano, ou seja, na forma de conflitos, crises, frustraes e, por que no, sofrimentos por parte tambm de
seus agentes. Tal explicitao, assim, pretende contribuir para o processo coletivo que se processa
internamente ao campo da sade coletiva visando a construo de possveis proto-saberes de carter
operatrio voltados para a tentativa de instrumentalizar futuras prticas concretas de carter menos alienante.
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do mdico. A prtica, assim, se expressa em uma crise de satisfao, visto que os seus
resultados nem satisfazem em grande parte as demandas do paciente-usurio, tampouco
satisfazem as demandas postas pelo projeto do mdico. Essa insatisfao do mdico com os
resultados de seu trabalho, a nosso ver, expressa a consolidao de relaes de alienao
tambm do agente em relao aos produtos de sua atividade.
Um ltimo elemento ainda cabe ser citado, ainda que rpida e superficialmente,
visto que o aprofundaremos em nosso prximo e ltimo captulo. Estamos nos referindo ao
papel do senso comum como forma de pensamento predominante no agir mdico em sua
dimenso moral de base pessoal, o que, a nosso ver, tende a colaborar muito mais para a
construo de prticas de sade reprodutoras/justificadoras dos determinantes de sadedoena dos indivduos e coletivos do que para a construo de prticas de sentido
emancipatrio, dado o carter acrtico dominante nessa forma de pensamento. Visto que as
idias dominantes em uma determinada socialidade tendem a corresponder s relaes
sociais de produo hegemnicas na mesma, o senso comum apresenta-se como um dos
mais frteis campos para a consolidao da ideologia, com sua caracterstica de discurso de
carter lacunar e reprodutor do institudo (Chau, 1984; Mszros, 2004).
Esse fato no desprezvel quando tratamos de prticas de sade, ou seja, prticas
sobre formas de sofrimento de indivduos e coletividades. Visto que reconhecemos na
socialidade os determinantes principais das diversas formas de sofrimento, cabe questionar
se os profissionais ao atuarem tendo como guia determinada forma (senso comum) e
contedo (ideologia) de pensamento reprodutores dessa socialidade no estaro
indiretamente contribuindo para a perpetuao dessas condies de sofrimento que
cotidianamente abordam e tentam atenuar.
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constituio de uma relao mais consciente com a socialidade, expresso da genericidadepara-si, ainda que embrionria e limitadamente dada a permanncia fundamental das
relaes sociais hegemnicas, demonstrando o movimento contido dos sujeitos de
buscarem uma vida pautada em prticas mais livres, ricas e plenas de sentido (Lukcs,
1981; Heller, 1991; Antunes, 2006).
O caminhar desse processo, conformado pela tenso entre reproduo e
emancipao do institudo no mbito das prticas de sade, encontrar sua mais complexa e
rica manifestao no encontro entre seus dois sujeitos principais mdico e pacienteusurio; veremos agora que formas adquire na atualidade a dialtica humanizaoalienao a partir desse encontro.
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CAPTULO 6
HUMANIZAO, ALIENAO E TECNOLOGIA: INSTRUMENTOS E
ESTRANHAMENTO NAS PRTICAS DE SADE
Por me ostentar assim, to orgulhoso
de ser no eu, mas artigo industrial,
peo que meu nome retifiquem.
J no me convm o ttulo de homem,
meu nome novo coisa.
Eu sou a coisa, coisamente.
Carlos Drummond de Andrade (Eu, etiqueta)
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Usaremos o termo bens materiais entre aspas por entendermos que os produtos do trabalho em sade,
embora de natureza diferente, tambm se apresentam dotados de materialidade prpria, ainda que muitas
vezes, no palpvel. Portanto, se utilizamos esse termo pela inexistncia de outro que represente melhor tal
processo.
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na forma mercadoria (Campos, 1992; Marx, 2001; Mszros, 2002; Arouca, 2003;
Antunes, 2006).
Pois bem, como sabemos, o modo de produzir capitalista amplamente
hegemnico, no somente na formao social brasileira como no mundo todo. Tambm
sabemos que ele se faz presente, stricto senso, onde exista um proprietrio privado de
meios de produo que empregue trabalhadores a produzir mercadorias. Porm, alm das
esferas da produo do mais-valor, faz-se necessria a esfera da circulao de mercadorias,
na qual esse mais-valor se realiza para retornar posteriormente produo, completando o
ciclo da reproduo ampliada do capital. Portanto, faz parte da constituio desse modo de
produzir a presso pelo consumo sempre ampliado de mercadorias como forma de garantir
a permanncia dos ciclos de acumulao. Dessa forma o modo de produzir capitalista no
se restringe s esferas da produo de mercadorias, mas passa a subsumir progressivamente
todas as esferas da organizao societria (Marx, 2001; Mszros, 2002). O trabalho em
sade, e o trabalho mdico em particular, como sabido, no escapam a essa influncia.
Com o advento da medicina tecnolgica, a medicina dos pequenos produtores privados
passa a ser suplantada pela produo dos grandes grupos de medicina privada que
assalariam os outrora produtores autnomos. O assalariamento mdico um dos principais
sinais da subsuno do trabalho mdico ao capital, mas no o nico. O crescimento das
grandes corporaes, a concentrao dos meios de trabalho em grandes redes hospitalares,
o controle progressivo de empresas mdicas por grandes grupos financeiros outrora alheios
rea de sade, entre outros, so todos aspectos ilustrativos de que o trabalho mdico passa
a ser progressivamente subsumido dinmica de acumulao capitalista (Polack, 1971;
Donnangelo, 1975; Nogueira, 1979; Possas, 1981).
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ordem tecnolgica que foram por eles vivenciadas e que do uma mostra da importncia de
tais impactos ao nvel do trabalho e da assistncia em sade.
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Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico. (Dr. Armando)
Hoje chega o cara no teu consultrio dizendo que est com chio no peito, em vez
de voc auscultar se sibilo, se ronco, se produtivo, se no produtivo, com
estetoscpio, voc manda tirar um raio x. E eu acho que isso na realidade um
detrimento em relao qualidade de cada um, no sentido de desenvolver aquela
capacidade que ele tem de fazer uma comprovao do exame diagnstico atravs
de um exame fsico e um exame complementar. Hoje est mais fcil. Tanto o raio x,
que uma coisa que existe h 200 anos e foi aplicado na rea mdica de 150 anos
para c. Se voc pedir hoje um raio x de trax muito mais fcil do que voc ficar
pensando ser que o cara tem atelectasia no lobo superior? Ser que ele tem
derrame, infiltrao? Tem um espessamento de pleura na regio mdia do trax,
algum lobo pulmonar que est comprometido? Mediastino com algum problema?
, ento voc no faz hiptese diagnstica, j manda fazer um raio x. E isso essa
vulgarizao e institucionalizao da medicina que veio tomar conta. (Dr.
Vincius)
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E tem os remdios novos, tem demais. E no final, se voc vai ver, pertencem todos
quase mesma classe. Quase todos fazem o mesmo efeito. Chegou um ponto que...
Eu, por exemplo, neste ltimo ano estou muito voltada para o negcio da aids, e
cada vez mais remdio. O que eu quero, quando o paciente me diz: - Ah, fulano me
prescreveu tal. - Eu digo: - Qual o nome qumico, o nome que est embaixo?
porque eu no sei mais o nome comercial de quase nada. Tudo quanto substncia
hoje em dia tem trocentos nomes comerciais. Antigamente era fcil. - Ah, eu estou
tomando bactrim. - Eu sei que sulfa. Agora tem milhes e voc no sabe o qu
que ! E lanam toda a hora; fora os tradicionais, que tem milhes de similares,
ainda lanam remdio novo toda hora. Mas claro que eles lanam. A a presso
econmica: quanto mais novo, melhor. Ento vamos prescrever.
(...) Ento, isso mais uma coisa que influencia para a especializao, porque
voc acaba sabendo o bsico, que o que resolve a grande maioria dos casos. O
bsico resolve a grande maioria dos casos, mas voc acaba se aprofundando num
ou outro aspecto. Claro, tem aquelas cabeas privilegiadas que realmente sabem
tudo, mas a maioria das pessoas no assim, no ? Os normais no conseguem,
viajam. Eu, deus me livre! Chega uma hora que eu no sei mais o que aquilo.
Realmente eu tenho que ver o que a substncia. (Dra. Marina)
Para todos os efeitos estamos desprezando aqui a produo farmacutica sob controle estatal visto que sua
participao se restringe a uma esfera bastante reduzida da produo geral, alm de exercer pouca importncia
nos rumos das aes empreendidas pela indstria farmacutica como um todo. Inclusive, ressalte-se, grande
parte da atuao estatal nessa rea ocorre em co-participao com o setor privado, servindo muitas vezes mais
como alavanca do que como empecilho acumulao do capital.
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uma babilnia! Pode pegar aquele def3. O que tem hoje de anticoncepcional!
Da voc fala: No queiram saber todos. Escolham um, pelo sal, e fiquem com
esse. lgico, medida que o cara tem vivncia... Aqui, todo o dia recebe
propaganda, ento a gente acaba gravando, no ? Mas tem muito mais nomes de
uma mesma substncia do que voc pode gravar. Voc escolhe um ou outro, no ?
Veja: tinha o ovestrion, que o estriol. Estriol a gente usa como repositor vaginal
porque ele no tem efeito proliferativo; o pouco, a maneira... De endomtrio e de
mama, e s tinha esse ovestrion, que o nome comercial. Era s o estriol s
tinha esse , e agora no. Agora lanaram... eu esqueci o nome do remdio. Ontem
tinha na sala o do biolab. igualzinho, mas bem mais barato. A eu fui olhar no
armrio ontem e s tinha esse novo ( um nome bem curtinho). Hoje a marca
chega... Quer dizer, a concorrncia. Saiu um novo, mais barato, mas nunca tinha
amostra do medicamento! Eu pedia de joelhos e os caras no me arrumavam! De
repente, est cheio l o armrio! , veio o outro, concorrente, no ? Ento... A
indstria farmacutica ganha dinheiro. E ganham em cima disso, no ? (Dr.
Antnio)
E outra coisa que eu vejo cada vez mais o pessoal... Escreveu, no leu e
continua: Vamos dar antibitico. Vamos dar antibitico para a angstia do
paciente. Anteontem a sobrinha de uma amiga com quadro de sinusopatia, mas
assim: Catarro colorido? / - No. - / - Di a cabea, uma presso.... Fiz
orientaes gerais, mas ficou agoniada e foi no otorrino, que nem radiografou,
nem fez coisa nenhuma. Primeiro v se sai secreo; s vezes s drenando j... Faz
uma inalao quente, j sai, no ? Agora estava vindo para c, um paciente que
estava com uma dor na regio intercostal, foi no mdico. Ah, deu um
antiinflamatrio, que eu no lembro o nome, e avalox; e pediu um raio-x. Eu
disse: avalox para qu? Para que dar antibitico? Est com febre? / No. /
Ento no toma, u! Faz o raio-x e observa. O que eu penso? Paciente HIV com
dor intercostal herpes. V se vai aparecer bolinha... Ou uma distenso ou
herpes zoster. No tem o que ver. Observa se aparece alguma coisa, faz o raiox e me liga, mas no toma avalox! Para qu dar antibitico? Porque quer que o
paciente saia... Eu no sei se vende mais porque fresquinho ou se fresquinho
porque vende mais. O paciente reclama que sai sem medicao mdico bom
aquele que medica; da o mdico medica sem necessidade e entra nessa roda viva.
Pra qu?
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Mas eu acho que deve ter alguma coisa errada. Eu nunca vi tanta farmcia na vida
como tem em Curitiba. (...) nunca foi to grande. Ento, essa a cultura, voc
criou essa cultura. A cultura do remdio e do exame. Ento, para a prtica mdica,
isso da tem uma influncia de dentro da prtica mdica. Ento, voc vai se
especializar cada vez mais, porque voc vai tratar com um grupo reduzido de
medicamentos, um grupo de exames cada vez mais sofisticados para fazer o
diagnstico. E uma sociedade absolutamente doente, porque para ter essa
quantidade de farmcias aqui, tem que ser muito doente.
(...) No, sem contar... voc no imagina o que os caras te do de presente... Eu
que trabalhava em uma rea como a infecto, voc imaginar que o fuzeon, que a
enfuvirtida que a droga injetvel que voc toma duas doses por dia e que o custo
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anual dela era 17.600 dlares, o remdio mais barato. Tirando os mais antigos,
que j esto com patente quebrada, que os caras j produzem, que voc compra do
laboratrio pblico, que o custo anual 600, 700 dlares. Os remdios novos
3.000, 3.500 dlares por ano. Ento, um tratamento, voc pode gastar em um
paciente que toma fuzeon mais de 20.000 dlares anuais. uma presso que... os
caras viajam para congressos, voc acha que os caras vo pagar do bolso deles?
No vo. Poxa, eu vou dizer a voc... ento, tem paciente que no tem mais
remdio. Ento, tem um estudo de uma droga nova... o cara vai l. Eu encaminhei
vrios e o cara um dia me telefona l... tem dinheiro para voc receber, dos
pacientes que voc encaminhou, os pacientes que voc encaminhou para estudo -.
A voc vai ver l... acho que foram 2 pacientes e eu tinha R$ 1.600,00 para
receber... que eu deixei l no, eu no vou receber coisa nenhuma! No estou
mandando para fazer isso. Estou mandando porque os pacientes precisam, porque
no tem mais chances -. Mas tinha caras l que era um plus a mais, eles iam l e o
negcio dele era encaminhar os pacientes. (Dr. Marcos)
Para alm dos vnculos comerciais algumas vezes existentes, na maioria das vezes
implcitos, entre mdicos e indstria farmacutica, como os acima citados, os relatos so
ricos principalmente em descries de conflitos vividos cotidianamente por esses agentes
em relao definio dos melhores recursos teraputicos para a abordagem de cada caso.
Como qualquer mercadoria, alm de possuir valor de troca, um frmaco precisa
possuir valor de uso, ou seja, precisa satisfazer alguma necessidade prtica, ter alguma
utilidade. Aqui aparece uma primeira peculiaridade dessa forma bastante particular de
mercadoria. Diferentemente de outros produtos, nem sempre a utilidade dos frmacos
apresenta-se to bvia e inquestionvel. Em tempos em que grande parte das intervenes
mdicas voltada para a manuteno de casos crnico-degenerativos, os critrios de
aferio da utilidade/segurana de determinado frmaco, principalmente quando comparado
a outro pr-existente, no to pblico quanto o no caso de outras mercadorias, nem
sequer para a maioria dos mdicos.
A pesquisa h pouco citada (Camargo Jnior, 2003) procurou, atravs de entrevistas
com mdicos atuantes em hospitais universitrios, analisar os critrios utilizados pelos
profissionais para o emprego de novos frmacos em sua prtica cotidiana. Um dos aspectos
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Nos artigos tem o papel dos laboratrios tambm. Mas a gente tem que descontar,
porque tem o interesse deles. Mas normalmente eles... Voc v, agora mesmo eles
soltaram, a Calipso, um livrinho de gineco, de atualizao. Os caras chegam:
, bacana isso aqui! uma atualizao sem interesse. Lgico que tem. com a
grana deles, com o patrocnio deles, mas isso tem que dar desconto. Resumo de
congresso, por exemplo, eles pagam. Eles querem a propaganda, mas o resumo
objetivo, no ? O que eles tiram dali o resumo de congresso. E a gente sempre
tem. (Dr. Antnio)
A produo dos artigos foi uma coisa que explodiu hoje em dia. A gente at estava
comentando nas aulas, o pessoal no tem, voc tem que buscar... Quando a gente
fala de reviso sistemtica, de metanlise, voc tem que buscar em vrias fontes
resultado negativo. Por outro lado, ningum publica resultado negativo. Ento at
que ponto voc pode tambm confiar?
uma loucura! A gente procura estar sempre acessando os sites das revistas que
so teoricamente confiveis, [risos], com produo. Fora isso tem a sociedade
internacional de aids, tem o prprio ministrio da sade nosso aqui, que bem
bom, bem atualizado. E a gente vai atrs de revista mdica. Tem o Jornal da Aids,
tem o Aids, tem o Lancet das Doenas Infecciosas o prprio JAMA publica muita
coisa tambm. A gente acha que so confiveis. Tem o New England... Apesar de a
gente saber que tambm pode publicar besteira. um risco que s vezes voc
corre. Tem que estar sempre atrs porque muda tudo. Agora, por exemplo, j est
mudando de novo pela sociedade internacional de aids a indicao de comeo de
tratamento. [Risos] Aqui ainda vai demorar um pouco, mas muito engraado!
Vai e volta, vai e volta.
Existe um consenso, que refeito a cada ano, basicamente. E, s vezes, sai duas
vezes por ano, quando um ano que sai muito remdio, muita coisa nova... pelo
menos anual. O negcio anda rpido na aids, no . Eu sempre que eu dou aula,
eu digo: Eu estou falando isso pra vocs agora. Daqui a algum tempo vocs
procurem se atualizar. De repente vocs vo dizer que eu estou louca, e no,
porque mudou o consenso.
E alm das revistas, tem congressos tambm, aids tem muito congresso durante o
ano. Tem sempre um congresso internacional, tipo mundial. Internacional no,
mundial. Esse ano, por exemplo, foi o Congresso Mundial e ano que vem, vai ter o
da Sociedade Internacional de Aids. cada ano um. Fora isso, tem o Congresso de
Retrovrus, tem Congresso de Efeitos Adversos de antiretrovirais, tem de
antimicrobiano e antiretrovirais, tem o Congresso Europeu de Aids. Olha, durante
o ano, so uns 5 ou 6 congressos que tem coisa de HIV da a coisa mais nova. E
voc tem acesso aos abstracts pela internet, o jeito para voc ficar atualizada,
no tem outro. Eu dou uma peneirada no que vem, o ttulo, o que fez e se uma
coisa que me interessa, porque tem muita coisa repetida tambm. Acaba tendo
muita coisa repetida ou ento de virologia bsica. A eu no vou nem entender
aquilo que eles esto falando.
Ento voc tem que dar uma peneirada. O que foi? Como que o desenho? Tenta
ver a descrio do estudo, se te interessa ou no. L o resumo e se interessa pega o
trabalho inteiro. No d pra ler o trabalho inteiro, tudo isso, porque seno voc
fica louco, no ? E isso s de aids! um horror! Volta e meia eu junto pilhas! Eu
estou com uma pilha assim para eu ler, porque no tem dado tempo. Daqui a
pouco eu vou l e... D um sossego, eu vou leio, leio, leio. Vejo jornal, o que me
interessa. A a pilha foi. Esvazio pilha velha. Eu dei uma limpa ali na minha
papelada. No parece, mas eu dei uma arrumada. [Risos] tem coisa velha que eu
guardo. Na hora: - Ah, isso aqui interessante. Eu vou guardar porque eu vou
usar - Daqui a pouco, daqui a trs anos aquilo no serve mais. duro! [Risos] Eu
sou a alegria dos catadores de papel.
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E quando eu estou lendo esses artigos, tem coisa que no parece confivel, uma
amostra viciada, claro. Voc v o desenho do estudo, v aquilo limitado, falseado e
compara com coisas diferentes. Tm vrias mutretas. Tem que cuidar,
principalmente se for trabalho que patrocinado por laboratrio. Tem que ficar de
p atrs. E tem bastante na aids, e interessa, porque trabalha com droga nova,
acaba interessando. Que nem eu, com esses pacientes; aqui para o Brasil, eles
trazem estudos at porque o ministrio exige que faa pesquisa clnica aqui, s
que aqui, pesquisa quase 3, 4 para liberar o remdio. J foram lanados no
exterior, j fizeram pesquisa; so feitas pesquisas aqui, s que h uma
oportunidade. Aquele paciente que j usou, que est falhado pra tudo quanto
remdio que a gente j dispe, vai ser testado na pesquisa com remdio novo; a
chance para ele. E como eles querem ter uma boa resposta, alm do remdio
daquele laboratrio, que est patrocinando aquela pesquisa, disponibiliza pelo
menos um outro laboratrio para o tratamento ser eficaz. Ento, para o paciente...
Eu tenho paciente que j estava ali, com o p na cova, literalmente, e que est
muito bem, saracoteando para l e para c. importante, ele participar
importante. So pesquisas autorizadas pelo CONEP.
Mas, voc acha que eles vo dar muita nfase, se o remdio provar ser pior que o
outro? Eticamente, eu sei que meu paciente est resguardado. J aconteceu numa
pesquisa, que mostrou que aquela dose no era boa, e todo mundo mudou de dose
durante a pesquisa. Agora, por exemplo, se o remdio for pior que o ouro, voc
acha que eles vo... Eles vo mudar, vo trocar, vo mudar a dose. Se for pior,
voc acha que eles vo publicar? No vo publicar! Foi feito? Foi! Mas no vo
publicar, voc s vai achar isso numa nota de bula, onde tem aquela letra micro,
desse tamanho, que o estudo nmero tal mostrou que ele foi inferior e no sei que.
A voc tem que confiar em algumas pessoas, em alguns professores. Tem um
professor da John Hopkins que faz umas anlises e pega mesmo; ele descasca os
negcios, ento... [Risos] Porque ele tem tempo para ir atrs desses trecos. Ento
a gente tem sempre que desconfiar, no ? aquela histria que eu j tinha
falado: cad o resultado negativo? No fcil. Imagina em outras reas!
(...) Para ns, pelo menos, os novos remdios no saem como uma grande
panacia, sai como um remdio muito bom e eles tentando provar que melhor
que o outro com quem ele concorre na mesma faixa, entendeu? Ento tem sempre
assim: dois que concorrem na mesma faixa, um tentando provar que melhor que
o outro. Mas a voc vai ter, espera-se, acesso aos trabalhos, vai ter bom senso. E
a tal histria: o que mostra no trabalho, paciente de pesquisa uma coisa,
paciente na vida real outra, no ? Ento tem que ter esse bom senso tambm.
(Dra. Marina)
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predominante onde decidiro sobre qual recurso tecnolgico devem usar na abordagem dos
seus casos.
O cotidiano, como analisamos em captulo anterior, possui conformaes e
dinmicas prprias que o caracterizam. Guardadas as especificidades dos diferentes
cotidianos como o cotidiano do trabalho mdico, por exemplo existem algumas
caractersticas gerais prprias desse espao-processo social que acabam por conformar as
aes dos sujeitos em ao. Ressaltamos que essas caractersticas do cotidiano no o
transformam necessariamente em espao de alienao, porm conformam uma dinmica
em que tende a predominar o espontanesmo e o pragmatismo, aspectos mais propiciadores
do desenvolvimento de relaes sociais alienadas (Lukcs, 1981; Heller, 2004).
No so poucos os relatos obtidos nas entrevistas em que so descritas maneiras
peculiares de como os mdicos no cotidiano do trabalho decidem-se por utilizar
determinado recurso teraputico. So descritos desde a influncia passiva pelos
modismos, a influncia por colegas de referncia, a absoro passiva de prticas
popularizadas em determinado servio/especialidade as populares orelhadas alm,
evidentemente, da influncia da presso ostensiva pela indstria farmacutica atravs de
materiais, congressos, benefcios, entre outros.
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hirsutismo. Ele foi passear, comeou s 5 horas da tarde e l pela 5:30 ele vai l
na palestra de hirsutismo. Ah, tratar hirsutismo com ciproterona. Ponto.
Ento ele volta do congresso com ciproterona. No viu a dose, no viu porcaria
nenhuma. Da ele chega no consultrio, vai l e pega o def. ciproterona o diane.
Ento passa a dar ciproterona. isso que acontece. No sabe que para tratar
hirsutismo tem que dar 50 miligramas por dia e o diane s tem dois, certo? Tem
que dar 25 miligramas/dia para tratar, para ter um resultado efetivo.
Ento mais na orelhada que o cara vai fazendo as coisas. A atualizao dele
na orelhada. Ele no est lendo, no entendeu o mecanismo de ao, como que
a indicao. Isso uma dificuldade sria, e outras coisas mais: corrimento,
sangramento tudo na base da orelhada. Ouve falar e: Vamos fazer isso
da. Eu venho, brigo, discuto, pego o residente aqui: sangramento disfuncional.
Qualquer livro que voc pega est escrito: Conduta para cessar o
sangramento: fazer curetagem hormonal. Depois que fizer curetagem hormonal,
fazer uso de progesterona. Mas os caras j saem usando progesterona. A no
adianta nada, certo? Tem a primeira parte e tem a segunda parte, mas ouviram na
orelhada: Ah, porque o senhor prescreveu / Mas eu prescrevi depois de
fazer a curetagem hormonal. Vai estudar, vai entender o porqu faz curetagem
hormonal e no dia seguinte pergunta . No entendeu nada? / No entendi /
Ento vamos l, vamos l fazer isso a. Tem que ficar no p do sujeito.
Em relao aos artigos, vai muito na linha sempre do que o laboratrio trs
tambm, no ? Da bendita bibliografia do laboratrio. Isso que a maioria... O
medicamento novo lanado, e o pessoal, de maneira muito direta, j comear a
usar. Foi o que aconteceu com o prexige. Foram lanar, mas no foram ver que
podia dar isso, outras complicaes, e deu no que deu! Porque o antiinflamatrio
mais vendido no Brasil? No porque bom, por causa da propaganda que tem
em cima, das propagandas que h. No sabe se o medicamento que foi lanado
passou pelo FDA, por tudo isso a que um bom balizador. um consenso.
Medicamento, para usar, tem que ver se o FDA liberou. Se o FDA no liberou
porque tem alguma coisa, ento precisa ir atrs, certo?
Na ginecologia, o pessoal tem bastante encanto por medicamentos novos, mas o
novo da ginecologia uma maquiagem s, porque ensaios novos no tm. Esto
maquiando. O ltimo ensaio novo das quinolonas, aquele de 1982, 1983. do
sculo passado. Eles esto fazendo maquiagem com isso, no novo. Faz uma
maquiagem que eleva o preo l em cima. esse o esquema. para mudar a
patentezinha. Muda l a dosagem, mas a mesma coisa! No tem progesterona,
no tem estrgeno novo. Isso a de 1982. No tem nada novo. Tem novo, mas que
no vivel comercialmente, sai muito caro. Ento eles fazem uma maquiagem do
que eles tm. Isso comum, bastante comum. E tambm tem terapia de reposio
hormonal. No tem nada novo nesse negcio. (Dr. Armando)
E os alunos saem com essa cabea tambm, do mais novo, porque isso dado no
exemplo, no dado em aula. No a minha rea, por exemplo, mas eu no
acredito que seja dado em aula. Eu acho que mais exemplo. Voc est fazendo
estgio com determinado professor em determinada clnica, da ele: - Ah, esse
remdio... -. No que seja dado em aula, eu acho que mais um exemplo dado
quele professor que acaba de receber a visita do laboratrio e j prescreve. Isso
um exemplo que ele est dando, no ? E eu acho que no por a. Eu acho que
no chegou ainda nessa coisa de passar texto dando em aula. [Risos] Acho que
no!
Tambm existe presso da indstria farmacutica, pesa, no h como negar,
existe. Em troca de, tudo uma troca de favores. O laboratrio bonzinho; aqui
ele paga lanche, aqui ele d guarda-p, o outro faz no sei o que e o pessoal acaba
sem querer, no faz de propsito, no faz conscientemente talvez, mas faz. - Ah, o
fulano meu amigo. Eu vou prescrever o remdio dele, no sei o que -. Claro que
275
existe! - Fulano pagou meu congresso, beltrano no sei o que -. Isso existe com
certeza. Muito.
E na minha rea, a AIDS, sempre tm lanamento de muitos produtos. Eles fazem
lanamento, convidam; faz lanamento e faz um coquetel, faz um jantar ou faz um
show. Tratam super bem quando lanamento. Voc fica em hotel 5 estrelas, vai;
tem translado pra l e pra c. Mas a a tal histria: se voc j tem uma cabea
feita, isso no te influencia. Te influencia no sentido de que aquele representante,
por exemplo, super gentil com voc e voc vai ser gentil com ele, no vai deixar
ele 15 horas esperando para conseguir falar com voc. Mas no vai te influenciar
em termos de voc usar tal ou qual remdio; voc vai usar de acordo com seus
critrios com os estudos, com trabalhos, no sei o que.
Agora, uma pessoa que no tem toda uma experincia de vida e profissional... Por
que profissional? Porque tudo troca. Se eu sou uma profissional com no sei
quantos anos de experincia, com trocentos pacientes, diferente de um
profissional que tem pouco tempo de formado e que tem meia dzia de pacientes. A
relao de fora diferente. Com os laboratrios mesmo. No adianta porque...
Eles falam e voc ouve, claro. o trabalho deles, no ? Eu acho que tem que
ouvir. Eu ouo, sou paciente... abre aqueles negcios.
At nesse ponto, graas a deus a gente no recebe muita visita mais que fica nisso:
abre aquele folheto e fica lendo para voc. Nesse ponto, no tem mais. Eles trazem
separatas de artigo. Claro, trazem tudo que interessa para eles, mas voc vai ter o
seu critrio espero! Seno... [Risos] Mas isso existe l, por qu? Sei l.
Deficincia na formao. No sei. (Dra. Marina)
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Surgem nos relatos descries de duas ordens de relao dos mdicos com esses
seus meios de trabalho, os frmacos. Uma forma de relao, quantitativamente minoritria
em nosso entendimento, aquela em que o mdico opta pelo estabelecimento de vnculos
comerciais com a indstria farmacutica em suas diversas apresentaes, fazendo com que
a finalidade de sua interveno passe a ser permeada, alm do cuidado ao paciente-usurio,
pelo objetivo de estimular o consumo de determinados frmacos. Nessa forma de relao, o
mdico tenta conjugar, portanto, o cuidado com o estmulo ao consumo de alguns
frmacos. Muitos provavelmente no vero conflito entre esses dois determinantes da
prtica.
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de arte e cincia expressa o fato de a prtica mdica no ser conformada somente pela
transposio automtica da cincia na forma de tecnologia no interior do agir mdico. A
complexidade do objeto do trabalho mdico faz com que a cincia como teorizao do agir
sobre um corpo abstrato, geral, tenha de ser adaptada pelo agente do trabalho a diversos
corpos particulares. Esse processo de traduo da cincia do geral para os casos particulares
depende fundamentalmente da capacidade do agente em faz-lo e, diro muitos, menos da
cincia que da arte (Freidson, 1970; Good, 1994).
Essa capacidade advm de um adestramento desenvolvido pelo mdico ao longo de
sua carreira, da experincia que se constri a partir do agir prtico, da troca de experincia
com os pares etc. A prpria idia de tcnica, defendem vrios autores, no poder ser
reduzida transposio da cincia para aes prticas no operar mdico (Schraiber, 2008;
Ribeiro, 1995). A tcnica contm tambm elementos no cientficos advindos de saberes
prticos desenvolvidos ao longo da carreira e muitas vezes, inclusive, transferidos atravs
de mecanismos formais ou informais de qualificao. Alm disso, peso importante exerce o
carter emprico da prtica mdica, o mecanismo de tentativa-erro/tentativa-acerto no
processo de consolidao de determinadas prticas no cotidiano. Como qualquer forma de
trabalho, a aferio da eficincia no trabalho mdico relaciona-se concretizao do fim
idealizado anteriormente na mente do agente, ou seja, mais do que a garantia da aplicao
da cincia interessa medicina o resultado da prtica. bem verdade que o resultado
esperado da prtica poder ser diferente para mdico e usurio. Enquanto para o primeiro a
realizao da tcnica correta ou o alcance de um dado padro normativo
matematicamente afervel possa ser talvez o resultado esperado, para o segundo pode
interessar mais, ao contrrio, as repercusses de tal interveno sobre o seu viver, sendo
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que muitas vezes essas duas dimenses no so necessariamente equivalentes (Ayres, 2001,
2006).
Destarte, embora atualmente, em uma sociedade que admite como critrio mximo
de legitimidade a adequao aos parmetros da racionalidade cientfica, existam cada vez
menos poros dentro dos processos produtivos onde a cincia ainda no tenha estabelecido
condutas padronizadas, no caso do trabalho mdico, devido s peculiaridades de seu objeto,
esses espaos ainda so significativos.
Essa caracterstica essencial de seu trabalho propicia, em tese, um mecanismo de
aferio por parte dos mdicos da eficincia dos recursos tecnolgicos por eles utilizados.
a prtica como critrio ltimo de legitimidade de determinado recurso. No faltam tambm
relatos de exemplos em que os mdicos, na impossibilidade de utilizarem critrios mais
cientficos na definio do uso, experimentam determinado frmaco em alguns casos a
fim de obterem um parecer prtico acerca de sua eficincia.
Eu uso internet diariamente. Eu falei que eu estudo uma hora por dia. Se eu
tenho que preparar alguma coisa, uma aula, eu vou l ver se tem alguma
coisa atual. Eu vejo o Pubmed principalmente, ou na prpria Bireme eu
sempre fao uma reviso bibliogrfica. Isso dirio. J virou costume,
rotina. Isso rotineiro.
Para definir o que vou confiar, procuro o consenso, aquilo que tem
consenso, porque tem um monte de artigo a. E americano e canadense,
qualquer coisinha que esto vendo, esto escrevendo. Isso o dia-a-dia
deles, isso eu aprendi l tambm, qualquer coisinha! Ele viu um
microadenoma, pimba, j publica o microadenoma. Ento eu sempre
procuro ver, ler artigos que tragam algum consenso de alguma sociedade,
de alguma reunio, de algum informe e que tenham um consenso, no que
seja uma coisa jogada. S aproveito isso em uma ou outra situao, que
tenha alguma coisa que parece nova e voc v que tem uma correlao.
Um exemplo desse eu dou... Eu recebi um artigo em 2000, que era um
trabalho de uma microbiologista americana; investigando a vaginose
bacteriana, ela descobriu que tinha um vrus, que ela chamou de
lactobacilo killer que era responsvel pelo desaparecimento do lactobacilo
vaginal. Ela encontrou esse vrus em 27% dos parceiros sexuais, e at ento
voc no tinha uma noo de que a vaginose poderia ser tambm
contribuio sexual. E a partir dessa leitura, eu transpus isso para o meu
consultrio e o que aconteceu? A paciente que tinha uma vaginose
recidivante, eu passei a acidificar o meio vaginal dessa paciente e orientei
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Estudo publicado em 2008 com o ttulo: O mdico e suas interaes a crise dos vnculos de confiana.
281
nunca teve uma morte por cesrea... Eu graas a Deus nunca tive. Ento, claro
que a tendncia do profissional, principalmente daquele que no muito afeito
estatstica, a ver custo-benefcio, risco-benefcio, se baseia na experincia prpria
deles, e a maioria nunca teve uma morte por cesrea...
Alm disso, mais fcil fazer cesrea, para o mdico e, s vezes, a paciente pede
tambm, e um pouco mais fcil para a paciente, de um certo modo. A, de
repente, se cria uma cultura de cesrea, de que, quando no faz cesrea, pode at
ficar preocupado. Isso acontece, mesmo. Depende muito do grupo, depende muito
do contexto em que a famlia vive, mas comum isso. Por exemplo, a gente
considera perodo normal de gestao at 42 semanas. Todo mundo tem medo de
chegar at 42, mas as complicaes realmente so raras; aps 42, so mais comuns.
Mas, aqui, passou de 40 semanas e um dia, a famlia j acha... muito difcil,
muito difcil. E tem um problema: se acontece alguma coisa com a criana no parto
normal, ningum perdoa. Se acontece na cesrea: Bom, pelo menos, ele tentou.
Agora, vou dizer uma coisa, do ponto de vista do obstetra uma coisa at estranha
de se dizer , eu conheo as complicaes da cesrea, conheo o risco de
complicao, conheo o risco de complicao para a criana no parto e nunca fiz
uma cesrea que no tivesse indicao. Mas eu tenho medo de parto normal e no
tenho muito medo de cesrea, porque o parto normal um caminho que a natureza
fez, sujeito a descaminhos, embora os descaminhos sejam pouco comuns, e a
cesrea uma coisa que a gente domina e vai l, vai direto e tira. Ento, pelo
menos, do ponto de vista psicolgico, me assusta mais o parto normal do que a
cesrea. No sei se estranho eu dizer isso, mas um sentimento muito
estabelecido. (Dr. Csar) (Schraiber, 2008:203-204)
Exemplo de outros elementos determinantes da prtica, em relao a esse exemplo citado acima, se refere s
determinaes de ordem mercantil, que curiosamente no aparecem no relato pelo obstetra. Realizar uma
cesariana em alguns minutos mais interessante para muitos mdicos do que despender horas de tempo e
ateno em um trabalho de parto normal, sendo que a remunerao semelhante.
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mais segura e sistemtica da utilizao de determinado recurso tecnolgico para cada caso
particular.
J em tempos de medicina tecnolgica, com o aprofundamento da especializao e
da diviso tcnica do trabalho e com a transferncia do vnculo mdico-paciente para a
relao instituio-usurio, diminui significativamente o controle do mdico individual
sobre seu objeto (sujeito) de trabalho. Alm do aspecto qualitativo a diminuio da
confiana no mdico o aspecto quantitativo tambm sofre alteraes. Ou seja, o tempo de
seguimento com o mesmo mdico tende a diminuir significativamente, devido aos mais
diversos desdobramentos do processo acima citado. O fato de o vnculo se dar com a
instituio (estado, empresa mdica etc.) faz com que o usurio opte pelo mdico mais
disponvel dentre os contratados; as equipes assistenciais so rotativas; ocorrem mais
desvinculaes, perdas de continuidade do seguimento pelo mesmo profissional; so mais
comuns as buscas por segundas opinies; entre outros fatores (Schraiber, 1993, 2008).
Assim, a possibilidade de avaliao pelo mdico acerca da utilizao de um novo
recurso tecnolgico, um frmaco, por exemplo, por um perodo de tempo mais longo tende
a se tornar mais difcil, principalmente naqueles casos de tratamento de longo prazo como
so os casos de doentes crnicos. Essa possibilidade torna-se ainda mais difcil quando o
que est envolvido, no caso de novos frmacos, geralmente no a eficincia absoluta do
medicamento, mas a sua vantagem em relao a outro frmaco mais antigo, com uso j
estabelecido e, portanto, com menor custo e, geralmente, com perfil de biossegurana mais
conhecido.
Expresso disso o fato de que as retiradas de medicamentos do mercado por
descoberta de efeitos colaterais graves geralmente ocorrem aps muitos anos de uso, a
partir dos quais possvel estabelecer estudos estatisticamente significativos que
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Tem uma [paciente] que estava com amenorria na histria. Fizeram um monte de
exames! Fizeram B-HCG? No. Fizeram ecografia. Quer dizer, mulher jovem, at
que prove ao contrrio, gravidez, ento pede o Beta, e depois vai vendo o resto.
Mas voc comea pelo fim, fica cara a coisa, mas moda de coisa de mulher.
(...) Eu peo o mnimo de exames possvel, porque - como que dizem a os
professores na federal? - a clnica soberana. O meu pai era mdico, ele dizia:
Voc faa uma boa anamnese, faa um bom exame, abra seus sensores, preste
ateno porque voc faz muito diagnstico sem fazer exame, no ? E a tendncia
hoje em dia (porque no d tempo, no d nada e s vezes falta de estudo
tambm) de pedir exame. Pede exame que voc no acaba mais. A a coisa fica
cara, e os convnios, conforme, abortam. (Dr. Antnio)
Agora, que cada vez que a sofisticao cada vez maior... o cara no examina.
Mais, porque na realidade o tempo que voc tem para tirar histria e examinar
to pouco... Pensa: voc vai trabalhar 4 horas... tem caras que agendam 16
consultas. Ento, nem um tempo voc tem. Pelo menos 15 minutos, depois de 2
horas de trabalho voc tem que ter. E isso voc vai fazer mesmo, porque ningum
agenta trabalhar 4 horas sem parar. Ento, voc ainda vai fazer um
intervalinho... ento, isso da j diminuiu, voc j diluiu, voc j tirou um minuto
de cada consulta. J caiu para 14. Mas ainda voc tem o tempo que voc demora...
a sada e a entrada do paciente. Ento, vai chegando a um ponto que voc vai ficar
com... sua consulta no mximo 10 minutos. No verdade?
(...) Se voc tem menos tempo de fazer histria, vai pedir exame. Como se o exame
fosse resolver o seu problema. Ento, a voc d um tiro, voc vai ampliando a sua
rotina... aquele monte de exames, para ver se voc pega alguma coisa. (Dr.
Marcos)
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situaes de patologia que poderiam ter o mesmo tipo de situao clnica. (Dr.
Vincius)
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(...) Existem conluios entre clnicas e mdicos, para mandar mais exames para
essa ou para aquela clnica. Isso, esse relacionamento existe, sim. E s vezes at o
exagero de exames feito de propsito para abastecer essas clnicas que oferecem
esses servios. E o profissional tem liberdade de indicar esse ou aquele local onde
se faam os exames. claro que isso pode ser uma conduta, porque ele acredita
mais nesse ou naquele servio, e menos no outro servio, ou porque ele tem algum
interesse, e a pode entrar interesse comercial, financeiro, e mandar exames para
essa ou para aquela clnica. Isso existe, sim, voc no pode negar. Agora um fato
muito difcil de voc combater porque a prpria tica no permite que voc
esmice, denuncie esse proceder. Porque nem sempre as coisas so feitas to
claramente. difcil at voc provar esse vnculo comercial entre mdicos e outros
prestadores. Mas que existe essa m prtica, sem dvida existe. (Dr. Luiz)
Agora, outros exageram por outros motivos, para aparentar uma modernidade de
conhecimento, quanto mais requintada a medicina dele, se valoriza mais. E nem
sempre isso verdade.
Mas que h exagero, h. H coisas que se podem resolver com um exame clnico e
ele pede exames. Isso depende muito da formao tica e tcnica do mdico. Hoje
com a proliferao das escolas mdicas voc no sabe mais... o fulano formado
pela escola tal... voc no tem idia do quanto esse indivduo est bem capacitado
para o exerccio da profisso. Quanto menos capacitado, mais exame ele pede. E
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tem esse problema, o mdico hoje vigiado pelo prprio paciente. Em relao ao
exame, h muita crtica a respeito de mdico muito experiente, que no pea
muitos exames... mas voc foi no doutor e ele no pediu tal, tal e tal exame? -, eu
sofri isso no meu consultrio, - doutor, eu quero tal e... -, vinha para mim,
rapidinho pedindo o que ele queria, - olha aqui, meu filho, eu vou te examinar, se
eu achar que necessrio, eu peo, seno no -, quantos e quantos no
retornaram. E saam por a dizendo que eu era mdico ultrapassado, que no
conhecia as vantagens da medicina e tal. Ento, uma boa parte dos mdicos
comea a pedir muito, por causa disso. (Dr. Luiz)
(...) a presso sempre existe. Por que? Porque voc, isso acho que na vida inteira,
se voc no pedir... Desde o princpio, voc convencer o paciente que no precisa
exame, que o problema dele um negcio simples, explicar para ele e ele entender,
isso a uma coisa que sempre teve, sempre teve. s vezes no tinha jeito, voc
era obrigado. Duas, coisas. Era obrigado a dar remdio - Voc convencer ele a
sair do consultrio sem remdio? Era uma trabalheira - e a mesma coisa o exame,
no, mas no pediu nenhum exame. Isso da voc tem.
(...) Agora, se voc ainda tem toda uma mistificao em relao medicina e
exame, explorao armada e remdio. Ainda tem mais essa, porque a
populao acha isso. Ento, no d nenhuma importncia para a anamnese, para
uma boa consulta, no d. E ela est se acostumando a isso. Voc pode ter cinco
minutos, mas voc pediu cinco exames... vai ficar satisfeito. (Dr. Marcos)
E o usurio tambm, j vem com a demanda do exame. Isso foi aquilo que a gente
comentou: maior acesso internet, disponibilidade de informao. Ele acha que
tem que fazer isso e est na sua competncia explicar o porqu. Nunca negar, mas
explicar o porqu pode ser feito ou no deve ser feito aquele tipo de exame. Voc
tem que ter firmeza para poder responder isso ao usurio, certo? Isso eu nunca
tive problema nenhum. Sempre... Esse exame no vai modificar nada na sua
vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. E um exemplo que eu dei l na
Unidade que tem certas clnicas aqui de ecografia que o cara diz assim: Seria
melhor complementar com uma transvaginal. A eu tenho que explicar: -Esse
exame que foi solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na
menopausa, que est fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de
cncer de ovrio. Eu quero saber como que est o seu endomtrio e quais so as
caractersticas do seu ovrio. A transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha
aqui: o seu exame diz que o seu tero est medindo tanto, por tanto, por tanto;
como que est o seu endomtrio, como que est o endometrial, como que est
o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse alguma alterao aqui, da
precisaria complementar. Transvaginal uma complementao.
Ento a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, certo? Quer dizer, uma picaretagem. Isso uma picaretagem para
poder ter mais um procedimento. Essa que a verdade. Mamografia. muito mais
fcil colocar uma mamografia Bi-rads 0 ou Bi-rads 3 porque sabe que vai ter que
fazer ecografia. E da fica um rolo, porque 80% dessas ecografias vo dar
normais. Claro. Para ter uma complementao com outro exame, que nem a
mamografia Bi-rads 0 ou Bi-radis 3, que automaticamente tem que fazer uma
ecografia, no tem escapatria. E mais de 80% dessas ecografias vo dar normais.
Ou ele muito ruim para no estar vendo, ou est tentando induzir alguma coisa.
Vai tentar. Principalmente Bi-rads 0, no ? [Para induzir] a ecografia. A que
est. E voc no vai discutir com ele, ele especialista, certo? (Dr. Armando)
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Como conseqncia das novas organizaes mercantis vigentes no setor sade, com
o predomnio da prtica mdica decomposta e estruturada sob a forma de atos-mercadoria e
o paciente-usurio exercendo o papel de consumidor, ocorre tambm a canalizao dos
conflitos, outrora confinados internalidade da relao mdico-paciente para esferas
relacionadas a essa nova ordem de determinaes. So tempos difceis, tempos de riscos
tambm para os mdicos, e a definio do uso da tecnologia busca responder tambm a
essas novas necessidades dos agentes.
H exagero por uma parte compreensvel. Os mdicos pensam assim, para evitar
os processos contra erros mdicos, omisses e tal. Os mdicos hoje: se existe
esse recurso, eu vou utilizar, porque eu quero me preservar de uma futura ao
contra a minha pessoa, por um reparo diagnstico, um erro de tratamento -, ento,
ele procura, como defesa at, pedir o que h de mais moderno, para garantia, para
certeza do diagnstico e do tratamento. Uma parte do exagero comea por a.
Uma auto defesa do mdico. Que benfico para o paciente? Sempre. Mas para as
operadoras um problema. Voc tem o custo.
(...) Hoje inclusive a mdia est em cima de qualquer escndalo. Tornando um fato
corriqueiro em um escndalo contra mdico. Isso muito comum. Ento, hoje os
mdicos esto at, por causa disso, requisitando mais. Quando no h
necessidade. E, por outro lado, requisitam muito pelo mal preparo acadmico. A
dificuldade que o mdico tem, tambm, e a volto a insistir, o custo, para voc se
manter atualizado voc precisa gastar dinheiro para isso. (Dr. Luiz)
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A dimenso das crises e conflitos vivenciados pelos mdicos em sua relao com os
recursos tecnolgicos faz com que, nos dias atuais, os protocolos, rotinas e consensos em
sua maioria construdos a partir de estudos da rea da epidemiologia clnica tendam a ser
significados por esses sujeitos como instrumentos auxiliares, facilitadores da prtica clnica
cotidiana. Diferentemente, por exemplo, do incio das padronizaes de condutas
internamente s prticas clnicas e na rede pblica, na dcada de 60 e 70, quando a prtica
mdica liberal baseada na pequena produo autnoma resistia homogeneizao de
condutas, como forma de preservar a autonomia tcnica e a autoridade social (MendesGonalves, Schraiber, Nemes, 1990). Diferentemente dessa fase anterior, hoje os mdicos,
integrados a estruturas produtivas concentradoras baseadas na cooperao e na diviso
tcnica progressiva do trabalho, em perodo de desenvolvimento cientfico-tecnolgico
amplificado que impossibilita sua apreenso e controle integrais ao nvel do trabalhador
individual, ao contrrio de resistirem, no somente integram-se, mas apiam-se, por uma
srie de motivos, nas padronizaes. Surgem nos relatos, inclusive, elaboraes que
diferenciam a assistncia individual, caracterstica operatria da clnica enquanto tecnologia
estruturante da prtica mdica, da assistncia sob formas coletivas, socializadas, contexto
no qual se justificam as padronizaes embasadas em critrios prprios de outras reas,
como a epidemiologia e a gesto, por exemplo.
Voc tem que normatizar para a populao. Para uma grande populao, voc tem
que dar protocolos para todo mundo falar a mesma linguagem. Isso uma coisa
normal. E da todo mundo vai falar a mesma linguagem. Lgico, vai ter gente que
vai escapar e vai querer fazer Igm para rubola para todas as gestantes. Tudo
bem, mas no vai resolver nada. Isso no o protocolo. Vira um protocolo; segue
como funciona... Lgico, sempre vai ter exceo, ento tem que estar atento s
excees. O protocolo ajuda na normatizao de todo sistema.
Antigamente, no tinha tanto essa coisa de criar um programa. A que est. Mas
no tinha um sentido de voc ter uma sade, visando populao inteira. A sade
era mais direcionada para o seu consultrio, para voc ganhar dinheiro. No teve
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Seja qual for a tendncia de cada agente, esse processo no ocorre livre de
contradies. H que se ressaltar, por exemplo, os conflitos face a duas formas diferentes
de normatizaes: aquelas construdas internamente s ditas cincias da sade e aquelas
advindas das cincias relacionadas administrao e organizao dos processos produtivos,
as reas de gesto.
Os mdicos tendem a aceitar com mais facilidade as normatizaes de origem
explicitamente mais clnico-epidemiolgica, construda pelos prprios pares e suas
instituies, como os consensos mdicos de especialidades/patologias, do que
normatizaes de cunho mais institucional racionalizador, como o caso dos limites
impostos por planos de sade utilizao de servios pelos usurios e, tambm, em alguns
casos, das diversas formas de normatizao da sade pblica (Mendes-Gonalves,
Schraiber, Nemes, 1990). Os agentes diferenciam as normatizaes mais internas ao
campo da medicina daquelas mais externas, sendo que as ltimas tendem a ser vistas
como mais constrangedoras da liberdade dos mdicos. Ressalte-se que as primeiras os
consensos e rotinas clnicas tm um carter menos explcito de norma do que as segundas
as normatizaes institucionais. Internamente s cincias e profisso mdica, as
normatizaes clnicas so apresentadas geralmente com um carter mais de
recomendao para a prtica, como forma de se preservar a autonomia tcnica de seus
membros, questo to valorizada nos ideais de profisso (Donnangelo, 1975; Campos,
1992; Schraiber, 1993, 2008). Evidentemente, tal norma est implcita, visto que a
formao dos profissionais realizada tendo como parmetro tais normatizaes, assim
como no caso de julgamento pelos rgos fiscalizadores da profisso de possveis erros de
conduta, sero esses parmetros as referncias para a definio da boa prtica. Ainda assim,
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mximo controle e restrio possveis ao uso dos recursos tecnolgicos pelos agentes
(Merhy, 2000).
Ao contrrio do que se poderia imaginar, esse movimento constritor sobre o agir dos
mdicos no se restringe aos processos assistenciais privados, seno se imiscui tambm
pelos processos de trabalho sob controle estatal.
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para ver. No posso. Ento eu tenho que dizer para o paciente Vai l na
Unidade de Sade,, faz uma consulta com o Dr. fulano e pede para o Dr. fulano te
encaminhar para a especialidade. Atualmente assim.
Ento, encaminhamento eu no posso mais fazer. Nem eu nem ningum mais do
ambulatrio podemos fazer. O HC tambm no, a mesma novela. Eu no posso
pedir raio-x. Antigamente ns tnhamos uma cota desses exames: raio-x,
tomografia. No, tomografia sempre foi especial, mas era raio-x, ecografia,
encaminhamento. A gente podia fazer e no podemos mais.
Vamos supor: se eu peo uma ecografia, ele tem que ir l consultar para o mdico
da Unidade pedir. Se eu peo raio-x a mesma coisa. S escarro que faz l
embaixo, na pneumo, ainda tem PPD; e os exames de sangue, fezes e urina, que eu
pedir junto com o CD-4 e carga viral. Se for um paciente meu que est com dor
urinria e eu quero pedir um exame de urina, eu no posso. Eu peo, s que no
vo fazer. Ele vai ter que ir l na unidade pedir para a unidade solicitar o exame
para ele, entendeu? Agora, se eu pedir CD-4 e exame de urina, da o laboratrio
faz. Mas eu no posso pedir CD-4 toda hora. Esses meandros, essas burocracias
que s eles entendem... (Dra. Marina)
303
Ento, o meu trabalho aqui esse. Por exemplo, um mdico solicita um exame de
alta complexidade, passa pelo meu crivo para que eu autorize a execuo do
procedimento pedido pelo mdico. Uma forma de controle, para que... digamos
uma... voc ter um controle sobre o que est acontecendo. Porque na realidade se
voc gerencia uma operadora de planos de sade, precisa de dinheiro... para a
quantidade de medicina, voc precisa de dinheiro para o seu sucesso. No caso
nosso aqui, a maioria das operadoras de plano de sade assim: o associado paga
uma quantidade fixa por ms. Existem reajustes anuais, mas na verdade, ele paga
uma taxa mensal, fixa, que seria o chamado pr-pagamento. Ele poder utilizar ou
no, por isso que a contribuio chama de pr-pagamento. Enquanto a operadora
arca com o nus de dar a esse cidado, que paga uma quantia fixa mensal, a
quantidade de medicina ou de custo, que a doena desse cidado possa exigir.
Digamos, o indivduo pode pagar R$200,00 por ms, e em um ms, gastar 4, 5, 10
ou 20.000 reais.
Ento o risco que a operadora corre esse. Ela recebe uma coisa fixa por ms e
no sabe quanto vai gastar, uma incgnita quanto isso vai custar. Ento, na
realidade o que ns gerenciamos parte daquele binmio, receita e despesa, n. O
que se procura dar o mximo de ateno possvel sade. As operadoras todas
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esto hoje cuidando da medicina preventiva, para que? Tem uma finalidade
importante a medicina preventiva porque, primeiro, prevenindo diminui a
incidncia de doenas, os sofrimentos que ela gera tanto para o doente como para
a famlia, e o custo para as operadoras. E todas as repercusses que isso, que o
doente tem na nossa sociedade. Ele pra de trabalhar, ele passa a depender de
previdncia social, ento aquela bola de neve, uma coisa puxando a outra.
Ento, acho que o enfoque hoje, de todas as operadoras, partir para a medicina
preventiva. E uma coisa que no se conseguiu ainda com os mdicos, que o
trabalho em cima das evidncias. Hoje o bom, o fundamental, para voc fazer uma
boa medicina e gastar dentro do necessrio e no do suprfluo, fazer medicina
baseada em evidncias. Existem grupos de estudiosos de cada especialidade,
analisando e criticando tcnicas, mtodos, etc., e recomendando o que
necessrio, o que til, e o que menos til.
Isso o que a medicina por evidncia faz, em tais e tais casos comece com uma
radiografia simples, no comece pela tomografia, ou j iniciar com uma
ressonncia magntica, existem as recomendaes, em que casos voc usa
tomografia, e em que casos deve-se dar preferncia, j de incio, a uma
ressonncia magntica. Isso tudo fruto de estudos e comparaes, que esses
grupos de mdicos especializados fazem, a anlise da eficcia de cada tcnica
oferecida. Mas a medicina baseada em evidncias no est muito ao alcance geral
dos mdicos. Ns coordenadores temos mais acesso a essa vinculao, mas o
prestador, em geral, no tem.
Outra coisa que esbarra nessa dificuldade do pessoal usar o que for recomendado,
evidentemente vantajoso, a liberdade que o mdico tem de fazer o que a sua
conscincia diz, ou o que a sua sabedoria, a sua experincia indica. O mdico tem
a liberdade de pedir ressonncia, eu no posso, como coordenador, chegar para
um prestador nosso, que pede uma ressonncia magntica, e dizer no, no vou
autorizar. Se existem dvidas, a minha funo ligar para conversar colega,
por que voc quer logo uma ressonncia magntica?, eu posso, at na
argumentao, nesse dilogo, dizer: voc concorda? / , de fato, ento
vamos pedir um exame menos custoso, a funo da coordenao mdica, esse
relacionamento com a rede credenciada, com os colegas, um pouco delicado,
voc tem que tomar cuidado e no negar as coisas. Voc tem que ter conhecimento
suficiente para entender o que est se passando, por que o mdico pediu, e na
dvida, entrar em contato com ele, no simplesmente se transformar em um
policial da atividade mdica.
Os auditores mdicos tm que tomar esse cuidado, tem que ter conhecimento
tcnico, j ter conhecimento dessa anlise que feita das novidades, para poder
recomendar e adequar arrecadao que ele tem, para o fornecimento dessa nova
tecnologia. Por exemplo, quando tinha apenas radiografia, eu podia cobrar, por
hiptese, 30,00 reais por ms, de cada associado. Quando entrou a tomografia,
esse custo dobrou, teve que cobrar um pouco mais. A luta sempre essa, tem que
tomar cuidado de conciliar a tcnica, a tecnologia, com custos. Porque voc pode
oferecer s aquilo que voc arrecada. A vantagem de se constituir um plano de
sade essa, que so muitos contribuintes, para poucos utilizarem. Se todos os
contribuintes utilizassem, se tornaria invivel.
(...) voc contrata um plano de acordo com o que voc pode pagar. Ento, voc
pode pagar 200? Ento tem isso, isso e aquilo e no tem tal, tal e tal. A voc vai
ao mdico, ele v que existe um exame que no est dentro do teu contrato, isso
gera um conflito danado. Agora, por outro lado, o auditor diz no, mas o
senhor no tem direito a esse exame, porque o contrato no prev, ento ele tem
um embasamento jurdico para negar. Agora, quando voc no tem esse
embasamento jurdico para negar, que no est no contrato... a voc tem que
ver...
Ento, a auditoria assim... a auditoria mdica se exerce assim. Em funo dos
contratos, do que pode, do que no pode... ento se vem algum pedido mdico fora
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do que est contratado, voc tranquilamente pode negar, porque est amparado do
ponto de vista jurdico.
Agora, quando teu plano no limita, a sim voc tem que partir para o dilogo,
para que no sejam cometidos os chamados abusos. Agora, uma posio difcil a
auditoria. Por qu? Porque ela trabalha contra duas foras, a fora do mdico e
do cliente. Porque o mdico e cliente so duas foras contra a do auditor. O termo
contra um termo... vamos dizer assim... forte demais... seria o confronto entre o
desejado pelo segurado e o que a outra parte quer, funcionaria como uma
negativa, em princpio, para o que a pessoa quer. Mas no isso. Contra uma
questo de opinies, de conhecimento, de evidncias. Nem sempre aquilo que o
mdico e o cliente acertam entre si aceitvel pela auditoria. A auditoria v com
outros olhos, o que? Os fatos, e no coisas subjetivas que se passam entre o cliente
e o mdico. Ento, uma funo a auditoria... muito difcil, tem que ter... se no
contrato diz no, no. Se diz sim sim e os conflitos acontecem quando voc
contraria alguma coisa que do direito da pessoa. Mas a uma questo de seguir
o princpio da auditoria. Vai contrariar uma coisa? Se voc tem direito, no
razovel, voc sabe que no vai sustentar isso. Agora, o ideal que voc se
comporte como um tcnico realmente, interessado em que? Na verdade dos fatos,
na evidncia de necessidade ou de desperdcio. Porque tudo aquilo que sobrepassa
a necessidade desperdcio. E desperdcio voc no deve ter nem no consumo da
tua casa, n. Jogar comida fora, deixar uma torneira aberta, aqui a mesma coisa.
(Dr. Luiz)
Cabe ressaltar que no se deve entender esse processo como aceito passivamente
pelos mdicos. Pelo contrrio, esse controle sobre o aspecto operacional da atividade
fonte de tenses e conflitos permanentes, expressos das mais diferentes formas, como
poderemos perceber.
A questo que se coloca, antes, como as particularidades do trabalho em sade
acabam por fazer com que a questo das padronizaes e dos constrangimentos de carter
gerencial sobre a prtica mdica se apresente para os mdicos de forma to contraditria.
Pois, se por um lado desenvolvem-se crticas e protestos em relao s interferncias
burocrticas das instituies, por outro lado j parece comum a idia de que certo nvel
de controle necessrio. Pensamos que as razes de tal contradio devem ser encontradas
no fato de os mdicos reconhecerem a incompatibilidade entre a existncia da autonomia
tcnica irrestrita e a constituio de modelos socializados de assistncia em sade. Em
funo da gama de determinantes dos processos assistenciais em sade entre os quais se
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destaca a influncia do capital no interior do setor sade atravs, por exemplo, do complexo
mdico-industrial, alm dos interesses individuais de carter mercantil dos mdicos, parece
haver certo consenso de que no se pode deixar completamente livre a manipulao
dos recursos em sade pelos agentes da prtica.
Em parte, tal entendimento fruto dos diversos movimentos denunciadores dos
altos gastos da medicina em sua fase tecnolgica, movimentos iniciados a partir do segundo
tero do sculo XX, com as crticas tendncia especializante flexineriana, e consolidados
com as tendncias preventivistas em meados desse sculo, encontrando nos dias atuais
vrias ramificaes em concepes e diretrizes como a da medicina baseada em evidncias.
O que inicialmente eram preocupaes e elaboraes advindas da rea de gesto e polticas
de sade, ao longo das ltimas dcadas adentrou o interior da prpria biomedicina e se
constituiu como diretriz importante na definio das padronizaes, na forma, por exemplo,
de consensos e diretrizes clnicas que se guiam pelo custo-benefcio como parmetro
fundamental de orientao da prtica. Essa idia de custo-benefcio possui sempre duas
dimenses inter-conectadas. Por um lado, a dimenso clnica, ou seja, as implicaes em
termos de melhoria da condio clnica em relao aos possveis riscos e custos em termos
de sofrimento para o paciente. E, por outro lado, a dimenso financeira do custo-benefcio
em se optar por esta ou aquela interveno.
Alm desse aspecto, outro que acaba por colaborar para que os mdicos signifiquem
as normatizaes gerenciais como necessrias refere-se vinculao/restrio do cuidado
em sade dimenso do consumo. Essa forma que a sociedade capitalista encontrou
historicamente para institucionalizar o acesso aos servios de sade, como consumo
individual, que acaba por resumir a questo da sade ao consumo de determinadas
mercadorias (ainda que especiais), evidentemente, e no poderia ser diferente, acaba por
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clnico e tudo. Mas, depois de meio ano, por a, disseram: No, mais no
pode. Mas voc imaginou o que ele comeu de contribuio de todo mundo?
[Risos] Poxa, e o problema que empurra naquilo l e da todo mundo paga...
Mas o seguro esse benefcio. Bate o seu carro 10 vezes, ou no bate, e voc
pagou. Em compensao, o outro que bateu trs vezes... [Riso]
(...) Mas no fcil no. Basta ver: esses convnios tm uma rotatividade tanto de
clientes, porque fica muito caro. (...) Eles no agentam pagar todo o ms R$ 400,
R$ 500.
(...) Ah, mas era quando os caras faziam muitos xunxos. No era controlado.
Da tinha os caras que tinham dia de cirurgia. Eu, e a Dra. Renata, ns que
tnhamos o maior nmero de pacientes, de consulta. Ento o nosso, em duas
semanas estava o teto feito (continuava atendendo), e a nossa parte cirrgica tinha
um mnimo de cirurgia. Eu dizia: P, mas como que os caras tm tanta
cirurgia?. Qualquer coisa, j operava. Fazia perneo adoidado, sem precisar. A
mulherada dizia: Ah, eu estou muito larga, faz? porque era pago. Ento a
auditoria era mais por causa disso. Pegavam os caras que tinham muita cirurgia.
Ns tnhamos um colega, j falecido, aqui do servio, da obstetrcia. Ele fazia
planto e trabalhava no IPE. Todo ms chamavam ele na auditoria porque ele
operava adoidado l. Tudo ele [falava]: Ah, vamos operar.. Eles
pressionavam, mas a gente sabia que ele fazia cirurgia a torta e a direita com
necessidade, sem necessidade. Ento isso eu posso falar: se faz corretamente, eles
no questionam.
(...) Ah, um outro [colega] tirou todas as vesculas na regio e no municpio.
[Riso]. Esvaziou tudo. Tem isso, n? (Dr. Antnio)
S que voc sabe que tem muito colega, inclusive na prpria Unimed, que faz o
gerenciamento de exames, e eles cortam... e ele prprio encaminha para fazer os
exames. Tem especialidades que no tem como, n. O oftalmologista, voc chega l
com dor no olho, se ele no fizer uma tonometria ele no vai saber se voc est
com tendncia a fazer glaucoma. Ele pode fazer o exame no prprio consultrio,
na consulta, um exame direcionado, mas relacionado especialidade. Tem
algumas coisas que justificam o exame complementar, mas outras no. (Dr.
Vincius)
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presso sobre o mdico no sentido de faz-lo tornar disponvel a tecnologia com a qual
espera que resolver seus carecimentos.
No fcil resistir e os mdicos muitas vezes ao ceder acriticamente a essa presso
frentica por exames complementares reproduzem o ciclo e colaboram para a ampliao do
fenmeno da reificao dos instrumentos de trabalho.
Para o mdico, esse complemento de seu exame clnico torna-se muitas vezes o
centro. Como procedimento diagnstico, os exames complementares passam a
ocupar toda a esfera reflexiva de seu trabalho: parece que, tendo pedido todos os
exames necessrios, est concludo todo o esforo de saber do mdico para fazer
seu julgamento. Da leitura dos exames, pois, decorre o projeto de interveno a
teraputica.
Por outro lado, a mesma objetividade repassada para o paciente, que a toma como
recurso avaliador do raciocnio do mdico e de seu julgamento clnico. Para o
cliente, os exames tambm podem vir a ser o ponto central da consulta. (Schraiber,
2008:186)
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Quando fim em si, o exame distancia o mdico de si mesmo afinal, consigo que
o mdico se relaciona quando reflete sobre seu conhecimento cientfico. Assim, se
passar a us-lo rotineira, mecnica e acriticamente ou sem avaliar sua aplicao
concreta, torna-se um agente mecnico e mero aplicador da cincia. Por
conseguinte, deixa de existir em seu ato como sujeito da tcnica, isto , deixa de se
efetivar como agente da prtica que, com o auxlio do saber, cria na prtica um
projeto de ao (Schraiber, 2008:190).
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mdico. A idealizao do projeto de interveno utilizado como guia de seu agir prtico
passa a ser determinado no pelo fim o cuidado , mas visa responder a causalidades
externas7 a esse. Assim, com a utilizao mecnica e alienada dos recursos tecnolgicos
o mdico responde a um projeto que no o seu ou do paciente, mas a um projeto com
outras determinaes como aquelas advindas do complexo mdico-industrial ou de outras
instituies, por exemplo estranhas a ambos.
Trgica ironia em que esto imersos os mdicos modernos: no momento histrico
em que o desenvolvimento cientfico-tecnolgico na rea das cincias biolgicas encontrase em nvel to elevado, em sua capacidade de subsidiar a apreenso do corpo orgnico, os
manipuladores desses recursos comeam a apresentar-se, em muitas ocasies, alienados do
controle dos mesmos. As relaes sociais predominantes sob as quais se d esse
desenvolvimento so determinantes para o estabelecimento dessa alienao (Entfremdung)
entre agente e meios de trabalho. Temos aqui uma demonstrao interessante da definio
que Lukcs (1981:2) faz acerca da alienao, ou seja, a idia de que
A utilizao do termo externas entre aspas tem a funo de evitar a interpretao de que postulamos ou
vislumbramos a possibilidade de um trabalho mdico puro por referncia s relaes sociais institudas e
instituintes. Tal medicina, como sabemos, jamais existiu ou existir. Para a discusso acerca das
determinaes sociais da prtica mdica vejam-se os captulos 1 e 2.
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A partir do momento que eu comeo a perceber alguma coisa que vai contra
aquele protocolo, eu comeo a perseguir aquilo que eu estou percebendo que tem
l no protocolo isso uma coisa minha baseado em literatura, tal, que mostrem
outros caminhos.
Eu vou pegar um exemplo aqui, porque eu fui orientador agora de um TCC, ento
eu observava na unidade de sade que desde que eu entrei l, rotineiramente no
exame ginecolgico eu fao teste de aminas, de rotina. Em todos os pacientes que
eu fao exame ginecolgico eu fao teste de aminas. Isso j vem desde a dcada de
80. E o que acontecia? Acontecia que quando eu fazia o teste de aminas e vinha o
papanicolau com bacilo supra-citoplasmtico, eu entrava no controle da paciente
e via que tinha tratado. Da vinha o resultado do outro ginecologista que no tinha
tratado. Ele no tinha feito o teste de aminas. E o que acontecia? Tinha que
agendar consulta. Nesse agendar consulta, quem vai agendar a consulta, quem vai
levar o comunicado que o papanicolau deu uma alterao a agente comunitria.
Como que ia ficar a vida dessa paciente, no ? - Bom, ento vamos fazer um
trabalho. Vamos ver quanto que d, se eu fizer um teste de aminas aqui, a
positividade, que vai ter como parmetro o papanicolau. Ento, o que diz? Voc
tem que ver que 56% dos pacientes que iam consultar no tinham queixa nenhuma
pra comear e tinha uma alta coincidncia de 94%, na positividade do teste de
aminas com o achado do bacilo supra-citoplasmtico na vaginlia.
A concluso hoje que se voc faz rotineira isso no consultrio, na unidade de
sade, voc est evitando o estresse da paciente. O que uma paciente pensa
quando vai uma agente comunitria reagendar porque o papanicolau... Do
comunicado at ela consultar, vai ser um inferno a vida dela, e no fim no tem
nenhum problema. E so coisas fceis! Mas no est no protocolo. O protocolo diz
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que o exame vaginal tem que ter isso, isso e isso... Eu sou meio avesso a isso da. O
que eu percebo que no... Aqui no porque est dando tempo para modificar...
(Dr. Armando)
Pudemos perceber nessa breve anlise dos relatos alguns aspectos bastante
interessantes que colaboram para compor essa rica totalidade da constituio da relao
humanizao/alienao no interior das transformaes do trabalho mdico na
contemporaneidade.
Um primeiro aspecto refere-se ao carter profundamente humanizador das
transformaes pelas quais vem passando o trabalho mdico no que se refere ampliao
da capacidade humana de apreender as dimenses anatomofisiolgicas das diversas formas
de sofrimento. Nesse sentido, o progressivo desenvolvimento tecnolgico que se realiza
atravs da objetivao dos conhecimentos cientficos em tecnologia sob a forma de
equipamentos aspecto central dessa processualidade que permite ao gnero humano
ampliar enormemente suas capacidades de intervir sobre essa parte especial da natureza, o
corpo humano, o que atesta os fantsticos avanos em termos de diagnstico e teraputica
nas ltimas dcadas.
No obstante essa dimenso profundamente humanizadora das transformaes
tecnolgicas do trabalho em sade, cabe ressaltar que as relaes sociais sob as quais tal
processo se desenvolve, ou seja, as formas de organizar os processos produtivos e a
distribuio de seus produtos (bens e servios) na sociedade contempornea tm colaborado
para que se desenvolvam processos de reificao das apresentaes tecnolgicas, o que
colabora para o desenvolvimento de relaes alienantes no interior da prtica mdica e do
trabalho em sade. Desse modo, esse processo de avano tecnolgico profundamente
humanizador ao nvel do gnero humano quando analisado em situaes particulares com
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CAPTULO 7
HUMANIZAO E ALIENAO NO ENCONTRO PROFISSIONAL-USURIO:
ALGUMAS REFLEXES ACERCA DA CRISE DE HUMANISMO NO PLANO
DAS INTERAES
O tempo de saber que alguns erros caram, e a raiz
da vida ficou mais forte e os naufrgios
no cortaram essa ligao subterrnea entre homens e coisas:
que os objetos continuam, e a trepidao incessante
no desfigurou o rosto dos homens;
que somos todos irmos, insisto.
Em minha falta de recursos para dominar o fim,
entretanto me sinta grande, tamanho de criana, tamanho de torre,
tamanho da hora, que se vai acumulando sculo aps sculo e causa vertigem
tamanho de qualquer Joo, pois somos todos irmos.
Carlos Drummond de Andrade (Os ltimos dias)
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Vrias anlises baseadas em tal constatao muitas vezes tm como uma de suas
conseqncias o desdobramento em elaboraes e propostas voltadas para a tentativa de
resgate, por parte dos profissionais de sade, dos valores ticos e humanistas
entendidos como essencialmente vinculados s prticas de sade (Soares, 1999; Dallian,
2000; Martins, 2002).
Ao limitar a anlise a aspectos relativos troca inter-comunicacional no interior da
relao mdico-paciente e compreend-la como essencialmente permeada por valores
abstratos e anistricos a maioria dessas elaboraes, a nosso ver, deixa de apreender grande
parte do movimento objetivo conformador das transformaes contemporneas pelas quais
passa o trabalho mdico e que se fazem sentir inevitavelmente no interior da relao
mdico-paciente. Tentemos visualizar de forma mais cuidadosa algumas caractersticas
desse movimento.
A fim de compreendermos as transformaes pelas quais tem passado a interao
mdico-paciente/usurio cabe analis-las luz das determinaes mais gerais do trabalho
mdico na contemporaneidade. Sero essas determinaes que conformaro um novo
cenrio onde agentes e demandadores do cuidado encontrar-se-o e estabelecero
interaes que nem de perto assemelham-se antiga relao mdico-paciente dos tempos
da medicina liberal, ou mesmo das primeiras dcadas da medicina tecnolgica.
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Mas, no geral, eu acho que ficou tudo impessoal. a impresso que eu tenho. No
geral, porque sempre tem exceo, no ? (Dr. Antnio)
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E depois voc cai na vida real, voc tem um tempo para atender e a grande
maioria das pessoas vai o qu? Vai trabalhar num servio de pronto-atendimento,
seja pblico ou particular, onde tem um nmero X para atender, e comea a
confuso. E a eu acho que o mdico muito explorado.
Eu acho que . No meu lado, at eu no posso falar, porque foram tantas
mudanas assim de... muda pra c, muda pra l, faz isso, agora faz aquilo que
eu no posso falar. Mas pelo o que eu via e vejo, antigamente voc era mais
profissional liberal. O profissional tinha, quando tinha, um emprego pblico pra
poder garantir uma aposentadoria ou um negcio, n? O mais era consultrio,
hospital. Hoje em dia pouca gente se mantm. Tem alguns que conseguem, mas
pouco se mantm sem um emprego, vamos dizer, ou um emprego pblico; um
emprego, tem que ter um emprego. Ento mudou de histria. Da acaba se
sujeitando a atender no sei quantos, a fazer no sei o que. Tem isso. Era mais
fcil, presumo, nesse sentido. Eu, por mim eu no posso falar porque foram tantos
vai pra l, e de repente fica, no sei o que. [Riso] Eu tive uma trajetria um
pouco atpica. Muda pra l, muda pra c. (Dra. Marina)
Hoje o cara ele no tem mais respeito nem pelo paciente particular. O cara que
est pagando para ele. De vez em quando a minha mulher vai l no mdico e a
ela volta Ah, nesse eu no vou mais, esse no vou. Fiquei l esperando, ele mal
conversou comigo, e eu paguei 150 paus , no convnio ento...
Primeiro foi o INAMPS, no INAMPS ganhava muito mal, no final da dcada de 60,
comeo da dcada de 70. Quando ainda tinha as caixas de previdncia, institutos,
ainda tinha alguma diferena. Tinha a IAPB que era dos bancrios, voc tinha os
mdicos de institutos, mas da juntou tudo... a o salrio era ruim mesmo.
Quando eu entrei na prefeitura o salrio da Prefeitura era duas vezes e meio o
salrio do INAMPS, ento da foi feito um acordo, entendeu. Voc no cobre o
tempo mas tem que dar 16 consultas. Nunca me esqueo, em Paranagu tinha um
quadro de produtividade, tinha um quadro l, voc chegava, entrava no posto,
tinha um quadro. Tinha cara que a produtividade dele era 30 consultas por dia.
Quanto tempo ele ficava para dar 30 consultas? Uma hora... uma hora e meia...
dava um monte de atestado... Tinha um famoso mdico aqui em Curitiba que no
deixava pr cadeira no consultrio dele para o paciente no sentar. L no
INAMPS.
E quando comeou o convnio, o convnio pagava melhor, voc ganhava mais,
voc recebia melhor, voc recebia pelo menos umas dez vezes, vinte vezes mais do
que recebia no INAMPS, na consulta credenciada. Que tinha um monte de gente
que se credenciava, ainda valia alguma coisa. Sem contar, especialmente naquelas
especialidades cirrgicas era mamata, porque o ambulatrio dele era para
drenar pacientes para ele operar depois. Mas da comeou o convnio, a medicina
de grupo foi fortalecendo-se, o convnio foi fortalecendo e da o que aconteceu?
Comeou a presso em cima dos mdicos, comeou a diminuir o valor. Voc d
tudo e recebe por uma consulta vinte e poucos paus. O lquido, se voc descontar o
gasto que voc tem no consultrio. Ento da o cara comea a inampizar a
consulta e vai diminuindo o tempo de consulta, e chega um momento... j ouvi
algumas pacientes que mudaram de mdico depois de anos, de GO, entendeu?
Porque outro vnculo, o que voc mais encontra, o cara tendo cliente de 10, 15
anos, que particular, mudando porque o cara est baixando o padro. No
conversa mais, tudo rapidinho e se transforma em uma prtica diria.
Precisa consultar mais, para ganhar mais. Da o troo fica avassalador! Porque o
cara, voc imagine, voc j pensou?, Pense bem: dois paus e setecentos de
mensalidade do curso de medicina, nas particulares. Lquido deve dar uns 1.100
reais o salrio de 20 horas na prefeitura. P, voc tem que trabalhar 50 horas
para amortizar o que voc investiu. (Dr. Marcos)
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Voc no tinha tudo quanto exame, ento voc tinha que fazer um diagnstico
clnico mesmo, examinar o seu paciente. Era obrigado! No tinha conversa! O
mximo que se tinha era raio-x, e raio-x no ajudava muito. Raio-x ajudava no
pulmo. Da voc tinha que ter uma acurcia no exame fsico do paciente.
Com o advento de toda essa parafernlia tecnolgica, voc deixou de se aprimorar
no exame fsico do paciente, no ? Isso foi esquecido e bsico.
Muitas vezes j passa da queixa para o exame complementar. Isso no era para
ter, mas comum. Isso uma coisa comum. A gente v cada encaminhamento aqui
para... Porque aqui um servio secundrio e tercirio. Voc v cada
encaminhamento aqui que faa-me o favor! Se ele tivesse examinado a paciente na
unidade de sade tinha resolvido. Hoje mandaram candidase para c! Faa-me o
favor! Isso significa que no examinou, n?
(...) Dentro de uma pobreza que voc tinha de exames complementares, voc tinha
que cativar o paciente desde a anamnese; e tem o exame fsico. No era admissvel
que voc... nem passava pela cabea voc no examinar o paciente, no colocar a
mo no paciente no existia, isso a era corriqueiro. Hoje a paciente se admira
quando voc vai examinar. Hoje j ... P, voc vai examinar? Ele no
examinou. Ela est acostumada a no ser examinada. Isso que comum. (Dr.
Armando)
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institucionalizada, ainda era em parte influenciada pelo carisma do mdico, aspecto cada
vez menos presente em dias atuais.
Geralmente o indivduo tinha um emprego e o restante do tempo que tinha ele
gastava fazendo a medicina particular dele.
A dependia do carisma da pessoa. Ele poderia ter uma grande clientela, ou uma
pequena clientela, dependendo da empatia que ele tivesse com os segurados
daquela empresa, ou daquelas empresas para as quais ele estava credenciado.
(...) No consultrio, o que se fazia?, no consultrio j na minha poca, a
quantidade de pessoas capazes de pagar a consulta por conta prpria era
pequena. Hoje est pior, por qu? Porque comearam a aparecer as empresas de
medicina de grupo, ou seja, voc paga o seu plano de sade. Posteriormente... at
um colega de turma meu, que foi aquele que eu te falei que na greve foi o nosso
representante, ele fundou a Unimed em Santos, a primeira Unimed que ele fundou
foi em Santos, que era a cidade onde ele morava. E da a idia se expandiu, e hoje
a Unimed uma marca slida, forte, em todo o Brasil.
A medicina de grupo, ou as empresas chamadas de seguro-sade que se divide em
medicina de grupo ou de autogesto. A prpria empresa que monta o sistema de
sade ou banca totalmente ou parcialmente, de acordo com a contribuio de cada
interessado, quer dizer, o indivduo paga uma taxa fixa e recebe assistncia
irrestrita. Ou seja, por um lado bom, porque voc paga um fixo, mas no caso a
organizao que cuida da sade, que forma o plano de sade, hoje chamada
operadora do plano de sade, ela arca com todo o prejuzo, um jogo baseado em
estatstica. Muitos pagam para poucos usarem. E enquanto esse binmio se
mantiver, h viabilidade. No momento que o nmero de usurios for maior que o
nmero de pagantes, a inviabiliza o negcio. Alm do lucro que isso deve gerar. A
Unimed uma cooperativa mdica, diferente de uma autogesto e diferente de
uma medicina de grupo. Cada uma tem uma nuance especial. E com isso... o que
aconteceu?
E o Instituto tambm. Havia uma disponibilidade, porque o mdico na Previdncia
Social tinha 6 horas de trabalho, na empresa eu fazia a hora que eu bem
entendesse e no consultrio tambm. Se bem que na empresa eu trabalhava de
manh. Trabalhava de tarde na Previdncia... e o consultrio noite adentro. Hoje
j mais difcil conseguir isso. Os horrios so mais cobrados, n. No sei... no
tenho idia de quantos empregos o mdico pode ter hoje. Se fizer um sistema de
planto pode ter, mas para emprego fixo, com horrio, j fica mais difcil.
Bom, no consultrio, atendia de acordo com o que aparecia. A gente atendia muita
famlia porque se o mdico atendesse bem, ele era indicado pelos familiares para
os prprios familiares e para os amigos. Hoje existe uma impessoalidade, muito
comum a pessoa consultar um mdico de empresa de grupo, de autogesto ou da
prpria cooperativa mdica e no saber nada do mdico. Hoje est havendo uma
tendncia at de voc no escolher nem quem te atenda. Entende-se que todo
mdico competente, voc vai consultar aquele mais prximo da tua casa, para
evitar conduo, deslocamento, hoje a coisa est assim. (Dr. Luiz)
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mdico-paciente hoje bem mais rpido, muito fugaz. s vezes o doente no sabe
quem o operou. Vai fazer uma cirurgia cardaca, uma equipe que trabalha, e vai
um ou outro visit-lo e ele no sabe quem fez o que mesmo. Ento, no se
estabelece mais o vnculo afetivo entre o mdico e o paciente. Isso mudou muito. E
no que a natureza humana tivesse mudado, mas as circunstncias fizeram que a
coisa fosse assim. Isso importante para voc que est analisando: no que a
pessoa humana tenha piorado, que as circunstncias tecnolgicas, sociais,
econmicas, polticas, alteraram as coisas.
Tem o caso das especialidades clnicas: os endocrinologistas, os dermatologistas...
Esses podem cuidar pessoas, pode se estabelecer um vnculo maior.
Endocrinologista, por exemplo, trata dos hipertireoideanos, hipotireoideanos,
tratam as tireides, tratam os diabticos. O diabtico um doente que exige mais
do endocrinologista. As doenas dermatolgicas crnicas. Tem os otorrinos que
operam muito. Hoje a cirurgia oftalmolgica tambm est evoluindo muito. Mas
tambm no cria vnculo, no. A especialidade oftalmologia hoje uma
especialidade clnica e cirrgica. Clnica fica um pouco mais pessoal, porque o
indivduo vai de vez em quando l trocar os culos e tal. Ento, existem as
especialidades cirrgicas e clnicas. Umas exigindo mais contato, outras menos.
Pediatria, por exemplo, chega uma hora que o rapazinho no quer ser mais
tratado pelo pediatra...
Mas mesmo nas especialidades clnicas a relao no mais a mesma. No mais
porque quando o indivduo no paga diretamente ao mdico, nem o mdico se
sente na obrigao de atend-lo melhor, e nem ele tem condio de exigir mais.
Ele leva uma guia para um ou leva para outro. Se no gostou desse mdico ele vai
em outro, muda muito. J no escolhe mais o mdico pelo critrio competncia,
que uma coisa difcil de avaliar, s vezes por estar mais perto de casa.
A intermediao pelas operadoras tambm influenciou muito. Porque cada
operadora fez seu corpo de credenciados e voc tem uma livre escolha dentre os
credenciados. E a lei hoje garante a voc um nmero limitado de consultas. Voc
pode consultar, durante um ms, trs ou quatro clnicos, ou trs ou quatro
especialistas, tem limite. (Dr. Luiz)
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Essa nova realidade objetiva posta para o trabalho mdico, ao mesmo tempo em que
aprofunda antigos aspectos presentes na medicina desde sua constituio moderna, acaba
por conformar algumas qualidades novas, no desprezveis, relao entre seus dois
sujeitos. Se, por um lado, o agente de trabalho agora no mais o mdico-arteso, liberal,
de famlia, e constitui-se de fato como um trabalhador assalariado, um tcnico
especializado, provisrio e distante, por outro lado, o consumidor dos servios de sade
tampouco se apresenta mais como o paciente cordial, e submisso autoridade mdica,
de tempos atrs. Embora sob as relaes sociais capitalistas a assistncia sade
historicamente tenha se constitudo como servio (mercadoria) de consumo individual, o
que corresponde nessa dimenso mdico-sanitria ao projeto de afirmao da
possibilidade de igualdade entre diferentes sujeitos sociais (leia-se de diferentes classes
sociais) atravs da formalizao da possibilidade de acesso universal aos diferentes
consumos, com a medicina contempornea que o papel de consumidor de sade
alcana seu mais alto grau (Mendes-Gonalves, 1992; Pires, 1998).
Esse processo conseqncia evidentemente da consolidao do papel dos sujeitos
como consumidores na sociedade contempornea. Se na esfera poltica o estado capitalista
logra sua legitimidade como representante universal do interesse de todos atravs do
processo ideologicamente homogeneizador de sujeitos socialmente distintos atravs de sua
reduo ao papel de cidados, na esfera econmica essa reduo se expressa na idia do
consumidor. No deve causar espanto, portanto, o fato de contemporaneamente cada vez
mais a condio de cidado se referir quase exclusivamente a um consumidor de bens,
servios e... direitos. A prpria idia de direitos encontra-se em grande parte
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mercantilizada, ou seja, ter direitos cada vez mais significa ter acesso, ter capacidade
de consumo deste ou daquele bem ou servio1.
com esse cidado-consumidor, portanto, que se deparam os mdicos nos dias
atuais. Melhor seria dizer, alis, cidados-consumidores, dado que a desigualdade social
dos sujeitos tender a se expressar nas diferentes formas de acesso assistncia. Os
mdicos mais antigos, no raramente, estranharo essa nova apresentao do paciente...
Por exemplo, paciente de convnio. A rede particular sempre foi mais
diferenciada; tinha sempre o mais metido ao que paga, no ? Mas assim, na
mdia, aqui no Brasil o paciente mais dcil. Paciente feminino, sabendo levar...
Dificilmente eu tinha problema de paciente que encrenca, essas coisas. Sempre
tem, mas no so muitos no. Mas tambm o que fazem com o paciente nesses
convnios... Marcam e depois deixam... fazem ele de idiota. Da o doente fica
bravo.
Tem hora marcada? Fazer o qu? Mas o paciente tambm muito relapso!
Paciente de convnio... No IPE era convnio, mas com atendimento top. Tinha
horrio, tinha que chegar no horrio. Se no chegou, no est a perdeu a
consulta. Agora, no consultrio no. Unimed, sei l, amil (eu nem atendo mais
amil), mas todos eles, eles esto pagando, ento eles acham que se de repente der
vontade deles no irem, eles no vo. Eles no desmarcam a consulta, no
avisam... Simplesmente no aparecem! Ou atrasam. Tem os conscientes, que
avisam: Olha, eu vou atrasar... Mas a maioria gente... O mdico que
manda a secretria ligar para todos eles para ver se vai ou no vai. Eu no fao
isso. O meu dentista, por exemplo, sempre.: Ah, amanh tem marcado que
para o senhor vir aqui.
Isso tem bastante, mas acho que porque os caras esto pagando, no ? Eu no
sei como que isso num pas de primeiro mundo, mas aqui ns temos... o
paciente no vem. Agora, sempre tem o padro mais antigo, mais cultural. Eu no
estou falando de dinheiro, eu estou falando de cultura, eles geralmente so
educados eles telefonam, avisam, tal. Mas essa classe mdia nova, do Lula,
uma baguna, esses que vem aqui... Tm muitos aqui que simplesmente no vm e
pronto! Eles acham que o direito deles, de ir e vir, simplesmente.
Isso a gente nota muito quando eu estava l no IPE. As professoras antigas, em
ginecologia a maioria eram professoras, mas era tudo na faixa social mais
consolidada, com um padro cultural melhor. Hoje voc pega essas professoras da
poro de baixo... s vezes eu vejo a quando falam, n? Vivem xingando! Imagina
o que ensinam, no ? Mas, em geral, elas so educadas. Assim, mulher difcil...
pode dar alguma bronca, mas elas respeitam...
(...) O paciente era mais... Eu no digo diferenciado financeiramente, mas
culturalmente era mais diferenciado. Vestiam-se com mais capricho essas
professoras. Elas ganhavam, sempre ganharam mal, mas voc nunca as via mal
vestidas, sempre eram arrumadinhas. Hoje vem tudo esculachada! uma
baguna! Vem com filho, fazem uma sujeirada vem comendo pipoca, cocada, pde-moleque... Olha, quando saem, parece que esteve um batalho aqui.
Veja-se, por exemplo, a vinculao crescente de alguns direitos (como o direito sade, educao etc.) a
rgos de fiscalizao de direitos do consumidor.
341
(...) Ah, mas isso hoje freqentssimo. por causa desses convnios, no ? Eu pago, ento eu quero aproveitar. Uma das coisas, eu chego, em poca de
exames: -Eu quero fazer tudo que eu tenho direito! / -Mas por que a senhora
quer fazer? / -Porque eu quero fazer! E pronto. Da ele vem com 50 mil
exames e tambm no sabe nem porque pediu o exame ouviu dizer, ouviu da
amiga, da irm, da prima, de no sei quem que fez e queria fazer.
Ento tem que explicar que no tem razo para fazer, e tem mdico que est... Mas
eles complicaram tanto o pedido do exame, tem tanto papel para preencher, com
cdigo e o escambau , que o cara s vezes pede o menos possvel, pra no ter a
mo-de-obra de preencher papel. Tem cdigo, tem que justificar, ento quanto
menos, melhor. Mas porque o paciente quis, e principalmente [a mulher]... O
homem no, o homem mais remitente, ele no... difcil. Nenhum cara vai... A
gente sabe... Eu no vou ao mdico, sempre deixo para l! Eu vou s por que...
Quase te obrigam a ir, no ? [Riso] E se precisar. Quer dizer, no vai, no ?
Mas a mulherada ao contrrio! Mulher com criana...
Ento esses convnios tm essa coisa: -Voc j pagou, no ? Ento vamos
aproveitar. Se voc for para desembolsar na hora, no quer. o problema do
carto de crdito! [Risos] (...)
(...) A mulherada vai mesmo. Ento eu vou no mdico... o global, o social.
chique, no ? Da eles vo num AlfaSonic, que tudo cheio de fique-trique;
no fim vai morrer mesmo, o que adianta a importncia social?
Quando a minha mulher foi fazer mamografia a primeira vez ela precisou deitar
na cama, por avental, isso e aquilo. Elas adoram esse negcio e os prestadores
de servio j sabem disso, ento eles enfeitam. A vem o exame num carto todo
imprimido, com pintura, todo chico. isso a! E o sexo feminino muito
suscetvel a essas coisas. Mas mesmo! E da o mdico ainda fala: Ah, seria
bom a senhora fazer um lifting aqui, fazer uma lipo ou... E fazem mesmo! [Risos]
Mas isso principalmente, eu acho, muito mais feminino. Homem hoje fazer
cirurgia plstica? Homem enrustido com lipo. Vo, mas ningum fala. Mas na
estatstica, a cirurgia plstica em homens est aumentando cada vez mais. O cara
fica bem quietinho. A nica coisa que divulga o cabelo. [risos] (...)
Para consumir, para voc contar ( importante para ter o que contar quando vai a
uma festa). um direito. Mulher, o que mais fala... Olha, nunca termina, um
encontro feminino, sem falar de mdico; elas contam o que esto sentindo, onde
elas foram e o que vo fazer. Isso faz parte. importante isso, ento por a voc j
v. (Dr. Antnio)
342
torna mais acessvel aos leigos (Schraiber, 1993; Arouca, 2003). Exemplo disso o
carter cada vez mais auto-explicativo dos laudos de exames complementares, assim como
as descries das apresentaes farmacolgicas industrialmente padronizadas. Aqui ainda
exerce influncia importante o papel dos rgos de defesa do consumidor que
progressivamente exigem a traduo das bulas tcnicas para linguagens mais acessveis
aos pacientes-usurios a fim de facilitar sua posterior fiscalizao.
Outro aspecto que desempenha papel cada vez mais importante nessa capacitao
dos pacientes-usurios refere-se aos meios de comunicao de massa, tanto televisivos
quanto impressos e eletrnicos. Tambm aqui a desigualdade social se expressar em
diferentes graus de acesso e compreenso das informaes disponveis para os diferentes
cidados-consumidores dos servios de sade. Assim, a estratificao social se apresentar
para os mdicos na forma, por exemplo, de pacientes que se baseiam na televiso, revistas
impressas ou na internet. Essa ltima, alis, consolida-se como fonte importante de tenses
para os mdicos a ponto de exercerem influncia no desprezvel na conformao da
prtica cotidiana. Os mdicos mais antigos, embora reconheam avanos nesse processo de
democratizao das informaes, explicitam certo incmodo em terem de lidar com esse
paciente mais questionador.
Eu vejo um perigo nessa coisa de internet, porque a pessoa Ah, eu vou l na
internet e eu vou me inteirar de tal assunto , esse um problema srio, porque
qualquer usurio hoje, que tenha computador em casa, qualquer pessoa, quer
informao sobre a doena x, vai l na internet e acha. A ele vem para o mdico
informado daquilo que viu na internet. Agora, na internet eles no vo colocar o
debate cientfico da coisa. Ento, o conhecimento real tem que ser dado pelas
entidades que so controladoras do conhecimento e da prtica mdica. Por isso se
deve dar f a aquilo que a sociedade especializada divulga, atravs das suas
publicaes, e s associaes mdicas com as recomendaes dos conselhos
regionais e do conselho federal de medicina. Porque hoje o cidado comum est,
em funo da internet, at forando o mdico a se atualizar. Agora, s vezes existe
uma contradio entre o que est l na internet e a realidade vivida pelo mdico.
Muito mais, hoje o computador e a chamada internet esto capacitando o
indivduo a ter maior acesso informao e exigindo dos profissionais, em cima
343
do que eles sabem, do que eles sabem de antemo. Ou se o mdico diz que ele est
com a doena x, ele vai l na internet e comea a esmiuar tudo. E l na internet
voc acha opinio de deus e do mundo. Isso s vezes dificulta o relacionamento
mdico-paciente. At esse um dos fatores que contribui para voc pedir mais
exames. Mas por outro lado tambm, sabendo que o indivduo tem acesso a n
informaes, obriga o mdico a se capacitar melhor. Ento, h inconvenincia de
um lado e ao mesmo tempo existe convenincia de outro.
Uma das coisas, por exemplo, que os mdicos so muito questionados a respeito
de clula-tronco. Eles lem l na internet que aquela clula-tronco capaz de
produzir esse ou aquele rgo, mas eles no esto sabendo das dificuldades que
lidar com isso da. O indivduo est mal informado, ento ele vem e ele acha que o
mdico est defasado, que estamos atrasados, mas no bem assim. Ento, essa
coisa de clula-tronco, que cura todas as doenas, como se fosse fcil fazer uma
injeo na medula ou qualquer rgo e voc regeneraria aquele... no bem
assim. A informao mal dada propicia isso, tem muito isso, o indivduo j vem
informado e passa a exigir do mdico. Por um lado bom, como te disse, porque o
mdico tem que estar sempre atualizado, at para o confronto com o prprio
paciente que, hoje de posse dessas informaes, exige mais. Por outro lado ruim
porque at voc convencer a pessoa que no assim... voc tem que ter muitos
bons argumentos. Mas hoje o mdico est sendo cada vez mais cobrado pela
sociedade, tanto pelo usurio, como pelos rgos de defesa do chamado
consumidor. Hoje h um consumo de medicina, que tem se fiscalizado bastante,
pelos rgos controladores do consumo. (Dr. Luiz)
O paciente entra sempre, sempre no, entra freqentemente pelo canal errado. A
mdia, tanto faz se televiso, Isto , Veja ou internet; eles pem aquilo com uma
certeza que a paciente vai ao mdico e fica questionando.
Por exemplo, o que mais questionam reposio hormonal. Bom, hoje em dia est
fazendo bem pouco. Mas Doutor, eu vi na televiso e no sei aonde, ppp.
Ento, a se descobriu a cinarizina, que no hormnio... [Riso] Porque voc pode
fazer esses outros, tipo anlogo, mas aquilo caro! Ento cinarizina baratinho,
funciona normalmente. Conforme for, ainda d um antidepressivo, porque agora
moda; falando outra vez os modismos da medicina. Agora tudo fluoxetina,
sertralina, paroxetina e vai embora. Fora os antigos, com o princpio da
amitriptilina. Virou modismo. O povo toma isso da adoidado! Isso e o diazepnico,
impossvel! Toda semana. Tenho receiturio azul s pra isso. Eu no vou discutir
com ela. Se ela est tomando h tanto tempo, eu no vejo porque no dar (eu que
no vou tirar). Eu aviso: isso d hbito e na velhice est provado que o diazepnico
afeta negativamente a memria (a memria j vai pro brejo e ainda ajuda, n?)
Mas elas no esto nem a! Mas no adianta discutir.
Da elas vm, por exemplo, com a cinarizina. Tem umas que so mais ligadas e
pegam qualquer coisinha: , Doutor, mas isso a no d Parkinson? Porque
d mesmo, e no pode brincar. [Risos] Mas no nessa dose. Stugeron 75, 3 por
dia, a longo prazo pode desencadear dependncia. Ela viu em algum lugar e vem
discutir isso e eu disse: No, 25 noite... E, por experincia, nessa dose
contnua elas melhoram. Essas doses altas, contnuas, so mais na otorrino 75
mg.
Ento elas questionam hoje em dia, mas a depende muito tambm da classe social,
no ? As frescas no vm com a gente mesmo, vo com os que esto de
medalho a (tambm vai quicando, n?). E o nosso s que no tem muita, ele
tem mais informao por televiso. O que passa no Fantstico sacramentado.
[Risos] O Fantstico eu acho que no est to errado. No pode exagerar, mas
pelo menos chama ateno. que nem com a criminalidade; se eles no chamam
ateno desses crimes de colarinho branco nas revistas, ningum est nem a!
Sempre existiu, agora continua existindo, mas acho que est um pouco mais difcil
344
voc fazer os chunchinhos [Risos] na poltica. O Sarney est com 78; voc vai
ver, ele vai ser eleito como presidente do senado. Ele vai conseguir de novo.
Das que lem tem mais; perguntam mais as coisas, ento voc tem que falar,
explicar as coisas. Mas tem muitas que j vem assim, no pau, e j vo dizendo:
Eu no quero hormnio. / Mas por qu? / Ah, porque eu li. / Todo
mundo j deu a sua opinio, ento no toma, n? - independente da opinio dela.
Mas se pergunta a opinio da gente, eu digo que eu sou a favor. Mas tem gente que
contra; oncologista geralmente contra, totalmente contrrio. Mas eu acho
que se voc faz bem administrado, melhora a qualidade de vida da mulher nessa
fase mesmo, porque uma idade do co, que aparece tudo quanto problema.
Melhora a qualidade, mas lgico que encontra um risco; paciente com histria de
ca de mama na famlia no vai fazer. Ou se ela j teve nodulaes, j fez suco,
no vai fazer hormnio. Mas tambm no existia um trabalho cientfico pra falar
alguma coisa. um exagero o que aquele do Public Health, aquele trabalho
americano, foi exagerada a concluso. Mas depois que voc fala uma coisa
difcil voc negativar. que nem o mdico: voc fala um troo para o paciente,
nem que seja um cara que no entende, voc fala: Precisa fazer isso, isso e
isso. E depois: Voc me trate de fazer isso a. Depois, para desmentir isso...
para o outro difcil. (Dr. Antnio)
345
No uma situao de todo dia isso no consultrio, voc ter a paciente que foi
buscar a informao. Isso no ainda, aqui no Brasil, a regra. Tem algumas que
fazem isso da. E nessa, de ter esse tipo de informao, muito mais proveitosa a
conduo da consulta, o estabelecimento de uma linha de tratamento ou de
orientao para esse tipo de paciente. (Dr. Armando)
346
Referimo-nos a essa forma especfica, pois outra forma, a mais comum, atravs da qual os mdicos
encontram-se subordinados dinmica de acumulao do capital atravs do assalariamento pelo setor
privado, mecanismo pelo qual esses agentes, como trabalhadores, so explorados, gerando mais-valia, a
principal fonte de lucro das empresas prestadoras da assistncia sade, componentes do chamado complexo
mdico financeiro.
347
aquele tipo de exame. Voc tem que ter firmeza para poder responder isso ao
usurio, certo? Isso eu nunca tive problema nenhum. Sempre... Esse exame no
vai modificar nada na sua vida. Pode at ser desagradvel para a senhora. E um
exemplo que eu dei l na Unidade que tem certas clnicas aqui de ecografia que o
cara diz assim: Seria melhor complementar com uma transvaginal. / Esse
exame que foi solicitado para a senhora um exame de rotina da mulher na
menopausa que est fazendo preveno de cncer do tero, do endomtrio e de
cncer de ovrio. Eu quero saber como que est o seu endomtrio e quais so as
caractersticas do seu ovrio. A transvaginal v mais de perto. Beleza. Mas olha
aqui: o seu exame aqui diz que o seu tero est medindo tanto, por tanto, por
tanto; como que est o seu endomtrio, como que est o endometrial, como
que est o seu ovrio. No precisa fazer exame. Se tivesse alguma alterao aqui,
da precisaria complementar. Transvaginal uma complementao.
Ento a prpria clnica de ecografia est induzindo a paciente a pedir ao mdico
uma coisa, certo? Quer dizer, uma picaretagem. (Dr. Armando)
348
349
Tem a presso... a cobrana que ele pode ter, o medo que ele pode ter na
eventualidade de sofrer qualquer tipo de processo. Ento, por trs tambm da
solicitao de uma quantidade maior de exames complementares, est visando se
autoproteger de eventuais processos l para frente. Tem esse fator que muito
importante.
Ento, na preveno, voc tambm est l se cercando de testemunhos e de armas
para poder se proteger. Tambm tem esse fator que tem que ser muito considerado.
importante esse fato da proteo contra processos, que est crescendo
enormemente, cada dia mais. E hoje o processo no tanto por erro mdico,
mais por danos morais. mais complicada a coisa. (Dr. Armando)
350
Uma das implicaes importantes desses determinantes sobre a interao mdicopaciente na contemporaneidade tem sido analisada sob o conceito de crise de confiana
(Mechanic, 2005; Schraiber, 2008). Esse conceito busca apreender o movimento pelo qual
o vnculo outrora pautado pela confiana do paciente na figura do mdico de referncia
tende a desvanecer-se em meio aos vrios elementos novos que passam a interferir nessa
relao. As determinaes desse processo podem ser encontradas nesse movimento
complexo e contraditrio correspondente transio da medicina liberal para a medicina
tecnolgica. O processo de assalariamento, com a conseqente perda da autonomia
mercantil e reconfigurao da autonomia tcnica, a nova conformao interna da prtica
mdica sob influncia dos novos recursos tecnolgicos e dos novos arranjos
organizacionais das prticas de sade, alm da extenso do campo de atuao da
biomedicina e do complexo mdico-industrial so os principais fatores que corroboram
para que a relao entre mdico e paciente agora seja mediada por uma srie de elementos,
que acabam por conformar-lhe caractersticas novas (Mechanic, 2005; Schraiber, 2008).
351
352
353
que deve ser. s vezes at saindo um pouco da parte mdica em si, porque voc
clinica, voc sabe como que . s vezes na tua prtica diria do consultrio voc
no visto s como um mdico, voc aquela pessoa que teu paciente entra ali,
senta e s vezes te expe coisas que em outra situao ou com outra pessoa ele no
teria condio de se abrir. Ento, voc acaba ultrapassando e extrapolando esse
relacionamento mdico-paciente, porque o paciente, sei l, por tantas implicaes
que tem na vida diria ali, ele acaba chegando em um momento que voc para ele
significa muito mais que um mdico que pode curar uma doena que ele est
apresentando. Ento, eu achava assim: Puxa, esses pacientes do jeito que eles... eu
acho que estou fazendo a forma correta de atender... ficam muito relacionados a
tua pessoa. E quando eu sa do Paran Clnicas, tinha inclusive muitos pacientes
que j tinham atendimento comigo de muito tempo, alguns at com cirurgias j
marcadas, tudo... e eu imaginava na minha singeleza que eles iriam me procurar.
Mas como o intuito deles era aproveitar o convnio, eu me desliguei do convnio,
entrou outro mdico no meu lugar, simplesmente eles pularam para o outro
mdico. (Dr. Vincius)
354
Fica explcito nos relatos como para todos parecem conhecidas as condies
necessrias ao restabelecimento de um vnculo slido com vistas a se (re)adquirir a
confiana do paciente-usurio... e elas no so novas. Passa pela tentativa de investimento
no vnculo mais pessoal, permanente, com maior tempo de dedicao nos encontros, no
355
abrir espao para as angstias prprias do sujeito que sofre, no mostrar-se acessvel e
solidrio, ao mesmo tempo que seguro...
Passaria por a o resgate da confiana perdida para os diversos intermedirios, como
as instituies, os recursos tecnolgicos etc.
A partir do momento que ela adquire a confiana em voc, meio caminho est
andado. Desde que voc explique para ela porque ela tem que fazer aquilo ali,
qual o benefcio ela vai ter com aquilo que ele est propondo, a aderncia ao
tratamento passa a ser muito mais fcil. Isso tranqilo. Mas voc tem a
segurana naquilo o que voc est falando para a pessoa, porque isso a est
muito implcito para ela. J estabelece esse vnculo.
(...) Talvez, se eu pudesse voltar no tempo, e saa vacinado contra decepes. A
nica coisa que eu teria me vacinado contra decepes que colegas podem... De
colegas, no usurio. O usurio s vai se vingar de voc... o usurio seria a
vingana do sapateiro. Voc conhece a historinha? Se voc tem um sapato e levar
para o sapateiro para apertar e voc fica l reclamando muito do sapateiro, ele
pegava e colocava um preguinho fora do lugar e aquele preguinho ficava te
incomodando. Essa a vingana do sapateiro. Ento a mesma coisa: o paciente
s vai mover alguma ao contra voc se voc no for atencioso com ele, se voc
no atingir a expectativa dele. Se voc respeitar, explicar e conversar, se
preocupar com ele, por mais que voc erre, ele vai superar, certo? (Dr. Armando)
356
cada vez mais intransponveis os obstculos para a consecuo de tal projeto. As condies
histrico-concretas sob as quais o encontro agora se constitui parece, se no impossibilitar,
ao menos tornar cada vez mais difcil tal empreitada.
No d para ter confiana... antes o mdico era um deus, era uma relao de
submisso, voc confiava mesmo, porque o cara ganhava voc... Quando voc vai
no mdico, j est preocupado... Agora, imagine voc chegar no mdico e o
mdico no te escuta, no te explica. Poxa, os caras que faziam clnica mdica era
uma hora, consulta de uma hora, o cara estava disponvel para voc, entendeu?,
Explicava as coisas para voc. Ento, se estabelecia uma relao de confiana.
impossvel voc estabelecer uma relao de confiana no tempo que voc tem
hoje e da forma como voc atende hoje. Ento, acho que outra coisa. Olha, eu
via que era deus no cu e Dr. Lisandro na terra. Uma relao, e no era s
comigo, o pessoal que atendia direito, Felipe... todos eles, a relao era uma
relao de confiana impressionante. Hoje no d tempo, no d tempo de criar
confiana. Que a relao de confiana uma relao que se estabelece e uma
relao de troca. Tem que ter troca, seno no tem... tem que receber alguma
coisa em troca para voc criar confiana. Hoje os caras te tratam... De fato mudou
muito. Sendo que cada vez muda mais. S na relao onde voc tem muita
proximidade mesmo, na ginecologia e obstetrcia, onde existe uma relao de
confiana, se desenvolve uma relao de confiana, tanto que o mdico saiu do
convnio e ela vai l e paga particular, para continuar no mdico, porque os
outros... Meus filhos tiveram um pediatra s, a vida inteira. Hoje voc vai em um,
vai em outro, vai em outro... entendeu? Por que? Porque no se estabelece uma
relao de confiana. Ih, meu filho j foi em uns 10 oftalmologistas... Voc no
sabe em quem confiar. um troo... hoje quando tem que indicar algum uma
coisa cada vez mais difcil. Cada vez mais difcil, eu no sei quem eu vou indicar.
um troo impressionante. (Dr. Marcos)
357
Essas novas condies sob as quais o encontro se realiza tensiona as antigas bases
da relao e parece impeli-la a uma democratizao crescente, mesmo esse processo se
apresentando ainda como potencialidade. A conduta muitas vezes passar a depender de
negociaes mais explcitas, sendo que o mdico tem agora que dedicar parte importante
de seus esforos ao convencimento do paciente em aderir ao seu projeto teraputico, algo
inimaginvel em tempos de medicina liberal.
Acho que ele sempre teve essas idias, de ir num outro [mdico]. S que
antigamente ele no ia, o mdico ficava sentido, ento o paciente muitas vezes...
Agora, se o mdico aberto, ele mesmo sugere. No seria a coisa, mas muito
mdico tambm se sente... margarida, n? Deus o livre! Fica ofendido. Ento
melhor voc sugerir antes, do que... Porque o paciente fica indeciso muitas vezes.
A eles trocam de mdico sem te avisar se voc fechado e depois voc vai
saber que foi no fulano ou no cicrano. Ele vai por conta. Cliente fica desconfiado,
no ? E tem que ser, eu acho.
Agora, se o mdico tem isso um costume , fica uma coisa aberta; seno fica
escondido, chama outro e fica escondendo do outro. E eles vm s vezes com uns
exames e dizem: No foi o senhor que pediu. Mas ser que d pra ver? /
lgico! Me d aqui. Inclusive eu falo: Tem que me mostrar. Mas eles ficam
com vergonha. Foram para o outro [mdico], fizeram o exame, resolveram trocar
e da no sabe, porque ele tambm foi no outro. Ento alguns no vinham... eu
dizia: Mas cad os exames? / Eu no trouxe. Eu achei que o senhor ia ficar
no sei o que. Mas na outra vez ele traz, no ? Tem que ser. Como que voc
vai fazer? Vai pedir tudo de novo?
Tem muito caso que a gente fica com dvida se opera ou no. s vezes, por
exemplo, tem um caso de coxartrose que voc encaminha para ortopedista avaliar
e ele no d muita bola. Da ele dizia: Olha, est com um isso. Pronto. Mas
por causa do excesso de servio. No sai na radiografia. Eu digo: Olha, est
tudo borrado aqui. E explico: Isso aqui tem que ver porque possivelmente tem
que operar. Agora, quem quer operar? No uma cirurgiazinha. uma cirurgia
grande. Ento a gente sugere, mas ele no... E coxartrose no tem muita dvida,
porque a queixa tal e o cara no anda mais, incapacitante.
Mas de coluna eu acho que tem ainda bastante. Puxa vida! Vamos operar. E
depois que o cara opera, fica pior ainda (porque bloqueia a vrtebra depois). Na
coxartrose j pacfico, fazer ou o no fazer. J um procedimento estabilizado.
Mas de coluna ainda tem dvida s vezes: ser que faz assim ou no faz? E isso
depende do ortopedista. Tem um que conservador e outro atirado, agressivo.
De joelho tambm. Fazer prtese de joelho tambm mais recente: Ser que
vai dar certo, ou no vai dar? Mas nem sempre d certo, depende de... Putz, a
vai longe! A indicao pode existir, mas no existe o conhecimento tcnico a
pessoa que faz. No sabe fazer, faz uma caca l e depois... Se o outro tivesse
feito teria dado certo. Quer dizer, complica. complicado esse negcio.
No cncer no tem conversa. Hoje em dia oncologista, vai l e no tem...
obrigatrio. Eu sempre digo para eles: Tem cirurgia que tem que fazer.
Outras... o mioma, por exemplo. Mioma ns aqui, por exemplo, at 200 cbicos de
volume, a gente leva em banho-maria, e depende da localizao (se submucoso,
358
Para os mdicos mais novos lidar com esse novo paciente j se apresenta como
um processo mais natural e parte integrante da prtica cotidiana. Alguns chegam a
representar esse processo de maior democratizao do encontro mdico-paciente como
um duplo movimento. Se, por um lado, o paciente encontra-se em movimento de
ascenso em sua capacidade de conhecimento e discernimento acerca de seu caso, por
outro lado, caberia ao mdico o movimento contrrio de descida em relao ao antigo
grau de poder no interior da relao. Esse movimento por parte do mdico, embora se
apresente ao nvel da representao dos sujeitos muitas vezes na forma de uma
concesso, concretamente resultado da determinao da prtica mdica por condies
objetivas, independentes das vontades dos sujeitos individuais. Os prprios relatos das
359
A conduta que voc tomou, ajudou aquela pessoa. Isso que o satisfatrio. A
resoluo do porqu aquele paciente foi te procurar sem enrolar, sendo honesto
com ele. No pode mentir nunca para o paciente, no pode enganar. Voc tem que
sempre dar as opes para ele. Tanto que quem vai fazer sempre a escolha final
ele, e voc tem que dar as escolhas de opo para o seu paciente.
Nossa vida cheia de opes, voc que tem que fazer escolha. Ele que tem que
fazer. No existe nada estanque. Voc est numa situao, voc vai ter 3, 4 sadas,
no ? Mas isso aqui, , isso aqui foi um grande aprendizado. Isso aqui foram 3
anos do melhor investimento que eu fiz na minha vida, que foi terapia por um
motivo srio que aconteceu na minha vida e que a gente deixa para o prximo
encontro. Ento isso foi um trem novo na minha vida, foi o segundo
renascimento para a minha histria esse processo de terapia, e que eu aprendi um
monte de coisa.
Ento, mas voc tem que estar seguro do porqu voc est dando isso da. Voc
pode tratar assim, pode tratar assim e pode tratar assim. Se voc tratar assim, vai
acontecer isso, vai acontecer isso e vai acontecer isso. Voc tem que dar opo.
Eu no sou deus, quem tem que fazer a escolha ele! ele que vai saber o que
melhor. O que o senhor acha? / Eu acho que o melhor esse. ele que
tem que perguntar qual que o melhor, no sou eu que tenho que falar. Quem sou
eu pra falar que aquilo o melhor? No meu ponto de vista, de conhecimento, eu
acho que isso o melhor. isso que voc tem que falar para o paciente. Sempre
isso da. Se fosse a minha me, eu faria isso. [Risos]. Mas voc pode fazer
isso aqui. Tem um monte de coisa. No fica desesperado.
Voc v a um bando de gente que fala uma besteira para o paciente. P, o cara
vai l, vai vender casa, vai pagar a Unimed um monte de coisa que no precisa!
No precisava daquilo. No um bicho-de-sete-cabeas. No dia-a-dia voc v isso
a! Uma besteira que a pessoa fala, vai l e fala para o paciente que aquilo a
nica sada que ele vai ter para a vida dele e no !
(...) A maioria dos mdicos no desenvolve muito essa capacidade de discutir com
o paciente. A uma situao complicada, porque durante a nossa formao na
escola ainda, nos bancos acadmicos, voc vai incorporando, voc vai tomando
atitudes e vai pegando hbitos daqueles que atuam. Voc convive com a pessoa
naquele dia-a-dia, voc acha que aquilo verdade e voc vai vivendo! Voc vai
vivendo com aquilo ali e, infelizmente, a maioria no tem esse insight de ter essa
sacao. O que aconteceu a? Por que assim? Por que no de outra
forma, de outra maneira? Ele vai vivendo. Ele vai vivendo, vai entrando nesse
ritmo e vai at o fim da vida. Acaba incorporando.
Isso um padro geral. um padro geral da maioria. So poucos excees que
escapam disso da. da prpria formao nossa, desde a faculdade, depois na
residncia se acentua mais isso da. Ele est ali sob presso, ele est sob
cobrana, ento ele vai formando atitudes de defesa e, lgico, vai pegar os
exemplos que so das pessoas que ele acha que so mais bem sucedidas.
Isso tem repercusses negativas para o paciente. So negativas, mas que acaba
assim, no interferindo diretamente na vida do paciente, voc tirando a vida do
paciente. Mas acaba tirando o bem-estar do paciente. Parece que mais
importante o bem-estar do paciente.
360
Voc tem situaes assim: ele prescreve uma coisa, mas no explica para o
paciente o que vai acontecer e depois ele acaba vindo aqui. Ento voc est vendo
que uma iatrogenizao daquilo o que ele poderia ter explicado; ou dando opo
de tratamento para ela do que melhor. A gente brinca: a crise da
esmeraldite. Depois, que ele passa a ser famoso, passa a ter a sua crise
esmeraldite. Eu sou mdico. Com quem voc acha que voc est falando? Eu
sou mdico! O que voc sabe? Isso a que o bsico da coisa. A gente brinca que
todo consultrio tinha que ter uma caixa de veludo, com uma esmeralda em cima,
para o cara ficar passando [a mo]: Oh, esmeralda, oh! No brilhe tanto...
(...) Hoje mais difcil exercer a medicina porque voc tem uma cobrana maior e
voc pode ser punido por essa cobrana. Antigamente no era muito assim no
nesse sentido. Mas a que est! Essa cobrana maior, mas com incongruncias.
Voc sempre tem que estar atualizado, tem que estar dentro de um contexto para
voc poder atender as necessidades dessa populao, que cada vez sero maiores.
A partir do momento que dentro de uma sociedade voc tem ascenso de um nvel
para o outro, quer dizer, voc est aumentando um pouquinho o seu conhecimento.
No estou dizendo a cultura, o seu conhecimento. E quando tem mais
conhecimento esse paciente exige mais; e o paciente exige tambm mais do
mdico, certo? Ele tem que descer na sua altura da esmeralda; ele tem que
deixar a esmeralda de lado. Ele tem que atender essas expectativas dessa
populao que est ascendendo na sociedade. Isso vale para todo mundo. (Dr.
Armando)
O que acontece muitas vezes o cara chegar e falar A minha parte eu fiz ,
voc sabe que ele no quer tomar medicamento, mas voc sabe que ele precisa do
medicamento. Ento, eu prescrevo, prescrevo... a o problema deixou de ser meu,
eu prescrevi. Se ele tomar, tomar ou no tomar um problema dele e no meu
. Isso da um problema que no sou eu que decido, ento vamos ver, vamos
continuar tentando , Isso da s vezes voc tem. E s vezes, quando a gente
ainda semi-deus, a gente acha que a gente que sabe as coisas. Uma vez eu
judiei de um paciente. Um paciente que tinha dor lombar foi internado l e eu
achei que o cara estava simulando. Eu judiei do cara... mas a... mas tem um
limite, eu falei Vou encaminhar ele , a encaminhei ele para Curitiba, quando
estava em Paranagu. A ele volta, e tinha uma bruta de uma hrnia, e era
compresso, voltou operado l, melhor. A eu tive que pedir desculpas para ele. s
vezes a gente d mancada. J foi mais... Ultimamente, na minha prtica, eu nunca
decido realmente sozinho. Sempre colocava para tomar a deciso juntos, sabendo
que a ltima palavra no era minha, que a ltima palavra era do paciente. Isso eu
aprendi foi depois de um longo tempo, porque no comeo ainda tinha muito de
semi-deus, sabe? De achar que voc resolvia os problemas. Acho que isso
muito da nossa formao. Acho que a formao da faculdade muito isso, o
mdico o dono da verdade, no tem essa noo de que quem est doente o
paciente. Ele tem que ser... ou ele assume ou no tem jeito. Eu demorei bastante
tempo para tambm dar valor para o emocional... Tive que levar umas porradas na
vida para... Eu acho que todo mdico tinha que ser paciente. Deveria ter uma
cadeira na faculdade onde voc passasse pelo menos 15 dias internado como
doente... para sentir. Tem um filme muito bom sobre isso, do William Hurt, que ele
era um baita de um cirurgio, e ele tem um cncer de faringe, voc assistiu? Golpe
do Destino. Muito bom. O aprendizado do cara, o cara que achava que era filho
dele e que no final tem que ir l e pedir arrego para o cara. isso mesmo. Veja
bem, aquela mdica que vai atend-lo bem o padro normal que a gente encontra
por a.
Eu tive essa experincia, puxa... Pior ainda, tem mdico que acha que voc sabe
tudo e no te trata s vezes como um paciente. Eu quando operei a prstata
ningum me falou o que eu tinha que fazer por causa da reteno urinria. Eu fui
361
Tem bastante paciente que chega com bom nvel de informao, que vem
perguntando dos novos medicamentos. E voc explica. Eu acho que um direito
dele, voc vai explicar. Voc explica, voc orienta; orienta at no que procurar e
diz: Olha, no pode acreditar em tudo que tem na internet. Tem bastante hoje
em dia. Mais aqui, por uma questo de coisa. Mas como l eu tambm tenho
pacientes com nvel bom, com nvel superior, ento tambm acontece. S que
acaba tendo mais aqui [no consultrio].
muito engraado. Eu tenho um paciente que engenheiro vrios at , mas
esse um, no incio (ele paciente antigo, bem antigo) ele pegava, fazia grfico
com o CD-4 dele. No tinha lgica. Medicina no tem lgica, mesmo. Ele dizia:
Olha aqui, doutora! Isso aqui no d pra entender! Como que pode! D pra
entender esse negcio? Eu no vou fazer mais. Eu disse: No tem lgica. Voc
est acostumado... Porque voc acha que eu fiz medicina? Porque no uma
cincia lgica. Voc tem que entender que a variao do normal enorme, ento
no pode ser visto assim, s pontualmente colocar ali no grfico e... Voc pode
ver uma tendncia, mas no achar que a variao est errada. Engraado, mas
tem... Eu no acho ruim no. Tem mdico que no gosta. Eu no ligo no que o
paciente questione.
Eu no ligo. Eu no gosto... assim, no que eu no goste, eu fico com o p atrs
quando o paciente vem com muita idia pr-concebida porque difcil voc tirar
idia pr-concebida, seja dele, porque ele pesquisou, seja porque o outro colega
colocou na cabea. Mas no contrrio, eu no ligo. Eu digo: Procure em tal e tal
sites, que esses so bons para voc ver. No acredite em tudo. No d para
acreditar. Porque tem; pra dizer que curou, que fez e que aconteceu, tem de
monte! Mas eu no ligo, acho que um direito da pessoa. Acho ruim at, sabia?
Eu digo para eles: Eu acho ruim. Voc acaba virando meio como mdico. Por
que mdico sofre quando fica doente? Porque voc s pensa complicao. Eu digo
para eles: Eu no acho legal voc fazer isso no por nada, porque voc vai
achar que voc se enquadra naquela complicao. Esse o meu papel, no o teu.
O teu papel se informar no bsico, tomar o remdio, fazer os exames, fazer o
acompanhamento. O meu papel me preocupar se o remdio faz mal, se tem
efeito colateral, se est fazendo efeito ou no. Por qu? Porque voc vai ler e vai
achar que se enquadra nas complicaes. Eu digo para eles: Por que voc acha
que mdico sofre quando fica doente? E eu digo e verdade: eu no leio nada do
362
que eu tenho. Nada, nada, nada. Eu no, pra qu? Pra pr minhoca na cabea?
Deus me livre! Pra qu que eu tenho mdico! [Risos]
Tem mdico que no gosta muito do paciente questionador. Mas acho que
insegurana. Se voc no seguro, voc fica...
E tem bastante tambm aquela histria de o mdico deus. Voc no conhece
essa histria do mdico que morreu e foi para o cu? Que So Pedro apresentou,
quando estava mostrando o cu para ele? Estava na nuvem o filho da Nossa
Senhora, ali na frente fica o arcanjo Gabriel, mais para trs o So Miguel, ali na
sala fica o Jesus. E quem aquele homem andando ali, de jaleco branco? / Ah,
aquele deus, mas ele pensa que mdico. No ? Como que voc vai admitir
que uma pessoa te questione, no ? at um direito do paciente que est
questionando o tratamento, alguma coisa, e voc explica. Eu acho que um direito
do paciente.
Mas eu acho que no fundo insegurana, no que o colega seja ruim. diferente
ser ruim e ser inseguro. Ele pode ser muito bom, mas no fundo ele no acha que
to bom assim. Ele , mas ele acha que no . E a pronto! (Dra. Marina)
363
364
365
cenrios onde se desenvolve tal embate, suas determinaes, tendem a definir o plo
predominante que, no entanto, no consegue abolir completamente o seu contrrio. Tal
embate expressa concretamente uma dimenso da dialtica humanizao-alienao no
interior das prticas de sade qual nos deteremos mais detalhadamente a seguir.
366
CAPTULO 8
A DIALTICA HUMANIZAO-ALIENAO E O PROCESSO SADEDOENA
A doena no me intimide, que ela no possa
chegar at aquele ponto do homem onde tudo se explica.
Carlos Drummond de Andrade (Os ltimos dias)
367
368
do prprio corpo mais interno da prtica mdica, irradiando-se por reas como a biotica
e a educao mdica.
Some-se a essa tendncia o movimento de constituio da crtica histrico-social
medicina, organizao social da prtica e profisso mdicas e medicalizao social,
capitaneada por autores europeus e norte-americanos (Freidson, 1970; Pollac, 1971; Conti,
1972; Illich, 1975; Rosen, 1979; Foucault, 1994; Boltanski, 2004) e sua influncia sobre a
produo latino-americana e brasileira nesse perodo (Donnangelo, 1975; 1976; Arouca,
1975; Nogueira, 1977; Costa, 1979; Mendes-Gonalves, 1979; Garcia, 1989; Schraiber,
1989; Nunes, 1998; Luz, 2004)
Ser a partir dessas ltimas influncias que movimentos, inicialmente mais restritos,
de crtica impessoalizao e desumanizao da relao mdico-paciente, advindos
das dcadas de 1970 e 1980, paulatinamente superam a esfera estritamente interpessoal e
irrompem em um movimento terico mais amplo internamente ao campo da sade coletiva,
no caso do Brasil, que passa a tematizar questes como a humanizao/desumanizao das
prticas e servios de sade tendo como referenciais, por exemplo, a integralidade da
ateno e do cuidado em sade. sob essa tica que a partir de fins da dcada de 90 e
incio dos anos 2000 tem se tornado tema cada vez mais freqente nas elaboraes acerca
das prticas em sade a discusso da chamada humanizao/desumanizao nos servios de
sade (Caprara; Franco, 1999; Puccini; Ceclio, 2004; Deslandes, 2004; 2005a; 2005b;
2006; Benevides; Passos, 2005a; 2005b; Ayres, 2006). Abordando esse processo de forma
mais complexa e ampliada, essa tendncia tem se caracterizado por analisar uma srie de
aspectos inter-relacionados que conformam os processos ou fenmenos desumanizadores
no interior das prticas e servios de sade. Entre esses aspectos, os principais e mais
freqentemente abordados podem ser relacionados entre os seguintes temas:
369
Nosso trabalho constitui-se influenciado por essa corrente de pensamento que busca
compreender os processos denominados como desumanizadores na assistncia sade
como multi-determinados e interdependentes, o que exige necessariamente sua abordagem
tendo por referncia essa ampla e complexa ordem de determinaes.
370
371
Cabe ressaltar o fato de que essa possibilidade dos abismos radicaliza-se neste plano em que situamos
nosso estudo: o dos indivduos, singularmente abordados. Nesse plano de cada qual, o abismo tambm se
situa entre autoperceber-se como humano genrico (parte de todo o gnero) ou como estritamente um;
ademais, o que a viso mais corrente, um individual antinmico ao social, de que decorreria ver a liberdade
(teleologia) apenas relacionada a este estrito um (o individual) e as imposies (causalidade) de coletivo
relacionadas estritamente ao social, como se no houvesse liberdade dada pelo social e imposies pelo
indivduo. A percepo dessas polaridades como fixas e atribudas uma ao social e outra ao individual
produto e produtora do mencionado abismo.
372
ser expresso, por exemplo, na comparao entre os tempos remotos dos primeiros pajs,
com seus saberes e instrumentos mgicos de interveno, e o perodo histrico atual, no
qual os profissionais de sade utilizam-se do arsenal cientfico-tecnolgico da biomedicina,
principalmente, como meio para a apreenso e interveno sobre o sofrimento humano.
Uma afirmao, como essa acima, evidentemente no poderia passar inclume no
meio acadmico atual, e sua utilizao expressa evidentemente uma localizao tericoepistemolgica de seu autor. Em tempos em que a idia de progresso encontra-se sob fortes
questionamentos no somente no plano acadmico-cientfico, como tambm no ticopoltico, tal discusso no deixaria de encerrar polmicas importantes, visto que assumir tal
posio significa tambm reconhecer, em uma dimenso, a existncia de um processo de
desenvolvimento complexificador e, em certos aspectos, enriquecedor da humanidade. Tal
afirmao no pode evidentemente se abster de expressar um contedo explicitamente
valorativo.
Veja-se bem. No negamos, como discutido em captulo anterior, a adequao
histrica entre as diversas prticas de sade e as formaes sociais que as contm, isto ,
reconhecemos que as prticas de sade conformam-se como respostas possveis e, em certa
medida, adequadas a necessidades socialmente, e no naturalmente, geradas. Sendo assim,
as prticas dos pajs das sociedades primitivas, ou dos fsicos da idade mdia, por exemplo,
(cor)respondiam s necessidades concretas postas pelas relaes sociais de seu tempo, ou
seja, lhes instrumentalizavam no agir adequado quela realidade especfica, contribuindo
para sua reproduo. As idias de adequao e (cor)respondncia devem ser tomadas aqui
tendo sempre como referncia a dialtica entre necessidades humanas e processos de
trabalho atendedores das mesmas. Como as necessidades no permanecem ad eternum as
mesmas, tanto em sua dimenso quantitativa quanto qualitativa, tambm no o permanecem
373
desenvolvimento
na
humanidade,
como
sabemos,
encerra
inmeras
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375
376
Cabe ressaltar que os fenmenos vitais vida e morte vividos e significados de modo bem diverso nas
distintas pocas histricas, e por elas determinadas, permanecem sempre tambm sendo estar vivo ou no,
no plano de nossa natureza biolgica. Tal fato, no desprezvel, explica o papel de relativo poder, ora maior,
ora menor, dos agentes portadores dos saberes esotricos e aplicadores das prticas concernentes a esses
fenmenos em cada sociedade especfica. Porm, tambm aqui a determinao social se faz atravs do
movimento determinador de quais prticas esse campo de competncias abrange ou no, ora se estreitando,
ora se alargando. No obstante essa dimenso biolgica inerente ao humano e, conseqentemente, ao processo
sade-doena, o que enfatizamos aqui o seu progressivo carter subordinado s determinaes sociais com o
desenvolvimento progressivo do gnero humano.
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379
processo uma tal naturalizao das demandas que elas parecero sem histria ou
sem razo social, e apenas impulso ou propenso de ordem natural-biolgica. o
que se chama de reificao (coisificao) das necessidades. (Schraiber; MendesGonalves, 2000:31)
indivduos
singulares
tendem
reproduzir,
desse
modo,
tal
dinmica
380
381
mercadoria. Porm, sua restrio a esse plano, a nosso ver, merece ser melhor
problematizada.
Quando surge com a revoluo francesa a idia de direitos humanos constitui-se
como expresso de um movimento contra-hegemnico dirigido por uma classe social a
burguesia a quem interessa revolucionar as relaes sociais. Grande parte desse
movimento expressa os anseios de fraes de classes menos privilegiadas tanto econmica
quanto politicamente em seu interior, como fica evidente no caso das bandeiras da
repblica social levantada pelos jacobinos. A partir do sculo XIX j no so fraes da
burguesia, agora classe econmica e politicamente dominante, mas do proletariado que
tomam para si de forma ainda embrionria a luta por tais objetivos, como pode ser
evidenciado nas bandeiras do movimento da medicina social francesa (Rosen, 1979;
Donnangelo, 1976). No deve causar surpresa o fato de tais bandeiras terem perdido sua
radicalidade com a superao dessas fases revolucionrias e a consolidao da sociedade
capitalista. De contra-hegemnica a burguesia torna-se hegemnica e vrias de suas
expresses no plano poltico e cientfico, de questionadoras do status quo, tornam-se
adequadas a esse, e suas reprodutoras. Em parte, esse movimento, por exemplo, o
realizado pela constituio da epidemiologia moderna em contraposio a suas correntes
antecessoras de carter mais emancipatrio (Mendes-Gonalves, 1994; Ayres, 2002).
A concepo moderna de cidadania envolve tanto o aspecto do acesso ao consumo
como o acesso a benefcios, esses ltimos mais compreendidos como direitos. Porm, o que
se assiste contemporaneamente muitas vezes a reduo da idia de direitos-benefcios do
plano poltico ao plano do consumo, na maioria das vezes de carter individual,
acompanhando essa tendncia mais ampla de esvaziamento de seu contedo politizador e
propiciador de uma dinmica que coloque o protagonismo dos sujeitos e coletivos como
382
Isso, se por um lado, pode colaborar para a democratizao crescente do acesso aos
servios de sade por uma massa crescente da populao, por outro lado, restringe a luta
pela melhoria das condies de sade ao plano individual e assistencial, desvinculando-a de
projetos e prticas coletivas que coloquem em questo a transformao das condies de
383
vida e vislumbrem a sade como expresso de modos de vida mais ricos e plenos de
sentido.
Diferentemente do que se poderia pensar, a produo de bens e servios na esfera
estatal no se encontra imune a tal dinmica visto que:
384
evidenciar como essa dinmica se desenvolve e quais suas implicaes para os movimentos
de humanizao/desumanizao das prticas de sade.
Ao abordarmos o desenvolvimento dessa dialtica no plano singular do trabalho em
sade na contemporaneidade, faz-se necessrio nos determos anlise do papel
desempenhado por seus agentes privilegiadamente os mdicos, em nosso caso e nas
relaes que estabelecem com os diversos componentes do processo de trabalho.
385
386
Sempre ressalvando que, segundo esse campo terico que nos guia, os processos produtores de bens
materiais sempre so tambm permeados por aspectos relacionais, culturais, intersubjetivos.
387
Cabe aqui uma importante ressalva relativa crtica freqente ao restritivo carter
tcnico-instrumental entendido como subjacente relao sujeito-objeto. Faz-se necessrio
sempre diferenciar, a nosso ver, os processos existentes no real, das teorias que buscam
compreend-los e normatiz-los. A idia bastante propagada pelo racionalismo moderno da
separao entre razo e emoo, entre subjetividade e objetividade, entre sujeito e objeto,
idia que alcana sua sistematizao mxima nas correntes positivistas, uma forma de
interpretao que busca guiar determinadas formas de interveno sobre a realidade. Muitas
elaboraes crticas ao negarem essa doutrina como forma-guia de intervenes acabam por
aceit-la como explicao da realidade. Ou seja, aceitam como pressuposto que a relao
sujeito-objeto essencialmente rgida, restrita, instrumentalizadora, no dialtica,
etc. e que preciso transform-la ou mesmo neg-la. Acreditamos que uma coisa o que os
homens fazem no mundo, outra coisa a forma como eles interpretam esse seu fazer, e,
embora ambos apresentem uma estreita inter-relao, no se constituem necessariamente
como reflexo um do outro. Queremos dizer com isso que, embora se constituam
movimentos
de
normatizao
da
prxis
humana
sob
esses
princpios
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389
(Clauvrel, 1983; Martins, 2003). A relao entre dois sujeitos, segundo essa crtica,
apresentar-se-ia como uma relao entre um sujeito e um objeto, o que contribuiria para o
seu carter profundamente autoritrio e antidemocrtico, dado que coisificador do
paciente.
Um primeiro aspecto que precisamos ressaltar o fato de a clnica, como tecnologia
predominante de interveno mdica, no negar, ao contrrio do que muitos pensam, a
existncia de outro sujeito na relao entre mdico e paciente. Pelo contrrio, a clnica
consiste fundamentalmente na tecnologia desenvolvida pela racionalidade mdica moderna
para instrumentalizar o mdico na manipulao e interveno sobre o sujeito social que o
procura no papel de doente (Foucault, 1994). O que ocorre ento, continuando, parece ser
menos a negao da existncia de outro sujeito na relao com o mdico, do que uma sua
forma particular de manipulao5, de forma a descaracteriz-lo, para efeitos tcnicos e
ideolgicos, como sujeito social. O que o agente mdico faz, como sabemos, objetualizar
o outro no como um objeto-sujeito social, mas na forma de um objeto no social, ou seja,
na forma de um corpo orgnico natural, anatomofisiolgico.
No surpreende essa constatao, visto que os pressupostos tericos com os quais
trabalhamos entendem que a grande revoluo da racionalidade mdica moderna consiste
justamente nessa sua capacidade de traduo de um fenmeno social o sofrimento
humano na forma de leso anatomofisiolgica (Donnangelo, 1975; Schraiber, 1989;
Mendes-Gonalves, 1994).
Grande parte da eficincia da medicina como prtica social advm do sucesso em
realizar tal movimento de traduo do social em biolgico, naturalizando e reproduzindo
Entenda-se sempre o termo manipular aqui utilizado no sentido de operar sobre, prprio da terminologia
do campo da teoria do trabalho, descartando-se qualquer entendimento maniquesta nesse termo.
390
concretamente esse projeto tico-poltico, elemento que contribui para que autores como
Schraiber (2008) venham a caracteriz-la como tcnica moral dependente.
Como vimos, tambm anteriormente, esse movimento de transformao, ainda que
somente no plano ideal-operatrio, do social em biolgico tem como um de seus resultados
a ocultao do carter social, portanto valorativo e tico-poltico, dos projetos de
interveno, da tecnologia utilizada, e dos prprios pressupostos cientficos que a guiam.
a expresso, ao nvel das cincias e prticas de sade, do projeto ideolgico da
racionalidade cientfica moderna de propor uma compreenso e interveno objetiva e
neutra sobre um aspecto da realidade social (Ayres, 2002; Luz, 2004).
Pois bem, o que vemos que a medicina, como todas as demais prticas sociais, no
consegue fugir s determinaes pelas relaes sociais sob as quais surge e se desenvolve e,
principalmente, s quais deve responder. A moderna cientifizao das prticas sociais e dos
processos produtivos, alm de propiciar uma ampliao em grau jamais visto do poder de
interveno humana sobre a realidade natural e social, tambm colabora para ocultar os
valores e projetos tico-polticos conformadores dos mesmos. A esse processo corresponde
a dimenso ideolgica da cincia moderna, ou seja, a sua dimenso ocultadora do carter
tico-poltico determinante das prticas sociais, inclusive as cientficas e tecnolgicas
(Habermas, 1987; Lowy, 1987). Alis, esse aspecto fundamental para a compreenso das
contradies e conflitos relativos medicina e aos sujeitos com ela envolvidos.
Destarte, componente intrnseco medicina o projeto de ousar compreender e
intervir sobre os sujeitos sociais atravs do movimento de objetualiz-los como objetos
naturais, corpos anatomofisiolgicos. Ao compreender o sujeito sua frente restrito ao
corpo anatomofisiolgico, a medicina est buscando isolar (uma tentativa v,
convenhamos) justamente seu componente social, expresso, por exemplo, na conscincia,
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Veja-se o caso dos protocolos para atendimentos de urgncias/emergncias, como o trauma, por exemplo,
onde a rotinizao propicia a consecuo de prticas em fraes de tempo curtas o suficiente para, em muitos
casos, salvar vidas que em processos de trabalho mais artesanais, ou menos rotinizados, poderiam ser
perdidas.
7
Discutimos essa tendncia de conformao de novas necessidades de sade na contemporaneidade e suas
implicaes sobre a organizao das prticas no captulo cinco.
397
das prticas de sade, ainda que se possa negar essa sua apresentao semntica, equivale a
negar o prprio carter dessas como trabalho social. No a, a nosso ver, que se localizam
as razes dos processos desumanizantes nas prticas de sade, seno nas relaes sociais
que engendram, no interior de uma prtica social de carter relacional, como o trabalho
em sade, o antagonismo entre trabalho e interao, entre objetividade e subjetividade,
entre tcnico-cincias e sujeitos. Negar uma de suas polaridades no resolve a contradio,
dado que as prticas de sade constituem-se necessariamente tambm como formas de
interveno voltadas a fins, como ao dos sujeitos sobre um aspecto da realidade que se
propem transformar, e, simultnea e implicadamente, como interao intersubjetiva entre
dois (ou mais) sujeitos.
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existem vrios relatos demonstrando realidades em que a mecanizao parece consolidarse, tambm no so pequenas as evidncias de que os agentes reagem em tentativas
constantes de reconquistar seu protagonismo, sendo que a raiz de tal reao encontra-se na
peculiaridade do trabalho em sade que impede a subsuno completa do seu agente em
funo da complexidade de seu objeto. As subordinaes aqui, portanto, embora se
consolidem, o fazem sempre de forma tensionada e provisria. Cabe ressaltar que tal tenso
entre agente e meios de trabalho, o estranhamento entre o homem e seu instrumento (uma
sua criao), expresso, no plano das aparncias, de um movimento mais profundo: a
luta entre sujeitos e relaes sociais hegemnicas constituidoras de dinmicas alienantes
e hostis. Essa de fato a contradio de fundo: os sujeitos versus relaes sociais por eles
construdas que, uma vez hegemnicas, parecem ganhar autonomia e se voltam contra seus
produtores buscando subordin-los, descentrando-os da posio de sujeitos no mundo.
fundamental ressaltar, entretanto, que:
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industrial e das empresas prestadoras de servios de sade do que para a resoluo das
demandas dos usurios (Merhy, 2000; Vianna, 2002). So vrios os relatos dos mdicos
acerca de tal processo, alguns deles com reflexes crticas, como puderam ser verificados
em captulo anterior.
Outro fator importante que exerce influncia significativa sobre a conformao das
necessidades e das prticas em sade o distanciamento que o mundo da cincia pode
adquirir em relao ao mundo da vida. Utilizamos as aspas com o objetivo evidente de
dar um sentido figurado a essas duas expresses, visto que no concebemos a existncia do
campo cientfico autnomo em relao totalidade social da qual faz parte. No obstante
essa impossibilidade de autonomia, cabe ressaltar a possibilidade de distanciamento entre
os objetivos originais (que deveriam ser) motivadores das prticas cientficas, ou seja, os
carecimentos humanos mobilizadores dos processos produtivos, e seus resultados.
O conhecimento cientfico, como produzido atravs de processos progressivos
cada vez mais profundos de abstraes tericas, inevitavelmente afasta-se em maior ou
menor grau das diversas realidades concretas s quais se refere, sob pena de no conseguir
fugir s particularidades, para produzir apreenses dos aspectos gerais, universais, dos
fenmenos, seu objetivo ltimo (Kosic, 2002). A questo que, ao atingirem graus cada
vez mais elevados de abstraes tericas, as cincias e seus produtores podem no
raramente distanciar-se dos carecimentos humanos que lhes impulsionaram, sendo que o
processo de retorno, ou seja, de aplicao da produo cientfica na forma de tecnologias
pode se dar de maneira relativamente contraditria com esses ltimos. Isso porque o
processo de sucessivas abstraes ao segmentar o objeto do conhecimento, depur-lo de
outras determinaes importantes presentes no plano da concretude, faz com que a
apreenso, ainda que aprofundada, de aspectos isolados possa no ser suficiente para
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Quando fim em si, o exame distancia o mdico de si mesmo afinal, consigo que
o mdico se relaciona quando reflete sobre seu conhecimento cientfico. Assim, se
passar a us-lo rotineira, mecnica e acriticamente ou sem avaliar sua aplicao
concreta, torna-se um agente mecnico e mero aplicador da cincia. Por
conseguinte, deixa de existir em seu ato como sujeito da tcnica, isto , deixa de se
efetivar como agente da prtica que, com o auxlio do saber, cria na prtica um
projeto da ao. (...)
Como valor em si, o conhecimento cientfico perde suas referncias na realidade
social, perde conexes com as intervenes e, sobretudo, com as necessidades de
sade que motivaram as intervenes. Analogamente ao uso do conhecimento na
prtica do mdico, aqui, a produo de conhecimentos que pode deixar de ser um
meio para essa prtica. Em outros termos, a prtica deixa de ser a razo para se
fazer cincia. Nesse caso, os desafios so a atualizao do mdico nos
conhecimentos e nas tcnicas mais recentes, ou a incorporao de equipamentos
como produto desses conhecimentos, ou o modo de se regular o uso das novidades
teraputicas. Tambm aqui, perder o controle sobre o que se vai conhecer, como e
em que ritmo perder o senso crtico no interior de sua prtica. (Schraiber,
2008:190-191)
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Como discutido no terceiro captulo desse trabalho, no entendemos os mdicos que trabalham para segurossade, convnios ou planos como autnomos, configurando-se de fato nesse caso formas disfaradas de
assalariamento. Portanto, referimo-nos, no caso dos ainda autnomos, queles mdicos que ainda exercem a
medicina exclusivamente sob a forma comumente conhecida como particular, ou seja, desvinculada de
qualquer tipo de empresa ou instituio estatal ou filantrpica. Deve-se evidentemente sempre relativizar esse
carter autnomo em razo da cooperao obrigatria qual se subordinam todas as formas de trabalho na
sociedade contempornea, em funo do avanado processo de diviso tcnica do trabalho.
9
Aqui tambm se evidencia ao que tudo indica uma tendncia decrescente dessa forma de insero dos
mdicos. Com o surgimento da medicina tecnolgica parte significativa das primeiras empresas privadas
410
No nos detemos nessa pesquisa anlise dessas duas formas de insero social dos
mdicos. No primeiro caso, dos produtores autnomos, no somente porque sua
expresso quantitativa por demais insignificante e decrescente frente totalidade da
categoria mdica e da produo do setor sade, mas principalmente porque representam
uma forma de relao social superada historicamente, cuja permanncia representa to
somente o carter do capitalismo em conviver, subordinando sua dinmica, com formas
de produo historicamente suprassumidas (Pereira, 1976; Mandel, 1985). O segundo caso,
dos empresrios mdicos, no foi objeto de nossa anlise por entendermos sua insero
social principal e predominante no como mdicos (trabalhadores), mas como empresrios
(capitalistas), ainda que alguns possam, rotineira ou esporadicamente, continuar exercendo
a prtica . dessa insero especial que advm sua condio particular na sociedade e
mesmo dentre os mdicos. Ademais, so esses sujeitos que implementam e dirigem grande
parte da ordem de transformaes que vimos discutindo e que tm como resultado a
consolidao da perda de controle dos agentes de trabalho sobre sua atividade e o
desenvolvimento de relaes reificadas entre esses e seus instrumentos. No faria sentido,
assim, discutirmos a conformao da alienao entre esses indivduos... ao menos no a
alienao10 no plano do trabalho.
surgidas no setor sade foi criada por mdicos que passavam a assalariar os pares e outros agentes do setor.
Entretanto, com o desenvolvimento e consolidao do setor sade como rea privilegiada de acumulao do
capital, capitalistas externos medicina passam a se estabelecer e dominar as empresas tanto de prestao
de servios de sade, quanto aquelas relativas ao complexo mdico industrial, restando aos mdicos muitas
vezes funes executivas e de gerncia das empresas. Essas ltimas funes j no podem ser identificadas
com as de empresrio, seno com a de agentes intelectuais (assalariados) do capital em funes de direo nos
processos produtivos.
10
Como discutimos no captulo IV, h outras formas de alienao para alm daquelas diretamente
relacionadas insero dos sujeitos nos processos de trabalho. No caso desses sujeitos em particular, no
pertencentes classe trabalhadora, mas classe capitalista, h de fato o desenvolvimento de algumas dessas
outras formas. Dentre elas vale ressaltar a subordinao muitas vezes tambm inconsciente ao conjunto das
dinmicas e relaes sociais s quais os sujeitos no conseguem exercer controle, ainda que sejam quem as
(re)produzem. Nesse caso a reificao se refere a uma (ou ) forma de relao social o capital que se
coloca como entidade autnoma acima dos prprios capitalistas (seus criadores) e os subordina aos seus
411
movimentos. Afinal, tambm os capitalistas no conformam os processos produtivos tendo como principal
referncia suas vontades e intencionalidades, mas como conseqncia das determinaes objetivas postas pelo
metabolismo social. Embora sejam, portanto, aqueles que dirigem e implementem os processos produtivos
sob diretrizes capitalistas, no o fazem como querem, mas como podem (Mszros, 2002).
412
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11
expressa os mais elevados graus de conscincia desses agentes acerca das determinaes de
suas prticas, graus que de modo algum podem ser generalizados para o conjunto da
profisso. Escolhemo-la porque, alm da riqueza descritiva e reflexiva que contm,
constitui-se em uma boa demonstrao do quanto o conceito de alienao, como vimos
discutindo, no pode ser compreendido como mera ausncia de conscincia.
Eu acho que a consulta clnica mudou por uma questo de tempo. O mdico, hoje,
para subsistir, tem que dividir o tempo til do dia, s vezes, ele passa at para o
planto noturno, vai para o turno da noite, um corre-corre, daqui para l, para
que, com a somatria do que ele ganha no fim do ms, ele possa ter uma vida
compatvel com o status dele. E isto dificulta a concentrao que o mdico devia
ter com cada paciente. O tempo de consulta tornou-se um problema para o mdico.
Tem dez doentes para atender l fora, ento, quando chega o cidado que exige
mais de dez minutos de consulta, ele j est preocupado com isso, e tira a
concentrao dele. Ele sabe que tem gente tossindo na sala de espera, como se o
mdico fosse um mgico, de chegar, olhar, e j est. E o que esto fazendo. A
anamnese est cada vez mais curta, e pior, a gente sabe que toda doena tem uma
implicao psicolgica, o psiquismo da pessoa est alterado. E, s vezes, s o
psiquismo que est alterado, e tem que estar atento a isso para discernir entre uma
coisa e outra. Isso se chama consumo de tempo.
E tambm depende da ndole de cada indivduo, tem indivduo que quer ser um
tecnicista s. Ele vai ser cirurgio, ele abre, fecha, fez o trabalho dele, at logo.
Como faz o anestesista, que s vezes, nem sabe o nome da pessoa que ele est
fazendo dormir. Acordou? At logo. No quero saber se o Joo, Manuel,
Pedro. Acordou? Est agora por conta do outro. Isso um mal que a
modernidade trouxe. Aumento populacional, uma quantidade maior de
11
No inclumos nesse conceito de mdicos comuns aqueles que, embora possam exercer tambm a
medicina prtica, exercem atividades cujo objeto se refere reflexo acerca do trabalho e da profisso
mdica, como pesquisadores, docentes de disciplinas mais coletivas da sade, ou mesmo militantes de
organizaes sindicais ou corporativas.
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esperar, esperar. Se for de urgncia, ele faz, mas mesmo assim, ele solicitado a
pagar a diferena. Porque os preos oferecidos para os mdicos so realmente
muito baixos, porque as empresas tm que trabalhar com uma base de lucro.
Quem disser que o plano no est baseado no lucro, conversa fiada, se no tiver
lucro, no paga funcionrio, no compra mquina nova, no substitui o
computador por um novo, quer dizer, tem que ter sobra. E tambm a entra a
semntica da coisa, falar em lucro, em sobra, um jeito de maquiar a verdade.
Toda atividade tem que gerar lucro, seno, no tem por que existir. Aqui est o
primeiro item do nosso regulamento: O nosso plano no est baseado no lucro,
no visa lucro , mentira! No gera lucro, mas gera sobra. Se no tiver, voc no
consegue cumprir a tua obrigao, equilbrio financeiro.
Agora, a consulta particular, hoje em dia, est diminuindo muito, porque a
condio econmica da populao... veja pelo salrio mnimo que se paga. Um
indivduo que ganha dois ou trs salrios mnimos por ms, conforme o nmero de
dependentes que ele tenha, no sobra para pagar uma consulta particular. s
vezes, no sobra nem para ter um plano de sade. Setenta por cento, ou mais, da
populao brasileira, no tem plano de sade. dependente do SUS, o sistema
gratuito de sade. No deveria chamar Sistema nico, porque no nico,
sistema gratuito de sade. E assim mesmo, no gratuito, porque todos ns
pagamos impostos. Nada gratuito, nem o governo d coisa nenhuma! Ns
pagamos o SUS, o que consumimos. Seja coisa material, seja o consumo mdico,
advogado, psiclogo, tudo pago.
Voltando questo do atendimento, percebo que os mdicos no esto lidando
com o psiquismo do paciente. Essa que a tristeza, porque qualquer doena
diagnosticada como doena... hoje em dia, uma alterao do comportamento j
uma doena social, uma doena, produz uma doena. Tanto os estados de stress,
dependendo das condies de vida, podem gerar doena, doena sria.
Hipertenso, por exemplo, muito comum voc ver crises hipertensivas em funo
do estado estressante das condies em que o indivduo vive. Pode ser um stress
crnico, permanente, se as condies no mudam, ou um stress agudo, mas o
stress, ou seja, as condies psicolgicas da vida do indivduo podem gerar
doena. E muitas das vezes, voc no diagnostica uma doena, voc diagnostica o
estado emocional que simula uma doena, simula sintomas de doena, fraqueza,
indisposio, desateno, at chegar incapacidade laborativa. Um estado
emocional, agudo ou crnico, que leva at a um estado de incapacidade para
cuidar da vida como um todo. E voc analisa a anatomia do cidado, ele est bem,
no existe uma doena, mas ns no somos seres puramente anatmicos, ns temos
uma coisa chamada pensamento, que o dono das nossas emoes, e isso gera
conflito emocional, que pode simular a doena, pode agravar a doena. Pode
produzir ou agravar a doena. Agora, toda doena gera um estado psicolgico
alterado, toda doena. E o mdico tem que ser aquele que vai diagnosticar e curar
a doena, mas para a cura da doena, ele tem que intervir tambm no estado
emocional que ela gera. Para isso, precisa tempo, conhecimento e vontade de
saber atender como um todo, e no simplesmente como um tcnico. A relao
mdico-paciente teria que ser bem diferente. E se o profissional v que ele no
pode fazer tudo sozinho, ele pega o auxlio de outros profissionais para a cura,
mas tem que ver o indivduo como um todo, e no como uma parte. A comeam as
dificuldades, do prprio indivduo, do mdico entender isso. Porque no pode se
contentar em dizer: Voc est com a doena tal, eu vou operar voc, e est
pronta a minha parte, at logo . No assim. O prprio nascer, hoje em dia, um
problema. O mdico, por falta de tempo, de ter que esperar um parto se
desenvolver normalmente, um trabalho de parto s vezes leva dois dias, mas com
quinze minutos de cesariana voc resolve uma situao que pode se prolongar por
dois ou trs dias, com possveis distcias do parto. Da o exagero da cesariana. A
Organizao Mundial da Sade recomenda um mximo de quinze por cento de
cesarianas, que so aquelas necessrias para evitar distcias ou solucionar
420
distcias. Hoje, tem setenta por cento de cesarianas, por uma questo de tempo.
Voc faz uma cesariana, em meia hora voc resolve o problema e ganhou igual ao
que ganharia por um parto que leva, s vezes, doze horas da sua ateno. So
contradies difceis de serem resolvidas. Uma coisa a teoria e outra coisa a
realidade. uma contradio entre o que deve, e o que pode ser feito.
Os mdicos esto cada vez lidando menos com isso, esto se convertendo em
tecnicistas, tanto que tudo agora est dividido em especialidades, e as
especialidades em sub-especialidades. O nmero de sub-especialidades que tem na
cardiologia e na ortopedia imenso. Quer dizer, voc est segmentando o
indivduo, voc no est tratando o indivduo, est tratando a mo dele, est
tratando o joelho dele, a coluna dele. A sub-especialidade j uma confisso
tcita de que hoje, voc est se tornando mais tecnicista do que mdico. Acho que
esse termo, mdico, vai ter que mudar logo, logo. O que voc ? / Sou
operador de joelho . Ou Eu sou operador de coluna. Sou colunista . /
Colunista social? . / No, colunista anatmico / Eu sou joelhista /
Como? Fabrica joelheiras? / No, eu curo joelhos de doentes . Chamar um
cara desses de mdico? Eu no sei se daqui a pouco no vai ter que mudar o nome
das coisas.
Psiquiatra mdico da alma. Tem alma? Ele trata o pensamento, a parte psquica
do ser, no trata a anatomia do indivduo. Mdico passou a ser um termo genrico,
uma concepo, no mais uma profisso. Por que est difcil conseguir benesses
para a categoria mdica? Por causa disso! Virou um termo genrico. Hoje, o
mdico que no tem acesso s mquinas um indivduo at desconsiderado na
sociedade. O mdico que no tiver acesso s tecnologias, parafernlia toda, ele
est de lado, no mundo. Hoje, o mdico, na verdade, est fazendo fsica, so os
interpretadores de imagem. Ele est mais para um engenheiro fsico, um fsico, do
que para mdico. Quem entende de imagem pode ser um engenheiro, voc no tem
que entender mais de anatomia do cara, voc tem que entender da anatomia da
mquina. As coisas esto mudando, se ns no mudarmos, se nos mantivermos
com os conceitos antigos da medicina, se no abrirmos o olho para mudar as
coisas, vamos viver nessa coisa: o mdico, como mdico, a coisa chamada
medicina est cada vez mais difcil de significar, porque a prpria medicina se
subdividiu.
Eu tenho certeza que no disse nenhuma impropriedade, mas o que eu disse hoje,
ser que vai ser verdade amanh? Por exemplo, eu estou vaticinando que a
medicina, esse termo, mdico, tem que ser discutido. E a medicina, como um todo,
como uma unidade s, est difcil de gerenciar, muito difcil. Tanto que as coisas
que esto no legislativo, para serem legisladas, esto esbarrando em vrias
dificuldades. A medicina se fragmentou. Um interpretador de imagem pode ser
chamado mdico? Mdico quem cuida do doente, eu acho, que est frente a
frente com o doente. Com um doente permanentemente, como era a medicina antes
dos avanos tecnolgicos, e foram eles que trouxeram a necessidade de voc se
especializar, porque todo o conhecimento em cima de um nico indivduo, j
impossvel. Tambm se segmentam os conceitos de mdico, no mais um
ortopedista, um cirurgio disto.
O paciente, no meio de tanta fragmentao, no vai procurar o doutor fulano de
tal, ele vai a um posto de atendimento, porque no tem recursos para procurar um
mdico particular. E ele no tem o discernimento de qual o mdico que vai tratar
dele. Ento, teria que haver uma porta de entrada. Todo cidado deveria ter uma
porta de entrada, a porta de entrada para onde ele vai se direcionar. Isso seria o
ideal, existir um compartimento, dentro da ateno sade, onde o indivduo
comeasse por aquela porta. E ele receberia a indicao, as flechinhas, corredor
tal, o direcionamento, para que as coisas acontecessem rapidamente e
corretamente, e no aleatoriamente, como hoje. Quem vai dar a orientao de
onde ir, de como fazer? Porque a escolha pelo doente inadmissvel. Primeiro
preciso de quem me oriente o que eu devo fazer. Essas portas de entrada que
421
precisam ser criadas. No como uma soluo, mas o posto a porta de entrada
para uma continuidade de investigao. E esse papel tem que ser do mdico. Os
outros no necessariamente precisam ser mdicos. O indivduo que vai lidar com
uma especialidade estritamente anatmica, pode ser um anatomista. O indivduo
que vai cuidar de um nico rgo, organicista. E o que est acontecendo, ele vai
entender s daquele rgo. Um oftalmologista, vai querer saber de doena do
fgado, pncreas, diabete, de doena vascular? No. Ele pode ver, no olho,
repercusses de outras doenas, mas basicamente, ele atende aquele rgo. No
precisa ter um conhecimento genrico de medicina.
Agora, voltando ao auditor. O auditor sim, ele tem que estar muito bem informado
sobre tudo, ele passa a ser uma espcie de intelectual da medicina. Ele sabe para
onde deve ser direcionado o doente. Que ele possa e saiba fazer tudo, no. Mas
tem que ter o conhecimento necessrio para indicar para onde o indivduo deve ir.
(Dr. Luiz)
422
12
Cabe ressaltar que aparecem reiteradamente em vrias entrevistas referncias a alguns desses aspectos,
como, por exemplo, o caso da crtica ausncia de controle sobre a abertura de novas escolas mdicas como
causa da desvalorizao dos profissionais em funo do excesso de mdicos no mercado. A referncia ao
aumento populacional como causador de distrbios na assistncia tambm citada por vrios
entrevistados.
423
Embora no se constitua como nosso objeto nessa tese, cabe destacar que as
implicaes particulares da alienao ao nvel dos indivduos, em sua dimenso
psicolgica, por exemplo, tem sido importante objeto de estudo por autores da psicologia
social. Martins (2007:131), por exemplo, baseando-se em Montero (1991), ressalta como:
Essa autora apresenta ainda uma caracterizao terica acerca dos fatores subjetivos
e das diferentes formas que a alienao pode assumir, visto que esta se expressa por
diferentes manifestaes.
A primeira dessas formas denominada sentimento de falta de poder, ou sentimento
de impotncia, expressa o processo pelo qual o indivduo sente-se incapaz de gerir seu
prprio destino por conseqncia de sucessivas exposies a situaes de inibio,
424
425
como prtica social, o sentido, que como o indivduo se relaciona subjetivamente com a
genericidade atravs de sua atividade particular, sob condies de alienao pode passar a
referir-se a fatores externos mobilizadores do indivduo para o trabalho. Assim que a
busca pelo salrio pode tornar-se o principal, quando no o nico, fator que mobiliza os
indivduos sua atividade. Em ambiente de alienao, insatisfao e sofrimento o trabalho,
de atividade vital, de fim para o sujeito, torna-se mero meio de vida, contribuindo para a
ciso ao nvel das conscincias entre mundo da vida e mundo do trabalho, o que
corrobora a imagem do trabalho como no vida.
Tal condio pode hodiernamente conduzir quinta forma de alienao: a anomia,
ou ausncia de normas. Esse processo, resultante do aprofundamento do distanciamento
dos indivduos em relao sociedade, advm do fato de as condies de opresso,
tornando-se insuportveis para os indivduos, incorrerem em rompimento de seus vnculos
com os sistemas aos quais pertencem. Assim
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427
13
As referncias a tal discusso, longe de expressar nossa concordncia epistemolgica com tal construto,
visa somente demonstrar como a temtica vem sendo utilizada em pesquisas acerca de profissionais de sade
e suas condies de trabalho e como, apesar de suas limitaes epistemolgicas, alguns de seus resultados
podem ser elucidativos para a discusso que vimos fazendo.
428
sofrimento dos indivduos. So, ao menos, trs dimenses principais analisadas: a exausto
emocional; despersonalizao; e grau de realizao pessoal.
A exausto emocional refere-se mais sintomatologia semelhante fadiga crnica,
onde predomina o esgotamento fsico e emocional como expresso de condies de
trabalho extenuantes, tanto fsica quanto mentalmente, sobre os sujeitos. Agora, os outros
dois conceitos despersonalizao e grau de realizao pessoal merecem, a nosso ver,
especial ateno. A citao abaixo nos parece bastante elucidativa:
429
sua vez, poder se expressar na fuga das suas atividades originais e na busca por
satisfao em atividades estranhas a sua formao. No faltam nessa citao nem sequer
referncias a conseqncias de outra forma da alienao, a anomia, que pode se expressar,
por exemplo, no tratamento irnico e depreciativo aos demais sujeitos, inclusive
aqueles em condies de sofrimento e que procuram pelo cuidado do profissional.
Embora rica na descrio das aparncias dos fenmenos, o mximo que tais
categorias conseguem apreender, todavia, em funo de suas limitaes epistemolgicas,
a idia da exausto emocional como elemento determinante dos demais processos,
abstendo-se de se questionar acerca das razes mais profundas de tal conjunto de
fenmenos.
Apesar dessas limitaes, no entanto, as tentativas de aplicao dessa teoria
explicativa a anlises de situaes concretas demonstram ao menos como o trabalho mdico
pode se constituir em campo fecundo para apreenso de movimentos constituidores do
sofrimento ao nvel dos agentes de trabalho.
Demonstrao disso que em pesquisa realizada em 2007, envolvendo
levantamento de dados, atravs de questionrios, com 7.700 mdicos de todo o Brasil, o
Conselho Federal de Medicina, obteve dados bastante interessantes e que merecem ser
citados.
Em relao freqncia da Sndrome de Burnout entre mdicos, os dados revelaram
que cerca de 57% dos profissionais so acometidos por tal condio em grau preocupante,
sendo que 33,9% apresentam Burnout moderado e 23,1% encontram-se em grau grave
dessa sndrome. A pesquisa revelou ainda que 51,7% dos mdicos apresentam sintomas
possivelmente
indicativos
da
presena
de
transtornos
mentais
no
psicticos
430
encontra-se em uso de medicao psicotrpica. O estudo revela ainda que 4,6% dos
entrevistados chegam a evidenciar sinais possivelmente indicativos de presena de ideao
suicida (Conselho Federal de Medicina, 2007).
Esses dados, por si s, apontam o quadro preocupante de sofrimento psquico ao
qual esto submetidos os mdicos brasileiros. A discusso da humanizao das prticas de
sade, a nosso ver, no pode desconsiderar tal conjuntura em suas anlises e projetos
interventores. Fazemos essa ressalva pois, na maioria das vezes, as crticas
desumanizao nas prticas de sade centram suas anlises somente nas implicaes de tal
processo sobre os usurios, desconsiderando que proceder avaliao de uma relao
profissional-usurio envolve necessariamente o olhar sobre os dois sujeitos que a
estabelecem, alm da anlise dos cenrios e determinaes que constituem esse encontro.
Luz (2004:16-17) sintetiza de maneira brilhante a complexidade das questes que,
pensamos, no podem estar afastadas da temtica da humanizao das prticas de sade.
431
432
As maneiras, portanto, de abordar esses abismos podem ser diversas, mas sempre,
em algum grau, humanizadoras. Seno vejamos: um profissional de sade ao abordar uma
condio de sofrimento apresentada por um indivduo tendo por referncia apenas o xito
433
434
que, a nosso ver, expressam-se dinmicas que tendem a ser hodiernamente denominadas
como desumanizantes.
Destarte, coerentes com arcabouo terico-epistemolgico que nos guia, pensamos
que a utilizao do termo desumanizao somente faz sentido se compreendido, no como
referncia a processos caracterizados pela ausncia ou supresso do humano ou do
humanizar-se, mas como descrio de uma negao contraditria da humanizao por outra
tendncia. Visto que uma negao somente pode se referir a algo que existe, algo que est
sendo, ela expressa a contradio entre duas tendncias em luta permanente. Portanto, a
idia de desumanizao, a nosso ver, refere-se expresso dessa dialtica humanizaoalienao em uma sua conjuntura, um seu momento, sempre provisrio, por definio, em
que o plo alienao predomina sobre seu contrrio, mas no o anula.
Como conseqncia dessa reflexo, ao caracterizarem-se determinados projetos,
prticas ou relaes como humanizadores, ou humanizantes, do mesmo modo estar-se-
descrevendo um momento dessa dialtica em que o plo humanizao predomina,
subordina seu contrrio, mas tampouco o anula.
Colocada essa problemtica da forma como est, inevitavelmente dever suscitar
reflexes e questionamentos acerca da aceitao tica de uma possvel inevitabilidade
da conformao das prticas de sade como necessariamente permeadas em algum grau
pela alienao. E, conseqentemente, tal discusso evoluir para a temtica acerca das
possibilidades e formas de superao da alienao. Ora, a partir do prprio movimento
constituidor dessa dinmica que devemos analisar essa possibilidade, ou seja, o mesmo
contexto social que instaura a alienao constitui simultnea e concomitantemente as
possibilidades de sua superao.
435
Fosse a sociedade uma totalidade inerte de alienao, nada ento se poderia fazer
sobre ela. Nem poderia haver qualquer problema de alienao, ou conhecimento
dela, pois se a conscincia fosse a conscincia dessa totalidade inerte ela seria
parte da alienao. Em outras palavras: seria simplesmente a conscincia da
totalidade inerte se pudesse haver tal coisa (rigorosamente falando: a
conscincia da totalidade inerte uma contradio em termos) e no a
conscincia da totalidade inerte enquanto alienao, isto , no uma conscincia
que revela e que ope ainda que da forma mais abstrata natureza alienada
dessa totalidade inerte.
A alienao um conceito inerentemente dinmico: um conceito que
necessariamente implica mudana. A atividade alienada no produz s a
conscincia alienada, mas tambm a conscincia de ser alienado. Essa
conscincia da alienao, qualquer que seja a forma alienada que possa assumir
por exemplo, vendo a autoconfirmao como um [estar] junto de si na no-razo
enquanto no-razo no somente contradiz a idia de uma totalidade alienada
inerte, como tambm indica o aparecimento de uma necessidade de superao da
alienao.
As necessidades produzem poderes, tanto quanto os poderes produzem
necessidades. (Mszros, 2006:166)
Afirmar isso significa, mais uma vez, negar qualquer concepo essencialista,
naturalizante, da alienao como elemento constituinte do humano, uma marca indelvel
desse seu estar sendo no mundo. Muitas vezes, embora essa concepo no se apresente
assim explcita, ela se expressa na idia menos violenta, mais ideolgica, de um
antagonismo natural e insupervel entre indivduo e sociedade. Essa concepo, que
essencializa condies humanas e tenses atualmente existentes, historicamente
constitudas, entre indivduo e sociedade, torna-se substrato para diversas correntes
tericas14 importantes, o que, a nosso ver, manifesta o estar sendo da alienao tambm no
plano das elaboraes terico-cientficas.
O fato de a humanidade ter caminhado, em suas ltimas formas de sociedade,
pelos trilhos da dialtica humanizao-alienao no deve ser compreendido, segundo o
arcabouo terico com o qual trabalhamos, como condio humana essencial, seno como
expresso da scio-historicidade humana. Lukcs (1981) localiza brilhantemente a questo
14
Veja-se, por exemplo, o caso da psicanlise e sua compreenso do aparelho psquico como ontologicamente
constitudo por elementos que expressam o antagonismo insupervel entre indivduo e sociedade, produtor de
sofrimentos naturais (Duarte, 1993).
436
Discutimos no captulo IV as bases objetivas do processo de alienao, ou seja, sua determinao material
no plano da reproduo social da vida, atravs da constituio das mediaes de segunda ordem entre homens
e natureza e dos homens entre si.
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anlises
diferentemente
de
apreenderem
esses
movimentos
440
Ao
desconsiderar
contexto
histrico
que
procede
socializao
Durante muito tempo, tal como ocorreu na poca da assistncia produzida pelo
pequeno produtor privado e isolado, que foi o mdico de consultrio, da medicina
441
442
importante registrarmos que a luta que se trava neste momento a favor de uma
nova ecologia mdica no visa abolir nem o modelo da sociedade medicalizada, de
inspirao estatista, nem aquele da medicina mercantil, de inspirao neoliberal,
que so atualmente os mais conhecidos no Ocidente. A luta pela reforma da
instituio mdica visa preservar as propostas bsicas buscadas pelo Estado (a
questo da universalidade dos direitos de todos os cidados a um cuidado mdico)
e pelo mercado (a questo da melhor qualidade e do menor preo dos servios a
serem obtidos por uma estrutura competitiva livre e aberta).
Essa luta objetiva, porm, abolir o que no funciona a contento nos modelos de
gesto da sade (MGS) dominantes. Um desses modelos, o da medicina mercantil
norte-americana, demonstra ser economicamente oneroso e socialmente
excludente, tanto no nvel dos servios como dos medicamentos ofertados no
mercado; o outro modelo, o da sociedade medicalizada, presente em pases que
conheceram o sucesso do Estado do bem-estar, como a Frana, muitas vezes
tomado pela febre burocrtica, dando mais valor aos regulamentos que aos doentes.
(...)
A questo de fundo saber como e por quais meios pode ser acelerado o processo
de reforma da medicina oficial em favor de um novo modelo mdico mais
complexo e capaz de integrar a liberdade oferecida pelo mercado com a igualdade
oferecida pelo Estado, devendo semelhante integrao ser regida pelos princpios
da justia social e da solidariedade espontnea, que estimulada pelo sistema da
ddiva. (Martins, 2003:214-217)
443
444
plano das relaes interpessoais, como aquele entre profissional de sade e usurio, como
manifestao particular de uma totalidade mais ampla e complexa.
Ainda segundo essa concepo com a qual operamos, a totalidade social, embora
complexa e multideterminada, possui um elemento cujo carter ontolgico irrefutvel.
Qual seja: os processos atravs dos quais o humano produz sua existncia como ser social
o trabalho. Afirmar isso significa ressaltar que nenhum processo de humanizao pode ser
buscado sem levar-se em considerao tal centralidade16 na determinao dos modos de
vida dos diferentes indivduos e coletividades.
16
445
Uma vida cheia de sentido fora do trabalho supe uma vida dotada de sentido
dentro do trabalho. No possvel compatibilizar trabalho assalariado, fetichizado
e estranhado com tempo (verdadeiramente) livre. Uma vida desprovida de sentido
no trabalho incompatvel com uma vida cheia de sentido fora do trabalho. Em
alguma medida, a esfera fora do trabalho est maculada pela desefetivao que se
d no interior da vida laborativa.
446
CONSIDERAES FINAIS
Quando lerem seus papis
Pesquisando, dispostos ao assombro
Procurem o Velho e o Novo, pois o nosso tempo
E o tempo de nossos filhos
o tempo das lutas do Novo com o Velho
Bertold Brecht (Procura do Vellho e do Novo)
447
nessa afirmao, ateno, uma defesa abstrata da autonomia; alis acerca dessa Mszros
(2006:244) nos alerta:
Logo, como ressaltam Ribeiro e Schraiber (1994) trata-se da difcil, mas necessria,
sntese entre autonomia tcnica ao nvel da prtica, aspecto necessrio no trabalho mdico e
em sade, em funo do grau de incerteza que contm, que coloca os agentes como sujeitos
criadores na prxis, e a necessidade de regulao, entendida como controle democrtico,
sobre os processos de trabalho em sade. O guia para tal sntese deve ser o que os autores
chamam de compromisso social da prtica mdica que, a nosso ver, se refere aluso que
Mszros faz reciprocidade social como critrio ltimo de valor na organizao das
prticas sociais.
Evidentemente tal movimento no mais possvel com os mesmos pressupostos do
trabalho mdico artesanal e isolado de um sculo atrs. Esse protagonismo e controle sobre
448
449
450
451
realizar-se, tanto ao nvel dos agentes quanto dos usurios, como contribuies para a
constituio do que Lukcs (1981a) denomina como homem inteiro (Ganzermensch).
Vide, por exemplo, a comparao entre os pases do capitalismo central, os ditos pases desenvolvidos,
tendo por referncia as diferenas entre o modelo privatizado estadunidense e os modelos europeus de bem
estar social.
452
mas emancipador dos sujeitos. Essa segunda perspectiva somente pode existir a partir da
superao da anterior humanizao , sendo que como superao, ou suprassuno
(Aufhebung), deve-se compreender o movimento que, ao mesmo tempo em que abole o
estado anterior, o eleva a um patamar qualitativamente superior (Lefebvre, 1991; Marx,
2004; Mszros, 2006).
Essas duas perspectivas no devem ser tomadas nem como iguais, nem como
antagnicas, portanto, seno como manifestaes contraditrias de um mesmo movimento,
permeado tanto por acmulos quanto por rupturas, que a totalidade social impele. Tentemos
diferenci-las melhor.
Projetos que tenham por objeto central, por exemplo, a construo de sistemas e
servios de sade que garantam o acesso universal e a qualidade no atendimento s
necessidades dos usurios, embora, a nosso ver, se constituam em projetos de carter
necessariamente humanizador, como consideramos acima, podem no se constituir como
miradores de prticas emancipatrias, necessariamente. Garantir o atendimento das
necessidades
dos
indivduos
no
contm
necessariamente
perspectiva
de
453
do acesso aos servios, como um cenrio necessrio, mas no suficiente para a produo de
prticas emancipatrias.
As iniciativas pela garantia do acesso aos servios de sade trazem em si uma luta
latente. Tal luta traz como seu contedo, muitas vezes inconsciente, a busca dos sujeitos
por apropriarem-se das objetivaes humanas, desse acmulo sintetizado no gnero,
utilizando-o no plano concreto da prxis onde seu sujeito pode, complexificando-se e
enriquecendo-se, estabelecer uma relao, no muda, mas consciente com a genericidade.
O carter das relaes sociais hegemnicas impele, todavia, tal movimento em direo
contrria, ou seja, conforma a tendncia de subordinao dos sujeitos pelas objetivaes, o
que, se no os afasta do gnero, faz com que estabeleam uma relao alienada com ele,
fazendo com que tenda a predominar a genericidade-em-si, o mero acesso acrtico ao
consumo, ao ter.
desse cenrio de luta permanente que podem emergir, e emergem, projetos e
prticas de carter emancipatrio, ou seja, prticas que miram o armar dos sujeitos a fim
de protagonizar seu estar sendo no mundo atravs do estabelecimento uma relao
consciente com o gnero, uma relao onde predomine a genericidade-para-si. No se deve
imaginar que essa discusso se refira a um plano da individualidade tomada como
abstrao, visto que:
454
se gozo; no s o ter abstrato sem sujeito deve adquirir um ser concreto, mas
tambm o ser ou sujeito fsico no se pode transformar num ser humano real sem
ter, sem adquirir a capacidade no-alienada da humanidade; no s o pensar a
partir da abstrao deve tornar-se pensamento prtico, relacionado diretamente com
as necessidades reais e no-imaginrias ou alienadas do homem, mas tambm o
fazer deve perder seu carter coercitivo e inconsciente e tornar-se atividade livre
autoconsciente. (...)
Uma vez que apenas como necessidade positiva, como necessidade interior, o
trabalho gozo, ento a auto-realizao, a plenitude humana, inseparvel do
aparecimento dessa necessidade positiva. A liberdade , assim, a realizao da
finalidade prpria do homem: a auto-realizao no exerccio autodeterminado e
externamente no-impeditivo dos poderes humanos. Como autodeterminao, a
base desse exerccio livre dos poderes humanos no um imperativo categrico
abstrato, que permanece exterior ao ser humano real, mas uma necessidade positiva
efetivamente existente de trabalho humano auto-realizador. Assim, os meios
(trabalho) e fins (necessidade) desse processo de humanizao transformam-se
mutuamente em atividade verdadeiramente humana, feita de gozo e autorealizao, por intermdio da qual poder e finalidade, meios e fins, surgem numa
unidade natural (humana). (Mszros, 2006:169-170)
455
ANEXO
456
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
457
458
459
460
461
Fernandes JCL. A quem interessa a relao mdico- paciente? Cadernos de Sade Pblica.
1993; 9: 21-7.
Feuerwerker LM. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade:
nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface
comunicao, sade, educao. 2005; 9(18): 489-506.
Foucault M. Microfsica do poder. 2 ed. Rio de Janeiro: Graal; 1984.
Foucault M. O nascimento da clnica. 4 ed. Rio de Janeiro: Forense universitria; 1994.
Freidson E. Profession of Medicine: a study of the sociology of applied knowledge. New
York: Dodd, Mead and Company; 1970.
Freidson E. Professional Dominance and the ordering of health services: some
consequences. In: Conrad P.; Kern R. The sociology of health and illness: critical
perspectives. 2nd edition. New York: St. Martins Press; 1986.
Gadamer HG. O mistrio da sade: o cuidado da sade e a arte da medicina. Lisboa:
Edies 70; 1997.
Gallian DMC. A (re) humanizao da medicina. Psiquiatria na Prtica Mdica. 2000; 33:
5-8.
Garcia JC. (Nunes EN. org.). Pensamento social em sade na Amrica Latina. So Paulo:
Cortez; 1989.
Gastaldo D. Humanizao como processo conflitivo, coletivo e contextual. Interface Comunicao, Sade, Educao. 2005; 9(17): 389-406.
Germer CM. A relao abstrato/concreto no mtodo da economia poltica. In: Corazza G.
Mtodos da cincia econmica. Porto Alegre: Ed. UFRGS; 2003.
Gomes RM. As mudanas no mundo do trabalho e a qualificao do trabalho em sade.
[dissertao]. Curitiba: Programa de Ps-Graduao em Educao, Universidade Federal do
Paran; 2006.
Gomez CM.; Lacaz FAC. Sade do trabalhador: novas - velhas questes. Cincia e Sade
Coletiva. 2005; 10 (4): 797-807.
Good BJ. Medicine, rationality, and experience: an anthropological perspective. Cambridge
University Press; 1994.
Gramsci A. A concepo dialtica da histria. 7 ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira;
1987.
Habermas J. Tcnica e Cincia como Ideologia. Lisboa: Edies 70; 1987.
462
463
464
Mattos RA. Cuidado prudente para uma vida decente. In: Pinheiro R.; Mattos RA. (orgs.)
Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco; 2004.
Mckinlay JB.; Marceau LD. The end of the golden age of doctoring. In: Conrad P. The
sociology of health & illness: critical perspectives. 7th edition. New York: Worth
Publishers; 2005.
Mechanic D. Changing medical organization and erosion of trust. In: Conrad P. The
sociology of health & illness: critical perspectives. 7th edition. New York: Worth
Publishers; 2005.
Mendes-Gonalves RB. Medicina e Histria: Razes Sociais do Trabalho Mdico.
[dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 1979.
Mendes-Gonalves RB. Prticas de Sade: processos de trabalho e necessidades, Cadernos
Cefor. 1992; 1. (Cefor/ SMS. Srie Textos).
Mendes-Gonalves RB. Tecnologia e organizao social das prticas de sade:
caractersticas tecnolgicas de processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de
So Paulo. So Paulo: Hucitec-Abrasco; 1994.
Mendes-Gonalves RB.; Schraiber LB.; Nemes MIB. Seis teses sobre a ao programtica
em sade. In: Schraiber LB. (org.) Programao em sade hoje. So Paulo: Hucitec; 1990.
Menegaz FDL. Caractersticas da incidncia de Burnout em pediatras de uma organizao
hospitalar pblica. [dissertao]. Florianpolis: Departamento de Psicologia, Universidade
Federal de Santa Catarina; 2004.
Merhy EE. O capitalismo e a sade pblica: a emergncia das prticas sanitrias no estado
de So Paulo. 2 ed. Campinas: Papirus; 1987.
Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In:
Merhy EE.; Onocko R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec; 1997.
Merhy EE. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies para
compreender as reestruturaes produtivas do setor Sade. Interface - Comunicao,
Sade, Educao. 2000; 6: 109-16.
Merhy EE.; Chakkour M. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade:
a informao e o dia-a-dia de um servio interrogando e gerindo trabalho em sade. In:
Merhy EE.; Onocko R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec; 1997.
Mszros I. Para alm do capital. So Paulo: Boitempo; 2002.
Mszros I. O poder da ideologia. So Paulo: Boitempo; 2004.
465
466
467
468
Tesser CD. Medicalizao social (II): limites biomdicos e propostas para a clnica na
ateno bsica. Interface - Comunicao, Sade, Educao. 2006; 10(20): 347-62.
Testa M. Planejamento em sade: determinaes sociais. In: Nunes ED. (org.) As cincias
sociais em sade na Amrica Latina: tendncias e perspectivas. OPAS; 1985.
Tucunduva LTCM.; Garcia AP.; Prudente FVB.; Centofanti G.; De Souza CM.; Monteiro
TA.; Vince FAH.; Samano ET.; Gonalves MS.; Del Giglio A. A sndrome da estafa
profissional em mdicos cancerologistas brasileiros. Revista da Associao Mdica
Brasileira. 2006; 52: 108-12.
Vzquez AS. Filosofia da prxis. 3 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1986.
Velho G. Observando o familiar. In: Nunes EO. (org.) A Aventura Sociolgica:
objetividade, paixo, improviso e mtodo na pesquisa social. Rio de Janeiro: Zahar Ed.;
1978.
Vianna CMM. Estruturas do Sistema de Sade: do Complexo Mdico-industrial ao
Mdico-financeiro. PHYSIS: Rev. Sade Coletiva. 2002; 12(2): 375-90.
Vigotski LS. A formao social da mente. 6 ed. So Paulo: Martins Fontes; 1998.
Zola IK. Medicine as an institution of social control. In: Conrad P. The sociology of health
& illness: critical perspectives. 7th edition. New York: Worth Publishers; 2005.
Who. World Health Organization. Mental health and brain disorders. Available from:
http//www.who.int/en/.